DIAREEA CRONICA

CONSTIPATIA CRONICA

MEDICAŢIE ANTIDIAREICĂ

• Normix (Rifamixina) cp 200 mg 3 – 6 cp/zi.• Ercefuryl (Nifuroxazid) cp 200 mg 4 cp/zi.• Furazolidon cp 100 mg 4 cp/zi.• Saprosan (Clorchinaldol) cp 100 mg 3 – 6

cp/zi.• Ciprofloxacina cp 500 mg 2 cp/zi.• Metronidazol cp 250 mg 3 – 6 cp/zi.

MEDICAŢIE ANTIDIAREICĂ 2

• Smecta (Diosmectita) plic 3 g 3 plicuri/zi.

• Loperamid / Imodium cp 2 mg 2 – 4 cp /zi.

• Enterol (Saccharomyces boulardii) cps 250 mg 4 cps/zi.

• Eubiotics cp 3 cp /zi. Zirfos 1 plic / zi.

• Erceflora. Linex etc.

• Hidrasec (Racecadotril) cp 100 mg 3 cp /zi.

MEDICAŢIE PROKINETICĂ

• Metoclopramid cp 10 mg 3 cp/zi.

• Motilium (Domperidona) cp 10 mg 3 cp/zi.

• Ibutin / Debridat (Trimebutina) cp 100 mg, 300 mg; 300mg/zi.

• Agonisti serotonina:

• Zelmac (Tegaserod) cp 6 mg 2 cp/zi.

• Resolor (Prucaloprid) cp 1mg, 2 mg.

MEDICATIE ANTISPASTICĂ• Papaverină cp 100 mg 3 cp/zi.

• No-spa (Drotaverina) cp 40 mg 3 – 6 cp /zi.

• Colospasmin, Duspatalin (Mebeverina) cp 100 mg 3 – 4 cp/zi.

• Spasmomen (Otilonium bromid) cp 40 mg 2 – 3 cp/zi.

• Meteospasmyl (alverina + dimeticona) 1 cp x 3 /zi.

• Dimeticona / simeticon 1- 2 cp x 2- 3/zi

LAXATIVE OSMOTICE / DE VOLUM

• Lactuloză sirop 15 – 45 ml (aprox 10 – 30 g).

• Forlax (Macrogol - polietlenglicol) plic 10 g 3 – 4 plicuri/zi. Fortrans (Macrogol + NaSo4 + NaCl etc) 1 plic / 1 l apa 2 - 4 plicuri.

• Purgolax cp / Plantaben plic (Ispaghula – seminţe de psylla), 1 cp/zi sau 1 – 3 plicuri/zi

• Psyllium 2,5 – 30 g/zi.

• Sorbitol 15 – 30 ml x 1 – 2/zi.

LAXATIVE IRITATIVE

• Dulcolax (Bisacodyl) cp 5 mg 5 -20 mg/zi.

• Tiasen (Senna) cp 10 mg 1 – 3 cp/zi.

• Dulcopic (Picosulfat de natriu) soluţie 10 – 20 picaturi.

LAXATIVE EMOLIENTE. DIVERSE

• Supozitoare de glicerina (2 – 3g) 1/zi.

• Ulei mineral (parafina) 15 – 30 ml 1 / zi.

• Docusat de sodiu 100 mg x 2 – 3 /zi oral.

• Laxative saline: Mg. Sulfat Mg 15 – 30 g/zi. Citrat Mg 150 – 300 ml/zi. Hidroxid Mg 30 – 60 ml/zi.

• Clisme cu spuma de sapun, fosfati, ulei mineral.

DATE GENERALE• Scaun normal: 3/zi - 3/sapt; 100-200 g/zi.

Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml / g / zi. 9 L – colon 1 L – scaun 0,2 L.

• Intestin subţire – MMC complex motor migrator 4 minute / 60-90 minute. Postprandial contracţii neregulate, mai lente, amplitudine mică.

DATE GENERALE

• Ileon, colon ascendent rol rezervor – tranzit 15 ore / colon descendent rol transport – 3 ore.

• Colon – contracţii fazice cu rol de amestecare 5 / zi; contracţii tonice.

• Postprandial - creşterea contracţiilor fazice si tonice pentru 2 ore.

DIAREE 2

• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun/zi; consistenta scazuta, numar mare scaune. Cantitate mare de scaun: secretie marita de anioni / absorbtie scazuta de electroliti.

• Mecanisme: osmotic, secretor, lezional.

• “Diaree” cu cantitate normala de scaun.

• Diaree cronică 2 – 7% populaţie generală. F/B = 2/1.

MECANISM OSMOTIC• Laxative saline: saruri Mg, etc.

• Carbohidrati neresorbabili: lactuloza, sorbitol, polietilenglicol.

• Orlistat – inhibitor lipaza.

• Deficienta dizaharidaze (lactaza etc).

• Afectarea intestinului subtire (virala, Whipple, celiaca, mastocitoza, amiloidoza, ischemie, limfom).

MECANISM OSMOTIC 2

• Scaderea suprafetei intestinale.

• Insuficienţă pancreatică.

• Afectarea ciclului acizilor biliari (bacterii, Crohn, rezecţii ileale).

• Malabsorbtie / steatoree.

• Boli inflamatorii intestinale.

MECANISM SECRETORIU 1

• Laxative: bisacodil, ulei ricin.

• Medicatii: colchicina, teofilina, diuretice, neuroleptice.

• Toxine bacteriene: Vibrio, E. coli, Clostridium.

• Consum cronic de alcool.

• Cauze hormonale: VIP (WaDrhkAcl), serotonina, calcitonina (MEN), gastrina (alergatori), glucagon, PG.

MECANISM SECRETORIU 2

• Neuropatie vegetativa (DZ).

• Ciclu acizi biliari: postcolecistectomie, Crohn, proliferare bacteriana.

• Inflamatie mucoasa: colita limfocitara, colagenica.

• Tulburari transport: adenom vilos, clorhidroree congenitala.

MECANISM LEZIONAL 1

• Boli inflamatorii intestinale: BC, CU.

Infectii/parazitoze:

• Virale (rotavirusuri, Norwalk).

• Bacteriene (E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium).

• Parazitare (Giardia, Cryptosporidium , Ciclospora, Entamoeba).

MECANISM LEZIONAL 2

• Infectii cronice: Clostridium, Shigella, TBC.

• Ischemie: ateroscleroza, vasculite.

• Diverse: boala Behcet, iradiere, proctite, alergii proteine lapte, soia, gastroenterită eozinofilică.

“DIAREE” CU CANTITATE NORMALA DE SCAUN

• Sindrom de intestin iritabil.

• Hipertiroidism.

• Proctite infectioase, ulcerative.

• Incontinenta fecala: fisuri anale / perianale, postoperatorii, hemoroizi, neuropatii, sclerodermie.

• Fecaloame / tumori - falsa diaree.

DIAREEA CRONICA• Diaree cronica > 4 saptamani. De obicei

neinfecţioasă!

• AHC: boala celiaca, boala inflamatorie intestinală, pancreatită etc.

Factori de risc

• Viata personala, obiceiuri alimentare.

• Calatorii, consum alimente / apa potential contaminate.

ANTECEDENTE / ISTORIC• Profesie: contact potential germeni, toxine,

radiatii.

• APP: DZ, sclerodermie, boli endocrine, iradiere, ateroscleroza, etilism, boli psihice, infectii, HIV. Interventii chirurgicale.

• Tratamente cronice / recente.

• Fenomene asociate: febra, dureri abd, variatii TA, AV, sangerari, incontinenta.

EXAMEN FIZIC 1• Stare generala, TA, AV, temp, pliu cutanat.

• Tegumente , mucoase: icter, paloare, petesii / echimoze, ulceratii, noduli, cheilita, glosita.

• Edeme, scadere ponderala.

• Afectare neurologica, afectare cardiaca(sufluri, insuficienta cardiaca), pulmonara, oftalmologica (iridociclita, conjunctivita), artrite.

EXAMEN FIZIC 2

• Marire tiroida.

• Palpare abdomen: hepatosplenomegalie, mase palpabile.

• TR: hemoroizi, fisuri, colectii perianale, tonus sfincter, aspect scaun etc.

EVALUARE• HLG, VSH, CRP. Teste hepatice (TGO, TGP,

bilirubina, GGT, F. Alc., albumine / proteine, TQ).

• Fe, B12, folati, colesterol, T3, T4.

• ASCA, ANCA, ac antiendomisium, anti tTG.

• Test D-xiloză.

EVALUARE

• Test Schilling + variante.

• Dozare secreţii pancreatice.

• Sigmoido / colonoscopie + / - biopsii.

• Biopsii intestinale. Culturi intestinale.

• CT / RM abdominal.

• ERCP.

• Angiografie abdominală.

EVALUARE SCAUN

• Steatoree +/-. Calprotectină fecală. Hemoragii oculte. Coproculturi. Examen coproparazitologic.

• Electroliti (Na, K, Ca etc) serici si fecali.

• pH fecal.

• Osmolaritate scaun = 300 mosm = 2 X (Na + K fecale). Diferenţă > 50 = diaree osmotică;

< 25 = diaree de alte cauze.

EVALUARE

• Tip diaree: volum mare / normal?

• Volum normal – intestin iritabil.

• Volum < 1 L/24 ore – diaree osmotica sau lezionala.

• Volum > 1 L/24 ore – diaree secretorie.

• Raspuns la oprire alimentatie: stop diaree = osmotica; continua diareea = secretorie.

DIAREE ACUTĂ

• Neinfecţioasă – tratament adecvat.

• Infecţioasă:

o Reechilibrare hidroeletrolitică

o Agenţi antidiareici

o Coproculturi, tratament antibiotic.

DIAREE CRONICĂ

• Cu sânge + anemie, inflamaţie: colonoscopie + biopsie. Culturi etc.

• Steatoree /elemente de malabsorbţie: investigaţii specifice intestin subţire sau pancreas.

• Dureri prescaun, ameliorate după, senzaţie defecaţie incompletă – intestin iritabil.

• Hipo K – teste hormonale, diaree osmotică.

• pH acid – intoleranţă lactoză.

TESTE NEGATIVE / DIAREEA CONTINUA!

• Abuz de laxative nerecunoscut.

• Autoclisme.

• Reluarea anamnezei si a examenului fizic.

• Extinderea investigatiilor.

• Falsa diaree. Probleme psihice.

• ?

COMPLICATII

• Deshidratare.

• Malabsorbtie.

• Spitalizari.

• Tratamente / diete costisitoare.

• Interventii chirurgicale.

• Pierderea capacitatii de munca / zile de concediu medical.

• Costuri personale / sociale..

TRATAMENT

• Tratament etiologic.

• Restrictii alimentare.

• Tratament antibiotic local / general - antibiograma.

• Tratament probiotice – Biotics, Enterol, Zirfos etc.

• Antispastice.

TRATAMENT• Tratamente simptomatice: antidiareice

opioide (loperamid 2 mg x 2- 3/zi), argile (diosmectita 3 g x 2- 3/zi).

• Racecadotril 100 mg x 3 / zi – blocant pompa electroliţi.

• Tratamentul complicatiilor.

CONSTIPATIE CRONICA

• Definitie: < 3 scaune / saptamana.

• Cea mai frecventa acuza digestiva 12 – 19% populaţie generală. F/B = 2/1.

• Cauze: 90% fara cauza decelabila, obstructie mecanica, boli neurologice / musculare, boli endocrine / metabolice, medicatii,

OBSTRUCTIE MECANICA COLON

• Cancer colorectal.

• Boala inflamatorie intestinala.

• Stricturi colonice / anale.

• Corpi straini intrarectali.

• Hemoroizi, fisuri anale.

• Endometrioza.

BOLI NEUROLOGICE / MUSCULARE

• Neuropatie periferica si vegetativa.

• Sindrom de coada de cal. Leziuni mieloradiculare. Neurofibromatoza. Scleroza multipla.

• Sclerodermie, DM/PM. B. Parkinson

• Boala Chagas. Boala Hirschprung.

• Amiloidoza. Distrofii musculare.

• Pseudoobstructie intestinala.

BOLI ENDOCRINE / METABOLICE

• Diabet zaharat.

• Hipotiroidie.

• Feocromocitom.

• Insuficienta hipofizara.

• Glucagonom.

• Porfirie.

• Hipopotasemie. Hipercalcemie

MEDICATII

• Opioide. Anticolinergice. Antidepresive.

• Neuroleptice. Antiparkinsoniene.

• Anticonvulsive. Antihipertensive.

• Suplimente Fe / Ca. Antiacide cu Al.

• Sulfat de Ba.

• Intoxicatii metale grele (Pb, As, Hg).

IDIOPATICE

• Intestin iritabil.

• Megacolon, dolicocolon.

• Prolaps rectal.

• Dissinergie rectosfincteriana.

ANTECEDENTE ISTORIC

• Antecedente familiale.

• Durata / aparitie.

• Boli / medicatii concomitente / recente.

• Simptome / semne concomitente: genitourinare, cutanate, CV, etc.

• Scaun ?

EXAMEN FIZIC• Evidentiere cauze digestive / nondigestive.

• Palpare mase abdominale, hepatice etc.

• TR, tonus sfincter, aspect scaun.

• Prolaps mucoasa rectala, fisuri.

• Examen ginecologic / urologic.

EXAMENE DE LABORATOR

• Scaun.

• HLG, VSH, CRP.

• Teste tiroidiene.

• Na, K, Ca.

• Porfirine.

• Teste hepatice.

• Teste autoimunitate.

EXPLORARI

• Sigmoidoscopie, colonoscopie + biopsii.

• Irigografie.

• Manometrie anorectala.

• Defecografie.

• Ecografie abdominala.

• CT, RM.

COMPLICATII

• Hemoroizi.

• Prolaps mucoasa.

• Sangerari.

• Fisuri anale.

• Obstructie, perforatii.

EVALUARE

• Clinic + laborator + colonoscopie / tranzit = N = sindrom de intestin iritabil.

• Tranzit lent – evaluare patologie preexistentă şi medicaţie cronică.

• Manometrie anorectală, defecografie etc.

TRATAMENT• Exercitiu fizic.

• Aport fibre 15 – 30 g / zi.

• Aport adecvat lichide.

• Relaxare.

• Crestere volum scaun (psyllium, metilceluloza) macrogol – Forlax.

• Lubrifiante (ulei parafina).

TRATAMENT

• Laxative osmotice (lactuloza 5 – 10 g x 1 – 3 / zi). Solutii macrogol - Fortrans .

• Lubiprostone inhibitor canale Cl.

• Laxative emoliente – docusate.

TRATAMENT 2

• Laxative iritante (senna – Regulax, Rixative).

• Prokinetice: tegaserod (serotonina) - 2-6 mg x 2 / zi, trimebutine 100 mg x 3 /zi, PG, colchicina.

• Clisme. Supozitoare glicerina.

• Tratament chirurgical.

CONCLUZII• Diareea şi constipaţia cronică sunt frecvente.

• Femeile sunt mai frecvent afectate.

• Evaluarea riguroasa si individualizată permite în majoritatea cazurilor evidenţierea cauzelor şi stabilirea unui tratament eficient.