Home >Documents >Patologia tiroidei

Patologia tiroidei

Date post:13-Sep-2015
Category:
View:117 times
Download:1 times
Share this document with a friend
Description:
curs chirurgie an 4
Transcript:
  • TIROIDA..Singura glanda endocrina palpabilaSingura glanda endocrina care se misca in sus si in josSingura glanda endocrina la care hormonii sunt stocati in afara glandei sub forma unui coloidGlanda in care venele nu acompaniaza arterelePrimul hormon la care formula orala a fost sintetizata

  • 1.Istoric952 Albucasis din Zahra (Spania): prima tiroidectomie reuittentative de a o relua, pana la mijlocul secolului XIX, s-au soldat cu eecSamuel Gross, un celebru chirurg din Philadelphia, afirma n 1866: Poate o tiroid mrit s fie extirpat? Rspunsul emfatic pe care ni-l d experiena este: nu. In cazul in care un chirurg ar fi att de nesbuit inct s incerce... fiecare tietur a bisturiului su va fi urmat de un torent de snge si ar fi un noroc pentru el dac victima sa ar tri pn la sfrsitul acestei mcelrii oribile.

  • Secolul XIX Theodor Kocher la Berna, regiunea muntoas, numrul cazurilor de gusa era mare. Principiile lui Kocherchirurgie blnd i meticuloaspstrarea paratiroidelorevidenierea nervilor recurentiscade mortalitatea de la 50% la cca 0,2% (cifra care se menine si in prezent)a introdus tiroidectomia subtotal ca metod de tratament a guei (tiroidectomia total este urmat de mixedem)in clinica sa au fost operai cca 5000 de bolnavi cu gu dintre care cca 4000 de ctre Kocher personalCa o incununare a contributiilor sale la chirurgia tiroidian, Kocher a fost distins cu premiul Nobel n 1909

  • 2.Embriologiemugure endodermal situat la baza limbii (foramen caecum) care migreaz caudal, anterior de osul hioid si de laringe, bifurcndu-se i fuzionnd cu elemente ale celei de-a 4-a pungi branchialeCanalui pe care are loc aceast migrare: canal tireoglos (dup natere se atrofiaz)la extremitatea distal a traiectului se formeaz asa numitul lob piramidalpot s persiste resturi ale canalului tireoglos n viaa adult, de regul cu semnificaie patologic

  • Anatomie chirurgical15 gdoi lobi de form piramidalistmraport posterior strns cu laringele precum i cu inelele superioare ale traheei (mobilitatea cu deglutiia)Raport anterior: planul muchiIor infrahioidieni

  • raport extrem de important pentru chirurg: nervii laringei inferiori (recureni), sunt situai pe faa posterioar a lobilor tiroidieni, n antul dintre esofag i traheenervul laringeu inferior stng, care trece pe sub arcul aortic este situat mai medial i mai profundrecurentul drept este situat mai lateral i mai superficial

  • foarte bogat vascularizat (5% din debitul cardiac)Arterelearterele tiroidiene superioare, ramuri ale carotidei externearterele tiroidiene inferioare, ramuri ale trunchiului tiro-cervical, din artera subclavie (raport important cu nervii recureni) Uneori: thyroidea ima - fie din aort, fie din trunchiul brachiocefalic, fie din mamara intern

  • Veneleplex situat pe suprafaa glandeivenele tiroidiene superioare n jugulara internvenele tiroidiene mijlocii, de asemenea ramuri ale jugularei internevenele tiroidiene inferioare care se vars n trunchiul venos brachiocefalic

  • Limfaticele Limfaticele dreneaz n lanul ganglionar situat pe traiectul venei jugulare interne i n mediastin, n ganglionii din jurul trunchiului venos brachiocefalic

  • FiziologieTiroida este formata din foliculi tiroidieniDou componente endocrineUna minor: celulele parafolicularesecret calcitonina antagonizeaz parathormonul, favoriznd depunerea calciului n oaseComponenta endocrin important: celulele folicularesecret tiroxina (T4) i triiodtironina (T3)controleaz metabolismul bazal al organismuluiTSH (thyroid-stimulating hormone), TRH (thyroid-releasing hormone)

  • Tiroida concentreaza I exogen convertindu-l prin intermediul peroxidazei in I organic si combinandu-l cu o proteina specifica (tirozina) MIT si DITSub influenta unei enzime foliculare MIT si DIT se pot cupla rezultand tiroxina (T4) i triiodtironina (T3)n lumenul foliculilor tiroidieni se leag de tireoglobulinn circulaie se desfac de tireoglobulin

  • Controlul hormonilor tiroidieni

  • TRHProdus de HypothalamusEliberat pulsatoriu, circadianProductie inhibata de T3Transportat pin sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar Stimuleaza formare TSH

  • TSHProdus de adenohipofizaProducere stimulata de TRH inhibata T4, T3Ajunge prin sistemul portal venos in sinusul cavernos si apoi in tot organismulStimuleaza:Absorbtia de iodProductia coloidCresterea glandei tiroide

  • Hormoni tiroidieniMajoritatea hormonilor tiroidieni circulanti T498.5% T41.5% T3

    99.98% dinT4 este legat de 3 proteine serice: Thyroid binding globulin (TBG) ~75%; Thyroid binding prealbumin (TBPA sau transthyretin) 15-20%; albumina ~5-10% Doar ~0.02% T4 este liberDoar ~0.4% T3 este liber

  • Evaluare TiroidaTRHTSHTotal T3, T4T3, T4 liberRadioiodocaptarea (RIC RAIU)TireoglobulinaAnticorpi: Anti-TPO (anticorpi anti-tireoperoxidazici ), Anti-TSHr

  • Evaluare Tiroida

  • 5.Metode de investigaieNivelul circulant al T3 si T4: Resin-T3 (resin triiodothyronine uptake)Testul cu TRHTeste radioizotopice: radioiodocaptarea (RIC) valorile normale sunt sub 4,5% la 10 min, 15-25% la 2 ore i 35-45% la 24 oreScintigrama tiroidian: cu iod sau cu techneiu marcattiroide ectopicenoduli tiroidieni

  • RIC (radioiodocaptare)Contorul de scintilatie masoara radioactivitatea dupa administrarea I123.Absorbtia variaza in functie de:dieta(normal 10% vs. 90%)Amiodarone, subst contrast, betadine topic admCrestere RIC cu simpt hipertioidGravesGusa ToxicScadere RIC cu simpt hipotiroidThiroidite (Subacute, ActivaHashimoto)Ingestie hormoniEctopic thyroid carcinoma (Struma ovarii)

  • GU PLONJANTNODUL FIERBINTERIC (radioiodocaptare)

  • Ecografiaprecizarea naturii chistice sau solide a nodulilor depistai clinic sau scintigraficpermite puncia ghidat ecografic cu evacuarea chistelor (gest terapeutic) i puncia bioptic a nodulilor soliziBiopsia: aspiraie cu ac fin, urmat de examen citologic al aspiratuluiCTTeste imunologice:rolul autoimunitii n patogenia unor afeciuni tiroidiene (tiroidita Hashimoto, boala Basedow)scumpe i dificil de efectuat, de aceea ele nu se efectueaz de rutin

  • GU PLONJANT

  • Anomalii congenitaleEctopiadefecte de migrare ale glandeipoate fi situat oriunde ntre baza limbii (tiroida lingual) i mediastinScintigrafiadefinete raporturile ntre esutul ectopic i glanda normal (tiroid normal situat, esutul ectopic reprezint ntreaga gland)Tratamentul chirurgical:indicat doar n compresiune asupra structurilor cervicale sau din motive estetice

  • Fistulele canalului tireoglos: persistena acestui canal situate pe linia median i pentru nchidere necesit extirpare chirurgicalChisturile congenitale ale canalului tireoglos:formaiuni chistice dezvoltate pe traiectul canalului tireoglos conin lichid seroscptuite cu un epiteliu cilindricse pot infecta, dnd natere la fistule persistentetratament: extirparea chistului

    Patologie canal tireoglos

  • 7. GUILEGu = orice mrire de volum a glandei tiroide, fr ca termenul s aib nici o implicaie funcional ( datorate unui proces hiperplazic de natura distrofica)

  • Gua simplGua fiziologic:la tinerele fete n cursul menstruaiei sau la femei n timpul sarciniicauzele nu se cunoscretrocedeaz spontannu necesit, n general nici un tratamentGua endemic: Zone in care > 5% dintre copii cu varste intre 6-12 ani au gusacaracteristic zonelor deficitare n iod (de regul regiuni muntoase)profilaxie eficient prin iodarea sriicoala romneasc de endocrinologie a adoptat termenul de distrofie endemic tireopat (DET) Gua sporadicZone in care < 5% dintre copii cu varste intre 6-12 ani au gusa

  • FORME ANATOMOPATOLOGICEparenchimatoas sau hiperplazic difuzmrirea uniform a glandei tiroidesuprafa regulat, neted, aspect omogen pe seciune ColoidaDepozit de coloid in foliculinodularprezena unuia sau mai multor noduli, de obicei solizi i care pot avea dimensiuni variabilechistictransformare chistic a unei gui iniial coloidechisturi false (cu perete fr epiteliu) sau adevrate (tapetate de perete epitelial)

  • Clasificare Gusan funcie de sediusediu normal: situat n regiunea anterioar a gtuluisediu ectopic:gua plonjantde fapt o gu cu sediu normal, dar care n inspir ptrunde n apertura superioar a toraceluiproduce fenomene asfixicegua endotoracic:median (retrosternal)lateral (retroclavicular)gua ectopic:dezvoltat pe esut ectopic tiroidianpoate fi localizat ncepnd de la baza limbii pn n mediastin

  • FORME CLINICE(forme evolutive ale DET)Distrofia de gradul Igua simpl (oligosimptomatic)manifestrile clinice (n afara formaiunii cervicale palpabile) sunt minime sau lipsescDistrofia de gradul IIforma endocrinopat, cu dou varianteDET cu hipotiroidie - cea mai des ntlnitDET cu hipertiroidie (aa-numita gu hipertiroidizat)DET de gradul IIIforma neuropat (cretinism endemic sau idiotie mixedematoas)

  • Etiologia Carenta de iod este factorul cel mai important, determinant, in producerea gusii endemice.Aportul necesar zilnic de iod este de 100-200 microg/zi, iar in zonele endemice ingestia zilnica intalnita in randul populatiei fiind sub 50 microg/zi.In etiopatogenia gusii endemice mai intervin si alti factori de mediu, care de regula potenteaza actiunea deficitului de iod:- substante gusogene naturale (goitrine);- sarurile minerale (Mg, Ca, Fl, Li) si poluantii organici din apa pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorbtiei intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale;- excesul de iod inhiba proteoliza tiroglobulinei si eliberarea hormonilor tiroidieni;- defecte congenitale ale hormonosintezei;- malnutritia prin carenta proteica.

  • Factorii gusogeni si in special stimularea receptorilor tiroidieni ai TSH duc atat la o crestere a celuraritatii glandulare cat si la o crestere a biosintezei hormonaleModificarile ciclice cu alternanta procesului hiperplazie involutie, asociata cu metaplazia stromei conduc la aparitia structurilor nodulareBenigneMaligne Incerte Problema esentiala in evaluarea unui purtator de gusa nodulara este diferentierea intre o leziune benigna si una maligna

  • Istoria familiala (cancere tiroidiene medulare sau papilare, MEN IIA, iradieri)Anamneza Vechimea nodululuiCrestere recenta accentuataModificari voceDisfagieDurerePrognostic negativ : varsta tanara, sex masculin, leziune unica, aparitie recenta cu dezvoltare rapida, duritate deosebita, adenopatie prezenta

  • Explorare paraclinicaUltrasonografiePBASSpecificitate si sensibilitate 65-98%Rezultate pozitive 5%Rezultate incerte - ex chirurgicalScintigrafie Dozare TSHCT

  • Complicatii Functionale (hipo sau hipertiroidia)Inflamatorii (strumita)HemoragiaMalignizareaControversataCrestere rapidaDescoperire pe piesa de rezectieCompresieNervoasaTrahealaEsofagianaVasculara

  • TratamentPROFILAXIEsare iodat (KI 20%10g zilnic asigura aport de 200 micr g iodtablete de iod picturi de lugol

  • Tratament Medical: la tineri, n stadii precoce ale bolii Iodhormoni tiroidieni - n formele cu insuficien tiroidianChirurgical Dac dup cca 6 luni de tratement corect aplicat nu se obin rezultateIndicatiile tratamentului chirurgical sunt mai putin legate de aspectul estetic fiind stabilite prin:Evaluare clinicaUltrasonografiePBAS

  • Tratament chirurgicalSimptome de compresiuneHipertiroidism asociat, refractar la tratamentFenomene dureroaseCrestere rapida in volum

  • Tratament Leziuni cert unilateraleLobectomia subtotala sau totalaProcedeul de elecie n gua multinodular care intereseaz ambii lobi: tiroidectomia subtotalPstrarea unei lame posterioare de esut tiroidian este obligatorieParatiroideN recurentiLeziunile de regula nodulare- suspecte la PBAS trebuie considerate ca si cele maligne20% cancereBiopsie extemporaneeTotalizari ale rezectieiRezectii radicale

  • Particular - Gua sporadicapare n afara regiunilor endemice cauza nu se cunoate cu exactitatemecanisme imune: imunoglobuline specifice (specific growth-stimulating immunoglobulin: TGSI)factori alimentari (consumul excesiv de varz) sau medicamentoi (PAS sau litiu)evolueaz cu normotiroidiepredispui la tireotoxicoz secundar risc crescut de cancer tiroidianindicaiile tratamentului chirurgicalmotive cosmeticesimptome compresiveapariia complicaiilor

  • HipertiroidiileSinteza crescuta de H tiroidieni cu cresterea mai accentuata a fractiunii lor libere

  • Teoria autoimuna: LATS (long acting thyroid-stimulator) sau TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin)imunoglobulin circulant (IgG) care se leag i stimuleaz receptorii tiroidieni pentru TSH strbate placenta i produce tireotoxicoza neonatalautolimitant (dispare de la sine n primele luni dup natere)responsabil i de alte manifestri ale bolii, ca de exemplu exoftalmia i edemul pretibialTeoria neuroendocrina - factori emoionali declanatori

  • Efecte:sintez i eliberare crescut de hormon tiroidiansuprimarea secreiei hipotalamice de TRH i a celei hipofizare de TSH (feed-back negativ)accelerarea ratei metabolice la nivelul estuturilor i organelorhiperexcitabilitate nervoasglicogenolizcreterea catabolismului proteic

  • Forme clinice hipertiroidismHipertiroidie primara pura cu hipertrofie tiroidiana difuza - Gusa toxica difuza (GTD)Boala Graves BasedowForma clinica particulara -Tireotoxicoza secundarSe grefeaz pe o maladie tiroidian preexistent, de obicei o gu (aa-numita gu hipertiroidizat)Gusa toxica polinodularaAdenomul toxic autonom Tireotoxicoza teriarGusa polinodulara

  • Modalitatile de aparitie si manifestare ale GTD sunt extrem de polimorfeExoftalmiahipertofia glandularaDifuzaOmogenaBilateralaCaracterul vascular suflu, tril mixedemul tibial

  • Sindrom cortico-diencefalo-hipofizar (Semne centrale)Tulburari psihice (nervozitate, labilitate psihica, insomnie, agitatie, diminuarea memoriei si a performantei intelectuale)Tremurarturi fine si rapide ale extremitatilorExoftalmiaSecretia unei subst exoftalminte de la niv centrilor nervosi hipotalamici si mezencefaliciFenomene neurovegetativeHipersudoratievasoconstrictie periferica

  • Sindromul hipertiroidian (semne periferice)Tulburari cardiovasculareTahicardia sinusalaAritmia extrasistolica fibrilatieInsuf cardiaca, miocarditaScaderea in greutateTermofobieAfectaree respiratorieTulburari ale functiei sexualeAlte semneHiperreflectivitate tendinoasaTulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor

  • Forme cliniceForma cu predominata semnelor centraleForma cu ambele sdr , central si periferic dar fara hipertrofie tiroidianaForma cu manifestari cardiaceForma digestivaForme particulareHipertiroidia paraneoplazicaHipertiroidia iatrogena (iod-Basedow)

  • Curba iodocaptarii este tipica cu fixare ridicata la prima ora, un maxim precoce si descrestere rapidaT4 11 ng/dl (N = 1-3 ng/dl )PBI 15-30 microg/dl (N = 4-8microg/dl)

  • Tireotoxicoza primar (boala Graves - Basedow sau gua exoftalmic)Hiperfunctie a intregii glandedescris de Parry n 1786, Graves n 1835 i von Basedow n 1840tetrada GuExoftalmieTahicardieTremurturi

    Tulburri digestive i pierdere n greutateVitiligo ntirotoxicozExoftalmieChemosisEdem pretibial

  • Tireotoxicoza teriartireotoxicoza datorat adenomului toxic tiroidianGusa adenomatoasa care precede aparitia manifestarilor toxice Mecanismul secretiei este independent de orice factor stimulantAutonom de control hipofizarCaptarea excesiva si exclusiva de izotop radioactivAbsenta mixedemului pretibial si a exoftalmieiCresc val T3Apare la varste mai inaintate (decade 5-6)

  • complicatiiCardiopatia hipertiroidianaHepatopatia tireotoxicaTBCDiabet Malignizare

  • Tratament Reducerea sau neutralizarea excesului functional tiroidianSedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizariCorectarea tulburarilor periferice

  • TRATAMENTObiectiv: restabilirea eutiroidieiTratament medicalantitiroidiene de sintezDerivati de tiouracil propiltiouracil PTUDerivati de tiomidazol - metimazolblocheaz ncorporarea iodului n molecula de tirozindureaz de regul ntre 6 i 18 lunivindec jumtate din bolnavi efecte adverse: vrsturi, erupii cutanate sau chiar agranulocitoz, hipotiroidismiodul radioactivintrodus din 1942dificulti: stabilirea dozei adecvateindicaie absolut: recidiva tireotoxicozei dup tiroidectomia subtotal alte indicaii: bolnavii n vrst, tarai

  • Tratamentul chirurgicalindicaii:Hipertiroidiile cu leziuni maligne obiectivate prin punctieHipertiroidiile cu hipertofie compresivaeecul tratamentului medicalpreferina pacientului (incluzind acei bolnavi care vor s ajung repede la o stare de eutiroidie, datorit unor obligaii personale sau de serviciu)guile voluminoase, n care s-a dovedit c rezultatele tratamentului medical sunt mai puin favorabilesexul masculin: brbaii nu rspund aa de bine ca femeile la tratamentul medical Hipertiroiidiile cu adenom unic sau multipluhipertiroidismul secundar sau teriar: rspunde mai greu la antitiroidienele de sintez sau la iod radioactiv

  • Tratamentul chirurgical este contraindicat in: formele centrale, cu importante tulburari diencefalohipofizareCopii sub 16 aniDisfunctii pluriendocrineTulburari psihice

  • Pregtirea pentru intervenia chirurgicalAducerea functiei tiroidiene la eutiroidieClasic:ntreruperea tratament cu antitiroidiene de sintez cu cca 10 zile nainte de operaietratament cu iod sub forma soluiei Lugol; motivaiescderea vascularizaiei glandei nainte de o intervenie reputat a fi sngerndTratament simptomaticMedicamente utilizate: Propranololul, Nadololul

  • Operaia de elecie: tiroidectomia subtotalanestezia general este de preferatbontul tiroidian trebuie lsat ct mai mic datorit riscului de recidivnecesar pstrarea unei lame tiroidiene n volum de cel puin 5 mL de fiecare partepentru evitarea mixedemului postoperator pentru prezervarea paratiroidelorcomplicaia intraoperatorie cea mai de temut: hemoragiaposibilitatea lezrii recurenilorevidenierea lor n timpul operaiei

  • Complicaii postoperatorii Mortalitae0,1-0,3%Hemoragia 0,1-2%Criza tireotoxicdoar n condiiile unei pregtiri preoperatorii insuficientesurvine n primele 10-24 de ore dup tiroidectomieconfuzie, agitaiehipertermie marcattahicardietranspiraii profuze tratament de urgen: beta-blocante, cortizon intravenos i iodInfecia0,5-1%Recidiva tireotoxicozei (prin insuficiena interveniei primare)Leziune nerv recurent 0,4-0,6%Hipoparatiroidismul 0,1-3,5%Hipotiroidismul5%

  • TIROIDITELE

  • Tiroidita acutrar Procese inflamatorii ale glandei det de agenti banaliSemne clasice celsiene ale reg cervicale ant + sindrom infectios generaletiologie bacterianapare dup infecii ale cavitii bucale, faringelui sau ganglionilor latero-cervicalirareori: consecina unor infecii specificeTuberculozActinomicozSifilistratament energic cu antibiotice (risc de abcedare)intervenia chirurgical: n caz de abcedare (previne difuzarea procesului septic ctre mediastin)

  • Tiroidita subacut(de Quervain)Clinicdebut insidios, dup o infecie a cilor respiratorii superioaretiroida se mrete de volum i devine sensibil la palparetegumente adiacente congestionatemai multe remisiuni si recderi ale bolii ntr-o perioad de cteva luni Paraclinicevolueaz de obicei cu eutiroidieLeucocitele pot fi normale sau sczuteVSH crescut

  • Microscopic: caracteristic este prezena de celule giganteDe regul se remite spontan, dar un tratament cortizonic pe durat scurt poate grbi vindecareaFoarte rar, dup remiterea bolii pot persista noduli tiroidieniIntervenia chirurgical nu i are n general locul n tratament

  • Tiroiditele croniceTiroidita cronic Hashimotofemei n postmenopauzboal cu mecanism dovedit autoimunmecanisme de producere esenial celulare (spre deosebire de boala Basedow, n care autoanticorpii LATS joac rolul patogenic principal)Anomalie genetica a limfocitelor T supresoareActivare limfocite B tiroid specifice killeranticorpi antitiroglobulin i antimicrosomali; nu exist nici o dovad asupra rolului acestora n patogenia boliidistrugerea foliculilor tiroidieni de ctre un infiltrat limfocitarcelulele tiroidiene foliculare prezint un aspect eozinofilic

  • Celule de dimensiuni mari cu citoplasma granulara si modificari oxifile tipice Celule Askanazipe seciune: aspecte variatezone de tiroid normalzone cu extrem dezorganizare, destrucie acinar i infiltrat limfocitargrad moderat de hipotiroidie; poate evolua cu normotiroidie, sau chiar cu hipertiroidie (Hashitoxicosis)clinictiroida se mrete de volum, devine fermtratament n primul rnd medical (terapie hormonal de substituie)chirurgical: indicaii reduse (risc major de hipotiroidie postoperator)indicat din motive cosmetice i mai ales atunci cnd nu poate fi exclus diagnosticul de malignitateCarcinom limfom

  • Tiroidita cronica Riedlncadrat n aceeai categorie cu tiroidita Hashimoto dei nu exist nici o dovad n sensul nrudirii celor dou boliextrem de rar (multe servicii de chirurgie tiroidian nu au nregistrat nici un caz)ClinicTiroida mrit de volum, foarte ferm (tiroidita lemnoas)Etiologic nu exista o explicatie adecvata a proliferarii fibroblasticeMicroscopicesutul tiroidian este masiv nlocuit de esut fibrosesutul fibros se poate extinde pn n mediastinasocierea cu fibroza retroperitonealTratament chirurgical: indicat n scopul decomprimrii traheei

  • www.hsc.missouri.edu/~daveg/thyroid/thy_dis.html Exemple de afectiuni tiroidiene1 HypothyroidismHyperthyroidism

  • www.hsc.missouri.edu/~daveg/thyroid/thy_dis.html Congenital HypothyroidismJuvenile Hypothyroidism

  • ***********************************************************************

of 80/80
Embed Size (px)
Recommended