Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie

8/13/2019 Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie

http://slidepdf.com/reader/full/elemente-de-chirurgia-mainii-i-note-copie 1/38

ELEMENTE DE

CHIRURGIA MAINII (I)

NOTE DE CURS

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVASPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI



MANA:

Mana reprezinta o unitate functionala si este:organ de expresie

organ de comunicare

de recunoastere stereognozica a obiectelor

asigura interactiunea cu mediul inconjurator

Mana umana este o subtilitate evolutiva.

Plasticitatea cerebrala - proprietatea crierului dea-si modifica structura si functia ca raspuns la

intensitatea si tipul informatiilor primite.O multitudine de concepte sunt constuite in creier

prin senzatiile si uzul miinii. Un mare procent dinscoarta este “modelat” de catre mana, atat la nivelulariilor sezitive si motorii dar si la nivel superior.



Obiectivele in chirurgia mainii:

Scopul principal al chirurgiei mainii constain restaurarea structurilor afectate astfelincit sa se apropie cat mai mult de

normalul anatomic si fiziologic. Ca urmare obtinerea aceleiasi reinsertii

socio-profesionale sau macar a uneiarelativ adecvate este un obiectiv principal.

Interventiile chirurgicale in aceasta ariesunt mai rar “life-saving”, frecvent “lifestyle saving”.



Rezultatele in chirurgia manii:

Sunt influentate de o serie de parametri:

varsta pacientului

mecanismul de producere a

traumaumatismului

gradul de cooperare

motivatia

coeficientul de inteligenta

statutul social, etc.



Examenul clinic al mainii:

Examinarea incepe cu costatareaintegritatii anatomice.

Mana si antebratul constituie o unitate

morfologica si functionala. Mana propriu zisa este formata din 27 de

oase, 8 carpiene, 5 metacarpiene si 14falange.

Tegumentele mainii sunt particulare,lipsite de foliculi pilosi pe fata volara siextrem de elastice pe fata dorsala



Vascularizatia mainii este asigurata inprincipal de A. Radiala si A. Ulnara.

Starea vasculara a mainii este importanta,si ea se poate aprecia relativ facil cuajutorul unui pulsoximetru. Prezenta

pulsului capilar este intotdeauna de notat. Obiectivarea starii vasculare se poate face

imagistic prin angiografie sau prin doppler-echografie.

Tulburarile circulatorii ale mainii pot fiatat prin deficit de perfuzie cat si prindeficit de intoarcere.



Inervatia mainii este asigurata de N.Median, Ulnar si Radial

N. Median asigura inervatia senzitivapentru fata volara a primelor 3 degete sisumatatea radiala din al 4-lea. Miscareaprincipala pe care o realizeaza la nivelulmainii este miscarea de opozitie

N. Ulnar asigura inervatia senzitiva pentru jumatatea ulnara volara si dorsala a

degetului al 4-lea si pentru degetul al 5-lea. Miscarea principala pe care orealizeaza la nivelul mainii este adductia-abductia degetelor.



N. Radial asigura inervatia fetei dorsale aprimelor 3 degete ale mainii, si a partiiradiale al celui de al 4-lea. Miscareaprincipala pe care o realizeaza esteextensia articulatiei radio-carpiene si cea

a degetelor. Degetele au invervatia asigurata de cate

doi nervi digitali colaterali.

Muschii antebratului sunt si ei invervati deasemenea de N. Median, Ulnar si Radial.Desi sunt mai complexe, paraliziile inalteale celor 3 nervi pot fi recunoscute simlar.



Mobilitatea mainii se apreciaza pentru fiecare

din miscarile posibile: flexie, extensie,

adductie, abductie.

Pentru degetele 2-5 exista 2 tendoane

flexoare:

◦ TFS, care se insera pe baza F2, prin 2 bandelete, si

care realizeaza flexia acesteia

◦ TFP, care se insera pe baza F3 si care realizeaza

flexia acesteia. Este estential pentru miscarea de

flexie a degetelor

◦ TFLP, care se insera pe baza F2 a policelui, si care

este esential pentru miscarea de flexie a policelui



Pentru degetele 2-5 exista urmatoarele

tendoane extensoare:◦ Tendoane extensoare comune TEC

◦ Tendoane extensoare proprii, pentru degetele

II si V

Pentru Police exista:

Tendonul Lung Extensor al Policelui (TLEP)

Tendonul Scurt Extensor al Policelui (TSEP)

Tendonul Lung Abductor al Policelui (TLAP)

Pentru ARC exista 2 flexoare (TFRC si TFUC) si

3 extensoare (TERC, L + S si TEUC)



Muschii eminentei tenariene realizeaza

opozitia policelui. Muschii eminentei hipotenariene

realizeaza abductia adductia degetului V.

Muschii interososi permit adductiaabductia degetelor II-V.

Muschii interososi si lumbricali permit

flexia AMF si estensia AIF (sunt “starterii”miscarilor de extensie si flexie a

falangelor).



PRINCIPIILE TRATAMENTULUI

CHIRURGICAL AL

TRAUMATISMELOR MAINII:

Diagnosticarea completa si precisa

Planificarea tratamentului chirurgical Tratamentul chirurgical propriu-zis:

◦ Toaleta chirurgicala primara (TCP): presupune

lavajul abundent al plagilor cu solutii sterile,

ser fiziologic, apoi solutii antiseptice – apa

oxigenata, cloramina, clorhexidine.

◦ Debridarea chirurgicala



Debridarea chirurgicala urmareste exciziatesuturilor devitalizte, indepartareacorpilor straini, realizarea unei suprafete aplagii uniforme, adecvata drenajului. Deasemenea se indeparteaza fragmentele

osoase complet detasate de partie moi. Scheletul se mentine prin fixare cu brose

Kirschner, sau fixare externa.

Nervii si tendoanele care pastreazacontinuitatea se prezerva.

In cazul in care exista leziuni nervoase,acestia se pot ancora.



In anumite cazuri (vezi sindromul de

compartiment) este necesara completareatratamentului chirurgical cu incizii largi,

fasiotomii, fasciectomii, excizia radicala a

tuturor tesuturilor devitalizate.

Principiul urgentei amante (Marc Iselin):

reinterventia deliberata, la un interval de

1-5 zile dupa interventia chirurgicala de

urgenta, dupa ce edemul s-a remis, risculseptic a scazut, iar conditiile locale permit

inceperea procedurilor recostructive.



In urgenta amanata se pot repara o serie

de elemente profunde: nervi, tendoane,

muschi, se poate completa si rafina

osteosinteza, se pot reincepe unele

proceduri reconstructive.

Urgenta amanata poate cuprinde maimulte etape, separate printr-un intervat

de timp. Urgenta amanata propriu zisa

este cuprinsa intr-un interval de 2-5 zile,iar urgenta amanata intarziata intr-un

interval de 5-14 zile.



Dupa expirarea intervalului urgenteiamanate repararea se poate face:

◦ Precoce, intr-un interval de 2-5 saptamani

◦ Tardiva, dupa mai mult de 5 saptamani de laaccident.

Repararea primara a leziunilor este superioaradin punct de vedere al rezultatelor, dar numaiin anumite situatii acest lucru este posibil.

Contraindicatiile absolute pentru repararea

primara sunt plagile infectate, starea generalaalterata, leziunile asociate care pun in pericolviata bolanvului.

Contraindicatiile relative sunt multiple.



Inchiderea defectelor tegumentare lanivelul mainii se face printr-un procedeuadecvat, mergand de la sutura directa,pana la procedee complexe in mai multeetape.

Inchiderea in plagile contuze, intenscontaminate sau strivite se faceobligatoriu in urgenta amanata.

Inchiderea plagilor cu defect tegumentarse frace printr-un procedeu adecvat: grefade piele, lambouri locale, regionale,lambouri transferate liber chirurgical.



Pansamentul postoperator trebuie sa aiba

urmatoarele caracteristici:

◦ Asigure un drenaj adecvat al plagilor

◦ Sa mentina o stabilitate suficienta structurilor

scheletale

◦ Sa previna contaminarea microbiana

◦ Sa imbunatateasca circulatia

◦ Sa previna instalarea edemului

◦ Sa fie comod pentru pacient◦ Sa fie comod de inlocuit

◦ Sa nu fie costisitor



Tratamentul fracturilor oaselor

mainii: Eschilectomie, lavaj, reducere, fixare,

imobilizare.

Acoperirea leziunilor osteotendinoase cu

parti moi de calitate este obligatorie. Imobilizarea este de 21 de zile pentru

leziunile de F3, 28 de zile pentru restul

leziunilor la nivelul mainii. Tratamentul de recuperare fizio

kinetoterapic sustinut este obligatoriu.



Tratamentul luxatiilor articulatiilor

manii:

Tratamentul luxatiilor presupune in primulrand reducerea luxatiei.

Reducerea luxatiei se poate face pe cale

sangeranda sau pe cale nesangeranda. Mentinerea dupa reducere se poate face prin

imobilizare sau este necesara fixarea, deobicei cu ajutorul unor brose. De asemeneaeste necesara uneori refacerea structuriiarticulare.

Imobilizarea este de 21 de zile, urmata derecuperare sustinuta.



Tratamentul leziunilor tendinoase la

nivelul mainii: Leziunile tendinoase sunt foarte greu de

tratat. Tendoanele la nivelul mainii sunt

structuri avasculare, foarte specializate,

situate in canale fibroase inextensibile side asemenea avasculare. Repararea lor

presupune un complex terapeutic.

Principalele tehnici prin care se refacecontinuitatea tendinoasa sunt tenorafia si

tenoplastia



Dupa repararea leziunilor tendinoasetratamentul de recuperare este la fel de

important. Tratamentul de recuperare incepe dupa

cele 21 de zile de imobilizare, necesarpentru vindecarea leziunilor tendinoase.

Dupa recuperarea completa se poateevalua rezultatul obtinut, si se poatedecide daca este necesara o intervetie

suplimentara, tenoliza. Tratamentul lezinilor tendinoase este

dificil si provocator



Tratamentul leziunilor nervoase la

nivelul mainii: Va fi tratata intr-un curs aparte.

Necesita un interval de imobilizare de 21

de zile.

Necesita o un tratament recuperatorintens si specializat.



Sechelele posttraumatie ale mainii:

Constituie totalitatea deficitelor ramasedupa tratamentul initial al traumatismelormainii.

Tratamentul sechelelor presupune un planterapeutic elaborat, divizat in etape, carepresupune o mare experienta terapeutica.

Constituirea secehelelor poate fi

apreciata dupa minim 9-12 luni de laaccident, si dupa ce un plan de recuperarea fost corect si integral parcurs.



Sechelele postcombustionale ale

mainii: Sechelele postcombustionale ale mainii

determina:

◦ Retractiile cicatriceale in flexie

◦

Retractiile cicatriceale in extensie◦ Sindactiliile postcombustionale

Aceste tipuri de sechele necesita: indepartareacicatricilor, redresarea structurilor retractate

(articulatii, alungi de tendoane), grefareadefectelor rezultate dupa alungire si sauexcizia cicatricilor sau acoperirea lor prin alteprocedee.



Evaluarea capacitatii de munca la

mana cu sechele posttraumatice:

pierderea mainii dominante:dreapta: 65%; stanga: 52%

paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -

65% pierderea a policelui: 50% pierderea a patru degete: 50% sectiunea tendoanelor flexoare:

police: 8%, index: 3% sectiunea tendoanelor extensoare:

police: 6%, index: 2%



Malformatiile congenitale ale

extremitatilor: Tipul I: Deficitul de formare

◦ 1. Oprirea transersala (la orice nivel)

◦ 2. Oprirea longitudinala:

Preaxiala (radius si police)

Centrala (mana despicata)

Postaxiala (ulna si eminenta hipotenara)

Intercalata longitudinala (Phocomelia)

Tipul II: Deficitul de diferentiere

a partilor moi: sindactilia, Sdr. Poland

a scheletului: sinostozele

diverse conditii tumorale



Tipul III: Duplicarea:

a intregului membru, mana in oglinda,polidactilia

Tipul IV: Supracresterea

Macrodactilia

Tipul V: Subcresterea

Hipoplazia radiala

Brahidactilia

Tipul VI: Benzile constrictive (maladie amniotica)

asociate sau nu cu limfedemul



Tipul VII: Malformatiile mainii din cadrul

sindroamelor generalizate:

◦ Sindromul APERT: suturi craniene prematur

fuzate, etaj mijlociu al fetei retruzionat,sindactilii ale degetelor membrului superior si

inferior; asociat sa nu cu alte defecte;

coeficient de inteligenta normal.

◦ Alte sindroame



Tratamentul malformatiilor congenitaletrebuie inceput cat mai devreme, sub doi ani

sau chiar sub un an. Se urmareste in primulrand obtinerea unei functii de prehensiunecat mai bune, ceea ce ajute semnificativ ladezvoltarea normala a copilului prin

stimulare corticala. Aspectul functional este preponderent, nu

cel estetic.

Procedeele chirurgicale se intind pe toataperioada de crestere de multe ori, iarprocedeele complexe si delicate se amanapentru varstele de dupa 3 ani.



Infectiile mainii:

Panaritiul◦ Reprezinta infectiile localizate la nivelul

partilor moi ale degetelor

◦Por fi peri si subunghiale, pulpare, volare,dorsale, pandigitale, etc.

◦ Tratamentul vizeaza drenajul larg al procesului

supurativ, prin incizii in zig-zag pe fata volara a

mainii si in S italic pe fata dorsala a mainii.

◦ Concomitent este necesar tratamentul

antibiotic, antiinflamator si analgetic.



Flegmoanele palmare

◦ Pot fi tenariene, hipotenariene si

mediopalmare

◦ Tratamentul consta in incizie larga, de preferat

pe pliurile de flexie, drenajul colectiei, excizia

tesuturilor transformate septic.◦ Pansamentul se face zilnic, pana cand edemul

si celalte semne inflamatorii se remit.

◦ Tratamentul medicamentos cuprinde ABT,

AINS, analgetice.

◦ Dupa remiterea semnelor inflamatorii se

pocedeaza la sutura secundara.



Tenosinovita:

◦ Este infectia tecii sinoviale ale tendoanelor

◦ Cel mai frecvent sunt interesate tendoaneleflexoare, apoi extensoarele.

◦ Infectiile se produc ca urmare a insamantarii fieprintr-o plaga penetranta, chiar minora, fie prin

insamantare hematogena.◦ Clinica este dominata de durerea la punerea in

tensiune a degetului, puncte sinoviale dureroase,pozitie antagica in semiflexie, edem mare si

uniform al intregului deget.◦ Tratamentul conservator poate fi eficient in

primele 24 de ore de la debut, si consta in AINS,ABT si imobilizre



Tratamentul chirurgical consta indeschiderea tecii tendinoase pe toatalungimea sa, lavjul repetat, imobilizarea.

◦ In paralel se administreaza ABT si AINS

◦ Lavajul tecii tendinoase se face zilnic pana la

remiterea semnelor inflamatorii, cand sepoate inchide prin sutura primara amanata.

Procesele septice de la nivelul tendoanelordetemina adesea fibroze si aderente, iar in

cazuri mai rare dar nu exceptionale pot ducechiar la ruptura tendinoasa, chiar la distantade vindecarea chirurgicala a tegumentelor.



Osteomielita:

Este infectia oaselor mainii, datorata unorprocese septice de vecinatate, mai rar prininsamantare directa (fracturi deschise) saupe cale hematogena.

Simptomatologia este similara cu cea a uneifracturi (durere circulara, etc), iar semneleradiologice apar dupa minim 3 saptamani(distrugerea structurii osoase).

Tratamentul consta in incizie larga, evacuareasechestrelor, tratamentul curativ al cauzeiinitiale, daca exista, chiuretajul focaruluiosteitic, lavaj repetat.



ABT se indica pe termen lung, 21-28 de

zile sau chiar mai mult Ulterior interventiei lavajul repetat al

procesului septic este obligatoriu in

fiecare zi. Vindecarea tegumentara se face per

secundam intentionem, sau prin alt

procedeu reconstructiv in cazul in care

avem certitudinea vindecarii focarului

osteitic.



Osteoartrita (artrita piogena):

Constituie infectia piogena situata la nivelularticulatiilor mainii.

Clinic, articulatii este calda, hiperemica, inpozitie antalgica de semiflexie, dureroasaspontan dar mai ales la palpare si lamobilizare.

Semnele radiologice precoce sunt largirea

spatiului articular Semnele radiologice de certitudine apar

dupa 3 saptamani de evolutie (distrugereastructurii articulare).



Tratamentul chirurgical consta indeschiderea larga a articulatiei, de obicei prin

abord dorsal, lavaj repetat, rezectiatesuturilor transformate septic.

Antibioterpia si AINS se vor administrapentru un interval de 7-14 zile sau chiar mai

mult in functie de precocitatea incepeiitratamentului. Daca articulatia a fost distrusa atunci se

impune fixarea articulara in pozitie de

functie. Inchiderea tegumentara se face prin sutura

secundara, per secundam intetinonem, sauprin alte procedee reconstructive.

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	oana-alexandra-pavaleanu
View:	265 times
Download:	0 times

Elemente de Chirurgia Mainii (i) - Note - Copie

Documents