Home >Documents >Curs PATOLOGIA ULCEROASĂ A STOMACULUI I An IV

Curs PATOLOGIA ULCEROASĂ A STOMACULUI I An IV

Date post:01-Dec-2015
Category:
View:77 times
Download:12 times
Share this document with a friend
Description:
Radiologie
Transcript:
  • PATOLOGIE GASTRIC

  • Stomacul este cel mai voluminos segment al tubului digestiv, cu funcie important n digestie i rol de rezervor Limite: superior orificiul cardiei (T11-T12), inferior orificiul piloric (L1-L2).Aezare: n etajul abdominal supramezocolic al cavitii peritoneale, corespunztorhipocondrului stng i epigastrului

  • Form variaz n funcie de tonusul musculaturii gastrice:- stomac ortoton form de crlig de undi sau de J;- stomac hipoton alungit, n forma literei U;- stomac hiperton form de corn de taur.

  • Structur patru tunici, reprezentate de la exterior spre interior de:- tunica seroas, format de peritoneul visceral;- tunica muscular, alctuit din 3 straturi de fibre musculare: longitudinale (densitate maxim la nivelul micii curburi, marii curburi i al prii pilorice)circulare (strat mijlociu)oblice (strat intern); inervaie autonom plexul mienteric Auerbach;- tunica submucoas: conine reeaua vascular gastric i plexul submucos Meissner;- tunica mucoas, alctuit din musculara mucoasei, lamina propria (corionul mucoasei) i epiteliul mucoasei (de tip cilindric, unistratificat); n mucoas se gsesc glandele gastrice.

    Aparatul secretor al mucoasei este format din:- glande gastrice proprii glande cardiale i glande ale fundului i corpului gastric conin celule principale (secret profermeni = pepsinogen, catepsin), celule parietale sau oxintice (particip la sinteza HCl), celule mucoase (secret substane mucopolizaharidice acide i probabil factor intrinsec Castle cu rol n absorbia vit. B12)- glande pilorice conin celule secretoare de mucus i celule cu secreie endocrin (n principal secretoare de gastrin, care regleaz pe cale umoral secreia gastric de HCl).

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESSDenumite anterior gastrite erozive sau gastrite hemoragice, gastritele acute de stress sunt afeciuni care pot determina sngerri gastrice importante ce pot pune viaa n pericol, necesitnd msuri terapeutice urgente i energice (chirurgicale sau intervenionale).Etiologie:1. Gastrita acut de stress apare duptraumatisme majoreoc, sepsis, hemoragii masiveinsuficien respiratorie, hepatic sau renal acuthipotensiune prelungittransfuzii sangvine masiveevoluia postoperatorie se poate nsoi de apariia gastritei acute de stress n cazul producerii de complicaii septice, hemoragice, insuficiene organice i sistemice.

    2. Gastritele acute pot apare dup afeciuni acute, traumatisme, tumori sau intervenii chirurgicale cerebrale; mai frecvent, n aceste condiii apar ulcere de stress, denumite ulcere Cushing.

    3. Arsurile termice ntinse pe mai mult de 35% din suprafaa corpului dau gastrite acute sau ulcere de stress numite clasic ulcere Curling.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESS

    Fiziopatologie factori predispozani (intervin asociat n mecanismele de producere a leziunilor):- prezena acid intralumenal;- permeabilitatea crescut a mucoasei gastrice pentru protoni, cu retrodifuzia acestora n corion;- scderea fluxului sangvin gastric;- scderea sintezei i secreiei gastrice de mucus i bicarbonat;- reducerea regenerrii epiteliale;- modificarea produciei de prostaglandine endogene;- hipergastrinemia, responsabil n special de apariia ulcerului Cushing.

    Rezultatul final este reprezentat de scderea proteciei mucoasei gastrice la agresiunea acido-peptic.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESS

    Morfopatologie leziuni erozive superficiale, neulceroase, multiple, aprnd iniial n poriunea proximal (acido-secretoare) a stomaculuiprogreseaz spre poriunea distaln evoluie, leziunile pot fi precoce sau tardive:- primele leziuni apar la cteva ore dupa traumatism: leziunile precoce (vechime < 24 ore) apar ca zone multiple de eritem, mici (1-2 mm), cu hemoragie focal sau cheag aderenthemoragia important apare dup erodarea mucoasei pn la nivelul unui vas sangvin al submucoasei; uneori poate apare o leziune central ischemic, palid, nconjurat de eritemhistopatologic, apar hemoragii mucoase localizate, cu necroz de coagulare a celulelor mucoasei i infiltrat celular inflamator, leucocitar, n corion;

    - leziunile tardive, observate la 24-72 ore dup traum: exsudat inflamator i organizare conjunctiv n jurul cheagului sangvin, aspect similar celui din faza de cicatrizare a ulcerului gastrichistopatologic, necroza de coagulare i in-filtraia cu celule inflamatorii intereseaz inclusiv musculara mucoasei.

    Ulcerul Cushing apare frecvent ca leziune unic, mai profund, localizat la orice nivel al tractului digestiv superior

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESSClinic:- apare n 60% din cazuri la 1-2 zile dup evenimentul declanator- iniial este asimptomatic sau mascat de simptomatologia afeciunii de baz- HDS apare ca prim i frecvent unic manifestare clinic, cu instalare tardiv (la 3-10 zile), este intermitent, exteriorizat prin sonda de aspiraie naso-gastric, hematemez, rareori prin melen- hipotensiunea i tahicardia pot apare n hemoragiile importante

    Examene paraclinice:1. Examene de laborator:- hemoleucograma: relev scderea hematocritului i a hemoglobinei;- evidenierea hemoragiei oculte n fecale: apare precoce.

    2. Endoscopie: vizualizeaz leziunile n peste 90% din cazuri; diferenierea leziunilor precoce sau tardive se face n funcie de momentul endoscopiei i de persistena leziunilor gastritice pe o perioad de peste 72 de ore.

    3. Arteriografie selectiv: se adreseaz arterei gastrice stngi sau arterei splenice, fiind util la bolnavii la care endoscopia nu a evideniat cauza sngerrii.

    4. Examen radiologic baritat: are valoare redus, datorit localizrii superficiale a leziunilor; poate ngreuna examinarea arteriografic ulterioar.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESS

    Tratament:

    1. Tratament medical se efectueaz n Secia de Terapie Intensiv; msurile terapeutice de urgen includ:- corectarea ocului hipovolemic, prin transfuzii de snge integral;- corectarea tulburrilor de coagulare, prin administrare de plasm proaspt congelat i mas trombocitar;- identificarea i tratarea sursei septice, prin antibioticoterapie, drenaj percutanat sau chirurgical al abceselor;- lavaj gastric pe sonda naso-gastric, pentru ndeprtarea sngelui stagnant, a cheagurilor i a lichidului bilio-pancreatic refluat;- administrarea de antiacide gastrice, de tipul antagonitilor receptorilor H2 sau inhibitorilor de pomp protonic.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESS

    Tratament:2. Tratament endoscopic: eficacitatea fotocoagulrii sau a electrocauterizarii este redus comparativ cu ulcerul gastric, din cauza caracterului extins i multiplu al leziunilor gastritice.

    3. Tratament angiografic:- se administeraz vasopresin prin cateter intraarterial plasat n cursul angiografiei, de obicei n a. gastric stng, n doze continue sau intermitente de 0.2-0.4 UI/min timp de 48-72 ore;- se poate practica embolizare intraarterial, cu rezultate modeste.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESSTratament:4. Tratament chirurgical 10-25% din bolnavicontinu sngerarea dup tratamentul medical, endoscopic i angiograficscopul interveniei chirurgicale este oprirea sngerrii i prevenirea recureneiprocedeele chirurgicale utilizate sunt variate, incluznd:- vagotomie i piloroplastie n eroziunile hemoragice circumscrise;- vagotomie i antrectomie, vagotomie i gastrectomie subtotal sau devascularizare gastric, cu pstrare numai a vaselor scurte n hemoragiile difuze;- gastrectomie total n puinele cazuri de hemoragie masiv, cu risc vital; mortalitatea variaz ntre 30-60%, n funcie de ntinderea hemoragiei, mai puin influenat de tipul interveniei chirurgicale.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALI. GASTRITA ACUT DE STRESS

    Profilaxie (principalul factor de reducere a mortalitii asociate gastritei acute hemoragice):- antiacide administrate pe sonda naso-gastric, intermitent, pentru pstrarea unui pH gastric > 3.5;- antagoniti ai receptorilor H2 n administrare i.v. continu sau intermitent;- sucralfat administrat pe sonda naso-gastric: previne att hemoragia gastric ct i pneumonia de aspiraie;- analogi ai prostaglandinelor (misoprostol).

    Eficacitatea profilactic este de peste 95% pentru antiacide, antireceptori H2 i sucralfat i de numai 50% pentru analogii prostaglandinelor .

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALII. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS]

    Antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce att gastrite erozive hemoragice ct i ulcer gastric.Leziunile gastritice erozive produse de AINS sunt de obicei rezultatul aciunii locale a acestora n urma contactului cu mucoasa gastricAciunea sistemic antiprostaglandinic (ntlnit n cazul administrrii intrarectale) poate fi responsabil de apariia ulcerului gastric AINS-indus (prezena AINS scade rezistena mucoasei gastrice la agresiunea acid).

    Factori de risc asociai consumului de AINS:- vrsta;- antecedente ulceroase;- asocierea AINS cu corticoterapia - doza, activitatea i timpul de njumtire al AINS;- asocierea infeciei cu Helicobacter pylori.

  • GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICALII. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS]

    Manifestrile clinice sunt similare gastritei acute hemoragice sau ulcerului gastric de alt etiologie.

    Endoscopic se evideniaz leziuni de:- gastrit eroziv hemoragic;- ulcer (cu localizare specific pe marea curbur tip Johnson V).- este dificil uneori de difereniat endoscopic ulcerul gastric de eroziunile mari.

    Tratament:- oprirea administrrii AINS;- analogi ai prostaglandinelor (misoprostol), n doze de 0.2 g de 4 ori pe zi;- eradicarea Helicobacter pylori;- antagoniti ai receptorilor H2 sau antagoniti ai pompei protonice, pentru scderea a