CURS NR 2

1. ISTORIC Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi amplificate de ridicarea bratelor deasupra capuluiDurerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragieModificare in caracterul vociiProvenienta dintr-o regiune cu deficit in iod, antecedente de iradiere, etc.

2. EVALUARE CLINICAOBIECTIVE:

a. stabilirea modificarilor loco-regionale determinate de procesul patologicb. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale glandei

Inspectie modificari de volum, aspectul tegumentelorPalpare evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate cu deglutitiaExaminarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieriAsculatia ex in B. Basedow cu vascularizatie bine reprezentata

HIPERSECRETIA 1.reprezinta cresterea cant. de hormoni tiroidieni ce duce la hipertiroidism (caracterizat prin accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie): - subfebrilitate- topirea rezervelor de glicogen, lipide, proteine2. determina modificari clasificate in sindroame

Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FASdr. neuro-psihic insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturiSdr. digestiv tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimieSdr. metabolic general hipercatabolism, topirea maselor musculareSdr. ocular caracteristic doar B. Basedow lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei

HIPOSECRETIA mixedem: lentoare intelectuala si fizica, tegumente edematoase, cefalee- hipertiroidismul tratat chirurgical poate evolua uneori spre hipotiroidie- tratament medicamentos

a. Teste de laborator dozarea T3, T4 - dozarea iodului radioactiv proba de iodo-captare - masurarea metabolismului bazal - reflexograma achileanab. Explorari imagistice: - scintigrama - ecografia - arteriografia selectiva - computer tomografia - RMN

CAUZE A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta- Boala Graves- Gusa nodulara toxica- Adenom tiroidian toxic- Hipertiroidism iod-Basedow

B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescutaTiroidita subacutaCancer tiroidian metastatic functionalStruma ovarii

CAUZEPRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem primar - iatrogene tiroidectomia, medicamente antitiroidiene, terapia cu I 131 - congenitale (cretinism) - inflamatorii tiroidita subacuta, tiroidita Riedel - metabolice deficienta de iodSECUNDARE hipopituitarism - hipotiroidism hipotalamic - rezistenta periferica la hormoni tiroidieni

Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 aniEtiologie nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta de autoanticorpi antireceptori TSH ai tireocitului, care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce la hiperfunctieClinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie - modificari locale tiroida marita difuz si omogen in volum, bine vascularizata - modificari generale (particular: transpiratii, paloare, tahicardie)

TIREOTOXICOZAIntoleranta la calduraFatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremorSete, transpiratii, teg calde si umedePierdere ponderalaManif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu dispnee, edem perifericEXOFTALMIA (secundara tes retroorbital marit in volum)--evolutie pana la diplopieSpasm al pleoapei superioare cu retractieOftalmoplegie externaEdem supra si infraorbitalChemozis

DIAGNOSTIC DIFERENTIALgusa simpla hipertiroidizanta, adenom toxic tiroidian

TRATAMENTMedicamentos: - antitiroidiene - iod radioctivChirurgical: - tiroidectomie subtotala cu pregatire preoperatorie (iod); - postoperator - criza tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol, cortizol

Doua entitati clinice:

1. Nodul unic functional (nodul Plummer)2. Gusa multinodulara functionala

CARACTERISTICINodul/noduli tiroidieni care secreta o cantitate mai mare de hormoni tiroidieni independent de control TSHApare in arii de gusa endemicaSimptome moderate fata de boala BasedowNivel seric scazut TSH, valori ridicate hormoni tiroidieniTratament:- chirurgical tiroidectomie subtotala

TIROIDITELE

Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi antitiroidieni) ce duce la modificarea structurii si functiei glandeiEvolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidieDg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica - Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie, radio-iodo-captarea

Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu PMN), persistenta, fara a produce ts. conjunctivEtiologie neclara, posibil precipitata de o infectie viralaDiagnostic ex local-glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral - ex general febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza

Evolutie in puseeTratament AINS sau steroizi ptr forme severe - B-blocante ptr . simptome de tireotoxicoza - de substitutie, cu hormoni tiroidienipacientii pot ramane hipotiroidieni

= tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu hiperproductie de ts. conjunctiv, insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normalfibroza)Etiopatogenie neclara, asociata cu fibroscleroza cu diferite localizariClinic: -ex local- marire de volum, consistenta crescuta, cu fenomene de compresiune, raguseala, stridor, dispnee, hipofunctieDiagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazicTratament: - chirurgical - medical: substitutie, anticolagenice, iradiere locala, AINS

GUSA= Marire in volum a glandei tiroide la un pacient eutiroidian, in absenta procesului neoplazic sau inflamator

1. GUSA FAMILIALA cauzate de defect enzimatic congenital (dishormonogeneza), asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr Pendred)2. GUSA ENDEMICA determinata de deficienta de iod frecvent in zona montana - Romnia se ncadreaz ntre rile cu deficit moderat-sever. - n ara noastr - ambii versani ai Carpailor, Podiul Transilvaniei, Moldova, Maramure. 3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa pentru care nu poate fi stabilita o cauza definitorie; exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa endemica

ETIOPATOGENIEguogeneza se declaneaz cnd glanda este incapabil s mai asigure un nivel sanguin normal al hormonilor tiroidieni. Ca urmare a feed-back-ului negativ hipersecreia TSH hipertrofia i hiperplazia structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni prin creterea substratului morfologic.

a. Gua parenchimatoas difuz. Microscopic, arhitectura histologic este pstrat, cu vascularizaie bogat, creterea numrului de foliculi i a cantitii de coloid, iar tireocitele au aspect cilindric. b. Ulterior, retenia coloidal involuia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor gua microfolicular. Continuarea acumulrilor de coloid gua macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua formnd chisturi (gua chistic). Chist tiroidian unic sau multiplu. Macroscopic, glanda este mult mrit i de consisten moale; creterea brusc a unei gui chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice.

c. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuie poate determina delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar i vor evolua independent: nodulii tiroidieni (gu nodular)

Nodulii pot fi unici sau multipli (gu multinodular).

d. Gua vascular este consecina proliferrii intense a patului vascular. e. Dezvoltarea predominant a esutului conjunctiv determin gua fibroas care se poate calcifica sau chiar osifica. Consistena este dur, iar tulburrile de compresiune pot fi importante.

Adenoamele se prezint sub aspecte variabile:adenom trabecular (fetal), cu structuri ce amintesc de esutul embrionar, adenom micro- sau macrofolicular;adenom chistic papilar care se difereniaz de chistul tiroidian prin esutul conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, n care proemin prelungiri epiteliale;adenomul oxifil Hrtle este inclus de unii autori n cadrul neoplaziilor fiind considerat o form particular de carcinom folicularNodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.

Anamnezazona geografic de unde provine bolnavul;AHC, APP i eventuala corelaie dintre acestea i debutul bolii: pubertate, graviditate, menopauz, stress, tratamente urmate pentru alte afeciuni;debutul - insidios, marcat de regul de sesizarea de ctre anturaj sau pacient a formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri funcionale;investigaii i tratamente;evoluia guii i a tulburrilor asociate

Inspecia - formaiune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobil cu deglutiia, glanda poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture) sau predominant de partea unui lob i/sau a istmului (gu lobar, respectiv istmic)Dimensiunea mrire discret a glandei (gu mic);gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), gua mare - atinge sau depete baza gtului (tergerea fosetei suprasternale),depirea cartilajului tiroid i marginii anterioare a sterno- cleido-mastoidienilor;gua gigant atinge gonionul, regiunea mastoidian, iar posterior trapezul.

Semne de compresiune pe structurile nvecinate: nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestri gastrice);vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie cerebral);esofagiene cu disfagie;traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator, stridor; semnele de compresiune traheal se vizualizeaz mai bine radiologic

Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmresc:dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a formaiunilor circumscrise palpabile, exprimndu-le n milimetri sau centimetriconsistena formaiunii mobilitatea pe planurile superficiale i profunde;adenopatii loco-regionale;prezena durerii;freamt n guile vasculare.Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri sistolice.

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC

Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci (hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale.

CT i IRM nu se practic de rutin

TSH crescut;Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g),Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator:Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv;Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua endemic)Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez

Diagnosticul de organ: Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia, solidar cu conductul laringo-traheal; Scintigrafia - relev fixarea I131 de ctre formaiune.Diagnosticul de gu se stabilete prin:Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic, antecedentele heredo-colaterale i personale;Examen clinic: caracterele formaiunii;Examenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic.

a. Cu alte tumori cervicale:Chistul de canal tireoglosTumori dermoideChisturile branhialeAdenopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice;Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee, angioame;Tumori ale glomusului carotidian;Neurofibroame, neuroblastoameHigroma chistic - tumor a vaselor limfaticeTumori maligne: Hodgkin, adenopatii, limfosarcoame.

b. Cu alte afeciuni tiroidiene:Hipertrofii funcionale aprute la pubertate, sarcin, menstruaie;Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i generale;Tiroidita subacut de Quervain Tiroidita limfomatoas HashimotoTiroidita lemnoas Riedel duritate gland;Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc, actinomicoz etc;Hipertrofia din hipertiroidie se asociaz cu sindrom tireotoxic Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie satelit, dgn. se stabilete prin exam. AP.

Tratamentul conservatora. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni n guile nodulo-chistice rezultatele sunt slabeAlte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu hipotiroidian i prevenirea recidivelor dup tiroidectomii subtotale.Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri coninnd 75mg pulbere de tiroid;Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox) tironina (Triiodotironina,).

b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas difuz recent c. Iodul radioactiv are indicaii limitate d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor, injectarea de soluii sclerozante

Metode:Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp tiroida cu lsarea pe loc a unei lame de esut glandular indemn n scopul meninerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni.Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a glandei.Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dac exist certitudinea normalitii esutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperator

CANCERUL TIROIDIAN

1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu celule cu origine foliculara dau nastere carcinoamelor papilare foliculare sau cu celule Hrthle

2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)

Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de mitoza e crescuta, determina mts la distanta A. Carcinomul papilar cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancerul tiroidian)-frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani - diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal si cervical) - pot invada traheea, esofagul, n recurent - rareori sunt incapsulate, metastazarea pe cale sgv este tardiva

MACROSCOPICMicrocarcinoamele /tumorile minime sau oculte- tumori cu d1cm, limitate la glanda, fara invazie extratiroidianaTumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine

pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o formatiune nedureroasa care creste lent la nivel cervical Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea, raguseala, marire de volum a ggl cervicali ipsilateraliFrecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si FNAC

Scala AGES varsta, grad patologic al tumorii, extensia bolii, dimensiunile tumoriiScala MACIS metastaze la distanta, varsta la prezentare, gradul in care s-a facut rezectia chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana, dimensiunea leziunii primarePloidia AND- aneuploidia este factor de prognostic nefavorabilAMES varsta, metastaze, extensie, dimensiuneTNM

Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomiaCarcinom tiroidian papilar incapsulat lobectomia tiroidianaCarcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie totala---ARGUMENTEBoala multifocalaIncidenta redusa a recurentei focaleRisc redus de anaplazie in tesuturile rezidualeSensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia bolii recurenteEficienta tratamentului cu I 131

Metastaze ggl limfatice laterocervicale disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc a tes fibro-grasos si a tes limfaticIod radioactiv ptr identificarea cancerului metastaticTratament cu hormoni tiroidieni pentru a inhiba TSH

B. Carcinomul folicular

10% dintre cancerele tiroidieneVarsta medie la prezentare 50 aniApare mai frecvent in zone cu deficit de iodEste solitar si inconjurat de o capsula tumoralaInvazia vasculara si diseminarea hematogena spre oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite decat diseminarea limfaticaHistologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid

2 tipuri de carcinoame foliculareTumori cu invazivitate minima- semne de invazie in capsula tumorala dar nu prin aceastaTumori franc invazive semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula tumoriiManifestari cliniceNoduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de crestere rapida in dimensiuniGusa cu evolutie indelungataRar sunt hiperfunctionale (1%)Limfadenopatie cervicala rar intalnita

Tratament Cancer folicular minim invaziv-lobectomieCarcinom invaziv- tiroidectomie totala sau totalizarea tiroidectomieiFactori de prognostic nefavorabiliVarsta peste 50 ani la prezentareTumora cu d>4 cmGrad tumoral mareInvazie vasculara importantaInvazie extratumorala si MTS la distanta in momentul diagn.

Varianta a neoplasmelor cu celule foliculareDerivate din celulele oxifilice ale gld. TiroideSunt frecvent multifocale si bilateraleMetastazeaza mai frecvent in ggl locali, De obicei nu capteaza I131Au invazie vasculara si capsularaTratament- tiroidectomie totala ptr leziuni invazive; rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4 postoperator

D. Carcinom medularOrigine in celulele parafoliculare (celule C)Secreta calcitonina, peptideApare in sindroame MEN II A (asociat cu feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu feocromocitom, ganglioneurofibromatoza si sdr Marfan)Clinic- poate produce eritem, diareeInvazie in ggl limfatici gat si mediastin superiorTratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.

E. Carcinom anaplazicGusa endemica este un precursorApar in decada 7-8 de viataCrestere tumorala masiva, invazie tes vecineTratament- radioterapie hiperfractionata, doxorubicina si tiroidectomie reductionalaF. Limfomul 1% din cancerul tiroidianContine frecvent celule tip Hodgkin tip B, se dezvolta frecvent pe tiroidita HashimotoTratament CHT neoadjuvant si chirurgical

provin din fantele branhiale, cu localizare normo /ectopicaSindroame:A. Hiperparatiroidismcauze-adenom, hiperplazie, carcinomSimptomatologiegenerala-fatigabilitate, pierdere ponderala, asteniegastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie, voma, greatamusculo-scheletale, nefrologice, dermatologiceneurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihozacardio-vasculare-hta, bloc cardiac

Tratament simptomatic (cind nu s-a evidentiat adenomul) - chirurgical- excizia gld paratiroide evidentiate CT

B. Insuficienta glandularatetanie (produsa de scaderea calciului);tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de paratiroide

*