+ All Categories
Home > Documents > Curs Pancreas Tumori

Curs Pancreas Tumori

Date post: 01-Dec-2015
Category:
Upload: adrian-ionica
View: 129 times
Download: 17 times
Share this document with a friend
Description:
anul5
of 56 /56
1 Patologia Chirurgicală a Pancreasului -Tumorile pancreatice- Curs studenţi anul V
Transcript
Page 1: Curs Pancreas Tumori

11

Patologia Chirurgicală a Pancreasului

-Tumorile pancreatice-

Curs studenţi anul V

Page 2: Curs Pancreas Tumori

22

Tumori:Tumori: ChisticeChistice

SolideSolide

Tumori:Tumori:

Pancreas exocrinPancreas exocrin

Pancreas endocrinPancreas endocrin

-benigne

-maligne

Page 3: Curs Pancreas Tumori

33

Afecţiunile chistice pancreaticeAfecţiunile chistice pancreatice

grup de leziuni mai puţin studiatgrup de leziuni mai puţin studiat

ridică probleme de diagnostic şi tratament, mai ridică probleme de diagnostic şi tratament, mai ales când sunt descoperite incidentalales când sunt descoperite incidental

Page 4: Curs Pancreas Tumori

44

Afecţiunile Chistice PancreaticeAfecţiunile Chistice Pancreatice

Spectru variat de leziuni chistice, din punct de vedere al manifestărilor clinice, etiopatogeniei, morfologiei şi metodelor de tratament

Prevalenţă relativă, majoritatea studiilor din literatură fiind axate pe un număr relativ de cazuri din fiecare tip de tumoră

PseuPseudochistul dochistul pancreaticpancreatic (colecţii pancreatice +/- (colecţii pancreatice +/- peripancreaticeperipancreatice≈ 75-90%, Neoplasme Chistice ≈ 75-90%, Neoplasme Chistice Primare ≈ 10-15%.Primare ≈ 10-15%.

Page 5: Curs Pancreas Tumori

55

ClasificareClasificare

Chisturi Congenitale Adevărate

Neoplasme Chistice Primare

Chisturi Dobândite

Leziuni Chistice Diverse

Page 6: Curs Pancreas Tumori

66

Chisturi Congenitale Adevărate (I)Chisturi Congenitale Adevărate (I)

Chistul simplu adevărat: ≈19 cazuri raportate 16-75 de ani Topografie P. nespecifică Uniloculare/multiloculare Tablou clinic: nespecific Dg.: imagistic, citologic, ex.

HP. Tratament: rezecţia

chirurgicală, excizia completă a chistului.

Prognostic bun după rezecţia chirurgicală

Chist simplu adevărat(după Klöppel G., Schlüter E.)

Chist simplu adevărat. Perete fibros, căptuşit de un epiteliu cuboidal simplu. HE ×150.

(După S. Tanno, et al.)

Boala Polichistică a Pancreasului (Izolată): Istorie naturală necunoscută Descoperită de regulă accidental imagistic sau în cursul unor intervenţii chirurgicale.

Boala Polichistică a P asociată cu Sdr. VHL:

Pacienţi cu VRS: 20-40 ani Chisturi mici (2 mm-10 cm) → în

unele cazuri transformă P într-o masă chistică

Clinic: simptomatologie inconstantă EXplorări: US, CT Dg.: asocierea cu alte leziuni + studii

genetice Tratament: rezecţia chirurgicală.

Multiple chisturi pe o piesă de rezecţie, la un pacient cu Sdr. VHL

(după Klöppel G., Schlüter E.)

Sdr. VHL la un pacient de 37 ani. CT arată chisturi mici pancreatice (săgeţile), multiple chisturi renale, şi carcinom renal.

(După Terrence C. Demos, et al.)

Page 7: Curs Pancreas Tumori

77

Chisturi Congenitale Adevărate (II)Chisturi Congenitale Adevărate (II) Macrochisturile pancreatice asociate cu FC:

De obicei de mici dimensiuni (mm) Chisturile (>1 cm) =chistoză pancreatică, în stadii finale de ev. a FC Explorări: US, CT Dg.: chisturi pancreatice + modificări patologice în alte org. (pulmonar) +teste

genetice (mutaţii la nivelul CFTR) Tratamentul chisturior pancreatice: neclar 90% cauză de mortalitate – complicaţiile pulmonare.

Chistul pancreatic asociat cu Boala Polichistică a Rinichiului la adult:

transmitere autosomal dominantă→ leziuni chistice renale, hepatice şi pancreatice.

Clinic: manifestările renale, mai puţin extrarenale Dg.: chisturi pancreatice+renale+hepatice, +manif. Renale. Tratament: suport nutriţional + dializă + transplant renal.

Pacient de 41 de ani, cu boală polichistică a rinichiului. CT arată un mic

chist la nivelul corpului pancreatic. De remarcat marirea polichistică a rinichilor şi

prezenţa unor mici chisturi hepatice.(După Terrence C. Demos, et al.)

Chisturi dermoide: Teratoame chistice mature VRS: 2-64 de ani, fără predispoziţie

M/F Localizare: extrapancreatic (în contact

intim cu pancreasul), decat intrapancreatic

US/CT poate evidenţia nivele ţesut gras/fluid → semne patognomonice

Dg.: US, CT, ex HP. Tratament: chistectomia simplă, dacă

nu există alte indicaţii.

Chist dermoid. A. Pe piesa de rezecţie, secţionată, se observă conţinut chistic format din material sebaceu , granular fin, de culoare albă. B. Examenul microscopic relevă epiteliul scuamos keratinizat, cu glande sebacee; imediat adiacent, subepitelial, se observă ţesut limfoid dens, cu foliculi limfoizi şi centri germinativi.; ţesut pancreatic în partea de jos a imaginii.

(După G. Tucci et al.)

A B

Page 8: Curs Pancreas Tumori

88

Chisturi Congenitale Adevărate (III)Chisturi Congenitale Adevărate (III) Chisturi Enterogene (Chisturi de

Duplicaţie Enterică): Malformaţii congenitale benigne,

cu structură morfopatologică cu unele părţi ale peretelui tubului digestiv

Ф ≈2-4 cm, frevent localizate juxtapancreatic în peretele duodenal

Dg.: ex. HP Evoluţie: ↑, hemoragie, infecţie. Tratament: enucleerea chistului,

pentru leziunile cefalopancreatice + diagnostic incert → rezecţie.

Piesă de DPC. După secţionarea duodenului, s-a observat o tumoră chistică cu pereţi groşi. Nu s-a constatat comunicare a cavităţii tumorale cu lumenul duodenal. Coloraţia verde marchează limita dintre pancreas şi duoden.

Perete chistic căptuşit la interior de epiteliu gastric. Fibre musculare netede la nivelul peretelui. HE ×40.

(După K. Shah, et al.)

Chisturi bronhogene: Malformaţii congenitale benigne, cu

structură morfopatologică cu cea de la nivelul bronhiilor p.

Chisturi cu Ф≈3-4 cm Topografie –mai mult peripancreatic Dg.: dificil de pus preoperator, - ex.

HP. Tratamentul: în general reprezentat

de rezecţia chirurgicală

Chist bronhogen. Examinarea microscopică relevă un chist cu epiteliu ciliat columnar, şi glande

mucinoase, fibre musculare netede şi ţesut bronhogen la nivelul peretelui.

(După R. Andersson et al.)

Page 9: Curs Pancreas Tumori

99

Neoplasme Chistice Primare (I)Neoplasme Chistice Primare (I)

Neoplasme Chistice Seroase: Chistadenomul seros (microchistic,

oligochistic) Chistadenocarcinomul seros Ф≈1-30 cm, medie 6-11 cm. Chisturi cu conţinut clar, seros, limitate de

celule, de formă cuboidală, cu citoplasmă bogată în glicogen

CT → cicatrice stelată, calcificări în “explozie solară”

Dg.: imagistic + HP Tratament: DPC, PD±splenectomie. Observatie pt chistadenoamele <4 cm.

Secţiune plană printr-un adenom microchistic seros. Se observă cicatricea stelată, centrală. Chisturile sunt de dimensiuni foarte mici, abia vizibile.(După Arnold C. Friedman, et al.)

Adenom microchistic seros la o pacientă de 76 ani. CT arată o masă tumorală bine delimitată, la nivelulul capului pancresului. De remarcat, cicatricea stelată caracteristică.(După Terrence C. Demos, et al.)

Neoplasme Chistice Mucinoase: Tumori cu un epiteliu columnar, mucinos şi cu

stromă de tip ovarian Chistadenoame, borderline, chistadk

(invazive, neinvazive (in situ) F:M=9:1, apar în decada a- 5-6-a Etiopatogenie: posibilitatea provenirii ţesutului

stromal al MCNS din primordiul ovarian Topografie: ↑↑↑ corporeo-caudal Ф≈2-35 cm FNA: ↑ CEA, CA 19-9, TAG-72, CA 15-3 Evoluţie → malignizare Tratament: rezecţia chirurgicală Prognostic: MCNs benigne: > 95% la 5 ani cADK invaziv: 50-75% la 5 ani.

Neoplasm chistic mucinos. Piesa postoperatorie arată o tumoră chistică, cu perete gros, multiloculară.

(După A. C. Friedman, et al.)

Chistadenocarcinom mucinos. Invazie neoplazică la nivelul peretelui.

(După G. Zamboni)

Page 10: Curs Pancreas Tumori

1010

Neoplasme Chistice Primare (II)Neoplasme Chistice Primare (II) Neoplasmul Solid Pseudopapilar:

Tumoră cu potenţial scăzut de malignizare (1,5-30 cm) ↑↑ femei tinere, M:F=1:9,5 Topografie: uşor crecută la nivelul cozii P Biologic: in limite normale=CA 19-9, CA 125, CEA, α-

fetoproteină US, CT: mase cu structuri solide+chistice Dg.: HP Evoluţie: metastaze (10-15%)→peritoneu, ficat, splină, colon,

ggl. Tratament: rezecţia chirurgicală Prognostic: 97% la 5 ani.

Neoplasm solid pseudopapilar. Pe secţiune se observă arii extinse

necrotico-hemoragice.(După J. A. Adamthwaite et al.)

Neoplasmul Mucinos Papilar Intraductal: Tumori papilare producătoare de mucină, care

apar la nivelul ductelor pancreatice T benigne, borderline, maligne (invazive,

neinvazive) ↑↑↑ sexul masculin Topografie: ↑↑↑ cefalică, unică sau mai rar

afectare difuză, multicentrică Explorări: ERCP, EUS, CT, RMN Evoluţie: creştere longitudinală, intralumenală,

periductal , metastaze Tratament: rezecţie

Figura . IPMN. A. IDUS relevă o leziune hiperecogenă (săgeţile) care protruzionează în canalul pancreatic dilatat. B. Imagine de IDUS, pe care se observă un nodul mural (săgeţile) la nivelul canalului pancreatic principal.

(După A. Soweid et al.)

A B

Page 11: Curs Pancreas Tumori

1111

Neoplasme Chistice Primare (III)Neoplasme Chistice Primare (III) Neoplasme Papilare Oncocitice Intraductale:

Formaţiuni tumorale care dilată chistic ductele P, alcătuite din celule (oncocite) cu citoplasmă eozinofilică, conţinând un nr ↑↑ de mitocondrii

Adsay – 1996 (18 cazuri – 2007) B:F=1:1 US, CT: structuri chistice+arii solide ERCP: dilataţie DPP, comunicare Ducto-chistică Evoluţie: metastaze hepatice + ggl – in 3 cazuri Tratament: rezecţia chirurgicală Prognostic: relativ bun, 1 pacient decedat prin

IOPN

IOPN. a. Pe piesa de pancreatectomie distală + splenectomie se evidenţiază o formaţiune chistică la nivelul corpului pancreatic. b.Secţionarea tumorii chistice, a evidenţiat unilocularitate chistică, conţinut reprezentat de mucină şi sânge coagulat cu depozite de fibrină, şi proiecţii nodulare papilare intrachistice, având un diametru de 10 mm.

(După T. Oku et al.)

Neoplasme Chistice cu Celule Acinare: 1 chistadenom → PD+S. Prognostic bun la 18

luni. 3 cADK → PD+S. Prognostic sumbru. 1 deces la

17 luni de la diag.

Chistadenom cu celule acinare. Pe piesa de rezecţie se observă o formaţiune chistică, uniloculară (de 5 cm), cu prezenţa la nivelul peretelui de mici focare fibroase, albicioase.

(După D. Chatelain et al.)

Choriocarcinomul chistic: Tumori agresive, ↑↑↑ hCG serice 1 caz, M 42 de ani. Iniţial “PsC P”, ginecomastie +↑↑ hCG → deces.

Neoplasme angiomatoase: Extrem de rare Hemangioamele, hemangioendotelioamele –

temporizare Limfangioamele – rezecţia chirurgicală

Page 12: Curs Pancreas Tumori

1212

Chisturi DobânditeChisturi Dobândite Chistul hidatic pancreatic:

0,19-2% din cazurile de hidatidoză

Caile de infestare hidatică: hematogenă, ductele bilio-pancreatice, retroperitoneală (peripancreatic)

Dg: date epidemiologice, de laborator, imagistic, analiza piesei de rezecţie!

Evoluţie: infecţie, ruperea chistului

Tratament: medicamentos+chirurgical.

Pseudochisturi (colecţii pancreatice) (“Chisturi inflamatorii”)

Chisturi de retenţie

Chist hidatic pancreatic(După M. Echenique-Elizondo)

Fibroză chistică avansată pancreatică. La nivelul suprafeţei de secţiune se observă fibroză extensivă şi un chist de retenţie (săgeata).

(După G. Seifert)

Page 13: Curs Pancreas Tumori

1313

Leziuni Chistice DiverseLeziuni Chistice Diverse

Chistul Limfoepitelial Chistul Endometrial Neoplasme Chistice Endocrine Necroza chistică a ADK ductal Tumori Chistice Metastatice

Tuberculoza pancreatică

} Rezecţie chirurgicală

dranajul/excizia abceselor tuberculoase+trat. tuberculostatic, 1 an

Leziuni Extrapancreatice Mimând Chistul Leziuni Extrapancreatice Mimând Chistul PancreaticPancreatic

Definirea anatomică precisă a acestor leziuni (US, CT, RMN, ERCP) duce la un diagnostic preoperator corect

Page 14: Curs Pancreas Tumori

1414

Pseudochistul PancreaticPseudochistul Pancreatic

→→ PsC = colecţie fluidă delimitată de ţesut sclero-PsC = colecţie fluidă delimitată de ţesut sclero-inflamator:inflamator:

• aflată în strânsă relaţie cu pancreasul• fără perete propriu epitelizat• > 4 săpt. de la episod de PA edematoasă interstiţială

Page 15: Curs Pancreas Tumori

Colecţie necrotică acută:• Conţinut heterogen fluid + detritus

necrotic

• Asociată pancreatitei necrozante

• Nu prezintă perete

• Intrapancreatic şi/sau extrapancreatic

Colecţie necrotică delimitată (încapsulată) walled-off necrosis:

• Perete sclero-inflamator

• > 4 săpt. debut PA necrozantă

• Conţinut heterogen

• Intrapancreatic şi/sau extrapancreatic

Page 16: Curs Pancreas Tumori
Page 17: Curs Pancreas Tumori

1717

EtiopatogenieEtiopatogenie

PsC rezultat al PA:• Delimitarea şi organizarea colecţiei lichidiene pancreatice

PsC rezultat al PC:• Inflamaţie acută, activă, asociată cu necroza ţesutului gras, cu posibilă

necroză a parenchimului şi cu extravazarea sucului pancreatic din ductele mici, în interiorul parenchimului sau în afara ţesutului pancreatic, dar în contact intim cu el;

• Creşterea presiunii intraductale, care determină efracţii ale peretelui ductal urmate de extravazarea sucului pancreatic şi acumularea lui în parenchimul pancreatic;

PsC rezultat din P.PostTraumatică:• Posibilitatea transformării unui hematom, care a urmat unei contuzii, într-o

colecţie pancreatică, după resorbţia elementelor figurate şi înlocuirea cu suc pancreatic, infiltrat prin capsula distrusă;

• Un traumatism direct cu afectarea pancreasului, ca rezultat al litotripsiei extracorporeale (ESWL) pentru litiază renală.

Page 18: Curs Pancreas Tumori

1818

TopografieTopografie

Intra-/peripancreatic: cefalic, corporeal, caudal.

Extrapancreatic - extensie a pseudochisturilor: Mezocolon transvers;

Spaţiul pararenal anterior sau posterior;

Mediastin;

Pelvis;

scrot.

Page 19: Curs Pancreas Tumori

1919

ClinicClinic

Manifestări clinice:Manifestări clinice: lipsite de specificitate;lipsite de specificitate; dictate:dictate:

• de topografia PsCs la nivelul pancreasului / cavităţii abdominale;de topografia PsCs la nivelul pancreasului / cavităţii abdominale;• Dimensiunile PsCs.Dimensiunile PsCs.

Frecvent:Frecvent: Durere epigastrică;Durere epigastrică; Greaţă;Greaţă; Vărsături;Vărsături; Icter.Icter.

Tumoră epigastrică palpabilă: PsCs de dimensiuni crescute.Tumoră epigastrică palpabilă: PsCs de dimensiuni crescute.

Anamnestic: antecedente de PA.Anamnestic: antecedente de PA.

Page 20: Curs Pancreas Tumori

2020

ParaclinicParaclinic

Biologic: nespecific, cu amendamentul că poate sugera un proces inflamator cu sediu posibil la nivelul lojei pancreatice (sindrom enzimatic);

Imagistic: Rol principal în bilanţul preoperator şi în monitorizarea PsCs;

• Rx abd. simplă sau cu substanţă de contrast;

• US;

• EUS;

• ERCP;

• MRCP;

• CT;

• RMN;

• Angiografia.

Page 21: Curs Pancreas Tumori

2121

Radiografie gastro-duodenală cu bariu, la un pacient cu PsC: pseudochist corporeo-caudal amprentând stomacul.

US. Pseudochist de 10,5/9,8 cm, localizat la nivel corpului şi cozii pancreasului

CT. Pseudochist pancreatic de 12,5/7,6 cm, localizat corporeo-caudal, având dezvoltare retrogastric

Page 22: Curs Pancreas Tumori

2222

Pseudochist. A. EUS confirmă caracterul unilocular al chistului. PV-vena portă, SPL V-vena splenică. B. CT cu substanţă de contrast relevă un chist unilocular, bine delimitat în capul pancreasului. C. Piesa de rezecţie certifică pseudochistul cronic unilocular.

(După D.V. Sahani et al.)

Page 23: Curs Pancreas Tumori

2323

CT: Pseudochist cefalo-pancreatic pe fond de pancreatită cronică calcificantă

ERCP: Pseudochist pancreatic comunicant cu ductul pancreatic; deasemenea se observă litiaza la nivelul canalului pancreatic principal.

CT: prepancreatic cefalo-corporeal colecţie fluidă de 8/3,5 cm, care nu se delimitează de structura pancreatică.

Page 24: Curs Pancreas Tumori

2424

EDS: la nivelul bulbului duodenal, medial, ulcer cu diametrul de cca 5 mm, ce pare să se continue cu un traiect fistulos.

EDS: se canulează orificiul fistulos de la nivelul ulcerului duodenal. Injectarea substanţei de contrast migrează retrogastric (PsC). Lavaj cu xilină şi SF-se evacuează puroi → fistulă spontană PsC-duodenală.

Page 25: Curs Pancreas Tumori

2525

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică

Tratament conservator (expectativă) – cca 8 săptămâni:Tratament conservator (expectativă) – cca 8 săptămâni: Resorbţie spontană (Resorbţie spontană (<<30% din PsC acute)30% din PsC acute);; Maturare perete, apt pentru o sutură chirurgicală sigură;Maturare perete, apt pentru o sutură chirurgicală sigură; >> 8 săpt. → 8 săpt. → complicaţii (infecţie, fistulizare, ruptură, hemoragie complicaţii (infecţie, fistulizare, ruptură, hemoragie

intrachistică).intrachistică).

Intervenţii terapeutice:Intervenţii terapeutice: Drenaj percutan;Drenaj percutan;

Drenaj endoscopic:Drenaj endoscopic:

Intervenţii chirurgicale:Intervenţii chirurgicale:• Drenaj extern;Drenaj extern;• Drenaj intern;Drenaj intern;• Excizie/rezecţie.Excizie/rezecţie.

Page 26: Curs Pancreas Tumori

2626

Drenaj percutanDrenaj percutan Ghidaj CT sau ecografic;Ghidaj CT sau ecografic; Indicaţii:Indicaţii:

• Durere persistentă;Durere persistentă;• PsC infectat;PsC infectat;• Creşterea în dimensiuni a PsC cu efect de masă asupra structurilor Creşterea în dimensiuni a PsC cu efect de masă asupra structurilor

anatomice vecine;anatomice vecine;• Obstrucţie extrinsecă a CBP;Obstrucţie extrinsecă a CBP;• PsC cu perete imatur, simptomatice, cu risc crescut de ruptură.PsC cu perete imatur, simptomatice, cu risc crescut de ruptură.

Contraindicaţii:Contraindicaţii:• PsC cu detritus necrotic important sau care apar după o necroză PsC cu detritus necrotic important sau care apar după o necroză

extinsă a parenchimului pancreatic (extinsă a parenchimului pancreatic (>>50%);50%);• Suspiciune de malignitate;Suspiciune de malignitate;• Cale de acces dificilă;Cale de acces dificilă;• Hemoragie intrachistică activă, recentă/prezenţa de Hemoragie intrachistică activă, recentă/prezenţa de

pseudoanevrism arterial;pseudoanevrism arterial;• PsC asociat cu obstrucţia ductului pancreatic principal.PsC asociat cu obstrucţia ductului pancreatic principal.

Page 27: Curs Pancreas Tumori

2727

Drenaj endoscopicDrenaj endoscopic

→ → Se adresează PsC cu perete matur;Se adresează PsC cu perete matur;

Drenajul transpapilar:Drenajul transpapilar:• PsC cefalo-pancreatice comunicante cu canalul pancreatic principal;PsC cefalo-pancreatice comunicante cu canalul pancreatic principal;• PsC asociate cu leziuni ale canalului pancreatic principal;PsC asociate cu leziuni ale canalului pancreatic principal;• După drenaje realizate chirurgical;După drenaje realizate chirurgical;• Rata de succes Rata de succes ~~82%;82%;• Recurenţă Recurenţă ~~10-14%10-14%• Complicaţii (în principal pancreatită) Complicaţii (în principal pancreatită) ~~13%.13%.

Drenajul transmural:Drenajul transmural:• PsC cu perete aderent la stomac sau duoden (EUS);PsC cu perete aderent la stomac sau duoden (EUS);• Contraindicat în hemoragie intrachistică;Contraindicat în hemoragie intrachistică;• Contraindicaţie relativă: hipertensiunea portală (varice gastrice);Contraindicaţie relativă: hipertensiunea portală (varice gastrice);• Rata de succes Rata de succes ~~90%;90%;• Recurenţă Recurenţă ~~4%;4%;• Complicaţii (hemoragie, efractia conţinutului chistic în cavitatea peritoneală) Complicaţii (hemoragie, efractia conţinutului chistic în cavitatea peritoneală)

~~16%.16%.

Page 28: Curs Pancreas Tumori

2828

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Tratament adresat:Tratament adresat:• PsCs recurente;PsCs recurente;

• PsCs asociate cu stenoză de CBP sau duodenală;PsCs asociate cu stenoză de CBP sau duodenală;

• PsCs simptomatice asociate cu dilatarea canalului pancreatic PsCs simptomatice asociate cu dilatarea canalului pancreatic principal;principal;

• PsCs care nu pot beneficia de tratament endoscopic;PsCs care nu pot beneficia de tratament endoscopic;

• ““PsC” pentru care diagnosticul de neoplasm chistic nu poate fi PsC” pentru care diagnosticul de neoplasm chistic nu poate fi exclus:exclus:

Neoplasm chistic mucinos (MCN), oligolocular:Neoplasm chistic mucinos (MCN), oligolocular:• Cu aspect CT similar unui PsC;Cu aspect CT similar unui PsC;• Care poate prezenta uneori o denudare extensivă a epiteliului Care poate prezenta uneori o denudare extensivă a epiteliului

mucinos şi un perete inflamator asemănător cu cel al PsC;mucinos şi un perete inflamator asemănător cu cel al PsC; Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN), în cadrul unei Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN), în cadrul unei

pancreatite cronice.pancreatite cronice.

Page 29: Curs Pancreas Tumori

2929

Page 30: Curs Pancreas Tumori

3030

Page 31: Curs Pancreas Tumori

3131

Cancerul de PancreasCancerul de Pancreas

Page 32: Curs Pancreas Tumori

3232

Epidemiologie (I)Epidemiologie (I) ≈≈2,6 % din cancere (în Europa);2,6 % din cancere (în Europa); Locul 8 ca şi cauză de mortalitate prin cancer (Locul 8 ca şi cauză de mortalitate prin cancer (≈65.000 decese anual)≈65.000 decese anual) Decese Decese >>95% din persoanele afectate95% din persoanele afectate Rata mortalităţii cea mai mare în SUA: 10-12/100.000Rata mortalităţii cea mai mare în SUA: 10-12/100.000 România: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000.România: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000. B:F=2:1B:F=2:1

ADK pancreatic:ADK pancreatic:• Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate în Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate în ↑;↑;

• Rar diagnosticat la timp, pentru a permite un tratament eficace;Rar diagnosticat la timp, pentru a permite un tratament eficace;

• Se consideră că 60-80% pacienţi cu ADK prezintă icter;Se consideră că 60-80% pacienţi cu ADK prezintă icter;

• Din cei de mai sus, Din cei de mai sus, <<20% pot fi supuşi rezecţiei;20% pot fi supuşi rezecţiei;

• Urmând ca din cei 20%, doar 10% sunt candidaţi la vindecare;Urmând ca din cei 20%, doar 10% sunt candidaţi la vindecare;

• Concluzie: cca 1% din pacienţii cu ADK sunt salvaţi!Concluzie: cca 1% din pacienţii cu ADK sunt salvaţi!

Page 33: Curs Pancreas Tumori

3333

Epidemiologie (II)Epidemiologie (II)

Factori de risc:• Vârsta: incidenţa maximă 60-80 ani;

• Rudă de gradul I cu cancer pancreatic (18x);

• Genetici: asocierea cu boli ereditare: pancreatita familială, cancerul colorectal ereditar non-polipozic, boala polichistică, mutaţii BRCA2, etc

• fumat: nitrozamine-metabolit cancerigen;- risc de 3X;

• exces de lipide, carne: ↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel. P. hipersecretante;

• alcool, cafea;

• Legumele, fructele, apa minerală: efect protector.

Page 34: Curs Pancreas Tumori

3434

MorfopatologieMorfopatologie

Macroscopic:Macroscopic: Localizare:

• 70% cefalic• 15% corp• 10% coadă• rareori multicentric

Tumoră solidă, dură, neregulată, gri-gălbuie.

Histologic – 3 subtipuri: Adenocarcinomul ductal infiltrativ (90%);

Carcinomul cu celule acinare (10%) – producţia excesivă de lipază → sindrom de liponecroză metastatică:

• Zone de necroză la nivelul ţesutului adipos periferic;• Eozinofilie;• Poliartralgii.

Pancreatoblastomul (întâlnit predominant la copii)

Page 35: Curs Pancreas Tumori

3535

Căi de diseminareCăi de diseminare

invazie locală;invazie locală;

Diseminare:Diseminare: Limfatică;Limfatică;

Hematogenă;Hematogenă;

Perineurală;Perineurală;

Peritoneală.Peritoneală.

ADK cefalice ADK cefalice → ficat, plamâni, pleură.→ ficat, plamâni, pleură. ADK corporeo-caudale → peritoneu.ADK corporeo-caudale → peritoneu.

Page 36: Curs Pancreas Tumori

3636

Clasificare TNMClasificare TNM(AJCC-American Joint Committee on Cancer)(AJCC-American Joint Committee on Cancer)

Categoriile T

Tx Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Tumora primară nu a fost identificată

Tis Carcinom in situ (foarte puţine tumori sunt depistate în acest stadiu)

T1 Tumora are diametrul ≤ 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul

T2 Tumora are diametrul > 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul

T3 Tumora a invadat ţesuturile peripancreatice, fără a invada vasele mari

T4 Tumora invadează vasele mari

Categoriile N

Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi

N0 Nu există invazie a limfoganglionilor regionali (limfoganglionii din vecinătatea pancreasului)

N1 Există invazie a limfoganglionilor regionali

Categoriile M

Mx Prezenţa metastazelor nu poate fi evaluată

M0 Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflaţi la distanţă sau la alte organe

M1 Există metastaze

Page 37: Curs Pancreas Tumori

StadializareStadializareStadiul 0 (Tis, N0, M0) Tumora este limitată la straturile superficiale de celule ductale

pancreatice şi nu a invadat ţesuturile mai profunde. Nu există diseminare extrapancreatică.

Stadiul IA (T1, N0, M0) Tumora are diametrul ≤ 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul. Nu există invazie a limfoganglionilor regionali sau aflaţi la distanţă.

Stadiul IB (T2, N0, M0) Tumora are diametrul > 2 cm şi nu depăşeşte pancreasul. Nu există invazie a limfoganglionilor regionali sau aflaţi la distanţă.

Stadiul IIA (T3, N0, M0) Tumora depăşeşte pancreasul, fără a invada vasele mari. Nu există invazie a limfoganglionilor regionali sau aflaţi la distanţă.

Stadiul IIB (1-3, N0, M1)

Tumora este în totalitate intrapancreatică sau depăşeşte pancreasul, fără a invada vasele mari. Există invazie a limfoganglionilor regionali.

Stadiul III (T4, orice N, M0)

Tumora depăşeşte pancreasul şi invadează vasele mari. Poate exista sau nu invazie a limfoganglionilor regionali.

Stadiul IV (orice T, orice N, M1)

Există metastaze.

Page 38: Curs Pancreas Tumori

Clasificarea cancerului pancreaticClasificarea cancerului pancreatic-în funcţie de rezecabilitate--în funcţie de rezecabilitate-

Rezecabil Tumora este localizată la nivelul pancreasului (sau a invadat numai imediata vecinătate a acestuia) şi poate fi extirpată în totalitate.

Local-avansat nerezecabil

Tumora a invadat extensiv vasele mari sau ţesuturile peripancreatice, astfel încât rezecţia chirurgicală completă a acesteia nu este posibilă, deşi nu există metastaze. Ar trebui intervenit chirurgical numai pentru ameliorarea simptomelor sau a complicaţiilor precum obstrucţia ductului biliar sau ocluzia intestinală.

Metastatic Tumora a diseminat la alte organe, astfel încât intervenţia chirurgicală este indicată numai pentru ameliorarea simptomelor sau a complicaţiilor precum obstrucţia ductului biliar sau ocluzia intestinală.

Page 39: Curs Pancreas Tumori

3939

Clinic (I)Clinic (I)

T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor;T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor;

debut insidios, lung, nespecific (cca 3-6 luni):debut insidios, lung, nespecific (cca 3-6 luni):• Durere surdă epigastrică şi în hipocondrul stâng, iradiată dorso-

lombar;

• Anorexie;

• Astenie;

• sd. Dispeptic;

• Decompensarea unui diabet fără o cauză aparentă;

• Tulburări psihice;

• tromboflebite migratorii (semn Troussau).

perioada de stareperioada de stare::• semne generale comune

• semne determinate de localizare: cancer cap pancreas cancer corp de pancreas

Page 40: Curs Pancreas Tumori

4040

Clinic (II)Clinic (II)

Perioada de stare:Perioada de stare: MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:

• comune tuturor formelor de cancer pancreaticcomune tuturor formelor de cancer pancreatic

• tardive pentru un tratament oncologic radicaltardive pentru un tratament oncologic radical

• semne de impregnare neoplazică:semne de impregnare neoplazică: astenie marcatăastenie marcată

FatigabilitateFatigabilitate

AnorexieAnorexie

EmaciereEmaciere

SteatoreeSteatoree

durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală. durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală.

Page 41: Curs Pancreas Tumori

4141

Clinic (III)Clinic (III) CANCER CAP PANCREAS:CANCER CAP PANCREAS:

dat. compresiei: coledoc, duodendat. compresiei: coledoc, duoden triadă: icter, durere, scădere ponderalătriadă: icter, durere, scădere ponderală

• IcterIcter:: mecanicmecanic precedat deprecedat de prurit:prurit:

• IntensIntens• ProgresivProgresiv• lez.grataj lez.grataj (săruri bil.în derm);(săruri bil.în derm);• Indolor.Indolor.

• Durere:Durere:• SurdăSurdă• ContinuăContinuă• irad.posteriorirad.posterior• prin dilatare Wirsungprin dilatare Wirsung

• Sd.Ocluzie înaltă:Sd.Ocluzie înaltă:• tardiv, invazie duodentardiv, invazie duoden

• palpare: palpare: • colecist destins: semn Couevoisier- Terriercolecist destins: semn Couevoisier- Terrier• hepatomegaliehepatomegalie

Page 42: Curs Pancreas Tumori

4242

Clinic (IV)Clinic (IV) CANCER CORP PANCREAS:CANCER CORP PANCREAS:

tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p.tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p.

diagnostic tardivdiagnostic tardiv

Starea generală: Starea generală: foarte alterată în momentul dg.foarte alterată în momentul dg.• Durerea:Durerea:

domină tabloul clinicdomină tabloul clinic invazie plexuri nervoase posterioareinvazie plexuri nervoase posterioare epigastrică, apăsătoare, intensă, irad. dorsalăepigastrică, apăsătoare, intensă, irad. dorsală nu cedează la analgetice uzualenu cedează la analgetice uzuale

• Examen obiectiv:Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.• T. PalpabilăT. Palpabilă

Semn Blumer: Semn Blumer: împăstare tumorală fund sac Douglasîmpăstare tumorală fund sac Douglas Semn Sister Mary Josef: Semn Sister Mary Josef: metastază ombilicalămetastază ombilicală Semn Wirchoff- Troissier: Semn Wirchoff- Troissier: ganglion palpabil supraclavicular stângganglion palpabil supraclavicular stâng

Page 43: Curs Pancreas Tumori

4343

Explorări paracliniceExplorări paraclinice Radiografia abd simplă: calcificări ductale;Radiografia abd simplă: calcificări ductale; Pasajul baritat gastro-duodenal:Pasajul baritat gastro-duodenal:

ADK cefalic: antru gastric rigid, îngustat, neregulatADK cefalic: antru gastric rigid, îngustat, neregulat Cadrul duodenal este lărgit, cu stenoze;Cadrul duodenal este lărgit, cu stenoze; Duodenografia hipotonă detaliază regiunea ampulară: semnul Duodenografia hipotonă detaliază regiunea ampulară: semnul

Frostberg-imagine de “epsilon” pe marginea internă a DII Frostberg-imagine de “epsilon” pe marginea internă a DII ← ← stadii avansate.stadii avansate.

Ecografia abdominală;Ecografia abdominală; Ecografia endoscopică: acurateţe diagnostică aproape Ecografia endoscopică: acurateţe diagnostică aproape

de 100%;de 100%; CT – modalitatea imagistică standard pt.dg.+ stadializareCT – modalitatea imagistică standard pt.dg.+ stadializare ERCP: citologie;ERCP: citologie; RMN;RMN; MRCP;MRCP; Ecografia laparoscopicăEcografia laparoscopică

Page 44: Curs Pancreas Tumori

TratamentTratament

2 abordări terapeutice:

cu caracter curativ → intervenţie chirurgicală radicală: stadiul I, uneori stadiul II;

cu caracter paliativ → de ameliorare a manifestărilor cauzate de acest tip de cancer

Page 45: Curs Pancreas Tumori

STADIUL I:• rezecţia pancreatică radicală – tratamentul standard:

• DPC

• Pancreatoduodenectomia cu conservarea pilorului;

• Procedeul Whipple modificat, care conservă atât pilorul cât şi porţiunea distală a stomacului;

• Pancreatectomia distală +/- splenectomie

+/-

• Monochimioterapie adjuvantă (6 cicluri): 5-FU/gemcitabină

+

• Radioterapie + 5-FU, în caz de rezecţie R1

Page 46: Curs Pancreas Tumori
Page 47: Curs Pancreas Tumori

STADIUL IIA: Majoritatea tumorilor sunt nerezecabile; Pancreatectomia-poate considerată tratament standard, când

este fezabilă; Bypass paliativ al obstrucţiei CBP (cancere de cap); Bypass paliativ al ocluziei intestinale (cancere de corp, coadă); Chimioterapie +/- radioterapie

STADIUL IIB şi III: Majoritatea sunt nerezecabile-invazie vasculară; Chimioradioterapie.

STADIUL IV: Chimioterapie (gemcitabină); Asocierea gemcitabinei cu alţi agenţi citotoxici (5-FU,

irinotecan, cisplatin, oxaliplatin) nu conduce la creşterea supravieţuirii

Page 48: Curs Pancreas Tumori

4848

Tratamentul paliativTratamentul paliativ

Tumoră cefalică nerezecabilă + icter:• Stent plasat endoscopic:

Metalice – produc mai rar complicaţii (obstrucţia stentului); Din material plastic.

Obstrucţie duodenală (<5% din cazuri); Obstrucţia porţiunii distale gastrice.

Durerea severă: opioide (morfină)

Cuparea durerii: splanchniccetomia chimică (injectarea în aria plexului celiac a unei substanţe neurolitice (phenol 6%, alcool 50%) → rezultate bune în 80%.

Stent metalic expandabilGastroenterostomie

Page 49: Curs Pancreas Tumori

4949

Tumorile Pancreasului EndocrinTumorile Pancreasului Endocrin

InsulinomulInsulinomul

GlucagonomulGlucagonomul

GastrinomulGastrinomul

VipomulVipomul

SomatostatinomulSomatostatinomul

Tumora secretantă de polipeptidă pancreaticăTumora secretantă de polipeptidă pancreatică

Tumoră carcinoidăTumoră carcinoidă

Page 50: Curs Pancreas Tumori

5050

InsulinomulInsulinomul

Tumoră a celulelor beta-insulare, insulino-secretante;Tumoră a celulelor beta-insulare, insulino-secretante; 10% din cazuri este malignă;10% din cazuri este malignă;

Clinic-3 categorii de manifestări neuropsihice:Clinic-3 categorii de manifestări neuropsihice:• Nervos centrale: diplopie, convulsii, comă;Nervos centrale: diplopie, convulsii, comă;

• SN simpatic: flush, transpiraţii, vărsături, senzaţie de foame;SN simpatic: flush, transpiraţii, vărsături, senzaţie de foame;

• Psihice: agitaţie, labilitate, dezorientare.Psihice: agitaţie, labilitate, dezorientare. Triada Whipple:Triada Whipple:

• Semne de şoc insulinic, produse de efort sau post prelungit;Semne de şoc insulinic, produse de efort sau post prelungit;

• Glicemie sub 50 mg% în crize;Glicemie sub 50 mg% în crize;

• Cedarea fenomenelor după administrarea de glucoză.Cedarea fenomenelor după administrarea de glucoză.

Tratament: chirurgical radical-vindecare 75-80%Tratament: chirurgical radical-vindecare 75-80%

Chimioterapie: insulinomul malign inoperabilChimioterapie: insulinomul malign inoperabil

Page 51: Curs Pancreas Tumori

5151

GlucagonomulGlucagonomul

Tumoră rarăTumoră rară

F:B =8:1F:B =8:1

Origine în celulele alfa, secretoare de glucagon;Origine în celulele alfa, secretoare de glucagon;

Se malignizează frecvent;Se malignizează frecvent;

Diagnostic preoperator: puncţie aspirativă ghidată Diagnostic preoperator: puncţie aspirativă ghidată ecografic;ecografic;

Tratament: ablaţia tumorii + polichimioterapieTratament: ablaţia tumorii + polichimioterapie

Page 52: Curs Pancreas Tumori

5252

GastrinomulGastrinomul

Tumoră pancreatică secretantă de gastrină;Tumoră pancreatică secretantă de gastrină;

Sindrom Zollinger-Ellison (ulcere gastrice şi duodenale, Sindrom Zollinger-Ellison (ulcere gastrice şi duodenale, frecvent multiple, rebele la tratament)frecvent multiple, rebele la tratament)

Frecvent tumori multipleFrecvent tumori multiple

2/3 din cazuri sunt maligne2/3 din cazuri sunt maligne

Tratament:Tratament: Doze mari de blocanţi ai secreţiei clorhidropeptice;Doze mari de blocanţi ai secreţiei clorhidropeptice; VagotomiaVagotomia Enucleere în localizarile cefaliceEnucleere în localizarile cefalice Pancreatectomie corporeo-caudalăPancreatectomie corporeo-caudală

Page 53: Curs Pancreas Tumori

5353

VipomulVipomul

Tumoră cu origine în celulele non-beta insulare ce Tumoră cu origine în celulele non-beta insulare ce secretă peptidul intestinal vasoactiv (VIP);secretă peptidul intestinal vasoactiv (VIP);

Sindromul Verner-Morrison:Sindromul Verner-Morrison:• Diaree apoasă;Diaree apoasă;

• Hipopotasemie;Hipopotasemie;

• Hipoclorhidrie;Hipoclorhidrie;

• Deshidratare severă.Deshidratare severă.

Tratament:Tratament: Exereza tumorii;Exereza tumorii;

Tumorile maligne, prognostiv grav, supravieţuire Tumorile maligne, prognostiv grav, supravieţuire <<1 an.1 an.

Page 54: Curs Pancreas Tumori

Somatostatinomul

Tumoră rară, predominant la sexul feminin; Incidenţă: 32-45 ani; Topografie: preponderent cefalică; Potenţial malign ridicat, metastazare precoce. Clinică:

• Determinată de acţiunile farmacologice ale somatostatinei: Inhibă secreţia hormonului somatotrop, a insulinei,

glucagonului, gastrinei, colecistokinin-pancreoziminei.

• Litiază biliară, DZ, diaree cu steatoree.

Tratament:• Rezecţie;• Prognostic grav (malignitate crescută).

Page 55: Curs Pancreas Tumori

Tumoră secretantă de polipeptidă pancreatică (PP)

B:F=1:1 Incidenţă: 50-55 ani Topografie: preponderent cefalic; Clinic:

• Necaracteristic;• Diaree +/-steatoree,• Scădere ponderală.

Tratament:• Rezecţia tumorii

Contractilitatea VB;Secreţia enzimatică pancreatică

PP

Page 56: Curs Pancreas Tumori

5656

Tumora carcinoidăTumora carcinoidă

Localizare rară la nivelul pancreasului cu origine Localizare rară la nivelul pancreasului cu origine insulară, în celulele cromafine (5-hidroxitriptofan şi insulară, în celulele cromafine (5-hidroxitriptofan şi serotonină);serotonină);

Clinic – crize paroxistice:Clinic – crize paroxistice:• Flush;Flush;

• HTA;HTA;

• Edem periorbital;Edem periorbital;

• Hipersecreţie salivară şi lacrimală;Hipersecreţie salivară şi lacrimală;

• Diaree;Diaree;

• Dureri abdominale.Dureri abdominale.

Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic crescut în urinăParaclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic crescut în urină

Tratament: DPC, cu rezultate modeste.Tratament: DPC, cu rezultate modeste.


Recommended