Date post: | 26-Feb-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | carmen-maria |
View: | 236 times |
Download: | 0 times |
of 65
7/25/2019 Patologia Medulara 2
1/65
Curs 8Scleroza laterala amiotroficaBoala Friedreich
Amiotrofiile spinaleMielopatia cervicalaLeziuni traumatice ale maduvei
7/25/2019 Patologia Medulara 2
2/65
Scleroza laterala amiotrofica
boal degenerativ a sistemului
nervos central cauzat de degenerarea simoartea neuronilor motori dinscoar i din mduva spinrii
Timpul mediu de supravieuireeste de 3-4 ani de la diagnostic
SUA - Boala lui Lou Gehrig
7/25/2019 Patologia Medulara 2
3/65
SLA - clinic
deficit motor progresiv semne de afectare a
Neuronului motor central Neuronului motor periferic.
Afectarea se amplific n timp Debutul este cel mai frecvent n
jurul vrstei de 60 ani (20-80ani)
La debut poate fi implicata oriceporiune a sistemului nervos;poate predomina afectarea NMCsau a NMP;
7/25/2019 Patologia Medulara 2
4/65
Cel mai frecvent acuzele iniialeconstaun deficit motor;
n 60-85% dintre cazuri debutulafecteaz membreleiar n 15-40% estecu afectare bulbar
exist posibilitatea unui debut hemiparetic 2% din cazuri prezint exclusiv afectarea
NMC
fasciculaiilesunt foarte sugestivepentru diagnostic; caracterul patologic al fasciculaiilor este
probat de aria larg de rspndire,intensitate, asocierea cu alte semne deafectare a neuronului motor, modificrileEMG
7/25/2019 Patologia Medulara 2
5/65
7/25/2019 Patologia Medulara 2
6/65
tulburrile respiratorii rareori simptomul iniial; dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie la atelectazie
i pneumonie;
semnele afectrii NMC pot dispare n timp datoritdeficitului motor periferic
pot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral: disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide; disartrie
salivaie excesiv(prin reducerea nghiirii reflexe a salivei), laringospasmul(posibil cu stridor inspirator); afectarea oculomotricitii in general tarziu in evolutie
7/25/2019 Patologia Medulara 2
7/65
Criteriile El Escorial revzute pentru
diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice
SLA sigur Semne ale NMC iale NMP n cel puin3 din6 regiuni
SLA familialsigur Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune (plusidentificarea mutaieiasociate prin procedee de laborator)
SLA probabil Semne de afectare a NMC iNMP n 2 din 6regiuni (unele semne de NMC fiind rostral
situate fade cele de NMP)
SLA probabil,susinut de testele de
laborator
Semne de afectare ale NMC si NMP n o
regiune (sau semne de laborator ale afectrii
NMC ntr-una sau mai multe regiuni plusproba EMG a denervrii acute n 2 sau maimulimuchisituai la nivelul a dousau maimulte membre)
SLA posibil Semne de afectare ale NMC iNMP n o regiune
7/25/2019 Patologia Medulara 2
8/65
SLA - paraclinic Criteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert):
viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;
vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale candsunt inregistrate n teritorii cu muschi relativ neafectati sinu sunt sub 70 % din valoarea normala medie cand suntinregistrate n teritorii cu muschii sever afectati;
potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in
muschii membrelor superioare si inferioare sau in muschiiextremitatilor; potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si
crescute ca durata si amplitudine. Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu
stabilesc specific diagnosticul
7/25/2019 Patologia Medulara 2
9/65
Metode de evaluare i urmrire
scale globale pentru SLA (teste clinice): scoruri bazate pe date subiective, teste clinice
testarea forei musculare: teste electrofiziologice: poteniale musculare
complexe de aciune
evaluarea calitii vieii
7/25/2019 Patologia Medulara 2
10/65
Scala de evaluare funcionaln scleroza lateralamiotrofic(revzut)
1. Vorbirea
4 vorbire normal3 tulburriperceptibile de vorbire2 inteligibil dar necesitrepetarea1 comunicare prin vorbire asociatcu mijloace nonverbale0 pierderea capacitiiutile de exprimare
(urmtoareleclase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funciei)
2. Salivatie
3. Deglutitie
4. Scris5a. Tiereaalimentelor imnuirea ustensilelor (pentru cei care se alimenteazoral)
5b. Pregtireaalimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor de manipulare(pentru pacieniicu gastrostomie)6.mbrcareasi igiena
7. Modificarea pozitiei n pat si reasezarea pijamalei8. Mersul
9. Urcarea scrilor10. Dispnee
11. Ortopnee
12. Insuficienta respiratorie
Adaptat dupCederbaum JM, Stambler N, Malta E icolab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments ofrespiratory function. BNDF ALS Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21
7/25/2019 Patologia Medulara 2
11/65
Tratament
Evaluare initiala certitudineadiagnosticului Medicamente experimentale
Psihiatru Maximizarea confortului prelungireaduratei active si eventual a duratei deviata
7/25/2019 Patologia Medulara 2
12/65
Tratament medicamentos Ageni antiglutamatergici
Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator aleliberrii de glutamat Singurul medicament aproba de FDA pentru tratamenul SLA 2x 50 mg/zi Efect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placebo Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun
funcie respiratorie Efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune,
vertij, creterea transaminazelor, insuficien renal Medicamente cu eficienta incerta/nedovedita:
antioxidanti (vitamina E), blocanti ai canalelor de calciu,factori trofici
Tratament simptomatic
7/25/2019 Patologia Medulara 2
13/65
Tratament recuperator
Include managementul tulburarilor respiratoriisi disfagiei pot prelungi viata pacientilor cuSLA mai mult decat terapiile medicamentoase
Proces fluid statutul pacientilor se modificarapid
Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varstamai inaintata prognostic mai prost
7/25/2019 Patologia Medulara 2
14/65
Deficit motor Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea
fortei, gimnastica aerobica
Progresia bolii imposibilitatea efectuarii unuiprogram de crestere a fortei sau aerobic Mentinetea independentei in mediu cat mai mult Dispozitive asistive baston, premergator, carje,
scaune cu roti, scutere Medicatie antispastica Echipamente speciale la domiciliu bare, scaun de
baie, lifturi, rampe, usi largi, adaptarea automobilului Dispozitive comandate prin voce
7/25/2019 Patologia Medulara 2
15/65
Insuficienta respiratorie Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare
In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei pereteluitoracic
Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din ceaprezisa
Precoce tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie),oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motoral diafragmului)
Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilornasului, tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratieparadoxala, contractie vizibila a muscilor accesori de lanivelul gatului
Dispneea in timpul mesei este predictiva pentruinsuficienta respiratorie acuta
7/25/2019 Patologia Medulara 2
16/65
Insuficienta respiratorie Evaluare frecventa Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii
secretiilor tuse asistata manual, ex-insuflator (disponibile comercial)
Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata deaspiratie
Percutie toracica externa (tapotaj) dispozitive electrice
Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratoriirezistive Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3
ori/zi) ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori
7/25/2019 Patologia Medulara 2
17/65
Insuficienta respiratorie Administrarea de oxigen
Scade simptomatologia generata de hipoxie
Scade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand accentuatulburarile - pana la stop respirator Necesitatea folosirii unui ventilator Traheotomie Dispozitive cu presiune pozitiva/negativa
Compresie/aspiratie toracica/abdominala
Cu administrare de oxigen si medicatie corecta moarteaprin insuficienta respiratorie poate fi o moarte linistitasi decenta
7/25/2019 Patologia Medulara 2
18/65
Boala Friedreich
7/25/2019 Patologia Medulara 2
19/65
Boala degenerativa care afecteaza tracturilespinale lungi ascendente si descendente si fibrele
nervoase periferice. In general inainte de 25 ani (copil) cu tulburari
de mers (mers ataxic) lent progresive
Uneori platou in perioada de adult tanar Dependenta/fotoliu rulant in 10-15 ani
7/25/2019 Patologia Medulara 2
20/65
Semne clinice Tulburari de mers Ataxie
Tulburari de vorbire Nistagmus Hiporeflexie Tulburari trofice
Tulburari de sensibilitate Semnul Babinski
Cardiopatie hipertrofica, FA, defecte de conducere
7/25/2019 Patologia Medulara 2
21/65
Genetica
Recesiv autosomala Bratul lung al cromozomului 9
Frataxina proteina mitocondriala implicata inmetabolismul Fe
Functii multiple
Scaderea cantitatii de frataxina Distrugere progresiva a ganglionilor de pe radacinaposterioara, degenerarea coloanelor dorsale, artofietranssinaptica a neuronilor din coloana Clarke si afibrelor spinocerebeloase, spinobulbare
Lezarea nucleului dintat, lezarea celulelor Betz Prevalenta 1 : 50.000 Sfat genetic
7/25/2019 Patologia Medulara 2
22/65
Tratament
Terapie fizica Trofice nervoase, musculare Tratamentul complicatiilor Tratamentul tulburarilor cardiace
7/25/2019 Patologia Medulara 2
23/65
Atrofii musculare spinale
7/25/2019 Patologia Medulara 2
24/65
Atrofii musculare spinale Deficite i atrofii musculare simetrice prin degenerarea
motoneuronilor alfa spinali i bulbari Frecvent defectul este transmis genetic
Forma AR: 1:10000, heterozigoi: 1:57
Formele AR au la baz defecte pe cromozomul 5, braul lung Survival motor neuron protein (componenta a gems 1 sau gemin-1) Cea mai important cauz de deces la copiii sub 1 an
7/25/2019 Patologia Medulara 2
25/65
Tablou clinic
La sugar: hipotonie, micri spontane reduse, lipsa controluluicapului, dificulti de alimentare, de respiraie, deficit motorprogresiv (copil mic)
Copil: vorbire nazal, posturi vicioase (scolioz), infecii respiratoriifrecvente, cu severitate crescnd,
Istoric familial de boal neuromuscular Absena ROT, hipotonie muscular, fasciculaii musculare (inclusiv
ale limbii) Nivel crescut al enzimelor musculare (CK) Teste:
Biopsie muscular EMG IRM al mduvei Teste ADN de confirmare
7/25/2019 Patologia Medulara 2
26/65
Atrofii musculare spinale formeclinice Tip I forma infantil (Werdnig-Hoffmann)
Debut la natere sau n primele 6 luni, deces nainte de 3ani
Hipotonie - copil moale, cu ntrzierea achiziiilor motorii Deficit i atrofie a musculaturii proximale, mai evident la
membrele inferioare, cu interesare bulbar i respiratorie;reflexe diminuate
Tip II forma intermediar
Debut la 3-15 luni (copii nva s stea n ezut, dar nu npicioare sau s mearg); Supravieuire peste 3 ani, adesea pn la adolescen
Tip III forma juvenil (Kugelberg-Welander) Debut ntre 2 i 18 ani, posibil supravieuirea ndelungat,
deficit i atrofii proximale n special la membrele inferioare.
7/25/2019 Patologia Medulara 2
27/65
Atrofii musculare spinale formeclinice Tip IV forma adult
AR, cu deficit redus, interval de via normal; AD, cu debut n decada 4-6 i progresivitate rapid Legat de cromozomul X (sd. Kenedy) expansiune CAG (peste 40) n gena
receptorilor pentru androgeni; Debut 40 ani, foarte variabil (n funcie de dimensiunea expansiunii CAG) Debut la nivelul musculaturii feei i faringelui (fasciculaii, disfagie); deficit motor i
atrofie cu fasciculaii, ROT diminuate, eventual atrofie testicular Forme sporadice
Aran-Duchenne debut 30-40 ani, cu atrofii distale (muchii minilor) ifasciculaii, evoluie lent progresiv
Atrofie muscular scapulo-humeral spinal debut la 45 ani la centura scapular;lent progresiv Atrofie segmental juvenil a prii inferioare a braului debut la 18-22 ani, cu
precdere la brbai, cu atrofia unilateral a musculaturii braului i minii; subclinic(EMG) pot fi confirmate semnele de lezare neurogen controlaterale i la membreleinferioare
7/25/2019 Patologia Medulara 2
28/65
Atrofii musculare spinale
Tratament: paleativ,simptomatic Kinetoterapie pentru ameliorarea motorie,
kinetoterapie respiratorie, hidroterapie Aspirator faringian; Suport respirator Orteze (corsete), scaune speciale, echipament
auto, pentru baie, etc
7/25/2019 Patologia Medulara 2
29/65
Leziuni traumatice ale maduvei
7/25/2019 Patologia Medulara 2
30/65
Traumatismele medulare
Cauze:
Accidente rutiere; sport; traumatisme prin agresiune sau arme; caderi;accidente industriale/profesionale (15-30 ani >50%, M>F 3-4:1)
Cel mai frecvent coloana cervicala C1-C2, C5-C7 sau
toraco-lombara T12-L2 Zona cu mobilitate maxima; Zonele in care volumul maduvei este mai mare La nivel toracic protectie suplimentara oferita de fatetele articulare
mari, ce fac dislocarea dificila, precum si limitarea miscariloranterioare data de cusca toracica
7/25/2019 Patologia Medulara 2
31/65
Intrebari principale in fata unuitraumatism vertebral:
existainstabilitate de
coloana
vertebrala?
exista leziunemedulara
si/sau
radiculara?
Nivelul Leziune completa
sau incompleta Aspect evolutiv
(stationar,
tendinta laagravare sauameliorare)
este necesara ointerventiechirurgicala
sau
tratamentul vafi conservator?
7/25/2019 Patologia Medulara 2
32/65
Traumatisme medulare Clinic:
Sub nivelul leziunii: afectare maimult sau mai putin severa afunctiilor controlate voluntar si acelor autonome; initial lipsesc sisemnele de activitate autonomamedulara, pentru ca apoi acesteasa reapara
Deasupra nivelului leziunii: semnede disautonomie, semne legate detulburarile respiratorii,gastrointestinale sau urinaresecundare traumatismului
7/25/2019 Patologia Medulara 2
33/65
Coleratii clinico-topografice
C1-C4 tetraplegie spastica+afect. nv. frenic+ XI spinal
C4-C5 tetraplegie
C5-C6 paraplegie, mai face abd bratului si
flexia antebratului
C6-C7 paraplegie + afectarea mainii;
toracic paraplegie si tulburari desensibilitate toracic; tulburari vegetative
lombar paraplegie flasca, dar cu accentuarea
ROT achilian, Babinski lombo-sacrat (con terminal) paraplegie
flasca, tulburari sfincteriene (vezicaautonoma, incontineta pt. fecale), tulb.disociate ale sensibilitatii/hiperestezia,absenta rflx. bulbo-cavernos
coada de cal
7/25/2019 Patologia Medulara 2
34/65
Leziuni medulare in TVM Leziuni focale
edem periependimar hemoragii punctiforme in
substanta cenusie sicordoanele ant/laterale dilacerare cu ramolisment
localizat Leziuni de vecinatate
determinate de extindereaedemului simicrohemoragiilor
Leziuni la distanta
hemoragii perivasculare Infiltrat leucocitar
7/25/2019 Patologia Medulara 2
35/65
Tipuri de leziuni medulare Comotie
Fara modificari macroscopice; microscopic - focare hemoragice mici,diseminate, insotite de o degenerescenta acuta primara a fb. de mielina
Remisiunea completa a simptomelor pe parcursul a 72h ; Contuzie
macroscopic: maduva palida, depresiva; microscopic: edem spongios,insule mici de necroza ce pot conflua => ramolisment ischemic/hemoragie
distrugere directa medulara prin compresie, hemoragie ( vizibile la MRI) clinica : frecvent transectie medulara completa urmata de ameliorare
ulterioara Dilacerare
Mielomalacia
leziuni ischemice secundare (la ore, zile de la traumatism) 4-5% -> siringomielie ce se extinde cranial de loc. traum. ; apare dupa luni,ani; mecan. necunoscut; agravare neuro -> NCH
Hematomielie hematom confluent centromedular (evidentiat prin MRI) cauze: traumatism mecanism predominant axial, spontan MAV clinica : sdr. de transectie medulara partiala, Brown-Sequard
agravare ulterioara; dureri locale frecvent cervical
7/25/2019 Patologia Medulara 2
36/65
Mecanisme de
producere aleziunilor
vertebrale
Hiperflexie
Hiperextensie Rotatie Compresie
7/25/2019 Patologia Medulara 2
37/65
Mecanisme ale leziunii medulare
Com p r esi u n eade catre unelement osos sau discal.
El on g a r ea / com p r es ia /s fa s ier ea determinata directde violenta traumatismului
I sch em i eprin leziune,compresiunea arterei spinalesau embolie
In contextul
leziunilorvertebro-disco-ligamentare
suferinta
medulara poatefi determinataprin:
7/25/2019 Patologia Medulara 2
38/65
Nivelul leziunii Nivelul motor al leziunii
determinat de muschii cei mai
caudali cu forta musculara maimica decat 3, in timp cesegmentul de deasupra e normal.
Nivelul senzitiv determinat de cel mai caudal
dermatomer cu scor normal. Nivelul scheletal al leziunii
nivelul celei mai importanteleziuni vertebrale pe RX.
7/25/2019 Patologia Medulara 2
39/65
Scala MRC (Medical Research Council) Forta musculara :
5 forta musculara normala 4 miscare posibila impotriva
rezistentei 3 miscare posibila impotriva
gravitatii, nu si impotrivarezistentei
2 miscare posibila dupa
eliminarea gravitatiei 1 absenta miscarii
se ia in considerare fortamaxima obtinuta, indiferent dedurata.
7/25/2019 Patologia Medulara 2
40/65
7/25/2019 Patologia Medulara 2
41/65
Scala Frankel modificata / ASIA=
American Spinal Injury AssociationA. Leziune completa abolirea motilitarii si a
sensibilitatii sub nivelul lezionalB. Leziune incompleta functia senzitiva, dar nu si
motorie e prezervata sub nivelul neurologic si seextinde la niv. S4-S5
C. Leziune incompleta functia motorie e prezentaasub niv. leziunii, dar forta musculara testata MRC
sub sau egal cu 3D. Leziune incompleta functia motorie prezervatasub niv. neurologic si cei mai multi ms au MRCpeste sau egal cu 3
E. Functie senzitiva si motorie normala
7/25/2019 Patologia Medulara 2
42/65
Sindroame neurologice in
traumatismele medulare Sindrom de sectiune medulara completa Sindrom centromedular
Sindrom medular anterior Sindrom medular lateral (Brown-Sequard) Sindrom medular posterior Sindroame radiculo-medulare
Sindroame medulare in situatii speciale
7/25/2019 Patologia Medulara 2
43/65
Sectiune completa stadiul ISoc spinal (areflexia, diaschisis) Tabloul clinic difera in functie de nivelul leziunii
Deficit motor flasc, anestezie, areflexie sub nivelul leziunii Paralizie vezicala, intestinala, gastrica atona; eventual hipertonie a
sfincterului vezical si anal Afectarea functiilor autonome tonus vasomotor, transpiratie,
piloerectie, abolirea reflexelor genitale Leziuni deasupra T6 frecvent hipotensiune arteriala
Mecanism: pierderea efectului tonic al excitatiilor cortico-spinaleasupra motoneuronilor cornului anterior si a centrilor proprii
medulari care sunt deaferentati; cresterea actiunii inhibitorii insegmentele distale (izolate) ale maduvei
Durata variabila - aproximativ 3-6 saptamani Dupa 1-6 sapt incep sa reapara treptat semne de activitate medulara
reflexa
7/25/2019 Patologia Medulara 2
44/65
Socul spinal Starea de inhibitie medulara totala (tranzitorie)
prin intreruperea brusca a conducerii medulare,respectiv a fibrelor descendente cecontroleaza/intretin activitatea neuronilor medulari
Etapa initiala de soc spinal este in general tranzitorie,persistenta tabloului de lipsa de areactivitate medularafiind probabil datorata leziunilor
vasculare/tulburarilor hemodinamice secundare subnivelul leziunilor traumatizante initiale
Initial hipertensiune datorata eliberarii de
catecolamine, urmata de hipotensiune Deficit motor flasc, cu afectare vezicala si intestinala,
uneori priapism Ore-zile
7/25/2019 Patologia Medulara 2
45/65
Sectiune completa stadiul IIHiperreflexia Hiperreflexie, hipertonie , anestezie cu nivel Reapare raspunsul reflex medular
Reapar mictiunile si defecatia Automatisme medulare tripla flexie, reflex de masa
(contractura in flexie, transpiratii profuze, golireavezicii urinare)
raspunsuri in extensie (eventual sustin ortostatismul simersul)
Mecanism: pierderea efectului inhibitor al centrilorsupraspinali determina hiperreactivitate ca raspunsla stimulii periferici
7/25/2019 Patologia Medulara 2
46/65
Variante evolutive ale deficitului
motor Paraplegia
in flexie frecventa in leziuni
cervicale, asociata cu spasmin flexie
in extensie - frecventa inleziuni partiale
7/25/2019 Patologia Medulara 2
47/65
Disreflexia autonoma Manifestari deasupra
nivelului leziunii :
eritem cutanat, cefalee,HTA (la 8-12 luni dupaleziunea initiala),bradicardie determinata de
descarcarea de A (de lanivel suprarenal) si NA(din terminatiilesimpatice sublezionaledezinhibate)
7/25/2019 Patologia Medulara 2
48/65
Tulburari respiratorii in
leziunile vertebro-
medulare
C1 C3: este imposibila respiratia independenta, pacientultrebuie intubat/pacing frenic
C4 tuse dificila si ineficienta, respiratie exclusivdiafragmatica, hipoventilatie C5 T6: scaderea rezervei respiratorii T6 L4: sistem respirator functional la parametri normali
Nervii frenici: jumatatea corespunzatoare a diafragmului; originela nivel C3-C5; leziunea unilaterala poate duce la insuficientarespiratorie (hipercapnie, hipoxie) daca exista comorbiditati (inspecial patologie respiratorie preexistenta); expansiuneapulmonara mai redusa pe partea afectata poate favorizacomplicatiile pulmonare
Stimularea nervului frenic
7/25/2019 Patologia Medulara 2
49/65
Semne de disfunctie respiratorie :
Agitatie, anxietate
Raluri, ronhusuri
Paloare / cianoza
Tahicardie
Expansiune redusa a peretelui toracic
Miscari paradoxale ale peretelui toracic
Folosirea m. toracici accesori
Tuse ineficienta
Cauze alternative de disfunctierespiratorie:
Scaderea functiei ventilatorii prindenervarea sau afectarea traumaticaa peretelui toracic
Leziuni pulmonare :pneumo/hemotorax, contuziepulmonara
Ventilatie redusa prin mecanismcentral asociat cu TCC/ efectulintoxicatiei cu alcool
7/25/2019 Patologia Medulara 2
50/65
Afectarecardiovasculara
Soc neurogen
Leziunile medulare inalte (cervico-toracice) (in generaldeasupra T6): afectarea raspunsului simpatic medular prinintreruperea efluxului simpatic de la nivel T1-L2 Predomina tonusul vagal (parasimpatic) Scaderea rezistentei vasculare, cresterea compartimentului
venos Vasodilatatie, bradicardie, hipotensiune arteriala, hipotermie
Pozitie Trendelemburg, vasopresoare (Gutron), hidratarecorecta, eventual sustinere cu Dopamina in soc
7/25/2019 Patologia Medulara 2
51/65
Sistem urinar Vezica atona si cresterea tonusului sfincterian, cu
retentie urinara in socul spinal In faza postacuta pot apare mictiuni
automate/reflexe, sau pot persista tulburari de tipincontinenta sau retentie in functie de nivelulleziunii
Este frecventa prezenta infectiei urinare siformarea de calculi vezicali in conditiilepersistentei tulburarilor sfincteriene si a sondeiurinare a demeurre Bacteriuria este frecventa in etapele acute si nunecesita tratament daca nu este insotita de
complicatii, piurie sau semne generale Reflexul bulbocavernos si apoi reflexele vezicale
sunt printre primele care reapar in leziunile maiinalte
7/25/2019 Patologia Medulara 2
52/65
Sistem gastrointestinal Tulburarile sunt maxime in etapa acuta, de soc
spinal Scaderea motilitatii tubului digestiv, pana la ileus
paralitic Distensie gastrica (uneori este necesara evacuarea
continutului gastric) Semnele asociate abdomenului acut pot lipsi
este importanta excluderea unei sangerari in cazulhipotensiunii persistente si importante, mai alesinsotita de tahicardie
7/25/2019 Patologia Medulara 2
53/65
Tulburari tegumentare Tulburari trofice favorizate de
tulburarile ischemice datorate
imobilizarii; se pot instala incateva ore Poikilotermie tulburari de
termoreglare, cu temperatura
tegumentara dependenta detemperatura mediului ambiant Tulburari ale sudoratiei sub
nivelul leziunii
7/25/2019 Patologia Medulara 2
54/65
Sectiune completa stadiul III In sectiunile medulare
totale vechi, complicate cuITU trenante, escaresuprainfectate, se produceo depopulare neuronala asegmentului medularsublazional
Urmeaza atrofiereamusculara, redori sianchiloze articulare
Dispar reactiile medularereflexe (contracturatonica/mioclonii,automatism vezico-rectal,alte reflexe medulare
DECES.
7/25/2019 Patologia Medulara 2
55/65
Prognostic:
favorabil daca incepe sa se amelioreze senzitiv/motor inprimele 48-72 ore
favorabil daca scorul Frankel >= 2 risc max. in primele 10 zile : dilatare gastrica, ileus, soc,
infectii daca supravietuiesc > 3 luni : 86% din paraplegici si 80%
din tetraplegici vor supravietui macar 10 ani
copii: daca supravietuiesc > 24h : 87% vor supravietuimacar 7 ani negativ : varsta inaintata, tetraplegie Se considera ca orice simptom persistent peste 6 luni de
la evenimentul traumatic e cel mai probabil permanent.
7/25/2019 Patologia Medulara 2
56/65
Evaluarea pacientului cu traumatism
vertebral/vertebromedular Examen neurologic complet si amanuntit, cu
stabilirea existentei si extinderii deficitelor
neurologice Examen local al CV exista durere, contractura
musculara, anomalii de arhitectura
Examen neurochirurgical In functie de starea pacientului, tablou clinicobiectiv si subiectiv se decide conduita sievaluarile necesare
7/25/2019 Patologia Medulara 2
57/65
NEXUS -The National Emergency X- Radiograph
Utilization StudyHoffman, N Engl J Med 2000; 343:94-99
Criteriile NEXUS Absenta durerii la nivel median posterior
Absenta deficitului neurologic Constienta normala (GCS=15) Fara semne de intoxicatie (alcool) Fara leziuni/durere concomitenta
Daca este indeplinit cel putin 1 criteriu estenecesara evaluarea radiologica
7/25/2019 Patologia Medulara 2
58/65
Evaluare imagistica CT
Util in stadiul acut
Evidentiaza bine osul, mai putin tesuturile moi (disc,maduva) (fracturi oculte) Reconstructie sagitala Substanta de contrast poate masca sangerarea!
IRM In general nu este o urgenta Evidentiaza mai bine tesuturile moi (disc, ligamente) Poate fi util pentru evaluarea cervicala la pacientii
comatosi
7/25/2019 Patologia Medulara 2
59/65
Management initial al TVM severe Scop:
Sustinereafunctiilor
vitale Prevenirea
unor leziunisuplimentare
Imobilizare Guler rigid, dispozitive pentru mentinerea
unei pozitii fixe a coloanei, manevre speciale
pentru mobilizare si transferuri Sustinerea functiilor vitale
Prevenirea hipotensiunii (administrare defluide, vasopresoare) TA medie trebuiementinuta 80-90 mmHg
Oxigenare corecta (atentie la intubare!) Sonda nazogastrica (previne aspiratia,
previne distensia gastrica in timpul primelorzile)
Sonda uretrala
Control corect al temperaturii corporale
7/25/2019 Patologia Medulara 2
60/65
Tratament Corticoterapie (Metilprednisolon iv)
DOAR daca se administreaza incepand din
primele 8 ore metilprednisolon i.v. 30 mg/kg in bolus in 15 min,
ulterior se continua administrare in PIV cu 5,4mg/kgC/zi timp de 24-48 h.
Nu se administreaza in sindromul de coada de cal,sarcina, copii, tratament cronic cu corticoizi
7/25/2019 Patologia Medulara 2
61/65
Tratament chirurgical Stabilizare temporara prin sisteme de tractiune
cervicala
Se intervine chirurgical doar daca starea pacientuluieste stabila Interventia nu va influenta leziunile medulare deja
constituite Indicatii
Decompresia elementelor neurale (maduva/radacini)(eliminarea fragmentelor osoase, a compresiunii, intraumatismele penetrante)
Stabilizarea elementelor osoase
7/25/2019 Patologia Medulara 2
62/65
Tratament chirurgical Moment
Urgenta relativa in leziuni neurologice incomplete cu progresia deficitului
neurologic la pacientii cu leziuni extradurale - de exemplu hematom
epidural/ abces instabilitatea CV- ex. dislocarea fatete artic. compresiune medulara acuta prin hematom/ fragment
osos/ corp strain plaga deschisa sdr de coada de cal
Programat in leziuni complete (la 3-7 zile posttraumatism) sau sindrom medular central (la 2-3saptamani)
7/25/2019 Patologia Medulara 2
63/65
Tratament Monitorizare corecta functiilor vitale si tratament
simptomatic
Bradicardie Hipotensiune Scaderea debitului cardiac Tulburari respiratorii Ileus/distensie gastrica/incetinirea tranzitului
intestinal Monitorizarea functiei renale/statusului mictional Prevenirea disreflexiei autonome (evitarea stimulilor
durerosi, tratament corect al hipertensiunii
7/25/2019 Patologia Medulara 2
64/65
Tratament pe termen lung la pacientii
cu deficite neurologice persistente Miorelaxante Tratamentul durerii
Prevenirea escarelor Prevenirea complicatiilorpulmonare
Abordare complexacomportamental/alimentar/medicamentoasa a tulburarilor detranzit
Cateterism vezical intermitentvs. sonda a demeurre
7/25/2019 Patologia Medulara 2
65/65
Controlul durerii Terapia durerii prin stimularea fibrelor groase
gate control, Melzak & Wall, 1965
Stimulare electric cu pulsuri de intensitate mic Stimulare periferic (regiuni tegumentare
afectate, nervi) Stimulare central (mduv, structuri asociate)