Patologia stomacului operat

Dr. Şerban Gologan

UMF “Carol Davila” Bucuresti

Definiţie

“Patologia stomacului operat” –

Totalitatea manifestarilor digestive şi/sau sistemice secundare intervenţiilor chirurgicale gastrice

Fiziologia stomacului

1. Secreţie clorhidro-peptică - masa celulelor parietale, tonus vagal, gastrina, histamina, H

Pylori

2. Activitate motorie- rezervor: regiune fundică, corp - evacuare: antru

3. Rol in digestie (proetoliza/ lipoliza)- pepsina- lipaza

Fiziologia secreţiei gastrice acide

Fiziopatologia stomacului operat

Reducerea secreţiei gastrice- ↓ acid clorhidric (hipo/aclorhidrie)- ↓ factor intrinsec (gastrectomie totală)- ↓ pepsina- ↓ lipaza gastrică

Tulburări de motilitate gastrică• Pierderea funcţiei de rezervor (vagotomie, gastrectomie

proximală)- alterarea relaxării adaptative mediată vagal- pasajul rapid al alimentelor lichide

• Pierderea funcţiei de măcinare/ evacuare (vagotomie, gastrectomie distală)

- Pasajul rapid, în fragmente mari al alimentelor solide• Reflux duodeno-gastric

- Gastrita/esofagita de reflux alcalin

Indicatiile tratamentului chirurgical

• Tumori gastrice maligne (adenocarcinom, limfom)

• Tumori gastrice benigne (tumori stromale)• Ulcer gastric/duodenal complicat (hemoragie,

perforatie, stenoza)• Ulcer peptic refractar

Tipuri de intervenţii chirurgicale în ulcerul peptic refractar

1. VAGOTOMII Vagotomia tronculară + piloroplastie/gastroenteroanastomoză Vagotomia tronculară + antrectomie Vagotomia selectivă + drenaj gastric - abandonată Vagotomie proximală (supraselectivă)

2. GASTRECTOMII Antrectomie + anastomoză gastroduodenală T-T tip Pean (Billroth I) Antrectomie/ gastrectomie parţială 2/3 + anastomoză

gastrojejunală T-L (Billroth II) Pe toată tranşa gastrică - Reichel Polya Pe marea curbură - Hoffmeister-Finsterer

Gastrectomie + anastomoză gastrojejunală T-T pe ansa in Y tip Roux

Vagotomia

Billroth I Billroth II

Billroth II

Tipuri de intervenţii chirurgicale în cancerul gastric

Gastrectomie subtotală + anastomoză gastrojejunală T-L Billroth II

Gastrectomie totală + anastomoză esojejunală Billroth II esojejunostomie pe ansă în “Y” tip Roux esojejunostomie pe ansă continuă

Gastrojejunostomie în “Y” Roux Esojejunostomie în “Y” Roux

Esojejunostomie în “Y” Roux Esojejunostomie pe ansă continuă (Interpoziţie jejunală)

Complicaţii postoperatorii precoce

≤ 4 saptamâni de la intervenţia chirurgicală Hemoragia postoperatorie Dehiscenţa suturilor Pancreatita acută postoperatorie Insuficienţa evacuatorie gastrică

- funcţională: gastropareza- organică: obstrucţia gastrică

Patologia stomacului operat

Complicaţii postoperatorii tardive Ulcerul peptic postoperator/ recurent Tulburări fiziopatologice

Sindromul postprandial (Dumping) precoce Sindromul postprandial (Dumping) tardiv Diareea postgastrectomie/vagotomie Sindromul de ansă aferentă Sindroamele de ansă eferentă Gastrita alcalină de reflux biliar Refluxul gastroesofagian

Tulburări metabolice carenţiale denutriţia steatoreea anemii postgastrectomie (carenţiale) osteopatia postgastrectomie

Cancerul primitiv de bont gastric

Sindromul Dumping precoce ~10-15% gastrectomii (Billroth II), 1-2% forme severe Rezultatul evacuării precipitate a bontului gastric (gură largă de

anastomoză) Hiperosmolaritate intrajejunală → hipovolemie →

hemoconcentraţie → secreţie peptide (serotonină, VIP, etc) → diaree hidroelectrolitică

Clinic: debut postprandial precoce (≤ 30 min) simptome generale: astenie, palpitaţii, tahicardie, transpiraţii, flush simptome digestive: dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree

Explorări diagnostice: EDS, Ex baritat, scintigrafie. Tratament:

Măsuri igieno-dietetice( evitarea lichidelor în special cele dulci în timpul mesei, repaus culcat după alimentaţie)

Octreotide 50-100µg X 2-3/zi Reintervenţie chirurgicală

Sindromul Dumping tardiv Rezultatul unei hipoglicemii postprandiale tardive Hiperglicemia precoce → hipersecreţie de insulină →

hipoglicemie tardiva reactivă Clinic:

- debut la 2-3 ore postprandial- simptome generale: astenie, ameţeli, tremor, cefalee, palpitaţii, poliurie

Explorări diagnostice: glicemie, glicozurie,insulinemie• Tratament:

• măsuri dietetice: ↓carbohidraţi, ↑fibre vegetale, mese mici, fracţionate, decubit postprandial precoce

• acarboza, octreotide• reintervenţie chirurgicală

Sindromul de ansă aferentă

~ 2-5% după gastrectomii cu anastomoze gastrojejunale Se datorează acumulării de secreţii bilio-pancreatice la nivelul

ansei aferente Distensie progresivă → evacuarea bruscă a ansei Clinic:

- debut postprandial precoce 30-60 min- plenitudine, distensie epigastrică, vărsături bilioase abundente

Tratament:• Evitarea grăsimilor• Prokinetice, antispastice• Reintervenţie chirurgicală

Sindroamele ansei eferente

Eferentita (jejunita) Dilataţia/ spasmul ansei eferente Staza în ansa montată

Diareea

Postgastrectomie ~ 5-10% Postvagotomie

– Tronculară ~ 30%– Selectivă ~ 5%

Mecanisme:– evacuarea gastrică rapidă– hipersecreţia de apă şi electroliţi– colonizarea bacteriană a intestinului subţire– malabsorbţia acizilor biliari

Tratament: Colestiramina Loperamid, Antibiotice

Ulcerul peptic postoperator (1)

• 95% după chirurgia UD• ≤ 1% după gastrectomie + vagotomie tronculară • ~ 5-10% după gastrectomie simplă/ vagotomie supraselectivă• ~ 15% după piloroplastie + vagotomie

Cauze: Chirurgicale: gastro-enteroanastomoza, rezecţia antrală

insuficientă, vagotomia incompletă, staza gastrică, persistenţa HPylori

Endocrine: Sdr Zollinger-Ellison, hiperplazia celulelor G, MEN I, HPTH primar, etc.

AINS/aspirină

Ulcerul peptic postoperator (2) Localizare: versant duodenal al anastomozei/ ansa

eferentă Clinic:

- 50% asimptomatice- debutează frecvent prin complicaţii (perforaţie, hemoragie,

fistulă digestivă) Explorări: EDS, PH-metrie, gastrinemie, testare Hpylori Tratament:

Eradicare Hpylori IPP doze mari, minim 6-12 luni Reintervenţie chirurgicală

Gastrita de reflux bilio-gastric (alcalină)• Mai frecvent după Billroth II• Morfopatologie: – Hiperplazia criptelor glandulare perianastomotic– Atrofia difuză a mucoasei → metaplazie intestinală

Gastrită atrofică Metaplazie intestinală

Gastrita de reflux bilio-gastric (alcalină)

Diagnostic:– EDS: reflux biliar, edem, ulceraţii la nivelul bontului gastric, – ↑ concentraţiei intragastrice a acizilor biliari

– PH-metrie: aclorhidrie bazală Tratament:

Prokinetice (metoclopramid, domperidon) Sucralfat Anastomoză în Y/ ansă jejunală interpusă

Tulburări metabolice carenţiale

Denutriţia Steatoreea Anemia feriprivă Anemia megaloblastică prin deficit de vitamină B12 Osteopatia postgastrectomie prin deficit de vitamină D/calciu

Cancerul de bont gastric

> 15-20 ani postgastrectomie Mecanisme:

- refluxul bilio-gastric (acizi biliari)- hipo/aclorhidria- carcinogeni alimentari (nitriţi)

! Supravegherea endoscopică şi bioptică a pacienţilor gastrectomizaţi