SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

coloraţia galbenă a tegumentelorcoloraţia galbenă a tegumentelor, , sclerelorsclerelor şi mucoaselor şi mucoaselor datorită datorită depunerii bilirubineidepunerii bilirubinei

evident clinic când bilirubevident clinic când bilirub.. > 2,5 mg> 2,5 mg%, %,

subicter subicter →→ hiperbilirubinemie > 1,8 hiperbilirubinemie > 1,8 mgmg →→ “icter scleral”“icter scleral”

simptom nu boală simptom nu boală singular sau asociat modif. clinico-singular sau asociat modif. clinico-

biologice → sdr. ictericbiologice → sdr. icteric

zilnic se degradează 35g Hb→ 300mg bilirubinăzilnic se degradează 35g Hb→ 300mg bilirubină 20% → mioglobină, enzime respiratorii, hematii 20% → mioglobină, enzime respiratorii, hematii

imatureimature ↑ ↑ a Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najara Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najar inelul porfirinic al hem biliverdinăinelul porfirinic al hem biliverdinăbilirubinabilirubina→ → circulă în plasmăcirculă în plasmă legată de albumine legată de albumine→ → nu trece bariera hemato encefalică şi nu trece bariera hemato encefalică şi

glomerularăglomerulară bilirubină-albumină → transport ligandină → bilirubină-albumină → transport ligandină →

reticulul endoplasmaticreticulul endoplasmatic→ → conjugare bilirubină → excretată în bilăconjugare bilirubină → excretată în bilă bilirubina conjugată → solubilă în apă→ nu poate fi bilirubina conjugată → solubilă în apă→ nu poate fi

absorbită de epiteliul intestinalabsorbită de epiteliul intestinal în ileonul terminal şi colon → B.c →hidrolizată sub în ileonul terminal şi colon → B.c →hidrolizată sub

acţiunea acţiunea ββ glicuronidazei bacteriene → glicuronidazei bacteriene → urobilinogen → liposolubil → absorbabil prin urobilinogen → liposolubil → absorbabil prin epiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)epiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)

enzime biliverdin reductaza

METABOLISMUL BILIRUBINEIMETABOLISMUL BILIRUBINEI

depunere bilirubină în ţesuturi depunere bilirubină în ţesuturi → ţes. elastic → sclere, piele, → ţes. elastic → sclere, piele, perete vaseperete vase

bilirubina apare în lapte, urină, bilirubina apare în lapte, urină, salivă, LCR 1/10salivă, LCR 1/10

Clasificarea icterelorClasificarea icterelor

1.1. ictere prehepaticeictere prehepatice

2.2. ictere hepaticeictere hepatice

3.3. ictere posthepaticeictere posthepatice

TIPUL ICTERULUI CAUZE

Prehepatichemolizăsindrom Gilbertsindrom Crigler-Najjar

Hepatic

infecţii virale (hepatită A, B, C, E)boli autoimunetoxicecirozăboala Wilsonsindrom Dubin-Johnsonsindrom Rotor

Posthepatic

ciroză biliară primitivătoxicelitiază biliarăcancer de cap de pancreas şi a căii biliare

ICTERUL PREHEPATICICTERUL PREHEPATIC• distrugere excesivă a eritrocitelor • creşterea bilirubinei neconjugate• creşterea ciclului enterohepatic al

urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie• icter uşor sau moderat• fără prurit, • scaun hipercrom• urini normale sau

hipercrome• paloare• splenomegalie moderată.

Investigaţiile paraclinice•hiperbilirubinemie neconjugată•stercobilinogen •urobilinogenurie•teste hepatice normale, •reticulocitoză, •anemie normocromă, •scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu Cr51)

Supraproducţia de bilirubinăSupraproducţia de bilirubină

hemoliză (posttransf., anemie hemoliză (posttransf., anemie hemolitică)hemolitică)

eritropoieză ineficientă (a eritropoieză ineficientă (a Biermer, anemie sideroblastică – Biermer, anemie sideroblastică – distrugerea hematiilor în măduva distrugerea hematiilor în măduva osoasă)osoasă)

resorbţia hematoame voluminoaseresorbţia hematoame voluminoase

→ → bilirubină indirectă, urobilinogen bilirubină indirectă, urobilinogen absent în urinăabsent în urină

Alterarea preluării din sânge şi transportul Alterarea preluării din sânge şi transportul deficitar al bilirubineideficitar al bilirubinei

afecţiuni congenitaleafecţiuni congenitale consum medicamente (rifampicină, novobicin→ consum medicamente (rifampicină, novobicin→

ligandinăligandină Perturbarea conjugării bilirubineiPerturbarea conjugării bilirubinei probe funcţionale hepatice normaleprobe funcţionale hepatice normaleActivitate scăzută a bilirubin-glicuronil-transferazeiActivitate scăzută a bilirubin-glicuronil-transferazei icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)

- 2-5 zi din viaţă- 2-5 zi din viaţă- hiperbil. neconj. tranzitorie- hiperbil. neconj. tranzitorie- lipsa bact. intest → nu urobilinogen→ abs. - lipsa bact. intest → nu urobilinogen→ abs.

bilir. neconj.bilir. neconj.- tratament:- tratament:

→ → fototerapie→ lumină albă, albastră fototerapie→ lumină albă, albastră → fotoizomerizarea bilirubinei → fotoizomerizarea bilirubinei

→ izomeri hidrosolubili → excretaţi în → izomeri hidrosolubili → excretaţi în bilă bilă

Deficit ereditar al glicuronil transferazeiDeficit ereditar al glicuronil transferazei Sdr. GilbertSdr. Gilbert

- afecţine benignă, cronică- afecţine benignă, cronică- ↑bil neconj., uşor – persistent, 1,2-3mg/dl- ↑bil neconj., uşor – persistent, 1,2-3mg/dl- intensitate icter – exacerbată de - post prelun - interv. - intensitate icter – exacerbată de - post prelun - interv. cchirhir, , febră,febră, infecţinfecţii, ii, efort excesiefort excesiv, v, ingestie alcoolingestie alcool- teste funcţionale hepatice normale- teste funcţionale hepatice normale- 3-10% din populaţia generală- 3-10% din populaţia generală- dg. de excludere- dg. de excludere

Sdr. Crigler-Najar (tip I şi IISdr. Crigler-Najar (tip I şi II))- I → severă → absenţa UGT → rară - I → severă → absenţa UGT → rară

- bil nec., icter nuclear- bil nec., icter nuclear- II → moderat → deficit parţial UGT- II → moderat → deficit parţial UGT

- bil. nec. 6-20mg/dl- bil. nec. 6-20mg/dl- răspunde la fenobarbital- răspunde la fenobarbital

Deficit dobândit de UGTDeficit dobândit de UGT- inhibată → medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)- inhibată → medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)- în prelungirea icter n.n- în prelungirea icter n.n

– – icter alăptare la sânicter alăptare la sân- hipotiroidismul → cretinismul→ săpt-- hipotiroidismul → cretinismul→ săpt-

luniluni

Icterul hepatocelularIcterul hepatocelular (afecţiuni care determină ↑bil. conj. şi neconjugată) (afecţiuni care determină ↑bil. conj. şi neconjugată) distrugerea hepatocitedistrugerea hepatocite

- conexiuni între sinusurile şi canaliculele biliare- conexiuni între sinusurile şi canaliculele biliare- perturbarea fcţ de preluare, transport, conjugare- perturbarea fcţ de preluare, transport, conjugare

bilirubinemie mixtă, bilirubină în urină, teste hepatice modificatebilirubinemie mixtă, bilirubină în urină, teste hepatice modificate CauzeCauze

- hepatite acute (virale, alcoolică, toxică, ciuperci)- hepatite acute (virale, alcoolică, toxică, ciuperci)- intoxicaţii medicamentoase (izoniazidă, fenitoină)- intoxicaţii medicamentoase (izoniazidă, fenitoină)- sdr. Budd Chiari, boala Wilson- sdr. Budd Chiari, boala Wilson- hepatita cronică, ciroza hepatică, cancerul hepatic- hepatita cronică, ciroza hepatică, cancerul hepatic- boli metabolice- boli metabolice

Deficite familiale ale f. excretoriDeficite familiale ale f. excretoriii h heepatocitarepatocitare Sdr. Dubin JohnsonSdr. Dubin Johnson

- - benign, moştenit autosomalbenign, moştenit autosomal- caract.- pigment negru în hepatocit- caract.- pigment negru în hepatocit- asimptomatic- asimptomatic- prognostic bun- prognostic bun

Sdr. RotorSdr. Rotor – – fără pigment în hepatocitfără pigment în hepatocit Colestaza intrahepatică recurentă benignă (rar)Colestaza intrahepatică recurentă benignă (rar)

- atacuri recurente de prurit şi icter- atacuri recurente de prurit şi icter- ↑FA - ↑FA ++ ac. biliari ac. biliari- PBH →colestază- PBH →colestază- remisiuni – probe hepatice N, benignă- remisiuni – probe hepatice N, benignă

Icterul recurent de sarcină – colestază→ ↑FA, ↑retenţie BSPIcterul recurent de sarcină – colestază→ ↑FA, ↑retenţie BSP - prurit, icter- prurit, icter

Deficite dobândite ale f excretorie Deficite dobândite ale f excretorie hepaticehepatice

colestaza indusă de medicamentecolestaza indusă de medicamente contraceptive oralecontraceptive orale

Icterul posthepaticIcterul posthepatic perturbare în eliminarea bileiperturbare în eliminarea bilei ictere colestaticeictere colestatice cauze variabilecauze variabile

ICTERUL POSTHEPATICICTERUL POSTHEPATIC obstacol pe cobstacol pe căiăile biliarle biliaree

intrahepatice intrahepatice CBP, Hep.cr. colestaticeCBP, Hep.cr. colestatice

extrahepaticeextrahepatice benignebenigne malignemaligne

Tablou clinic icter intensicter intens pruritprurit scaune acolicescaune acolice ( (absenţa absenţa sstercobilinogenuluitercobilinogenului)) urini hipercrome (urini hipercrome (bilirubinuriebilirubinurie)) diaree diaree ((steatoresteatoree)e) tulburări în absorbţia vitaminelor tulburări în absorbţia vitaminelor

liposolubile liposolubile

Laborator hiperbilirubinemie conjugată, hiperbilirubinemie conjugată, hipercolesterolemie, hipercolesterolemie, ffosfatazosfatazaa alcalină alcalină , GGT, GGT pprobele hepatice robele hepatice –iniţial –iniţial

normale normale TPTP - -poate fi corectat poate fi corectat cucu vit vit

K1 K1

!!!

Ecografie

Colangio-MRI

CRE

Cauzele icterului posthepaticCauzele icterului posthepatic- alterări ale citoscheletului – - alterări ale citoscheletului – microfilamentmicrofilament

- microtubuli- microtubuli

- filamente intermediare- filamente intermediare

- modif. permeabil membraneimodif. permeabil membranei celularecelulare- alterarea joncţiunilor intercelularealterarea joncţiunilor intercelulare- distrugerea canaliculilor, ducte biliaredistrugerea canaliculilor, ducte biliare- obstacol la nivelul căilor intra sau extra obstacol la nivelul căilor intra sau extra

hepaticehepatice

MorfologieMorfologie

- acumulare bilirubină în hepatocite şi căi - acumulare bilirubină în hepatocite şi căi biliarebiliare

Pacient ictericPacient icteric originea coloraţieioriginea coloraţiei

- - ictericter- consum exagerat de caroten- consum exagerat de caroten- medicamente (atebrine!!)- medicamente (atebrine!!)

→ → bilirubină N, bilirubină N, sclere Nsclere N

anamnezaanamneza- - contact cu hep. viralăcontact cu hep. virală- icter hem. medicamentos, contraceptive- icter hem. medicamentos, contraceptive- hepatite virale endemice- hepatite virale endemice- transfuzii, intervenţii chirurgicale- transfuzii, intervenţii chirurgicale- ciuperci, alcool- ciuperci, alcool- accentuare icter după post – sdr. Gilbert- accentuare icter după post – sdr. Gilbert- colică biliară- colică biliară

Ex obiectivEx obiectiv – palid – icter hemolitic – palid – icter hemolitic - portocaliu – hepatite- portocaliu – hepatite - verzui - colestatic- verzui - colestatic

ColestazăColestază- urina închisă la culoare- urina închisă la culoare- scaun decolorat- scaun decolorat- xantelasma- xantelasma- semne de grataj- semne de grataj- peteşii, hiperkeratoză- peteşii, hiperkeratoză

Boli cronice de ficatBoli cronice de ficat- steluţe vasculare- steluţe vasculare- palme hepatice- palme hepatice- hepatosplenomegalie- hepatosplenomegalie- ascită, circulaţie colaterală- ascită, circulaţie colaterală

Cancer hepaticCancer hepatic – hepatomegalie fermă, – hepatomegalie fermă, neregulatăneregulată

Cancer pancreasCancer pancreas – palpare vez. biliară – palpare vez. biliară ( Courvoisier- ( Courvoisier- Terrier) Terrier)

ICTER HEMOLITIC

ICTER OBSTRUCTIV

ICTER PARENCHIMATOS

bilirubinemie

Bilirubina urinară

abs frecv. abs

urobilinogen abs

FA normal

ALT / AST normal

IPnormal

corectabil cu vit K

necorectabil cu

vit K

Stercobilinogen/scaune

Scaune

hipercrome

Scaune hipocrome

Scaune hipo sau

hipercrome

Explorări imagistice în icterExplorări imagistice în icter

ecografia- accesibilă, neinvazivăecografia- accesibilă, neinvazivă colangiografia endoscopică retrogradăcolangiografia endoscopică retrogradă colangiopancreatografia endoscopică colangiopancreatografia endoscopică

retrogradăretrogradă echoendoscopiaechoendoscopia CTCT IMR nu ERCPIMR nu ERCP laparoscopielaparoscopie PBH (contraind. – PBH (contraind. – căi dilatcăi dilataate, IP te, IP <<60%, Tr60%, Tr<<

60.00060.000))

TratamentTratament

ictere prehepatice, hepatice → trat. ictere prehepatice, hepatice → trat. etiologicetiologic

ictere colestaticeictere colestatice

- intrahepatice → după etiologie (CH, - intrahepatice → după etiologie (CH, HC, CBP)HC, CBP)

- extrahepatice → trat. chir, endo, - extrahepatice → trat. chir, endo, paleativpaleativ

Icterul postoperator – cauzeIcterul postoperator – cauze

1.1. -Încărcătură ↑de pigmentÎncărcătură ↑de pigment

hemoliză, transfuzii, resorbţie hemoliză, transfuzii, resorbţie hematoamehematoame

2.2. -Alterare f. hepatocitareAlterare f. hepatocitare

anestezice, medic, şoc, infecţii viruşi anestezice, medic, şoc, infecţii viruşi hepatiticihepatitici

hepatită hipoxemică, medicamente, hepatită hipoxemică, medicamente, sepsissepsis

3.3. -Obstrucţie extrahepaticăObstrucţie extrahepatică

lezare duct biliarlezare duct biliar

coledocolitiazăcoledocolitiază

Importanţă practică deosebită:Importanţă practică deosebită: vârstavârsta semnele de anemiesemnele de anemie splenomegalia izolatăsplenomegalia izolată tipul bilirubineitipul bilirubinei ecografiaecografia

Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !

SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERICreţineţi !

HEMORAGIA DIGESTIVĂHEMORAGIA DIGESTIVĂ

modalităţi clinice de exprimare a modalităţi clinice de exprimare a hem. digestivehem. digestive

- hematemeză- hematemeză

- melenă- melenă

- hematochezie- hematochezie

- hemoragii digestive oculte- hemoragii digestive oculte sdr. anemic → pierdere cronică de sgsdr. anemic → pierdere cronică de sg

- clinic: paloare, vertij, ameţeli, - clinic: paloare, vertij, ameţeli, cefalee, astenie, cefalee, astenie, angor, dispnee angor, dispnee

topografictopografic

- HDS – unghiul duodeno jejunal - HDS – unghiul duodeno jejunal (Treitz)(Treitz)

- HDI – intestin subţire - HDI – intestin subţire ++ colon colon diagnostic diferenţialdiagnostic diferenţial

- modificări de culoare- modificări de culoarepreparate fiercărbunebismutcoloranţisfeclă, pepene, roşii, afine

EpidemiologieEpidemiologie IncidenţaIncidenţa

- HDS → 100 caz. noi/100.000 loc., 2- HDS → 100 caz. noi/100.000 loc., 2>> B/F, B/F, ↑vârsta↑vârsta

- HDI →2 /100.000 loc.,90% hemostază - HDI →2 /100.000 loc.,90% hemostază spontanăspontană

MortalitateMortalitate

- HDS → 10% din cazuri- HDS → 10% din cazuri

- HDI → 3,6% din cazuri- HDI → 3,6% din cazuri

de 50 ani ↑consum Aspirină, AINS

Evaluarea şi resuscitarea pacientului cu Evaluarea şi resuscitarea pacientului cu hemhemoragieoragie dig. dig.

aprecierea gravităţii → aprecierea gravităţii →

resuscitarea şi stabilizarea hemodinamică a resuscitarea şi stabilizarea hemodinamică a pacientuluipacientului

evaluarea →evaluarea →

manif. clinicemanif. clinice

determinarea parametrilor determinarea parametrilor vitalivitali

semne de şocsemne de şoc

HtHt

Pacientul hemodinamic instabilPacientul hemodinamic instabil stare confuzională, transpiraţii stare confuzională, transpiraţii

profuze, tegumente reci, hipotensiuneprofuze, tegumente reci, hipotensiune resuscitare rapidăresuscitare rapidă corecţia volumului circulantcorecţia volumului circulant

- 2 linii venoase- 2 linii venoase- sol.hipertonă sau Ringer lactat- sol.hipertonă sau Ringer lactat- oxigen pe sondă- oxigen pe sondă- - transfuzii de sânge doar: sângerare transfuzii de sânge doar: sângerare

continuă, şoccontinuă, şoc

- intubaţie orotraheală- intubaţie orotraheală

până la stabilizarea semne vitale

Ht < 20-25%1U masă eritr.→↑Hb 1g/dl, Ht >25% plasmă proaspătăcongelată

Pacientul hemodinamic stabilPacientul hemodinamic stabil

anamneză anamneză ++ ex. obiectiv → HDS?, ex. obiectiv → HDS?, HDI?HDI?

adm. de sânge, plasmă proaspătă, adm. de sânge, plasmă proaspătă, masă eritrocitară → Hb/Ht, Tr, IQmasă eritrocitară → Hb/Ht, Tr, IQ

evaluarea parametrilor vitali (TA, evaluarea parametrilor vitali (TA, FC), semne de şocFC), semne de şoc

Fe inj., vit.K sau Fe inj., vit.K sau

Fitomenadion 10mgx4/zi, Fitomenadion 10mgx4/zi, s.c,s.c, 3 zile3 zile

Evaluarea manifestărilor cliniceEvaluarea manifestărilor clinice atrag atenţia:atrag atenţia:

- paloare severă- oligurie- sete intensă- extremităţi reci- transpiraţii profuze- stare de agitaţie- dispnee, sincopă- stare de şoc = se pierde>40% din vol. circulant

Evaluarea TA şi alurii ventriculareEvaluarea TA şi alurii ventriculare TA şi alura ventriculară →TA şi alura ventriculară →

- - cantitatea şi rapiditatea pierderii de sg.cantitatea şi rapiditatea pierderii de sg.

- activitatea compens. a sist. c.v- activitatea compens. a sist. c.v ↓↓TA sistoliceTA sistolice>> 10mmHg sau ↑AV 10mmHg sau ↑AV>>20 20

băt./min la trecerea de la clino în băt./min la trecerea de la clino în ortostatism → pierdere de sg. moderat ortostatism → pierdere de sg. moderat (10-20% din vol. circulant)(10-20% din vol. circulant)

TA sist.TA sist.<< 100mmHg 100mmHg ++ AV AV>>100/min.→100/min.→↓↓ a a vol. sg. cu cel puţin 20%vol. sg. cu cel puţin 20%

pierderi pierderi >> de sg.→ vasoconstricţie şi ↑AV de sg.→ vasoconstricţie şi ↑AV = mec. compensator= mec. compensator

hTA în clino → ineficienţa mec. hTA în clino → ineficienţa mec. compensatoriicompensatorii

hemoragie activă severăhemoragie activă severă

- stare de şoc cu hTA- stare de şoc cu hTA

- tahicardie, vasoconstricţie - tahicardie, vasoconstricţie perifericăperiferică

- transpiraţii- transpiraţii

- manifestări sistemice (angor, - manifestări sistemice (angor, confuzie, confuzie, oligurie) → terapie oligurie) → terapie intensivăintensivă

şoc – se pierde aprox 40% din volumul şoc – se pierde aprox 40% din volumul total de total de sânge sânge

Determinarea HtDeterminarea Ht raport între vol. eritrocitar şi vol. sg. totalraport între vol. eritrocitar şi vol. sg. total ↓ ↓ începe cu restaurarea vol. plasmaticîncepe cu restaurarea vol. plasmatic subestimează în primele ore amploarea hem. subestimează în primele ore amploarea hem.

digestivedigestive TA TA ++ AV estimează AV estimează >> bine severitatea hem. bine severitatea hem.

Indicatori de prognosticIndicatori de prognostic vârsta vârsta >>60 ani60 ani starea de şoc la starea de şoc la internareinternare comorbidităţicomorbidităţi pierderi pierderi >> 5 U. de 5 U. de sângesânge hematemeză cu sg hematemeză cu sg roşuroşu++ hTA hTA ulcer gigant ( ulcer gigant ( >>2cm)2cm) recidiva hemoragică recidiva hemoragică ( 72 ore)( 72 ore) nec. interv. chir. de nec. interv. chir. de urgenţăurgenţă

Hemoragia digestivă superioară Hemoragia digestivă superioară (HDS)(HDS)

Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, sdr.MW, CHsdr.MW, CH

Diagnostic: anamneza Diagnostic: anamneza ++ ex. obiectiv ex. obiectiv- - adm. AINSadm. AINS- simpt. ulcer- simpt. ulcer- prânz abundent - prânz abundent ++ alcool alcool- CH- CH

Investigaţii de laborator:Investigaţii de laborator:- - Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitară, Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitară,

IQIQ- leucocitoză posthemoragică- leucocitoză posthemoragică- uree, creatinină, ionogramă, RA- uree, creatinină, ionogramă, RA

EcgEcg

EDSEDS

→ → în primele 24hîn primele 24h

→ → 6-12h – şoc hemoragic6-12h – şoc hemoragic

- ruptură varice esofagiene- ruptură varice esofagiene

- hematochezie- hematochezie

→ → după 48h – negativă: eroziuni, Mallory-după 48h – negativă: eroziuni, Mallory-WeissWeiss

ex. Rxex. Rx arteriografie (dacă debit sg 0,5-1,5 ml/minarteriografie (dacă debit sg 0,5-1,5 ml/min scintigrafie Tc99scintigrafie Tc99

UG UG ++ UD UD

50% din HDS, UD 2 ori 50% din HDS, UD 2 ori >> decât UG decât UG ulcer bulbar post. inferior (art. ulcer bulbar post. inferior (art.

gastroduodenală)gastroduodenală) UG mica curbură → art. gastrică stg.UG mica curbură → art. gastrică stg. eroz. art. de la baza crater → acţ HCl eroz. art. de la baza crater → acţ HCl ++

pepsinapepsina vasoconstricţie temporară → formare vasoconstricţie temporară → formare

cheag plachetar cheag plachetar ++ cheag fibrină cheag fibrină EDS, risc resângerareEDS, risc resângerare

Clasificarea ForrestClasificarea Forrest

IaIa

IbIb

- sângerare arterială în jet 80-90%sângerare arterială în jet 80-90%- sângerare “ în pânză” 10-30%sângerare “ în pânză” 10-30%

IIaIIa

IIbIIb

IIcIIc

- vas vizibil nesângerând 50-60%vas vizibil nesângerând 50-60%- cheag aderent, proaspăt 25-35%cheag aderent, proaspăt 25-35%- baza ulcer cu hematină (cheag baza ulcer cu hematină (cheag vechi) 0-8%vechi) 0-8%

IIIIII - baza ulcer curată 0-2%- baza ulcer curată 0-2%

tratamentul medicaltratamentul medical

- IPP i.v 80mg în bolus, apoi 8mg/h→- IPP i.v 80mg în bolus, apoi 8mg/h→

pH gastric pH gastric >>66 tratamentul endoscopictratamentul endoscopic

- coagulare cu plasmă de argon- termocoagulare- coagulare laser cu argon- injectare de subst. chimice: adrenalină 1:10.000 aprox. 10 ml polidocanol 1%, 5-6ml alcool absolut (98%) sol salină hipertonă, glucoză hipertonă 50%- utilizarea clipsurilor metalice (hemoclip)

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

- HDS severă/continuă- HDS severă/continuă

- tratamentul endoscopic a eşuat- tratamentul endoscopic a eşuat

- nu are acces la ensoscopie- nu are acces la ensoscopie Profilaxia recidiveiProfilaxia recidivei

- cicatrizarea nişei- cicatrizarea nişei

- tratament antiHp- tratament antiHp

- consum AINS – întrerupe- consum AINS – întrerupe

- adm. Omeprazol - adm. Omeprazol 40mg/zi40mg/zi

Gastrita hemoragicăGastrita hemoragică spoturi hemoragice mucosale/sângerare difuză spoturi hemoragice mucosale/sângerare difuză

gastricăgastrică eroziuni eroziuni ØØ <<5mm5mm 25% din HDS25% din HDS Etiologie: - AINS 3%Etiologie: - AINS 3%

- stres 2-10%- stres 2-10% - consum etanol 25%- consum etanol 25%

Profilaxia: - misoprostol 200Profilaxia: - misoprostol 200μμgx4/zigx4/zi- omeprazol 20mg/zi- omeprazol 20mg/zi- anti cox-2 (celecoxib, rofecoxib)- anti cox-2 (celecoxib, rofecoxib)- sucralfat, IPP- gastrita de stres- sucralfat, IPP- gastrita de stres

HDS severă → terapie intensivăHDS severă → terapie intensivă Trat endoscopic → inj. alcool absolut sau adrenalină Trat endoscopic → inj. alcool absolut sau adrenalină

1/10.000, 1/10.000, → laseroterapie, → laseroterapie, coagulare locală cu argoncoagulare locală cu argon

Gastrita hemoragică alcoolică → edem şi hemoragii Gastrita hemoragică alcoolică → edem şi hemoragii subepitelialesubepiteliale

Gastropatia portal hipertensivGastropatia portal hipertensivăă Hipertensiunea portală – CH (60% Hipertensiunea portală – CH (60%

din CH)din CH) Tratament: Propranolol → doza Tratament: Propranolol → doza

carecare↓↓AV cu 25% după 6-12h de la AV cu 25% după 6-12h de la administrareadministrare

Aspectul endoscopicAspectul endoscopic1.Forma 1.Forma blândăblândă

- aspect mozaicataspect mozaicat- aspect hiperemic sau aspect hiperemic sau vărgatvărgat- rush scarlatiniformrush scarlatiniform

2. Forma 2. Forma severăseveră

- spoturi hemoragice spoturi hemoragice difuzedifuze- sângerare difuză sângerare difuză gastricăgastrică

Varicele esofagiene şi gastriceVaricele esofagiene şi gastrice apar → pres. VP apar → pres. VP >>12mmHg12mmHg cea mai severă formă de HDS, rapidcea mai severă formă de HDS, rapid >>90% din HDS determină 90% din HDS determină ↓↓HT sub 30%HT sub 30% EDS în primele 6-12hEDS în primele 6-12h Tratamentul medical:Tratamentul medical:

- vasopresina – analog sintetic Terlipresina- vasopresina – analog sintetic Terlipresinavasoconstricţie art. splahnică → vasoconstricţie art. splahnică → ↓↓pres. sistemul pres. sistemul

portport

2mg i.v în bolus, la 4-6h, 48 ore2mg i.v în bolus, la 4-6h, 48 ore

- somatostatin – analog sintetic Octreotid- somatostatin – analog sintetic Octreotid perfuzie iv 25-50perfuzie iv 25-50μμg/h, după bolus iv de 50g/h, după bolus iv de 50μμg, 5 zileg, 5 zile

Tratamentul endoscopicTratamentul endoscopic- sclerozare → etoxisclerol, alcool sclerozare → etoxisclerol, alcool

absolutabsolut

→ → intra şi perivaricealintra şi perivariceal- ligatură endoscopică (bandare)ligatură endoscopică (bandare)

Tamponada cu balon – controlul 70-Tamponada cu balon – controlul 70-90% prin tamponadă cu sonda 90% prin tamponadă cu sonda Sengstaken-Blakemore; resângerare Sengstaken-Blakemore; resângerare 30-50%30-50%

TIPSTIPS Intervenţie chirurgicalăIntervenţie chirurgicală

TIPSTIPS şuntul portosistemic intrahepatic şuntul portosistemic intrahepatic

transjugulartransjugular proteză metalică expandabilă proteză metalică expandabilă

plasată arteriografic între ramul plasată arteriografic între ramul drept al VP şi vena suprehepatică drept al VP şi vena suprehepatică mediemedie

bun 93-96%bun 93-96% 25% → encefalopatie hepatică25% → encefalopatie hepatică 30% → retenţia protezei30% → retenţia protezei

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical transecţie esofag distal → şunt transecţie esofag distal → şunt

portosistemic chirurgicalportosistemic chirurgical transplantul hepatictransplantul hepatic

Profilaxia resângerării varicealeProfilaxia resângerării variceale 30% resângeră la 6 săptămâni30% resângeră la 6 săptămâni mortalitate 50%mortalitate 50% PropranololPropranolol Isosorbit mononitratIsosorbit mononitrat Endoscopic: sclerozare, ligaturăEndoscopic: sclerozare, ligatură TIPSTIPS

Tratament medical

Sindromul Mallory- WeissSindromul Mallory- Weiss ruptura mucoasei esogastrice după efort de ruptura mucoasei esogastrice după efort de

vărsătură şi prolapsul mucoasei gastricevărsătură şi prolapsul mucoasei gastrice

- Esofagita, ulcerul esofagian, neoplasme, Esofagita, ulcerul esofagian, neoplasme, angiodisplazii →rareangiodisplazii →rare

- Fistula aorto entericăFistula aorto enterică- HemobiliaHemobiliaLez. DieulafoyLez. Dieulafoy ruptura unei artere cu perete gros, calibru↑ ruptura unei artere cu perete gros, calibru↑

±± minimă ulceraţie minimă ulceraţie frecvent pe porţfrecvent pe porţiunea iunea verticală gastrică verticală gastrică

- hemoragie arterială, pulsatilă- hemoragie arterială, pulsatilă - vizualizare vas protruziv- vizualizare vas protruziv

- prezenţa de cheag proaspăt, aderent- prezenţa de cheag proaspăt, aderent

Hemoragia digestivă inferioarăHemoragia digestivă inferioară AcutăAcută

- - recent instalată (recent instalată (<<3 zile)3 zile)

- localizată distal de unghiul - localizată distal de unghiul TreitzTreitz

- consecinţe → instabilitate semne - consecinţe → instabilitate semne vitale vitale anemie anemie

necesitate necesitate transfuzii sângetransfuzii sânge

Cauze: - Cauze: - diverticulozadiverticuloza 5%, se opreşte 5%, se opreşte spontan 80%spontan 80% - - angiodisplaziaangiodisplazia 20-40% 20-40% ( multiple, ( multiple, <<5mm, cec, 5mm, cec, colon drept )colon drept )

HDI cronicăHDI cronică- Hemoroizi Hemoroizi

– – minime, intermitentminime, intermitent

- sânge roşu, proaspăt, la sfârşitul - sânge roşu, proaspăt, la sfârşitul scaunuluiscaunului

- băi de şezut, evitarea constipaţiei- băi de şezut, evitarea constipaţiei

- ligatura hemoroizilor- ligatura hemoroizilor- Neoplasme colonNeoplasme colon

- intermitentă, cantitate redusă, - intermitentă, cantitate redusă, sânge roşusânge roşu

- colonoscopie- colonoscopie- Diverticul MeckelDiverticul Meckel- BIIBII- Colita radică, ischemică, infecţioasăColita radică, ischemică, infecţioasă

Metode de diagnosticMetode de diagnostic

AnamnezaAnamneza

- natura şi durata sângerării- natura şi durata sângerării- simptome asociate:simptome asociate:

- dureri abd, tenesme, modificări - dureri abd, tenesme, modificări tranzittranzit

- febră, - febră, ↓↓ponderalăponderală- antecedente: antecedente:

- sângerare, traumatisme, - sângerare, traumatisme, chirurgiechirurgie

- BII, radioterapie- BII, radioterapie

- anticoagulante, aspirină, AINS- anticoagulante, aspirină, AINS

Examenul obiectivExamenul obiectiv Semne vitale cu modificări Semne vitale cu modificări

posturaleposturale

- tahicardie, tahipnee - tahicardie, tahipnee ++ hTA, hTA, alterarea stării conştienţă → alterarea stării conştienţă → pierdere acută de sânge 1500ml pierdere acută de sânge 1500ml (aprox. 30% din volum)(aprox. 30% din volum)

- ↓↓TA TA >>10mmHg 10mmHg ++ ↑AV 10 ↑AV 10 băt./min.→ pierdere sângebăt./min.→ pierdere sânge>> 800ml (15% din volum)800ml (15% din volum)

- ex. cardiopulmonar, abdomenex. cardiopulmonar, abdomen, TR, TR

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice hemogramahemograma uree, creatinină, electroliţiuree, creatinină, electroliţi IQ, grup sânge, RhIQ, grup sânge, Rh EcgEcg colonoscopie → sensibilitate 75-90%colonoscopie → sensibilitate 75-90% arteriografie → angiodisplazie, arteriografie → angiodisplazie,

malformaţii arteriovenoase, malformaţii arteriovenoase, neoplasmeneoplasme

scintigrafie cu Tc99, hematii scintigrafie cu Tc99, hematii marcatemarcate

enteroscopie, enteroclismaenteroscopie, enteroclisma clisma baritată → nu în HDI activăclisma baritată → nu în HDI activă