Home >Documents >Explorarea stomacului

Explorarea stomacului

Date post:20-Jan-2016
Category:
View:140 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Description:
sadadad
Transcript:
  • INVESTIGAII PARACLINICE ALE TUBULUI DIGESTIV

  • StomaculOrgan cavitar cu dou funcii secretorii: Exocrin: secreia gastric Endocrin: capacitatea unor celule specializate de-a secreta substane cu proprieti hormonale (hormoni polipeptidici implicai n reglarea secreiei de acid clorhidric)

  • Stomacul - Compoziia epiteliului gastricConine 5 tipuri de celuleCelule epiteliale de suprafa: produc mucusCelule istmice (de la gtul glandelor gastrice): reprezint celule stem precursoare pentru toate celulele epiteliului gastricCelule parietale (oxintice): secret HCl i FI (factor intrinsec)Celule principale (zimogene): secret pepsinogenCelule endocrine: secret diveri hormoni polipeptidici implicai n reglarea secreiei exocrine a stomacului

  • Funcia exocrin a stomaculuiEste reflectat de compoziia sucului gastric:Acid clorhidricPepsinogenFactor intrinsecMucusLipaza gastricProstaglandineApElectrolii

  • Sucul gastric amestecul produilor de secreie a tuturor glandelor gastrice 2-3 litri/24 de orepH = 1,5-2,599,4% H2O i 0,6% substane anorganice (HCl, Na+, K+, Ca2+) i organice (pepsin, lipaz, labferment)

  • Sucul gastricCea mai simpl metod de determinare a debitului secretor este aspirarea sucului gastric. Se introduce sonda Einhorn pe cale nazal sau bucal pn la o distan de 45 cm de arcada dentar. Examenul macroscopic: n diferite patologii asociate secreia gastric poate conine:Resturi aliemntare: stenoz piloricSnge: HDSBil (verde)

  • Sucul gastricExamenul microscopic: Evidenierea celulelor atipice (neo gastric)Examenul biochimic:Determinare de acid lacticExamenul bacteriologic:Evidenierea de helicobacter pylori

  • Acidul clorhidric

    Secreia acestuia este reglat de factori endo- i exogeni care acioneaz asupra receptorilor de la suprafaa celulei parietalePricipalele clase de receptori: muscarinici, gastrinici, histaminici, prostaglandinici, -adrenergici, opioizi, receptori pentru somatostatin, pentru facrtorul epidermal de cretere, pentru ali hormoni gastrointestinali (secretin, glucagon)

  • Acidul clorhidric

    Secreia de HCl are loc prin intermediul ATP-azelor H+/K+ i Na+/K+; nhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) nhib H+/K+-ATP-aza i reduc secreia de HClStimulul fiziologic al secreiei de HCl sunt alimentele i se produce n 3 faze:

  • Acidul clorhidric1. Faza cefalic: produce peste 50% din cantitatea total de |HCl ca urmare a stimulrii nervoase (mecanism vagal) i hormonale (gastrina).2. Faza gastric: ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac ca urmare a:Distensiei mecanice a stomacului (histamin, acetilcolin i gastrin) iChimic (prin interaciunea alimentelor cu celulele din mucoasa gastric): hormoni polipeptidici care stimuleaz sau nhib secreie de HCl

  • Acidul clorhidric3. Faza intestinal: iniiat odat cu ptrunderea bolului alimentar n intestin prin interaciunea:factorilor stimulatori (distensia intestinal, proteine, produi de digestie) cu factorii nhibitori (o serie de peptide enterogastrona, neurotensina, polipeptidul gastric nhibitor, pancreastatina, etc).

  • Determinarea debitului de HClPutem determina:A. Secreia bazal de HCl (BAO-basal acid output) = capacitatea celulelor parietale de-a secreta HCl n absena unor stimuli exogeniB. Stimularea maximal (MAO-maximal acid output) = rspunsul secretor al celulelor gastrice parietale sub influena unor stimuli exogeni (histamin, pentagastrin, insulin)Debitul acid secretor: QH = Vol (ml) x aciditatea titrabil/1000; Vol = mil de suc gastric Aciditatea titrabil = nr de mil de NaOH 0,1 N utilizai la titrarea acidului clorhidric pentru a vira culoarea de la rou la galben

  • Condiii de determinare a BAOSecreia bazal timp de o or: se realizeaz prin aspirarea continu a sucului gastric n patru eantioane a 15 minute fiecare.Secreia nocturn de 12 ore (de la 20-8): se aspir sucul gastric din or n or i se obin 12 eantionane. n mod fiziologic exist o pauz secretorie ntre orele 1-3 (lipsete HCl). Dac HCl este prezent n toate eantioanele exist o stare dissecretorie i poate exprima o boal ulceroas.Valori normale ale BAO:Femei: 1,3-4,1 mEq/hBrbai: 2,4-6,6 mEq/h

  • Condiii de determinare a MAOdup administrare de secretagogi: fosfat acid de histamin 0,04 mg/kgc s.c. sau clorhidrat de histamin 0,025 mg/kgc s.c. sau pentagastrin 6 microgr/kgc s.c., i.m., i.v. sau insulin Actrapid 0,2 UI/kgcpentru determinarea MAO se aspir continuu suc gastric timp de o or (4 eantioane a 15 minute fiecare)Valori normale ale MAO: 21,8-45,8 mEq/h

  • Modificri ale secreiei gastrice n diferite stri patologiceUlcerul duodenal: hipersecreie de HCl la peste 50%; n cazurile de ulcer evideniat endoscopic sau radiologic nu are mare utilitate diagnostic dar n sindroamele dispeptice de tip ulceros negative radiologic i endoscopic, sondajul nocturn poate evidenia starea dissecretorie.n ulcerul gastric: evidenierera aclorhidriei histamino-refractare poate pleda pentru probabilitatea unui cancer gastricn cancerul gastric: poate s existe normo-, hipo- sau aclorhidrie, debitul de HCl nu repreziont criteriu de diagnostic

  • Modificri ale secreiei gastrice n diferite stri patologice

    Sindromul Zollinger-Ellison: se indic determinarea BAO i MAO; BAO este n jur de 35-40 mEq/h iar dup stimulare nu crete semnificativ deoarece n aceast boal exist o stimulare permanent dat de nivelul crescut de gastrinGastrita cronic: se recomand estimarea secreiei de HCl deoarece aclorhidria histamino-refractar reprezint un risc pentru dezvoltarea cancerului gastric

  • Examenul radiologic baritat gastro-duodenalIndicaii:Anomalii congenitale: situs inversusModificri morfologice ale stomacului: anomalii gastrice poziionale dobndite (hernie hiatal, hernie diafragmatic traumatic)Modificri de calibru: dilataii, stenoze (maligne, benigne)Compresiuni extrinseci: limfadenopatii, ficat, splin, pancreasModificri difuze ale mucoasei (pliuri ngroate, noduli, polipi): gastrita cu pliuri gigante (gastrita Menetrier)

  • Examenul radiologic baritat gastro-duodenal

    Ulcerul gastro-duodenal: semne directe = nia ulceroas, semne indirecte = convergena pliurilor, evacuarea accelerat din bulbul duodenal, localizat pe mica curbur n poriunea vertical, proemin din contur, bine delimitat, pliurile mucoasei converg spre ni; periulcer: linia Hampton = imagine de band transparent la baza de implantare a niei

  • Examenul radiologic baritat gastro-duodenalCancerul gastric: leziuni infiltrative rigide (cu lipsa peristaltismului care traduc o infiltrare neoplazic), ni malign neomogen, vegetaii maligne, localizate mai ales pe poriunea orizontal i pe marea curbur gastric, subdenivelat fa de conturul gastric, cu baz larg de implantare, contur neregulat, anfractuos, ntreruperea pliurilor mucoasei n vecintatea nieiStenoza piloric: hipotonie cu dilatare gastric ncetinit, stomac cu lichid gastric abundentImportant: diagnosticul de malign/benign se pune doar dup gastroscopie i examen histopatologic!

  • GastroscopiaEndoscopia digestiv superioar: metoda de elecie n explorarea mucoasei gastrice. Avantaj fa de explorarea radiologic: posibilitate de biopsie i examen anatomopatologic.Indicaii:HDS (diagnostic i terapeutic)Sindrom clinic ulceros fr modificri radiologiceAspect radiologic de ni sau lacunCiroza hepatic

  • GastroscopiaIndicaii:Sindrom de hipertensiune portalExtracie de corpi striniPolipectomieExcizie de cancere incipienteIradiere localSindrom anemic de etiologie neprecizatAnemie BiermerPapilotomie

  • Alte investigaiiDeterminarea infeciei cu Helicobacter pyloriDeterminarea Ac serici de tip IgG mpotriva H. pyloriEvidenierea antigenului la nivelul scaunului: const n identificarea din materiile fecale a fragmentelor din H. pyloriGastroscopie cu biopsie urmat de examen histopatologic i bacteriologic Determinarea gastrinemiei:- crescut n sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom pancreatic non-insular)

  • Explorarea intestinului subire Investigaii radiologice

    Radiografia abdominal simpl, poate evidenia:Prezena de nivele hidroaerice n caz de obstruciePneumoperitoneuCalculi radioopaciCorpi strini radiopaciExamen radiologic tranzit baritat:Deceleaz obstrucii,procese inflamatoare sau proliferative; nu se efectueaz la femei gravide

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireMalabsoria = eliminarea crescut a principiilor alimentare datorit alterrii proceselor de digestie i/sau absorie. Cauze: Alterarea digestiei intraluminale: insuficiena pancreatic (pancreatita cronic, fibroza chistic-mucoviscidoz), deficit de sruri biliare n intestin (colestaz intra- sau extrahepatic)Alterarea absoriei intestinale: reducerea suprafeei intestinale secundar unor rezecii chirurgicale, alterarea mucoasei intestinale (intoleran ereditar la lactoz)Afeciuni endocrine i metabolice nsoite de malabsorie: DZ, hipertiroidism, insuficiena corticosuprarenalian, sindromul carcinoid

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireManifestrile suferinelor intestinale: Sindromul coprologic: diareea de fermentaie/putrefacie acut sau cronicSindromul carenial manifestat prin deficite de: vitamine liposolubile (A, D, K), Fe, B1, B12, acid floic, deficit hidromineral, scdere ponderalDiagnosticul pozitiv al sindroamelor de malabsorie:I. Teste staticea. Teste sangvineHemoleucograma, examenul frotiului de snge periferic: alterate n caz de deficit de absorie al Fe, acidului folic, vitaminei B12

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireTeste de coagulare: n malabsoria de grsimi scade ivelul factorilor de coagulare vitamino-K dependeni cu alungirea timpului de protrombin (V.N.=12-15 secunde)Proteinele plasmatice: scad n sidroame de malabsorie, enteropatie cu pierdere de proteineLipidograma: hipolipidemie i hipocolesterolemie n caz de malabsorie de grsimiIonograma sangvin poate evidenia diverse dislelectrolitemii: hipocalcemie, hipomagneziemie, etc.Prezena de Ac anti proteine din lapte de vac: intoleran la laptele de vac la sugari

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireb. Examenul coprologicExamenul macroscopic:Cantitate: n funcie de cantitatea i calitatea alimentelor, ca i de gradul degradrii i al absorbiei.Scaune abundente apar n afeciuni pancreatice, colitice, diaree gastrogen prin aclorhidrieScaune reduse cantitativ apar n constipaieCuloare: scaunul normal este brun, prin pigmenii biliari (stercobilinogen). Decolorarea apare n caz de tranzit accelerat; scaun acolic ntlnim cnd lipsesc pigmenii biliari; melena este scaunul negru ca pcura, n HDS (hemoglobina devine hematin); snge (hemoragii digestive inferioare).

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireElemente anormale macroscopic: esut muscular - digestie gastric insuficient sau insuficien pancreatic, mucus - proces inflamator, puroi- dizenterie, abces deschis n colon, parazii - oxiuri, ascarizi, tenia.Mirosul: Mirosul normal este dat de indol, scatol i hidrogenul sulfurat rezultate din procesele de digestie, miros acid apare n scaunele de fermentaie, miros putred- n scaune de putrefacie, rnced- n diareea grsoas, scaun fr miros- cnd tranzitul este rapid.

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireExamenul microscopic:Preparat nativ: o pictur din materiile fecale se pune pe o lama, acoperit de o lamel. Se pot decela fibre musculare izolate - n tranzitul intestinal accelerat, insuficien pancreatic, fibre musculare n placarde mari n insuficienta digestie gastric (aclorhidrie - nu se diger esutul conjunctiv care leag fibrele musculare).Coloraia Lugol pentru amidon amidonul nedigerat apare colorat n albastru, iar cel parial digerat apare violet-negricios. Cnd cantitatea de amidon este mare - e semn de peristaltic rapid sau insuficien pancreatic.

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireColoraia Sudan III pentru grsimi (rou-portocaliu) sau cristale de acizi grai (albastru nchis cu albastru de Nil): n mod normal lipsesc din scaun sau se gsesc n cantiti reduse. Grsimi neutre n cantitate mare apar n insuficiena pancreatic (absena lipazei pancreatice) i biliar (afeciuni hepatice cu scderea sintezei, icter mecanic). Acizii grai apar n insuficiena biliar, tranzit accelerat.Coloraia May Grnvald-Giemsa evideniaz neutrofilele - n polipoz, dizenterie, cancer rectal, TBC, eliminarea unui abces paraintestinal; eozinofilele apar n colita alergic iar hematiile se vizualizeaz n leziuni ulcerative ale intestinului gros, neoplasm rectal sau sigmoidian.

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireExamenul chimic:Determinarea pH-ului se efectueaz cu hrtie de turnesol i este n mod normal neutru sau uor alcalinReacia acid: predomin procesele de fermentaieReacia alcalin: predomin procesele de putrefacieReacia Gregerson: pentru determinarea hemoragiilor oculte din scaunPacientul primete 3 zile un regim fr carne i verdeuri petru c acestea conin mioglobin, respectiv clorofil. Hemoglobina n reacie cu apa oxigenat elibereaz oxigen activ care oxideaz benzidina (reactivul Gregerson) rezultnd o coloraie albastr.

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireII. Teste dinamice funcionaleTestul de toleran la lactoz: se administreaz per oral 50 de grame de lactoz n 400 ml de ap i se determin glicemia a jeun i apoi din 30 n 30 de minute timp de 2 ore. n mod normal glicemia crete cu cel puin 20 mg/dl fa de valoarea a jeun. n intolerana la lactoz apare o curb glicemic plat n paralel cu instalarea acuzelor clinice (meteorism abdominal, crampe abdominale, diaree) ca urmare a deficitului de lactaz.

  • Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireIII. Alte teste funcionaleAbsoria vitaminelor. Testul Schilling: evalueaz absoria intestinal de vitamina B12 marcat radioactiv prin urmrirea excreiei urinare a radioactivitii.Explorarea motilitii intestinale: se evalueaz indirect prin examenul radiologic baritat, urmrind parcursul substanei de contrast. n diverse itolerane (de exemplu la lactoz) timpul de tranzit se scurteaz.

  • Explorarea intestinului grosTeste radiologice1. Radiografia abdominal simpl poate evideniaAerocolieCorpi strini radiopaci: calculi, obiecte radiopace nghiite sau introduse n anus accidentalInterpoziia colonului ntre ficat i diafragm2. Tranzitul intestinal baritat: Se urmrete opacifierea intestinului gros la 6-8 ore i la 24 de ore de la administrarea substanei baritateFurnizeaz indicaii asupra duratei tranzitului, prezena unor spasme, hipotonii sau atoniiPuin utilizat n prezent

  • Explorarea intestinului grosTeste radiologice3. Irigoscopia sau clisma baritat:Poate evidenia leziuni tumorale benigne sau maligne, leziuni ulcerative, stenozeIndicaii: polipi colorectali sngerri rectale, anemiescdere ponderalMai puin sensibil dect colonoscopiaContraindicaii: pacieni necooperai incontinen anal, sigmoidit

  • Explorarea intestinului grosColonoscopiaColonoscopia = exlorare endoscopic cu mare eficien diagnostic, exploreaz endo-luminal zona anal, rectul, sigmoidul, colonul descendent, transvers i ascendent, cecul, valva ileo-cecal. Permite biopsie, hemostaz, dilataia stenozelor, inserie de stenturi n obstrucii cu ocluzie intestinalIndicaii:Snge proaspt n scaun (hematochezie)Tulburri de trazit intestinal (diaree, constipaie)Dureri abdominale fr cauz cert (mai ales peste 45 de ani)Antecedente heredocolaterale de neoplazii digestive

  • Explorarea intestinului grosColonoscopiaAnalize de laborator modificate de cauz incert (sindrom anemic, teste de inflamaie pozitive)Aprecierea unor modificri semnalate la irigoscopieMarkeri tumorali peste limita normal (CEA, CA 19-9)Screening Contraindicaii:Hemoragie abundentPregtire insuficient a colonuluiInstabilitate cardio-respiratorieProcese inflamatoare (diaverticulit acut)Colite toxice fulminante

    *