Patologie Pancreas

transcript

PATOLOGIA PANCREASULUI

organ retroperitoneal, greu abordabil prevascular, înaintea coloanei vertebrale trunchiul porto-mezenteric – contact intim afecţini:

- inflamatorii: acute şi cronice- tumorale: exocrin şi endocrin

pancreatita acută – vindecare sau exitus pancreatita cronică: proces inflamator cronic, care

se poate exacerba complicaţii comune diagnosticul de PC se pune tardiv, ani de la debut

Teste utile în diag. bolilor pancreaticeEnzime pancreatice în lichide org.

amilaza serică → test screening pt. PAamilaza lichid ascită

→ ↑în primele 3 zile apoi revin la N în 3-5 zile PA → rezultate false → trigliceride↑ → izoenzime pancreatice izoamilaza P

izoamilaza S

>65u/l → suspect pancr ac. >130u/l → dg. probabil >3xN → stabilesc dg.

lipaze → actual singurele enzime utile → permit dg. PA

tripsinogen → avantaj teoretic → singurul organ care conţine

Concluzii studii: deter. amilaza indicator fidel

Recomandări:

- amilaza serică totală

- activitatea lipazei serice

Examenul radiologic Radiografia abdominală pe gol

- “ansa santinelă” → ileus localizat jejun

- ileus generalizat, cu niv. hidroaerice

- semn de amputare a colon transvers

- distensia duoden cu nivele hidroaerice

- pseudichist? masă tumorală

- calcificări pancreas (PC)

Echografia PA pancreas mărit

pseudochist cancer pancreas >3cm → masă

hipoechogenă, solidă, localizatăCT cea mai bună metodă de diagnostic

- mărirea contur pancreas- distorsionarea contur pancreas- zone conţinut lichidian

CPER, CPRM → pancreatita cronică îngustare lumen neregularităţi ale sistemului canalicular

(stenoze, dilatări, ectazii) obstrucţia canal pancreas prin depuneri de

calciu

Biopsia pancreatică sub ghidaj Rx

Studiul funcţiilor pancreasului exocrin

stimularea directă a pancreasuluiperfuzii i.v cu secretină sau secretină

CCK → amilaze în conţ. duoden stimularea indirectă a pancreasului

cu subst. nutritive sau AAC, acizi graşi → măs. enz. proteolitice, lipolitice, glicolitice

st. produşi intraluminal de digestie → chimism materii fecale

măsurarea enz. pancr. fecale (chimotripsina)

Biochimia şi fiziologia pancreasului exocrin secretă 1500-3000ml/zi lichid izoosmotic şi

alcalin, conţine 20 enzime control hormonal şi nervos

- acid gastric elib. secretină secreţia suc pancreatic bogat în apă şi electroliţi

- ac. graşi lanţ lung, AAC esenţiali → CCK → secreţie pancreatică bogată în enzime

- stimulare vagale → eliberare VIP

- somatostatin → inhibă secreţia pancreas

stimul.

Secreţia de apă şi electroliţi > important → bicarbonatul → neutralizarea prod. acid gastric şi pH

adecvat pt activ. enz. pancr.Secreţia enzimatică enzime glicolitice: amilaza hidrolizează amidon → oligozaharide enzime lipolitice: lipaza, fosfolipaza A, colinesteraza sărurile biliare → inhibă lipaza

→ activează fosfolipaza A şi colinesteraza enzimele proteolitice:

- endopeptidaza → tripsina, chimotripsina- exopeptidaza → aminopeptidaze- enterokinaza → tripsinogen → tripsină

autodigestia pancreas împiedicată prin - stocarea enz. proteolitice sub formă de precursori- sinteză de inhibitori de protează

PANCREATITA ACUTĂ

“Debutul brusc, agonia inimitabilă şi mortalitatea care o însoţesc, fac ca pancreatita acută să reprezinte cea mai formidabilă catastrofă”

(Moynihan,1925)

Definiţie

Activarea intraglandulară a enzimelor pancreatice ↓ Proces inflamator acut al pancreasului ↓ Autodigestia pancreatică ± peripancreatică ↓ DURERE ACUTĂ DE ETAJ ABDOMINAL SUPERIOR ŞI

HIPERAMILAZEMIE X 3 N

enzimele proteolitice sunt activate în pancreas

digestia ţes. pancreatic şi peripancreatic

enz. active digeră → membrana celulară

proteoliză, edem, hemoragii intest., lez. vasculare

necroză de coagulare, necroză grasă, necr. cel parenchimatoase

eliberare enzime activate cascadă de evenimente → pancreatită acută

necrotică

activate (tripsina, elastaze, fosfolipaza)

moartea celulelor

Etiologie

obstrucţia acută a căilor pancreatice (PA biliară) abuz de etanol (PA alcoolice) traumatisme (ERCP, accidente, operator) cauze metabolice (hipertrigiceridemie) cauze vasculare, vasculite medicamente (diuretice, antibiotice, sulfamide) cauze infecţioase PA ereditară PA idiopatică (10-15%)

Ipoteze recente activarea intrapancreatică a zimogenilor o fac

hidrolazele lizozomale în celulele pancreatice ischemia/hipoperfuzia → pot singure activa

tripsinogenul → leziuni pancreatice

Manifestări clinice durerea abdominală → simptom major al PA,

iradiere, intensă greţuri, vărsături, distensie abdominală

Morfopatologie

PA edematoasă PA necrotico-

hemoragică

Tablou clinicAnamneza

Etilism

Antecedente de litiază biliară

Tablou clinic: simptomatologie

DURERE ABDOMINALĂ ACUTĂ Debut

brusc (la 2-6 ore după o masă bogată în grăsimi şi alcool în PA etanolice sau după o colică biliară în PA biliară)

Localizareepigastru, mezogastru

Iradiereîn bară, semicentură, spre coloana vertebrală sau lombe

Caracterfoarte intensă, constantă, continuă, rezistentă la antalgice uzuale

Factori amelioranţiflexia trunchiului, poziţia genupectorală

Tablou clinic

GREŢURI, VĂRSĂTURI precoce abundente alimentare şi bilioase, niciodată fecaloide nu calmează durerea cedează la aspiraţie nazo-gastrică

Tablou clinicSimptomatologie

tranzit intestinal oprit (ileus paralitic)

şoc (în formele severe)

Examen obiectiv: semne locale

CONTRAST ÎNTRE SIMPTOMATOLOGIA DRAMATICĂ ŞI SEMNELE ABDOMINALE ŞTERSE

Inspecţieabdomen destins, mobil respirator

Palparesensibilitate la palparea abdomenului superior, NU rigiditate musculară

Percuţie hipersonoritate timpanică

matitate deplasabilă pe flancuri tabla de şah Ascultaţie

diminuarea zgomotelor intestinale

Examen obiectivSituaţii particulare

Abdomen peritonitic-apărare musculară

-Blumberg pozitiv Hemoragie retroperitoneală

-Cullen (periombilical) -Gray-Turner (flancuri) Ileus paralitic

-distensie abdominală -absenţa zgomotelor intestinale

Examen obiectivSemne generale

Forme moderate Febră Tahicardie Anxietate Icter

Forme severe Encefalopatie pancreatică Hipotensiune, puls filiform Polipnee Oligoanurie

Investigaţii de laboratorModificări enzimatice amilazemie/amilazurie

Hiperamilazemia x 3N = valoare diagnostică -creşte în primele 24-72 de ore -persistă 3-5 zile -creşteri fals-pozitive: ulcer perforat, colecistită acută,

ocluzie intestinală, infarct mezenteric Hiperamilazuria -creşte paralel cu amilazemia -persistă 7-10 zile lipaza serică: x20-30 N fosfolipaza A2 serică tripsina serică elastaza-1

VALOAREA AMILAZEMIEI NU SE CORELEAZĂ CU SEVERITATEA BOLII!

HIPERAMILAZEMIA X 3 N ARE DOAR VALOARE DIAGNOSTICĂ!

Investigaţii de laboratorModificări metabolice

Hiperglicemie Hipocalcemie Hiperbilirubinemie Creşterea TGP Creşterea LDH Acidoză metabolică Hiponatremie,hipopotasemie,

hipomagnezemie

Investigaţii de laboratorModificări hematologice

Hemoconcentraţie precoce

Anemie secundară hemoragiei retroperitoneale

Leucocitoză moderată

Scorul RANSON

La internare

1.Vârsta

2.Glicemia

După 48 de ore

7.Uree

8.Calcemia

9.PaO2

10.Deficit de baze

11.Sechestrare de lichide cu deficit lichidian

Prognostic → criterii Ranson

(influenţează negativ supravieţuirea PA)

la stabilirea dg. vîrsta >55 ani

GA >16.000/mmc

glicemia >200mg/dl

LDH serică > 400UI/l

AST serică > 250UI/l

în primele 48h ↓Ht >10%

sechestrare lichid > 400ml

hipocalcemie < 1,9mmol/l < 8mg%

hipoxemie PO2 <60mmHg

↑creatinina > 5mg%

hipoalbuminemie < 3,2g/dl

Scorul de evaluare fiziologică acută şi cronică (APACHE II) >12

lichid peritoneal hemoragic Indicator cheie

A. hTA (<90mmHg) sau tahicardie>130b/min

B. pO2 <60mmHg

C. Oligurie <50ml/h sau creatinina↑

D. metab: Ca seric<8mg/dl sau alb ser <3,2g/dl

Diagnostic pozitiv orice durere acută şi severă abd. sau de spate→

supoziţie de PA exam de lab.→ deter. amilaze/lipazeDiagnostic diferenţial ulcer perforat colecistita acută ocluzia intestinală acută ocluzie vasc. mezenter colici renale IMA anevrism disecant de aortă cetoacidoza diabetică boli ale ţes. conjunctiv cu vasculite

Explorări imagistice Radiografia abdominală simplă Radiografia digestivă cu substanţă de contrast Radiografia toracică Ecografia abdominală Tomografia computerizată Rezonanţa magnetică nucleară Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

(ERCP) Biopsia pancreatică percutană sub ghidaj CT Laparoscopia diagnostică

Radiografia abdominală pe gol

Ileus localizat (“ansa sentinelă”)

Ileus generalizat (nivele hidro-aerice)

Distensia gazoasă a colonului transvers cu obstrucţia sa la nivelul unghiurilor hepatic şi splenic (“colon amputat”)

Radiografie abdominală pe gol

Radiografia toracică

Opacitate lichidiană stângă sau bilaterală (pleurezie)

Ascensionarea hemidiafragmului stâng

Infiltrate pulmonare alveolare bilaterale

Ecografia abdominală

Creşterea dimensiunilor cu ştergerea conturului pancreasului (edem)

Calculi biliari Ascita pancreatică Pseudochişti

pancreatici

PancreasEcografie

Pancreatita acutăEcografie

Tomografia computerizată

“Standardul de aur” Stabilirea scorului

prognostic şi a indicaţiilor operatorii

PA biliară

-sfincterotomie endoscopică şi extragerea calculului

Complicaţii pancreatice

Necroză infectată Pseudochist pancreatic Abces pancreatic Flegmon pancreatic Ascita pancreatică

Complicaţii extrapancreatice Pleuro-pulmonare: pleurezie, SDRA Cardio-vasculare: şoc, pericardită, insuficienţă

cardiacă Renale: IRA Digestive: hemoragii digestive, ulcere Hematologice: CID Splenice: ruptură de splină, infarct splenic Neuro-psihice: encefalopatie pancreatică Steatonecroze sistemice: subcutan, măduvă osoasă Metabolice :hiperglicemie, acidoză, hipocalcemie

Diagnostic diferenţial Ulcer perforat

-antecedente ulceroase -contractură abdominală -pneumoperitoneu Ocluzie intestinală -durere intermitentă -vărsături fecaloide -oprirea tranzitului -nivele hidro-aerice Infarct entero-mezenteric -afecţiune cardio-vasculară -scaune sanguinolente

REŢINEŢI!

80% din PA: alcoolismul şi litiaza biliară Durerea abdominală: simptom major Palpare: abdomen sensibil difuz, fără

rigiditate Diagnostic: amilazemie x 3 N Prognostic:

Scor Ranson

Tratament

85-90% PA este autolimitată → remitere spontană la 3-7 zile tratament convenţional

- analgezice pentru durere- fluide iv şi coloizi pentru menţinerea vol. intravascular N- oprire aport alimentar oral → regim hidric → 3-6-a zi → dietă N 5-7 zi- aspiraţie nazogastrică- antibiotice

tratament - abces pancreatic- necroză pancreas- pseudochist- ascită şi revărsat pleural

PANCREATITA CRONICĂ

b inflam. cr. manif. prin episoade inflam. ac. a unui pancr. afectat anterior, cu durere persistentă şi malabsorbţie

manifestare inflamatorie care produce modificări permanente ale structurii pancreasului, conducând la disfuncţie exocrină şi endocrină1)

Diagnostic dificil: PC PA

Diagnosticul prezumtiv: triada clasică durere + steatoree + scădere ponderală

PANCREATITA CRONICĂ

Clinic → dureri abdominale recurente sau persistente

→ scădere ponderală→ steatoree

→ diabet zaharat Morfologic

→ inflamaţie cronică → scleroză+atrofia parenchimului glandular

Funcţional → insuficienţă pancreatică exo- şi endocrină

Etiologie Alcoolismul cronic (40-80% din cazuri)

-consumul mediu zilnic 150g alcool/zi -durata consumului 10-12 ani femei 17-18 ani bărbaţi -asocierea cu dieta hipoproteică şi hiperlipidică Tulburări metabolice

-hipercalcemie -hiperlipoproteinemie I,IV,V Fibroza chistică: cea mai frecventă cauză de PC la copil PC ereditară (AD) PC tropicală Factori obstructivi: calculi, pseudochişti, pancreas divisum, cancer

pancreas PC autoimună PC idiopatică: 10-30% din cazuri

Tablou clinic

Durere abdominală

Insuficienţă exocrină

Insuficienţă endocrină

Durerea abdominală

Simptom major Sediu:epigastru, hipocondrul stâng, mezogastru Iradiere: în “bară”, transfixiant, în spate Temporal: 2 tipuri de PC (recidivantă, recurentă) Calitativ: surdă, necolicativă Cantitativ: variabil→severă Ce provoacă? - alimentaţia, ingestia de alcool Ce calmează? - aplecarea înainte, poziţia şezând

Insuficienţa exocrină

După 10-20 de ani de evoluţie a PC

Când? –parenchim restant10%

Steatoree

Scădere ponderală

Malabsorbţie vitaminică: A,D,E,K

Insuficienţa endocrină

Scăderea rezervelor de insulină

↓ Scăderea toleranţei la glucoză ↓ Diabet zaharat clinic manifest

-complicaţie frecventă: hipoglicemia

Examen obiectiv

Sensibilitate la palparea abdomenului: punctul Mallet-Guy

Deficit ponderal

Subfebrilitate

Icter mecanic

Paraclinic

Nu există încă testul ideal, cu sensibilitate şi specificitate maximă, ieftin, lipsit de riscuri, cu disponibilitate largă care să stabilească diagnosticul de PC în stadii precoce şi să facă diagnosticul diferenţial cu neoplasmul de pancreas!!!

Explorări paraclinice

Explorări biologice

Explorări imagistice

Teste pentru aprecierea funcţiei pancreatice exocrine

Explorări biologice

Amilaza şi lipaza serică ↑ Tripsinogenul seric ↓ Polipeptidul pancreatic ↓ Toleranţa la glucoză ↓ Testul Schilling + : malabsorbţia de vitamină B 12 Foafataza alcalină ↑ Bilirubina serică ↑

Radiografia abdominală pe gol Radiografia gastrointestinală cu substanţă de

contrast Ecografia abdominală Computer tomografia Rezonanţa magnetică nucleară Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

(ERCP) Ecoendoscopia

Examenul radiologic

Radiografia abdominală pe gol

-calcificări pancreatice Radiografia gastrointestinală cu

substanţă de contrast

-lărgirea cadrului duodenal

-creşterea spaţiului retrogastric

-coborârea joncţiunii duodenojejunale

Pancreatită cronicăRx pe gol

Dilatare Wirsung > 3 mm Chisturi > 1 cm Calcificări pancreatice

Modificări de contur, dimensiuni şi structură ale pancreasului

Modificări ale CBP Calculi, colecţii, ascită, semne de HTP

Pancreatita cronicăEcografie

Tomografia computerizată

Chisturi pancreatice

Calcificări

Litiază pancreatică

Modificări de formă, volum, contur, structură la nivelul pancreasului

Pancreatită cronicăCT

Evidenţierea sistemului canalar

-stenoze şi dilatări ductale succesive: “lanţ de lacuri”

Nu permite întotdeauna diagnosticul diferenţial de neoplasmul de pancreas

Pancreatita cronicăERCP

Ecoendoscopia

Permite diagnosticul PC incipiente, care nu au modificări la ERCP

Teste pentru apreciera funcţiei pancreatice exocrine

Teste de stimulare a pancreasului exocrin

Teste pentru evaluarea digestiei în lumenul intestinal

Teste de stimulare a pancreasului exocrin Testul la secretină- CCK volumul secreţiei este normal debitul de bicarbonat scadeTestul este pozitiv când este distrus min 60 % din

pancreasul exocrin, dar înainte să apară steatoreea

Testul cu pancreolauryl

Testul bentiromidei excreţia în urină a metaboliţilor bentiromidei scade

Teste pentru evaluarea digestiei în lumenul intestinal

Creşterea cantităţii de grăsimi în scaun

>7 g/24 ore = steatoree

Creşterea azotului fecal

>2,5 g/24 ore = azotoree

Complicaţii

pancreatice (diabet zaharat, cancer pancreatic)

obstrucţia sistemului de drenaj pancreatic (pseudochisturi, chisturi)

compresiunea şi stenoza organelor adiacente (CBP, stomac, duoden, colon)

complicaţii vasculare (HTP prin tromboză de venă portă sau splenică)

serozite enzimatice (ascită, pleurezie, fistule)

Complicaţiile pancreatitei cronice

malabsorbţia vit.B12 toleranţă ↓la glucoză revărsate pleurale, pericardice, peritoneale HDS icter (edem cap pancreas) citosteatonecroză subcutanat - noduli roşii, sensibili, la extr. inf. dureri osoase → sec. necrozei grase intramedulare

Opţiuni terapeutice

măsuri generale tratament medical tratament intervenţional tratament chirurgical transplant de celule pancreatice

Măsuri generale - dieta aport caloric 2500-3500 cal/zi

de evitat regimurile restrictive → subnutriţie şi scădere în greutate

mese fracţionate conţinut scăzut în fibre proteine 80-120 g/zi (320-480 cal) carbohidraţi 300-400 g/zi (1200-1600 cal) lipide <60 g/zi (540 cal)

steatoreea se evită prin tratament medical → substituţie enzimatică !!! se reduc doar dacă accentuează durerile sau se administrează acizi graşi cu lanţ mediu/scurt

80-120 g/zi (în steatoreea severă) - se absorb direct

Alcoolul - interzis poate încetini evolutia dar

nu opreşte, nu retrocedează, nu vindecă !

durerea mai puţin de 50 % din pacienţi pot întrerupe

consumul de alcool !!!

Interzicerea fumatului 80 % din pacienţi sunt fumători încetineşte evoluţia durere

TRATAMENTUL MEDICAL

etiologic analgetic substituţie enzimatică patogenic complicaţii

Tratament - etiologic

nu este posibil pancreatita alcoolică? tratamentul litiazei biliare rezolvarea obstrucţiei

prevenire secundară

Tratamentul durerii

dificil natura subiectivă a simptomului mecanisme fiziopatologice incomplet elucidate

- procese inflamatorii- hiperpresiune intraductală

alcool mese fracţionate supliment enzimatic

inhibarea secreţiei exocrine pancreatice ameliorarea durerii abdominale

eficientă la pacienţii cu afectare uşoară-moderată a funcţiei exocrine

Aspirină → 4 x 0,5-1g Acetaminofen Algocalmin Codeină fosforică Spasmolitice

butilscopolamină → 5 x 10mg supozitoare Antidepresive Analgetice centrale cu acţiune medie → tramadol=400mg/zi

po/sup dependenţă de narcotice 10 – 30 % din cazuri

!!!Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenţei

AINS Acţiune patogenică Studii insuficiente (COX2 selective?)

Terapia de substituţie enzimatică

Normal → activitatea lipolitică postprandială a secreţiei pancreatice este cu 90-95% mai mare decât necesarul pentru absorbţia lipidelor

Steatoreea apare când secreţia pancreatică scade sub 5-

10% poate fi eliminată prin administrarea de enzime

care să asigure 5-10% din activitatea lipolitică normală a pancreasului

Enzime pancreatice lipază

protează

amilază

în stomac se amestecă cu alimentele

trec împreună în intestinul subţire unde are loc

digestia

NU există reguli clare pentru momentul introducerii substituţiei enzimatice

Indicaţii: scădere ponderală, steatoree>15g/zi, manifestări dispeptice

Ce urmărim? abolirea/reducerea steatoreei normalizarea scaunelor normalizarea greutăţii corporale ameliorarea durerii

Factori care limitează eficienţa tratamentului

inactivarea lipazei de către pH gastric acid digestia lipazei de către proteazele endogene asincronism între evacuarea gastrică a enzimelor

şi chimul gastric caracteristicile preparatelor enzimatice

• Inactivarea gastrică-NU antiacide → precipită, cresc volumul gastric → posibil diluţia enzimelor-asociere de antisecretor gastric: anti H2, IPP → menţinerea pH gastric>4 şi pH duod>6 - - condiţionare în înveliş enterosolubil, rezistent la ph-ul acid

• Digestia lipazei de către proteazele endogene condiţionare în înveliş enterosolubil

amestec ineficient cu alimentele

administrare în timpul meselor mese mici şi repetate 6/zi condiţionare în microsfere/minimicrosfere

aport optim de lipază

Varietate largă de preparatetablete sau pulberi - pierderea rapidă, ireversibilă > 90% activitate enzimatică la pH acid tablete enterosolubile

timpul de retenţie intragastrică pH-ul duodenal

microsfere enterosolubilegastrorezistente

IDEALConţinut lipazic mare, protecţie enterică, particule mici, eliberare rapidă a enzimelor, fără acizi biliari

Durata şi dozele – determinante pentru eficacitatea tratamentului

30 000 UI lipază/masă → doza minimă pentru corectarea

steatoreei !!!companiile farmaceutice → echivalează UI cu

alte unităţi (Europa- FIP, USA- USP). USA → indicat eficace 30 000 USP

30 000 UI = 90 000 USP majoritatea pacienţilor sunt netrataţi.

Momentul optim de administrare eroare → administrare înaintea meselor

jumătate din doză la începutul mesei

+ jumătate din doză la mijlocul mesei

evacuare din stomac odată cu alimentele

steatoree

Supliment enzimatic – doze adecvate

Dispariţie

Continuă tratament

Lipsă răspuns

lipide - 50-60 g/zi

Lipsă răspunsDispariţie

H2 blocante

Dispariţie Lipsă răspuns

Tratament de substituţie endocrină

50-75% din pacienţi > 90% în pancreatitele cronice calcificate

Insulină

Tratament patogenic - antioxidant

Seleniu, Beta caroten, Metionina, Vitamina E, C Supliment nutritiv

Hidroxianisol Butilat Derivat de carboxamida IS-741 – inhibiţia citokine

proinflamatorii .

Tiazolidinediona Model experimental la şoarece inhibitia IL-8, TNF-a

Tratament medical-patogenic Camostat mesilat

inhibitor proteazic, supresează genele PAP, p8, Citokine utilizat în Japonia

Tacrolimus supresor de limfocite T CD4, CD8

Inhibitori cyclooxygenază-2 Antagonist de receptor selectiv 5-hydroxytryptamină 2A

(5-HT2A)

Tratament patogenic fibrolitic - experimental

Terapie genică anti-proteină chemoatractivă monocitară1 (MCP-

1) agonist receptor γ de activare a proliferării

peroxisomale (PPAR-γ) antiinflamator ameliorează fibroza

Tratament medical al complicaţiilor

pseudochist fistule ascită

octreotid (sandostatin) 100 - 250 μg s.c/4 h efect – scade secreţia pancreatică Antalgic?

Diareea - rezistentă la substituţie enzimatică asociere de antibacteriene (fluorchinolone)

Malnutriţia 1% necesita nutriţie parenterală totală 4% necesita nutriţie parenterală enterală supliment vitamine liposolubile (A,D,E) aport glucidic crescut- DZ ! regim redus în fibre (interferă cu enzimele)

Tratament intervenţional

Radiologie puncţie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECO blocare trunchi celiac ghidat CT

avantaje rată de succes 80% efect de lungă durată repetabilă la nevoie fără efecte secundare reduce indicaţia chirurgicală

Tratament intervenţional Blocarea percutană a plexului celiac 15 ml 0.5% bupivacaină ameliorare temporară

15 ml 0.5% bupivacaină urmat de 10 ml alcool absolutameliorare de duratăeficientă şi la administrări repetate

15 ml 0.5% bupivacaină plus 40-120 mg triamcinolon/metilpdnameliorare de durată (3-5 luni în 75-81% din

cazuri)eficientă şi la administrări repetateefect independent de doză

Endoscopie – ERCP

sfincterotomie protezare extracţie de calculi litotriţie evacuare pseudochist dilatare stenoze drenaj

Tratament chirurgical

temporizare epuizarea celorlalte metode complicaţii

indicaţie de excepţiePrezervare maximă a pancreasului

Tratament chirurgical

Indicaţii durere refractară la tratament medical complicaţii

Metode wirsungojejunostomie – L-L pe ansă în Y ( doar pe W

dilatat > 8 mm) (FREY) derivaţie biliară gastrojejunostomie drenaj pseudochist în jejun (nu stomac, intră alimentele

în chist!!! ) splenectomie pentru HTP segmentară rezecţii subtotale , segmentare

Transplant de celule pancreatice

Rezecţie pancreas + autotransplant insular pancreatită cronică – epuizarea pancreasului insule izolate prin digestie semiautomată cu colagenază

Autotransplant segmentar după rezecţii pancreatice extensive rezultat bun în special pe funcţia endocrină

REŢINEŢI! PC: boală inflamatorie progresivă şi ireversibilă

insuficienţă exo- şi endocrină Cauza cea mai frecventă: consumul cronic de etanol Algoritm de diagnostic:#durere#steatoree > 7 g grăsimi în scaun/24 ore#scădere ponderală#diabet zaharat#Rx abdominal pe gol#ecografie/CT Diagnosticul diferenţial de neoplasmul de pancreas

este dificil, neexistând un test sigur

Cancerul pancreatic

A patra cauză de deces prin tumori maligne

A doua cauză de mortalitate prin tumori digestive

Cancerul pancreaticFactori de risc

Vârsta: 80% - 60-80 de ani Sexul: mai frecvent la bărbaţi Pancreatita cronică:

hiperplazie→displazie→carcinom Diabetul zaharat: 60-80% din pacienţii cu CP Alimentaţia hiperproteică Fumatul: 30% din CP Factorii genetici: inactivarea genelor de supresie

tumorală (p16, p53, DPC 4)

Cancerul pancreaticMorfopatologie

70% pancreas cefalic

20% pancreas corporeal

10% pancreas caudal

Cea mai frecventă tumoră pancreatică:- adenocarcinomul ductal

Tablou clinic

Durere abdominală Scădere ponderală Icter obstructiv Diabet zaharat Tulburări psihice Tromboflebita migratorie (semnul Trousseau) Hemoragii digestive Manifestările metastazelor

Tablou clinic Durerea abdominală

75% din localizările cefalice şi 90% din localizările corporeale şi caudale

Localizare: epigastru Iradiere: hipocondrul stâng, hipocondrul drept,

posterior Caracter: progresivă, cvasipermanentă, chinuitoare Factori agravanţi: decubit dorsal, postprandial Factori amelioranţi: aplecare în faţă, poziţie şezând,

poziţie genupectorală, decubit lateral

Tablou clinic Scăderea ponderală

90-100% din bolnavi: > 10% din greutatea corporală

Anorexie: aversiune faţă de carne Malabsorbţie pentru grăsimi (steatoree) şi

pentru proteine (edeme) Greţuri, vărsături (invazia stomacului,

duodenului, MTS peritoneale)

Tablou clinic Icterul obstructiv neoplazic

80% din CP cefalice Compresia + invazia tumorală a CBP Icter colestatic complet, lent progresiv # prurit # afebril # urini hipercrome, scaune acolice # semnul Courvoisier-Terrier: colecist

mare, destins, palpabil, nedureros

Examen obiectiv

Deficit ponderal Icter sclero-tegumentar + leziuni de grataj Hepatomegalie Semnul Courvoisier-Terrier Splenomagalie Ascită Masă tumorală abdominală palpabilă

Cancerul pancreaticMetastaze

Hepatice

Peritoneale

Pulmonare

Osoase

Cancerul pancreatic cefalic

Icter progresiv + prurit

Hepatomegalie

Courvoisier-Terrier

Scădere ponderală

±durere abdominală

Cancerul pancreatic corporeal

Durere abdominală

Scădere ponderală

Tromboflebită migratorie

± icter

Cancerul pancreatic caudal

Durere abdominală

Tromboflebită migratorie

Tulburări de glicoreglare/diabet zaharat

Absenţa icterului

Explorări diagnostice

Explorări hematologice şi biochimice

Examenul morfopatologic

Markeri tumorali Markeri genetici

Probe de laborator

Sindrom anemic VSH ↑ Glicemie ↑ Bilirubină ↑ FA, GGT ↑ Amilaza, lipaza serică ↑ Testul la secretină-CCK: scăderea debitului

enzimatic, cu păstrarea debitului de bicarbonat Markeri tumorali: CA 19-9

Rx baritat eso-gastro-duodenal Ecografia abdominală Tomografia computerizată Rezonanţa magnetică nucleară ERCP Ecoendoscopia

Tumori > 2 cm

MTS hepatice

Dilatarea căilor biliare, a canalului Wirsung

Neoplasm de pancreasEcografie

CT: mai performantă decât ecografia

ERCP: acurateţe 90-100%

-stenoză canalară unică, neregulată

Ecoendoscopia: cea mai performantă metodă pentru diagnosticul CP mic (2 cm)

Neoplasm pancreatic

CTCT EcoEDSEcoEDS

Neoplasm pancreaticCT

Splenomegaliile Splina: organ limfatic

specializat să anihileze agenţii patogeni din sânge

Lungime:12 cm Lăţime: 7 cm Regiuni specializate în

producerea Ac Sistem reticulo-endotelial

pentru înlăturarea particulelor şi bacteriilor învelite de Ac

Splenomegaliile Clinic # palpare: -semidecubit lateral drept/decubit

dorsal -5 grade # percuţie: -decubit lateral drept între coasta a

noua şi coasta a unsprezecea Paraclinic #ecografie #CT #RMN #scintigrafie

SplenomegalieEcografie

SplenomegalieCT

SplenomegaliileEtiologie

Hiperplazie/hipertrofie prin nevoie crescută de funcţionalitate splenică

Congestie vasculară pasivă datorată HTP

Infiltrare cu celule maligne, macrofage încărcate cu lipide sau glicoproteine

Splenomegalia congestivă: creşterea volumului de sânge cu distensia organului

- HTP prin blocaj hepatic (ciroză hepatică) - HTP prin blocaj prehepatic (tromboză de venă

portă) Splenomegalia infecţioasă: prin reacţia sistemului

limfo-monocitar -septicemii -endocardită infecţioasă -mononucleoză

Splenomegalia din afecţiunile hematologice

- leucoză cronică

- leucoză acută

- limfoame Hodgkin/non-Hodgkin Splenomegalia din afecţiunile hemolitice

- sferocitoza ereditară

- talasemie

- anemii hemolirice imunologice

SplenomegaliiEtiologie

Splenomegalia din afecţiuni imunologice - LES - sarcoidoză Splenomegalia din afecţiuni metabolice infiltrative - amiloidoză - boala Gaucher Splenomegalia din afecţiunile splenice primare - tuberculoză - chist hidatic - abces splenic

LGC: cea mai mare splenomegalie!

Hipersplenism

Alterarea funcţiilor imunologice ale splinei Splenomegalie Hiperplazie reticulo-endotelială Hiperplazia măduvei osoase Anemie normocitară, normocromă Leucopenie Trombocitopenie

Sindromul anemicDefiniţie

Morfologic modificări cantitative (reducerea numărului de

hematii circulante) modificări dimensionale (mărime şi formă) modificări cantitative (modificări ale Hb conţinute

în eritrocite) Funcţional modificarea transportului oxigenului de către

hematii → fenomene de hipoxie şi tulburări de troficitate

Sindromul anemicCauze

Pierderi de sânge (acute/conice)

Carenţe (fier, vitamina B12, acid folic)

Distrucţie excesivă a hematiilor (hemoliză acută/cronică)

Hipo/aplazii medulare

Sindromul anemicSimptome şi semne

Comune oricărei anemii Particulare anumitor

forme de anemii

Sindromul anemicSimptome

Cardio-vasculare - palpitaţii - dispnee de efort - dureri anginoase Neuro-psihice - astenie - vertij → lipotemie - scotoame - parestezii

DigestiveDigestive - glosodinie- glosodinie - disfagie- disfagie - tulburări dispeptice- tulburări dispeptice - tulburări de tranzit- tulburări de tranzit

Sindromul anemicSemne

Cutanate

paloare cutanată

tulburări trofice ale fanerelor Cardio-vasculare

tahicardie

suflu sistolic II/VI funcţional Digestive

glosită Hunter

hepatomegalie/splenomegalie

Explorarea sindromului anemic

Numărul de globule roşii Hb, Ht – gradul de anemie Constantele eritrocitare: V.G., VEM, HEM,

CHEM Reticulocite Frotiul de sânge periferic Frotiul de măduvă hematopoetică

Sindromul anemicClasificare

Anemii hipocrome, microcitare A. feriprivă A. sideroblastică Anemii hipercrome, macrocitare A. megaloblastică A. nemegaloblastică Anemii normocrome, normocitare A. post-hemoragică A. hemolitică A. din boli generale: inflamaţii, neoplasme A. aplastică

Anemia feriprivă

Lipsa fierului

↓ Sinteză deficitară a Hb

↓ Hematopoeză ineficientă

Anemia feriprivăCauze

Aport alimentar redus Necesar crescut de fier (sarcină, neoplasm,

inflamaţii cronice) Pierderi cronice de fier (digestive, genitale) Tulburări de absorbţie în segmentele

proximale ale intestinului subţire

Anemia feriprivăTablou clinic

Sindromul anemic Sindromul funcţional datorat lipsei fierului tulburări digestive - glosită - stomatită angulară - disfagie (sindrom Plummer Vinson) modificări ale tegumentelor şi fanerelor - tegumente palide/uscate - păr friabil, calviţie/alopecie - plato-/koilonichie

Anemia feriprivăExamen de laborator

Examenul sângelui periferic

Mielograma

Anemia feriprivăExamenul sângelui periferic Hb ↓↓ Er şi Ht ↓ Frotiu: # microcitoză # hipocromie → anulocite # anizo-poikilocitoză Reticulocite ↓ Indici eritrocitari: VEM ↓, CHEM ↓, HEM ↓ Fier seric ↓ Leucocite N Trombocite N

Anemia feriprivăMielograma

Nu este necesară pentru diagnostic

Hiperplazie eritroidă

Eritroblaşti feriprivi: margini zdrenţuite

Sideroblaşti ↓

Anemia sideroblastică Lipsa de utilizare a fierului

congenitale

dobândite ( cloramfenicol, alcool)

Anemia sideroblasticăExamen de laborator

Sânge periferic

Er, Hb, Ht ↓ hipocromie microcitoză fier seric ↑ Măduvă osoasă

sideroblaşti ↑↑

Anemii macrocitare hipercrome

Megaloblastice: carenţă de vitamina B12 şi/sau acid folic

# macrocitoză periferică

# megaloblaşti în măduva osoasă Nonmegaloblastice: ciroza hepatică

# macrocitoză periferică

# absenţa megaloblaştilor

Anemii megaloblastice

Carenţă de vitamina B 12 Anemia Biermer (absenţa F.I.) Anemii parabiermeriene (gastrectomie,

fistule intestinale, botriocefaloza, boala Chron)

Carenţă de acid folic Sarcină Aport alimentar redus Tulburări de absorbţie

Anemia Addison-Biermer

Absenţa F. I.

Anemie a vârstei înaintate, cu instalare lentă, foarte bine tolerată

Anemia BiermerTablou clinic

Sindrom anemic Paloare cerată Sindrom digestiv Glosita Hunter Gastrita atrofică → adenocarcinom gastric Tulburări de tranzit (diaree) Hepato/splenomegalie Sindrom neurologic Sindrom pseudotabetic Sindrom piramidal

Anemie BiermerGlosita Hunter

Anemia BiermerExamen de laborator

Examenul sângelui periferic

Mielograma

Alte investigaţii

Anemia BiermerExamenul sângelui periferic Er ↓↓ Hb, Ht ↓ Indici eritrocitari: VEM↑ HEM↑ Reticulocite ↓ Frotiu:# megalocite# hipercromie# anizopoikilocitoză# eritrocite cu incluzii ( corpi Howell, inele Cabot) ±megaloblaşti

Anemia BiermerExamenul sângelui periferic

Seria albă

-leucopenie

-neutrofile hipersegmentate

Seria trombocitară

-trombopenie

-megalotrombocite

Anemia BiermerMielograma

Hiperplazie eritrocitară

Megaloblaşti - asincronism de maturaţie nucleocitoplasmatică

Gigantocite (metamielocite mari)

Anemia BiermerInvestigaţii suplimentare Concentraţia serică de vitamină B 12 ↓ Testul Schilling + Fier seric ↑ Bilirubina indirectă ↑ Ac anti celulă parietală Ac antifactor intrinsec Aclorhidrie histamino-refractară EDS: gastrită atrofică

Răspuns spectaculos la administrarea de vitamină B12 !

Anemia posthemoragică acutăTablou clinic

Paloare extremă Sete Transpiraţii Tahicardie, puls filiform Hipotensiune Lipotimie ortostatică

Anemia posthemoragicăTablou hematologic

Stadiul I - Er, Hb, Ht ↑ - Leucocite ↑ - Trombocite ↑ Stadiul II - Er, Hb, Ht ↓ - Reticulocite ↑ - Leucocite ↓ - Trombocite ↓ Stadiul III N

Anemia aplastică

2 mecanisme: Aplazia sistemului hematopoetic Dislocarea sistemului hematopoetic

(neoplasme, limfoame, leucemii) 2 forme: Idiopatice Secundare (citostatice, radioterapie, infecţii

virale)

Anemia aplasticăTablou clinic

Sindrom anemic

Leucopenie: sindrom infecţios

Trombocitopenie: sindrom hemoragipar

Anemia aplasticăTablou hematologic

Examenul sângelui periferic Anemie normocromă Reticulocite ↓ Leucopenie Trombocitopenie Mielograma

Hipocelularitate medulară

Anemii hemoliticeFactori intraeritrocitariA. ereditare:#defect de membrană

(sferocitoza)#eritroenzimopatii (deficit de

G6-PDH)#hemoglobinopatii (siclemia,

talasemia)

A. câştigate(hemoglobinuria paroxistică nocturnă)

Factori extraeritrocitari Mecanism imunologic

Mecanism nonimunologic

Anemii hemolitice Tablou clinic

Paloare

Icter cu scaun hipercolorat, urini hipercrome

Splenomegalie

Anemii hemoliticeTablou paraclinic

Anemie normocromă, normocitară Reticulocitoză Hiperbilirubinemie indirectă Stercobilinogen ↑ Urobilinogen ↑ Hipersideremie

Scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor 90 zile

Patologie Pancreas

Documents