Post on 04-Jun-2018
transcript
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 1/38
ELEMENTE DE
CHIRURGIA MAINII (I)
NOTE DE CURS
CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI
MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVASPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 2/38
MANA:
Mana reprezinta o unitate functionala si este:organ de expresie
organ de comunicare
de recunoastere stereognozica a obiectelor
asigura interactiunea cu mediul inconjurator
Mana umana este o subtilitate evolutiva.
Plasticitatea cerebrala - proprietatea crierului dea-si modifica structura si functia ca raspuns la
intensitatea si tipul informatiilor primite.O multitudine de concepte sunt constuite in creier
prin senzatiile si uzul miinii. Un mare procent dinscoarta este “modelat” de catre mana, atat la nivelulariilor sezitive si motorii dar si la nivel superior.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 3/38
Obiectivele in chirurgia mainii:
Scopul principal al chirurgiei mainii constain restaurarea structurilor afectate astfelincit sa se apropie cat mai mult de
normalul anatomic si fiziologic. Ca urmare obtinerea aceleiasi reinsertii
socio-profesionale sau macar a uneiarelativ adecvate este un obiectiv principal.
Interventiile chirurgicale in aceasta ariesunt mai rar “life-saving”, frecvent “lifestyle saving”.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 4/38
Rezultatele in chirurgia manii:
Sunt influentate de o serie de parametri:
varsta pacientului
mecanismul de producere a
traumaumatismului
gradul de cooperare
motivatia
coeficientul de inteligenta
statutul social, etc.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 5/38
Examenul clinic al mainii:
Examinarea incepe cu costatareaintegritatii anatomice.
Mana si antebratul constituie o unitate
morfologica si functionala. Mana propriu zisa este formata din 27 de
oase, 8 carpiene, 5 metacarpiene si 14falange.
Tegumentele mainii sunt particulare,lipsite de foliculi pilosi pe fata volara siextrem de elastice pe fata dorsala
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 6/38
Vascularizatia mainii este asigurata inprincipal de A. Radiala si A. Ulnara.
Starea vasculara a mainii este importanta,si ea se poate aprecia relativ facil cuajutorul unui pulsoximetru. Prezenta
pulsului capilar este intotdeauna de notat. Obiectivarea starii vasculare se poate face
imagistic prin angiografie sau prin doppler-echografie.
Tulburarile circulatorii ale mainii pot fiatat prin deficit de perfuzie cat si prindeficit de intoarcere.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 7/38
Inervatia mainii este asigurata de N.Median, Ulnar si Radial
N. Median asigura inervatia senzitivapentru fata volara a primelor 3 degete sisumatatea radiala din al 4-lea. Miscareaprincipala pe care o realizeaza la nivelulmainii este miscarea de opozitie
N. Ulnar asigura inervatia senzitiva pentru jumatatea ulnara volara si dorsala a
degetului al 4-lea si pentru degetul al 5-lea. Miscarea principala pe care orealizeaza la nivelul mainii este adductia-abductia degetelor.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 8/38
N. Radial asigura inervatia fetei dorsale aprimelor 3 degete ale mainii, si a partiiradiale al celui de al 4-lea. Miscareaprincipala pe care o realizeaza esteextensia articulatiei radio-carpiene si cea
a degetelor. Degetele au invervatia asigurata de cate
doi nervi digitali colaterali.
Muschii antebratului sunt si ei invervati deasemenea de N. Median, Ulnar si Radial.Desi sunt mai complexe, paraliziile inalteale celor 3 nervi pot fi recunoscute simlar.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 9/38
Mobilitatea mainii se apreciaza pentru fiecare
din miscarile posibile: flexie, extensie,
adductie, abductie.
Pentru degetele 2-5 exista 2 tendoane
flexoare:
◦ TFS, care se insera pe baza F2, prin 2 bandelete, si
care realizeaza flexia acesteia
◦ TFP, care se insera pe baza F3 si care realizeaza
flexia acesteia. Este estential pentru miscarea de
flexie a degetelor
◦ TFLP, care se insera pe baza F2 a policelui, si care
este esential pentru miscarea de flexie a policelui
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 10/38
Pentru degetele 2-5 exista urmatoarele
tendoane extensoare:◦ Tendoane extensoare comune TEC
◦ Tendoane extensoare proprii, pentru degetele
II si V
Pentru Police exista:
Tendonul Lung Extensor al Policelui (TLEP)
Tendonul Scurt Extensor al Policelui (TSEP)
Tendonul Lung Abductor al Policelui (TLAP)
Pentru ARC exista 2 flexoare (TFRC si TFUC) si
3 extensoare (TERC, L + S si TEUC)
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 11/38
Muschii eminentei tenariene realizeaza
opozitia policelui. Muschii eminentei hipotenariene
realizeaza abductia adductia degetului V.
Muschii interososi permit adductiaabductia degetelor II-V.
Muschii interososi si lumbricali permit
flexia AMF si estensia AIF (sunt “starterii”miscarilor de extensie si flexie a
falangelor).
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 12/38
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL AL
TRAUMATISMELOR MAINII:
Diagnosticarea completa si precisa
Planificarea tratamentului chirurgical Tratamentul chirurgical propriu-zis:
◦ Toaleta chirurgicala primara (TCP): presupune
lavajul abundent al plagilor cu solutii sterile,
ser fiziologic, apoi solutii antiseptice – apa
oxigenata, cloramina, clorhexidine.
◦ Debridarea chirurgicala
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 13/38
Debridarea chirurgicala urmareste exciziatesuturilor devitalizte, indepartareacorpilor straini, realizarea unei suprafete aplagii uniforme, adecvata drenajului. Deasemenea se indeparteaza fragmentele
osoase complet detasate de partie moi. Scheletul se mentine prin fixare cu brose
Kirschner, sau fixare externa.
Nervii si tendoanele care pastreazacontinuitatea se prezerva.
In cazul in care exista leziuni nervoase,acestia se pot ancora.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 14/38
In anumite cazuri (vezi sindromul de
compartiment) este necesara completareatratamentului chirurgical cu incizii largi,
fasiotomii, fasciectomii, excizia radicala a
tuturor tesuturilor devitalizate.
Principiul urgentei amante (Marc Iselin):
reinterventia deliberata, la un interval de
1-5 zile dupa interventia chirurgicala de
urgenta, dupa ce edemul s-a remis, risculseptic a scazut, iar conditiile locale permit
inceperea procedurilor recostructive.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 15/38
In urgenta amanata se pot repara o serie
de elemente profunde: nervi, tendoane,
muschi, se poate completa si rafina
osteosinteza, se pot reincepe unele
proceduri reconstructive.
Urgenta amanata poate cuprinde maimulte etape, separate printr-un intervat
de timp. Urgenta amanata propriu zisa
este cuprinsa intr-un interval de 2-5 zile,iar urgenta amanata intarziata intr-un
interval de 5-14 zile.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 16/38
Dupa expirarea intervalului urgenteiamanate repararea se poate face:
◦ Precoce, intr-un interval de 2-5 saptamani
◦ Tardiva, dupa mai mult de 5 saptamani de laaccident.
Repararea primara a leziunilor este superioaradin punct de vedere al rezultatelor, dar numaiin anumite situatii acest lucru este posibil.
Contraindicatiile absolute pentru repararea
primara sunt plagile infectate, starea generalaalterata, leziunile asociate care pun in pericolviata bolanvului.
Contraindicatiile relative sunt multiple.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 17/38
Inchiderea defectelor tegumentare lanivelul mainii se face printr-un procedeuadecvat, mergand de la sutura directa,pana la procedee complexe in mai multeetape.
Inchiderea in plagile contuze, intenscontaminate sau strivite se faceobligatoriu in urgenta amanata.
Inchiderea plagilor cu defect tegumentarse frace printr-un procedeu adecvat: grefade piele, lambouri locale, regionale,lambouri transferate liber chirurgical.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 18/38
Pansamentul postoperator trebuie sa aiba
urmatoarele caracteristici:
◦ Asigure un drenaj adecvat al plagilor
◦ Sa mentina o stabilitate suficienta structurilor
scheletale
◦ Sa previna contaminarea microbiana
◦ Sa imbunatateasca circulatia
◦ Sa previna instalarea edemului
◦ Sa fie comod pentru pacient◦ Sa fie comod de inlocuit
◦ Sa nu fie costisitor
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 19/38
Tratamentul fracturilor oaselor
mainii: Eschilectomie, lavaj, reducere, fixare,
imobilizare.
Acoperirea leziunilor osteotendinoase cu
parti moi de calitate este obligatorie. Imobilizarea este de 21 de zile pentru
leziunile de F3, 28 de zile pentru restul
leziunilor la nivelul mainii. Tratamentul de recuperare fizio
kinetoterapic sustinut este obligatoriu.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 20/38
Tratamentul luxatiilor articulatiilor
manii:
Tratamentul luxatiilor presupune in primulrand reducerea luxatiei.
Reducerea luxatiei se poate face pe cale
sangeranda sau pe cale nesangeranda. Mentinerea dupa reducere se poate face prin
imobilizare sau este necesara fixarea, deobicei cu ajutorul unor brose. De asemeneaeste necesara uneori refacerea structuriiarticulare.
Imobilizarea este de 21 de zile, urmata derecuperare sustinuta.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 21/38
Tratamentul leziunilor tendinoase la
nivelul mainii: Leziunile tendinoase sunt foarte greu de
tratat. Tendoanele la nivelul mainii sunt
structuri avasculare, foarte specializate,
situate in canale fibroase inextensibile side asemenea avasculare. Repararea lor
presupune un complex terapeutic.
Principalele tehnici prin care se refacecontinuitatea tendinoasa sunt tenorafia si
tenoplastia
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 22/38
Dupa repararea leziunilor tendinoasetratamentul de recuperare este la fel de
important. Tratamentul de recuperare incepe dupa
cele 21 de zile de imobilizare, necesarpentru vindecarea leziunilor tendinoase.
Dupa recuperarea completa se poateevalua rezultatul obtinut, si se poatedecide daca este necesara o intervetie
suplimentara, tenoliza. Tratamentul lezinilor tendinoase este
dificil si provocator
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 23/38
Tratamentul leziunilor nervoase la
nivelul mainii: Va fi tratata intr-un curs aparte.
Necesita un interval de imobilizare de 21
de zile.
Necesita o un tratament recuperatorintens si specializat.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 24/38
Sechelele posttraumatie ale mainii:
Constituie totalitatea deficitelor ramasedupa tratamentul initial al traumatismelormainii.
Tratamentul sechelelor presupune un planterapeutic elaborat, divizat in etape, carepresupune o mare experienta terapeutica.
Constituirea secehelelor poate fi
apreciata dupa minim 9-12 luni de laaccident, si dupa ce un plan de recuperarea fost corect si integral parcurs.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 25/38
Sechelele postcombustionale ale
mainii: Sechelele postcombustionale ale mainii
determina:
◦ Retractiile cicatriceale in flexie
◦
Retractiile cicatriceale in extensie◦ Sindactiliile postcombustionale
Aceste tipuri de sechele necesita: indepartareacicatricilor, redresarea structurilor retractate
(articulatii, alungi de tendoane), grefareadefectelor rezultate dupa alungire si sauexcizia cicatricilor sau acoperirea lor prin alteprocedee.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 26/38
Evaluarea capacitatii de munca la
mana cu sechele posttraumatice:
pierderea mainii dominante:dreapta: 65%; stanga: 52%
paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -
65% pierderea a policelui: 50% pierderea a patru degete: 50% sectiunea tendoanelor flexoare:
police: 8%, index: 3% sectiunea tendoanelor extensoare:
police: 6%, index: 2%
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 27/38
Malformatiile congenitale ale
extremitatilor: Tipul I: Deficitul de formare
◦ 1. Oprirea transersala (la orice nivel)
◦ 2. Oprirea longitudinala:
Preaxiala (radius si police)
Centrala (mana despicata)
Postaxiala (ulna si eminenta hipotenara)
Intercalata longitudinala (Phocomelia)
Tipul II: Deficitul de diferentiere
a partilor moi: sindactilia, Sdr. Poland
a scheletului: sinostozele
diverse conditii tumorale
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 28/38
Tipul III: Duplicarea:
a intregului membru, mana in oglinda,polidactilia
Tipul IV: Supracresterea
Macrodactilia
Tipul V: Subcresterea
Hipoplazia radiala
Brahidactilia
Tipul VI: Benzile constrictive (maladie amniotica)
asociate sau nu cu limfedemul
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 29/38
Tipul VII: Malformatiile mainii din cadrul
sindroamelor generalizate:
◦ Sindromul APERT: suturi craniene prematur
fuzate, etaj mijlociu al fetei retruzionat,sindactilii ale degetelor membrului superior si
inferior; asociat sa nu cu alte defecte;
coeficient de inteligenta normal.
◦ Alte sindroame
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 30/38
Tratamentul malformatiilor congenitaletrebuie inceput cat mai devreme, sub doi ani
sau chiar sub un an. Se urmareste in primulrand obtinerea unei functii de prehensiunecat mai bune, ceea ce ajute semnificativ ladezvoltarea normala a copilului prin
stimulare corticala. Aspectul functional este preponderent, nu
cel estetic.
Procedeele chirurgicale se intind pe toataperioada de crestere de multe ori, iarprocedeele complexe si delicate se amanapentru varstele de dupa 3 ani.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 31/38
Infectiile mainii:
Panaritiul◦ Reprezinta infectiile localizate la nivelul
partilor moi ale degetelor
◦Por fi peri si subunghiale, pulpare, volare,dorsale, pandigitale, etc.
◦ Tratamentul vizeaza drenajul larg al procesului
supurativ, prin incizii in zig-zag pe fata volara a
mainii si in S italic pe fata dorsala a mainii.
◦ Concomitent este necesar tratamentul
antibiotic, antiinflamator si analgetic.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 32/38
Flegmoanele palmare
◦ Pot fi tenariene, hipotenariene si
mediopalmare
◦ Tratamentul consta in incizie larga, de preferat
pe pliurile de flexie, drenajul colectiei, excizia
tesuturilor transformate septic.◦ Pansamentul se face zilnic, pana cand edemul
si celalte semne inflamatorii se remit.
◦ Tratamentul medicamentos cuprinde ABT,
AINS, analgetice.
◦ Dupa remiterea semnelor inflamatorii se
pocedeaza la sutura secundara.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 33/38
Tenosinovita:
◦ Este infectia tecii sinoviale ale tendoanelor
◦ Cel mai frecvent sunt interesate tendoaneleflexoare, apoi extensoarele.
◦ Infectiile se produc ca urmare a insamantarii fieprintr-o plaga penetranta, chiar minora, fie prin
insamantare hematogena.◦ Clinica este dominata de durerea la punerea in
tensiune a degetului, puncte sinoviale dureroase,pozitie antagica in semiflexie, edem mare si
uniform al intregului deget.◦ Tratamentul conservator poate fi eficient in
primele 24 de ore de la debut, si consta in AINS,ABT si imobilizre
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 34/38
Tratamentul chirurgical consta indeschiderea tecii tendinoase pe toatalungimea sa, lavjul repetat, imobilizarea.
◦ In paralel se administreaza ABT si AINS
◦ Lavajul tecii tendinoase se face zilnic pana la
remiterea semnelor inflamatorii, cand sepoate inchide prin sutura primara amanata.
Procesele septice de la nivelul tendoanelordetemina adesea fibroze si aderente, iar in
cazuri mai rare dar nu exceptionale pot ducechiar la ruptura tendinoasa, chiar la distantade vindecarea chirurgicala a tegumentelor.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 35/38
Osteomielita:
Este infectia oaselor mainii, datorata unorprocese septice de vecinatate, mai rar prininsamantare directa (fracturi deschise) saupe cale hematogena.
Simptomatologia este similara cu cea a uneifracturi (durere circulara, etc), iar semneleradiologice apar dupa minim 3 saptamani(distrugerea structurii osoase).
Tratamentul consta in incizie larga, evacuareasechestrelor, tratamentul curativ al cauzeiinitiale, daca exista, chiuretajul focaruluiosteitic, lavaj repetat.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 36/38
ABT se indica pe termen lung, 21-28 de
zile sau chiar mai mult Ulterior interventiei lavajul repetat al
procesului septic este obligatoriu in
fiecare zi. Vindecarea tegumentara se face per
secundam intentionem, sau prin alt
procedeu reconstructiv in cazul in care
avem certitudinea vindecarii focarului
osteitic.
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 37/38
Osteoartrita (artrita piogena):
Constituie infectia piogena situata la nivelularticulatiilor mainii.
Clinic, articulatii este calda, hiperemica, inpozitie antalgica de semiflexie, dureroasaspontan dar mai ales la palpare si lamobilizare.
Semnele radiologice precoce sunt largirea
spatiului articular Semnele radiologice de certitudine apar
dupa 3 saptamani de evolutie (distrugereastructurii articulare).
8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie
http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 38/38
Tratamentul chirurgical consta indeschiderea larga a articulatiei, de obicei prin
abord dorsal, lavaj repetat, rezectiatesuturilor transformate septic.
Antibioterpia si AINS se vor administrapentru un interval de 7-14 zile sau chiar mai
mult in functie de precocitatea incepeiitratamentului. Daca articulatia a fost distrusa atunci se
impune fixarea articulara in pozitie de
functie. Inchiderea tegumentara se face prin sutura
secundara, per secundam intetinonem, sauprin alte procedee reconstructive.