IOAN SPOREA

Actualizat 1.03.2011IOAN SPOREA ADRIAN GOLDICURS DE GASTROENTEROLOGIE I

HEPATOLOGIEUNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR BABE TIMIOARA

CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE I HEPATOLOGIE

PROF. DR. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE

CONF. DR. ADRIAN GOLDICUPRINSI.GASTROENTEROLOGIE

1.Boala de reflux gastro-esofagian

2.Tulburrile motorii esofagiene

2.Neoplasmul esofagian

3.Gastrita cronic

4.Ulcerul gastric i ulcerul duodenal

5.Dispepsia functional

6.Cancerul gastric

7.Bolile inflamatorii intestinale

8.Colonul iritabil

9.Cancerul de colon

10.Boala celiac

11.Deficitul de dizaharidaze

12.Sindromul de malabsorbie

13.Pancreatita cronic

14.Litiaza biliarII.HEPATOLOGIE

1.Hepatitele cronice virale

2.Hepatita autoimun

3.Steatohepatita nonalcoolic (NASH)

4.Ficatul alcoolic

5.Cirozele hepatice

6. Bolile hepatice prin mecanism imunologic

7.Bolile hepatice metabolice ereditare

8.Transplantul hepaticREFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

Definiie.

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea

simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n esofag. Refluxul

gastro-esofagian (RGE) reprezint fenomenul de pasaj al coninutului

gastric n esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cnd

mecanismele antireflux sunt depite. Esofagita de reflux (ER) vizeaz

leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind ntlnit n toate cazurile de

RGE patologic. BRGE este o entitate clinic relativ frecvent n practica

clinic i are un tablou simptomatic adesea polimorf.

Prevalen

ER este de ~ 4% n populaia general, crescnd o dat cu vrsta.

Tendina actual este de sporire a acesteia.

Etiopatogenie

Se descriu dou mari cauze care determin ineficiena

mecanismului antireflux:

A. Cauze de ordin fiziologic

1. Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). n condiii

normale, presiunea SEI este de 20 25 mmHg i nu dispare dect n

momentul deglutiiei. RGE apare fie cnd SEI se relaxeaz tranzitoriu

n afara deglutiiei, fie cnd presiunea bazal a SEI scade sub 6 mmHg,

permind trecerea coninutului gastric n esofag.

Presiunea SEI poate fi redus de factori medicamentoi

(anticolinergice, aminofilin, nitrii, benzodiazepine, blocani ai

canalelor de calciu), alimentari (ciocolat, grsimi, ceap, citrice, suc

de roii, produse mentolate), cafeaua (prin derivai xantinici), fumatul,

alcoolul (crete i secreia gastric acid),

2. Scderea motilitii gastrice cu ntrzierea golirii gastrice.

3. Afectarea clearance-ului esofagian de coninutul gastric acid refluat.

Acest clearance mpreun cu saliva nghiit au rol de a tampona acidul

refluat.

B. Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatal. Produce o scdere a tonusului SEI care favorizeaz

refluxul.

2. Creterea presiunii intraabdominale. Duce la lrgirea hiatusului

diafragmatic, explicnd apariia RGE la gravide, obezi, pacieni cu

tumori abdominale gigante sau ascit.

3. Lrgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag i stomac este de

obicei foarte ascuit, avnd rolul unei supape la intrarea n stomac. La

obezi el se lrgete i i pierde rolul fiziologic.

4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceast pens este format de

diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din

torace n abdomen. Relaxarea se produce cnd crete presiunea

intraabdominal (vezi 2) sau volumul cavitii toracice (emfizem).

5. Sclerodermia. Tulburrile motorii esofagiene se datoresc proceselor de

fibroz i atrofie a musculaturii netede, aa-zisul esofag de sticl.

Dezvoltarea i severitatea esofagitei de reflux sunt condiionate de

prezena a 3 condiii:

- creterea frecvenei refluxului;

- creterea duratei refluxului;

- efectul agresiv al coninutului gastric pe mucoasa esofagian.Tabloul clinic

Este relativ tipic, traducndu-se prin regurgitaii acide sau pirozis

cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale,

dar uneori cvasipermanente.

Durerea retrosternal sau disfagia sunt destul de rare. Prezena

acestor dou ultime simptome trebuie s ne fac s ne gndim eventual la o patologie mai sever. Mai rar, n formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiac cu durere de tip anginos sau declanarea unor crizeastmatice.

Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal ce urc spre gt. Este

accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominal (aplecarea

nainte, ridicarea de greuti, culcare imediat dup mas), fiind nsoit

uneori i de regurgitaii acide. Dac incompetena SEI este major, se pot regurgita i alimente.Durerea retrosternal pune deseori probleme de diagnostic

diferenial cu patologia cardiac. Poate aprea izolat, nensoind pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutiia dureroas) apare n cazul contraciei spastice a SEI. Disfagia deglutiia

dificil.

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturn, crize de astm)

sau ORL (laringit, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate

regurgitaiei coninutului acid refluat i al aspiraiei.

Explorri paraclinice

Investigaiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian

vor cuprinde: esogastroscopia, bariu pasaj, ph-metria i manometria

esofagian. Pe care din aceste teste s le facem i cnd? n ncercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind s nu scpm leziuni grave, este destul de

dificil a decide mijloacele de diagnostic.

Endoscopia digestiv superioar. n prezena unor simptome

esofagiene suprtoare, persistente (dar mai ales cnd avem durerea sau

disfagia), se va efectua eso-gastroscopia. Ea va releva eventualele leziuni

esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune n eviden

totodat o leziune gastro-duodenal asociat sau chiar cauzatoare de

simptome. Prezena unei hernii hiatale poate fi evideniat. Tot prin

endoscopie o leziune descoperit poate fi biopsiat (punerea n eviden a

unui epiteliu Barrett). Consecina cea mai tipic a refluxului

gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezint o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.

Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaz prin clisificarea:

Los Angeles (adoptat n 1994 la Congresul Mondial de

Gastroenterologie). Conform acestei clasificri esofagita poate avea mai

multe grade (A-D):

A) Una sau mai multe zone de pierdere de substan mai mici de 5 mm.

B) Cel puin o pierdere de substan mai mare de 5 mm, dar neconfluent.

C) Cel puin o pierdere de substan extins ntre 3 sau 4 pliuri de

mucoas, dar necircumferenial.

D) Pierdere de substan circumferenial.

Ph-metria esofagian cu o durat de 24 de ore (de obicei

ambulatorie), este foarte util pentru a descoperi durata refluxului, timpul

petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Folosete totodat la

corelarea dintre simptomele clinice i pH-ul acid, sau coreleaz simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele suntlegate de preul aparatului i de accesibilitatea lui destul de redus.

Manometria esofagian cuplat de obicei cu ph-metria esofagian

permite decelarea fin a tulburrilor motorii esofagiene i eventual cuplarea lor cu simptomele clinice.

Bariu pasajul este o metod mai veche, cu o utilitate discutabil n

aceast afeciune, poate evidenia tulburrile motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventual stenoz esofagian, o hernie hiatal (n poziie Trendelenburg). Evidenierea leziunilor de esofagit nu este posibil, deci examinarea are valoare limitat.

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat

paraclinic. Avem dou situaii deosebite: diferenierea ntre refluxul

gastroesofagian ca generator de disconfort i esofagita de reflux ca o

consecin a refluxului. La majoritatea pacienilor care au reflux esofagian ocazional, explorrile nu vor arta leziuni. n caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.

Diagnostic diferenial

A. Cu boli digestive:

- ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastric; prezena

pirozisului indic concomitena unui reflux acid;

- diferenierea intre refluxul acid i cel alcalin (mai ales

postcolecistectomie), cnd apare i gustul amar matinal sau

cvasipermanent;

- diverticolul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. n

faa oricrei disfagii, mai ales la vrstnic (dar nu obligatoriu), sau a

unei odinofagii (durere intens n timpul nghiirii), trebuie s ne

gndim la un eventual neoplasm esofagian i s efectum o endoscopie

diagnostic obligatorie (atenie: bariu pasajul poate duce la erori de

diagnostic).B. Cu boli nedigestive:

- durerea retrosternal sau toracic va fi deosebit de o durere cardiac

(EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; n caz de dubiu

coronarografia este util)

- criza de astm bronic poate fi declanat uneori de refluxul acid, de

aceea corelarea crizelor cu ph-metria poate fi util pentru terapie;

problema este adesea important la copil.

Evoluie, complicaii

Evoluia este de lung durat cu perioade bune i mai puin bune,

ce in n general de alimentaie, stil