+ All Categories
Home > Documents > DIGESTIV LP

DIGESTIV LP

Date post: 04-Jul-2015
Category:
Upload: dabarlianu-cristina
View: 1,978 times
Download: 7 times
Share this document with a friend
of 141 /141
EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV 1. Secreţia salivară 1.1. Recoltarea salivei 1.2. Examenul macroscopic al salivei 1.3. Debitul salivar 1.4. pH–ul salivar 1.5. Densitatea salivei 1.6. Examenul microscopic al salivei 1.7. Compoziţia chimică a salivei 1.7.1. Mucinele 1.7.2. Enzimele importante ale salivei 1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei 2. Explorarea funcţiei gastrosecretoare 2.1. Recoltarea sucului gastric 2.1.1.Tubajul “a jeun” 2.1.2.Testul cu histamină 2.1.3. Testul de stimulare cu insulină 2.1.4. Testul cu pentagastrină 2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni 2.2.Analiza sucului gastric 2.2.1. Examenul macroscopic 2.2.2. Examenul microscopic 1
Transcript
Page 1: DIGESTIV LP

EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV

1. Secreţia salivară

1.1. Recoltarea salivei

1.2. Examenul macroscopic al salivei

1.3. Debitul salivar

1.4. pH–ul salivar

1.5. Densitatea salivei

1.6. Examenul microscopic al salivei

1.7. Compoziţia chimică a salivei

1.7.1. Mucinele

1.7.2. Enzimele importante ale salivei

1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei

2. Explorarea funcţiei gastrosecretoare

2.1. Recoltarea sucului gastric

2.1.1.Tubajul “a jeun”

2.1.2.Testul cu histamină

2.1.3. Testul de stimulare cu insulină

2.1.4. Testul cu pentagastrină

2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni

2.2.Analiza sucului gastric

2.2.1. Examenul macroscopic

2.2.2. Examenul microscopic

2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric

2.3. Explorarea radiologică a stomacului

2.4. Explorarea endoscopică a stomacului

3. Explorarea funcţională a secreţiei şi excreţiei biliare

3.1. Examenul microscopic al bilei

3.2. Examenul chimic al bilei

1

Page 2: DIGESTIV LP

3.3. Analiza calculilor biliari

4. Explorarea funcţională a pancreasului exocrin

4.1. Teste directe de explorare

4.1.1. Testul cu secretină

4.1.2. Teste combinate

4.1.3. Teste indirecte de explorare

4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda

Wohlgemuth

4.2.2. Lipaza pancreatică

4.3. Teste de citoliză pancreatică

4.4. Explorarea capacităţii digestive pancreatice

5. Explorarea funcţională hepatică

5.1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de

detoxifiere (sindrom hepatopriv)

5.1.1. Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului

5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice (proteinemia totală şi

fracţiunile proteice plasmatice - electroforeza, ceruloplasmina

(cupro – oxidaza), testele de coagulare, kallikreinogenul,

pseudocolinesteraza)

5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice

(lipemia totală, lipidograma, colesterolemia, lipoproteine atipice –

lipoproteina X, acizii biliari)

5.1.3. Teste de explorare a funcţiilor de epurare plasmatică

5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftaleină (BSP)

5.1.3.2. Testul cu verde de indocianină

5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131

5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198

5.1.3.5. Amoniemia

5.1.3.6. Aminoacizii

2

Page 3: DIGESTIV LP

5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare

5.2.1. Bilirubina

5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare

5.2.2.1. Gammaglutamiltranspeptidaza (γ –GT)

5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA)

5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP)

5.2.2.4. 5`-nucleotidaza

5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare

5.3.1. Teste enzimatice

5.3.1.1. Transaminaze

5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)

5.3.1.3. Lactat-dehidrogenaza (LDH)

5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)

5.3.1.5. Aldolaza hepatică

5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferază (OCT)

5.3.1.7. Izocitrat-ehidrogenază (ICDH)

5.3.2. Teste biochimice

5.3.2.1. Sideremia

5.3.2.2. Cupremia

5.4. Manifestări reactive mezenchimale (sindromul inflamator)

5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice

5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG,

IgM)

5.4.1.1.1. Imunoglobulinele tip A

5.4.1.1.2. Imunoglobulinele tip G

5.4.1.1.3. Imunoglobulinele tip M

5.4.2. Teste de labiliate serică (teste de disproteinemie)

5.4.2.1. Testul cu timol (McLagan)

5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol)

5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică)

5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat se zinc)

5.5. Determinări imunologice complementare

5.5.1. Antigene şi anticorpi virali

5.5.2. Antigene oncofetale

3

Page 4: DIGESTIV LP

5.5.2.1. Alfa-1-fetoproteina (AFP)

5.5.2.2.Antigenul carcinoembrionar (CEA)

5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi a

veziculei biliare

6. Explorarea absorbţiei intestinale

6.1. Examene hematologice

6.1.1. Hemoleucograma

6.1.2. Electroliţi serici

6.1.3. Sideremie

6.1.4. Colesterolemie

6.1.5. Timp de protrombină

6.1.6. Calcemie

6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice

6.1.8. Concentraţia serică a vitaminei B12, acidului folic şi acizilor biliari

6.2. Examenul materiilor fecale

6.3. Examene funcţionale

7. Explorarea intestinului gros

7.1. Examenul coprologic

7.1.1. Examenul macroscopic

7.1.2. Examenul microscopic

7.2. Examenul chimic

7.3. Examenul radiologic al intestinului gros

7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros

4

Page 5: DIGESTIV LP

1. SECREŢIA SALIVARĂ

Saliva din cavitatea bucală este un amestec al produsului de secreţie a celor trei

perechi de glande salivare mari (parotide, sublinguale, submaxilare) şi a

numeroaselor glande mici diseminate în mucoasa bucală (mai abundente în zona

palatină şi labială).

Glanda parotidă (glandă exocrină seroasă) produce o salivă fluidă, bogată în

fermenţi numită salivă de masticaţie şi digestie (aproximativ 25% din totalul

secreţiei salivare); glanda submaxilară (glandă mixtă sero-mucoasă) produce o

salivă ce umezeşte limba şi înlesneşte simţul sapid numită salivă de gustare (70%

din totalul secreţiei salivare; glanda sublinguală (glandă mucoasă) secretă o salivă

filantă, vâscoasă, bogată în mucus, care aglutinează particulele alimentare şi

favorizează deglutiţia, numită salivă de deglutiţie (5% din totalul secreţiei

salivare).

1.1. Recoltarea salivei

În clinică, pentru recoltarea salivei se folosesc două metode: drenajul şi

sucţiunea. Drenajul constă în colectarea salivei ce se scurge peste buza inferioară,

timp de 5 minute, la un subiect care prezintă narinele pensate şi efectuează o

respiraţie orală. Sucţiunea presupune recoltarea salivei prin aspiraţie cu ajutorul

unei pompe de vid.

Pot fi recoltate şi separat numai salivă parotidiană (cu ajutorul capsulei Lashley)

sau sublinguală (cu segregatorul Schneyer).

1.2. Examenul macroscopic al salivei

Saliva totală de repaus este un lichid incolor, transparent sau translucid (datorită

aglomerărilor opalescente – leucocite şi celule epiteliale), puţin filant, cu gust fad şi

aproape inodor.

1.3. Debitul salivar

Secreţia salivară la om este continuă. În stare de veghe, există o permanentă

stimulare minimă “spontană” (Babkin – 1950), realizată de către factori psihici sau

5

Page 6: DIGESTIV LP

excitanţi chimici (din compoziţia salivei), mecanici (prin manevre de recoltare de la

nivelul cavităţii bucale sau din alte zone digestive – stomac etc.).

Debitul salivar de repaus este de 0,3 – 0,5 ml/min, cu variaţii individuale foarte

mari datorită excitabilităţii diferite a mecanismelor de reglare; în timpul somnului

valoarea debitului salivar scade la aproximativ 0,05 ml/min.

Debitul salivar bazal variază cu vârsta, cantitatea şi calitatea alimentelor

ingerate (în timpul digestiei debitul salivar variază între 20 – 300 ml/min), sarcina,

febra, consumul de medicamente anticolinergice etc.

Cantitatea de salivă secretată zilnic reprezintă aproximativ 1 – 1,5 litri, cea mai

mare cantitate fiind eliminată în cursul alimentaţiei.

Accentuarea secreţiei de salivă (sialoreea) poate apare în unele intoxicaţii (Hg,

Pb, Bi, As, alcaloizi etc.), după administrarea de substanţe medicamentoase sau toxice

(muscarina, fizostigmina, neostigmina, colina, acetilcolina etc.), odată cu senzaţia de

greaţă (inclusiv în timpul răului de mare sau de altitudine, în iritaţiile meningee

(meningită, migrenă) ca şi în toate cazurile de excitaţie locală la nivelul cavităţii bucale

sau pe traiectul nervului trigemen.

Reducerea secreţiei de salivă (hiposialia, xerostomia) poate apare în stările de

deshidratare masivă, administrarea de medicamente parasimpaticolitice (atropina), în

afecţiuni locale sau generale care afectează glandele salivare (sindrom Gougerot –

Sjögren, sarcoidoză, sindrom Miculitz, stomatite severe).

1.4. pH–ul salivar

Reacţia chimică a salivei mixte este uşor acidă, pH-ul salivar variind între 5,75

– 7,05.

Saliva parotidiană este mai acidă (5,81 cu limite 5,45 – 6,06); saliva submaxilară are

un pH de 6,39 cu limite între 6,02 – 7,14.

Tabel nr.1 - Valori ale pH-ului salivar:

pH Adulţi Copii

Salivă parotidiană 5,5 5,5

Salivă sublinguală 6 6

pH-ul lingual 6,5-7,0 6,9-7,4

Reacţia salivei este paralelă cu pH-ul sanguin, respectiv cu concentraţia

substanţelor ce determină sistemele tampon.

6

Page 7: DIGESTIV LP

Ph-ul salivar se determină cu ajutorul hârtiei indicator universal, care se aplică

în trei zone diferite ale cavităţii bucale:

în dreptul celui de-al doilea molar superior, la locul de deschidere al canalului

Stenon prin care se elimină saliva parotidiană;

la locul de deschidere al canalului Wharton, pe planşeul bucal în vârful

carunculei sublinguale, lateral de frâul lingual (pentru saliva glandelor

submaxilare);

pe regiunea dorsală a limbii.

Fig.1. Hârtie indicator universal

pH-ul salivar creşte după administrarea unor cantităţi crescute de substanţe alcaline,

ceea ce dovedeşte rolul glandelor salivare în mecanismele de reglare ale echilibrului

acido-bazic.

La un pH apropiat de neutralitate, saliva este saturată în calciu. Alcalinitatea

salivară favorizează formarea calculilor salivari (sialoliţi), iar acidifierea şi alte

modificări ale compoziţiei salivare creează condiţii pentru producerea cariilor dentare.

1.5. Densitatea salivei

Densitatea salivei variază între 1002 – 1008 (1012); este mai mică decât

densitatea plasmei sanguine (1026).

7

Page 8: DIGESTIV LP

1.6. Examenul microscopic al salivei

Materiale necesare:

-microscop optic;

-lame de sticlă curate şi degresate;

-alcool metilic;

-soluţie de albastru de metilen 1%.

Tehnica de lucru:

Se întinde uniform o picătură de salivă pe o lamă degresată şise lasă să se usuce

la temperatura camerei. Se acoperă lama cu alcool metilic 5-10 min în scopul fixării

preparatului. Se îndepărtează alcoolul şi frotiul se acoperă cu albastru de metilen 1%.

După 1-2 min se spală lama şi se lasă la uscat la temperatura camerei. Frotiul se

examinează la microscopul optic cu obiectivul cu imersie.

Interpretare: La examinarea frotiului de salivă se pot observa: leucocite, celule

epiteliale descuamate, bacterii, filamente de mucină şi uneori resturi alimentare, toate

colorate în albastru.

Fig.2. Examen microscopic salivă

1.7. Compoziţia chimică a salivei

Saliva conţine aproximativ 99,4% apă şi 0,6% reziduu uscat (0,4% substanţe

organice şi 0,2% substanţe anorganice).

Substanţele organice salivare sunt reprezentate de: 1/ substanţe azotate proteice

– mucină (are proprietatea dea precipita sub acţiunea acizilor), albumină, globuline,

enzime (amilază, lizozim), aglutinogene din sistemul ABO, kallicreină (substanţă

vasoactivă cu acţiune vasodilatatoare) etc. ; 2/ substanţe azotate neproteice – uree, acid

8

Page 9: DIGESTIV LP

uric, creatinină şi aminoacizi; 3/ substanţe organice neproteice, majoritatea neazotate –

acid lactic, citric, vitamine, alcool etc.

Substanţele anorganice salivare sunt reprezentate de cloruri, fosfaţi, sulfaţi,

bicarbonaţi de calciu, magneziu etc., săruri ale unor metale grele (Pb, Hg, Cd, Bi, As, I

etc.).

1.7.1. Mucinele

Mucinele dau reacţia biuretului pozitivă, reacţie caracteristică legăturilor

peptidice (-CO-NH-). Aceasta se bazează pe reacţia cu sărurile de cupru, în mediu

alcalin, când se formează un complex colorat în violet.

Reactivi:

- soluţie de NaOH 10%

-soluţie de sulfat de cupru (CuSO4) 1%

Tehnica de lucru:

-într-o eprubetă se pipetează 1 ml salivă la care se adaugă 1 ml apă distilată;

La zona de contact a celor două lichide se formează un inel colorat în violet.

- se adaugă 2 ml NaOH 10% şi 1-2 picături de CuSO4 1%;

1.7.2. Enzimele importante ale salivei:

Alfa-amilaza (ptialina sau glicozid hidroxilaza) se găseşte în cantitate de până

la 300mg/100 cm3 salivă (55% din populaţie prezintă <150mg/100 cm3, 31%

din populaţie prezintă între 150-300 mg/100 cm3 salivă, iar 14% depăşesc 300

mg/100cm3 salivă).

Condiţii optime pentru acţiunea amilazei salivare:

1. temperatura aproximativ 37 – 380 C;

2. pH 6,9 (6,6 – 7,2);

3. existenţa electroliţilor în soluţie;

4. existenţa halogenilor în ordinea importanţei: Cl, Br, I;

5. prezenţa Ca2+ cu rol activator;

6. lipsa sărurilor metalelor grele (rol inhibitor).

Amilaza salivară hidrolizează legăturile alfa 1-4 glucozidice ale

poliglucosanilor (amidon, amilopectină, glicogen, dextrină). În molecula acestora,

enzima atacă a II-a legătură de la extremitatea reducătoare, dând naştere dizaharidului

maltoză.

9

Page 10: DIGESTIV LP

1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei

Principiul metodei:

Amilaza salivară hidrolizează amidonul copt sau fiert în proporţie de până la

80% în maltoză, 20% rămânând sub formă de dextrină stabilă, rezistentă la acţiunea de

desfacere în maltoză.

ALBASTRU = IOD IODURAT + AMIDON fiert sau copt ↓ +H2O

AMIDON HIDROSOLUBIL +H2O ↓← PTIALINA

VIOLET = IOD IODURAT + AMILODEXTRINA + MALTOZA +H2O ↓← PTIALINA

ROŞU = IOD IODURAT + ERITRODEXTRINA + MALTOZA +H2O ↓← PTIALINA

INCOLOR = IOD IODURAT + ACRODEXTRINA + MALTOZA +H2O↓← PTIALINA MALTOZA

Amidonul, în prezenţa soluţiei Lugol (iod-iodurat 1‰), dă culoarea albastră. Pe

măsură ce se digeră, prin scindarea moleculei, culoarea virează spre violet, roşu şi apoi

incolor.

Tehnica de lucru:

- Se folosesc 6 eprubete; În fiecare eprubetă se pun câte 4 – 5 cm3 soluţie

1% amidon fiert, solubil. Se adaugă în fiecare eprubetă câte 4 picături

soluţie Lugol 1‰. Conţinutul tuturor eprubetelor capătă culoarea

albastră.

- Prima eprubetă are rol de martor. Va rămâne albastră.

- În a 2-a eprubetă se pune 1 cm3 salivă ce a fost fiartă în prealabil (prin

fierbere este distrusă ptialina care este termolabilă); şi această eprubetă

va rămâne albastră.

- În următoarele 4 eprubete se pune salivă nefiartă, câte 1 cm3.

- Când culoarea conţinutului eprubetelor începe să vireze spre violet,

roşu , eprubetele respective se fierb pentru a inactiva ptialina, astfel

încât se opreşte procesul de hidroliză al amidonului la stadiul de

amilodextrină şi eritrodextrină. În a 5-a eprubetă, când conţinutul

devine incolor, aceasta se fierbe pentru a opri procesul de hidroliză la

stadiul de acrodextrină. Ultima eprubetă, după ce culoarea a virat spre

10

Page 11: DIGESTIV LP

incolor, mai trebuie lăsată 5 -10 minute la 370C pentru a se putea obţine

scindarea completă a acrodextrinei până la maltoză.

Lizozimul, enzimă bactericidă, este o mucoproteină şi are ca acţiune liza

energică a streptococilor, stafilococilor, proteus, brucella etc.

Enzime lipolitice şi proteolitice în cantităţi infime ce apar libere în salivă dar,

nu sunt secretate de glandele salivare, ele provenind din corpurile degradate ale

leucocitelor, bacteriilor sau ale celulelor epiteliale.

11

Page 12: DIGESTIV LP

2. EXPLORAREA FUNCŢIEI GASTROSECRETOARE

Sucul gastric este produs de multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice,

organizate în structuri glandulare cu morfologie şi funcţii diferite, situate în variate

zone topografice ale stomacului. (tabelul 1)

Tabelul 1. – Topografia, morfologia şi secreţia celulelor glandelor gastrice

Regiunea Celule Secreţia

Cardială Celule mucoase

Celule parietale

(marginale)

Celule principale

(zimogene)

Mucosubstanţe

HCl, substanţe de grup sanguin

Pepsinogen

Fundică Celule superficiale

Celule parietale

Celule principale

Celule mucoase

Celule endocrine

Tip D

Tip EC1

Tip P

Electroliţi, mucus

HCl, factor intrinsec, substanţe de

grup sanguin

Pepsinogen, electroliţi

Mucosubstanţe

Somatostatina

Histamina, kinine

Substanţa P, bombesina

Pilorică Celule mucoase

Celule endocrine

Tip G

Tip D

Tip P

Mucosubstanţe, electroliţi

Gastrina

Somatostatina

Bombesina

Zilnic se secretă aproximativ 1200 – 1500 ml suc gastric, cu variaţii în funcţie

de alimentaţie ca şi de alţi factori (psihici, vârstă, sex etc.).

Secreţia este maximă în timpul fazelor digestive şi minimă interdigestiv şi în

timpul somnului. Secreţia gastrică variază, de asemenea, în funcţie de masa celulelor

12

Page 13: DIGESTIV LP

parietale, fiind mai mare la bărbat decât la femeie (atingând un maxim între 20 – 30

ani) şi diminuând odată cu atrofia mucoasei.

2.1. Recoltarea sucului gastric

Recoltarea sucului gastric se face prin tubaj cu ajutorul sondei Einhorn. Sonda

Einhorn este un tub din cauciuc elastic cu lungimea de 1,5 m şi un diametru de 4 – 5

mm, care prezintă la o extremitate o olivă metalică nichelată, cu multiple orificii.

Lungimea sondei este marcată din 5 în 5 cm, începând de la oliva (pentru a cunoaşte în

orice moment al sondajului profunzimea la care sonda a pătruns în tubul digestiv).

Recoltarea sucului gastric se face dimineaţa pe nemâncate “a jeun” şi după o excitare

produsă fie cu ajutorul unui prânz de probă, fie prin diverse substanţe cu acţiune

farmacologică (alcool, histamină, cofeină, insulină etc.).

Tubul se introduce pacientului în poziţie şezândă în cavitatea bucală sau, în

cazuri speciale, în cavitatea nazală. Se recomandă bolnavului să înghită, respirând

profund. Când tubul ajunge în dreptul arcadei dentare la diviziunea 45 – 55 mm, se

recoltează în eprubetă sucul gastric.

2.1.1.Tubajul “a jeun”

Tubajul “a jeun” este recomandat în scopul recoltării sucului gastric de “stază”,

după un post alimentar şi hidric de 12 ore. După introducerea sondei în stomac

(marcajul sondei trebuie să indice 50 cm de la arcada dentară pentru persoane de talie

medie şi 70 cm de la arcada dentară pantru longilini) se extrage sucul gastric de stază

(30 -50 ml).

Tabel 2. – Valori normale ale secreţiei bazale de suc gastric

Vârsta Secreţia bazală

(ml/min)

Nou-născuţi

6 luni

7 – 12 luni

1 -2 ani

2 -5 ani

5 -10 ani

10 – 15 ani

0,20 – 0,45

0,25 – 1,10

0,40 – 1,5

0,70 – 1,8

0,50 – 2,20

1,10 – 3,30

2,70 – 3,60

Adulţi 40 – 80 (ml/h)

13

Page 14: DIGESTIV LP

2.1.2.Testul cu histamină

Testul cu histamină (Kay) corespunde criteriilor ştiinţifice de apreciere a

funcţiei secretorii a stomacului. Histamina este mediatorul chimic al gastrinei în

procesul de stimulare a secreţiei acide de către celulele parietale din zona fundică a

stomacului.

Experimental, (Kay 1953), s-a ajuns la notiunea de test maximal cu histamină,

care exprima ideea stimulării întregii populaţii de celule parietale după administrarea

unei doze adecvate de histamină (0,025 mg/kg corp). Pentru evitarea reacţiilor adverse

determinate de histamină se recomandă administrarea prealabilă de antihistaminice

(romergan, o fiolă, i.m.) care atenuează simptomele generale produse de histamină

(cefalee, vertij, tahicardie, congestia feţei, hipotensiune arterială) fără a influenţa

efectul stimulant asupra celulelor parietale gastrice. Testul este cotraindicat la pacienţii

cardiovasculari, la cei cu afecţiuni renale sau alergice.

De asemenea, în acelaşi scop s-a preconizat înlocuirea histaminei cu un analog

sintetic, clorhidratul de betazol (Histalog; 1,5 mg/kg corp i.m.), însă costul ridicat al

acestuia îi limitează foarte mult utilizarea.

Examenul secreţiei gastrice va urmări cantitatea de suc gastric secretată,

aciditatea sucului gastric în secreţia bazală şi posthistaminică (recoltată în patru probe

separate la interval de 15 minute după injecţie) şi, uneori, cantitatea de mucoproteine,

pepsinogen.

Debit Volum secreţie

(ml/oră)

DAB = debit acid bazal

(basal acid output)

60 ±20

DAM = debit acid maximal

(maximal acid output)

≤ 250

Secreţie gastrică nocturnă (după 12 ore de post

alimentar)

50 - 150

Testul cu histamină este un test dinamic, putând fi considerat ca o “biopsie

funcţională” (Lambling) în anumite stări patologice (ulcer gastric şi ulcer duodenal) se

14

Page 15: DIGESTIV LP

produc creşteri de volum secretor de 200 – 300 ml cu aciditate foarte ridicată, în timp

ce în cancerul gastric este scăzut şi însoţit de aclorhidrie.

2.1.3. Testul de stimulare cu insulină

Testul de stimulare cu insulină (Hollander) are valoare în investigarea secreţiei

gastrice pentru indicaţiile tratamentului chirurgical în ulcer, precum şi pentru aprecierea

rezultatelor chirurgiei gastrice.

Testul constă în administrarea a 10 – 20 u.i. insulină cristalizată s.c., iar

procedeul este asemănător cu cel utilizat în cazul testului cu histamină. Această metodă

permite mai ales aprecierea componentei vagale a secreţiei clorhidrice, prin stimularea

nucleului dorsal al vagului, secundară hipoglicemiei provocate (efectul maxim se

produce atunci când glicemia scade sub 50 mg%). La vagotomizaţi sau după

administrarea de atropină, răspunsul secretor acid lipseşte.

2.1.4. Testul cu pentagastrină

Pentagastrina, substitutiv sintetic al gastrinei, este folosit ca stimulator al

celulelor parietale active, administrarea sa ( 6 mg/kg corp s.c. sau i.m.) fiind lipsită de

efecte secundare. Testul evaluează răspunsul clorhidrosecretor la stimularea hormonală,

vârful secretor apărând mai rapid decât la testul cu insulină (10 -20 min.).

2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni

Testul cu răşini schimbătoare de ioni (Gastrotest sau Diagnex Blue) este indicat

în afecţiunile tubului digestive, dar este contraindicat când acestora li se asociază boli

pulmonare grave, hipertensiune arterială, miocardite sau hemoragii recente. În aceste

cazuri, sucul gastric poate fi studiat indirect, folosind substanţe care se descompun în

intestin, se resorb şi se elimină prin urină (răşini schimbătoare de ioni care se leagă de

acidul clorhidric din stomac), iar excreţia colorantului se măsoară prin

spectrofotometrie sau colorimetrie. Prezenţa secreţiei acide se evaluează doar calitativ,

neputându-se face aprecieri cantitative asupra secreţiei de suc gastric.

15

Page 16: DIGESTIV LP

2.2.Analiza sucului gastric

2.2.1. Examenul macroscopic

Sucul gastric se recoltează în vase de sticlă pentru a fi analizat mai întâi din

punct de vedere macroscopic apreciindu-se: cantitatea, aspectul, raportul de stratificare,

mirosul şi culoarea.

1. Cantitatea de suc gastric, ce se măsoară cu un cilindru gradat, variază în

funcţie de metoda de recoltare folosită.

2. Aspectul sucului gastric este de lichid clar, vâscos, opalescent şi filant

(în funcţie de calitatea şi cantitatea mucusului), iar la 1 – 2 ore de la

recoltare se separă în două straturi, unul inferior - format din resturi

alimentare solide - şi altul superior - alcătuit din lichide şi sucul gastric

secretat.

3. Mirosul normal este fad sau uşor acid (pronunţat acid în caz de

hiperaciditate). Prezenţa acizilor organici (lactic, acetic, butiric) imprimă

sucului gastric un miros acru-rânced; în cancerul gastric mirosul este

fetid iar în ocluzia intestinală superioară şi fistula gastro-colică, mirosul

este fecaloid.

4. Culoarea normală a sucului gastric este uşor gălbuie până la incolor. În

cazul în care conţine bilă (reflux biliar) culoarea devine verde–galbenă,

iar prezenţa sângelui determină o modificare a culorii de la roşie–

sangiunolentă până la brun–negricioasă, în funcţie de vechimea şi

cantitatea sângerării.

5. Greutatea specifică (densitatea ) normală a sucului gastric este de 1008 –

1009 (1006 – 1010) iar punctual crioscopic este de – 0,550C până la

– 0,600C.

2.2.2. Examenul microscopic

Examenul microscopic al sucului gastric utilizează, fie sedimentul obţinut prin

centrifugare (3000 turaţii/min), fie prin sedimentare spontană. În acest scop se

pregătesc pe lame curate şi degresate preparate proaspete sau colorate.

a) Preparatul nativ

Se aşează o picătură de sediment pe o lamă de sticlă, se acoperă cu o

lamelă şi se examinează la microscop.

16

Page 17: DIGESTIV LP

Se pot observa: cristale de fosfaţi amoniaco-magnezieni (cu formă tipică

de capac de sicriu sau frunză de ferigă) – în cazul sucurilor gastrice alcaline sau

neutre; cristale de leucină (sfere mici strălucitoare cu dungi radiare şi

concentrice), cristale de tirozină (ace subţiri grupate în mănunchiuri duble sau

cu aspect de stea) – în staza gastrică; fibre musculare – prezenţa lor

caracterizează încetinirea evacuării stomacului sau o hiposecreţie gastrică;

eritrocite – în caz de hemoragii, ulceraţii etc.

b) Preparatul colorat după metoda May - Grünwald - Giemsa

Picătura de sediment se întinde pe lamă, se usucă şi se colorează

asemănător unui frotiu de sânge, folosind colorarea panoptică May – Grünwald

– Giemsa.

Tehnica colorării panoptice:

Reactivi şi materiale necesare:

-Soluţie May – Grünwald

-Soluţie Giemsa;

-Apă distilată;

-Lame de sticlă, pipete Pasteur, cronometru.

Etapele colorării:

1. Fixarea: frotiul se acoperă cu un număr cunoscut de picături din soluţia

May – Grünwald şi se lasă 2-3 min.

2. Colorarea se execută în doi timpi:

- se adaugă peste soluţia May - Grünwald un număr egal de picături de

apă distilată neutră, se omogenizează şi se lasă astfel 2 min;

- se îndepărtează soluţia de pe lama de sticlă şi, fără să se spele, se

acoperă lama cu soluţie Giemsa diluată în proporţie de 1 – 2 picături sol

concentrată Giemsa la 1 ml apă distilată neutră. Se lăsă înrepaus 20

min, apoi lama se spală sub jet puternic de apă şi se lasă în stativpentru

uscare.

Întinderea frotiurilor trebuie executată în primele 15 min pentru a evita

alterarea celulelor. Fixarea frotiurilor trebuie efectuată timp de 30 min cu

amestec eter-alcool. Preparatul se examinează la microscop cu obiectivul cu

imersie, putându-se observa celule epiteliale plate (provenite de la nivelul

17

Page 18: DIGESTIV LP

mucoasei gastrice), leucocite nemodificate sau parţial digerate, mucus, rare

microorganisme şi levuri.

c) Preparatul colorat cu Sudan III

Picătura de sediment de pe lamă se amestecă cu o picătură de Sudan III

(soluţie 0,1% în alcool 600), apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la

microscop. Lipidele vor apare colorate în portocaliu, iar prezenţa lor după un

prânz de probă în cantitate mare sugerează o încetinire a evacuării stomacului.

d) Preparatul colorat cu soluţie Lugol

Pe o lamă se omogenizează o picătură de sediment şi de soluţie Lugol,

apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscop. Granulele de

amidon vor apare colorate în albastru, însă prezenţa lor nu are valoare

diagnostică.

Fig 3. Examenul microscopic al sucului gastric

18

Page 19: DIGESTIV LP

2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric

I. PH – ul sucului gastric se poate determina utilizând hârtia indicatoare sau

metode colorimetrice. Reacţia normală este acidă, pH-ul variind între 0,8 -1,5

(secreţie parietală şi extraparietală).

II. Determinarea acidităţii sucului gastric

Principiul metodei

Sucul gastric conţine acid clorhidric liber şi combinat (legat de substanţe

proteice şi acizi organici). Dozarea acidităţii se face prin metoda volumetrică cu NaOH

n/10, în prezenţa reactivului Töpfer-Linossier.

Materiale necesare

- balon Erlenmeyer de 100 ml;

- biuretă tip Mohr;

- centrifugă;

- apă distilată;

- reactivi: NaOH n/10 şi reactiv Töpfer-Linossier (portocaliu) în

compoziţia căruia intră p-dimetilaminoazobenzen, fenolftaleina şi

alcool 960.

Acidul clorhidric (HCl) liber virează culoarea reactivului în roşu, pe când, în

lipsa lui, culoare rămâne portocalie, acizii organici din sucul gastric nemodificând

culoarea reactivului.

Tehnica

Într-un balon Erlenmeyer se introduc 10 ml suc gastric filtrat sau centrifugat,

5 ml apă distilată şi 3 – 4 picături reactiv Töpfer-Linossier. Datorită acidului clorhidric

liber, lichidul se va colora în roşu aprins. Se începe titrarea probei cu soluţia de NaOH

n/10 până la virarea culorii spre galben-pai-incolor (p-dimetilaminoazobenzenul are

punctual de viraj la 3,1 – 4,4). Se notează cu “n1” numărul de mililitri de NaOH n/10

utilizaţi şi care reprezintă titrarea acidităţii libere. Se continuă titrarea până apare o

culoare roz (fenolftaleina are punctual de virare dinspre incolor la roşu la pH 8,2 – 10).

Se notează cu “n2” numărul de mililitri de NaOH n/10 folosiţi şi care reprezintă

titrarea acidului clorhidric legat (combinat).

Calcul

Cantitatea de HCl liber şi combinat se exprimă fie în unităţi clinice, fie în grame

la 1000 ml, iar stabilirea acestora se face cunoscând echivalentul în grame al HCl

pentru 1 ml soluţie NaOH n/10 (0,00365) şi volumul corespunzător din aceasta folosit

pentru neutralizare.

19

Page 20: DIGESTIV LP

g‰ HCl liber = n1 x 0,00365 x 100

g‰ HCl combinat = n2 x 0,00365 x 100

Aciditatea totală = (n1 + n2) x 0,00365 x 100

Valori normale:

- în sucul gastric recoltat pe nemâncate: aciditatea liberă ≤ 0,7 g‰,

aciditatea totală ≤ 2 g‰;

- după proba cu alcool: aciditatea liberă ≤ 0,5 – 0,8 g‰, aciditatea totală

≤ 1,8 - 2 g‰;

- după proba cu histamină: aciditatea liberă ≤ 1,7 g‰, aciditatea totală

≤ 2 -3 g‰;

Aciditatea liberă şi totală poate fi expimată şi cu ajutorul unităţilor clinice

Javorsky. Numărul de ml NaOH n/10 folosiţi la neutralizarea acidităţii libere sau totale

din 100 ml suc gastric reprezintă o unitate clinică Javorsky:

Unit. clinice aciditate liberă = n1 x 10

Unit. clinice aciditate totală = (n1 + n2) x 10

Valori normale: aciditatea liberă = 20 – 40 unit clinice

aciditatea totală = 40 - 60 unit.clinice

2.3. Explorarea radiologică a stomacului

Examinarea radiologică a stomacului începe cu o radioscopie “pe gol” pentru

decelarea unui eventual hemoperitoneu (semn important de perforaţie a tractului

digestiv) şi pentru aprecierea cantităţii de lichid din stomac. În continuare, se

administrează substanţa de contrast (150 g sulfat de bariu în 200 ml apă) iniţial numai

în câte 2 – 3 înghiţituri mici, pentru evidenţierea funcţionalităţii cardiei şi a modului de

umplere al stomacului. Se face şi analiza reliefului mucoasei gastrice, stratul subţire de

bariu pătrunzând în şanţurile dintre pliurile mucoasei care, radiologic, vor apare sub

forma unor benzi opace, separate de dungi transparente cu grosime de aproximativ

5–6 mm (pliurile mucoasei). În continuarea examinării se administrează şi restul

suspensiei baritate, care, prin umplerea stomacului, creează un mulaj radiologic al

conturului intern.

Examenul radiologic al stomacului se face în poziţie verticală şi orizontală

(Trendelenburg) imprimând pacientului mişcări permanente de rotaţie.

La adult, stomacul are polul superior imediat sub hemidiafragmul stâng, de

unde se continuă oblic spre dreapta sau paralel cu coloana vertebrală. În apropierea

crestei iliace îşi schimbă direcţia orientându-se ascendent spre dreapta sau în sus iar

20

Page 21: DIGESTIV LP

pilorul se află în dreptul vertebrei L2 – L3. Forma stomacului este generată de tonusul

acestuia. Radiologic se disting: normoton (în “J”, cârlig), hiperton (în corn) şi hipoton.

În analiza unei imagini radiologice a stomacului se urmăreşte prezenţa

modificărilor funcţionale legate de tonus, peristaltism, secreţie, ca şi a celor

morfologice: poziţie, formă, volum, mobilitate, contur.

2.4. Explorarea endoscopică a stomacului

Pregătirea pacientului pentru endoscopie: investigaţia se face dimineaţa pe

nemâncate, după o anestezie prealabilă a faringelui (gargară cu xilină) şi o eventuală

sedare (diazepam 0,2 mg/kg corp i.v.). Subiectul este aşezat în decubit lateral stâng cu

coapsele uşor flectate. În această poziţie se introduce vârful endoscopului şi pacientul

execută mişcări de deglutiţie voluntară astfel încât endoscopul ajunge în esofag şi apoi

în stomac.

Există situaţii când endoscopia trebuie efectuată fără pregătire prealabilă:

hemoragia digestivă superioară (datorită pericolului de aspiraţie a conţinutului gastric)

sau la pacienţi care manifestă intoleranţă la medicamentele utilizate ca premedicaţie.

Indicaţiile endoscopiei gastrice:

- sindrom dispeptic cu substrat nerecizat;

- ulcer gastric;

- anemii pernicioase;

- gastrite;

- polipi gastrici;

- stomac operat;

- hemoragie digestivă superioară;

- depistarea cancerului gastric.

Contraindicaţiile endoscopiei gastrice:

- criza de astm bronşic;

- infarct miocardic acut în primele zile.

La o insuflare moderată de aer pentru cercetarea lumenului, stomacul

normal se prezintă ca o cavitate mică, ai cărei pereţi prezintă numeroase pliuri

longitudinale, acoperite de o mucoasă de culoare roşu-aprins, lucioasă, integră.

Pe măsură ce se insuflă aer, stomacul se destinde, pliurile se depliază,

menţinându-se cele de la nivelul marii curburi şi ale regiunii unghiului gastric.

La nivelul antrului piloric nu există pliuri, iar evidenţierea lor impune biopsia.

21

Page 22: DIGESTIV LP

Pilorul apare ca un orificiu regulat, central, spre care mucoasa realizează o mică

rozetă pliată.

22

Page 23: DIGESTIV LP

3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SECREŢIEI ŞI

EXCREŢIEI BILIARE

Sucul “intestinal” este un lichid cu reacţie alcalină (pH 8 – 8,5) rezultat din

amestecul secreţiei gastrice, biliare, pancreatice, precum şi cea proprie a mucoasei

duodenale. Deoarece secreţia biliară reprezintă aproximativ 66% din cantitatea totală de

lichid duodenal, tubajul duodenal costituie în principal o metodă de explorarea a

secreţiei şi exreţiei biliare, metodă care permite efectuarea unui examen coplet al bilei,

furnizând date utile pentru aprecierea permeabilităţii căilor biliare, a proceselor

inflamatorii ale acestora, precum şi asupra capacităţii de concentrare şi contracţie a

veziculei biliare şi a căilor biliare extrahepatice.

În clinică, cel mai frecvent se practică tubajul duodenal după tehnica

Meltzer-Lyon. Utilizarea sondei pentru aspiraţie dublă, simultană, gastrică şi

duodenală, are avantajul evitării contaminării bilei cu suc gastric.

În cei trei timpi ai tubajului duodenal se pot obţine (cronologic şi macroscopic)

cele trei tipuri de bilă:

A. Bila A sau bila coledociană ; se colectează înainte de stimulare, este fluidă

şi are culoare galbenă. Provine din calea biliară principală, fiind deseori

amestecată cu secreţii duodenale. În 5 – 7 minute se recoltează 10 -15 ml

bilă A.

B. Bila B sau bila veziculară ; vâscoasă, de culoare brun închis, apare în

urma stimulării contracţiei veziculei biliare (proba Meltzer-Lyon

pozitivă). Aceasta se realizează prin introducerea pe sondă a 30 – 40 ml

soluţie sulfat de magneziu 33%, încălzită la 370C sau untdelemn călduţ. În

caz de hipotonie veziculară accentuată se injectează i.v. colecistokinină

(CCK-PZ) 1 u/kg corp, efectul instalându-se rapid, în câteva minute. După

scurgerea bilei A (5-7 min) şi introducerea substanţei colecistokinetice în

duoden se opreşte fluxul biliar pentru câteva minute, după care reapare

bila A (4-8 ml în 2-4 min) şi apoi se elimină bila B timp de aproximativ

20 min (40 -50 ml).

C. Bila C sau bila hepatică: fluidă, galben-aurie; apare după evacuarea

veziculei biliare şi provin din căile biliare intrahepatice.

Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal:

23

Page 24: DIGESTIV LP

Imposibilitatea obţinerii bilei A poate fi consecinţa unui spasm sau

a unei afecţiuni la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi;

Prezenţa sângelui în bilă este consecinţa unui neoplasm vaterian;

Lipsa bilei B, cu prezenţa bilei A şi C (proba Meltzer-Lyon

negativă) pledează pentru obstrucţia canalului cistic (hidrops

vezicular) sau pentru o colecistită scleroatrofică;

Recoltarea unei bile B foarte concentrate (culoare neagră) şi în

cantitate mare (80 - 90 ml), adeseori după dublă stimulare, se

întâlneşte în staza veziculară (colecistatonie);

În hiperkinezia veziculară cantitatea cantitatea de bilă B este mică,

iar eliminarea se face rapid (sub 20 min) şi este însoţită de dureri

de tipul colicilor;

Obţinerea unei cantităţi mici sau chiar normale de bilă B, dar

hipocromă, indică scăderea capacităţii de concentrare a veziculei

biliare (în colecistita cronică).

Cele trei tipuri de bilă extrase vor fi supuse imediat unui examen complet:

macroscopic, microscopic, chimic, citobacteriologic (bilicultură) şi parazitologic.

Pentru fiecare eşantion de extract biliar se va stabili: debitul (normal 1 ml bilă/min),

cantitatea, aspectul şi culoarea.

Cantitatea medie în 24 ore este de 1200 ml (700 -800 ml sunt reprezentaţi de

bilă şi aproximativ 300 ml suc pancreatic).

Culoarea diferită a celor trei tipuri de bilă este proporţională cu cantitatea de

bilirubină conţinută şi exprimată în unităţi van den Bergh (1 unitate van der Bergh =

0,50 mg% bilirubină) şi au următoarele valori: bila A = 12 unit. van der Bergh, bila B =

60 unit. van der Bergh, bila C = 6 unit. van der Bergh.

3.1. Examenul microscopic al bilei

Acest examen se recomandă a fi efectuat imediat după recoltarea bilei, deoarece

elementele celulare sunt rapid distruse de către fermenţii digestive. În mod normal, în

sedimentul rezultat prin centrifugarea bilei (1000 turaţii/min, 5-10 min) se evidenţiază

rare celule epiteliale, 1-2 leucocite, rare cristale de colesterol, bilirubinat şi oxalat de

calciu.

Examenul microscopic al bilei:

Elemente Normal PatologicMucus Cantitate Flocoane de mucus: duodenite şi inflamaţia căilor

24

Page 25: DIGESTIV LP

redusă biliareCelule epiteliale Rare Sedimentul de tip epitelial conţinând numeroase

celule epiteliale descuamate: Poligonale, rotunde în hepatite,

angiocolecistite; Cilindro-conice, nepigmentate în ulcer

duodenal, duodenite; Prismatice, degenerate, multinucleate sau cu

nucleu picnotic provenind din canalul pancreatic

Leucocite Rare Sedimentul de tip leucocitar (predominenţa leucocitelor PMN) indică o inflamaţie a căilor biliare sau un proces supurativ hepatic;În colecistite, leucocitele predomină în bila B, iar în duodenite şi în inflamaţia căilor pancreatice, leucocitele predomină în bila A;Prezenţa eozinofilelor orientează către o parazitoză (helmintiază)

Cristale Absente sau rare cristale

de bilirubinat şi oxalat de

calciu, colesterol

Frecvente cristale de colesterol şi de bilirubinat de calciu (rotunjite, galben-oranj) dispuse în formaţiuni strânse, indică prezenţa microcalculilor (microlitiază);Numeroase cristale de acizi graşi (“a jeun”) prezente în staza gastrică

Paraziţi Absenţi Giardia (lamblia) intestinalis, entamoeba histolytica, strongyloides stercoralis

Bacterii Absente Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus etc. Vezica biliară poate fi un rezervor de germeni

Fig. 4. Sediment biliar

25

Page 26: DIGESTIV LP

3.2. Examenul chimic al bilei

Studiul chimic al bilei include dozarea diferiţilor constituenţi, mai ales:

bilirubină, colesterol, fosfolipide, pigmenţi şi săruri biliare dar, aceste examene nu se

efectuează în practica curentă.

Tabel nr. 3 – Valori normale ale constituenţilor biliari

Nr.

crt.

Parametru Bila hepatică (C) Bila veziculară (B)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

PH-ul

K+ (mmol/l)

Ca2+ (mmol/l)

Na+ (mmol/l)

Cl- (mmol/l)

Bilirubină (mg/l)

Proteine (g/l)

Amilază (unit. Wohlgemuth)

Colesterol (mg/l)

Săruri biliare (g/l)

Densitate

6,8 – 7,7

6,5

4

46

104

617

0,713

-

91

5,83

1008 - 1016

7 – 8

9,2 (3,2-13,2)

10,52 (3,1-17,2)

175,4

63,25 (47-107)

717 (286 – 1250)

2,61 (1,73 – 4,84)

0 – 8

2180 – 7000

5,6 – 47

1021 - 1024

3.3. Analiza calculilor biliari

Calculii bilari sunt consecinţa precipitării unor constituenţi biliari, cu predilecţie

în sistemul căilor biliare extrahepatice şi, în special, în vezicula biliară.

După compoziţia chimică, calculi biliari se impart în: colesterolici (85 – 95%),

pigmentari (5 – 8%), micşti şi, foarte rar, calculi formaţi din carbonat de calciu.

Calculii biliari spălaţi şi uscaţi la 1050C sunt supuşi examenului macroscopic şi

chimic.

1. Examenul macroscopic vizează forma, culoarea, aspectul, duritatea şi

structura calculilor. Arderea într-un creuzet a unei mici porţiuni din calcul poate

furniza date asupra compoziţiei:

- calculii care conţin colesterol ard şi se carbonizează;

- calculii care conţin calciu, după ardere, devin albi-albăstrui;

26

Page 27: DIGESTIV LP

- calculi pigmentari, după ardere, devin brun-verzui;

2. Examenul chimic se efectuează pe calculi sfărâmaţi (pulbere) şi constă

în identificarea colesterolului, pigmenţilor biliari, carbonaţilor, fosfaţilor şi a calciului.

Tehnica de lucru: iniţial se prepară o soluţie acetică, fierbându-se ½ oră puţină

pulbere în acid acetic 5% apoi se pipetează astfel:

- Pentru identificarea colesterolului:

Soluţie acetică 5 picături

Cloroform 1 ml

Acid sulfuric conc. 0,2 ml

La agitare cloroformul se colorează în roşu iar acidul sulfuric în verde;

variaţiile de culoare indică prezenţa colesterolului.

- Pentru identificarea pigmenţilor biliari:

Soluţie acetică 2 ml

Soluţie KNO3 0,5% 0,1 ml

Coloraţia verde-albastră indică prezenţa pigmenţilor biliari.

- Pentru identificarea fosfaţilor:

Soluţie acetică 1 ml

Reactiv sulfo-molibdenic 2 ml

Coloraţia galbenă indică prezenţa fosfaţilor.

- Pentru identificarea calciului:

Soluţie acetică 1 ml

Soluţie acetat de sodiu 25% 1 ml

Soluţie oxalat de amoniu 5% 0,3 ml

27

Page 28: DIGESTIV LP

4. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI

EXOCRIN

Explorarea funcţională a pancreasului comportă patru grupe mari de investigaţii:

teste directe, teste indirecte, explorări enzimatice şi a capacităţii digestive pancreatice.

4.1. Teste directe de explorare

Pentru obţinerea sucului pancreatic există mai multe metode, ce diferă după

tipul de sondă utilizată pentru intubaţia duodenului şi după agentul secretogog

administrat. Recoltarea se face cu două sonde Einhorn, una plasată în stomac (pentru

evacuarea sucului gastric), iar cealaltă în duoden pentru aspirarea sucului pancreatic.

De asemenea, se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren,

Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspiraţia gastrică continuă se practică pentru a

evita contaminarea sucului pancreatic cu secreţia gastrică (aceasta având un efect nefast

asupra probei prin neutralizarea bicarbonaţilor şi distrugerea enzimelor).

După epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recotează bila C

timp de 20 min, care este considerată şi proba “zero” de suc pancreatic. Ulterior, se

administrează agentul secretogog, urmând a se recolta suc pancreatic.

Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 – 8,2 şi o fluiditate

invers proporţională cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de

0,2 – 0,3 ml/min). Fiecare eşantion va fi supus analizei urmărindu-se diferiţi parametri,

în funcţie de secretogogul utilizat şi anume: volumul, concentraţia în bicarbonaţi,

enzime (amilaza, lipaza, tripsina), prezenţa hemoragiilor oculte şi, eventual, citologia.

4.1.1. Testul cu secretină

Secretina stimulează secreţia hidrocarbonată, rezultatul acţiunii acesteia fiind o

secreţie abundentă de suc pancreatic fluid, sărac în enzime dar cu o concentraţie

crescută în HCO3- (până la 145 mEq/l) şi un conţinut redus de Cl-.

HCO3- din sucul pancreatic are o importanţă deosebită deoarece neutralizează

aciditatea chimului gastric (împiedicând astfel acţiunea corozivă a acestuia asupra

celulelor duodenale) şi alcalinizează mediul, realizând astfel condiţii pentru activitatea

enzimelor intestinale.

Secretina se administrează i.v. sau s.c. în doze variabile de 1,5 – 2 u/kg corp,

pentru injectare evitându-se seringile din material plastic deoarece acestea fixează

28

Page 29: DIGESTIV LP

agentul secretogog. Timpul de latenţă după injectarea intravenoasă de secretină este de

0,5 – 2 secunde, iar răspunsul secretor maximal se obţine după 10 -15 min. şi persistă

aproximativ 20 minute.

La testul cu secretină este suficientă determinarea a doi parametric: volumul şi

concentraţia în bicarbonaţi a sucului pancreatic (valori normale: 2 – 4 ml/kg corp şi

respectiv 90 – 130 mEq/l).

Concentraţia bicarbonaţilor sub 90 mEq/l reprezintă un preţios indiciu al

disfuncţiei pancreatice, scăderea fiind frecventă mai ales în pancreatita cronică.

Valorile sub 60 mEq/l sunt caracteristice insuficienţei pancreatice avansate.

Acest test este util şi pentru evidenţierea unei insuficienţe pancreatice excretorii,

caz în care se administrează cantităţi minime de secretină (20 – 40 unităţi), insuficiente

pentru a produce creşteri ale valorilor amilazemiei la persoanele sănătoase. Pot totuşi

produce creşterea amilazemiei în cazul unui obstacol în excreţia pancreatică. În

eventualitatea unui răspuns negativ, testul poate fi continuat cu administrarea de

metilcolină pentru amplificarea efectului secretogog al secretinei. În acest caz, la

subiectul normal, amilazemia va creşte, iar în insuficienţa pancreatică secretorie va

rămâne nemodificată.

Testul maximal cu secretină (4 u/kg corp) a permis (comparativ cu testul

standard cu rol diagnostic) identificarea unor tipuri secretorii speciale:

Tabelul nr. 1. - Tipuri secretorii

Tipuri secretorii Normal Pancreatită cronică Cancer pancreatic

Volumul sucului pancreatic + 200% + 60% +15%

Concentraţia de HCO3- + 15% Scade +10%

4.1.2. Teste combinate

Deoarece testul cu secretină evaluează numai componenta hidrocarbonată a

secreţiei pancreatice, în vederea stimulării secreţiei enzimatice se poate asocia

secretinei una din substanţele: pancreozimină, ceruleină sau bombesină.

Secretina stimulează rapid eliminarea sucului pancreatic (3,15 ml/min) dar mai

ales efectul ecbolic (concentraţia enzimelor crescând de 10 ori). Efectul maximal al

pancreoziminei apare la 2 – 3 minute de la injectare, iar timpul de înjumătăţire este de

64 – 90 minute. Se preferă administrarea simultană, în perfuzie endovenoasă continuă,

timp de o oră a 1 – 1,5 unit/kg corp secretină cu 100 unit pancreozimină (în 200 ml ser

29

Page 30: DIGESTIV LP

fiziologic). Sucul pancreatic se recoltează pe o durată de 30 - 80 minute de la iniţierea

perfuziei.

Tabelul nr. 2. - Valori medii ale parametrilor studiaţi cu testul combinat

secretină – pancreozimină

Parametri Normal Pancreatită cronică

Volumul (ml/30 minute)

HCO3- (mEq/l)

Amilază (u/kg/30 minute)

Lipază (u.i./kg/30 minute)

Tripsină (u.i./kg/30 minute)

130

85

5340

970

370

58

52

970

235

74

Bombesina, se administrează asociată cu secretina, efectele sale fiind

predominante asupra volumului şi concentraţiei amilazei şi tripsinei pancreatice. Nu

influenţează concentraţia în bicarbonaţi.

Deşi testelor directe li se recunosc unele dificultăţi şi limite legate de

imposibilitatea recunoaşterii leziunilor precoce, obţinerea unor rezultate normale în

10% din cazurile de pancreatită cronică, existenţa unei largi zone de suprapunere a

rezultatelor în pancreatita cronică şi cancerul pancreatic ceea ce face dificilă

diferenţierea lor, actulmente, se consideră că testele directe pentru explorarea sucului

pancreatic reprezintă metoda cea mai utilă pentru evaluarea funcţiei exopancreatice.

4.1.3. Teste indirecte de explorare

A. Testul Lundh se bazează pe actiunea aminoacizilor şi acizilor graşi din

alimentaţie asupra eliberării pancreoziminei endogene care va stimula, la rândul

său, secreţia ecbolică pancreatică. Acest test, considerat util în dignosticul

pancreatitei cronice asociată cu steatoree, explorează concentraţia în tripsină a

sucului pancreatic.

Pentru realizarea condiţiilor fiziologice de stimulare a secreţiei pancreatice, se

administrează în prealabil un prânz de probă standardizat (5% proteine, 6%

grăsimi, 15% glucide). Rezultatele testului Lundh nu pot fi folosite în condiţiile

existenţei unei insuficienţe în eliberarea hormonală la nivelul mucoasei

duodenale şi intestinale cauzată de diverse afecţiuni: duodenite, sprue, enterită

nespecifică etc. sau la vagotomizaţi.

30

Page 31: DIGESTIV LP

B. Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic ; introdus relativ recent în

explorarea clinică, acest test utilizează o peptidă sintetică (N-benzoil-L-tiroxil-

p-aminobenzoic) care este scindată de chimotripsina pancreatică în benzoil,

tiroxil şi acid p-aminobenzoic. (PABA). Ulterior, PABA va fi absorbit în sânge

şi apoi excretat în urină, unde concentraţia lui va reflecta activitatea

chimotripsinei pancreatice (şi indirect funcţia pancreasului exocrin).

În mod obişnuit, se administrează per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conţine

320 mg PABA pur) şi se recoltează două probe de urină: proba zero, înaintea

administrării peptidei şi o probă la 6 – 8 ore de la ingestia substanţei. Cantitatea

excretată de PABA se exprimă procentual faţă de doza administrată (valori

normale: 46 – 76% la 6 ore şi 59 – 90% la 8 ore).

C. Testul cu pancreolauril ; alilesterazele conţinute în sucul pancreatic

hidrolizează dilaureatul fluoresceinat rezultând acid lauric şi fluoresceină liberă

hidrosolubilă ce va fi apoi absorbită în intestine, parţial conjugată în ficat şi

excretată în urină. Capsulele cu pancreolauril se administrează la mijlocul

micului dejun, compus din 50 g pâine albă, 20 g unt şi o ceaşcă de ceai, fiind

urmate de ingestia unui ceai călduţ între a 3-a şi a 4-a oră a testului. Se

colectează urina pe o durată de 10 ore în scopul determinării fluorescenţei.

Testul va fi repetat în a 3-a zi cu capsule de control conţinând fluoresceină.

Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.

4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului

Secreţia pancreatică finalizează procesele de digestie graţie unui număr de enzime ce

sunt deversate în sucul pancreatic.

Secreţia enzimatică pancreatică este alcătuită din trei grupe de enzime:

proteolitice (tripsina, chimotripsina A şi B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidaza

A şi B, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.), lipolitice (lipaza, fosfolipaza A şi B,

colesterolesteraza etc.) şi glicolitice (amilaza). Unele din aceste enzime se dozează

fie în sucul duodenal, fie în sânge (explorări directe) sau se studiază consecinţele lor

asupra digestiei (teste coprologice şi proba de toleranţă la amidon - metode

indirecte).

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria

Amilaza, enzima glicolitică elaborată la nivelul granulelor zimogene ale

celulelor acinoase pancreatice şi secretată sub formă activă, hidrolizează legăturile

31

Page 32: DIGESTIV LP

1–4 α-glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon şi glicogen) eliberând

maltoză, maltotrioză şi dextrine (compus alcătuit din 5-6 molecule de glucoză care

include şi ramuri unite prin legături α-1-6 glicozidice). Acţiunea optimă a amilazei

pancreatice este la un pH=6,5-7,2 şi în prezenţa Cl-.

În sucul pancreatic există 6 izoenzime ale amilazei, separabile electroforetic.

Modalităţile prin care mici cantităţi de secreţie exocrină pancreatică pătrund în sânge în

condiţii normale şi patologice nu au fost suficient clarificate. Este cunoscut faptul că

amilaza din sânge are origine heterogenă, provenind din mai multe organe (pancreas,

glande salivare, ficat, musculatura striată, trompe uterine, rinichi, ţesut adipos, intestin).

Precizarea originii acesteia se poate face prin determinarea izoenzimelor amilazei.

Electroforetic şi cromatografic din serul şi urina normală se separă 2 fracţiuni:

“γ rapidă” ( de origine salivară) şi “γ lentă” (de origine hepatică şi pancreatică).

Amilaza hepatică diferă imunologic de cea salivară şi pancreatică.

Valori normale:

Adulţi u.Ph/l u. Wohlgemuth/ml u. Somogyi/dl U/l

Ser 70-300 16-32 60-200 230-2700

Urină 100-200 16-64 35-260 (u. Somogyi/h) 5000-8000

Suc

pancreatic

- 256-2048 - -

* u.Ph = Phadebas amylase test

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth

Principiul metodei

Amilaza hidrolizează amidonul până la stadiul de dextrine şi maltoză, putându-

se determina concentraţia minimă de enzimă care hidrolizează o anumită cantitate de

amidon la 370C, într-un timp limitat.

Materiale necesare

- stativ cu eprubete de hemoliză;

- termostat;

- pipete gradate;

- reactivi: soluţie NaCl 9 g‰, soluţie de amidon 1 g% (1 ml soluţie de

amidon 1g% conţine 1 mg de amidon), soluţie de iod 0,1N

- ser sanguin.

32

Page 33: DIGESTIV LP

Tehnica de lucru

În 10 eprubete se fac diluţii cu ser de la 1/1 la 1/512 după cum urmează:

A E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10

B 1/1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256 1/512

C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024

Legendă: A = numărul eprubetei; B = diluţia serului; C = amilazemia exprimată în

unităţi Wohlgemuth la 370C, după 30 minute

În prima eprubetă (E1) se măsoară 2 ml ser, iar în următoarele eprubete (E2 –

E10) câte 1 ml soluţie NaCl 9 g‰. Din E1 se ia 1 ml ser, se adaugă în E2 şi se agită, apoi

din E2 se ia 1 ml amestec şi se introduce în E3 şi se agită. Operaţia se repetă în acelaşi

mod până la ultima eprubetă din care se aruncă 1 ml de amestec. Se adaugă în fiecare

eprubetă câte 2 ml soluţie de amidon 1 g% (2 mg amidon), se agită, apoi se ţin la

termostat, la 370C, timp de 30 minute; se răcesc rapid sub jet de apă şi se adaugă, în

fiecare eprubetă, câte 3 picături soluţie iod 0,1N.

Soluţiile conţinute în eprubete se vor colora diferit, în funcţie de gradul de

hidroliză al amidonului (de la albastru, violet, roşu până la incolor). Activitatea minimă

a enzimei este indicată de prima eprubetă din serie care prezintă culoare roşie-albastră.

Calcul:

Când culoarea roşie-albastră apare în eprubeta E5 calculul se va face pe baza

diluţiei din E4 (1/8). Rezultatul se exprimă în unităţi Wohlgemuth înmulţind titrul

diluţiei cu 2 ( în fiecare eprubetă se găsesc câte 2 mg de amidon). Dacă 1/8 ml ser

sanguine hidrolizează 2 ml soluţie amidon 1g%, atunci 1 ml ser va hidroliza în aceleaşi

condiţii “x” ml soluţie amidon 1 g% (x = 16 unităţi Wohlgemuth).

O unitate Wohlgemuth reprezintă cantitatea de amilază care hidrolizează 1 mg

amidon în 30 minute la 370C.

Creşterea valorilor amilazemiei şi amilazuriei prezintă interes pentru

diagnosticul afecţiunilor pancreatice (pancreatită acută, chisturi pancreatice, pancreatită

cronică recurentă, cancer de pancreas).

În pancreatita acută creşterea amilazei serice şi urinare reprezintă semnul de

laborator cel mai fidel, având utilitate mare în precizarea diagnosticului.

Hiperamilazemia se instalează în primele ore de la debut şi persistă o perioadă

variabilă de timp (aprox. 3 zile), în funcţie de starea de inflamţie sau obstrucţie a

canaliculelor, de viabilitatea ţesutului acinos şi de modificările clearance-ului renal al

enzimei. La subiecţii sănătoşi, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil

33

Page 34: DIGESTIV LP

(142 ml/oră ± 28); devine crescut semnificativ în afecţiunile pancreatice însoţite de

hiperamilazemie.

Un test fiabil, în pancreatita acută, este considerat clearance-ul renal al amilazei

exprimat în procente faţă de clearance-ul la creatinină. Martel şi colab. apreciază

creşterea raportului clearance amilază pancreatică/ clearance creatinină intens sugestiv

pentru diagnosticul de pancreatită acută (chiar şi în absenţa hiperamilazemiei).

Persistenţa valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denotă prezenţa unui

chist pancreatic. Creşteri mai puţin importante ale amilazemiei se observă în pancreatita

cronică recurentă, în cancerul capului de pancreas cu obstrucţia canalului Wirsung, în

litiaza şi traumatismele pancreasului.

Hiperamilazemia se poate observa şi în boli nepancreatice: ulcer duodenal

perforat sau penetrant în pancreas, ocluzie intestinală, parotidită, hepatopatii cronice,

insuficienţă renală, acidocetoză diabetică, inflamaţii pelviene etc.

Macroamilazemia reprezintă legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultând o

macromoleculă ce nu poate fi epurată renal şi, în consecinţă, creşte valoarea

amilazemiei (situaţie ce trebuie diferenţiată de hiperamilazemia pancratică).

4.2.2. Lipaza pancreatică

Determinarea lipazei pancreatice este un test util deoarece, creşterile ei, paralele

cu ale amilazei, se menţin timp de 10 – 14 zile, pe când amilazemia poate regresa.

Ser Metoda titrimetrică după Tietz 0 – 0,05 U/l

Metoda colorimetrică 0,37 – 2,46 U/l

Lipaza urinară se evaluează indirect prin metoda ioduriei provocate (testul

Trémoliere), cu lipiodol (2 ml substanţă conţine 1 g iod), a cărui eliminare urinară în 24

ore este, de 50%. În pancreatitele cronice, în absenţa lipazei, eliminarea urinară de iod

scade în mod progresiv. Ioduria sub 20 -30% indică o insuficienţă pancreatică, cu un

grad de steatoree (în ziua examinării se va consuma un regim fără grăsimi).

4.3. Teste de citoliză pancreatică

În pancretita acută, constant, sunt prezente în sângele bolnavilor anumite

enzime intracelulare pancreatice: leucinaminopeptidaza, fenoxiribonucleza, ALAT,

34

Page 35: DIGESTIV LP

1-fosfofructoaldolaza, fosfoglucomutaza, fosfohexozoizomeraza şi exopeptidaza

argininei, cu valori ce depăşesc limitele normale.

4.4. Explorarea capacităţii digestive pancreatice

Analiza coprogramei (studiul debitului global şi al diverşilor componenţi în

fecale) permite evidenţierea insuficienţei pancreatice, precum şi diferenţierea ei de

malabsorbţie.

Aspectul coprogramei la individual normal, adult şi în insuficienţa pancreatică

este redat în tabelul de mai jos:

Parametri analizaţi Normal Insuficienţa pancreatică

Cantitatea

Reziduu uscat

Azotul fecal

Lipidele în scaun

Tripsina în fecale

Chimotripsina fecală

100 – 250 g fecale/zi

25 – 30%

2,5 g/zi

Sub 5 g/zi

104 γ/g

340 γ/g

360 g/zi

20%

Peste 3 g/zi (creatoree)

Peste 10 – 50 g/zi (steatoree)

Sub 8 γ/g

Sub 9 γ/g

Steatoreea şi creatoreea apar la scăderi ale secreţiei pancreatice exocrine de

peste 90%. Steatoreea pancreatică se diferenţiază de steatoreea în malabsorbţie prin

absenţa acizilor graşi hidroxilaţi, prin predominenţa grăsimilor neutre, ca şi prin

indicanuria normală. Determinarea ei nu reprezintă un indicator al extinderii leziunii

pancreatice. Analiza activităţii proteolitice pancreatice permite stabilirea originii

steatoreei, ştiut fiind faptul că în malabsorbţie activitatea proteolitică este cvasinormală,

spre deosebire de insuficienţa exopancreatică (când atinge un nivel minim).

Maldigestia grăsimilor se explorează prin analiza cantitativă şi calitativăa

grăsimilor fecale, precum şi prin teste cu lipide radioiodate (trioleina şi acidul oleic

marcate cu I131). În prezenţa unui deficit enzimatic pancreatic, digestia trioleinei va fi

insuficientă şi se va elimina în fecale peste 5% (în 72 ore), spre deosebire de testul cu

acid oleic marcat, care furnizează rezultate normale având în vedere funcţia intestinală

normală. Proba tranzitului lipidic Warter apreciază coeficientul de absorbţie sau de

utilizare digestivă a unei cantităţi cunoscute de grăsimi (25 g ulei de măsline

administrat p.o.) prin urmărirea eliminării acestora în fecale. În insuficienţa pancreatică,

cantitatea de ulei eliminată depăşeşte 15% (valori normale sub 10%).

35

Page 36: DIGESTIV LP

Maldigestia proteinelor este evaluată prin examen coprologic, metode chimice

şi radioizotopice (proteina marcată cu iod radioactiv, după care se urmăreşte

radioactivitatea serului). Rezultatele nu sunt întotdeauna concludente.

Maldigestia amidonului se apreciază cu ajutorul testului de toleranţă la amidon

care va fi precedat de cel de toleranţă la glucoză pentru excluderea unui diabet zaharat

ce ar modifica rezultatele. Testul constă în determinarea valorilor glicemiei “a jeun” şi

după administrarea amidonului, la anumite intervale de timp, ulterior determinându-se

curba glicemiei. În condiţii fiziologice are loc o creştere a valorilor glicemiei

asemănătoare celei din diabetul zaharat. În cazurile cu deficit de maltază intestinală se

înregistrează rezultate fals positive prin imposibilitatea absorbţiei maltozei provenite

din degradarea fiziologică a amidonului.

36

Page 37: DIGESTIV LP

5. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ

Complexitatea structurii, precum şi multiplele funcţii metabolice ale ficatului,

explică dificultatea explorării funcţionale a acestui organ în clinică. Ficatul deţine roluri

fundamentale în toate metabolismele, activitatea sa fiind integrată în ansamblul

anumitor procese ale întregului organism.

Pe baza funcţiei sau a reacţiei hepatice pe care o investighează, Fauvert a

clasificat testele de explorare hepatică în:

1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere (sindrom

hepatopriv).

2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare.

3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare (sindrom de citoliză

hepatică).

4. Manifestări reactive mezenchimale (sindrom inflamator).

5. Explorări imunologice complementare în scopul detectării fie a unor

anticorpi, fie a unor antigene virale sau de tip oncofetal.

5.1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere

(sindrom hepatopriv)

5.1.1. Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului

5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice

I. Proteinemia totală şi fracţiunile proteice plasmatice

Proteinele plasmatice sunt sintetizate în cea mai mare parte în ficat, unele în

exclusivitate ( albuminele, fibrinogenul, protrombina, etc.), iar globulinele în proporţie

de 80%. Determinarea proteinemiei totale are importanţă clinică redusă în bolile acute

şi de scurtă durată, valoare având doar variaţiile foarte ample.

Determinarea concentraţiei proteinelor serice are ca principiu formarea unui

complex colorat în reacţia dintre proteine şi ionii de cupru, în mediu alcalin a cărui

absorbţie se citeşte spectrofotometric, la o anumită lungime de undă

Modificările cantitative ale unora dintre fracţiunile plasmatice au valoare clinică

mult mai mare, fiind utile atât pentru diagnostic cât şi pentru urmărirea evoluţiei unor

afecţiuni.

Albumina, principala fracţiune proteică plasmatică, intervine în reglarea volemiei

şi a schimburilor hidro-electrolitice, ca transportor de acizi graşi, pigmenţi, hormoni,

37

Page 38: DIGESTIV LP

medicamente, ca rezervă proteică şi sursă de aminoacizi pentru sinteza de proteine

tisulare.

Metodele de dozare sunt: imunologică, prin IDR şi colorimetrică. Prin

electroforeza pe hârtie, foi de acetat de celuloză, gel de agar, amidon, se stabileşte

procentual ponderea albuminei în ansamblul proteic (în care albumina reprezintă

fracţiunea cu mobilitatea proteică cea mai mare).

Electroforeza proteinelor

Principiu: electroforeza reprezintă migrarea particulelor încărcate electric dintr-o

soluţie coloidală, la polul + sau – , la trecerea unui curent electric. Folosind un pH

alcalin, fracţiunile proteice se încarcă cu sarcină negativă şi vor migra spre anod în

funcţie de greutatea lor moleculară.

Materiale şi reactivi:

- soluţia tampon (pH = 8,6): acid dietilbarbituric (8g), dietilbarbiturat de

Na (45g);

- coloranţi: lent (Durrum) – albastru de bromfenol (2g), sulfat de Zn

(100g), acid acetic glacial (500 ml)

rapid (Grassman) – albastru de bromfenol (2g), alcool metilic

(580 ml), acid acetic glacial (500 ml)

- baie de fixare: metanol

- băi de spălare: baia 1 şi 2 (acid acetic), baia 3 (acid acetic, acetat de Na)

- eluant: NaOH 0,4% (0,1 N)

- hârtia Whatman: benzi cu lungimea de 25 cm şi lăţimea de 2 cm

- aparatul de electroforeză compus din redresor sau alimentator de curent

şi camera umedă

Succesiunea operaţiilor:

1. întinderea benzilor şi aplicarea probelor de ser;

2. migrarea electroforetică;

3. fixarea şi colorarea benzilor;

4. valorificarea cantitativă.

Tehnica:

a/ Banda de hârtie se îmbibă cu soluţia tampon şi excesul se îndepărtează prin

tamponare între două hârtii de filtru;

b/ Benzile se introduc în camera umedă şi se conectează aparatul la curent

electric timp de aprox. 30 minute;

38

Page 39: DIGESTIV LP

c/ După întreruperea curentului electric, se pipetează 6-8 μl ser de cercetat la

3,5-4 cm de polul negativ al benzii;

d/ După 10 minute se conectează aparatul la curent electric şi migrarea se

realizează în 16 -18 ore;

e/ După migrare, benzile se menţin la 80 – 1000C pentru 1 – 2 ore (pentru

precipitarea proteinelor pe bandă);

f/ Se colorează benzile (10 – 20 minute) şi apoi se introduc în soluţiile

succesive de decolorare, apoi se usucă la temperatura camerei.

Valorificarea cantitativă se poate realize prin două metode:

1. procedeul direct, de integrare directă a fracţiunilor respective cu un

integrator.

Banda trece prin dreptul unei surse de lumină, spoturile absorb din lumină o

cantitate proporţională cu grosimea şi se obţine o diagramă ce poate fi descompusă prin

extrapolări în curbe Gauss. Sub curba înregistrată apare o integrare care reprezintă

corespondentul concentraţiei fracţiunilor respective.

Fig.5. – Electroforeza proteinelor; curba de integrare şi valorificarea cantitativă

directă

Se ridică câte o perpendiculară din zona de maximă separare dintre fracţiuni

(zona cea mai puţin colorată) până întâlneşte curba de integrare globală. Apoi se

39

Page 40: DIGESTIV LP

trasează pe desen o linie cu lungimea de 100 mm (10 cm) de la porţiunea superioară a

curbei de integrare până la linia de bază. Trasăm paralele cu abscisa de la punctul de

întâlnire al fiecărei perpendiculare până întâlnim linia de 10 cm. Se măsoară cu rigla pe

această linie distanţa în cm pentru fiecare fracţiune proteică şi apoi se exprimă

procentual (albumina A, α-1, α-2, β şi γ-globuline).

2. evaluare prin elecţie; se pregăteşte o serie de 5 eprubete pentru fiecare

probă.

Se taie benzile (fiecare zonă colorată) şi se introduc în eprubeta corespunzătoare

din seria de 5, în ordinea migrării: albumine, globulinele alfa 1, alfa 2, beta şi gamma.

Tăierea se face pe zona cea mai puţin colorată dintre fracţiuni. Se pipetează în fiecare

eprubetă câte 3 ml NaOH 0,1N. Se astupă eprubetele cu dopuri, se agită foarte bine şi

se lasă în repaus 1 h. Se citesc exticţiile fiecărei fracţiuni în cuva de 1 cm, la

λ = 590 nm, contra unui martor care se obţine prin eluarea unui fragment liber de pe

banda de hârtie de filtru.

Calcul: se face suma extincţiilor (E) celor 5 fracţiuni ale unei probe

Suma E = EA + Eα1 + Eα2 + Eβ + Eγ

Se calculează procentajul fiecărei fracţiuni faţă de această sumă (considerând

suma E = %);

EA x 100/Suma E = A %

Eα1 x 100/ Suma E = α1 globuline % etc.

Electroforeza proteinelor pe folii de acetat de celuloză

Aparatură:

-cameră umedă;

-redresor şi dispozitiv de fotometrare (densitometru) adaptat pentru folii de acetat de

celuloză.

Reactivi:

-tampon barbiturat pH = 8,6

-amestec colorant şi fixator (colorant Ponceau, acid tricloracetic şi acid sulfosalicilic);

-soluţie de acid acetic 5%;

-soluţie de alcool etilic;

-folii de acetat de celuloză;

Tehnică:

Se umplu cuvele aparatului cu tampon barbiturat şi se imersează foliile de acetat

de celuloză în tampon, timp de 15 min (avându-se grijă să nu se prindă bule de aer în

mediul de acetat de celuloză). Se introduc foliile în camera umedă şi se aplică 0,25 μl

40

Page 41: DIGESTIV LP

din serul de analizat. Se dă drumul la curentul electric pentru obţinereea separării

electroforetice, timp de 20 min.

După întreruperea curentului electric se imersează foliile de acetat de celuloză

în amestecul de colorant şi fixator timp de 10 min. Se scot foliile din baia de colorant şi

se imersează în soluţii succesive de acid acetic 5%, după care se usucă la temperatura

camerei şi apoi se introduc în soluţia de alcool etilic timp de 5 min. După uscare la 40 0-

600C, se fotocolorimetrează.

Valori normale:

Fracţiunea Masa moleculară

Separare pe hârtie şi acetat de celuloză

Separare pe hârtie

Concentraţia absolută (g/dl ser) la 7 g/dl

proteine totaleAlbumine

Alfa1 globuline

Alfa2 globuline

Beta globuline

Gamma globuline

65.000-69.000

45.000-200.000

150.000

Variabilă

156.000

58 - 66%

3 – 5%

5 – 9%

6 – 14%

10 - 20%

49 – 61%

4 – 6%

5,25 – 8,17%

13,5 – 16,5%

12 - 20%

3,50 – 5,50

0,14 – 0,35

0.35 – 0,70

0,70 – 1,05

0,84 – 1,40

Proteinemia totală

adulţi: 6,5 – 8,5 g/dl

nou-născuţi: 4,8 – 7,3 g/dl

copii până la 3 ani: 5,4 – 8,7 g/dl

Raportul albumine/globuline = 1,5 – 2,5

Capacitatea de legare a albuminelor (albumin-binding capacity) = 91 – 127%

Implicaţii clinice:

proteine totale

Hipoproteinemie absolută Aport alimentar insuficient;Alterarea sintezei şi absorbţiei proteice (ciroză hepatică avansată, sindrom de malabsorbţie);Pierderi proteice importante (renale, intestinale, cutanate - arsuri);Intensificarea catabolismului proteic (neoplasme, infecţii grave, tireotoxicoze)

Hiperproteinemie absolută Paraproteinemie (mielom multiplu);Procese cronice inflamatorii;Colagenoze;Ciroze hepatice

41

Page 42: DIGESTIV LP

albumine

Hipoalbuminemie absolută Deficit de sinteză (afecţiuni hepatice severe, analbuminemie <4 g/dl);Pierderi exagerate (renale, intestinale, supuraţii cronice, afecţiuni caşectizante);

Hiperalbuminemie relativă Deshidratări, hipoglobulinemii

Alfa 1, alfa2 – globuline

La nivelul fracţiunilor electroforetice alfa1 şi alfa2 – globuline migrează o serie de

subfracţiuni proteice plasmatice: alfa1 şi alfa2 – lipoproteinele, alfa1 – antitripsina,

haptoglobinele, alfa2 – macroglobulina, ceruloplasmina, transcobalamina, globulina

transportoare de tiroxină (TBG), transcortina (CBG).

Acestea asigură transportul plasmatic al lipidelor, cuprului, vitaminei B12, tiroxinei,

cortizolului, dar îndeplinesc şi funcţii de inhibitori proteazici şi proprietăţi

peroxidazice.

Hipo alfa1 - alfa2 – globulinemia Afecţiuni hepatice cronice;Deficit izolat al unei fracţiuni proteice: alfa1 – antitripsina (bronşite, bronşiectazii, emfizem pulmonar), ceruloplasmina (boala Wilson), haptoglobina (hemolize)

Hiper alfa1 - alfa2 – globulinemia Procese inflamatorii acute şi necrotice (hepatita acută, RAA, colagenoze, infarct de miocard, neoplasme);Sindrom nefrotic (alfa2 – globuline)

Beta – globulinele

În fracţiunea beta – globulinelor migrează siderofilina, hemopexina,

beta – lipoproteina, beta – globulina transportoare de steroizi precum şi o parte din

imunoglobulinele de tip M şi A.

Hipo beta – globulinemia Afecţiuni hepatice cronice;Deficit izolat al unei fracţiuni proteice: hiposiderofilinemie, alipoproteinemie beta;Deficit de anticorpi

Hiper beta – globulinemia Afecţiuni hepatice;Paraproteinemii;Sindrom nefrotic;Hiperlipidemii de origini diverse;Afecţiuni tumorale;

42

Page 43: DIGESTIV LP

Sarcină

Gamma – globulinele

Creşterea gamma – globulinelor (hiper gamma – globulinemia) se întâlneşte în

afecţiuni hepatice cu reactivitate parenchimatoasă: hepatită cronică agresivă, ciroză

hepatică.

Hipo gamma - globulinemia Sindrom nefrotic;Malnutriţie;Arsuri grave; După radioterapie;Agammaglobulinemie

Hiper gamma - globulinemia Infecţii bacteriene, virotice, parazitare;Afecţiuni hepatice (ciroze, obstrucţii ale căilor biliare);SIDA, leucemii;Nefrite, nefroze;Reacţia hiperimună post vaccinare (Ig M);Colagenoze

II. Ceruloplasmina (cupro – oxidaza)

Ceruloplasmina este o metaloglucoproteină sintetizată în ficat, conţinând

0,32% Cu (din greutatea totală). Intervine în oxidarea Fe2+ în Fe3+, fiind implicată în

metabolismul transferinei. Se determină imunochimic (IDR Mancini, Carbonara,

Heeremans) sau colorimetric cu para- fenilendiamină (metoda Ravin).

Valori normale:

μmol/l g/l

Nou-născuţi 1,19 – 2,65 0,18 – 0,40

Copii până la 14 ani 0,66 – 4,64 0,1 – 0,7

adulţi 2,16 ± 0,51 0,326 ± 0,07 (IDR-Mancini)

Implicaţii clinice:

- Valori scăzute: boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară), sindrom

Mekes (degenerescenţa cerebrală şi cerebeloasă, fire de păr cu structură

histologică modificată, tulburări de creştere);

- Valori crescute: inflamaţii acute şi cronice, ciroză biliară, tireotoxicoza.

III. Testele de coagulare (explorarea funcţiei de sinteză a factorilor

coagulării)

43

Page 44: DIGESTIV LP

Ficatul, organul central al homeostaziei coagulării, realizează echilibrul între

sinteza unor fracţiuni ( I – fibrinogen, II – protrombină, V – proaccelerină, VII –

proconvertină, IX – Christmas, X – Stuart-Prower, XI – antecedentul tromboplastinei

plasmatice (PTA), XII – Hagemen, XIII – fibrinostabilizator), fibrinoliza, inhibitori şi

activatori. În hepatopatii, sinteza acestor factori este alterată, cu un aspect specific al

tulburării capacităţii proteinoformatoare a ficatului.

Alterarea sintezei acestor factori nu este uniformă, cel mai mult fiind alterată

sinteza factorilor aparţinând complexului protrombinic (II, V, VII, X) şi, în special, cea

a factorului VII. Consecutiv acestor tulburări se produc modificări ale coagulabilităţii

sângelui, manifeste sau latente, dar putând fi evidenţiate prin anumite teste de

coagulare.

Timpul Quick este cel mai frecvent solicitat fiind un test uşor de efectuat care

informeză asupra activităţii globale a complexului protrombinic.

Timpul de protrombină (PT) reprezintă timpul de coagulare a unei plasma

oxalatate sau citratate la adăugarea unei soluţii de clorură de calciu şi a tromboplastinei

tisulare. Timpul Quick oferă informaţii asupra activităţii complexului protrombinic (II,

V, VII, X).

Materiale necesare: - oxalat de sodiu 1,34%;

- tromboplastină tisulară;

- clorură de calciu (CaCl2) M/40

- epubete de hemoliză, centrifugă, baie de apă, cronometru.

Tehnică:

- se prepară tromboplastina calcică (1 mi tromboplastină tisulară + 1ml CaCl2

M/40);

- într-o eprubetă de hemoliză se recoltează sânge venos pe oxalat de sodiu şi se

centrifughează timp de 5 min la 1000 de turaţii/min;

- toţi reactivii şi plasma se menţin în baia de apă la 370C;

- într-o eprubetă se introduc 0,1 ml plasmă şi 0,2 ml tromboplastină calcică şi se

declanşează cronometrul în momentul adăugării acesteia.

- Citirile se fac la 5 sec., apoi la 10 sec. şi apoi din 2 în 2 sec, prin scoaterea

eprubetei din baia de apă şi înclinarea acesteia astfel încât conţinutul să se

prelingă pe peretele de sticlă. Cronometrul se opreşte când se observă apariţia

cheagului.

44

Page 45: DIGESTIV LP

Constatarea unui PT prelungit implică administrarea vitaminei K în injecţii

i.m., de obicei 10mg zilnic, 1-3 zile. Normalizarea PT la 72 de ore de la începutul

terapiei indică deficienţa de vitamină K. Menţinerea prelungirii PT la acelaşi interval de

timp de la instituirea tratamentului cu vitamina K arată pierderea capacităţii

hepatocitelor de a produce proteine încă din primul stadiu al sintezei lor. Afectarea

sintezei hepatice a factorilor plasmatici ai coagulării se însoţeşte de afectarea sintezei

de albumină. Afectarea sintezei altor factori plasmatici ai coagulării ( fibrinogenul,

factorul V) apare în insuficienţă hepatică severă când deja s-au dezvoltat şi evidenţiat

alte complicaţii sugestive pentru diagnostic.

Valori normale:

Timp de protrombină (Quick) = 12 -15 secunde

Indice de protrombină (indice Quick) = 80 – 120%

Testele care investighează separat proconvertina şi proaccelerina reprezintă

indici mai fideli ai leziunilor hepatocelulare şi sunt pozitive şi în cazurile în care timpul

Quick prezintă valori normale.

Valori normale:

Proaccelerina = 20 -30 secunde

Proconvertina = 30 -40 secunde

De asemenea, se atribuie valoare diagnostică şi prognostică testului Koller, care

evidenţiază influenţa exercitată de administrarea parenterală a vitaminei K (i.m. -

10mg/zi, timp de 3 zile) asupra timpului Quick modificat, permiţând diferenţierea

cazurilor datorate carenţei de vitamina K de cele determinate de alterarea funcţionlă

hepatocitară în sinteza protrombinei.

Timpul parţial de tromboplastină (PTT) – timp de cefalină, test de corectare

a timpului de consum de protrombină – reprezintă timpul de recalcifiere a unei plasme

deplachetate în prezenţa unei cantităţi optime de cefalină (extract de cloroformat de

tromboplastină tisulară).

Acest test explorează calea intrinsecă a coagulării - fiind implicaţi marea

majoritate a factorilor coagulării – (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII).

Valori normale: 40 – 100 secunde

Implicaţii clinice:

PTT alungit: afecţiuni hepatice, carenţa vitaminei K, hemofilie;

Fibrinogenul – factorul I al coagulării, este o β2 –globulină sintetizată în ficat,

concentraţia sa plasmatică fiind expresia echilibrului dintre producţia hepatică şi

utilizare.

45

Page 46: DIGESTIV LP

Valori normale: 200 – 400 mg/dl ( 5,88 – 11,76 μmol/l)

Implicaţii clinice:

Hipofibrinogenemia Deficit de sinteză: afibrinogenemie congenitală, afecţiuni hepatice, caşexiePrin consum excesiv: CID, fibrinoliză primitivă

Hiperfibrinogenemia Hepatite (fără atingere parenchimatoasă marcată); Afecţiuni inflamatorii; Procese neoplazice (boala Hodgkin, cancer bronşic); Boli de colagen; Sarcină

III. Kallikreinogenul este sintetizat în hepatocit, concentraţia sa plasmatică

putând fi utilizată ca indicator al alterării funcţiei de sinteză hepatocitară a ficatului şi

reprezintă precursorul kallikreinei (oligopeptid cu funcţie proteazică ce intervine în

sistemul kallikreină – bradikinină, cu actiune asupra musculaturii netede din vase,

determinând vasodilataţie şi scăderea TA).

Valori normale: 97 ± 25 moli/ml/oră

Implicaţii clinice: kallikreinogenul plasmatic scade în hepatite cronice şi ciroze.

IV. Pseudocolinesteraza, colinesterază nespecifică, este sintetizată în ficat şi

eliberată în ser unde hidrolizează mai multe tipuri de esteri ai colinei, ca benzoilcolina

şi tributirina.

Determinarea pseudocolinesterazei prin metoda spectofotometrică (Kalow şi

Lindsay) se bazează pe faptul că se produce hidroliza nu numai a acetilcolinei, ci şi a

altor esteri ai colinei, între care benzoil-colina. Metoda foloseşte soluţie tampon de

fosfaţi la pH 7,4 şi soluţie de clorhidrat de benzoil-colină 10-4M

Valori normale: 3000 – 8000 mUI/ml

Implicaţii clinice:

Pseudocolinesteraza scade în: afecţiuni hepatice (hepatite, ciroze), intoxicaţii cu

substanţe organo-fosforice, infarct de miocard, anemii, infecţii, deficit genetic.

5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice

Rolul important al ficatului în cadrul metabilosmului lipidic (oxidarea lipidelor,

sinteza de fosfolipide, colesterol, esteri colesterolici şi corpi cetonici) explică

modificările acestui metabolism în diverse afecţiuni hepatice, care se repercutează atât

asupra lipemiei totale, cât şi asupra principalelor fracţiuni lipidice din ser.

I. Lipemia totală

46

Page 47: DIGESTIV LP

Variaţiile lipemiei totale pot fi considerate ca un indice de valoare prognostică,

deoarece reflectă fidel starea funcţională hepatocelulară.

Principiul determinării lipidelor totale din ser prin metoda turbidimetrică se

bazează pe opalescenţaprodusă la reacţia dintre lipidele din ser şi acidul tricloracetic,

opalescenţă ce este proporţională cu concentraţia lipidelor din ser.

Valori normale: 500 – 800 mg/dl

Implicaţii clinice:

Hiperlipemia Obstrucţie biliară: extrahepatică(litiazică, tumorală); intrahepatică (hepatite medicamentoase, ciroze biliare primitive); hepatite virale colestatice

Hipolipemia Hepatite acute severe (sub 300 mg/dl);Hepatite cronice; ciroze hepatice

II. Lipidograma (fracţiuni lipoproteice obţinute prin electroforeză pe gel de agaroză-

ser)

Prebetalipoproteina (VLDL - very low density lipoproteins) transportă trigliceride

şi 15% colesterol esterificat, 8% colesterol liber.

Betalipoproteina (LDL – low density lipoproteins) conţine 10% colesterol

esterificat şi 41% colesterol liber.

Fracţiunea HDL (high density lipoproteins) conţine 30% colesterol esterificat şi

8% colesterol liber.

III. Colesterolemia

Colesterolul a fost studiat în mod deosebit în hepatopatii, deoarece ficatul

realizează sinteza, esterificarea şi excreţia acestui sterol deosebit de important pentru

organism.

Determinarea colesterolului se poate face cantitativ, in vitro, automat, folosind

analizoare de chimie. Primele metode utilizate implicau extracţia colesterolului de către

solvenţi organici urmată de hidroliza alcalină a esterilor de cholesterol. Reacţia are o

înaltă specificitate dar implică reactivi corozivi. S-a trecut de aceea la proceduri

enzimatice care înlocuiesc saponificarea chimică cu cea enzimatică. Principiul metodei

se bazează pe determinarea concentraţiei colesterolului după hidroliza sa enzimatică

urmată de oxidare. Indicatorul, quinoneimina se formează din peroxidul de hidrogen şi

4-aminoantipirina în prezenţa fenolului şi a peroxidazei:

Colesterol-Colesterol ester + H2O → Colesterol + Acizi graşi

47

Page 48: DIGESTIV LP

esterase ColesterolColesterol + O2 → Colestene-3-one + H2O2 oxidase peroxidază2H2O2 + fenol + 4-Aminoantipyrine → quinoneimine + 4H2O

Colesterolemia este supusă unor multiple şi complexe influenţe; din acest motiv,

deşi prezintă modificări evidente în diverse afecţiuni hepatice, are o valoare relativă ca

test de explorare funcţională hepatică. În schimb, determinarea fracţiunii esterificate

(cantitativă) şi stabilirea raportului colesterol total/ colesterol esterificat constituie un

test important în explorarea hepatică.

Valori normale:

Vârsta mmol/l mg/dl

Nou-născut

0 - 19 ani

20 – 29 ani

30 – 39 ani

40 - 49 ani

50 – 59 ani

Peste 60 ani

1,8 – 2,3

3,5 – 4,4

3,7 – 4,7

3,9 – 4,9

4,5 – 5,7

4,9 – 6,1

5,2 – 6,5

70 – 90

135 – 170

145 – 180

150 – 190

175 – 220

190 – 235

200 - 240

Colesterolul esterificat reprezintă 70 – 80% din colesterolul total ( indice de

esterificare al colesterolului = 0,7 – 0,8).

Colesterol

Valori normale:<6,2 mmol/l =

<240 mg/dl

Risc moderat:<6,7 mmol/l =

<260 mg/dl

Scăderi Creşteri

Malabsorbţie, maldigestie, caşecsie, steatoree, boli hepatice, hipertiroidie, α - β lipoproteinemie

Hiperlipoproteinemii, hipotiroidie, ciroză biliară, sd. nefrotic, gută, diabet zaharat, alcoolism

Colesterol – HDL

Valori normale: F: >1,68

mmol/l = 65 mg/dl

B: >1,45 mmol/l = 55 mg/dl

Risc moderat pentru boli cardiovasculare: F: 1,15 – 1,68 mmol/l = 45 – 65 mg/dlB: 0,9 – 1,45 mmol/l = 35 – 55 mg/dlRisc mare pentru boli cardiovasculare:F: <1,15 mmol/l = <45 mg/dlB:<0,9 mmol/l = <35 mg/dl

Colesterol – LDL

Valori normale:<3,9 mmol/l =

<150 mg/dl

Risc moderat pentru boli cardiovasculare:3,9 – 4,9 mmol/l = 150 – 190 mg/dlRisc mare pentru boli cardiovasculare:> 4,9 mmol/l = >190 mg/dl

48

Page 49: DIGESTIV LP

Implicaţii clinice:

Hiperlipoproteinemii

- forme cu hipercolesterolemie

- forme cu fosfolipide crescute

Colestază intra- şi extrahepatică;ciroză biliară, hipotiroidie, sd. nefrotic

Ciroză biliară, colestază intra- şi extrahepatică

Hipolipoproteinemii Afecţiuni hepatice severe, sd. de pierdere al acizilor biliari, hipertiroidie, sd. malabsorbţie şi maldigestie

IV. Lipoproteine atipice: lipoproteina – x

Lipoproteina – x este constituită din colesterol neesterificat (22%), fosfatide (65%) şi

proteine (albumină, apoproteina C). Prezenţa sa are valoare deosebită pentru

diagnosticul colestazei.

V. Acizii biliari

Acizii biliari primari, acidul chenodeoxicolic şi acidul colic, sunt sintetizaţi la nivelul

hepatocitelor, plecând de la colesterol. Tot la nivel hepatocitar, acizii biliari sunt

conjugaţi cu glicocolul şi taurina pentru a forma sărurile biliare.

Valori normale:

Acizi biliari (ser) F: 3,6 – 9,3 μmol/lB: 1,6 – 9,2 μmol/l

Acidul colic 0,3 – 7,2 μmol/lAcidul chenodeoxicolic 0,3 – 3,9 μmol/l

Acid glicocolic/ Acid taurocolic 2 : 3

Implicaţii clinice:

- creşterea concentraţiei acizlor biliari în ser, cu menţinerea în limitele

normalului a raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic în icterele obstructive;

- scăderea concentraţiei acizlor biliari în ser şi bilă, asociată cu diminuarea

raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic şi a capacităţii de conjugarea a

glicocoluluiîn afecţiuni hepatice severe.

Glucocorticoizii

49

Page 50: DIGESTIV LP

Cortizonul şi corticosteronul sunt sintetizaţi la nivelul zonei fasciculate a

corticosuprarenalei şi metabolizaţi hepatic prin glucuronoconjugare în sistemul de

oxidare nespecifică microzomală.

Valori normale:

Cortizol (ser)

Dimineaţă orele 7-8

0,22 – 0,61 μmol/l

Dimineaţă orele 7-8

8 – 22 μg/dl

Seara orele 18-20

0,19 – 0,33 μmol/l

Seara orele 18-20

5 – 12 μg/dl

Corticosteron (ser) 7,2 – 17,3 nmol/l 2,5 – 6 ng/ml

Implicaţii clinice:

În hepatita cronică şi ciroza hepatică valoarea serică a cortizolului şi

corticosteronului creşte odată cu diminuarea eliminărilor urinare de corticosteroizi,

17-hidroxicorticosteroizi şi 17-cetosteroizi.

Valori normale:

17-hidroxicorticosteroizi (urină) = 4 – 14 mg/24 h

17-cetosteroizi (urină) = B: 10 -25 mg/24 h;

F: 5 – 15 mg/24 h

5.1.3. Teste de explorare a funcţiilor de epurare plasmatică

Proprietatea ficatului de a capta anumite substanţe prezente în circulaţie constituie

principiul testelor de epurare plasmatică, considerate cele mai sensibile metode de

explorare funcţională hepatică.

Substanţele în stare moleculară sunt epurate din plasmă cu viteză mare, în principal

de către celulele parenchimatoase hepatice, şi, în câteva minute, sunt eliminate prin

bilă. Substanţele constituite din particule cu diametrul mai mare de 1mμ sunt epurate

din circulaţie de către celulele reticulohistiocitare (în special sistemul kupfferian

hepatic), care fixează timp îndelungat particulele epurate fără a le elimina prin bilă sau

a le trece în sânge.

5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) constituie proba care explorează cel

mai complet funcţiile hepatice. BSP este un colorant care, după injectare i.v. este

transportat de albumină, urmând un circuit metabolic analog cu al bilirubinei, fiind în

competiţie cu aceasta pentru funcţiile de captare şi excreţie.

50

Page 51: DIGESTIV LP

Testul constă în administrarea i.v. a 5 mg BSP/ kgcorp. Înaintea injectării, se

recoltează proba “zero” de sânge. Se evaluează fotometric concentraţia BSP în ser la

anumite intervale de timp, variabile în funcţie de metoda de exprimare şi interpretare a

rezultatelor. Pe baza densităţii optice obţinute se citeşte pe curba etalon, stabilită în

prealabil, concentraţia substanţei în mg, calculându-se retenţia (cantitatea de colorant

prezentă încă în sânge, exprimată procentual) şi clearance-ul (volumul virtual de

plasmă pe care ficatul îl epurează de colorant într-un minut).

Valori normale:

- mai puţin de 25% după 15 minute;

- 0 – 5% după 45 minute.

a. Clearance-ul fracţionat al BSP

Se determină coeficientul de epurare în primele 20 de minute (recoltare la 5, 10,

15 şi 20 minute) de la injectarea colorantului, iar rezultatele obţinute prin determinarea

fotometrică a concentraţiei sanguine a BSP pe o anumită perioadă de timp în acest

interval, după transformarea lor în mg/l, se utilizează la calcularea clearance-ului

fracţionat (K) după formula:

K =(log C0 + logCt) / t

Unde: log C0 = concentraţia mg/l a BSP în ser la timpul “zero”;

log Ct = concentraţia mg/l a BSP în ser la 10 minute;

t = intervalul de timp între cel două valori

Normal K = 0,120 – 0,180 (medie 0,145 ± 0,35)

Implicaţii clinice:

Valoarea normală a clearance-ului fracţionat (K) demonstrează că celulele

hepatice au o funcţionabilitate normală şi debitul sanguin hepatic şi drenajul biliar nu

sunt modificate.

Valorile < 0,110 sunt considerate patologice şi pot ţine de cauze variate:

- Ciroza hepatică: 0,030< K >0,090;

- Hepatita acută: 0,020< K >0,080;

- Insuficienţă cardiacă: 0,080< K >0,130;

- Obstrucţia căilor biliare: 0,030< K >0,050;

- Cancer primitiv sau secundar, abcese intrahepatice etc.: 0,060< K >0,100

b. Eliminarea urinară a BSP

Acest test permite explorarea indirectă a activităţii funcţionale hepatice şi se

bazează pe constatarea că, la persoanele cu ficat normal, cea mai mare parte a BSP

injectată este epurată şi eliminată prin bilă, pe când în hepatopatii şi obstrucţii biliare,

51

Page 52: DIGESTIV LP

această activitate diminuă şi, ca urmare, o cantitate de BSP va fi metabolizată de alte

ţesuturi, iar eliminările vor fi mai persistente.

Valori normale: eliminarea globală a BSP se face numai în prima probă (cea de

la 2 ore), în concentraţie de 15 – 30% şi nu depăşeşte 3,5 mg.

c. Eliminarea biliară a BSP

Testul se practică concomitent cu determinarea retenţiei sau clearance-ului la

BSP şi constă în determinarea timpului de apariţie şi a concentraţiei colorantulu în bila

recoltată prin tubaj duodenal. Testul eliminării biliare a BSP explorează, atât starea

funcţională a hepatocitului, cât şi permeabilitatea căilor biliare; rezultatele vor fi

modificate în leziunile hepatocelulare şi în obstrucţiile biliare parţiale sau totale.

În condiţii normale, BSP apare în bilă la interval de 5 – 15 minute de la

injectare.

În hepatitele virale acute, hepatitele cronice şi cirozele hepatice, timpul de

apariţie al colorantului în bilă este alungit. În obstrucţiile biliare parţiale eliminarea

biliară a BSP este întârziată şi redusă.

5.1.3.2. Testul cu verde de indocianină

Colorantul, injectat i.v. (0,5 mg/kgcorp), se fixează rapid şi în totalitate de

proteinele plasmatice şi, în special de albumine şi este epurat de către hepatocite de

două ori mai rapid decât BSP-ul. Spre deosebire de BSP, verdele de indocianină nu se

elimină prin rinichi, nu este reţinut de ţesuturile extrahepatice şi se elimină sub formă

liberă prin bilă în proporţie de 97%. Acest test este considerat superior celui cu BSP ca

sensibilitate şi specificitate.

Valori normale: 12 -18%

5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131

Tetraiodoclorofluoresceina (rozul Bengal), injectată i.v. (1,5 mg/kgcorp) nu se

combină cu proteinele plasmatice, este captată de hepatocite, iar după 15 – 40 minute

este eliminată prin bilă în intestin.

Marcarea colorantului cu I131 permite, utilizând un detector de scintilaţie plasat

în regiunea hepatică, determinarea captării hepatice a colorantului şi decelarea

radioactivităţii intestinale la eliminarea sa în intestin.

Dinamica procesului de captare şi clearance-ul sanguin al colorantului vor fi

alterate în hepatitele cronice, cirozele hepatice şi obstrucţiile biliare.

52

Page 53: DIGESTIV LP

5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198

Clorura de aur (Au198) se află adsorbită pe particule de gelatină de dimensiuni

variabile (5 – 40 mμ) fiind epurate din plasmă de celulele Kupffer. Procesul depinde de

fluxul sanguin hepatic.

Testul este mai puţin sensibil decât testul cu BSP, deoarece celulele Kupffer

sunt mai puţin influenţate de acţiunea diverselor noxe ca şi de variaţiile fluxului

sanguin hepatic.Clearance-ul Au198 este normal: 12 – 18% şi este considerat un

clearance kupfferian spre deosebire de celelalte descrise mai sus care sunt clearance-uri

parenchimatoase.

În hepatitele acute şi steatozele hepatice, clearance-ul fracţionat al Au198 este

normal, demonstrând că fluxul sanguin hepatic nu este alterat. În ciroze hepatice,

cancere primitive hepatice şi la aproximativ ½ din cei cu metastaze hepatice însoţite de

colestază, testul prezintă alterări evidente.

5.1.3.5. Amoniemia

Valorile amoniemiei sunt variate, în funcţie de metoda de dozare, durata

conservării şi modul prelevării sângelui (în sângele arterial valorile sunt cu 20 -40%

mai mari comparativ cu cele din sângele venos).

Sânge B: 16,6-47,3μmol/lF: 11,5-38μmol/l

B,F: 8,8±2,9μmol/l

B: 28,2-80,4μg/dlF: 19,5-64,6μg/dlB,F: 15±5μg/dl

Metoda enzimaticăMetoda enzimaticăMetoda Conway

Plasmă B: 20-58μmol/lF: 17-51μmol/l

B,F: 17,6-29,4μmol/l

B: 34-99μg/dlF: 29-87μg/dl

B,F: 30-50μg/dl

Metoda enzimaticăMetoda enzimatică

Metoda Reinhold-Ching

La subiecţii normali, amoniemia de bază nu se modifică în urma unui efort

muscular standardizat (100 mişcări de închidere-deschidere a pumnului, în ritm de o

mişcare/secundă).

La pacienţii cu afecţiuni hepatice, această probă induce o hiperamoniemie de

efort, explicată prin incapacitatea funcţiei ureogenetice a ficatului de a anihila excesul

de amoniac rezultat în urma activităţii musculare prin dezaminarea acidului adenilic.

5.1.3.6. Aminoacizii

La nivel hepatocitar metabolizarea aminoacizilor se face diferit în funcţie de tipul

acestora (dezaminare oxidativă, transaminare, decarboxilare etc.).

53

Page 54: DIGESTIV LP

În insuficienţa hepatică cronică se produce creşterea concentraţiei serice a

metioninei, fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului şi

glutaminei şi scăderea concentraţiei serice a aminoacizilor cu ramificaţii laterale

(leucina, izoleucina, valina).

Raportul dintra aminoacizii ramificaţi şi cei aromatici este, în mod normal, ¾;

scăderea acestui raport constituie un indicator al instalării comei hepatice.

Valori normale:

Aminoacizi liberi totali (plasmă) B: 2,81 – 4,05 mmol/l

F: 2,32 – 3,84 mmol/l

Aminoacizi liberi (ser şi

urină)

Ser Urină

mg/dl μmol/l mg/24 h μmol/24 h

Acid aspartic

Glutamina

Acid glutamic

Histidina

Izoleucina

Leucina

Metionina

Fenilalanina

Prolina

Tirozina

Valina

0,2

7,5

1,2

1,7

0,9

1,4

0,5

1,1

1,9

1,3

1,8

15

513

81,6

110

68,6

106,7

35,5

66,6

165

71,4

154

20 – 30

-

10 – 15

20 – 30

10 – 15

5 – 10

5 – 10

10 – 15

2 – 4

20 – 30

15 - 25

150 – 225

-

68 – 102

129 – 193

76,3 – 114,3

38,6 – 76,3

33,5 – 87

60,5 – 90,8

17,4 – 34,8

110 - 166

128 - 213

În citoliza hepatică valoarea concentarţiei plasmatice a aminoacizilor liberi

totali poate creşte, ca şi eliminarea urinară a acestora, în sedimentul urinar putându-se

observa cristale de tirozină şi leucină.

Pentru aprecierea gradului de insuficienţă hepatică în diferitele hepatopatii se

practică testul de încărcare cu metionină. După ingestia aminoacidului se recoltează

urina din 24 ore, considerându-se normală eliminarea a 13% din cantitatea ingerată.

Depăşirea valorii de 19% este patologică. Testul va fi precedat de suprimarea

medicaţiei şi un regim alimentar hipoproteic.

54

Page 55: DIGESTIV LP

5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare

5.2.1. Bilirubina

Bilirubina, principalul pigment biliar, provine în proporţie de 85% din

catabolismul hemului eritrocitar, iar restul din degradarea altor hemoproteine

(mioglobină, citocromi, catalaze, peroxidaze, citocrom-oxidaze).

Dozarea bilirubinei – principiu: bilirubina conjugată formează cu acidul

sulfanilic diazotat, în mediu neutru, un compus colorat. Bilirubina legată de proteine,

pentru a forma cu acidul sulfanilic acelaşi compus colorat, trebuie, în prealabil, să fie

tratată cu soluţie cofeină-benzoat. Compusul colorat – azopigmentul, are o culoare roşie

în mediul acid şi neutru şi albastru în mediul alcalin. Intensitatea complexului colorat

este direct proporţională cu cantitatea de bilirubină.

Metoda Jeniassik de determinare a bilirubinei în ser:

Reactivi:

-soluţie cofeină-benzoat (cofeina 20g, benzoat de sodiu 30g, acetat de sodiu 50g, apă

distilată 400 ml);

-ser fiziologic;

-reactiv diazo (reactiv Erlich): soluţie A (acid sulfanilic 2,5g, HCl conc 15 ml, apă

distilată 1000 ml), soluţie B (azotit de sodiu 0,5g, apă distilată 100 ml).

Tehnică:

Reactivul Erlich se prepară în momentul întrebuinţării: 5 ml soluţie A + 0,15 ml

soluţie B.

Pentru fiecare probă se numerotează 3 eprubete:

-E1 martor (M);

-E2 bilirubina directă;

-E3 bilirbina totală.

Se pipetează astfel:

Reactivi (ml) E1 (M) E2 E3

Ser 0,5 0,5 0,5

Ser fiziologic 1,75 1,75 -

Cofeină benzoat - - 1,75

Soluţie diazo - 0,25 0,25

Apă distilată 0,25 - -

55

Page 56: DIGESTIV LP

Se agită, se lasă 5 minute la întuneric şi se citeşte extincţia la spectofotometru la

530 nm, în cuva de 1 cm3.

Calcul:

Extincţia se înmulţeşte cu factorul de pantă, care pentru cuva de 1 cm3 este 7.

Ext. x 7 = mg%

Pentru bilirubina indirectă se scade din valoarea bilirubinei totale cea a

bilirubinei directe.

Valori normale:

Bilirubină (ser) μmol/l mg/dl

Nou-născut (cordon

ombilical)

3 – 5 zile

10 zile

30 zile

Adulţi:

BLR totală

BLR directă

≤ 50

<200

<70

<30

≤ 17,10

≤ 4,28

≤ 3

<12

<4

<1,7

≤ 1,00

≤ 0,25

Implicaţii clinice:

Dozarea bilirubinei (totale, directe, indirecte) coroborată cu determinări urinare

şi coprologice este utilă pentru diagnosticul diferenţial al icterului. Acest sindrom apare

când concentraţia serică a bilirubinei depăşeşte 2 – 3 mg%.

Hiperbilirubinemie

directă (conjugată)

Ictere hepatocelulare

Ictere colestatice

Hepatite acute (tip A,B); Ciroză hepatică;Hepatite toxice: fosfor, solvenţi organici, ciuperci otrăvitoare, septicemii;Insuf. cardiacă dreaptă;Sdr. Dubin - Jonson, Sdr. Rotor

Colestază intrahepatică: Ictere medicamentoase; Steatoză hepatică; Icter colestatic de sarcină; Metastaze hepatice; Hepatoame; Colestază idiopatică recurentă

Colestază extrahepatică: Ictere obstructive de cauze diverse

56

Page 57: DIGESTIV LP

(calculi, stenoze, tumori)

Hiperbilirubinemie

indirectă

Ictere hemolitice

Ictere hepatocelulare

Hemoliză intra- şi extravasculară; eritropoieză ineficientă

Captare hepatică deficitară: Sdr. Gilbert (icter familial

nehemolitic)Deficit al glicuronoconjugării:

Sdr. Gilbert; Sdr. Crigler – Najjar; Icter neonatal (imaturitatea

glicuronil-transferazei); Deficit dobândit al glicuronil-

transferazei: inhibiţie medicamentoasă, afecţiuni hepatocelulare- hepatite, ciroze, anastomoze porto-cave

Sindromul urinar prezent în hepatopatii impune investigarea componentelor: bilirubină,

urobilinogen-urobilină, porfobilinogen-coproporfirină, săruri biliare.

Bilirubina urinară

În condiţii normale, bilirubina este absentă în urină, apariţia ei fiind consecinţa

hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubuna indirectă este insolubilă în apă şi, de aceea,

nu se elimină ca atare prin bilă; fiind legată de albumină nu filtrează glomerular).

Urobilinogenul. Stercobilinogenul

Valori normale:

Urobilinogen (urină)

AdulţiNou-născuţi

Copii

0 – 6,8 μmol/24h0 – 6,8 μmol/24h

6,8 – 13,5 μmol/24h

0 – 4 mg/24h0 – 4 mg/24h4 – 8 mg/24h

Stercobilinogen (scaun)

AdulţiCopii

≤ 68-473μmol/24h≤ 5,1 μmol/24h

≤ 40-280mg/24h≤ 3mg/24h

Porfirinele

Porfirinele reprezintă compuşi intermediari ai biosintezei hemoproteinelor.

Hemul sintetizat la nivel hepatic intră în constituţia diferitelor enzime (catalze,

peroxidaze, citocromi), spre deosebire de cel sintetizat hematopoietic care intervine în

formarea hemoglobinei.

Sediul hepatic al sintezei şi degradării porfirinelor explică eliminarea urinară şi

în fecale a unor cantităţi crescute de porfirine şi precursori ai acestora în cursul unor

afecţiuni hepatice.

Valori normale:

Porfobilinogen (urină) 6,85 ± 0,75 μmol/24h 1,55 ± 0,17 mg/24h

57

Page 58: DIGESTIV LP

Uroporfirină total:

Uroporfirina I

Uroporfirina III

Urină: 24 – 72 μmol/24hScaun: 0,5 nmol/g

Urină: 0 – 6 nmol/24h

Urină: 6 – 66 nmol/24h

U: 20 - 60 mg/24hS: 0,4 μg/g

U: 0 – 5 μg/24h

U: 5 – 55 μg/24hCoproporfirină totală

Coproporfirină I

Coproporfirină III

Plasmă:6 – 23 nmol/lUrină: 76,3 – 305,4 nmol/24hScaun: 15,2 ± 6 nmol/g

Urină: 15,3 – 61,1 nmol/24h

Urină: 61,1 – 244,3 nmol/24h

P: 4 -15 μg/lU: 50 – 200 μg/24hS: 10 ± 4 μg/g

U: 10 -40 μg/24h

U: 40 -160 μg/24h

Ac. delta-aminolevulinic (urină)

3,8 – 38,1 μmol/24h 0,5 – 5,0 mg/24h (determinare spectrofotometrică după extracţie)

Implicaţii clinice:

Porfirinele hepatice sunt caracterizate prin creşterea eliminărilor urinare de

porfobilinogen, acid delta-aminolevulinic, uroporfirina I şi III, şi eventual de creşterea

în fecale a coproporfirinelor I şi III.

Porfirii secundare în:

Hepatite, ciroze hepatice (coproporfirinurie cu izomeri tip I);

Intoxicaţii alcoolice, ciroză etilică (coproporfirinurie cu izomeri tip III);

Intoxicaţii cu Pb, Hg, Zn, As, tetraclorură de carbon, barbiturice.

Principalele rezultate biologice în diverse tipuri de ictere:

Bilirubină

serică

Urobilinogen

urinar

Bilirubină în

urină

Stercobilinogen

fecal

Normal sub 1 mg/dl urme - 40 – 280

mg/24h

Icter hemolitic ↑↑ ↑ - ↑

Icter prin deficit

enzimatic

(Gilbert)

↑↑ urme - N, ↓

Icter hepatitic ↑↑ ↑ prezentă ↓

Icter obstructiv ↑↑ - prezentă -

58

Page 59: DIGESTIV LP

complet

5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare

5.2.2.1.Gamma-glutamil-transpeptidaza(γ-GT)

Gamma-glutamil-transpeptidaza este localizată în special în ficat (în celulele

epiteliale ale canaliculelor biliare şi în reticulul endoplasmic al hepatocitelor), dar şi în

alte organe: rinichi, splină, pancreas, prostată. Ficatul este considerat sursa activităţii

enzimatice normale a serului, în pofida faptului că în rinichi există cea mai mare

cantitate de enzimă. Funcţia sa metabolică nu este cunoscută cu certitudine; se

consideră că are rol în sinteza proteică: transportor al restului glutamil de la peptide

donatoare către aminoacizi sau peptide.

Determinarea gama-Glutamiltransferazei se bazează pe o metodă

colorimetrică în care substratul L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilina în prezenţa

glicilglicinei este convertit de γ-GT din probă la 5-amino-2-nitro-benzoat. Rata formării

acestui compus este proporţională cu activitatea γ-GT prezentă în probă şi poate fi

măsurată kinetic la lungimea de undă de 405 nm.

L-γ-glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide + glycylglycine

↓GGT

L-γ-glutamylglycylglycine + 5-amino-2-nitrobenzoate

Valori normale:

γ-GT (ser) UI/lB: 6 – 28F: 4 - 18

Implicaţii clinice:

Testul este considerat un indicator al leziunilor hepatice minime, al

hepatopatiilor de cauză etanolică, cu precocitate în semnalizarea colestazei.

Creşterea γ-GT Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică, inducţie enzimatică (alcool, medicamente: hipnotice, anxiolitice, anticonvulsivante, toxice: solvenţi organici);Tulburări metabolice: obezitate, hiperlipidemii;Endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii;

59

Page 60: DIGESTIV LP

Parazitoze: chist hidatic;Alte afecţiuni: pancreatite, afecţiuni autoimune: poliartrită reumatoidă.

5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA)

Fosfatazei alcaline serice i se descriu în principal trei forme izoenzimatice –

hepatobiliară, osoasă şi intestinală -, la care se adaugă în timpul sarcinii o formă

tranzitorie, cea placentară.

Determinarea activităţii fosfatazei alcaline (AP) poate utiliza o metodă

colorimetrică prin care se măsoară spectrofotometric rata formării para-nitrofenolului,

compus colorat galben în urma hidrolizei paranitrofenilfosfatului în soluţie alcalină

pentru o lungime de undă de 405 nm şi o temperatură de 37 ْ C.

AP

p- nitrofenilfosfat + H2O → fosfat + p-nitrofenol

Valori normale:

Fosfataza alcalină (ser)

(FA)

UI/lAdulţi: 20 – 48

Copii 2 – 15 ani: 38 - 138

Implicaţii clinice:

Creşterea FA Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică (++); ciroză hepatică, ciroză biliară (++), hepatite (+);Tumori: tumora Grawitz;Afecţiuni osoase: boala Paget, tumori osoase osteocondensante, mieloscleroză;Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS, eritromicină, oxacilină, allopurinol, fenotiazide, anticoncepţionale orale.

5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP, catepsina 3)

Leucinaminopeptidaza este o exopeptidă prezentă la nivelul epiteliului biliar, în

pancreas, rinichi, mucoasa intestinală. Enzima catalizează eliberarea hidrolitică a

leucinei N-terminale din peptidele leucinice şi analogii de peptide.

Valori normale:

60

Page 61: DIGESTIV LP

Leucinaminopeptidaza (ser)(LAP)

UI/l

11 - 35

Implicaţii clinice:

Creşterea LAP Procesele ce induc colestaza intra- şi extrahepatică;Ciroza biliară;Hepatita acută virală;Sarcina (trimestrul III).

5.2.2.4. 5`- nucleotidaza

5`-nucleotidaza este o fosfatază care acţionează numai asupra nucleotizilor

fosforilaţi la carbonul din poziţia 5` a ribozei.

Valori normale:

5`-nucleotidaza (ser) mUI/l2 - 15

Implicaţii clinice:

Creşterea 5`-nucleotidazei Afecţiuni hepato-biliare: colestază extrahepatică, hepatom, ciroză biliară (în concordanţă cu creştera FA; patologia osoasă nu o influenţează)

5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare

5.3.1. Teste enzimatice

Cercetările histochimice au precizat localizarea diverselor enzime în interiorul

hepatocitelor. Astfel, intramitocondrial se găsesc enzimele care catalizează procesele de

fosforilare oxidativă şi de respiraţie celulară, printre care utilitate diagnostică au

transaminazele, glutamat-dehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza. În citoplasmă se

găsesc enzimele glicolitice (lactat-dehidrogenaza şi aldolaza), enzimele care

metabolizează fructoza, precum şi enzimele ciclului ureogenetic (ornitin-carbamil-

transferaza).

Aceste enzime, în mod normal, se găsesc în pasmă în cantităţi mici şi cresc

rapid şi intens în leziunile hepatocitare, constituind indici valoroşi ai suferinţei hepato-

celulare.

5.3.1.1. Transaminazele

61

Page 62: DIGESTIV LP

Cele mai utilizate enzime din această categorie sunt:

Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvică)

Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetică)

Acestea intervin în metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibil

al grupării –NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) către cetoglutarat.

Determinarea alanin aminotransferazei (ALT) se bazează pe reacţia dintre α-

oxoglutarat cu L- alanina în prezenţa ALT cu formarea L-glutamatului şi piruvatului.

Reacţia indicatoare utilizează piruvatul pentru determinarea cinetică a consumului de

NADH.

ALTα- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + piruvat LDHPiruvat + NADH + H+ → L-lactat + NAD+

Determinarea aspartat aminotransferazei (AST) se bazează pe reacţia dintre α-

oxoglutarat cu L- aspartat în prezenţa AST cu formarea L-glutamat ului şi

oxaloacetatului Racţia indicatoare utilizează oxaloacetatul pentru determinarea cinetică

a consumului de NADH

ASTα- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + oxaloacetat MDHOxaloacetat + NADH + H+ → L-lactat + NAD+

Valori normale:

ASAT (ser)

GOT

≤ 16 U/l

≤ 12 U/l

Metoda fotometrică (370C)

Metoda cinetică în UV (250C)

ALAT (ser)

GPT

≤ 12 U/l

≤12 U/l

Metoda fotometrică (370C)

Metoda cinetică în UV (250C)

Implicaţii clinice:

ASAT, enzima localizată în ţesuturile cu activitate metabolică intensă(în ordine

descrescătoare: miocard, ficat, muşchi scheletic, rinichi, scoarţă cerebrală, pancreas,

splină şi plămân), înregistrează valori mari serice (rezultat al citolizei) în următoarele

circumstanţe patologice:

Creşteri ASAT

Infarct de miocard;Afecţiuni hepatice: hepatite acute virale, ciroză hepatică,cancer hepatic,

62

Page 63: DIGESTIV LP

mononucleoză infecţioasă cu hepatită de însoţire;Leziuni traumatice musculare, dermatomiozită;Anemii hemolitice;Necroză renală acută;Pancreatită acută;Accident vascular cerebral

ALAT prezintă localizare tisulară asemănătoare ASAT, însă cele mai mari

concentraţii s-au detectat în ficat. Ca urmare, dozarea ALAT reprezintă în special un

test de afectare hepatică, fiind utilizat în monitorizarea tratamentului hepatitelor acute,

cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau în evidenţierea hepatotoxicităţii

secundare administrării unor medicamente. De asemenea, este util în diferenţierea

icterelor hemolitice de cele hepato-celulare.

Importanţă clinică prezintă şi aprecierea raporturilor:

ASAT/ALAT (de Ritis) – normal este supraunitar (1,33); creşterea

raportului semnalează necroza celulară, citoliza dar, în mai mică măsură, şi tulburarea

excreţiei biliare.

γ-GT/ASAT – este crescut în hepatopatiile de origine etanolică.

5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)

Această enzimă acţionează intens în mitocondriile hepatice catalizând reacţia de

transformare a 2-glutamatului în 2-oxoglutarat cu NAD drept coenzimă.

Valori normale:

GLDH(ser) B: ≤ 4 U/l Metoda cinetică în UV (25 0C)F: ≤ 3 U/l

Implicaţii clinice:

Creşterea concentraţiei GLDH în ser are semnificaţie de leziune mitocondrială

hepatocitară fiind remarcată în necroze hepatice, colestază, alcoolism.

Aprecierea unitară a valorilor transaminazelor şi GLDH (prin introducerea lor

în raportul Schmidt: (ASAT+ALAT)/GLDH) permite diferenţierea icterului

parenchimatos de icterul obstructiv (ASAT, ALAT normale sau moderat crescute).

5.3.1.3.Lactat-dehidrogenaza (LDH)

LDH-ul, enzima citoplasmatică ce intervine la interconversia lactatului ca

piruvat, este prezentă în majoritatea ţesuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime (LDH1,

…, LDH5). În ţesuturile cu fosforilare oxidativă intensă (miocard, creier, rinichi)

predomină izoenzimele LDH1 şi LDH2, iar în ţesuturile cu glicoliză anaerobă intensă

(muşchi scheletic, ficat, populaţie granulocitară mixtă) izoenzimele LDH4 şi LDH5.

63

Page 64: DIGESTIV LP

Determinarea pe analizoare automate a lactic dehidrogenazei se poate baza pe

reacţii de convertire a NAD şi a lactatului în cantităţi echimolare în egală măsură pentru

a forma piruvat şi NADH. Rata de formare a NADH este măsurată printr-o creştere în

absorbanţă şi este direct proporţională cu activitatea enzimei.

LDL-lactat + NAD+ → piruvat + NADH + H+

Valori normale:

LDH (ser) – activitate enzimatică totală

≤ 200 U/min/l; metoda cinetică în UV la 250C

Izoenzimele LDH au fost caracterizate electroforetic prin zimograma efectuată

în gel de agar sau pe benzi de poliacetat, procentele de activitate ce desemnează

normalitatea fiind următoarele:

Izoenzimele LDH

Benzi de poliacetat Gel de agar% SI % SI

LDH1

LDH2

LDH3

LDH4

LDH5

25 ± 332,8 ± 4

20,8 ± 3,112,2 ± 2,98,5 ± 2,7

0,25 ± 0,030,328 ± 0,040,208 ± 0,0310,122 ± 0,0290,085 ± 0,027

28 ± 437,8 ± 520,4 ± 38,3 ± 3

5,5 ± 1,5

0,28 ± 0,040,378 ± 0,050,204 ± 0,030,083 ± 0,030,055 ± 0,015

Implicaţii clinice:

LDH total crescut

LDH1 crescut

LDH2 crescut

LDH3 crescut

LDH5 crescut

Infarct de miocard (++), hepatite acute, leziuni musculare întinse, pancreatită acută, infarct pulmonar, anemii megaloblastice, hemolize intravasculare severe;

Infarct de miocard, miocardită;

Infarct de miocard, anemii megaloblastice (netratate sau eşec terapeutic), anemii hemolitice, leucoze acute;

Pneumonii întinse, infarct pulmonar, cancer bronşic;

Afecţiuni hepatice sau ale căilor biliare

Afecţiunea Activitatea enzimatică

Infarct de miocardMiocardite

Pericardită severă

ASAT LDH total LDH5 CPK+++

±+

++++

+++±±

++++00

64

Page 65: DIGESTIV LP

HepatiteCiroze hepaticeIcter obstructiv

Metastaze hepaticeHepatotoxicitate medicamentoasă

ColecistiteFicat de stază

DermatomiozităInfarct renal

++++±

++++

+++0

+++++++

++++±

++++

+++0

+++++++

++++±

++++

+++0

+++++++

0000000

+++0

5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)

SDH este specifică afectării hepatice, având valoare pentru diagnosticul pozitiv

şi diferenţial al hepatitelor virale, pentru urmărirea evoluţiei lor şi pentru stabilirea

prognosticului. SDH are şi valoare pentru diagnosticul diferenţial etiopatogenic al

icterelor.

Valori normale:

SDH (ser) < 0,8 u/l (metoda enzimatică în UV la 380C)

Implicaţii clinice:

În hepatitele acute se înregistrează creşteri > 17 U/l, iar în cirozele hepatice şi

hepatitele cronice s-au semnalat creşteri moderate sau chiar activitate normală. În

icterele mecanice activitatea nu este modificată.

5.3.1.5. Aldolaza hepatică

Se cunosc trei tipuri izoenzimatice ale aldolazei: A din muşchi, B din ficat şi C

din creier. Izoenzimele A şi B se găsesc în ser reprezentând: forma musculară A

(57-86 % din activitatea totală) şi forma hepatică B (12-47 % din activitatea totală).

Valori normale:

Aldolaza hepatică (ser) 0,5 – 3,1 U/l (metoda cu citire UV la 250C)

Implicaţii clinice:

Creşteri ale aldolazei hepatice se întâlnesc în: hepatopatii virale şi necrotice,

neoplasme hepatice, distrofia musculară progresivă şi în pancreatita acută.

5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferaza (OCT)

OCT este o enzimă specific hepatică, activă în ciclul ureogenetic Krebs-

Henseleit, de formare a citrulinei şi acidului fosforic.

Valori normale:

65

Page 66: DIGESTIV LP

OCT (plasmă) 0,25 – 20 U/l (procedeul Reichard)

Implicaţii clinice:

Creşteri ale OCT se întâlnesc în: hepatite acute virale (creşteri până la 100 de

ori valoarea normală), ciroze hepatice, metastaze hepatice, hepatite cronice (creşteri

moderate).

5.3.1.7. Izocitrat-dehidrogenaza (ICDH)

ICDH este specifică pentru afectarea hepatică (nu creşte în afecţiuni ale altor

organe).

Valori normale:

ICDH (ser) 0,8 – 4,4 U/l (metoda cinetică în UV)

Implicaţii clinice:

ICDH creşte în: hepatite acute virale, hepatite cronice (în forme şi în perioade

active), ciroze hepatice (nivelul ridicat al activităţii enzimatice are semnificaţie

prognostică severă). În cirozele portale etilice şi icterele obstructive valorile ICDH sunt

normale.

5.3.2. Teste biochimice

5.3.2.1. Sideremia

Hepatocitele au rol dublu în metabolismul fierului: formează proteina de

transport a cationului şi îl depozitează sub formă de feritină (Fe3+) sau hemosiderină.

Prin citoliză Fe se eliberează şi creşte în ser.

Determinarea sideremiei se bazează pe disocierea de proteina sa transportoare,

transferina, într-un mediu acid cu reducerea sa simultană la forma feroasă. Ionul feros

este ulterior complexat cu un cromogen, indicator sensibil al fierului, producând un

cromofor colorat a cărui absorbţie maximă este la lungimea de undă de 5467 nm.

Intensitatea culorii este direct proporţională cu concentraţia fierului.

Valori normale:

Fe (ser) Adulţi

Copii

B: 16,1 – 21,1 μmo/lF: 14,3 – 21,5 μmo/l

8,6 – 15,8 μmo/l

90 – 140 μg/dl80 – 120 μg/dl

48 – 58 μg/dl

66

Page 67: DIGESTIV LP

Implicaţii clinice:

Creşrea concentraţiei fierului plasmetic poate constitui un martor de citoliză

hepatică, infecţioasă, virală sau toxică. De asemeni, are valoare în diagnosticul

diferenţial al icterelor (sideremie normală în icterul obstructiv şi crescută în icterul

hepato-celular).

5.3.2.2. Cupremia

Ficatul reprezintă unul din organele ce conţin Cu sub formă de metal-proteine

pe care le sintetizează (hepatocuproina, ceruloplasmina), eliminarea acestui metal

realizându-se preponderent prin bilă în intestin.

Valori normale:

Cu (ser) BărbaţiFemei

Gravide

11 – 22 μmo/l13,4 – 24,3 μmo/l

31,5μmo/l

70 – 140 μg/dl85 – 155 μg/dl

200 μg/dl

Implicaţii clinice:

Cupremia creşte în: citoliză hepatică, icter obstructiv, hemocromatoză, afecţiuni

maligne, procese infecţioase, leucemii.

Aprecierea cuplului Fe-Cu permite orientarea către diagnosticul de hepatită

când sideremia crescută este asociată cu cupremie normală, şi de icter mecanic când

cupremia crescută este însoţită de sideremie normală sau chiar scăzută.

5.4. Manifestări reactive mezenchimale

(sindromul inflamator)

Acest sindrom este evidenţiat de modificările cantitative ale principalelor

fracţiuni proteice plasmatice şi de testele de labilitate serică.

5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice

În linii mari, variaţiile cantitative ale proteinelor plasmatice, cu unele excepţii

(gammaglobulinele), au fost analizate anterior (v. explorarea sintezei proteice).

Pentru patologia hepatică dozarea globulinelor gamma prezintă valoare

diagnostică şi prognostică:

creşterea moderată orientează spre un proces inflamator sau degenerativ

cu participare mezenchimală, reticuloendotelială (ciroză hepatică, hepatită cronică);

compensat relativ, dar cu tendinţă evolutivă;

67

Page 68: DIGESTIV LP

creşterea excesivă (mai mult de 35 – 40%) marchează obişnuit o hepatită

agresivă, imunologică cronică lupoidă sau cu prognostic sever;

scăderea semnifică procese hepatice grave, avansate (atrofice şi

distrofice) cu prognostic defavorabil (de obicei ireversibile).

5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG, IgM)

Dozarea imunoglobulinelor nu este importantă pentru hepatopatiile acute, dar

oferă informaţii în patologia cronică.

5.4.1.1.1. Imunoglobulinele de tip A

IgA se găsesc în plasmă cât şi în diverse secreţii exocrine (salivă, lacrimi,

secreţii gastro-intestinale, nasobronşice şi urină), fiind secretate de plasmocitele din

corionul mucoaselor respective.

IgA secretor constituie un sistem important care asigură imunitatea locală

acţionând în colaborare cu sistemul imunologic umoral ce asigură imunitatea sistemică.

Rata sintezei IgA variază între 4,5 – 6,9 mg/kg corp/24 h, rata catabolismului

este de 25,2%, iar timpul de înjumătăţire este de 5,1 zile.

Valori normale:

IgA (ser)

Vârsta (ani)

Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)Media Domeniul de

siguranţă (95%)Media Domeniul de

siguranţă (95%)10 -1112 – 1415 – 2021 – 3031 – 4041 – 5051 – 6061 - 69

89,0100,0112,7120,3120,1122,8132,4146,8

63,3 – 125,971,1 – 140,780,1 – 158,585,5 – 169,285,4 – 168,987,3 – 172,794,1 – 186,2104,4 – 206,5

87,095,3103,8108,9112,1120,2131,9142,1

61,8 – 122,467,7 – 134,173,8 – 146,077,4 – 153,279,7 – 157,785,0 – 169,193,8 – 185,5101,0 – 200,0

Implicaţii clinice:

IgA crescute Hepatite acute prelungite (comune şi colestatice, în care sunt crescute şi IgG);Hepatite cronice postvirale;Ciroze hepatice;Hepatite etilice;Boli autoimune (LED, PR)

IgA scăzute Disgammaglobulinemii;Sdr. de malabsorbţie;Aplazie limfocitară;Leucemii limfoblastice

68

Page 69: DIGESTIV LP

5.4.1.1.2. Imunoglobulinele de tip G

IgG reprezintă la omul normal 70 – 80% din totalul Ig serice fiind prezente în

concentraţie medie de 1250 mg/ml ser. Numai aproximativ 40% din totalul acestei

clase se află intravascular, restul fiind prezent în ţesuturi.

Rata sintezei IgG este de 25 – 34 mg /kg/24 h, rata metabolismului este de 4,6 –

6,9%, iar timpul de înjumătăţire este de 18 – 23 zile.

Valori normale:

IgG (ser)

Vârsta (ani)

Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)Media Domeniul de siguranţă

(95%)Media Domeniul de

siguranţă (95%)10 – 1112 – 1415 – 2021 – 3031 – 4041 – 5051 – 6061 - 69

125,5126,7124,7120,7123,7131,5133,9136,7

103,8 – 151,0104,7 – 153,3103,1 – 150,899,6 – 145,8102,3 – 149,6108,7 – 159,1110,7 – 162,0113,0 – 165,4

124,0127,0128,8126,4124,0125,4128,7126,4

105,9 – 145,2108,5 – 148,7110,0 – 150,8108,0 – 148,0105,9 – 145,2107,1 – 146,8109,9 – 150,7107,6 – 148,0

Implicaţii clinice:

IgG cresc mai ales în cursul răspunsului imun secundar şi pot exercita efect

inhibitor asupra sintezei de IgM (caracteristic răspunsului imun primar), printr-un

mecanism de competiţie pentru antigen.

IgG crescute Hepatite acute virale (tip A, B);Hepatite etilice trenante (asociat cu IgA crescute);Hepatite cronice agresive şi evolutive spre ciroză;Ciroze hepatice;Creşterea masivă >2000 mg% marchează un prognostic sever, mai ales când se asociază cu cifre mari ale IgA şi IgM.

IgG scăzute Agammaglobulinemie;Aplazie limfocitară;Leucemie cronică limfoblastică;

5.4.1.1.3. Imunoglobulinele de tip M

IgM, cea mai răspândită şi voluminoasă imunoglobulină se găseşte în

concentraţie medie de 120 mg/100ml ser, având rata sintezei de 24 – 30 mg/kg/24 h, iar

rata catabolismului de 11 – 18,7%. Clasei IgM îi aparţin anticorpii “naturali” ai

grupelor sanguine.

Valori normale:

69

Page 70: DIGESTIV LP

IgM (ser)

Vârsta (ani)

Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)Media Domeniul de

siguranţă (95%)Media Domeniul de

siguranţă (95%)10 – 1112 – 1415 – 2021 – 3031 – 4041 – 5051 – 6061 - 69

139,5136,0144,7167,1163,0138,0136,3153,9

100,4 – 193,398,2 – 188,4104,5 – 200,5120,6 – 231,5117,7 – 225,899,6 – 191,298,4 – 188,8111,1 – 213,2

164,5172,3189,5212,7208,1175,1150,1164,2

116,7 – 231,9122,2 – 242,9134,4 – 267,2150,9 – 300,0148,0 – 293,4124,2 – 246,9106,5 – 211,6116,5 – 231,5

Implicaţii clinice:

IgM crescute Hepatite acute virale (tip A,B) cu evoluţie prelungită spre cronicizare;Hepatite cronice;Ciroze hepatice;Macroglobulinemia Waldenström;Mononucleoza infecţioasă; Poliartrita reumatoidă;Disgammaglobulinemii

IgM scăzute Afecţiuni limfoproliferative;Aplazie limfocitară;Leucemie limfoblastică cronică

5.4.2. Teste de labilitate serică (teste de disproteinemie)

Modificarea raportului cantitativ dintre diferitele fracţiuni plasmatice

(disproteinemie), precum şi prezenţa în plasmă a unor proteine anormale

(paraproteinemia)caracteristice afecţiunilor hepatice, au ca efect alterarea echilibrului

coloidal plasmatic, exprimată prin trecerea facilă a proteinelor plasmatice din stare de

sol în stare de gel. Această tendinţă este evidenţiată adăugând serului diferite substanţe

chimice (săruri ale metalelor bivalente - Hg, Zn, Cu – sau substanţe organice – timolul,

fenolul, formolul – ce determină precipitarea proteinelor, manifestată sub formă de

turbiditate sau floculare. Această proprietate stă la baza diverselor teste de labilitate

serică.

5.4.2.1. Testul cu timol (Mc Lagan)

Principiu: o soluţie de timol cu pH = 7,8 precipită proteinele serice în cazul în

care există o labilitate serică a echilibrului coloidal, datorită creşterii

gammaglobulinelor (în special IgM), a betalipoproteinelor sau a scăderii albuminelor.

Reactivi (pentru 100 de determinări)

-timol 0,4g;

70

Page 71: DIGESTIV LP

-alcool etilic 5ml;

-acid dietilbarbituric 1g;

-dietilbarbiturat de sodiu 1g;

-clorură de bariu 2g;

-acid sulfuric conc. 100 ml.

Tehnica de lucru:

Reacţia se execută numai cu seruri proaspete, limpezi şi fără hemoliză. Se

pipetează 0,05 ml ser şi se adaugă 3 ml reactiv de lucru (alcătiut din: soluţie tampon pH

= 7,8, soluţie timol 10%) . Soluţia tampon pH = 7,8 se prepară amestecând 2,76g acid

dietilbarbituric, 2,06g dietilbarbiturat de sodiu şi apă distilată 800 ml. Se lasă la

temperatura camerei pentru 30 min, apoi se citeşte extincţia probelor la 660 nm, în cuva

de 1 cm3, utilizând ca martor soluţia de lucru.

Transformarea extincţiilor în unitaţi Mac Lagan

Se pregăteşte o scară de turbiditate cu clorură de bariu-acid sulfuric, exprimată

în unităţi Mac Lagan (uML). Se dizolvă 1,15 g clorură de bariu în 100 ml apă distilată,

întru-un balon cotat. Din această soluţie se iau 3 ml într-un balon şi se completează

până la semn cu acid sulfuric 0,2 N. Se formează un precipitat de sulfat de bariu.

Această soluţie prezintă o turbiditate de 20 uML (soluţie standard). Din această soluţie

se prepară apoi etalonul de turbiditate, prin diluare cu acid sulfuric 0,2 N după cum

urmează:

Etalonul 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Soluţia

standard

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

H2SO4

0,2 N

- 1 2 3 4 5 6 7 8 9

uML 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

Valori normale: 0 – 4 uML

Implicaţii clinice:

Reacţia este pozitivă (> 4 uML) în: ciroze hepatice (marchează un puseu activ

evolutiv, ictere hepatitice, după consumul unor medicamente (indometacin,

eritromicină, tolbutamid).

Reacţia este negativă în icterele obstructive şi hemolitice.

71

Page 72: DIGESTIV LP

5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol)

Valori normale: 0 – 1

Implicaţii clinice:

Reacţia este considerată pozitivă la valori mai mari de 1, semnificând creşterea

gammaglobulinelor. Destul de sensibilă şi pozitivă precoce în hepatitele acute, acest

test are valoare deosebită în diagnosticul diferenţial patogenic al icterelor, ca şi în

evidenţierea puseurilor activ evolutive din procesele cirotice.

5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică)

Reactivul Takata-Ara este o soluţie coloidală stabilă în prezenţa albuminei

serice, care acţionează ca un coloid protector. Globulinele nu au această proprietate şi,

în cazul schimbării raportului în favoarea globulinelor, apare floculaţia.

Legat de metoda se lucru au fost descrise mai multe variante tehnice. Normal nu

se produce floculare sau apare numai în 1-2 tuburi (reacţie negativă). Pozitivitatea

reacţiei s-a atribuit scăderii albuminelor. În realitate, pozitivitatea reacţiei este dată de

prezenţa unei globuline speciale Takata, care migrează electroforetic cu beta- şi

gammaglobulinele.

Implicaţii clinice:

Reacţia este utilă in diagnosticul hepatitelor cronice şi al cirozelor, în aprecierea

prognostică, dar şi ca un criteriu de evoluţie a unei afecţiuni hepatice cronice,

inflamatorie sau degenerativă (indicând fluctuaţiile acesteia prin variaţiile de intensitate

ale reacţiei).

5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat de zinc)

Principiu: serul sanguin tratat cu soluţie diluată de sulfat de Zn, tamponată la

pH = 7,6, precipită în prezenţa gammaglobulinelor. Precipitatul este cu atât mai mare

cu cât serul conţine cantităţi mai mari de gammaglobuline şi mai mici de albumine.

Gradul de turbiditate se determină fotometric la 600 nm.

Valori normale: 8 – 10 unităţi de turbiditate

Implicaţii clinice:

Reacţia pozitivă (> 10 unităţi ) semnifică creşterea gammaglobulinelor, fiind

pozitivă în afecţiuni hepatice cronice inflamatorii.

Testele de labilitate serică sunt aplicate pe scară largă în explorarea

hepatopatiilor acute şi cronice; cu toate acestea, nu sunt specifice, putând fi înregistrate

72

Page 73: DIGESTIV LP

valori crescute în orice sindrom sau boală ce determină labilitate serică proteică

(inflamaţii, infecţii, sindrom nefrotic, neoplasme).

5.5. Determinări imunologice complementare

Determinările imunologice complementare sunt efectuate în vederea detectării

fie a unor anticorpi speciali, fie a unor antigene (virale, de tip oncofetal).

Prin imunofluorescenţă s-au pus în evidenţă anticorpi antinucleari,

anticitoplasmatici, antimitocondriali şi antialbuminici, cu structură dominantă de IgM,

în special în hepatita acută şicare ar semnala tendinţa spre cronicizare.

5.5.1. Antigene şi anticorpi virali

În hepatitele acute virale se evidenţiază antigene şi anticorpi virali

corespunzători (pentru virusul hepatitic A, B, non A, nonB, D), care fac dovada originii

lor virale, ajutând astfel diagnosticul etiopatogenic.

Anticorpii anti AgHA pot fi găsiţi în ser cu titrul crescut în primele săptămâni

ale hepatitei şi rămân astfel timp îndelungat. Prin imunodifuzia simplă şi prin

contaimunelectroforeză, pot fi determinate: AgHB, Ac antiHBC, HBS, HBE, (anticorpi

antifracţiuni ale virusului hepatitic B). Pentru dozări exacte se aplică metode cu mare

sensibilitate şi specificitate:RIA (radioimunodozare), EIA (enzimoimunodozare), cu

varianta ELISA (enzyme-imunosorbent-assay).

În ciroza biliară primitivă se evidenţiază în serul sanguin anticorpi

antimitocondriali, care servesc diagnosticului pozitiv şi ridică problema originii

imunologice a acestei forme de ciroză; Ac antimitocondriali ajută în diagnosticul

diferenţial cu icterul obstructiv colangitic şi cu ciroza biliară secundară, în care aceşti

anticorpi sunt scăzuţi.

În hepatitele cronice active se evidenţiază uneori Ac. antinucleari şi

antimitocondriali, antifibră musculară netedă şi chiar antitiroidieni.

În hepatitele cronice etanolice se evidenţiază Ac. antihialini şi autoanticorpi,

ceea ce ar demonstra că autoîntreţinerea constituie deseori procesul patogenic

fundamental.

În formele de hepatită cronică denumite lupoide, plasmocitare, imunologice se

depistează foarte mulţi anticorpi circulanţi din cei menţionaţi anterior, dar şi anticorpi

antimembrană hepatocitară, antiglobulinici, hipergammaglobulinemie şi prezenţa

fenomenului lupic.

73

Page 74: DIGESTIV LP

5.5.2. Antigene oncofetale

Unele procese neoplazice determină apariţia unor antigene ce se găsesc în mod

normal în ţesuturile fetale, dar lipsesc în ţesuturile adulte bine diferenţiate.

5.2.2.1. Alfa-1 fetoproteina (AFP)

AFP este o glicoproteină ce se sintetizează în ficatul fetal fiind prezentă în

sângele fetal pe toată durata gestaţiei. După naştere, va scade treptat, astfel încât, la

adultul normal va avea concentaţia de < 15 ng/ml.

Valori normale:

AFP (ser) Adulţi: 2 – 15 ng/ml;Gravide (28 – 36 săptămâni de gestaţie): 200 – 500 ng/mlFăt (săptămâna 20 – 23 de gestaţie): 1000 μg/ml;La naştere: 100 μg/ml

Implicaţii clinice:

Creşteri ale AFP în ser pot apare în: hepatom primar, carcinoame ale tractului

intestinal, hepatite neonatale, atrezie biliară, teratoame testiculare, boli metabolice

(tirozinoză). Colangioamele nu produc AFP.

În lichidul amniotic, ca şi în sângele matern, în stadiul precoce al sarcinii,

valorile mari ale AFP indică malformaţii grave ale sistemului nervos fetal (anencefalia,

spina bifida).

5.5.2.2. Antigenul carcinoembrionar (CEA)

CEA, antigen prezent în tumorile embrionare a fost descoperit de Gold şi

Freedmann în fragmente de tumori colice.

Valori normale: 2,5 – 3 ng/ml

Implicaţii clinice:

Niveluri mari serice de CEA se observă în: tumori colonice şi pancreatice,

metastaze hepatice, colangioame, alte neoplasme (sân, plămân, ovar, prostată, vezică

urinară, mielom multiplu, sarcom osteogenic, leucemie), ciroze hepatice, fumători

cronici.

Colestază

FA ↑

γ-GT ↑

Bilirubină directă ↑

Colesterol ↑

Fe ↔

Hepatită acută

TGP ↑↑

TGO ↑↑

TGP>TGO

GLDH ↑ (în necroză

celulară)

Insuficienţă hepatică

Quick ↓

Colinesterază ↓

Colesterol ↓

Albumină ↓

γ -Globuline↑

74

Page 75: DIGESTIV LP

Tranzaminaze ↔ / ↑ Fe ↑

γ-GT ↑

Bilirubină indirectă↑

NH3↑

Ciroză hepatică

Semne de activitate:

γ –Globuline ↑

IgG ↑

Fe seric ↑

În funcţie de gradul de

pierdere de parenchim,

semne de insuficienţă

hepatică

Ficat gras alcoolic

γ-GT ↑↑

Tranzaminaze ↑

TGO>TGP

Colinesterază ↓

Quick ↓

IgA ↑

Trigliceride ↑

Ciroză biliară primitivă

IgM ↑

Ac antimitocondriali ↑

(titru>1 : 100)

γ-GT ↑

FA ↑

Tranzaminaze ↔

Fig 3. Rezumat al analizelor de laborator pentru ficat

5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi a

veziculei biliare

Înaintea acestor explorări este recomandat un regim proteic-hidric de 1-3 zile,

compus din carne la grătar sau fiartă, brânzeturi, zeamă strecurată de supă sau ciorbă,

ceaiuri şi lichide neîndulcite şi puţină pâine prăjită.

Metodele uzuale de explorare radiologică sunt constituite din: radiografia pe

gol, colecistografia per orală (substanţa opacă este Razebilul – cp de 75 mg, în cantitate

de 50 – 55 mg/kg corp, în 4 – 6 prize, la interval de 1 h, cu 14 h înainte de examinare),

colecistografia intravenoasă simplă sau în perfuzie (substanţa opacă este Pobilanul,

compus iodat – 1 f i.v. lent sau în perfuzie cu ser fiziologic sau soluţie glucozată).

La radiografia pe gol urmărim aspectul opacităţii hepatice, dimensiunile,

intensitatea şi omogenitatea sa precum şi apariţia de eventuale formaţiuni opace de tip

calcar sau imagini gazoase sau hidroaerice de abcedări în zona hepatică sau în cea a

căilor biliare.

Prin colecistografia per orală, executată la 14 h după ingerarea substanţei opace

(moment de opacifiere maximală a veziculei biliare), urmărim poziţia şi forma

colecistului, intensitatea şi omogenitatea opacifierii, regularitatea conturului şi apariţia

de eventuale imagini mai intens opace sau mai transparente. Colecistul normal apare

radiologic ca o opacitate piriformă, lungă de 4 – 10 cm, paralelă cu marginea dreaptă a

vertebrelor lombare şi situată în unghiul pe care îl formează coasta a XII-a cu coloana

75

Page 76: DIGESTIV LP

vertebrală. Apoi se administrează prânzul colecistokinetic (de preferat 3 gălbenuşuri de

ou crude, marcate cu puţin praf de bariu); vezicula biliară normală îşi reduce la

jumătate volumul şi cantitea de substanţă opacă.

Aspectul normal al căilor biliare: canalele biliare opacifiate prezintă subramuri

pentru lobii hepatici, care se unesc în genere într-un canal biliar drept şi unul stâng,

omogen opacifiate, regulat conturate şi de un calibru ≤ 0,5 cm. Canalul hepatic drept şi

stâng se unesc intrahepatic în zona de contact a lobului drept şi stâng hepatic, formând

canalul hepatic comun. De la punctul de unire al acestuia cu canalul cistic începe

coledocul care are o direcţie uşor oblic anterior şi intern. La nivelul ampulei Vater, în

zona sfincteriană, apare un aspect uşor conic (vârf de creion), datorită existenţei unui

strat muscular mai gros în peretele ampulei Vater (sfincterul Oddi).

Trecerea substanţei în duoden se face intermitent, sub acţiunea unor contracţii

parietale care îngustează lumenul pe segmente mai întinse.

6. EXPLORAREA ABSORBŢIEI INTESTINALE

Interrelaţiile funcţionale strânse între intestinul subţire şi celelalte segmente şi

aparate implicate în procesele de digestie, absorbţie şi transport precum şi importanta

capacitate de adaptare funcţională a intestinului în diverse condiţii fac dificilă

explorarea sa funcţională. Din aceste motive, se folosesc baterii de teste care exprimă

indirect starea morfo-funcţională a intestinului subţire.

76

Page 77: DIGESTIV LP

6.1. Examene hematologice

Procesele de digestie şi absorbţie au un rol deosebit de important în menţinerea

homeostaziei mediului intern şi desfăşurării normale a metabolismului, procese care

vor fi variabil influenţate şi modificate în diferitele procese patologice.

6.1.1. Hemoleucograma

Hemoleucograma poate furniza date cu valoare diagnostică orientativă. Astfel,

malabsorbţia fierului, acidului folic (din disbacteriile intestinale) şi vitaminei B12

(anaclorhidrii, leziuni ale ileonului terminal) determină diverse aspecte hematologice

particulare: microcitoză, macrocitoză, megaloblastoză. Astfel, exceptând sângerările de

orice natură, lipsa de utilizare medulară a fierului şi hemoliza acută de cauze variate,

apariţia unor anemii microcitare pot fi considerate frecvent ca o consecinţă a unor

afecţiuni duodeno-jujenale.

În afecţiunile inflamatorii severe (boala Crohn complicată) sau în procesele

neoplazice intestinale (limfoame difuze) se poate întâlni leucocitoză cu neutrofilie sau

cu limfocitoză.

6.1.2. Electroliţii serici

Electroliţii serici (mai ales Na +, K +, Mg 2+, HCO3-) sunt scăzuţi în afecţiunle

intestinale organice ce se însoţesc de vărsături şi diaree. Dozarea lor are şi o valoare

terapeutică imediată, de corectarea nivelului lor seric depinzând uneori viaţa

bolnavului.

6.1.3. Sideremia

Sideremia este scăzută în deficitele de absorbţie ale fierului.

Valori normale:

Fe (ser) μmol/l μg/dlB: 16,1 – 21,1F: 14,3 – 21,5

Copii: 8,6 – 15,8

90 – 14080 – 12048 - 88

6.1.4. Colesterolemia

Colesterolul seric înregistrează valori scăzute în afecţiunile digestive cu

malabsorbţie severă a lipidelor (se exclud afecţiunile hepatice care pot da aceleaşi

modificări).

6.1.5. Timpul de protrombină

77

Page 78: DIGESTIV LP

Timpul de protrombină este alungit în afecţiunile intestinale cu steatoree, ca

expresie a eliminărilor fecale crescute de vitamina K.

6.1.6. Calcemia

Calcemia poate fi scăzută în afecţiunile digestive cu malasimilaţie severă a

lipidelor.

Valori normale: adulţi – 9 – 11 mg/dl sau 2,25 – 2,75 mmol/l

6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice

Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice pot orienta către o

deficienţă de absorbţie intestinală a acestora.

6.1.8. Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari

Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari pot

prezenta valori scăzute în cazuri de malabsorbţie.

Valori normale:

Vitamina B12 pmol/l pg/mlSer

Eritrocite148 – 66474 - 221

200 – 900100 - 300

Acid folic nmol/l μg/lSer

Eritrocite11 – 57

376 – 1455 – 25

166 - 640

6.2. Examenul materiilor fecale

Procesul de digestie şi absorbţie al alimentelor la nivelul intestinului subţire

poate fi evaluat şi cu ajutorul examenelor coprologice cantitative şi calitative (vor fi

studiate într-un capitol separat).

6.3. Examene funcţionale

Stabilirea sediului major al deficienţelor funcţionale (proximal: duoden, jejun,

distal: ileon) se face prin mai multe teste ce au fost denumite “teste de solicitare”.

Pentru examinatrea sectorului jejunal cel mai utilizat este testul hiperglicemiei

provocate (sinonime: test de toleranţă la glucoză pe cale orală – TTGO, proba de

încărcare cu glucoză).

Testul constă în urmărirea variaţiei glicemiei după administrarea unei cantităţi

de glucoză standard (1,75g glucoză/kg corp).

Tehnică:

Proba orală simplă de încărcare cu glucoză se efectuează dimineată pe

namâncate, după golirea vezicii urinare. Se recoltează sânge „a jeun” în scopul

78

Page 79: DIGESTIV LP

determinării glicemiei iniţiale. Se administrează per os 100 g glucoză în 250 ml apă. Se

recoltează sânge din 30 în 30 de minute, timp de 3 ore. În paralel se recoltează

eşantioane de urină. Se determină glucoza în probele de sânge şi se cercetează prezenţa

glucozei în eşantioanele de urină. Dacă în urina recoltată se găseşte glucoză, se

procedează la dozarea ei, iar subiectului i se va colecta urina din 24 ore, pentru

determinarea glicozuriei.

Valori normale:

TTGOGlicemia “a jeun” iniţială

Glicemia maximalăGlicemia la 120 minute

Adulţi Copii< 100 mg%< 180 mg%< 120 mg%

< 115 mg%< 120 mg%

-

Diferenţa dintre nivelul glicemiei iniţiale şi a celei maximale poartă denumirea

de “săgeata hiperglicemică” (< 70 mg%)

Normal, unda glicemică nu trebuie să depăşească o durată totală de 120 minute

şi glicozuria să fie absentă. Acest test poate sugera prezenţa unui diabet zaharat dacă

valorile glicemiei “a jeun” depăşesc 120 mg%, iar la 2 ore depăşesc 180 mg%.

Obţinerea unei curbe plate pe perioada de 3 ore indică deficienţe funcţionale jejunale

(test diagnostic pentru sprue).

Testul cu lactuloză constă în prelevarea sângelui şi determinarea glicemiei

“a jeun” la intervale de 30 minute timp de 3 ore, după administrarea a 50 g lactoză. În

condiţii normale, peak-ul glicemic depăşeşte cu 25% valorile bazale la 60 şi la 90

minute de la administrare. Curbele plate din afecţiunile jejunale pot sugera un deficit de

activitate lactazică intestinală (ce nu permite scindarea lactozei în glucoză şi galactoză)

sau o intoleranţă la lactoză.

De importanţă diagnostică deosebită pentru afecţiunile jejunale este testul cu

d-xiloză (maximal cu 25 g sau minimal cu 5 g d-xiloză). După administrarea substanţei

“a jeun” se recoltează urina pe o perioadă de 5 ore.

După testul maximal xilozuria este de minim 4 - 5 g, iar după testul minim, de

1,6 – 1,8 g. Valorile trebuie cercetate în funcţie de vârstă (peste 40 ani absorbţia

jejunală a xilozei scade cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă). Dozarea xilozuriei sau

fragmentarea probei urinare în 2 subprobe (de 2 ore şi respectiv 3 ore) amplifică

acurateţea diagnosticului.

Valori normale (la 2 ore după adminstrarea a 5 g d-xiloză):

Vârsta mmol/l g/l10 – 30 ani30 – 50 ani

4,6 – 10,53,3 – 9,9

0,7 – 1,60,5 – 1,5

79

Page 80: DIGESTIV LP

50 – 70 aniPeste 70 ani

3,3 – 7,92,6 – 4,6

0,5 – 1,20,4 – 0,7

Probe radiorespirometrice (“breath tests”)

Utilizarea substanţelor grase radioactive (C14, H3), acizii graşi şi grăsimile

neutre corespunzătoare (acid palmitic, tripalmitina) poate furniza informaţii privind

tulburările proceselor digestive sau de absorbţie intestinală. Administrarea acizilor graşi

marcaţi (C14) şi a grăsimilor neutre respective se face la interval de o săptămână prin

includerea acestora în prânzuri standard. La 1, 2, 4, 6 şi respectiv 8 ore de la

administrare se măsoară radioactivitatea aerului expirat (CO2 radioactiv) colectat în

baloane speciale. Rezultatele sunt exprimate în procente faţă de doza administrată,

curbele realizate indicând că peak-ul radioactivităţii apare la 3 ore de la ingestia

substanţelor grase marcate şi este de 3 – 4% din doza administrată.

Curbele normale după administrarea acizilor graşi marcaţi şi aplatizate după

administrarea grăsimilor neutre pledează pentru existenţa unei maldigestii, de obicei de

origine pancreatică, iar curbele plate după ambele grupe de substanţe grase sugerează

predominenţa procesului de malabsorbţie.

Radiorespirometria după administrarea per os a unor săruri biliare marcate cu

C14 sau H3 (colil14-glicina) exprimă starea funcţională a ileonului terminal.

Astfel, scăderea radioactivităţii aerului expirat indică leziuni ale ileonului

terminal, iar creşterea acesteia sugerează o stare de disbioză intestinală.

Testul Schilling constă în administearea per os a 0,5 microCi de vitamina B12 (Co58),

urmată la 2 ore de administrarea a 1000 gamma vitamina B12 “rece” neradioactivă

(“flushing doses”) şi măsurarea radioactivităţii urinare pe o durată de 24 ore.

În mod normal, concentraţia vitaminei radioactive excretate este de 15 – 40%

faţă de doza administrată. Obţinerea unor valori mai scăzute (sub 15%) impune

repetarea examenului după o săptămână, asociind administrarea vitaminei B12 şi cu

factor intrinsec (30 mg). Menţinerea rezultatelor indică un deficit de absorbţie ileală a

vitaminei B12.

7. EXPLORAREA INTESTINULUI GROS

7.1. Examenul coprologic

Examenul scaunului este important deoarece aduce informaţii orientative asupra

digestiei şi absorbţiei substanţelor alimentare.

80

Page 81: DIGESTIV LP

Pentru a obţine informaţii exacte se administrează în prealabil timp de 3 zile un

regim alimentar standard,cunoscut sub denumirea de prânzul Schmidt-Strassburger

care conţine 300 g cartofi, 150-200 g carne, 50-60 g unt. Este luat în considerare

scaunul după 3 zile.

7.1.1. Examenul macroscopic

Prin examenul macroscopic al scaunului se pot aprecia: cantitatea, consistenţa,

forma, culoarea, mirosul, resturile alimentare nedigerate şi produsele patologice care se

elimină prin materiile fecale.

Cantitatea. În general, omul normal în condiţiile unui regim mixt, elimină o

cantitate de 100 – 250 g materii fecale/zi. Cantitatea de materii fecale eliminate poate

depăşii 1 kg/24 h în funcţie de cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate, de modul în

care se produc în intestin digestia şi absorbţia alimentelor, dar şi de peristaltica

intestinului.

Consistenţa scaunului normal este păstoasă (80% apă). În funcţie de conţinutul

în apă al materiilor fecale, această consistenţă variază foarte mult: scaune lichide (“ca

apa”) şi scaune solide (dure, ca piatra-coproliţi) cu un conţinut hidric foarte scăzut.

Forma; Trecerea prin filiera anală dă scaunului o formă cilindrică şi un diametru

care variază între 2 – 5 cm. La suprafaţa scaunului, se pot observa strangulări,

determinate de mişcările haustrale ale colonului. Variaţii de formă ale scaunului în

diverse afecţiuni:

constipaţie cu caracter spastic – bile ovalare (“scaun de capră”);

stricturi rectale – “creion” sau “panglică”

constipaţii rebele, cu atonie intestinală – mari fecaloame

Culoarea: În condiţiile unei alimentaţii mixte, datorită stercobilinei, scaunul are

o culoare brun-cafenie. Variaţii de culoare ale scaunului în diverse afecţiuni:

negru – scaun melenic, moale lucios “ca păcura”, în hemoragii digestive

superioare;

alb – scaun acolic, în obstrucţii parţiale sau totale de coledoc;

verde sau galben-verzui – în diareea infantilă (bilirubina rămâne

neoxidată sau se oxidează până la biliverdină); descărcări biliare pe fond de

colecistatonie (scaun biliar); ingestia unor cantităţi mari de zarzavat şi legume verzi;

brun-închis – alimentaţie carnată, ingestia de afine, cireşe negre;

negru mat – nelucios, păstos, după ingestia de cărbune, bismut sau fier;

81

Page 82: DIGESTIV LP

roşu – hemoragie la nivelul părţilor terminale ale intestinului sau în

urma ingestiei de sfeclă roşie, bulion, unele medicamente etc.

Mirosul; determinat în general de indol, scatol etc.; în regimurile exclusiv

carnate, în care se produc procese de fermentaţie putridă, scaunele au miros putrid,

respingător; în regimurile vegetariene, scaunul prezintă un miros mai şters; în procesele

neoplazice de colon sau de rect mirosul scaunului este fetid, cadaveric.

Resturile alimentare nedigerate

Resturi alimentare de origine animală:

ţesut conjunctiv nedigerat – se prezintă sub formă de fragmente sau

lambouri greu de disociat; prezenţa ţesutului conjunctiv în scaun semnifică o tulburare

în digestia gastrică sau o hiperosmolaritate gastrică;

grăsimi nedigerate – apar ca picături de grăsime, care plutesc la

suprafaţa soluţiei; se cercetează originea lor pancreatică, hepato-biliară sau intestinală;

Resturi alimentare de origine vegetală:

fragmente de cartofi, morcovi, citrice, legume verzi etc.; prezenţa lor în

cantitate mai mare ledează pentru insuficienţă gastrică.

Produsele patologice: puroi, mucus, sânge, corpi străini sau elemente parazitare

puroi – în rectite, anorectite şi în procesele cariochinetice

rectosigmoidiene;

mucus - sub formă de flocoane vâscoase sau filante, neregulate, de

mărimi diferite; sub formă de pseudo-membrane sau lambouri mari (40 – 50 cm

lungime) în iritaţii intestinale (mecanică, toxică, parazitară sau alergică);

sânge – sub forma unor hemoragii pure în cancerele rectale sau în

hemoroizi; sânge amestecat cu mucus în scaunele mucosanguinolente dizenteriforme;

corpi străini – seminţe, sâmburi de fructe, obiecte (monede, butoni, cuie

etc.);

elemente parazitare – examenul coproparazitologic evidenţiază unele

infecţii cu: protozoare (amibiaza, giardioza, coccidioze intestinale), helminţi

(ascaridioza, tricocefaloza, strongiloidoza, teniaza), distomatoze hepatice şi intestinale,

schistosomiaza etc.

7.1.2. Examenul microscopic (examenul coprologic pentru controlul digestiei)

Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informaţii asupra proceselor la

care sunt supuse alimentele în cursul trecerii lor prin tubul digestiv (fibrele musculare,

grăsimile, amidonul, celuloza). În acest scop se recomandă să se administreze în

82

Page 83: DIGESTIV LP

prealabil (2 – 3 zile înaintea examinării) un regim corespunzător cât mai complet –

regimul Schmidt-Strassburger.

Reactivi:

- soluţie Lugol (iod 1g, iodură de potasiu 2g apă distilată 100g;

- soluţie Sudan III (Sudan III 1g, alcool 70% 100 ml);

- acid acetic glacial;

- ser fiziologic sau apă distilată.

Tehnica de lucru:

Fragmentele de materii fecale, recoltate din diferite porţiuni ale scaunului, se

diluează într-un cristalizor cu apă distilată sau ser fiziologic. Se recoltează o picătură

din lichid şi se depune, acoperind cu o lamelă, pe jumătatea unei lame. În cealaltă

jumătate a aceleiaşi lame se depune o picătură din sediment şi se acoperă cu lamelă. Pe

o altă lamă se recoltează un fragment (de mărimea unui bob de grâu) direct din masa de

materii fecale şi se diluează cu 1-2 picături de soluţie Lugol; un alt fragment se diluează

cu soluţie Sudan III; se acoperă cu lamele şi se examinează la microscopul optic.

Fibrele musculare apar sub forma unor fragmente mici, ovalare, fără

striaţii şi cu capetele bine rotunjite (digestie normală). În cazul unei digestii deficitare,

fibrele musculare sunt mai frecvente, parţial digerate sau nedigerate, mai lungi, cu

capetele terminate în unghi drept si păstrând aspectul striat longitudinal şi transversal.

Grăsimile se pot prezenta sub formă de grăsimi neutre, acizi graşi sau

săpunuri:

a/Grăsimile neutre – picături clare, incolore sau uşor gălbui şi cu diametru ce

variză de la 1-50 microni. În scaunele steatoreice, bogate în grăsimi, picăturile de

grăsime formează “lacuri” ce acoperă întreg câmpul microscopic. În coloraţia Sudan

III, grăsimile apar colorate în galben-portocaliu sau roz.

b/Acizii graşi se prezintă sub formă de ace fine şi lungi (10-30 microni) sau sub

forma unor globule, asemănătoare grăsimilor neutre. În examen cu lumină polarizată,

acizii graşi se recunosc după birefringenţa lor luminoasă.

c/Săpunurile apar sub forma unor grămezi neregulate, amorfe sau granuloase

sau sub formă de ace scurte.

În cazul unei digestii bune, grăsimile se găsesc, în general, foarte rar. Prezenţa

unei cantităţi mai mari de grăsimi neutre atrage atenţia asupra unei insuficienţe

pancreato-biliare (maldigestie); o cantitate mai mare de acizi graşi şi săpunuri poate

avertiza asupra unor tulburări de malabsorbţie.

83

Page 84: DIGESTIV LP

Fig.6. Fecale – examenul digestiei

Amidonul se identifică uşor prin coloraţia albastru închis cu soluţia

Lugol (dacă este nedigerat), coloraţie violet sau roşu (dacă este digerat). Prezenţa unei

mari cantităţi de amidon în scaun trebuie pusă pe seama unei insuficienţe pancreatice.

Celuloza se poate prezenta sub formă de celuloză digestibilă (provine

din cartofi sau morcovi şi, datorită florei microbiene, poate fi scindată parţial) şi

celuloză nedigestibilă (peri vegetali, celule pietroase, vase lemnoase, vase spiralate,

spori de ciuperci, grăunţe de polen etc.).

Cristalele: oxalat de calciu, cristale Charcot-Leyden, hematoidină,

bilirubină.

a/Cristalele de oxalat de calciu – formă octoedrică cu aspect de “plic”; aceste

cristale provenite din vegetale de obicei sunt dizolvate de acidul clorhidric din sucul

gastric; apariţia lor în cantitate mare în scaun poate fi pusă pe seama unei insuficienţe

gastrice.

b/Cristalele Charcot-Leyden sub forma unor ace bilanceolate; prezenţa lor

pledează pentru o parazitoză intestinală.

c/Cristalele de hematoidină apar sub diferite forme de culoare roşie-gălbuie sau

brună; prezenţa lor pledează pentru hemoragie digestivă sau o alimentaţie cu preparate

bogate în sânge.

d/Cristalele de bilirubină se întâlnesc în unele cazuri de diaree şi se recunosc

după culoarea galben-aurie.

Elementele de origine intestinală întâlnite la examenul microscopic al

scaunului:

a/Mucusul se prezintă sub forma unor flocoane transparente;

84

Page 85: DIGESTIV LP

b/Celulele epiteliale cilindrice sau pavimentoase, se întâlnesc, ca şi mucusul, în

afecţiuni inflamatorii intestinale;

c/Globulele roşii intacte pledează pentru o hemoragie rectală;

d/Globulele albe prezente în număr mare pledează pentru un proces inflamator

sau ulcerativ al segmentului terminal al tubului digestiv.

Elementele parazitare: chisturi, larve sau ouă de paraziţi.

Fig. 7. Examen microscopic fecale

7.2. Examenul chimic

a/Dozarea grăsimilor

Determinarea cantităţii de grăsimi fecale este utilă pentru orientarea

diagnosticului, aprecierea evoluţiei afecţiunii, a prognosticului, dar şi pentru stabilirea

eficienţei tratamentului.

Valori normale: <5 g/24 h

b/Azotul fecal

În maldigestia proteinelor cantitatea de azot fecal/24 de ore creşte până la

8 – 10 g (creatoree).

Valori normale: 2,5 – 3 g/24 h

c/Amoniacul, indicator al preponderenţei proceselor de putrefacţie;

Valori normale: 3 mmol/100 g fecale

d/Reacţia chimică (pH-ul) normală a fecalelor este neutră sau uşor alcalină

(pH=6,8–7,3);

e/Acizii organici (acetic, butiric, formic), indicatori ai fermentaţiei colice au la subiecţii

sănătoşi valori de 15 – 18 ml HCl 0,1N la 10 g materii fecale.

f/Determinarea hemoragiilor oculte (metoda Adler)

85

Page 86: DIGESTIV LP

Principiul metodei porneşte de la faptul că pigmenţii sângelui, prin proprietăţile

peroxidazice pe care le deţin, descompun apa oxigenată şi pun în libertate oxigenul

activ, care va oxida şi va colora benzidina folosită în această metodă.

Reactivi: acid acetic glacial, benzidină, apă oxigenată;

Tehnică: se dizolvă benzidina în 1 ml acid acetic glacial şi apoi se adaugă o

cantitate mică de materii fecale recoltate din mai multe porţiuni ale scaunului. Peste

acest amestec se pipetează 1 ml apă oxigenată. În lipsa urmelor de sânge, amestecul

rămâne incolor şi reacţia este negativă (-). În prezenţa sângelui, amestecul se colorează

în verde-albastru deschis sau în albastru închis, marcând gradul de intensitate al

reacţiei, care se notează de la slab pozitiv (+), pozitiv (++) sau intens pozitiv (+++).

În mod normal, în materiile fecale nu se găseşte sânge. O reacţie Adler pozitivă

atrage atenţia asupra unei sângerări la un nivel oarecare al tubului digestiv. Pentru

evitarea reacţiilor fals pozitive se recomandă respectarea unui regim complet lipsit de

carne şi legume verzi cu 2 – 3 zile înainte de examinare.

7.3. Examinarea radiologică intestinului gros

Colonul se examinază în continuarea examenului gastric cu BaSO4 per os, care

va da informaţii asupra tonusului segmentelor colice şi a tranzitului intestinal, însă nu

oferă o imagine radiologică în repleţie (de umplere), şi de aceea este necesară

completarea examenului cu irigografia sau irigoscopia.

86

Page 87: DIGESTIV LP

Fig. 7. Timpul de trecere al alimentelor prin tubul digestiv

Irigoscopia se execută după o clismă evacuatorie cu 1-1,5 l apă caldă cu sare

sau ceai de muşeţel. Clisma opacă (irigografia) se prepară cu 300-400 g Ba la 1500 ml

apă. Se execută mai întâi examenul în repleţie şi se observă poziţia, forma, conturul şi

mobilitatea fiecărui segment. Apoi se recomandă pacientului să evacueze cea mai mare

parte a substanţei opace.

Se efectuează apoi o insuflare de aer sub control radioscopic, pentru a obţine o

imagine cu dublu contrast.

Aspectul radiologic al colonului, examinat prin irigoscopie, prezintă segmente

destinse, fără haustre sau cu haustre puţin adânci. Poate fi evidenţiat şi apendicele,

eventual prin adăugarea a 2 linguriţe de Na2SO4 sau MgSO4 la suspensia baritată (proba

Czepa), care ar avea rolul să favorizeze umplerea apendicelui prin lichefierea

conţinutului intestinal şi excitarea peristaltismului. Chiar şi în stare normală, apendicele

poate rămâne neumplut sau se umple neomogen, datorită prezenţei coproliţilor şi a

resturilor nedigerabile.

7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros

Tehnicile endoscopice de explorare a intestinului gros cuprind

rectosigmoidoscopia şi colonoscopia.

87

Page 88: DIGESTIV LP

Rectosigmoidoscopia permite vizualizarea rectului, sigmoidului şi colonului

descendent. Pregătirea pacientului constă în regim alimentar fără reziduuri, timp de

24 h, clismă seara şi cu 3 ore înainte de examinare.

În canalul anal se observă coloanele, valvele şi criptele anale Morgagni.

La nivelul coloanelor se află o porţiune circulară mai proeminentă (zona hemoroidală).

La baza coloanelor se observă o linie ondulată denumită linia pectinee. Coloanele şi

valvulele anale nu dispar în timpul deschiderii rectului. Ampula rectală este formată din

câteva plici mucoase longitudinale care dispar imediat când rectul este destins. Cele

mai importante sunt plicile transversale sau valvulele lui Houston care sunt permanente

şi sunt în număr de 3: una pe peretele drept şi două pe peretele stâng. Sunt

semicirculare şi proemină în ampula rectală. Plica din dreapta este situată la 7 cm de

orificiul anal, iar cele din stânga la 4 cm şi, respectiv, 9 cm de orificiul anal.

Cunoaşterea sediului, formei şi dimensiunilor lor are o mare importanţă practică

deoarece pot constitui o piedică în introducerea rectoscopului (perforaţie rectală sau

lezarea plicilor). Joncţiunea restosigmoidiană apare ca o cudură ştearsă sau în unghi

ascuţit. Sigmoidul se prezintă ca un cilindru cu lumen larg şi plici mucoase semilunare

proeminente.

Colonoscopia este o metodă prin care se vizualizează mucoasa tuturor

segmentelor intestinului gros, valvula ileocecală şi ileonul terminal, folosind

fibrocoloscopul – o aparatură tubulară flexibilă, prevăzută cu un sistem optic şi sursă de

lumină rece. O colonoscopie perfectă impune o pregătire specială de curăţire a

întregului colon (dietă hidrozaharată, ulei de ricin, clismă sărată – 1 l seara, şi clismă cu

apă simplă – 2 l în dimineaţa examinări, cu minim 3 ore înaintea procedurii) şi

premedicaţie cu diazepam şi mialgin.

Aspectul endoscopic al colonului are următoarele caracteristici generale: aspect

cilindroid cu teniile care apar ca nişte fâşii longitudinale, haustrele ca nişte pungi şi

şanţuri tranversale asemănătoare unor plici mucoase semilunare. Mucoasa are culoare

albicioasă-cenuşie, formând cute neregulate, care dispar când colonul este destins.

Aspectul endoscopic specific pentru mucoasa colonului şi rectului este prezenţa

desenului vascular submucos.

Particularităţile segmentelor colonului sunt: sigmodul are lumen larg şi plici

semilunare proeminente; descendentul are lumen îngust şi pliuri semilunare şterse; la

nivelul flexurilor splenică şi hepatică apare o coloraţie albăstruie prin transparenţa

colonului, ce reprezintă amprenta splinei şi respectiv a ficatului; colonul transvers are

plicile mucoase triunghiulare şi lumenul larg; colonul ascendent are plici similare, dar

88

Page 89: DIGESTIV LP

mai puţin adânci şi lumenul mai larg, ca un “fund de sac”, cu plicile tenilor

proeminente; valvula ileocecală, situată pe peretele intern al ascendentului, la 5-10 cm

de fundul cecului, apare ca o proeminenţă mucoasă circulară cu buza superioară mai

mare şi concavă şi buza inferioară mai ştearsă, delimitând orificiul ileocecal; ileonul

terminal are o mucoasă palidă, suplă, cu pliuri circulare şi destinse numai în timpul

insuflaţiei.

Cu ajutorul colonoscopului se pot preleva biopsii din orice zonă mucoasei

colonului; se pot preciza natura benignă sau malignă a unui polip, tipul de boală

imflamatorie şi zonele de degenerare în bolile inflamatorii cronice colonice.

BIBLIOGRAFIE

1. BADIU. G, IONCICĂ N., CRISTINA BACIU, TEODORA MIHĂIANU, SAVU I.

– Lucrări practice de fiziologie, vol. III, Editura Univ. Ovidius, Constanţa – 1993: 3-77;

2. BRAUNWALD E., FAUCI A.S., KASPER D., HAUSER ST.L., LONGO D.,

JAMESON L. – Harrison-Principiile medicinei interne, Manual de Medicină, Ediţia

a15-a, Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2004:94-114, 841-882, 1143-1157;

3. HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, Ediţia aII-a, Editura Medicală, Bucureşti,

1996:501-617;

4. ILEANA ION, G. BADIU: FIZIOLOGIE CURS, Editura ExPonto Constanta, 2000,

ISBN: 973-8036-71-2;

5. BADIUG., ILEANA ION: FIZIOLOGIE - EXERCITII SI PROBLEME

COMENTATE, Editura ExPonto Constanta, 2000, ISBN: 973-8036-75-5;

6. BADIU G., ILEANA ION, CECILIA ADUMITRESI: ESSENTIAL

PHYSIOLOGY, Publishing Houses of "Andrei Saguna" Foundation - Constanta , 1998;

ISBN: 973-9262-45 -7;

7. ILEANA ION: MORFOFIZIOLOGIA CAVITATII BUCALE, Editura ExPonto

Constanta 2000, ISBN: 973-8036-56-9;

8. DENISA MIHELE, MARIA PAVLOVICI – Biochimie clinică – metode de

laborator, Editura Medicală, Bucureşti, 1996:162-174;

9. SIMONA RĂDULESCU – Parazitologie medicală, Editura All, Bucureşti,

1992:271-283;

10. NATALIA ROŞOIU, ŞERBAN M., BADIU G. – Biochimie clinică – metode şi

tehnici de laborator în biochimie, Vol. II, Editura Muntenia & Editura Leda, Constanţa,

2000:607-630, 647-658;

11. HALL: GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW ,Elsevier Science Health

89

Page 90: DIGESTIV LP

Science div (October 2005)

12. GUYTON ARTHUR: Fiziologie (Editia in limba romana, sub redactia Prof, Dr,

Radu Carmaciu), Editura Medicala Amaltea, WB Saunders, 1997; ISSN 973-97507-1-

0;

13. STANFIELD CINDY L., CANNON JOSEPH G. (CONTRIBUTOR), MARY

JANE NILES (CONTRIBUTOR), WILLIAM J. GERMANN: Principles of Human

Physiology ,Addison-Wesley (December 2006)

14. TEODORESCU EXARCU I., BADIU G. – Fiziologie, Editura Medicală,

Bucureşti, 1993:192-240.

15. SCHÄFFLER A.,. BRAUN J, U. RENZ – Ghid clinic, Editura medicală, Bucureşti

– 1995: 248–325;

90


Recommended