Radiologia aparatul digestiv

Tehnici de examinare

Anatomie

Semiologie radiologică

Principalele afecţiuni

Aparatul digestiv

Tehnici de examinare

Tehnici de examinare

3

1. Conventionale:

- Radiografia – Rgr / Radioscopia - Rx abdominala simpla (pe gol)

- Examinari cu substante de contrast - monocontrast, dublucontrast

- tranzit baritat eso-gastro-duodenal (sulfat de bariu)

- enteroclisma

- irigografie – clisma baritata

- colangiocolecistografie, colangiopancreatografie

- angiografie

2. Imagistice: ecografie, CT, IRM,

Aspecte normale pe rgr simpla

• Esofag – normal este vizibil

• Stomac

–Bula de gaz subfrenic stanga

–Umbra gastrica depinde de dimensiunea, pozitia si gradul de umplere

4

Aspecte normale pe rgr simpla

• Intestin subtire

–Ocupa zona centrala abdomino-pelvina

– Se pot distinge mici nivele hidro-aerice (max 3)

–Diametru maxim – 2,5 - 3 cm

–Gaz in cantitate mica

– Se pot distinge valvule conivente in jejun

5

Aspecte normale pe rgr simpla

• Intestin gros - colon

–Dispus periferic (cadrul colic)

–Nivele hidroaerice normale (max 5) cu calibru de pana la 5-7 cm (cec)

– Se disting haustre si continut fecal

6

Calcifieri – vizibile uzual

• Arteriale – aorta, a.splenica (varstnici)

• Fleboliti – in pelvis

• Ganglioni mezenterici

• Cartilaje costale

7

Elemente anormale

• Nivele hidro-aerice multiple

• Anse dilatate (gaz sau lichid sau ambele)

• Dislocari ale anselor (tumori)

• Calcifieri anormale – calculi (litiaza), fecoliti

• Gaz anormal – intra- sau retroperitoneal, perete enteric saucolic, perete abdominal (emfizem), cai biliare (aerobilie)

• Deplasari ale diafragmului, colectii pleurale

• Modificari scheletale – vertebrale, coxo-femurale

8

Pneumoperitoneu

Abcessubfrenic

Semnul Rigler (ortostatism)

Incidenta laterala

Ileus – intestin subtire

Examenul tubului digestiv

• Radioscopie simplă: (contraindicaţiile adm. sulfatului de Bariu)

• Radioscopie – radiografii ţintite

cu Sulfat de Bariu

Sulfatul de Bariu

• Insolubil => suspensie

• Particule coloidale:

• Aderenţă la mucoasa, sedimentarea, precipitarea, formarea de bule de aer(aditivi-metil celuloza,citrat de sodiu, simethicon)

• Neabsorbabil (calitatea contrastului nu scade)

• Netoxic

• Nu modifică raporturile anatomice şi funcţionale

• Concentraţie variabilă cu segmentul examinat şi metoda (MC sau DC)

Contraindicaţii

1. Perforaţii :

Nu se resoarbe — proces inflamator sever aderenţe extinse

2. Constipaţie, ocluzie:

se concentrează stop tranzit

Concentraţia de Ba

• Esofag: 30-50% rutină în repleţie

250% pt. mucoasa

• Stomac: 30-50% rutină

250% dublu contrast

• Int. sub: 30-50% rutină

15-25% enteroclismă

• Colon: 15-25% MC

85% DC

Examinarea esofagului

• Ba pasaj: monocontrast de rutină

2-1-1 ,OAD

• Metoda de elecţie:

în repleţie: 30-50%dec. ventral,OPS, bea susp. Continuu, apoi OPD

mucografia: 250%dec. ventral,OPS, dupa trecerea coloanei ramane o pelicula aderenta

cineradiografia:30-50%o singura inghititura,decubit ventral sau ortostatism, contractie evacuatorie (V

invers) - peristaltismul

Eso-gastro-duodenal

• Ba pasaj: iniţial RX toraco-abdominal pe gol

• Ortostatism: - OAD esofag

- PA stomac: în strat subţire

semirepleţie ( +,-compresiune dozată)

repleţie

- OAD şi OAS duoden

• Decubit dorsal, Trendelenburg,-+ Valsalva

(pt. fornix) ( pt. reflux gastro-esofagian şi hernie hiatală)

• Radiografii ţintite

Examenul intestinului subţire

• Ba per oral în continuarea Ba pasaj

30-50%,500ml1,5 l, fractionat la 15 min

+ compresiune dozata

• Ba în intestinul subţire: pe sondă -enteroclisma

(decubit dorsal, 15-25%, 100ml/min)

Examenul colonului

• Irigoscopia în monocontrast:- control radioscopic la introducerea suspensiei

- compresiune dozata sub ecran

- examinare in cat mai multe pozitii

• Irigoscopia în dublucontrast

Anatomie

• Faringe

• Esofag

• Stomac

• Intestin subţire: duoden, jejun, ileon

• Colon: valva ileocecală

cecul

colon ascendent,

transvers,

descendent,

sigmoid,

ampula rectală

Esofagul

Esofag

OAD OAS

Joncţiunea cardio-esofagiană

Inel

muscular,

von Hacker

Inel mucos,Schatzki

cardia Sfincterul

esofagian

inferior

D 10

D 11

Structura parietală -stomac

LUMEN - PERISTALTICA

ortostatism Trendelenburg

Mucoasa gastrică

Mucoasa gastrică- fornix

Mucoasa antrala în DC

Gastroscopiecorp antru

Canalul piloric

• lungime normala = 5mm (exc: 10 mm)

• calibrul normal = 3-4-5 mm

• Hipertrofia de pilor rgr:

• - lungime > 10 mm

• - calibrul = 1-2 mm

• - falsa imagine de nisa pilorica (nu e fixa)

• - imagine de paranteza

Duodenul

Duodenoscopie –pliuri Kerkring

Bulb duodenal

duoden, jejun

ileon – foliculi limfatici

Jejun si ileon în dublu contrast

Aspect jejunal normal: transport,resorbţie,retenţie

Cecul

Pliuri mucoaseSuprafaţa posterioară

Colon transverscolonoscopie

Pliuri semilunare

variante c. transvers

Colon monocontrast

Colon dublu contrast

Tranzitul normal

• Esofag: 3-6 sec

• Stomac: 2 ore

• Bulb duodenal:5-10 sec

• D2-D4: 30-60 sec

• Intestin subtire: 3-5 ore

• Colon

- cec: la 4-5 ore

- ascendent: la 6-8 ore

- transvers: la 8-12 ore

- descendent: 16 ore

- sigmoid şi rect: 18-24 ore

Terminologie

• Repleţie, semirepleţie, evacuare

• Imagine de adiţie

• Imagine de substracţie

• Relief- contur

• Secreţie

Contur: imagini de ADIŢIE

Opacitate: imagini de SUBSTRACŢIE

Contur

Hipersecreţie Opacifiereinomogenă

Examinarea cu S.C.

• Sediul

• Forma

• Volum

• Perete: contur şi relief

• Opacifierea lumenului

• Tonus

• Peristaltism

• Secreţie

• Umplere evacuare

Patologie esofagiană: diverticuli

Dilataţie circumscrisă a peretelui esofagian (afecteaza toate straturile)

Pliurile mucoasei intra in diverticul

Falşi- adevăraţi; congenitali-dobândiţi

Diverticuli esofagieni:Pulsiune: 1/3 sup; 1/3 inf.Tracţiune: 1/3medieMixtZenker: faringo-esofagian

epifrenic: dreapta, ant. şi lat.

Diverticul Zenker

de pulsiune,

la unirea faringeluicu esofagul,

pe fata posterioaraa esofagului

poate comprimaesofagul subiacent,

Diverticuli esofagieni de pulsiune

• Rgr:

• imagine de aditie

• ovalari, rotunzi

• contur regulat

• dimensiuni variabile

• colet de legatura cu esofagul

• +/_ nivel hidro-aeric

• cu Ba stratificat sau omogen

Diverticuli esofagieni de tractiune

• imagine de aditie

• forma de triunghi, colturi

• fara colet

• in timp devin mixti (colturos + regulat)

Diverticul de pulsiune

faţă

profil

Diverticul epifrenic

• de pulsiune

• strict deasupra diafragmului

• deasupra sfincterului esofagian inferior

• pe dreapta si antero-leteral

• dg.dif. cu ampula epifrenica

Stenoze esofagiene

= îngustare persistentă a lumenului esofagian pe o lungime de peste 1 cm

Stenoză malignă

cc.infiltrativ cc.vegetant

cc. vegetant cc. ulcerat

?

Stenoza esofagiană malignă

1. excentric faţă de axul lumenului

2. joncţiunea cu zona sănătoasă este bruscă, anfractuoasă

3. contur neregulat, dat de lacune şi ulceraţii

4. mai scurte decât cele benigne

5. retrodilataţie mică sau absentă

6. localizate la orice nivel

7. unice

Stenoze benigne

Stenoza benignă

1. axială

2. joncţiunea cu zona sănătoasă este progresivă,

3. contur regulat,

4. segment esofagian lung

5. retrodilataţie medie sau importantă

6. localizateîn zona strâmtorilor fiziologice

7. Unice (+,- multiple)

Leiomiom esofagian pediculat

Inelul Schatzki

Hiatul esofagian

Inel Schatzki

Sf. esof. inferior

Achalazia

Lipsă de relaxare a sfincterului esofagian inferior

Simpatic: inhibă peristaltismul şi contractă sfincterele

Parasimpatic: stimuleaza peristaltismul şi relaxează sfincterele (n.vag)

ACHALAZIA

Lezarea plexului mienteric AUERBACH:

- Patologie degenerativa a n. vag sau nucleului dorsal

- boli demielinizante cu lezarea n. vag

Rămâne inervat numai de simpatic

Achalazia

Radiologic:

- fără S.C:

1. opacitate în mediastinul posterior

2. cu nivel hidro-aeric

3. lipsa bulei de gaz a stomacului

- cu S. C:

1. Dilataţia esofagului (megaesofag )

2. Alungirea lui ulterior (megadolicoesofag)

Achalazia

• Radiologic:

- cu S. C:

1. Ba sedimentat inferior (nivel HA)

2. Esofagul terminal : conic sau V

3. Nu are unde peristaltice propulsive (aton)

4. Evacuarea prin picurare (înălţimea critică)

5. Lipsa bulei de aer a stomacului

6. Proba cu nitrit de amil

achalazia

Achalazia

Sfincterul esofagian inferior

Hernia hiatală

Tipuri:

I. Brahiesofag (f. rar)

II. Paraesofagiană (prin rostogolire)

III. Axială ( alunecare)- 99%

Ireductibile sau spontan reversibile

Congenitale sau dobândite

Hernii hiatale

Hernia hiatală

Radiologic: fără S.C.

• opacitate deasupra diafragmului, retrocardiac

• cu nivel H-A

• lipsa bulei de gaz

Fără S.Ca

Hernia hiatală

Radiologic:

- cu S.C:

• Inelul S deasupra diafragmului

• Punga herniară cu pliuri gastrice

• Fără peristaltism esofagian

• Dimensiuni variate

• Reflux g-e cu esofagită

• Persistentă sau reductibilă

Hernia hiatală

Inel Schatzki

Hiatusul

diafragmatic

Hernie hiatală: stomac + intestin

Esofagită cu candida

Varice esofagiene

Patologie gastrică - ulcer

Ulcer = lipsă circumscrisă de substanţă la nivelul peretelui digestiv

Ulcerul depăşeşte musculara mucoasei

Eroziunea nu depăşeşte musculara mucoasei

Patologie gastrică -ulcer

Radiologic:

• 1. Semne directe =

nişa + modificări organice

• 2. Semne indirecte :stomac hiperton, hiperkinetic, hipersecretor

spasm: cardie, pilor, mediogastric, antral

gastrită de acompaniament (antrală)

tulburări de evacuare

Ulcer gastric acut – aspect de profil

91

1. Imagine de aditie

2-3. limitele interne si externe a edemului perinisic

4. Linia lui Hampton

5. Halou lunat

6. Mucosa gastric

Incisure

Aspectul radiologic al niselor

92

1. Hemisferic

2. Triangular

3. Oval

4. Spiculat

5. Quadrangular

6. Gigant

7. Gigant lobulat

8. Detasat

9. Pediculat

10. Nisa Haudeck

Dg. Diferenţial: Nisa malignăfaţă profil

Modificări organice

• Rigiditate segmentară

• Retracţia micii curburi

• Stomac bilocular organic

Stomac bilocular organic

Ulcerul gastric

• Sediul: 80% mica curbură

16% faţa posterioară

2% faţa anterioară

2% marea curbură• Ulceraţie în 1/ 2 sup. marea curbură = cancer

• Ulceraţie în 1/ 2 inf. marea curbură = ulcer

• Ulcerul pe marea curbură nu iese din contur ! ! !

• Formă

• Adâncime: 5-10 mm,

Haudeck >2 cm

Ulcerul gastric

• Contur regulat

• Structura

• Număr : 80% unic, 20% multiplă

40% dublu (şi duodenal)

• Complicaţii: HDS ( nu se vede nişa)

perforaţia

penetraţia

Stenoza pilorică

Ulcer pe mica curbura

Ulcer gastric

Ulcer gastric -seriografie

Ulcer gastric

aspect cronic:retractia micii curburi

Ulcer piloric

Ulcer gigant

După 2 ani,

Post-tratament

Ulcerul duodenal

Tipuri clinico-radiologice:

• Acut : nişa + bulb normal

• Cronic: bulb deformat cicatricial

• Cronic acutizat : bulb deformat + nişa

Ulcerul duodenal bulbar

• Ulcer bulbar şi postbulbar

• Frecvent pe faţa anterioară a bulbului

• 10% nişă multiplă

• Dimensiuni: 3-5 mm, sub 1 cm

• Semne directe şi indirecte

Modificări organice bulbare

Semne indirecte

• Stomac: triada

• Umplere fugace bulbară

• Stază bulbară şi duodenală

• Duodenită

• Incizură pe curburile bulbului

Ulcer duodenalAcut bulbar

bulb deformat

Ulcer duodenalAcut

bulbar

Acut

postbulbar

Complicaţiile ulcerului• HDS

• Perforaţia: deschisă şi acoperită

• Penetraţia

• Stenoza pilorică

Stenoza pilorica -radiologic

• spalatura gastrica

• exam radiologic: la 4, 8, 24 ore

• grad I (usoara): la 4 ore peristaltism disecant, nu evacueaza

• grad II (medie): peristaltism de stenoza, sindrom altern, distensie prepilorica a marii curburi (+ la 4 si 8 ore)

• grad III (severa): atonie, stomac in chiuveta (+ la 4,8,24 ore)

Tumori digestive

113

Benigne : polipi (hiperplastici sau adenomatosi) - mici (sub 1cm), multipli, margini regulate, defect de umplere, potential malign

Sindrom - a. polipoza familiala - adenoame multiple

b. Peutz -Jegers - hamartoame

c. Canada-Cronkhite

Alte - leiomom, lipom, fibrom, neurofibrom, Schwannom

sessile pediculat

Polipi hiperplastici

Continuitatea cu pliul

Cancere gastrice

• Japonia : 140 /100.000

• Occident : 10/100.000

• varsta > 40 ani

• masc./ fem.= 5:1-5:2

Cancere gastrice

• 95% adenocarcinoame

• 5% sarcoame

• rare :limfom, carcinoid, GIST

Cancerul gastric

Forme:

• incipient ‘’ early’’: extinderea în profunzime se limitează la mucoasă şi submucoasă

• avansat = extins cel puţin la musculară :

linita plastică (schirus)

nişa malignă

nişa în menisc

vegetant

infiltrativ

Early cancer - aspect radiologic DC

Tip I = polip sesil mic (cu diametrul de > 1 cm ) =lacuna cu contur net

Tip II = supradenivelat sub forma de placa

= nodularitati ale mucoase

= ulceratii putin adanci

= combinatii intre cele de mai sus, + pliuri ingrosatesau fuzionate

Tip III = ulceratie mai adanca decat tipul II c (strat de Ba

mai gros)

Clasificarea cancerului incipient

Early cancer:extensie în mucoasă si submucoasă

Suprafaţa mucoasei cu alterări focale, antral

Early cancer: extensie în mucoasă şi submucoasă

Suprafaţa mucoasei cu alterări focale, arii gastrice normale si arie deformata

Aspect morfo-radiologic- c. avansat

Tip I polipoid = lacuna cu semiton

Tip II ulcerat = nisa maligna

Tip III ulcerat si infiltrativ = nisa in lacuna +

rigiditate parietala

Tip IV difuz- infiltrativ = schirus, linita (antral sau tot stomacul)

Clasificarea cancerului avansat-Borman

Aspect radiologic-cc. avansat

II. nişa în menisc

Cancer antral polipoid (tip I)

Adenocarcinom fundic polipoidTip I

Nişa malignatip II

Nişă încastrată - seriografie

Tip II

Nişă în menisc Carman - tip II

Cancer antral circular cu ulceratie

Tip III

lacuna cu

ulceratie

Tip IV. infiltrativ

Infiltrativ tip IV

132

1. Unghi Hiss rotund

2. Pre piloric - stenozant

3. Rigiditate angulara

4. Linitis plastica

Stomac in bi-sac:

1. Stenoza maligna

2. Ulcer (benign) cu incizuraspastica

Linita plastica -dublu contrastTip IV

Limfom