5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE

1/30

Capitolul XIII

CHIRURGIA BOLII ULCEROASE

Astzi succesele chirurgiei stomacului i a duodenului sunt incontestabile iarprocedeele chirurgicale sunt pe larg folosite n patologia gastroduodenal. Nu ar finostim dac am da uitrii calea anevoioas pe care au parcurs-o chirurgii secole la

rnd pn a obine la succesele de astzi. De datoria noastr a celor ce culegemanevoioasele succese ale chirurgiei gastrice este de a-i comemora pe primii !olumbin acest domeniu a tiinei medicale.

"rima intervenie la stomac fi#at de istorie a fost nlturarea operatorie acuitului nghiit de un ran cu care ultimul e#cita faringele spre a-i provoca vom.Acest caz este publicat de Daniel $ec%er n anul &'('. Aduc citirii un fragment dinarticolul lui )*ultivori prussiaci curatio singularis+ ,eude &'('. ntru raritateacazului $ec%er convoac adunarea facultii !nigsberg la /0 iunie &'(0convingndu-se ca anamneza prezentat de bolnav nu este o fantezie i c puterile

bolnavului permit operaie. ,a 1 iulie n prezena multor medici studenilor imembrelor colegiului medical s-a ntreprins gastrotomia 2bolnavului i s-a administratbalsamul analgetic de 3pania4. Dup rug la Dumnezeu bolnavul a fost legat descndur decanul cu tciunele a fi#at locul tieturii cu / degete mai 5os de coaste imai 5os de ombilic. *hirurgul Daniel 3chabe cu litotomie a deschis pereteleabdominal. A trecut 5umtate de or a survenit lipotemia pacientul a fost dezlegat idin nou legat la scndur. 6entativele de a e#trage stomacul cu cletele a fost repetatei n sfrit cu un crlig ascuit ultimul a fost scos fi#at cu / ligaturi i deschis nlocul indicat de decan. *uitul a fost scos sub aplodismentele celor prezenilor. "e

peretele abdominal au fost puse 0 ligaturi i pansament cu balsam. 6imp de &7 zile aprimit numai butur cald. 3a nsntoit.n lucrarea lui $ec%er este prezent portretul bolnavului i cuitul de dimensiuni 00

diuimi 8 &(9: cm."rima operaie la stomac n e#periment a fost gastrotomia efectuat de $asov n

&97/ n ;oscova. rmtoarea operaie a fost efectuat de ?@d@gier la &'.B.&99C tot la un pacient cucancer piloric dar bolnavul a murit n 7 ore dup operaie. De5a la nceputul anului&99& $ilroth efectueaz ( rezecii gastrice pentru cancer piloric. Numai o bolnavtraete 7 luni i moare de recidiv a cancerului. "rima rezecie gastric n ?usia a fostefectuat de !itaevs%i la &'.B.&99&. "rin aceste operaii a fost pus baza ereichirurgiei gastrice. De5a n &99( 6eodor !ocher sutureaz stomacul n caz de traum

prin arm de foc punnd baza chirurgiei ulcerului perforant. Eec%er asistent dinclinica lui $ilroth propune gastroenterostomia iar Eeine%e 2&9994 ;iculich 2&91:4

propun piloroplastia n caz de stenoz piloric. >ltimul deceniu al sec. B i primuldeceniu al secolului au finisat prelucrarea procedeelor tehnice n chirurgiastomacului.

Stomacul i duoden.&1&

5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE

2/30

Anatomie i fiziologie.

3tomacul este situat n parteastnga a eta5ului superior al cavitiiabdominale i numai segmentul lui

piloric trece spre dreapta de liniamedian a corpului. n stomac

distingem segmentul cardial fundul icorpul gastric segmentul antral icanalul piloric 2Des. 0C4. ,a nivelultrecerii stomacului n duoden segsete sfincterul piloric. Duodenulocolete capul pancreasului i lanivelul ligamentului 6reitz formeazfle#ura duodeno5e5unal. Aceasta

poriune iniiala a intestinului subire

are /0-(C cm n lungime. Distingemtrei segmente ale duodenuluiFsuperior descendent inferior. n peretele posterio-medial al duodenului descendentse afl ampula ater 8 locul de revrsare n intestin a coledocului i a canaluluiGirsung.

Brigarea cu snge arterial a stomacului revine ramurilor din trunchiul celiac 2Des.0&4.

asele gastrice anastomozeaz reciproc i cu ramurile arterei mezentericesuperioare formnd o reea vascular cu numeroase ramificaii intravisceraleascularizarea abundent a stomacului face dificil hemostaza spontan n cazul unuiulcer hemoragic chiar o leziune superficial pe mucoas 2eroziune4 poate condiionao hemoragie profuz. enele nsoesc arterele i constituie nite aflueni ai venei

porte. "le#urile venoase din stratul submucos pericardial unesc sistemul portal cusistemul venei cave superioare. Aceste anastomoze pot deveni cauza hemoragiei nconte#tul unei hipertensiuni portale.

&1/

Des.50.3egmentele anatomice ale stomacului

Des.51. Brigaia cu snge arterial a stomaculuii duodenului.

a. oesophageaH

a. phrenica inf.Htr. celiacusHa. gastrica sin.Ha. lienalisHa. gastroepiploica sin.Ha. hepatica com.Ha. gastrica de#t.Ha. gastroduodenalisHa. mesenterica sup.Ha. pancreaticoduodenalis sup.Ha. gastroepiploica de#t.Ha. pancreaticoduodenalis inf.Ha. mesenterica sup.

5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE

3/30

,imfaticele ce colecteaz limfa din stomac snt reprezentate schematic pe 2Des.0/4.

*unoaterea zonelor de reflu# limfatic are o importan practic n timpulefecturii operaiilor radicale la suferinzii de tumori gastrice maligne.

Bnervaia stomacului e realizat de ple#urile nervoase intramurale 2p. submucosintramuscular subseros4 att de origine vagal ct i simpatic. "rincipalele ramuri

ale nervilor vagi snt redate schematic n 2Des. 0(4.6runchiul anterior i cel posterior de nervi vagali parcurg de-a lungul esofagului i

a5ung pn la stomac. ;ai sus de cardie trunchiul anterior 2stng4 trimite o ramurhepatic iar de la trunchiul posterior 2drept4 pleac ramura celiac spre ganglionulsemilunar. Nervul vag stng pn la trecerea prin orificiul esofagian al diafragmuluise poate ramifica n dou sau trei trunchiuri.

*teodat de la nervul vag drept purcede o mic ramur care se ndreapt la stngadup esofag spre unghiul Eiss 2nervul )criminal+ Iratt4. =a are o mare importan netiologia ulcerelor recidivate dup vagotomie dac nervul Iratt n-a fost ntrerupt. ,anivelul cardiei trunchiurile principate ncep s trimit ramuri fine care acompaniate

&1(

Des.52.3chema bazinelor 2B-B4 de colectare alimfei de la stomac 2dup A..;elnicov4.

BF 8 &. g. limf. ai marelui epiploon pe marea curburgastricH

/. g. limf. cu sediu sub- i retropiloricH

(. g. limf. ai mezenteruluiH7. g. limf. paraaortali.

BBF - &. g. limf. ai micului epiploon pe curbura micgastricH

/. g. limf. situai n grosimea epiploonului micH(. g. limf. situai n lig. EepatoduodenalH7. g. limf. ai hilului hepaticH

BBBF - &. g. limf.paracardialiH/. g. limf. ai lig. IastropancreaticH(. g. limf. situai pe marginea superioar a

pancreasuluiH7. g. limf. paraesofagieniH

BF - &. g. limf. ai marelui epiploon de pe marea

curbur gastricH/. g. limf. de pe marginea superioar a

pancreasuluiH(. g. limf. ai hilului splenic.

Des.53.6runchiurile principale ale nervilor vagi2schem4.

vagul stngHvagul dreptHramura hepatic a vagului stngHnervul micii curburi 2,atar5et4Hramura piloricHramura vagului drept pentru ganglionul celiacH)croJ foot+ 2ramurile terminale antrale ale vaguluistng4.

5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE

4/30

de vase sangvine mrunte se ndreapt spre mica curbur a stomacului. Kiecare dintrunchiurile vagale sfrete respectiv cu ramurile anterioar i posterioar ,atarget.

Anatomia funcional a mucoasei gastrice. ;ucoasa tuturor compartimentelorgastrice se acoper cu celule cilindrice. =le secret un )mucus vizibil+ 8 lichid vscosde consisten gelatinoas. Asemenea unei pelicule acest lichid acoper compact toatsuprafaa mucoasei. ;ucusul uureaz pasa5ul alimentelor apr mucoasa de leziuni

mecanice i chimice. "elicula de mucus epiteliul superficial constituie barierele deprotecie a mucoasei contra aciunii de autodigestie a sucului gastric. *onformfunciei lor de secreie i increie distingemtrei zone glandulare 2Des. 074F

&. Ilandele cardiale secret mucus careasigur alunecarea bolului alimentar.

/. Ilandele fundice 2sau principale4 secompun din patru tipuri de celule.*elulele principale secret proenzima

pepsinei 8 pepsinogenul. *eluleleparietale 2delomorfe4 produc acidclorhidric i factorul hematopoietic2intrinsec4. *astul. *eluleloraccesorii le revine secreia de mucussolubil ce poseda proprieti detampon. *elulele nedifereniateconstituie fondul emergent pentrutoate tipurile de celule mucoase.

(. Ilandele antrului produc mucussolubil cu pE de valori apropiate pE-ului de lichid e#tracelular i hormonul gastrina din celulele I endocrine.

Nu e#ist o delimitare net ntre glandele fundice i cele antrale. Lona unde sntlocalizate ambele tipuri de glande se numete intermediar. Aceast zon a mucoaseieste foarte sensibil la aciunea factorilor agresivi i anume aici mai des apare#ulceraii. *u vrsta glandele antrale se rspndesc n sens pro#imal adic sprecardie pe contul atrofierii glandelor fundice.

"e mucoasa duodenului printre celulele e#ocrine snt dispuse celule endocrineFcelulele I produc gastrin celulele 3 8 secretin celulele B 8 colecisto%inin -

pancreozimin.>n om sntos aflat n stare de repaus elimin n decurs de o or circa 0C ml de suc

gastric. "roducia de suc gastric crete n timpul procesului digestiv i n cadrulreaciei organismului la aciunea factorilor agresivi 2psihici i fizici4. 3ecreia de sucgastric la ingestia alimentelor a fost divizat convenional n trei fazeF cerebral2vagal4 gastric i intestinal.

"roprietatea sucului gastric de a ataca i digera esuturile vii se datoreaz prezeneide acid clorhidric i pepsin.

n stomacul omului sntos agresivitatea acido-peptica a sucului gastric este

tamponat prin aciunea de neutralizare a alimentelor ingerate salivei secreiei demucus alcalin reflu#ului de coninut duodenal n stomac i prin efectul inhibito