Chirurgia laparoscopica

Chirurgia laparoscopicaChirurgia laparoscopica

Introducere. IstoricIntroducere. Istoric

1901-prima celioscopie cu ajutorul unui 1901-prima celioscopie cu ajutorul unui cistoscopcistoscop

Ulterior, primele interventii- ginecologice Ulterior, primele interventii- ginecologice (ex. Ligatura trompelor)(ex. Ligatura trompelor)

1983-prima apendicectomie 1983-prima apendicectomie laparoscopicalaparoscopica

1992 – prima colecistectomie efectuata in 1992 – prima colecistectomie efectuata in tara noastra de o echipa autohtona tara noastra de o echipa autohtona (Chirurgie III)(Chirurgie III)

Principiul laparoscopieiPrincipiul laparoscopiei

Chirurgie miniinvazivaChirurgie miniinvaziva Realizarea unei “camere de lucru” prin Realizarea unei “camere de lucru” prin

crearea pneumoperitoneului (3-6 l CO2)crearea pneumoperitoneului (3-6 l CO2) Se creeaza astfel spatiul de manevrare Se creeaza astfel spatiul de manevrare

a instrumentelora instrumentelor La nivelul ombilicului-trocar de 10 mm La nivelul ombilicului-trocar de 10 mm

– camera video – imagine proiectat pe – camera video – imagine proiectat pe un monitor TVun monitor TV

Principiul laparoscopieiPrincipiul laparoscopiei

Prin alte trocare plasate in puncte Prin alte trocare plasate in puncte diferite – instrumente speciale prin diferite – instrumente speciale prin care se executa interventiacare se executa interventia

Aparatura:Aparatura: A. circuitul de insuflareA. circuitul de insuflare B. circuitul de imagineB. circuitul de imagine C. circuitul de electrochirurgieC. circuitul de electrochirurgie D. circuitul de spalare-aspiratieD. circuitul de spalare-aspiratie

Avantajele laparoscopieiAvantajele laparoscopiei

Acuze dureroase mult reduse (lipsa Acuze dureroase mult reduse (lipsa inciziilor largi, lipsa manevrelor inciziilor largi, lipsa manevrelor exercitate de departatoare)exercitate de departatoare)

Mobilizare precoceMobilizare precoce Ileus postoperator de scurta durataIleus postoperator de scurta durata Riscul evisceratiilor exclusRiscul evisceratiilor exclus Riscul eventratiilor, supuratiilor de Riscul eventratiilor, supuratiilor de

plaga e minimplaga e minim

Avantajele laparoscopieiAvantajele laparoscopiei

Prejudiciu estetic minimPrejudiciu estetic minim Incidenta aderentelor postoperatorii Incidenta aderentelor postoperatorii

e foarte scazutae foarte scazuta Timp de spitalizare mult redusTimp de spitalizare mult redus Reintegrare rapida a pacientuluiReintegrare rapida a pacientului Costuri de spitalizare scazuteCosturi de spitalizare scazute

Tehnici de baza in Tehnici de baza in laparoscopielaparoscopie

1. 1. Inducerea pneumoperitoneuluiInducerea pneumoperitoneului În condiţii obişnuite inducerea În condiţii obişnuite inducerea

pneumoperitoneului se face imediat pneumoperitoneului se face imediat deasupra ombilicului utilizând acul Veress.deasupra ombilicului utilizând acul Veress.

Se practică o incizie de 10 mm imediat Se practică o incizie de 10 mm imediat supraombilicalsupraombilical; ; De o parte şi de alta se De o parte şi de alta se aplică câte o pensa-rădaşcă cu care se ridică aplică câte o pensa-rădaşcă cu care se ridică peretele abdominal peretele abdominal

Străpungerea aponevrozei şi peretelui este Străpungerea aponevrozei şi peretelui este percepută de operator.percepută de operator.


1. 1. Inducerea pneumoperitoneuluiInducerea pneumoperitoneului

Dacă există dubii asupra poziţionării corecte Dacă există dubii asupra poziţionării corecte a acului Veress se apelează la verificarea a acului Veress se apelează la verificarea acestuia utilizând mai multe teste acestuia utilizând mai multe teste (testul (testul aspiratiei, testul picaturii)aspiratiei, testul picaturii)


Inducerea Inducerea pneumoperitoneulupneumoperitoneului si creearea i si creearea camerei de lucrucamerei de lucru


2. 2. Introducerea trocarelorIntroducerea trocarelor Primul trocar introdus este cel scopicPrimul trocar introdus este cel scopic imediat supraombilicalimediat supraombilical Trocarul este împins prin peretele abdominal prin mişcări Trocarul este împins prin peretele abdominal prin mişcări

uşoare de rotaţie. Momentul în care trocarul străpunge uşoare de rotaţie. Momentul în care trocarul străpunge aponevroza şi apoi peritoneul este perceput de operator ca şi aponevroza şi apoi peritoneul este perceput de operator ca şi o „rezistenţă depăşită”. o „rezistenţă depăşită”.

După o primă explorare pentru depistarea unor afecţiuni După o primă explorare pentru depistarea unor afecţiuni nediagnosticate preoperator şi liza eventualelor aderenţe din nediagnosticate preoperator şi liza eventualelor aderenţe din etajul supramezocolic, se procedează la introducerea etajul supramezocolic, se procedează la introducerea celorlalte trocare sub control scopiccelorlalte trocare sub control scopic; ;

Locul de implantare a trocarelor este ales în funcţie de Locul de implantare a trocarelor este ales în funcţie de conformaţia bolnavului şi a ficatului, sau în funcţie de conformaţia bolnavului şi a ficatului, sau în funcţie de preferinţele operatoruluipreferinţele operatorului si mai ales in functie de tipu de si mai ales in functie de tipu de interventieinterventie


33.. Disecţia Disecţia principiile disecţiei pe cale laparoscopică sunt principiile disecţiei pe cale laparoscopică sunt

aceleaşi ca şi în disecţia clasicăaceleaşi ca şi în disecţia clasică

modalitatea de rezolvare este diferită, fiind dictată de modalitatea de rezolvare este diferită, fiind dictată de natura instrumentelornatura instrumentelor

În general utilizăm două maniere de disecţie: ascuţită În general utilizăm două maniere de disecţie: ascuţită şi boantăşi boantă

Disecţia ascuţită Disecţia ascuţită se realizează prin secţionarea se realizează prin secţionarea ţesuturilor cu ajutorul cârligului electrod si prin ţesuturilor cu ajutorul cârligului electrod si prin disocierea ţesuturilor utilizând foarfeca sau pensa de disocierea ţesuturilor utilizând foarfeca sau pensa de disecţiedisecţie


3. Disectia3. Disectia Realizarea disecţiei cu ajutorul cârligului electrod Realizarea disecţiei cu ajutorul cârligului electrod

este specifică chirurgiei laparoscopiceeste specifică chirurgiei laparoscopice, i, in majoritatea n majoritatea situaţiilor secţionarea se face utilizând curent de situaţiilor secţionarea se face utilizând curent de coagularecoagulare; ; Ţesuturile mai fibroase şi vasele vor fi Ţesuturile mai fibroase şi vasele vor fi secţionate utilizând curent de tăiere după ce în secţionate utilizând curent de tăiere după ce în prealabil am aplicat curent de coagulareprealabil am aplicat curent de coagulare

Utilizarea foarfecelor în disecţie este preferată de Utilizarea foarfecelor în disecţie este preferată de puţini chirurgi. Ţesuturile avasculare vor fi secţionate puţini chirurgi. Ţesuturile avasculare vor fi secţionate la modul simplu, iar cele care conţin elemente la modul simplu, iar cele care conţin elemente vasculare, după o prealabilă coagularevasculare, după o prealabilă coagulare


3. Disectia3. Disectia Disecţia boantă, Disecţia boantă, deşi mai puţin utilizată, deşi mai puţin utilizată,

este extrem de eficientă în unele situaţiieste extrem de eficientă în unele situaţii (colecistită acută, obezitate, colecist (colecistită acută, obezitate, colecist scleroatrofic)scleroatrofic)

Se poate face cu ajutorul canulei sistemului Se poate face cu ajutorul canulei sistemului de aspiratie-irigatie sau cu tampon montatde aspiratie-irigatie sau cu tampon montat


4. 4. HemostazaHemostaza Dacă în chirurgia clasică principala modalitate de Dacă în chirurgia clasică principala modalitate de

hemostază este ligatura, în cea laparoscopică este hemostază este ligatura, în cea laparoscopică este electrocauterizareaelectrocauterizarea

Cel mai utilizat şi eficient instrument, atât pentru Cel mai utilizat şi eficient instrument, atât pentru hemostază cât şi pentru disecţie este hemostază cât şi pentru disecţie este cârligul electrodcârligul electrod

Hemostaza prin electrocauterizare se adresează vaselor Hemostaza prin electrocauterizare se adresează vaselor micimici

Pentru hemoragii difuze din patul colecistului sau pentru Pentru hemoragii difuze din patul colecistului sau pentru hemoragii cauzate de decapsularea ficatului vom utiliza hemoragii cauzate de decapsularea ficatului vom utiliza spatula Bercispatula Berci

Pentru vasele mari (artera cistică, ramurile ei), se foloseşte Pentru vasele mari (artera cistică, ramurile ei), se foloseşte hemostaza prin aplicare de clipurihemostaza prin aplicare de clipuri

Folosirea altor aparate pentru hemostază este posibilă (exFolosirea altor aparate pentru hemostază este posibilă (ex.. Liga-SureLiga-Sure) )

Tehnici avansate in chirurgia Tehnici avansate in chirurgia laparoscopicalaparoscopica

Noduri şi suturi în chirurgia Noduri şi suturi în chirurgia laparoscopicălaparoscopică

TTrebuie să afronteze structurile tisulare, să rebuie să afronteze structurile tisulare, să fie simplu, rapid, uşor de realizat şi sigurfie simplu, rapid, uşor de realizat şi sigur

Materialul de sutură poate fi împărţit în Materialul de sutură poate fi împărţit în material resorbabil şi neresorbabilmaterial resorbabil şi neresorbabil

Rezistenţa unui nod (împotriva tendinţei de Rezistenţa unui nod (împotriva tendinţei de a se desface) variază direct proporţional cu a se desface) variază direct proporţional cu calibrul materialului de suturăcalibrul materialului de sutură


Noduri şi suturi în chirurgia laparoscopicăNoduri şi suturi în chirurgia laparoscopică Nodul extracorporealNodul extracorporeal : :

Este utilizat ca şi un nod culisant, fiind folosit atunci când Este utilizat ca şi un nod culisant, fiind folosit atunci când structura este încă intactăstructura este încă intactă

După ce firul este trecut în jurul structurii ce urmează a fi După ce firul este trecut în jurul structurii ce urmează a fi ligaturată, capetele firului sunt tracţionate prin trocar la ligaturată, capetele firului sunt tracţionate prin trocar la exterior şi se execută nodul extracorporealexterior şi se execută nodul extracorporeal

Apoi cu un împingător de noduri, acesta este împins în Apoi cu un împingător de noduri, acesta este împins în cavitatea peritoneală, fiind ajutat să se strângă prin cavitatea peritoneală, fiind ajutat să se strângă prin culisareculisare

Cel mai folosit este nodul RoederCel mai folosit este nodul Roeder O variantă de aplicare a nodului Roeder este cea cu ansă O variantă de aplicare a nodului Roeder este cea cu ansă

prefabricată, firul fiind montat într-o tijă de material plasticprefabricată, firul fiind montat într-o tijă de material plastic Acest procedeu poate fi folosit în ligatura bazei Acest procedeu poate fi folosit în ligatura bazei

apendicelui, perforaţii ale veziculei biliare în timpul apendicelui, perforaţii ale veziculei biliare în timpul colecistectomiei sau chiar ligatura unor vase sanguinecolecistectomiei sau chiar ligatura unor vase sanguine


Noduri şi suturi în Noduri şi suturi în chirurgia chirurgia laparoscopicălaparoscopică Nodul RoederNodul Roeder


Noduri şi suturi în chirurgia laparoscopicăNoduri şi suturi în chirurgia laparoscopică Nodul intracorporeal şi suturile laparoscopiceNodul intracorporeal şi suturile laparoscopice

Nodul intracorporeal este folosit în special în Nodul intracorporeal este folosit în special în tehnica suturilor laparoscopictehnica suturilor laparoscopicee

Lungimea firelor recomandată pentru o sutură Lungimea firelor recomandată pentru o sutură unică este de 10 cmunică este de 10 cm

Materialul de sutură cel mai uşor de manipulat Materialul de sutură cel mai uşor de manipulat este mătasea, firele necesitând întindere şi este mătasea, firele necesitând întindere şi umectare prealabilă pentru a elimina buclele umectare prealabilă pentru a elimina buclele rămase în urma ambalăriirămase în urma ambalării



Tehnica Tehnica RosserRosser – cea mai folosita – cea mai folosita Se tracţionează firul până rămâne un capăt de 1-2 cmSe tracţionează firul până rămâne un capăt de 1-2 cm Se execută apoi un nod dublu pe pensă prin rotaţie în Se execută apoi un nod dublu pe pensă prin rotaţie în

sensul acelor de ceasornic în jurul portacului fix din mâna sensul acelor de ceasornic în jurul portacului fix din mâna stângăstângă

Apoi se avansează prin buclă cu portacul din mâna dreaptă Apoi se avansează prin buclă cu portacul din mâna dreaptă şi se prinde capătul scurt rămas liberşi se prinde capătul scurt rămas liber

Prin îndepărtarea ulterioară a instrumentelor către ora 1 şi Prin îndepărtarea ulterioară a instrumentelor către ora 1 şi respectiv 7 nodul se aplatizează şi este apoi strânsrespectiv 7 nodul se aplatizează şi este apoi strâns

Urmează readucerea acului în câmpul operator şi se Urmează readucerea acului în câmpul operator şi se efectuează un nod simplu de această dată în sensul invers efectuează un nod simplu de această dată în sensul invers acelor de ceasornicacelor de ceasornic

Al treilea nod se execută în sensul acelor de Al treilea nod se execută în sensul acelor de ceasornicceasornic


Nodul Nodul intracorporealintracorporeal - - RosserRosser



Tehnica Tehnica Szabo-BerciSzabo-Berci cu nod glisant cu nod glisant – de asemenea – de asemenea foarte folositafoarte folosita

Cu ajutorul a două instrumente de prehensiune Cu ajutorul a două instrumente de prehensiune (pense sau portace) se executa un nod simplu "pe (pense sau portace) se executa un nod simplu "pe pensă" care se strânge incompletpensă" care se strânge incomplet

Urmează încrucişarea firelor şi ulterior un nou nod pe Urmează încrucişarea firelor şi ulterior un nou nod pe pensă, executat în acelaşi sens însă pe pensa din pensă, executat în acelaşi sens însă pe pensa din cealaltăcealaltă mana mana

Se strâng nodurile iar apoi cu ajutorul unuia din Se strâng nodurile iar apoi cu ajutorul unuia din portace, care fixează nodul, şi a celuilalt portac, care portace, care fixează nodul, şi a celuilalt portac, care tracţionează de capătul lung al firului, se glisează tracţionează de capătul lung al firului, se glisează nodul astfel încât să strângă structura suturatănodul astfel încât să strângă structura suturată


Noduri şi suturi în chirurgia Noduri şi suturi în chirurgia laparoscopicălaparoscopică Există diverse Există diverse dispozitive dispozitive

mecanicemecanice ce pot uşura ce pot uşura sutura şi nodul intracorporealsutura şi nodul intracorporeal

Endo-StitchEndo-Stitch: : este este reprezentat de o pensă ce reprezentat de o pensă ce acţionează un ac drept cu acţionează un ac drept cu firul montat la mijloc şi care firul montat la mijloc şi care trece alternativ de pe unul pe trece alternativ de pe unul pe celălalt braţ al pensei, odată celălalt braţ al pensei, odată cu trecerea prin ţesuturicu trecerea prin ţesuturi

Trecerea acului de pe un braţ Trecerea acului de pe un braţ pe celălalt se face prin pe celălalt se face prin strângerea mânerului şi strângerea mânerului şi manevrarea unui sistem de manevrarea unui sistem de pârghiipârghii


Noduri şi suturi în chirurgia Noduri şi suturi în chirurgia laparoscopicălaparoscopică Dispozitivul Dispozitivul Quik-StitchQuik-Stitch

conţine un cilindru exterior în conţine un cilindru exterior în care se introduce un portac. care se introduce un portac.

La capătul distal al cilindrului La capătul distal al cilindrului exterior se montează o exterior se montează o bobină de material de sutură bobină de material de sutură cu ac, ce conţine un nod cu ac, ce conţine un nod extracorporeal Roeder extracorporeal Roeder prelegat. prelegat.

Portacul are un sistem Portacul are un sistem telescopic de prindere a telescopic de prindere a firului si respectiv a acului, firului si respectiv a acului, cilindrul interior fiind cilindrul interior fiind prevăzut cu o scobitura prevăzut cu o scobitura specialăspecială


Noduri şi suturi în chirurgia Noduri şi suturi în chirurgia laparoscopicălaparoscopică EExistă şi variantele laparoscopice ale xistă şi variantele laparoscopice ale

stapplerelor, în special liniare dar şi stapplerelor, în special liniare dar şi circulare, având dezavantajul preţului circulare, având dezavantajul preţului prohibitiv pentru ţările sărace. prohibitiv pentru ţările sărace.

Toate dispozitivele menţionate au avantajul Toate dispozitivele menţionate au avantajul major de reducere al timpului de execuţie al major de reducere al timpului de execuţie al manevrelor cu o siguranţă probabil crescută manevrelor cu o siguranţă probabil crescută a nodurilor şi suturilor comparativ cu cele a nodurilor şi suturilor comparativ cu cele manuale.manuale.

Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica

Abdomenul – “cutia cu surprize”Abdomenul – “cutia cu surprize” Indicatii:Indicatii:

In ascite de etiologie neprecizataIn ascite de etiologie neprecizata Diagnostic diferential al unor suferinte Diagnostic diferential al unor suferinte

abdominale cronice de etiologie neprecizataabdominale cronice de etiologie neprecizata In urgente – abdomenul traumatic, sindromul In urgente – abdomenul traumatic, sindromul

dureros de fosa iliaca dreapta la femeidureros de fosa iliaca dreapta la femei Ciroza hepaticaCiroza hepatica Stadializare in oncologie (+ biopsie)Stadializare in oncologie (+ biopsie)


Contraindicatii:Contraindicatii: Absolute: identice cu cele ale anesteziei Absolute: identice cu cele ale anesteziei

generale, ciroza decompensata, coagulopatii generale, ciroza decompensata, coagulopatii severesevere

Relative: distensia marcata a abdomenului Relative: distensia marcata a abdomenului in sarcina sau ocluzie intestinalain sarcina sau ocluzie intestinala


Necesara o inspectie de ansamblu, Necesara o inspectie de ansamblu, completa a cavitatii peritonealecompleta a cavitatii peritoneale

Peritoneu :Peritoneu : Carcinomatoza peritoneala – noduli galbui Carcinomatoza peritoneala – noduli galbui

albiciosi similari cu petele de ceara, consistenta albiciosi similari cu petele de ceara, consistenta ferma, larg diseminati, +/- ascita ferma, larg diseminati, +/- ascita

Tuberculoza peritonealaTuberculoza peritoneala Pseudomixom peritoneal – masa gelatinoasa de Pseudomixom peritoneal – masa gelatinoasa de

culoare verzuieculoare verzuie Lichid asciticLichid ascitic


Ficat:Ficat: Usor de exploratUsor de explorat Ciroza hepatica – suprafata micro/macronodularaCiroza hepatica – suprafata micro/macronodulara Hepatite cronice – moderata hepatomegalie, Hepatite cronice – moderata hepatomegalie,

consistenta ferma; biopsieconsistenta ferma; biopsie Steatoza hepatica – hepatomegalie, consistenta Steatoza hepatica – hepatomegalie, consistenta

flascaflasca Tumori benigne : hemangiom – structura Tumori benigne : hemangiom – structura

vasculara anarhica, bine delimitata , vasculara anarhica, bine delimitata , unica/multiple, culoare violaceu-roscatunica/multiple, culoare violaceu-roscat


Ficat:Ficat: Metastaze hepatice: noduli albiciosi , duri; biopsieMetastaze hepatice: noduli albiciosi , duri; biopsie Tumori hepatice primitiveTumori hepatice primitive

Vezicula biliara:Vezicula biliara: In neoplasmul de cap de pancreas, ampulom In neoplasmul de cap de pancreas, ampulom

vaterian, VB e puternic destinsa (Courvoisier-vaterian, VB e puternic destinsa (Courvoisier-Terrier)Terrier)

In neoplasmul de hil hepatic- VB flasca, fara In neoplasmul de hil hepatic- VB flasca, fara continutcontinut

Tumori de vezicula biliaraTumori de vezicula biliara


Esofagul abdominalEsofagul abdominal Vizibil dupa ridicarea lobului stang hepaticVizibil dupa ridicarea lobului stang hepatic Se evidentiaza hiatusul esofagian – largit in Se evidentiaza hiatusul esofagian – largit in

cazul unei hernii hiatalecazul unei hernii hiatale Achalazie: periesofagita de intensitate Achalazie: periesofagita de intensitate

variabila, perete esofagian ingrosatvariabila, perete esofagian ingrosat Neoplasm esofagian inferior – evaluare Neoplasm esofagian inferior – evaluare

operabilitateoperabilitate

Laparoscopie diagnosticaLaparoscopie diagnostica

Stomac:Stomac: Fata anterioara usor accesibilaFata anterioara usor accesibila Fata posterioara mai dificil de explorat-Fata posterioara mai dificil de explorat-

necesita patrunderea in bursa omentalanecesita patrunderea in bursa omentala Inferioara endoscopiei pentru aprecierea Inferioara endoscopiei pentru aprecierea

leziunilorleziunilor Apreciere operabilitate tumori gastrice, Apreciere operabilitate tumori gastrice,

pentru cele care depasesc seroasa gastricapentru cele care depasesc seroasa gastrica


Splina:Splina: Usor accesibila, se pot evidentia, Usor accesibila, se pot evidentia,

splenomegalia, infarcte, hematoame, tumori splenomegalia, infarcte, hematoame, tumori splenicesplenice

Pancreas:Pancreas: Retroperitoneal, greu accesibil, necesita Retroperitoneal, greu accesibil, necesita

patrunderea in bursa omentalapatrunderea in bursa omentala Pseudochist pancreatic, neoplasm pancreatic, Pseudochist pancreatic, neoplasm pancreatic,

pancreatita cronicapancreatita cronica


Explorarea etajului submezocolic:Explorarea etajului submezocolic: Dificila, presupune ridicarea marelui Dificila, presupune ridicarea marelui

epiploonepiploon Evidentiere tumori ale intestinului subtire, Evidentiere tumori ale intestinului subtire,

colon, rectcolon, rect

Explorarea micului bazin:Explorarea micului bazin: Usor accesibilaUsor accesibila Permita aprecierea patologiei ovariene Permita aprecierea patologiei ovariene

(tumori benigne/ maligne), a trompelor, uter(tumori benigne/ maligne), a trompelor, uter

Colecistectomia Colecistectomia laparoscopicalaparoscopica

Recomandata in litiaza veziculara Recomandata in litiaza veziculara simptomaticasimptomatica

Efectuata la scara larga incepand din 1990Efectuata la scara larga incepand din 1990 Punctele de abord standard:Punctele de abord standard:

Trocarul scopic-supraombilicalTrocarul scopic-supraombilical Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm – imediat subxifoidianAl doilea trocar, de lucru, de 10 mm – imediat subxifoidian Al 3-lea trocar, de 5 mm, pe linia medioclaviculara la doua Al 3-lea trocar, de 5 mm, pe linia medioclaviculara la doua

laturi de deget sub rebordul costallaturi de deget sub rebordul costal Al 4-lea trocar, de 5 mm, pe linia axilara anterioara, la Al 4-lea trocar, de 5 mm, pe linia axilara anterioara, la

doua laturi de deget sub rebordul costaldoua laturi de deget sub rebordul costal


Tehnica: Tehnica: Fundul colecistului este prins si tractionat spre zenit, Fundul colecistului este prins si tractionat spre zenit,

impreuna cu lobul drept hepaticimpreuna cu lobul drept hepatic Cu o a doua pensa se prinde colul vezicular, se pune Cu o a doua pensa se prinde colul vezicular, se pune

aceasta zona in tensiune – expunerea triunghiului aceasta zona in tensiune – expunerea triunghiului CallotCallot

Adezioliza eventualelor aderenteAdezioliza eventualelor aderente Disectia triunghiului Callot – se evidentiaza ductul Disectia triunghiului Callot – se evidentiaza ductul

cistic si artera cistica ; clipare, sectionare separatacistic si artera cistica ; clipare, sectionare separata Atentie foarte mare la disectia ductului cistic – risc de Atentie foarte mare la disectia ductului cistic – risc de

lezare a coledoculuilezare a coledocului


Tehnica:Tehnica: Electrodisectia veziculei biliare din pat, Electrodisectia veziculei biliare din pat,

pastrandu-se planul de clivajpastrandu-se planul de clivaj Extractia veziculei biliare la nivelul bresei Extractia veziculei biliare la nivelul bresei

epigastrice sau supraombilicaleepigastrice sau supraombilicale Verificarea patului colecistului – hemostaza, Verificarea patului colecistului – hemostaza,

spalare, aspiratiespalare, aspiratie Drenaj subhepaticDrenaj subhepatic


Apendicectomia Apendicectomia laparoscopicalaparoscopica

Prima apendicectomie laparoscopica Prima apendicectomie laparoscopica comunicata in Romania – 1993 (Chir comunicata in Romania – 1993 (Chir III)III)

Puncte de abord:Puncte de abord: trocarul scopic – supraombilicaltrocarul scopic – supraombilical Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm, la nivelul Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm, la nivelul

fosei iliace dreptefosei iliace drepte Al treilea trocar, de 5 mm, suprapubianAl treilea trocar, de 5 mm, suprapubian


Tehnica operatorie:Tehnica operatorie: Punerea in evidenta a apendiceluiPunerea in evidenta a apendicelui Disectia, ligatura/cliparea si sectionarea Disectia, ligatura/cliparea si sectionarea

mezoapendiceluimezoapendicelui Ligatura apendicelui si sectionarea– cu ansa Ligatura apendicelui si sectionarea– cu ansa

de catgut cromat (cel mai des utilizata); se de catgut cromat (cel mai des utilizata); se mai pot folosi staplerele Endo-Gia de 2,5 sau mai pot folosi staplerele Endo-Gia de 2,5 sau 3,5 mm3,5 mm

Extragerea apendicelui prin trocarul de 10 Extragerea apendicelui prin trocarul de 10 mm, fara contaminarea peretelui (in punga)mm, fara contaminarea peretelui (in punga)


http://www.frames.uk.com/art_tutorials/view.php?video=8AFE-cz-_Mc&feature=youtube_gdata&title=APENDICECTOMIA+LAPAROSCOPICA

Fundoplicatura Nissen Fundoplicatura Nissen laparoscopicalaparoscopica

Puncte de abord:Puncte de abord: Trocarul scopic – supraombilicalTrocarul scopic – supraombilical Al 2-lea trocar - in hipocondrul drept, la 5 cm de linia Al 2-lea trocar - in hipocondrul drept, la 5 cm de linia

mediana, prin care se introduce un departator pentru mediana, prin care se introduce un departator pentru lobul stang hepaticlobul stang hepatic

Al 3-lea trocar – pe linia mamelonara stanga, sub Al 3-lea trocar – pe linia mamelonara stanga, sub rebord, o pensa Babcock pentru tractionarea cardieirebord, o pensa Babcock pentru tractionarea cardiei

Al 4-lea trocar, de lucru (10 mm) – la jumatatea Al 4-lea trocar, de lucru (10 mm) – la jumatatea distantei intre 1 si 3distantei intre 1 si 3

Al 5-lea trocar, tot de 10 mm, subxifoidianAl 5-lea trocar, tot de 10 mm, subxifoidian


Tehnica:Tehnica: Disectia hiatusului esofagian , cu Disectia hiatusului esofagian , cu

evidentierea pilierilor diafragmatici si evidentierea pilierilor diafragmatici si creearea ferestrei retroesofagienecreearea ferestrei retroesofagiene

Repozitionarea stomacului in abdomen si Repozitionarea stomacului in abdomen si incarcarea esofagului terminalincarcarea esofagului terminal

Sutura stalpilor diafragmatici (necesita Sutura stalpilor diafragmatici (necesita efectuarea nodului intracorporeal sau efectuarea nodului intracorporeal sau folosirea intstumentului Endo-Stitch/ Auto folosirea intstumentului Endo-Stitch/ Auto Suture)Suture)


Tehnica:Tehnica:

Mobilizarea marii curburiMobilizarea marii curburi Tractionarea tuberozitatii gastrice inapoia Tractionarea tuberozitatii gastrice inapoia

esofaguluiesofagului Realizarea fundoplicatirii pe esofag calibrat Realizarea fundoplicatirii pe esofag calibrat

(nod intracorporeal)(nod intracorporeal)


Chirurgia laparoscopica a Chirurgia laparoscopica a obezitatiiobezitatii

Se bazeaza pe creearea unei pungi Se bazeaza pe creearea unei pungi gastrice mici, cu orificiu calibrat de gastrice mici, cu orificiu calibrat de evacuareevacuare

Criterii de selectie:Criterii de selectie: Varsta 18-60 aniVarsta 18-60 ani IMC 40-50 (>35 in cazul unor boli asociate IMC 40-50 (>35 in cazul unor boli asociate

obezitatii)obezitatii) Istoric de obezitate morbida peste 5 aniIstoric de obezitate morbida peste 5 ani Esecul tratamentului conservatorEsecul tratamentului conservator


Variante tehnice:Variante tehnice: Bandingul gastric cu banda de silicon ajustabilaBandingul gastric cu banda de silicon ajustabila

Se bazeaza pe montarea unei benzi de silicon Se bazeaza pe montarea unei benzi de silicon ajustabile la nivelul fundusului gastric, deasupra ajustabile la nivelul fundusului gastric, deasupra arterei gastrice stangi, in vederea creeari unui arterei gastrice stangi, in vederea creeari unui rezervor gastric mai micrezervor gastric mai mic

Disectia micului epiploon deasupra arterei gastrice Disectia micului epiploon deasupra arterei gastrice stangistangi

Creearea unei brese la nivelul ligamentului Creearea unei brese la nivelul ligamentului gastrofrenic, proximal de primele vase gastrice scurtegastrofrenic, proximal de primele vase gastrice scurte

Disectia boanta pe fata posterioara a stomacului, Disectia boanta pe fata posterioara a stomacului, creeand un tunel , unde este introdusa banda de creeand un tunel , unde este introdusa banda de silicon ajustabila, care se inchidesilicon ajustabila, care se inchide

Aceasta are un balon ce poate fi umflat sau dezumflat Aceasta are un balon ce poate fi umflat sau dezumflat printr-un tub adus la tegumentprintr-un tub adus la tegument


Bandingul gastric cu banda de silicon Bandingul gastric cu banda de silicon ajustabilaajustabila


Variante tehniceVariante tehnice Gastroplastia verticalaGastroplastia verticala

Are la baza acelasi principiu de Are la baza acelasi principiu de reducere a rezervorului gastric cu reducere a rezervorului gastric cu ajutorul unui stappler liniar ajutorul unui stappler liniar laparoscopiclaparoscopic

Dupa scheletizarea marii curburi Dupa scheletizarea marii curburi (LigaSure) se practica o rezectie (LigaSure) se practica o rezectie gastrica verticala pe un stomac gastrica verticala pe un stomac calibrat pe sonda Fauchercalibrat pe sonda Faucher

Extragerea portiunii de stomac Extragerea portiunii de stomac rezecat in punga printr-un trocar rezecat in punga printr-un trocar de lucrude lucru

Alte interventii Alte interventii laparoscopicelaparoscopice

Se poate efectua abord laparoscopic pentru toate Se poate efectua abord laparoscopic pentru toate interventiile chirurgicale (gastrectomii, hemicolectomii, interventiile chirurgicale (gastrectomii, hemicolectomii, splenectomie, nefrectomie, interventii ginecologice )splenectomie, nefrectomie, interventii ginecologice )

Principiile interventiei sunt aceleasi ca in chirurgia Principiile interventiei sunt aceleasi ca in chirurgia clasicaclasica

Modalitatea de rezolvare a pasilor difera datorita Modalitatea de rezolvare a pasilor difera datorita instrumentelor laparoscopiceinstrumentelor laparoscopice

In cazul anastomozelor efectuate pe cale laparoscopica In cazul anastomozelor efectuate pe cale laparoscopica se foloesc instrumentele de sutura mecanicase foloesc instrumentele de sutura mecanica

Date post:	15-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	gruiaz
View:	4,255 times
Download:	4 times

Chirurgia laparoscopica

Documents