Radiologia aparatul digestiv
Tehnici de examinare
Anatomie
Semiologie radiologică
Principalele afecţiuni
Aparatul digestiv
Tehnici de examinare
Tehnici de examinare
3
1. Conventionale:
- Radiografia – Rgr / Radioscopia - Rx abdominala simpla (pe gol)
- Examinari cu substante de contrast - monocontrast, dublucontrast
- tranzit baritat eso-gastro-duodenal (sulfat de bariu)
- enteroclisma
- irigografie – clisma baritata
- colangiocolecistografie, colangiopancreatografie
- angiografie
2. Imagistice: ecografie, CT, IRM,
Aspecte normale pe rgr simpla
• Esofag – normal este vizibil
• Stomac
–Bula de gaz subfrenic stanga
–Umbra gastrica depinde de dimensiunea, pozitia si gradul de umplere
4
Aspecte normale pe rgr simpla
• Intestin subtire
–Ocupa zona centrala abdomino-pelvina
– Se pot distinge mici nivele hidro-aerice (max 3)
–Diametru maxim – 2,5 - 3 cm
–Gaz in cantitate mica
– Se pot distinge valvule conivente in jejun
5
Aspecte normale pe rgr simpla
• Intestin gros - colon
–Dispus periferic (cadrul colic)
–Nivele hidroaerice normale (max 5) cu calibru de pana la 5-7 cm (cec)
– Se disting haustre si continut fecal
6
Calcifieri – vizibile uzual
• Arteriale – aorta, a.splenica (varstnici)
• Fleboliti – in pelvis
• Ganglioni mezenterici
• Cartilaje costale
7
Elemente anormale
• Nivele hidro-aerice multiple
• Anse dilatate (gaz sau lichid sau ambele)
• Dislocari ale anselor (tumori)
• Calcifieri anormale – calculi (litiaza), fecoliti
• Gaz anormal – intra- sau retroperitoneal, perete enteric saucolic, perete abdominal (emfizem), cai biliare (aerobilie)
• Deplasari ale diafragmului, colectii pleurale
• Modificari scheletale – vertebrale, coxo-femurale
8
Pneumoperitoneu
Abcessubfrenic
Semnul Rigler (ortostatism)
Incidenta laterala
Ileus – intestin subtire
Examenul tubului digestiv
• Radioscopie simplă: (contraindicaţiile adm. sulfatului de Bariu)
• Radioscopie – radiografii ţintite
cu Sulfat de Bariu
Sulfatul de Bariu
• Insolubil => suspensie
• Particule coloidale:
• Aderenţă la mucoasa, sedimentarea, precipitarea, formarea de bule de aer(aditivi-metil celuloza,citrat de sodiu, simethicon)
• Neabsorbabil (calitatea contrastului nu scade)
• Netoxic
• Nu modifică raporturile anatomice şi funcţionale
• Concentraţie variabilă cu segmentul examinat şi metoda (MC sau DC)
Contraindicaţii
1. Perforaţii :
Nu se resoarbe — proces inflamator sever aderenţe extinse
2. Constipaţie, ocluzie:
se concentrează stop tranzit
Concentraţia de Ba
• Esofag: 30-50% rutină în repleţie
250% pt. mucoasa
• Stomac: 30-50% rutină
250% dublu contrast
• Int. sub: 30-50% rutină
15-25% enteroclismă
• Colon: 15-25% MC
85% DC
Examinarea esofagului
• Ba pasaj: monocontrast de rutină
2-1-1 ,OAD
• Metoda de elecţie:
în repleţie: 30-50%dec. ventral,OPS, bea susp. Continuu, apoi OPD
mucografia: 250%dec. ventral,OPS, dupa trecerea coloanei ramane o pelicula aderenta
cineradiografia:30-50%o singura inghititura,decubit ventral sau ortostatism, contractie evacuatorie (V
invers) - peristaltismul
Eso-gastro-duodenal
• Ba pasaj: iniţial RX toraco-abdominal pe gol
• Ortostatism: - OAD esofag
- PA stomac: în strat subţire
semirepleţie ( +,-compresiune dozată)
repleţie
- OAD şi OAS duoden
• Decubit dorsal, Trendelenburg,-+ Valsalva
(pt. fornix) ( pt. reflux gastro-esofagian şi hernie hiatală)
• Radiografii ţintite
Examenul intestinului subţire
• Ba per oral în continuarea Ba pasaj
30-50%,500ml1,5 l, fractionat la 15 min
+ compresiune dozata
• Ba în intestinul subţire: pe sondă -enteroclisma
(decubit dorsal, 15-25%, 100ml/min)
Examenul colonului
• Irigoscopia în monocontrast:- control radioscopic la introducerea suspensiei
- compresiune dozata sub ecran
- examinare in cat mai multe pozitii
• Irigoscopia în dublucontrast
Anatomie
• Faringe
• Esofag
• Stomac
• Intestin subţire: duoden, jejun, ileon
• Colon: valva ileocecală
cecul
colon ascendent,
transvers,
descendent,
sigmoid,
ampula rectală
Esofagul
Esofag
OAD OAS
Joncţiunea cardio-esofagiană
Inel
muscular,
von Hacker
Inel mucos,Schatzki
cardia Sfincterul
esofagian
inferior
D 10
D 11
Structura parietală -stomac
LUMEN - PERISTALTICA
ortostatism Trendelenburg
Mucoasa gastrică
Mucoasa gastrică- fornix
Mucoasa antrala în DC
Gastroscopiecorp antru
Canalul piloric
• lungime normala = 5mm (exc: 10 mm)
• calibrul normal = 3-4-5 mm
• Hipertrofia de pilor rgr:
• - lungime > 10 mm
• - calibrul = 1-2 mm
• - falsa imagine de nisa pilorica (nu e fixa)
• - imagine de paranteza
Duodenul
Duodenoscopie –pliuri Kerkring
Bulb duodenal
duoden, jejun
ileon – foliculi limfatici
Jejun si ileon în dublu contrast
Aspect jejunal normal: transport,resorbţie,retenţie
Cecul
Pliuri mucoaseSuprafaţa posterioară
Colon transverscolonoscopie
Pliuri semilunare
variante c. transvers
Colon monocontrast
Colon dublu contrast
Tranzitul normal
• Esofag: 3-6 sec
• Stomac: 2 ore
• Bulb duodenal:5-10 sec
• D2-D4: 30-60 sec
• Intestin subtire: 3-5 ore
• Colon
- cec: la 4-5 ore
- ascendent: la 6-8 ore
- transvers: la 8-12 ore
- descendent: 16 ore
- sigmoid şi rect: 18-24 ore
Terminologie
• Repleţie, semirepleţie, evacuare
• Imagine de adiţie
• Imagine de substracţie
• Relief- contur
• Secreţie
Contur: imagini de ADIŢIE
Opacitate: imagini de SUBSTRACŢIE
Contur
Hipersecreţie Opacifiereinomogenă
Examinarea cu S.C.
• Sediul
• Forma
• Volum
• Perete: contur şi relief
• Opacifierea lumenului
• Tonus
• Peristaltism
• Secreţie
• Umplere evacuare
Patologie esofagiană: diverticuli
Dilataţie circumscrisă a peretelui esofagian (afecteaza toate straturile)
Pliurile mucoasei intra in diverticul
Falşi- adevăraţi; congenitali-dobândiţi
Diverticuli esofagieni:Pulsiune: 1/3 sup; 1/3 inf.Tracţiune: 1/3medieMixtZenker: faringo-esofagian
epifrenic: dreapta, ant. şi lat.
Diverticul Zenker
de pulsiune,
la unirea faringeluicu esofagul,
pe fata posterioaraa esofagului
poate comprimaesofagul subiacent,
Diverticuli esofagieni de pulsiune
• Rgr:
• imagine de aditie
• ovalari, rotunzi
• contur regulat
• dimensiuni variabile
• colet de legatura cu esofagul
• +/_ nivel hidro-aeric
• cu Ba stratificat sau omogen
Diverticuli esofagieni de tractiune
• imagine de aditie
• forma de triunghi, colturi
• fara colet
• in timp devin mixti (colturos + regulat)
Diverticul de pulsiune
faţă
profil
Diverticul epifrenic
• de pulsiune
• strict deasupra diafragmului
• deasupra sfincterului esofagian inferior
• pe dreapta si antero-leteral
• dg.dif. cu ampula epifrenica
Stenoze esofagiene
= îngustare persistentă a lumenului esofagian pe o lungime de peste 1 cm
Stenoză malignă
cc.infiltrativ cc.vegetant
cc. vegetant cc. ulcerat
?
Stenoza esofagiană malignă
1. excentric faţă de axul lumenului
2. joncţiunea cu zona sănătoasă este bruscă, anfractuoasă
3. contur neregulat, dat de lacune şi ulceraţii
4. mai scurte decât cele benigne
5. retrodilataţie mică sau absentă
6. localizate la orice nivel
7. unice
Stenoze benigne
Stenoza benignă
1. axială
2. joncţiunea cu zona sănătoasă este progresivă,
3. contur regulat,
4. segment esofagian lung
5. retrodilataţie medie sau importantă
6. localizateîn zona strâmtorilor fiziologice
7. Unice (+,- multiple)
Leiomiom esofagian pediculat
Inelul Schatzki
Hiatul esofagian
Inel Schatzki
Sf. esof. inferior
Achalazia
Lipsă de relaxare a sfincterului esofagian inferior
Simpatic: inhibă peristaltismul şi contractă sfincterele
Parasimpatic: stimuleaza peristaltismul şi relaxează sfincterele (n.vag)
ACHALAZIA
Lezarea plexului mienteric AUERBACH:
- Patologie degenerativa a n. vag sau nucleului dorsal
- boli demielinizante cu lezarea n. vag
Rămâne inervat numai de simpatic
Achalazia
Radiologic:
- fără S.C:
1. opacitate în mediastinul posterior
2. cu nivel hidro-aeric
3. lipsa bulei de gaz a stomacului
- cu S. C:
1. Dilataţia esofagului (megaesofag )
2. Alungirea lui ulterior (megadolicoesofag)
Achalazia
• Radiologic:
- cu S. C:
1. Ba sedimentat inferior (nivel HA)
2. Esofagul terminal : conic sau V
3. Nu are unde peristaltice propulsive (aton)
4. Evacuarea prin picurare (înălţimea critică)
5. Lipsa bulei de aer a stomacului
6. Proba cu nitrit de amil
achalazia
Achalazia
Sfincterul esofagian inferior
Hernia hiatală
Tipuri:
I. Brahiesofag (f. rar)
II. Paraesofagiană (prin rostogolire)
III. Axială ( alunecare)- 99%
Ireductibile sau spontan reversibile
Congenitale sau dobândite
Hernii hiatale
Hernia hiatală
Radiologic: fără S.C.
• opacitate deasupra diafragmului, retrocardiac
• cu nivel H-A
• lipsa bulei de gaz
Fără S.Ca
Hernia hiatală
Radiologic:
- cu S.C:
• Inelul S deasupra diafragmului
• Punga herniară cu pliuri gastrice
• Fără peristaltism esofagian
• Dimensiuni variate
• Reflux g-e cu esofagită
• Persistentă sau reductibilă
Hernia hiatală
Inel Schatzki
Hiatusul
diafragmatic
Hernie hiatală: stomac + intestin
Esofagită cu candida
Varice esofagiene
Patologie gastrică - ulcer
Ulcer = lipsă circumscrisă de substanţă la nivelul peretelui digestiv
Ulcerul depăşeşte musculara mucoasei
Eroziunea nu depăşeşte musculara mucoasei
Patologie gastrică -ulcer
Radiologic:
• 1. Semne directe =
nişa + modificări organice
• 2. Semne indirecte :stomac hiperton, hiperkinetic, hipersecretor
spasm: cardie, pilor, mediogastric, antral
gastrită de acompaniament (antrală)
tulburări de evacuare
Ulcer gastric acut – aspect de profil
91
1. Imagine de aditie
2-3. limitele interne si externe a edemului perinisic
4. Linia lui Hampton
5. Halou lunat
6. Mucosa gastric
Incisure
Aspectul radiologic al niselor
92
1. Hemisferic
2. Triangular
3. Oval
4. Spiculat
5. Quadrangular
6. Gigant
7. Gigant lobulat
8. Detasat
9. Pediculat
10. Nisa Haudeck
Dg. Diferenţial: Nisa malignăfaţă profil
Modificări organice
• Rigiditate segmentară
• Retracţia micii curburi
• Stomac bilocular organic
Stomac bilocular organic
Ulcerul gastric
• Sediul: 80% mica curbură
16% faţa posterioară
2% faţa anterioară
2% marea curbură• Ulceraţie în 1/ 2 sup. marea curbură = cancer
• Ulceraţie în 1/ 2 inf. marea curbură = ulcer
• Ulcerul pe marea curbură nu iese din contur ! ! !
• Formă
• Adâncime: 5-10 mm,
Haudeck >2 cm
Ulcerul gastric
• Contur regulat
• Structura
• Număr : 80% unic, 20% multiplă
40% dublu (şi duodenal)
• Complicaţii: HDS ( nu se vede nişa)
perforaţia
penetraţia
Stenoza pilorică
Ulcer pe mica curbura
Ulcer gastric
Ulcer gastric -seriografie
Ulcer gastric
aspect cronic:retractia micii curburi
Ulcer piloric
Ulcer gigant
După 2 ani,
Post-tratament
Ulcerul duodenal
Tipuri clinico-radiologice:
• Acut : nişa + bulb normal
• Cronic: bulb deformat cicatricial
• Cronic acutizat : bulb deformat + nişa
Ulcerul duodenal bulbar
• Ulcer bulbar şi postbulbar
• Frecvent pe faţa anterioară a bulbului
• 10% nişă multiplă
• Dimensiuni: 3-5 mm, sub 1 cm
• Semne directe şi indirecte
Modificări organice bulbare
Semne indirecte
• Stomac: triada
• Umplere fugace bulbară
• Stază bulbară şi duodenală
• Duodenită
• Incizură pe curburile bulbului
Ulcer duodenalAcut bulbar
bulb deformat
Ulcer duodenalAcut
bulbar
Acut
postbulbar
Complicaţiile ulcerului• HDS
• Perforaţia: deschisă şi acoperită
• Penetraţia
• Stenoza pilorică
Stenoza pilorica -radiologic
• spalatura gastrica
• exam radiologic: la 4, 8, 24 ore
• grad I (usoara): la 4 ore peristaltism disecant, nu evacueaza
• grad II (medie): peristaltism de stenoza, sindrom altern, distensie prepilorica a marii curburi (+ la 4 si 8 ore)
• grad III (severa): atonie, stomac in chiuveta (+ la 4,8,24 ore)
Tumori digestive
113
Benigne : polipi (hiperplastici sau adenomatosi) - mici (sub 1cm), multipli, margini regulate, defect de umplere, potential malign
Sindrom - a. polipoza familiala - adenoame multiple
b. Peutz -Jegers - hamartoame
c. Canada-Cronkhite
Alte - leiomom, lipom, fibrom, neurofibrom, Schwannom
sessile pediculat
Polipi hiperplastici
Continuitatea cu pliul
Cancere gastrice
• Japonia : 140 /100.000
• Occident : 10/100.000
• varsta > 40 ani
• masc./ fem.= 5:1-5:2
Cancere gastrice
• 95% adenocarcinoame
• 5% sarcoame
• rare :limfom, carcinoid, GIST
Cancerul gastric
Forme:
• incipient ‘’ early’’: extinderea în profunzime se limitează la mucoasă şi submucoasă
• avansat = extins cel puţin la musculară :
linita plastică (schirus)
nişa malignă
nişa în menisc
vegetant
infiltrativ
Early cancer - aspect radiologic DC
Tip I = polip sesil mic (cu diametrul de > 1 cm ) =lacuna cu contur net
Tip II = supradenivelat sub forma de placa
= nodularitati ale mucoase
= ulceratii putin adanci
= combinatii intre cele de mai sus, + pliuri ingrosatesau fuzionate
Tip III = ulceratie mai adanca decat tipul II c (strat de Ba
mai gros)
Clasificarea cancerului incipient
Early cancer:extensie în mucoasă si submucoasă
Suprafaţa mucoasei cu alterări focale, antral
Early cancer: extensie în mucoasă şi submucoasă
Suprafaţa mucoasei cu alterări focale, arii gastrice normale si arie deformata
Aspect morfo-radiologic- c. avansat
Tip I polipoid = lacuna cu semiton
Tip II ulcerat = nisa maligna
Tip III ulcerat si infiltrativ = nisa in lacuna +
rigiditate parietala
Tip IV difuz- infiltrativ = schirus, linita (antral sau tot stomacul)
Clasificarea cancerului avansat-Borman
Aspect radiologic-cc. avansat
II. nişa în menisc
Cancer antral polipoid (tip I)
Adenocarcinom fundic polipoidTip I
Nişa malignatip II
Nişă încastrată - seriografie
Tip II
Nişă în menisc Carman - tip II
Cancer antral circular cu ulceratie
Tip III
lacuna cu
ulceratie
Tip IV. infiltrativ
Infiltrativ tip IV
132
1. Unghi Hiss rotund
2. Pre piloric - stenozant
3. Rigiditate angulara
4. Linitis plastica
Stomac in bi-sac:
1. Stenoza maligna
2. Ulcer (benign) cu incizuraspastica
Linita plastica -dublu contrastTip IV
Limfom