- traumatismele pancreasului - pancreatita acuta si cronica- pseudochistul de pancreas- tumori benigne si maligne ale pancreasului exo si endocrin

5

CONSIDERAŢII GENERALE - pancreasul este situat profund, retroperitoneal,

înaintea coloanei vertebrale → protejat de structurile din faţa sa, predispus la “fracturare” pe planul osos dur posterior.

- leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice → risc de pancreatită acută posttraumatică, pseudochiste etc

- lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele învecinate → rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.

6

TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:

- Contuzii abdominale cu consecinţe pancreatice: cele mai frecvente

- Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatică: înjunghiere, glonţ

- Traumatisme pancreatice intraoperatorii

7

Contuzii abdominale cu afectare pancreatică

- relativ greu de diagnosticat- se asociază cu leziuni ale viscerelor de vecinătate (stomac, ficat, splină, rinichi, intestin

subţire,colon)- simptomatologia este dominată de viscerele

adiacente- cel mai frecvent apar fracturi la nivelul colului

pancreatic în apropierea veaselor mezenterice superioare → risc de hemoragii importante

8

Contuzii abdominale cu afectare pancreatică

Etiologie: - accidente auto - accidente de muncă - căderi de la înălţime

Mecanism: - compresia parenchimului pancreatic pe coloană - forfecare

9

Contuzii abdominale cu afectare pancreatică

- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

- contuzie pancreatică simplă, asociată cu hematom subcapsular.

poate evolua spre pancreatită acută

- ruptura pancreatică: parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat

de obicei. Evoluează cu P.A., pseudochiste

-dilacerare pancreatică: evoluează cu peritonită şi PA

- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada - leziunile cefalice sunt mai grave: afectează

coledocul, duodenul, etc

10

11

Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatică:

• produse prin areme albe sau arme de foc

• se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac,

duoden, coledoc, ficat, splină

• hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea

pancreatică

• necesită tratament chirurgical de urgenţă

12

Clinică:

• durere epigastrică violentă

• tablou de şoc hipovolemiic: hTA, transpiraţii, etc

• tablou de P.A.

• tablou de peritonită

• evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.

13

Explorări paraclinice:• Laborator: - hemolecugramă: Hb↓, leucocitoză - amilazemie, amilazurie - hipocalcemie - hiperglicemie• Imagistică - Rx. abd simplă: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice - Echo: lichid în peritoneu• Altele: - puncţie peritoneală - laparoscopie

14

Complicaţii:

• la 30% din traumatismele pancreatice• mai frecvent la traumatisme prin contuzie• pancreatită acută necroticohemoragică: foarte

frecvent• fistule pancreatice• pseudochiste• hemoragii• mortalitate: 20%

15

Tratament:• Terapie intensivă: - echilibrare şoc - prevenţie şi tratament P.A. - tratament durere

Chirurgie – Obiective: - hemostază - drenaj suc pancreatic - exereza ţesuturi devitalizate, necrozate

16

17

DEFINIŢIE:

Pancreatita acută reprezintă procesul inflamator acut al pancreasului, ce poate rămâne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale şi organele învecinate.

Boala este consecinţa autodigestiei tisulare datorate activării din diferite cauze a enzimelor pancreatice.

18

CLASIFICARE: - boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde

de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou clinic foarte zgomotos

• ATLANTA 1992: - Pancreatita acută în forma uşoară- medie: este asociată cu

disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină edemul interstiţial.

- Pancreatita acută în formă severă: se asociază cu insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist).

Clasificare histopatologică:

- formă edematoasă - formă necroticohemoragică - formă supurată

19

ETIPATOGENIE: Litiaza biliară- cea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din

cazuri - mai frecventă la femei (53%); fenomen declanşator: migrare

calcul din colecist prin papilă→ iritaţie→ spasm sficter Oddi→ stază biliopancreatică → reflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreatice

Alcoolul- aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe) - 3 bărbaţi / 1 femeie - alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine →dopuri

care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → activare precoce enzime→ PA

- alcoolul stim. elib. duodenală de secretină→ ↑ HCl→ ↑suc pancr. - modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic

→ hipotonie → reflux duodenogastric - efect toxic direct asupra pancreasului - hiperlipidemie, cauză de PA

20

Dislipidemiile- efect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinare

- dislipidemiile cu agrgare familială → PA cu episoade recurente

- dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni

- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară Hiperparatiroidism/Hipercalcemie: Anomalii anatomice: - Duoden şi regiune ampulară: pancreas inelar,

chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenală, divericuli duodenali,

- CBP : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi - Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii - Wirsung: ADK pancreatic, tumoră

mucosecretantă, adenoame etc. - Santorini: pancreas divisum

Medicamente:-imunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurină; sulfamide; AB: metronidazol, tetraciclină; corticoizi;AINS; estrogeni

Infecţii: viruşi( koxakie, Epstain-Bar, citomegalic), bacterii: BK, paraziţi, levuri: aspergilius

Afecţiuni vasculare: - lupus eritematos diseminat: vasculită - supradozaj de ergotamină→spasm vascular Traumatisme iatrogene: - CPRE: 5% fac PA - chirurgie pancreatică şi peripancreatică Traumatisme pancreatice Ulcer penetrant Sarcina: asociată cu dislipidemii, litiază

veziculară Diverse: mucoviscidoză, pancreas heterotopic

22

EXAMEN CLINIC: - Anamneză: - etilism cr., litiază biliară ,excese

alimentare, alcool. - Durere abdominală: 90% din cazuri în bară

iniţial, apoi generaliz. - caracter de colecistită ac. sau colică

coledociană (PA litiazică.) - Greaţă, vărsături - Febră: uneori -Inspecţie: abdomen destins, facies vultuos

( toxemie enzimatică), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri →

→ sânge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoză periombilicală).

- Percuţie: meteorism abdominal.

23

EXAMEN CLINIC:

- - Palpare:Palpare: abd. sensibil, iritaţie perit. abd. sensibil, iritaţie perit. , , uneori T palpabilă uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă psudotum.)în etaj abd. sup.(formă psudotum.) Poliserozită: Poliserozită: ascită, pleurezieascită, pleurezie Stare generală: Stare generală: uneori alteratăuneori alterată Forme grave: Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoză), insuf. resp. ac.(dispnee,cianoză), şoc (hTA, tahicardie)şoc (hTA, tahicardie) tuburări psihice dat. toxemiei tuburări psihice dat. toxemiei

24

EXAMENE BIOCHIMICE: • Amilazemia: - test comod şi ieftin - ↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile - nu are valoare prognostică - poate avea valori normale ( 5- 30%): ¤ eliminare activă locală ¤ pancreas distrus total - nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare, plămân, ovar, prostată - Izoenzima P: secretată doar de pncreas • Amilazuria: - mai sensibilă decât amilazemia

25

EXAMENE BIOCHIMICE: • Lipazemia: - mai specifică ca amilazemia - dinamică asemănătoare - persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni → dg. retrospectiv• TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidiceliberat la trecera

tripsinogenului în tripsină - ajunge în sânge şi se elimină urinar - dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg. - valoare prognostică şi de gravitate

26

EXAMENE BIOCHIMICE: • Tripsina: - cea mai specifică enzimă pancreatică - foarte instabilă → foarte greu de dozat • Transaminazele: - AST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant în PA biliare (colestază) - ALT: are valoare prognostică

• Fosfataza alcalină: - poate creşte în PA biliare (colestază)

27

EXAMENE BIOCHIMICE:• Bilirubina: - creşte B.directă în PA biliară• Γ Glutamil Transpaeptidază (GGT): - creşte în PA alcoolică• Proteina C Reactivă: - marker de inflamaţie - creşte constant în PA - se corelează cu gravitatea şi prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat în clinică

datorită simplităţii• Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF• Hemoleucograma: - leucocitoză (> 10000/dl), Ht ↑ (hemoconcentraţie)

28

EXAMENE IMAGISTICE:

• Radiografia abdominală: - ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală) - colon amputat (aerocolie colon drept) • Radiografia toracică: - epanşamente pleurale - atelectazii bazale - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces

subfrenic)

• Ecografie abdominală: - aerul din anse şi colon maschează pancreasul - calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene

29

EXAMENE IMAGISTICE:

• Ecoendoscopia: - acurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasică

• Tomografia computerizată: - standard de aur în evaluarea gravităţii PA - examen cu substanţă de contrast - stabilirea diagnostic - complicaţii → gravitate → scor Balthazar - pancreas: dimensiuni, edem, necroze - zonă peripancreatică: colecţii, fuzee - modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală

31

EXAMENE IMAGISTICE:

• RMN:

- acurateţe mai mare ca la CT

- mai scumpă• Colangiografia RMN: - substanţă de contrast (gandolinium) - modificări ale arborelului biliopancreatic - metodă neinvazivă

32

EXAMENE IMAGISTICE:

• CPRE: - dignostic: imagini biliopancreatice de mare

acurateţe - terapeutic: PSE, extragere calculi,

litotriţie,proteze, biopsii, hemostază, lavaj CBP

• Puncţie cu ac fin: - sub control echo sau CT - identificare sepsis

33

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiază + alcool: 90% din cazuri

- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT↑, FA↑

- PA alcoolică: anamneză, GGT↑

- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice

- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco

34

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

- permite instituirea unui tratament precoce adecvat

- criterii punctuale, scoruri

• Criterii clinice: ◊ Anamneză: - episoade recurente de PA alcoolică: progn.

bun, pancreatită cronică ◊ Vârstă: - >50 ani: progn. prost

35

STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii clinice: ◊ sex: - femei: mai frecv. PA biliară → mai gravă ◊ obezitate: - progn. rezervat ◊ semne Cullen, Turner: - tulburări de cuagulare → progn. rezervat

◊ instabilitate heodinamică: - progn. rezervat

36

STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Scoruri prognostice: - mai precise decât criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar ◊ Scor Ranson: cel mai vechi (1970) şi utilizat clinic. - la admitere: vârstă> 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht↓> 10%, uree ↑cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml, paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l - se adună 1 pct.pt. fiecare element - se corelează cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 – 15% 5-6 – 40%, 7-8 – 100%

37

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

• Scoruri prognostice:

◊ Scor Balthazar:

- scor CT - cel mai fiabil - însumarea a 2 scoruri intermediare:

gravitate,necroză - uşor de aplicat - se corelează cu mortalitatea, gravitatea - singurul scor repetabil ( evoluţia).

38

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • cu alte afecţiuni acute abdominale: - perforaţie viscerală - colecistită acută - infarct mezenteric - apendicită acută - ocluzie intestinală - anevrism disecant de aortă - torsiune chist oarian

39

COMPLICAŢII:- apar după formele necroticohemoragice- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de

necroză apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.- pseudochistul pancreatic: colecţie lichidiană

intrapancreatica fără pereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă sunt voluminoase realizează compresie pe organele vecine.

- abcese pancreatice: colecţii pancreatice de puroi, apărute prin infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a.

- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatică a vaselor mari. De obicei sunt fatale.

- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.

40

TRATAMENT:

• OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflamaţiei pancreatice

- întreruperea lanţurilor patogenice pentru prevenirea

complicaţiilor

- susţinerea generală a pacientului şi tratarea complicaţiilor

41

TRATAMENT:

• LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ Inhibarea secreţiei pancreatice: SNG: -decompresie gastrică - ↓ eliberarea de secretină →↓ secreţia pancr. Anticolinergice: - ↓ secreţia pancreatică mediată vagal - ↓ spasm oddian Blocanţi de receptori H2 - ↓ secr. Hcl → ↓ secretină → ↓ secr. pancr. Inhibitori pompă protoni - la fel - mai eficienţi

42

TRATAMENT:

• LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ Inhibarea secreţiei pancreatice: Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient - blocarea secreţiei pancreatice exocrine

Altele: - 5FU - acetazolamida - propiltiouracil

43

TRATAMENT:

• LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ Inhibarea enzimelor pancreatice:

- rezultate controversate

- substanţe: aprotinina, inhibitori de tripsină extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de şarpe etc

44

TRATAMENT:

• LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dacă sunt administrate în prima

fază a bolii: scăderea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamină

■ Antagonişti PAF: - PAF: mediator membranar al inflamaţiei - Lexipafant: efecte bune

45

TRATAMENT:

• LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ Chirurgia biliară: CPRE:

- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave asociate cu angiocolită - reduce moralitatea, scurtează spitalizarea Colecistectomia laparoscopică - după stingerea episodului de PA - previne recidivele

46

TRATAMENT:

• BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII:

■ Antibiotice: - previn instalarea sepsisului cu mortalitate de

80% - asocieri de antibiotice cu spectru larg - foartete eficiente :imipenem, cefalosporine

gen.III, quinolone - eficienţă medie:

metronidazol,biseptol,rifampicină - ineficientă: ampicilina - este utilă decontaminarea colonului: neomicină

47

TRATAMENT:

• BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII:

■ Antiacide: - previn ulcerele de stress - scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică ■ Anticoagulante: - previn formarea microtrombozelor - cresc riscul de hemoragii masive

retroperitoneale - nu se administrează în prima fază a bolii - heparine fracţionate: clexan, inohep etc

48

TRATAMENT:

• BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII:

■ Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină: - îmbunătăţesc perfuzia pancreatică - previn formarea de necroze ■ Lavaj peritoneal continuu pe tuburi

percutane: - elimină subst. toxice din peritoneu - previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson) - nu influenţează fenomenele retroperitoneale ■ Tratament chirurgical: - loc esenţial în prevenirea complicaţiilor

49

TRATAMENT:

• SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:

■ Refacerea volumului circulant: - soluţii cristaloide - sânge - albumină - plasmă proaspătă:conţine şi inhibitori ai

tripsinei

■ Refacerea echilibrului electrolitic: - conform ionogramei - Na, K, Mg, Ca - hipoCa se normalizează odată cu albuminemia

50

TRATAMENT:

• SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ Analgezia:

- durerea este şocogenă: trebuie oprită - analgetice majore: meperidină, pentazocină - nu morfină : spasm Oddi - procaină: pev - lidocaină, bupivacaină: blocaj epidural

■ Heparina:

- după a 2 a săptămână - previne trombembolisbul pulmonar - se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul

51

TRATAMENT:

• TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:

■ Indicaţii:

Absolute: unanim acceptate - pancreatita biliară gravă - necroza infectată - abcese - urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod. - abdomen acut cu diagnostic incert.

Relative: nu sunt unanim acceptate - necroza sterilă > 50% din pancreas - maladie persistenă/agravată su tratament conservator - MSOF

52

TRATAMENT:

• TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:

■ Momentul intervenţiei: Precoce: după o reanimare minimă

- pancreatită necrotică fulminantă - pancreatită necrotică infectată precoce - complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze

Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroză - restul formelor de PANH

53

TRATAMENT:

• TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:■ Principiile intervenţei chirurgicale:

- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor

- îndepărtarea necrozelor

- debridarea largă fuzeelor retro peritoneale

- evacuarea colecţiilor

- tratarea patologiei biliare

- jejunostomă de alimentare (eventual)

- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal

- lavaj abundent

- reintervnţii programate

54

55

DEFINIŢIE: Maladie inflamatorie pancreatică având o

evoluţie îndelungată, caracterizată histologic prin prezenţa de ţesut scleros la nivelul pancreasului şi evoluând clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorbţie.

56

ETIOLOGIE:

• Etilism: princpala cauză de PC

• Litiază biliară: frecventă

• Malnutriţie, hipoalbuminemie

• Dislipidemii

• Hiperparatiroidism

• Hemocromatoză

• Mucoviscidoză : la copil

57

ETIOLOGIE:• Gastrinoame

• Parazitoze: ascaridioză, bilharioză

• Rezecţii gastrice şi pancreatice

• Traumatisme pancreatice

• Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază,

enterokinază, α1 antitripsină

• Forme ereditare

• Forme idiopatice

58

ETIOLOGIE: 2 forme: calcificată, obstructivă

• Forma calcificată: alcool, hipercalcemie, forme

ereditare,mucoviscidoză, forme idiopatice

• Formă obstructivă: steoze oddiene post PA,

pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisum

59

FIZIOPATOLOGIE: • PC alcoolică: ¤ alcool → suprastimulare celule acinare → alterare

a transportului proteic intracelular →precipitate proteice → dopuri proteice → blocare canale.

¤ alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică precipitarea proteică → precipitare proteică cu formare de dopuri → depunere Ca → calculi pancreatici

¤ blocare canale → atrofie, firoză parenchim →ciroză pancreatică

60

CLINICĂ: • Durerea :

- semn cardinal

- continuă

- epigastrică, hc dr

- iradiere posterioară

- exacerbată de alcool, alimente grase

- nu răspunde la antiacide

61

CLINICĂ:

• Steatoree :

- insuficienţă secretorie exocrină

- scaune abundente, aderente

• Pierdere ponderală

• Diabet:

- tardiv

- prin distrugera insulelor Langerhans

• Sindrom dispeptic:

- greaţă, anorexie

• Examen obiectiv:

- foarte sărac

- durere la palaprea epigastrului

62

EXPLORĂRI BIOLOGICE: • Teste de stimulare pancreatică exocrină: - exogen: administrare de secretină-colecistokinină după golirea stomacului, apoi se eval. secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină, amilază) - endogen: administrare intraduodenală de acizi graşi, apoi se dozează chemotripsina în materiile fecale. • Teste pentru pancreasul endocrin: - glicemin - glicozurie - toleranţă orală la glucoză

63

EXPLORĂRI IMAGISTICE: • Radiografia abdominală simplă: - calcificări • Radiografia gastroduodenală cu bariu: - lărgirea cadrului pancreatic • Colangiografia i.v. - decalibrări de coledoc terminal • CPRE • Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici

64

EXPLORĂRI IMAGISTICE:

• Ecoendoscopia

• CT: - foarte sensibilă pentru calculi, calcificări etc • RMN: - mai sensibilă ca CT, mai scumpă - nu aduce date suplimentare esenţiale

CPRE CHOLANGIO-IRM

66

COMPLICAŢII:

Malabsorbţia B12 (cobalamină):PC alcoolică,

mucoviscid.

Diabet: insulinodependent, rar apar complicaţii

HDS: pseudochist ce erodează stomacul

Icter: compresie cap pancreas pe CBP

Hipertensiune portală segmentară: tromboză

v.splenică

Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice

Ascită şi pleurezie pancreatică

67

TRATAMENT:

TRATAMENT MEDICAL

Durere:

evitare alcool, grăsimi

Omeprazol (↓secretina)

Analgezice: pentazocină, mialgin

Insuficienţă pancreas endocrin:

Preparate enzimateice: Creon, Triferment

Tratamntul diabetului zaharat

68

TRATAMENT:

TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:

- PSE + protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:

- opraţii de drenaj:

- pancreaticojejunostomie pe ansăY (Rochelle)

- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)

- rezecţii:

- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)

Wirsungo-jejunostomie L-L DPC Wipple

spleno-pancreatectomie

71

72

DEFINIŢIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezintă

colecţii localizate de suc pancreatic, fără un

perete propriu şi alimentată de cel puţin un

canal pancreatic.

73

EPIDEMIOLOGIE: - 75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE: ► pancreatită acută necroticohemoragică: - episoade recurente de PA alcoolică - 10% din cei cu PA fac pseudochiste ► pancreatită cronică: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste ► traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. ► neoplasme pancretice

74

FIZIOPATOLOGIE:

• P.A, traumatism → cavitate intrapancreatică în care se

deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:

suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑,

enzimele pancreatice erodează structurile din jur → ruperea

capsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachistic

ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală →

peritonită enzimatică

75

FIZIOPATOLOGIE:

• obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin

sfaceluri → bursa omentală devine cav. închisă → erodare ţesuturi

adiacente → dezvoltare pseudochist spre:

marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,

loje renale, bază mezenter

• proces inflamator intens (câteva zile) → perete format din

organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase →

→ organizare fibroasă (4-5 saptămâni) →

→ perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)

76

CLINICĂ: • chistele mici sunt asimptomatice

• Anamneză: - episod de PA alcoolică, traumatism • Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - greaţă, vărsături, anorexie, astenie • Semne: - hematemeză, melenă: HT portală sectorială - semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie) - semne sepsis: febră, frisoane - semne de peritonită

77

CLINICĂ:

• Inspecţie:

- icter : compresie CBP

- ascită

- meteorism

- formaţiune abdominală vizibilă

• Percuţie:

- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism

( stomac, colon)

• Palpare:

-masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii

proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)

78

EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator:

- amilazemie : crescută - VSH, CRP: crescute: inflamaţie - leucocitoză: sd. infecţios - bilirubină: crescută comp. directă : icter - tulburări de cuagulare: insuf. hepatică - disproteinemie: insuf. hepatică

79

EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice: • radiografie simplă: ascensionare diafragm, calcificări • tranzit baritat: impingere stomac, duoden • irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatică: - seleniu- metionină - lipsa captării pe aria chistului

Endoscopie: • Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente • Cpre: chistografie

80

EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizată: - localizare - dimensiuni - raporturi

Ecografie:

- cel mai util examen

- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis

- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi

81

COMPLICAŢII: ► Recidiva pancreatiteiacute: - stază pancreatică prin compresie → agravarea condiţiilor care au generat alte episoade de PA ► Hemoragii: - ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară - erodare enzimatică reţea vasculară perichistică - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă) ► Ruptura chistului: - ascită pancreatică: cantitate mică → peritonism - peritonită enzimatică: cantitate mare→ şoc ► Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice

82

COMPLICAŢII: ► Infectarea pseudochist: - cale retrogradă entero-wirsungiană - perforare viscere cavitare - abces pancreatic → febră, frisoane, stare septică ► Complicaţii prin compresie: - durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP - ocluzie înaltă: stomac, duoden ► Pleurezii ► Diabet ► Caşexie

83

TRATAMENT: ►Tratamentul bolii de bază: - PA, PC, traumatisme etc ► Tratament conservator: - doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriţie parenterală ► Tratament chirurgical: • Indicaţii: - chiste simptomatice - chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator - urgenţe: hemoragii, peritonite etc

• Condiţii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)

84

TRATAMENT: ► Tratament chirurgical:

• Tipuri de intervenţii:

- drenaj intern: chistogastroanast., chistojejunoanast

pe ansă în y, chistodudenoanast.

- extirpare, enucleere: chiste caudale

- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă

pancreaticocutanată

► Tratament endoscopic:

- rar folosit

- gastrochistostomie

85

86

CLASIFICARE:

T.P. → T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic

→ T. ENDOCRINE: - insulinom - gastrinom - VIP-om - Gluconom - Somatostatinom → T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic

87

TUMORI EXOCRINE BENIGNE

► Chistadenom

- a fost prezentat

► Neoplazii solide şi papilare: - foarte rare

- mai frecvent la femei tinere

- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului

88

CANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:

- de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei

- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati

- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei

- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani

- fumat: nitrozamine

- exces de lipide: ↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.

- diabet: frecv. de 2x mai mare

- AHC: tumori pancreatice

- alcool, cafea

89

CLINICĂ:

- T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor

- debut insidios , lung, nespecific

- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,

tromboflebite migratorii (semn Troussau)

- perioada de stare: • semne generale comune

• semne determinate de localizare:

- cancer cap pancreas

- cancer corp de pancreas

90

CLINICĂ:

► MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:

- comune tuturor formelor de cancer pancreatic

- tardive pentru un tratament oncologic radical

- semne de impregnare neoplazică

- astenie marcată

- fatigabilitate

- anorexie

- emaciere

- steatoree

- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală

91

CLINICĂ: ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS: - dat. compresiei: coledoc, duoden - triadă: icter, durere, scădere ponderală • Icter: - mecanic - precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(săruri bil.în derm) • Durere: - surdă, continuă,irad.post - prin dilatare Wirsung • Sd.Ocluzie înaltă: - tardiv, invazie duoden - palpare: • colecist destins: semn Couevoisier- Terrier • hepatomegalie

92

CLINICĂ: ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS - tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p. - diagnostic tardiv • Starea generală: foarte alterată în momentul dg. • Durerea: - domină tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare - epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală - nu cedeză la analetice uzuale • Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabilă - Semn Blumer: împăstare tumorală fund sac Douglas - Semn Sister Mary Josef: metastază ombilicală - Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stâng

93

EXAMENE DE LABORATOR:

- bilirubină, FA: icter

- hemogobină: anemie

- glicemie: scade toleranţa la glucoză

- probe digestie: insuficienţă pancreatică exocrină

- markeri tumorali:

- CA 19-9, α fetoproteina

- recidive, eficienţă exereză

94

EXAMENE IMAGISTICE:

►Ecografia:

■ Standard:

- T. cap pancreas: dimensiuni

- metastaze hepatice, ascită, stază gd

- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.

■ Ecoendoscopia:

- accurateţe mult mai mare ca metoda standard

- biopsie ghidată

■ Ecografia intraoperatorie:

- accurateţe maximă → T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici

95

EXAMENE IMAGISTICE:

►Tomografie computerizată:

- investigaţia cea mai utilă

- acurateţe mult mai bună ca eco. standard

- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:

portă, vase mezenterice sup.

- metastaze hepatice

► RMN:

- detalii mai fine ca la CT

- preţ ridicat

- Colangiografia RMN: decalibrări, stenoze CBP,

neinvazivă

97

EXAMENE IMAGISTICE: ►Radiologie:

• Colangiografie i.v.:

- anicterici, Bt < 2mg

- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic

- calibru CBP, cai intrahepatice

• Colangiografie transparietohpatică:

- icterici

• Tranzit baritat:

- lărgire cadru duodenal

• Urografie, irigografie:

- deplasare rinichi drept, colon transvers

• Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:

- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate

98

EXAMENE IMAGISTICE:

►ENDOSCOPIE:

• Endoscopie digestivă superioară:

- aprente pe marea curbură, faţa posterioară

- zone invazie de la T pancreatice

- biopsii

►CPRE:

- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung

- biopsii periampulare, periaj canalar

- amplasare stent-uri

- drenaj biliopancreatic

99

ANATOMOPATOLOGIE:

►TUMORI PRIMITIVE:

■ ADK cu celule ductale: 90%

- caracteristic: prezenţa mucinei

■ ADK cu celule acinare: 1%

■ ALTE TIPURI: 9%

- kistadenocarcnom, t. anaplazice

►TUMORI METASTATICE:

- de la T din: plămân, stomac, piele etc

100

CĂI DE DISEMINARE:

agresivitate mare, metastazare pe căi multiple

- din aproape în aproape

- cale perineurală

- cale limfatică

- cale venoasă: metastaze hepatice

- cale peritoneală

102

TRATAMENT: - Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic - Obiective: - oncologic: îndepărtarea totală a ţesut tumoral, absenţa recidivelor - funcţional: restabilirea permeabilităţii digestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv: - fără viză oncologică - urmăreşte rezolvarea complicaţiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaţii: • t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg • stare biologică degradată( vârstă, tare)

103

TRATAMENT: TRATAMENT CHIRURGICAL: ■ Tratament chirurgical oncologic: - pancreatectomie totală - duodenopancreatectomia cefalică (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudală

■ Tratament chirurgical paleativ: - colecistostomă - colecistogastro anastomoză - coledocojejuno pe ansă y sau Ω - gastroentero anastomoze - splahnicectomie

104

TRATAMENT:

TRATAMENT ENDOSCOPIC:

- paleativ

- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice

CHIMIOTERAPIE:

- tratament adjuvant

- 5FU

- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina

- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina

- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa

105

TUMORI ENDOCRINE: - rare

- celulele au origine în crestele neurale

- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and

decarboxilation)

- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine

neoplasia)

- pot fi secretante (75%) sau nesecretante

- caractere HP comune:

• nu poate fi precizat caracter benign/malign

• nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor

• uneori pot da metastaze şi invazie locală

106

TUMORI ENDOCRINE: ALGORITM DIAGNOSTIC:

- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin

- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)

- localizarea tumorii

• CT / RMN

• angiografie: tumori > 1cm

• ecografie intraoperatorie

• ecoendoscopie

• scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111

107

INSULINOM:

- cea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică

- sintetizează şi secretă insulină

- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei

► Clinic:

• triada Wipple:

- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate,

transpiraţii, confuzie, obnubilare, comă

- glicemie < 50 mg/ dl

- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză

108

INSULINOM:

► Anatomopatologie:

- majoritatea sunt benigne (90%)

- mici, solitare

► Tratament:

Chirurgical:

- benigne: enucleere

- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală

109

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

- tumori rare

- solitare: 75%

- majoritatea sunt maligne: 60%

- secretă în principal gastrină

- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină

ACTH, polipeptid pancreatic

110

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

► CLINICĂ:

- ulcere peptice: •multiple

• cu localizări atipice: esofag, jejun,

postbulbare

• răspund greu la tratament medical

- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG

- vărsături

111

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

► LABORATOR:

• Gastrinemie:

- valori de 1000 x mai mari ca normalul

• Test de stimulare cu secretină:

- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial

• Testul prânzului:

- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia

este deja maximă)

• Studiul secreţiei gastrice:

- hipersecreţie

- hiperaciditate

112

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

► ENDOSCOPIE DIG. SUP.:

- ulcere multiple, localizări atipice

► TRATAMENT:

•Medical:

- blocanţi de pompă de protoni

•Chirurgical:

- extirparea tumorii

- reducerea masi tumorale

- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament

când nu a fost localizată tumora

113

VIP-oame Sd VERNER - MORRISON:

- vasoactive intestinal peptide

- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG

= holera pancreatică

- hipokaliemie

- aclorhidrie

- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic

- de obicei maligne

- diagnostic: clinic, dozare VIP

- tratament chirurgical

114

GLUCAGONOM:

- mai frecvent în corp şi coada pancreasului

- peste 80% maligne

- binom clasic: diabet zaharat + dermatită ( rash

perioral, abdomen, picioare)

- glucagon plasmatic crescut

- imagistic: CT, arteriografie

- tratament: chirurgical

115

SOMATOSTATINOM:

- t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică

- somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici,

intestinali, secreţie pancreatică exocrină,

motilitate intestin, colecist

- tablou clinic nespecific

- mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat,

steatoree, aclorhidrie gastrică

- nivel crescut de somatostatină

- tratament chirurgical: DPC

116

TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:

- 25% din tumorile pancreaice endocrine

- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale

- solitare, mari, cefalopancreatice

- maligne de obicei: invazie, metastaze

- dau compresii pe organele învecinate:

icter, stenoză duodenală, durere

- tratament chirurgical

Enucleere insulinom

Rezectie pancreatica