+ All Categories
Home > Documents > Patologie medulara

Patologie medulara

Date post: 07-Feb-2016
Category:
Upload: kezia
View: 126 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Description:
Patologie medulara. Ascendente: Coloanele dorsale – sensibilitate tactilă fină, vibraţii, propriocepţie, discriminare tactilă Se încrucişează în bulb pentu a forma lemniscul medial şi apoi ajung în talamul (VPL) - PowerPoint PPT Presentation
43
Patologie medulara
Transcript
Page 1: Patologie medulara

Patologie medulara

Page 2: Patologie medulara
Page 3: Patologie medulara
Page 4: Patologie medulara
Page 5: Patologie medulara
Page 6: Patologie medulara

• Ascendente:– Coloanele dorsale – sensibilitate tactilă fină, vibraţii, propriocepţie, discriminare tactilă

• Se încrucişează în bulb pentu a forma lemniscul medial şi apoi ajung în talamul (VPL)• Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,

organul tendinos Golgi– Tractul spinotalamic – durere şi temperatură (de la terminaţiile nervoase libere, prin

fibre Adelta şi C)• Descendente:

– Tractul corticospinal – 80% lateral 20% ventral / medial

Page 7: Patologie medulara

• Ascendente:– Coloanele dorsale – sensibilitate tactilă fină, vibraţii, propriocepţie, discriminare tactilă

• Se încrucişează în bulb pentu a forma lemniscul medial şi apoi ajung în talamul (VPL)• Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,

organul tendinos Golgi– Tractul spinotalamic – durere şi temperatură (de la terminaţiile nervoase libere, prin

fibre Adelta şi C)• Descendente:

– Tractul corticospinal – 80% lateral 20% ventral / medial

Page 8: Patologie medulara

Sindroame medulare

Structuri lezate Cauze

Secţiune completăMielităTraumatism

Hemisecţie Sindromul Brown-Séquard

Structurile centraleSiringomielieHidromielieTumori

Cordoanele posterioare, coarnele posterioare

Tabes dorsal

Cordoanele posterioareTracturile piramidale

Scleroza combinată

Page 9: Patologie medulara
Page 10: Patologie medulara
Page 11: Patologie medulara
Page 12: Patologie medulara

Hernie de disc cu compresia cozii de cal

• Sindrom de con medular• Sindrom de coadă de cal

Sindromul de coada de cal:• Durere lombara joasa si la nivelul

membrelor inferioare• Posibil ROT diminuate sau abolite• Tulburari de sensibilitate la nivelul

perineului, sau al membrelor inferioare (anestezie “in sea”)

• Deficit motor si eventual atrofii in teritoriile radacinilor afectate

• Tonus scazut al sfincterului anal• Prezenta semnului Babinski indica

cel mai probabil un alt diagnostic (de ex. compresie medulara)

• Posibil tulburari trofice tegumentare in zonele cu tulburari de sensibilitate

• Tulburari vezicale

Page 13: Patologie medulara

  Sindrom de con medular Sindrom de coada de cal

Debut brusc si bilateral treptat, frecvent unilateral

reflexeafectarea reflexelor achiliene cu

pastrarea reflexelor rotuliene afectarea tuturor reflexelor la nivelul membrelor inferioare

durere radiculara mai putin severa mai severa

lombalgii mai intense mai putin intense

tulburari senzitive

tulburarile tind sa fie localizate perianal, si sunt bilaterale si simetrice; pot apare tulburari disociative de sensibilitate

tulburari de sensibilitate frecvent cu carecter "in sea"; asimetrice, pot fi unilaterale; nu sunt intalnite disociatii de sensibilitate; pierderea sensibilitatii este sistematizata la dermatoame specifice ale membrului inferior, cu amorteala si parestezii; este posibila pierderea sensibilitatii in arii le pubiene, incluzand eventual penisul sau clitorisul

deficit motor

Tipic simetric, pareza distala a membrelor inferioare mai putin evidenta, posibil fasciculatii; posibil reflexe vii

Paraplegie flasca asimetrica mai evidenta, rar fasciculatii, frecvent amiotrofii

tulburari de dinamica sezuala frecventeMai rare; tulburari de erectie, tulburari de sensibillitate in zona

pubiana; tulburari de ejaculare

Sphincter dysfunctionRetentie urinara si incontinenta anala

aparute precoce Retentie urinara

Page 14: Patologie medulara

Mielite• Etiologie:

– virală (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB, rabie); • Mielita zoster – leziuni ale cornului anterior, mai rar implicarea căilor

lungi• Mielita herpetică – HVS2; localizare mai ales la conul medular,

evoluţie cu tulburări sfincteriene• Poliomielită anterioară – debut ca infecţie febrilă, precedată de reacţie

meningitică şi urmată după cel de-al doilea puseu febril de pareze hipotone distribuite asimetric

• Mielită postinfecţioasă: evoluţie perivenoasă; fază latentă – 5-40 zile; deficite ale căilor lungi

– secundară după infecţii bacteriene (S. Aureus, streptococ, treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus neoformans, Actinomices israelii)

– Necunoscută (postinfecţios, postvaccinal, boli demielinizante, boala Boeck)

Page 15: Patologie medulara

Mielite• Tipuri:

– Leucomelită/ poliomelită/ mielită transversală– Acută/ subacută/ cronică

• Tablou clinic– Dureri sub formă de centură iniţial– Apoi para sau tetrapareză

• Iniţial hipotone• Spasticitate

– Reflexe abolite, tulburări de sensibilitate de tip transversal, dureri cu hipoestezii la extremităţi, tulburări sfincteriene

• Paraclinic– LCR – pleiocitoză, tulburări de barieră, eventual sinteză intratecală de IgG– Diagnosticarea agenţilor infecţioşi– IRM – focare inflamatorii, excluderea compresiunii medulare

• Terapie– Cauzală

• Etio virală - aciclovir• Mielită postinfecţioasă – imunosupresori (corticosteroizi, imunoglobuline)• Mielită transversă în LES: metilprednisolon, ciclofosfamidă

– Simptomatică• Heparinizare cu doze mici, kinetoterapie

Page 16: Patologie medulara

Mielopatie cervicală

• Etiologie– Discogenă (HD mai frecvent C5-C6 şi

C6-C7)– Spondilogenă (calcificarea ligamentului

longitudinal dorsal, a inelului fibros, osteofite)

• Clinic: cronic progresivă, tetra/parapareze spastice, uneori deficite radiculare

• Diagnostic suplimentar: radiografia cervicală, potenţiale evocate, TMS, IRM, mielografie cervicaă în flexie şi extensie

• Tratament: conservator/chirurgical (deficite progresive, îngustarea canalului vertebral)

Page 17: Patologie medulara

Siringomielia

• Formarea de cavităţi chistice (syrinx) în măduva spinării

Page 18: Patologie medulara

Siringomielia• Debutul simptomatologiei are de obicei loc intre 25 si 40 de ani• Cavitatea chistica tinde sa se extinda (transversal si longitudinal),

distrugand centrul maduvei• Clinic:

– Durere, – Sindrom centromedular (tulburări de sensibilitate, tulburări trofice

vegetative, tulburări motorii); – Modificări ale coloanei vertebrale; – In siringobulbie – nistagmus, deficite ale n. VII-XII– Cefalee

• Terapie – Interventia chirurgicala vizeaza fie corectarea anatomiei (malformatia

Arnold Chiari), fie inlaturarea unui proces inlocuitor de spatiu, fie drenajul si decompresia chisturilor

Page 19: Patologie medulara
Page 20: Patologie medulara

Siringomielia

• Diagnostic suplimentar:– Electrofiziologie– IRM– Mielografie

Page 21: Patologie medulara

Tumori spinale

• Tipuri în funcţie de vârstă– Copii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame,

simpaticoblastoame– Tineri: sarcoame, glioame– Adult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame– Vârstă înaintată: metastaze, meningioame

• Localizare: intradural, intramedular (gliom, ependimom) sau extramedular (neurinom, sarcom, angiom); extradural – metstaze, sarcoame.

• Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte; apoi deficite spinale în funcţie de localizare; deficite radiculare

Page 22: Patologie medulara

Tumori spinale• Paraclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM, mielografie (în cazuri

speciale), examinarea LCR (creşterea albuminei, eventual celule tumorale)

• Terapie– Cauzală

• tumorile extramedulare – chirurgie• Tumori intramedulare operabile – chirurgie şi iradiere• Metastaze – chirurgie, radioterapie, embolizare, în funcţie de caracteristicile

tumorii primare

Page 23: Patologie medulara

Formaţiuni centromedulare

Page 24: Patologie medulara

Tumoră intramedulară

• Tumorile care comprimă cordonul anterolateral sau tractul spinotalamic vor duce la deficit senzitiv termoalgezic controlateral cu nivel la aproximativ 2 dermatoame sub leziune; pe măsură ce tumora creşte, sunt afectate fibrele mai periferice, cu poierderea sensibilităţii mai departe de nivelul leziunii, cu cruţarea iniţială a regiunii sacrate

Page 25: Patologie medulara

Compresie anterolaterala extramedulara

• Tulburarea sensibilitatii termoalgezice apare prima, si este maxima in dermatoamele sacrate. Pe masura ce tumora creste, deficitul senzitiv “urca” spre leziune, ajungand pana la 2-3 dermatoame sub ea.

Page 26: Patologie medulara
Page 27: Patologie medulara

Leziunile măduvei• În primele săptămâni/luni după leziune:

– Prevenirea trombozei venoase profunde– Prevenirea şi tratamentul escarelor– Asistenţă respiratorie (respiraţie, tuse)– Încurajarea recuperării motilităţii voluntare– Reducerea subluxaţiei umărului– Prevenirea şi corectarea contracturilor periarticulare– Prevenirea osteoporozei– Managementul spasticităţii– Stabilizarea articulară în timpul transferurilor– Asistenţa propulsiei membrului inferior în timpul păşirii

• Toţi pacienţii pot beneficia de SEF pentru prevenirea complicaţiilor imobilizării, cu condiţia integrităţii sistemului neuromuscular periferic şi al celui osteoarticular la nivelul care urmează să fie stimulat, şi al absenţei contraindicaţiilor medicale

Page 28: Patologie medulara

Leziunile măduvei

• După atingerea fazei “de platou”– Menţinerea mobilităţii articulare– Managementul spasticităţii, al durerii asociate– Continuarea SE pentru a menţine antrenamentul musculaturii– Aplicarea unor proteze neurale

• Folosirea mâinii (prehensiune, manevrarea obiectelor)• Ortostaţiune• Păşire sau eventual mers (în leziunile incomplete)

– Rezolvarea problemelor de continenţă/micţiune/defecaţie– Exerciţii ale musculaturii membrelor inferioare (cicloergometru)

pentru a menţine o formă adecvată a sistemelor periferice, dar şi a funcţiei cardiopulmonare

Page 29: Patologie medulara

Scorul ASIA (American Spinal Injury Association)

A Completă: în segmentele sacrate S4-S5 nu este prezentă nici un fel de funcţie senzitivă sau motorie

B Incompletă: sub nivelul neurologic (inclusiv în segmentele sacrate S4-S5) sunt prezente funcţii senzitive, dar nu şi motorii

C Incompletă: Funcţiile motorii sunt păstrate parţial sub nivelul neurologic, dar mai mult de jumătate dintre muşchii esenţiali au un grad de mobilitate voluntară mai mic decât 3

D Incompletă: Funcţiile motorii sunt păstrate parţial sub nivelul neurologic, şi cel puţin jumătate dintre muşchii esenţiali situaţi sub nivelul neurologic au un grad de mobilitate de 3 sau mai mult

E Normal: funcţiile motorii şi senzitive sunt normale

Page 30: Patologie medulara

Ameliorarea evacuării vezicale (dispozitive antiretenţie)

• Criterii de eligibilitate– control vezical nesatisfăcător pentru pacient

• Incontinenţă reflexă, incontinenţă între cateterizări– disfuncţie vezicală datorată unei leziuni spinale

• dacă leziunea spinală nu este completă trebuie făcut astfel ca stimularea să nu fie dureroasă

– Vezica urinară trebuie să răspundă la stimularea rădăcinilor sacrate • la pacienţii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei

neresponsivă• Dacă nu se poate încerca stimularea transrectală sau

transforaminală a nervilor sacraţi.

Page 31: Patologie medulara

Controlul vezical – mecanisme neuro musculare

• A. Inervaţia simpatică.– 1. Neuroni pre-ganglionari în coloana intermedio-laterală lombară.– 2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul mezenteric inferior; axonii ajung la vezică prin intermediul

nervului hipogastric.– 3. Inervează două componente vezicale:

• a. Detrusorul – acesta conţine numeroşi receptori beta adrenergici; stimularea simpatică duce la relaxare.• b. Sfincterul intern (neted) – conţine în principal receptori de tip alfa; răspunde prin contracţie.

– 4. Fibrele aferente semnalizează tensiunea şi întinderea peretelui vezical.• B. Inervaţia parasimpatică.

– 1. Neuroni preganglionari din nucleul parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic.– 2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul pelvic.– 3.axoni post-ganglionari inervează muşchiul detrusor - ACH acţionează pe receptori muscarinici, ducând la

contracţia detrusorului.– 4. Fibrele aferente semnalizează tensiunea şi întinderea peretelui vezical.

• C. Rolul inervaţiei simpatice: umplerea şi continenţa.– 1.vezica se umple: informaţia ajunge la măduvă pe căile aferente.– 2. Este declanşată activitatea reflexă prin căile eferente.– 3. Inhibiţie/relaxarea detrusorului.– 4. Constricţia sfincterului intern.– 5. Acomodarea: vezica se relaxează şi îşi creşte complianţa pentru noul volum.

• D. Rolul inervaţiei parasimpatice: micţiunea– 1. Dacă presiunea/tesiunea cresc suficient, apare descărcarea reflexă a neuronilor preganglionari, ceea ce duce la – 3. Contracţie vezicală şi golire

• E. Nervul ruşinos– 1. Motorneuroni somatici– 2. Sfincterul extern

• F. Aria pontină a micţiunii– 1. Micţiunea nu este un simplu reflex spinal– 2. Implică un releu pontin– 3. Informaţiile aferente sunt proiectate în această arie, şi dacă este depăşit un anumit prag, sunt declanşate mecanismele descendente;– 5. Simpaticul este inhibat, cu încetarea relaxării detrusorului şi relaxarea sfincterului intern– 6. Parasimpaticul este activat – contracţia detrusorului; după golire, stimulii aferenţi dispar, iar procesul se reia.– 7. Inhibă motoneuronii “ruşinoşi”

• G. Importanţa ariei pontine a micţiunii– 1. Controlul voluntar– 2. Copii; Paraplegie

Page 32: Patologie medulara

Ameliorarea evacuării vezicale

• Pot fi stimulate diferite etaje ale circuitului nervos, începând cu conul medular şi terminând cu muşchiul detrusor

• Stimularea conului medular declanşează contracţiile reflexe ale detrusorului

• Stimularea rădăcinilor sacrate anterioare, a nervilor sacraţi sau a detrusorului simulează influxul parasimpatic spre acesta din urmă

• Util: stimularea rădăcinilor sacrate anterioare prin intermediul unui stimulator

Page 33: Patologie medulara

Stimulatoare frenice

• Stimulare transcutană electrică sau magnetică la nivelul gâtului

• Pentru o stimulare comfortabilă în vederea respiraţiei sunt necesari electrozi implantaţi (primul dispozitiv a fost propus de Judson şi Glenn în 1968)

• Stimulare ciclică, cu pauză pentru expir. Dispozitivele actuale permit adaptarea modului de stimulare

Page 34: Patologie medulara

Stimulatoare frenice

• La pacienţi cu leziune medulară înaltă– Stimulare pe toată durata zilei– Diafragmul poate deveni fatigabil în perioada

dinaintea implantării – trebuie pregătit (antrenat)

• Pacienţi cu hipoventilaţie alveolară centrală.– Afecţiune congenitală, dar şi la pacienţi cu leziuni ale

trunchiului cerebral sau scăderea sensibilităţii la CO2– Stimulare doar pe durata nopţii – Înlăturarea obstrucţiei CAS – poate fi accentuată de

stimularea frenică

Page 35: Patologie medulara

Stimularea frenică

• Pentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic intact (nucleu frenic intact), şi de diafragm excitabil – Testare prin stimulare transcutană – diafragmul coboară cu

peste 10 cm sau presiunea intraabdominală creşte cu peste 100 cm apă

– Program de stimulare progresivă.• Dacă a apărut denervarea diafragmului ca urmare a

leziunii medulare (C4) este posibilă grefarea unui nerv intercostal ca nerv frenic şi stimularea sa ulterioară

• La adult este de obicei suficientă stimularea unilaterală– La copii, datorită mobilităţii mediastinale, aceasta este inutilă– Chiar şi la adult, stimularea bilaterală duce la obţinerea unui

volum mai mult decât dublu

Page 36: Patologie medulara

Stimularea frenică

• La paraplegici– Creşte confortul şi calitatea vieţii (nu mai sunt

strict necesare ventilatorul, traheostomia)– Este încă neclar dacă durata de supravieţuire

creşte• La pacienţi cu hipoventilaţie alveolară

centrală– Creşte durata de supravieţuire

Page 37: Patologie medulara

Exemplu de durere combinată: hernia de disc ce produce

lombalgie şi radiculopatie lombară

Page 38: Patologie medulara

Vertebrălombară

Hernie de disc

Activarea nociceptorilor periferici- cauza componentei nociceptive a durerii

Compresiunea şi inflamaţia rădăcinii nervului– cauza componentei neuropate a durerii

Exemplu de durere combinată: hernia de disc ce produce

lombalgie şi radiculopatie lombară

Page 39: Patologie medulara

Leziune

Activarea nociceptorilor

locali

Durere continuă, pulsatilă

în regiunea lombară

Pacienţii prezintă ambeletipuri de durere

Înţepătură, arsură

la nivelul piciorului

Descărcări ectopiceîn rădăcina lezată

Hernia de disc produce lombalgie şi radiculopatie lombară

Page 40: Patologie medulara

Componenta nociceptivă a durerii

Componenta neuropată a durerii

Page 41: Patologie medulara

Level of Disc HerniationRoot CompressedWeakness Sensory Loss Reflex Involvement

C4-C5 C5 deltoid lateral shoulder deltoid, pectoralis

C5-C6 C6 biceps lateral arm & forearm, thumb & lateral aspectof index fingerbiceps

C6-7 C7 triceps, wrist extension middle finger triceps

C7-T1 C8 hand intrinsics, wrist flexionring & little fingers finger flexion

Page 42: Patologie medulara

Root Compressed Weakness Reflex Involvement Sensory Loss Pain Distribution

L3-L4 L4 quadriceps, tibialis anteriorknee jerk medial ankle anterior thigh

L4-L5 L5 extensor hallicus longus (extension of great toe)none significant great toe back of thigh

L5-S1 S1 gastrocnemius (ankle plantarflexion)Achilles lateral foot & heel back of thigh, lateral calf

Page 43: Patologie medulara

Recommended