ABORDAREA PACIENTULUI ABORDAREA PACIENTULUI CU SIMPTOME DIGESTIVECU SIMPTOME DIGESTIVE

CONSIDERAŢII CLINICECONSIDERAŢII CLINICE• Anamneza: - minuţioasăAnamneza: - minuţioasă - durer- durere e şi tulburări de tranzitşi tulburări de tranzit• Durerea abdominală: Durerea abdominală: - debut brusc- debut brusc - - evolutie evolutie cronicăcronică• DISPEPSIADISPEPSIA- disconfort prost definit, etaj abdominal superior;disconfort prost definit, etaj abdominal superior;- greaţă, balonare, distensie;greaţă, balonare, distensie;- schimbarea caracterului durerii;schimbarea caracterului durerii;- determină sediu, caracter, relaţia cu alimentaţiadetermină sediu, caracter, relaţia cu alimentaţia..

DDUREREAUREREA

-- determinată de ingestia de alimente: determinată de ingestia de alimente:• în timpul mesei (afecţiuni esofagiene);în timpul mesei (afecţiuni esofagiene);• imediat postprandial (tract biliar, angor imediat postprandial (tract biliar, angor

abdominal);abdominal);• la 30-90 min. după masă (boala ulceroasă).la 30-90 min. după masă (boala ulceroasă).

-- neinfluenţată de mese: neinfluenţată de mese:• proces localizat în afara lumenului digestiv (abces, proces localizat în afara lumenului digestiv (abces,

peritonită, pancreatită, neoplasm);peritonită, pancreatită, neoplasm);

-a-amelioramelioratata după masă, antiacide: după masă, antiacide:• ulcer, gastrită.ulcer, gastrită.

TTULBURARI DE TRANZIT INTESTINALULBURARI DE TRANZIT INTESTINAL::• dereglarea peristalticiidereglarea peristalticii• patologie organică semnificativăpatologie organică semnificativă• evoluţia în timp, scăderea ponderală, febra, evoluţia în timp, scăderea ponderală, febra,

anorexiaanorexia• constipaţia instalată progresiv cu scădere constipaţia instalată progresiv cu scădere

ponderalăponderală• diaree funcţională şi organicădiaree funcţională şi organică• modificarea culorii scaunuluimodificarea culorii scaunului• HDSHDS si/sau HDI si/sau HDI• consum medicamente, aspirinăconsum medicamente, aspirină,antibiotice,antibiotice• afecţiuni tiroidieneafecţiuni tiroidiene

Examenul fizic:Examenul fizic:

• Inspecţia – Inspecţia – ictericter - deficit nutriţional- deficit nutriţional• Palparea- clapotajPalparea- clapotaj,formatiuni tumorale,formatiuni tumorale• PercuţiaPercuţia• Ascultaţia – absenţa zgomotelor intestinale- Ascultaţia – absenţa zgomotelor intestinale- ileus ileus -- sufluri.sufluri.• Tuşeul rectal.Tuşeul rectal.• EXPLORARI ALE TUBULUI DIGESTIV EXPLORARI ALE TUBULUI DIGESTIV • Endoscopia digestivă superioarăEndoscopia digestivă superioară• Endoscopia digestiva inferioara cEndoscopia digestiva inferioara colonoscopiaolonoscopia• EcoendoscopiaEcoendoscopia• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopicăColangiopancreatografia retrogradă endoscopică• Clisma baritatăClisma baritată• EcografiaEcografia• Computer tomografia (CT);Computer tomografia (CT);• Rezonanţa magnetică (IRM);Rezonanţa magnetică (IRM);

ENDOSCOPIA GASTROINTESTINALĂENDOSCOPIA GASTROINTESTINALĂ• A revoluţionat examinarea tractului digestivA revoluţionat examinarea tractului digestiv

• FlexibilitateFlexibilitate

• VideoendoscopieVideoendoscopie

• PolipectomiiPolipectomii

• SfincterSfincterootomiitomii

• ColonoscopiiColonoscopii

• Colangiopancreatografia endoscopicColangiopancreatografia endoscopică retrogradă ă retrogradă (ERCP)(ERCP)

• ComplicaţiiComplicaţii

• ContraindicaţiiContraindicaţii

• Monitorizarea semnelor vitale şi saturaţia O2Monitorizarea semnelor vitale şi saturaţia O2

• DezinfecţieDezinfecţie

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ• Tehnică → acurateţe 90%Tehnică → acurateţe 90%• RGERGE• Ulcer pepticUlcer peptic• CancerCancer• HDS (12-24h)- esofagităHDS (12-24h)- esofagită - sdr. Mallory-Weiss- sdr. Mallory-Weiss - gastrită erozivă- gastrită erozivă - ulcer- ulcer - telangectazii- telangectazii• Necesită EDS toţi bolnavii cu hemoragie?Necesită EDS toţi bolnavii cu hemoragie?• Când trebuie efectuată endoscopia într-o hemoragie (12-Când trebuie efectuată endoscopia într-o hemoragie (12-

24h)24h)• Influenţează EDS rezultatele cliniceInfluenţează EDS rezultatele clinice??

• Gastrostoma endoscopică percutanăGastrostoma endoscopică percutană• Tratamentul paleativ al cancerului esofagianTratamentul paleativ al cancerului esofagian• Diagnosticul bolilor gastrointestinale în sarcinăDiagnosticul bolilor gastrointestinale în sarcină• Disfagie, corpi străiniDisfagie, corpi străini• EcoendoscopiaEcoendoscopia

• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă:Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă:

- vizualizarea arborelui biliar- vizualizarea arborelui biliar

- vizualizarea ductelor pancreatice- vizualizarea ductelor pancreatice

- terapeutică: extragere calculi, montare stenturi- terapeutică: extragere calculi, montare stenturi

• Colangiografia retrogradă- icter persistentColangiografia retrogradă- icter persistent

• Pancreatografie retrogradăPancreatografie retrogradă

• Colonoscopie:Colonoscopie:

- leziuni la clisma baritată- leziuni la clisma baritată

- stenoze- stenoze

- sângerare cronică- sângerare cronică

- boli inflamatorii intestinale- boli inflamatorii intestinale

• EXPLORARI DE DATA RECENTA:EXPLORARI DE DATA RECENTA:

• Videocapsula (capsula endoscopica)Videocapsula (capsula endoscopica)

-1966- Fantastic Voyage-1966- Fantastic Voyage

-indicatii: boala Crohn,hemoragia digestiva -indicatii: boala Crohn,hemoragia digestiva de cauza obscura de cauza obscura

-contraindicatii : stenoza,obstructie,fistula-contraindicatii : stenoza,obstructie,fistula

-complicatii :impactarea capsulei la nivelul -complicatii :impactarea capsulei la nivelul unei stenoze,retentia in diverticul Zenkerunei stenoze,retentia in diverticul Zenker

Capsula de patenta –biodegradabila –ar Capsula de patenta –biodegradabila –ar trebui adm. Inainte in suspiciunea de trebui adm. Inainte in suspiciunea de stenozastenoza

• EXPLORARI DE DATA RECENTA:EXPLORARI DE DATA RECENTA:

• Metode imagistice non-invazive de evaluare Metode imagistice non-invazive de evaluare a fibrozei hepaticea fibrozei hepatice

- elastografia in timp real- elastografia in timp real

-elastografia tranzitorie- Fibroscan-elastografia tranzitorie- Fibroscan

-elastografia prin rezonanta magnetica-elastografia prin rezonanta magnetica

Metode serologice de apreciere a fibrozei Metode serologice de apreciere a fibrozei hepaticehepatice

-FibroMax-combinatie de 5 teste non--FibroMax-combinatie de 5 teste non-invazive diferiteinvazive diferite

- Fibrotest/Actitest- Fibrotest/Actitest

ABORDAREA DIAGNOSTICULUIABORDAREA DIAGNOSTICULUI• Durerea abdominală:Durerea abdominală:1.1. AnamnezaAnamneza2.2. Examenul fizicExamenul fizic3.3. Hemograma completăHemograma completă4.4. Rx pe golRx pe gol5.5. EcografiaEcografia6.6. CTCT7.7. PorfirPorfirinaina, plumburia, plumburia• Tulburări de deglutiţie:Tulburări de deglutiţie:1. Determinarea naturii disfagiei1. Determinarea naturii disfagiei2. Radiografia esofagiană: -RGE2. Radiografia esofagiană: -RGE - HH - HH 3. Esofagoscopia: - esofagita peptică 3. Esofagoscopia: - esofagita peptică - sdr. Barrett - sdr. Barrett - inele- inele - varice- varice4. Manometrie: - acalazia cardiei4. Manometrie: - acalazia cardiei - SDE- SDE

CONDUITA ÎN AFECŢIUNILE CONDUITA ÎN AFECŢIUNILE DIGESTIVEDIGESTIVE

• Montarea sondei nazogastriceMontarea sondei nazogastrice - retenţia gastrică (- retenţia gastrică (>>75ml), conţinut75ml), conţinut - aspiraţia- aspiraţia• EDSEDS: - evaluarea mucoasei: - evaluarea mucoasei - biopsii- biopsii - periaj citologie- periaj citologie - sursa HDS → cauterizare- sursa HDS → cauterizare - gastrita erozivă- gastrita erozivă - sdr. Mallory- Weiss- sdr. Mallory- Weiss - ulcer gură anastomoză- ulcer gură anastomoză - gastrita de reflux alcalin- gastrita de reflux alcalin• Studiul secreţiei gastrice acideStudiul secreţiei gastrice acide:- sdr. Zollinger-:- sdr. Zollinger-

Elison, gastrita atroficăElison, gastrita atrofică

AFECŢIUNI OBSTRUCTIVE ŞI VASCULARE AFECŢIUNI OBSTRUCTIVE ŞI VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBŢIREALE INTESTINULUI SUBŢIRE

• Rx. abdominală pe gol (simplă)- acurateţe Rx. abdominală pe gol (simplă)- acurateţe 75%75%

- nivele hidroaerice- nivele hidroaerice - tulburări de motilitate intestin subţire- tulburări de motilitate intestin subţire - perforaţii (pneumoperitoneu)- perforaţii (pneumoperitoneu)• Boli vasculare → diagnostic precoceBoli vasculare → diagnostic precoce - ischemia mezenterică cronică - ischemia mezenterică cronică

→ → Rx, endo,labor. -NRx, endo,labor. -N - angiografia mezenterică → diagnostic- angiografia mezenterică → diagnostic

BOLI INFLAMATORII ŞI NEOPLAZICE ALE BOLI INFLAMATORII ŞI NEOPLAZICE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROSINTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROS

• AnamnezaAnamneza• Examenul fizicExamenul fizic• Examenul scaunului (mucus, sânge)Examenul scaunului (mucus, sânge)• Examenul coprologicExamenul coprologic• SigmoidoscopieSigmoidoscopie• ColonoscopieColonoscopie• Clismă cu bariu (80-85%), plus aer (90%)Clismă cu bariu (80-85%), plus aer (90%)• Biopsie jejunalăBiopsie jejunală• Biopsie rectală (amiloidoză, amebiozăBiopsie rectală (amiloidoză, amebioză))

SINDROAME DE MALABSORBŢIESINDROAME DE MALABSORBŢIE

• AnamnezăAnamneză

• Examenul fizicExamenul fizic

• Ex. scaunului → steatoreeEx. scaunului → steatoree

• Rx.Rx.

• Test absorbţie D xilozăTest absorbţie D xiloză

• Biopsie.Biopsie.

PANCREASULPANCREASUL

– Dificil de studiat datorită localizării Dificil de studiat datorită localizării anatomice, inaccesibilanatomice, inaccesibil

– Rx simplă → calcificări → pancreatită Rx simplă → calcificări → pancreatită cronicăcronică

– Ecografia abdominală plus CTEcografia abdominală plus CT

– EcoendoscopiaEcoendoscopia

– Duodenoscopie → injectarea de substanţă Duodenoscopie → injectarea de substanţă radioopacăradioopacă

TULBURĂRI DE MOTILITATE TULBURĂRI DE MOTILITATE ESOFAGIANĂESOFAGIANĂ

• ACALAZIA CARDIEIACALAZIA CARDIEI

• SPASMUL DIFUZ ESOFAGIANSPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN

Funcţia motorie a esofagului este dependentă de:Funcţia motorie a esofagului este dependentă de:• control nervos intrinsec şi extrinsec intactcontrol nervos intrinsec şi extrinsec intact• ap. musc. esofag normalap. musc. esofag normal

Defecte ap. neuromuscular esofagian → simptome → tulburări Defecte ap. neuromuscular esofagian → simptome → tulburări de motilitate esofagianăde motilitate esofagiană

Caracteristicele esofagului:Caracteristicele esofagului:• esofag superioresofag superior → →musculatură striată-musculatură striată- control cortex şi control cortex şi

trunchiul cerebraltrunchiul cerebral• esofag inferioresofag inferior → →musculatură netedă-musculatură netedă- control trunchiul control trunchiul

cerebralcerebral• esofag mediu →coexistăesofag mediu →coexistă

Tulburările de motilitate esofagiene:Tulburările de motilitate esofagiene:• tulburări ale SEStulburări ale SES• tulburări ale SEItulburări ale SEI

ACALAZIA CARDIEIACALAZIA CARDIEI• Tulburare motorie de etiologie necunoscutăTulburare motorie de etiologie necunoscută• Deficit de relaxareDeficit de relaxare• Caracterizată manometric prin relaxarea Caracterizată manometric prin relaxarea

insuficientă sau absentă a SEIinsuficientă sau absentă a SEI• Dispariţia peristalticii esofagiene normale → Dispariţia peristalticii esofagiene normale →

înlocuită cu contracţii anormaleînlocuită cu contracţii anormale• Incapacitatea SEI de a se relaxa la deglutiţie →Incapacitatea SEI de a se relaxa la deglutiţie → obstacol funcţional în calea alimentelor → obstacol funcţional în calea alimentelor →

dilatarea progresivă a esofaguluidilatarea progresivă a esofagului• Simptome: disfagie, dureri precordiale, scădere Simptome: disfagie, dureri precordiale, scădere

ponderalăponderală

• Acalazia →Acalazia →clasicăclasică= contracţii simultane de mică = contracţii simultane de mică amplitudineamplitudine

→ →viguroasăviguroasă=contracţii simultane de =contracţii simultane de amplitudineamplitudine mare,repetitivemare,repetitive

• Epidemiologie:Epidemiologie:--incidenţa 1-4/100.000 locuitoriincidenţa 1-4/100.000 locuitori

- boală a adultului, frecventă la 25-60 ani- boală a adultului, frecventă la 25-60 ani

• Etiologie:- supoziţiiEtiologie:- supoziţii

- implicaţi factori genetici, - implicaţi factori genetici, AAg.g. HLA DKHLA DK WIWI

MorfopatologieMorfopatologie

• macroscopic- esofag dilatat simetric → extrem → configuraţie macroscopic- esofag dilatat simetric → extrem → configuraţie sigmoidianăsigmoidiană

• reţine 1-2 l lichidereţine 1-2 l lichide

• microscopic - reducere plex intramural şi microscopic - reducere plex intramural şi celule celule ganglionare (dispar după 10 ani)ganglionare (dispar după 10 ani)

- lez ale nervului vag →- lez ale nervului vag → degenerarea tecii de mielină degenerarea tecii de mielină

PATOGENEZĂPATOGENEZĂ

• Relaxarea anormală sau absentă a SEIRelaxarea anormală sau absentă a SEI• Pierderea progresivă a peristalticii esofagiene Pierderea progresivă a peristalticii esofagiene

normalenormale• Pierderea funcţiei neuronilor inhibitori Pierderea funcţiei neuronilor inhibitori

(sintetizează VIP şi oxid nitric)(sintetizează VIP şi oxid nitric)• Funcţional ac:Funcţional ac: - obstrucţie esofag- obstrucţie esofag

- pierde - pierde capacitatiicapacitatii corp esofag de a împinge corp esofag de a împinge bolul alimentar → acumulare alimente în esofag bolul alimentar → acumulare alimente în esofag → disfagie, durere, regurgitaţii→ disfagie, durere, regurgitaţii

CLINICCLINIC

DisfagiaDisfagia• 90%90%• peste 2 anipeste 2 ani• apare pentru solide, lichide, agravată de stresapare pentru solide, lichide, agravată de stres• disfagie paradoxală (sub 50% din bolnavi)disfagie paradoxală (sub 50% din bolnavi)• stresul agravează disfagiastresul agravează disfagia

Durerea toracicăDurerea toracică• Retrosternală, iradiazăRetrosternală, iradiază• Intermitentă (colică esofagiană)- acalazia viguroasăIntermitentă (colică esofagiană)- acalazia viguroasă• Pirozis- relaxarea tranzitorie a SEI Pirozis- relaxarea tranzitorie a SEI

(nedemonstrată)(nedemonstrată) - fermentaţia resturilor alimentare (acid lactic)- fermentaţia resturilor alimentare (acid lactic)

• RegurgitaţiaRegurgitaţia: 60-90% datorată unor : 60-90% datorată unor cantităţi mari de salivă şi aercantităţi mari de salivă şi aer

• SughiţulSughiţul

• Simptome pulmonare:Simptome pulmonare:

- secundare stazei esofagiene, aspiraţie- secundare stazei esofagiene, aspiraţie

- tuse nocturnă- tuse nocturnă

- wheezing- wheezing

-bronşită, pneumonie, abces-bronşită, pneumonie, abces

• Scădere ponderalăScădere ponderală -- în luni şi ani de zileîn luni şi ani de zile

• Examenul obiectiv este normalExamenul obiectiv este normal

Explorări diagnostice:Explorări diagnostice:• Rx. torace → lărgirea mediastinuluiRx. torace → lărgirea mediastinului

→→absenţa camerei cu aer a absenţa camerei cu aer a stomaculuistomacului

→ → condensare câmp pulm condensare câmp pulm mijlociumijlociu

• Rx. baritat, sensibilitate 66%Rx. baritat, sensibilitate 66% → → bolusul baritat nu este propulsatbolusul baritat nu este propulsat

→ → SEI nu se relaxează la deglutiţieSEI nu se relaxează la deglutiţie → → esofag dilatat, tortuos- sigmoidesofag dilatat, tortuos- sigmoid → → îngustarea simetrică, regulată, îngustarea simetrică, regulată,

segment terminal 1-4cm- “cioc de pasăre”segment terminal 1-4cm- “cioc de pasăre”

Acalazia cardieiAcalazia cardiei-examen radiologic-examen radiologic

Endoscopia digestivă superioară:Endoscopia digestivă superioară:• exclude alte afecţiuni (tumori, stenoze, hh, cancer exclude alte afecţiuni (tumori, stenoze, hh, cancer

gastric)gastric)• examinează mucoasa esofagianăexaminează mucoasa esofagiană• esofag dilatat, resturi alimentare, lichide, esofagităesofag dilatat, resturi alimentare, lichide, esofagită• SEI contractat, depăşit uşorSEI contractat, depăşit uşor

Scintigrafia esofagianăScintigrafia esofagiană• timpul de tranzit prelungittimpul de tranzit prelungit• eficienţa tratamentuluieficienţa tratamentului

Acalazia cardiei- aspectendoscopicAcalazia cardiei- aspectendoscopic

Manometria esofagianăManometria esofagiană

• explorare de bază pentru diagnosticexplorare de bază pentru diagnostic• absenţa sau insuficienta relaxare a SEI ca răspuns absenţa sau insuficienta relaxare a SEI ca răspuns

la deglutiţiela deglutiţie• absenţa peristalticii esofagiene normale în absenţa peristalticii esofagiene normale în

regiunea m. netedregiunea m. neted• presiunea de repaus a SEI crescută, normală sau presiunea de repaus a SEI crescută, normală sau

scăzutăscăzută• presiunea SEI la deglutiţie crescutăpresiunea SEI la deglutiţie crescută• contracţii aperistaltice de amplitudini diferite:contracţii aperistaltice de amplitudini diferite:

- amplitudine mică în acalazia clasică- amplitudine mică în acalazia clasică- unde cu amplitudine mare, repetitive, cu - unde cu amplitudine mare, repetitive, cu

vârfuri vârfuri multiple în acalazia viguroasă multiple în acalazia viguroasă

MANOMETRIA ESOFAGIANĂMANOMETRIA ESOFAGIANĂ

Diagnostic Diagnostic pozitivpozitiv::• ClinicClinic• Rx. BaritatRx. Baritat• Manometria esofagianăManometria esofagiană• EDSEDS

Diagnostic Diagnostic diferential :diferential :• Pseudoacalazia (sarcoidoză, amiloidoză, neoplazii)Pseudoacalazia (sarcoidoză, amiloidoză, neoplazii)• Boala ChagasBoala Chagas• Tulburări de motilitate esofagiană de tip spastic Tulburări de motilitate esofagiană de tip spastic

(spasm difuz esofagian(spasm difuz esofagian

Evoluţie: Evoluţie:

• îndelungată, lentă, dilatarea extremă a esofaguluiîndelungată, lentă, dilatarea extremă a esofagului• disfagie progresivă şi scădere ponderală în ani de ziledisfagie progresivă şi scădere ponderală în ani de zile• trei stadii în evoluţie: hiperkinetic, hipokinetic şi akinetictrei stadii în evoluţie: hiperkinetic, hipokinetic şi akinetic• când se asociază cancerul scăderea ponderală este severă cu evoluţie când se asociază cancerul scăderea ponderală este severă cu evoluţie

rapid nefavorabilărapid nefavorabilă Complicaţii:Complicaţii:• Esofagiene:Esofagiene:

esofagita (pirozis, stază, HDS, stenoză)esofagita (pirozis, stază, HDS, stenoză) cancerul esofagian (de 7 ori mai frecvent)cancerul esofagian (de 7 ori mai frecvent)

• Extraesofagiene:Extraesofagiene: complicaţii pulmonare- tuse nocturnăcomplicaţii pulmonare- tuse nocturnă - infiltrate pulmonare- infiltrate pulmonare - abces pulmonar- abces pulmonar scădere ponderală, malnutruţiescădere ponderală, malnutruţie

• Prognostic- benign.Prognostic- benign.

TRATAMENTTRATAMENT• Afecţiune incurabilă datorită:Afecţiune incurabilă datorită:degenerării fibrelor nervoase ale nervului degenerării fibrelor nervoase ale nervului

vagvagdegenerare nucleului motor dorsal al degenerare nucleului motor dorsal al

vaguluivaguluipierderii celulelor ganglionare din plexul pierderii celulelor ganglionare din plexul

mientericmienteric Scop tratament:- ameliorarea Scop tratament:- ameliorarea

simptomelorsimptomelor - îmbunătăţirea golirii - îmbunătăţirea golirii

esofagieneesofagiene

METODE TERAPEUTICEMETODE TERAPEUTICE• Tratament medicamentosTratament medicamentos• Tratament endoscopicTratament endoscopic

- injectare toxină botulinică- injectare toxină botulinică

- dilatare endoscopică- dilatare endoscopică• Tratament chirurgical- miotomie chirurgicalăTratament chirurgical- miotomie chirurgicală

- clasic- clasic

- laparoscopic- laparoscopic

SPASMUL DIFUZ SPASMUL DIFUZ ESOFAGIANESOFAGIAN

• Tulburare a motilităţii musculaturii netede Tulburare a motilităţii musculaturii netede esofagiene caracterizată prin contracţii esofagiene caracterizată prin contracţii spontane, muliple, de mare amplitudine, de spontane, muliple, de mare amplitudine, de lungă durată şi recurentelungă durată şi recurente

• Patogeneză- necunoscutăPatogeneză- necunoscută degenerarea neuronilor în plăci la nivelul degenerarea neuronilor în plăci la nivelul

prelungirilor neuronilor....prelungirilor neuronilor.... Contracţiile esofagului au caracter peristaltic, Contracţiile esofagului au caracter peristaltic,

de amplitudine înaltă- eofag “spărgător de de amplitudine înaltă- eofag “spărgător de nuci“nuci“

Clinic Clinic • Durere toracică:Durere toracică:

- apare în repaus, la deglutiţie,stres, emoţii - apare în repaus, la deglutiţie,stres, emoţii - retrosternală, iradiază în spate, torace - retrosternală, iradiază în spate, torace

laterallateral braţe, mandibulă braţe, mandibulă- durează secunde- minute- durează secunde- minute- acută şi severă →mimează durerea cardiacă- acută şi severă →mimează durerea cardiacă

• Disfagie pentru lichide şi solide- apare la contracţii Disfagie pentru lichide şi solide- apare la contracţii simultanesimultane

• Diagnosticul diferenţial:- cardiopatia ischemicăDiagnosticul diferenţial:- cardiopatia ischemică - angina atipică- angina atipică

- esofagita de reflux.- esofagita de reflux.

DiagnosticDiagnostic• Ex baritat:Ex baritat:

- contracţii - contracţii simultane, necoordonatesimultane, necoordonate

- ondulaţii - ondulaţii multiple ale pereteluimultiple ale peretelui

- pseudodiverticuli- pseudodiverticuli- esofag în tirbuşon- esofag în tirbuşon- SEI normal- SEI normal

• Manometria:Manometria:

- contracţii prelungite, - contracţii prelungite, amplitudine mare, amplitudine mare, repetitive, simultanerepetitive, simultane

- în treimea inferioară - în treimea inferioară a esofaguluia esofagului

• EndoscopiaEndoscopia

- exclude altă cauză de - exclude altă cauză de disfagiedisfagie

- aspect de inele - aspect de inele etajateetajate

TRATAMENTTRATAMENT• Agenţi care relaxează musculatura netedăAgenţi care relaxează musculatura netedă

- nitroglicerina sublingual, înainte de - nitroglicerina sublingual, înainte de masă, masă, 0,3-0,6mg 0,3-0,6mg

- isosorbit dinitrat 10-30mg, per os, - isosorbit dinitrat 10-30mg, per os, înainte înainte de masă de masă

- nifedipina 10-20mg, înainte de masă- nifedipina 10-20mg, înainte de masă

• Anxiolitice, sedativeAnxiolitice, sedative

• Anticolinergice- valoare limitatăAnticolinergice- valoare limitată

Sclerodermia cu afectare esofagianăSclerodermia cu afectare esofagiană• Leziunile esofagiene cLeziunile esofagiene coonstau în:nstau în:

- atrofia musculaturii netede- atrofia musculaturii netede- incompetenţe SEI- incompetenţe SEI- peretele esofagian subţire şi atrofic- peretele esofagian subţire şi atrofic

• Clinic:Clinic:• Disfagie pentru solideDisfagie pentru solide• Pirozis, regurgitaţiiPirozis, regurgitaţii• EEsofagităsofagită

Metode de diagnosticMetode de diagnostic• Ex baritat:Ex baritat:

- dilataţia şi absenţa contracţiilor peristaltice în porţiunea mijlocie şi - dilataţia şi absenţa contracţiilor peristaltice în porţiunea mijlocie şi distalădistală

- SEI permeabil, RGE- SEI permeabil, RGE• Motilitate esofagiană:Motilitate esofagiană:

- amplitudinea contracţiilor musculaturii - amplitudinea contracţiilor musculaturii netede redusă netede redusă- unde peristalte sau aperistalte- unde peristalte sau aperistalte- presiune SEI în repaus scăzută- presiune SEI în repaus scăzută

Boala de reflux gastroesofagianBoala de reflux gastroesofagian

• REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE):REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE):» trecerea unei părţi a conţinutului gastric în esofag.trecerea unei părţi a conţinutului gastric în esofag.

• RGE FIZIOLOGIC:RGE FIZIOLOGIC:» barieră antireflux nefuncţională (episoade sporadice de reflux, barieră antireflux nefuncţională (episoade sporadice de reflux,

pH-metrie esofagiană normală).pH-metrie esofagiană normală).

• RGE PATOLOGIC:RGE PATOLOGIC:» mecanisme antireflux incompetente (episoade frecvente de mecanisme antireflux incompetente (episoade frecvente de

reflux, test pH-metric patologic).reflux, test pH-metric patologic).

• BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE):BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE):» totalitatea simptomelor produse de refluxul conţinutului gastric totalitatea simptomelor produse de refluxul conţinutului gastric

în esofagîn esofag..

• ESOFAGITA DE REFLUX:ESOFAGITA DE REFLUX:» complicaţie a RGE, constând în leziuni inflamatorii ale mucoasei complicaţie a RGE, constând în leziuni inflamatorii ale mucoasei

esofagieneesofagiene. .

• BRGE ENDOSCOPIC NEGATIVĂ (BRGE BRGE ENDOSCOPIC NEGATIVĂ (BRGE NONEROZIVĂ):NONEROZIVĂ):

» cazuri care satisfac definiţia BRGE, dar care nu prezintă cazuri care satisfac definiţia BRGE, dar care nu prezintă modificări ale mucoasei esofagiene la examenul endoscopicmodificări ale mucoasei esofagiene la examenul endoscopic ..

• BRGE CU MANIFESTĂRI EXTRAESOFAGIENE:BRGE CU MANIFESTĂRI EXTRAESOFAGIENE:» procesul patologic secundar RGE cu expresie în alte organe procesul patologic secundar RGE cu expresie în alte organe

decât esofagul.decât esofagul.

Patogeneza BRGE este multifactorială.Patogeneza BRGE este multifactorială.Incompetenţa barierei antirefluxIncompetenţa barierei antirefluxBariera antireflux este o zonă complexă anatomo-funcţională, Bariera antireflux este o zonă complexă anatomo-funcţională,

localizată la joncţiunea gastro-esofagiană şi care previne, în localizată la joncţiunea gastro-esofagiană şi care previne, în condiţii normale, refluarea conţinutului gastric în esofag.condiţii normale, refluarea conţinutului gastric în esofag.

• Sfincterul esofagian inferior (SEI)Sfincterul esofagian inferior (SEI) → → cel mai important rol cel mai important rol în bariera antireflux →presiune bazală medie de 20 mm Hg la în bariera antireflux →presiune bazală medie de 20 mm Hg la persoanele normale şi semnificativ mai redusă (< 10 mm Hg) persoanele normale şi semnificativ mai redusă (< 10 mm Hg) la pacienţii cu BRGE.la pacienţii cu BRGE.

• Relaxările tranzitorii aleRelaxările tranzitorii ale SEI SEI (RTSEI) (RTSEI) apar independent de apar independent de deglutiţie, nu se însoţesc de peristaltică esofagiană → cauza deglutiţie, nu se însoţesc de peristaltică esofagiană → cauza majoră atât a RGE „fiziologic” cât şi „patologic”. majoră atât a RGE „fiziologic” cât şi „patologic”. RTSEI → episoade de reflux la pacienţii cu presiune RTSEI → episoade de reflux la pacienţii cu presiune normală de repaus a SEI. normală de repaus a SEI. RTSEI sunt mai frecvente la pacienţii cu BRGE, decât la RTSEI sunt mai frecvente la pacienţii cu BRGE, decât la persoanele sănătoase.persoanele sănătoase.

• Răspunsul adaptativ anormal al SEISEI la creşterea la creşterea presiunii intraabdominale poate fi urmarea lungimii presiunii intraabdominale poate fi urmarea lungimii inadecvate a SEI (segment abdominal scurt) → inadecvate a SEI (segment abdominal scurt) → apariţia refluxului.apariţia refluxului.

• SEI hipotensivSEI hipotensiv – o presiune bazală a SEI mai mică – o presiune bazală a SEI mai mică de 10 mm Hg favorizează apariţia RGE.de 10 mm Hg favorizează apariţia RGE. -- ppresiunea de repaus a SEI este datorată atât resiunea de repaus a SEI este datorată atât tonusului miogen, cât şi inervaţiei excitatorii a SEI, tonusului miogen, cât şi inervaţiei excitatorii a SEI, ambele modulate de acţiunea a numeroşi factori ambele modulate de acţiunea a numeroşi factori neuro-umorali. neuro-umorali. - - pacienţii cu boală de reflux severă prezintă valori pacienţii cu boală de reflux severă prezintă valori extrem de joase ale tonusului de repaus al SEI (< 5 extrem de joase ale tonusului de repaus al SEI (< 5 mm Hg).mm Hg).

• Diafragmul cruralDiafragmul crural→ normal SEI şi → normal SEI şi diafragmul crural coincid anatomic → „un al diafragmul crural coincid anatomic → „un al doilea sfincter”. În prezenţa herniei hiatale, doilea sfincter”. În prezenţa herniei hiatale, acest mecanism este perturbat → RGE.acest mecanism este perturbat → RGE.

• Segmentul intraabdominal al esofaguluiSegmentul intraabdominal al esofagului → →

componentă anatomică a joncţiunii gastro-componentă anatomică a joncţiunii gastro-esofagiene, ligamentul freno-esofagian are un esofagiene, ligamentul freno-esofagian are un rol activ în prevenirea refluxului. rol activ în prevenirea refluxului.

Inserţia caudală anormală a acestuia determină Inserţia caudală anormală a acestuia determină scurtarea segmentului intraabdominal scurtarea segmentului intraabdominal

Joncţiunea esogastricăJoncţiunea esogastrică

Clearance-ul esofagianClearance-ul esofagian

• Clearance-ul esofagian → Clearance-ul esofagian → proces în două etape: proces în două etape: clearance-ul de volum - depinde de eficienţa clearance-ul de volum - depinde de eficienţa

peristalticii esofagiene peristalticii esofagiene clearance-ul acid- depinde şi de rata secreţiei salivare.clearance-ul acid- depinde şi de rata secreţiei salivare.

• Perturbarea clearance-ului acid esofagian:Perturbarea clearance-ului acid esofagian:- deficienţa activităţii motorii esofagiene;- deficienţa activităţii motorii esofagiene;- diminuarea salivaţiei;- diminuarea salivaţiei;- absenţa efectelor gravitaţionale.- absenţa efectelor gravitaţionale.

• Clearance-ul esofagian este prelungit în poziţie orizontală Clearance-ul esofagian este prelungit în poziţie orizontală (prin lipsa factorului gravitaţional) → accentuarea (prin lipsa factorului gravitaţional) → accentuarea simptomelor de reflux simptomelor de reflux

• Clearance-ul chimic este întârziat în timpul nopţii, ca urmare a Clearance-ul chimic este întârziat în timpul nopţii, ca urmare a diminuării secreţiei salivare.diminuării secreţiei salivare.

Factorii de agresiune Factorii de agresiune ai mucoasei esofagiene sunt ai mucoasei esofagiene sunt reprezentaţi de constituenţii refluatului.reprezentaţi de constituenţii refluatului.

• pepsina, aciziipepsina, acizii biliari şi tripsinabiliari şi tripsina cr cresc esc susceptibilitatea mucoasei esofagiene la injuria acidă. susceptibilitatea mucoasei esofagiene la injuria acidă.

• Dispariţia simptomelor şi leziunilor ca urmare a Dispariţia simptomelor şi leziunilor ca urmare a supresiei acide cu doze mari de inhibitor de pompă de supresiei acide cu doze mari de inhibitor de pompă de protoni (IPP) demonstrează rolul sigur al HCl în protoni (IPP) demonstrează rolul sigur al HCl în lezarea mucoasei esofagiene.lezarea mucoasei esofagiene.

• Rolul acizilor biliari şi al enzimelor pancreatice Rolul acizilor biliari şi al enzimelor pancreatice rămâne un subiect controversat; se pare că refluxul rămâne un subiect controversat; se pare că refluxul combinat acid/alcalin provoacă lezarea mai severă a combinat acid/alcalin provoacă lezarea mai severă a mucoasei esofagiene.mucoasei esofagiene.

BRGE şi Helicobacter PyloriBRGE şi Helicobacter Pylori

• rolul exact al infecţiei cu Helicobacter pylori rolul exact al infecţiei cu Helicobacter pylori în patogeneza BRGE rămâne încă neclar,în patogeneza BRGE rămâne încă neclar,

• cele mai multe dovezi sugerează că infecţia cu cele mai multe dovezi sugerează că infecţia cu H. pylori (în particular, tulpinile CagA-H. pylori (în particular, tulpinile CagA-pozitive) ar avea un efect protector împotriva pozitive) ar avea un efect protector împotriva apariţiei esofagitei şi metaplaziei intestinale.apariţiei esofagitei şi metaplaziei intestinale.

BRGEBRGE

SimptomeSimptome BRGE : BRGE :

PirozisulPirozisul → senzaţie de arsură retrosternală, care → senzaţie de arsură retrosternală, care apare mai frecvent după mese (la 30-60 de min.) apare mai frecvent după mese (la 30-60 de min.) sau când bolnavul se apleacă înainte sau stă culcat sau când bolnavul se apleacă înainte sau stă culcat la orizontală; se calmează la administrarea de la orizontală; se calmează la administrarea de antiacideantiacide

• Pirozisul este prezent la cel puţin 75% dintre Pirozisul este prezent la cel puţin 75% dintre bolnavii cu refluxbolnavii cu reflux

• Frecvenţa apariţiei şi intensitatea nu se corelează Frecvenţa apariţiei şi intensitatea nu se corelează cu severitatea BRGEcu severitatea BRGE

• Mecanismul de producere a pirozisului nu este Mecanismul de producere a pirozisului nu este bine stabilitbine stabilit

• Există şi alte boli care pot determina pirozis Există şi alte boli care pot determina pirozis (ulcerul duodenal, acalazia cardiei, cancerul (ulcerul duodenal, acalazia cardiei, cancerul antro-piloric).antro-piloric).

SIMPTOME BRGESIMPTOME BRGE

RegurgitaţiaRegurgitaţia conţinutului gastric în esofag este simţită de conţinutului gastric în esofag este simţită de către bolnav ca un gust acru (acid) sau amar (alcalin) către bolnav ca un gust acru (acid) sau amar (alcalin) în faringe.în faringe.

• Alte simptome ale bolii de reflux, mai puţin frecvente, Alte simptome ale bolii de reflux, mai puţin frecvente, includ - sialoreea (hipersalivaţia), odinofagia (durerea includ - sialoreea (hipersalivaţia), odinofagia (durerea la deglutiţie)la deglutiţie),,eructaţiaeructaţia..

• Simptomele atipice (extraesofagieneSimptomele atipice (extraesofagiene))

-astm bronşic, fibroză pulmonară, tuse cronică, durere -astm bronşic, fibroză pulmonară, tuse cronică, durere toracică noncardiacă, eroziuni dentare, laringită toracică noncardiacă, eroziuni dentare, laringită cronicăcronică..

• Aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre copiii şi adulţii Aproximativ 80% dintre astmatici, 33-90% dintre copiii şi adulţii cu bronşită cronică şi fibroză pulmonară, 5-10% din pacienţii cu cu bronşită cronică şi fibroză pulmonară, 5-10% din pacienţii cu simptome din sfera ORL şi peste jumătate dintre bolnavii cu simptome din sfera ORL şi peste jumătate dintre bolnavii cu dureri precordiale prezintă dovezi certe pentru diagnosticul dureri precordiale prezintă dovezi certe pentru diagnosticul BRGE.BRGE.

Simptome datorate complicaţiilorSimptome datorate complicaţiilor::• disfagiedisfagie• durere retrosternală durere retrosternală • hemoragie digestivă hemoragie digestivă • tuse şi hemoptizie (pneumopatie de tuse şi hemoptizie (pneumopatie de

aspiraţie).aspiraţie). Simptomele de alarmă Simptomele de alarmă • scăderea ponderală şi anemiascăderea ponderală şi anemia – – indică o indică o

complicaţie a BRGE sau o altă boală complicaţie a BRGE sau o altă boală digestivă severă, care necesită explorări digestivă severă, care necesită explorări endoscopice şi radiologice imediate.endoscopice şi radiologice imediate.

• DIAGNOSTIC CLINIC→DIAGNOSTIC CLINIC→ prezenţa simptomelor prezenţa simptomelor tipice de reflux (pirozis şi/sau regurgitaţie acidă) tipice de reflux (pirozis şi/sau regurgitaţie acidă) la un bolnav cu vârsta sub 50 de ani, fără semne la un bolnav cu vârsta sub 50 de ani, fără semne de alarmă→ de alarmă→ diagnosticul este stabilit numai pe diagnosticul este stabilit numai pe bază clinică, fără a recurge la explorări bază clinică, fără a recurge la explorări complementare complementare

• „„Testul terapeuticTestul terapeutic” ” --evaluează răspunsul evaluează răspunsul simptomelor de reflux la administrarea unui simptomelor de reflux la administrarea unui inhibitor de pompă de protoni (IPP) în doză forte inhibitor de pompă de protoni (IPP) în doză forte Omeprazol, 40 mg x 2/ziOmeprazol, 40 mg x 2/zi,7 zile,7 zile ; ;

• dispariţia simptomelor permite stabilirea unei dispariţia simptomelor permite stabilirea unei relaţii clare cu RGErelaţii clare cu RGE

• simplitsimplitateate, cost redus şi este neinvaziv. , cost redus şi este neinvaziv.

Metode de diagnostic în BRGEMetode de diagnostic în BRGE• Examenul endoscopic este indicat la: Examenul endoscopic este indicat la:

→ → toţi bolnavii care prezintă simptome „de toţi bolnavii care prezintă simptome „de alarmă” alarmă”

→ → bolnavii care nu răspund la tratamentul bolnavii care nu răspund la tratamentul medicalmedical

→ → bolnavii vârstnici când se prezintă la bolnavii vârstnici când se prezintă la prima consultaţie pentru o simptomatologie de prima consultaţie pentru o simptomatologie de refluxreflux

→ → bolnavii cu simptomatologie atipicăbolnavii cu simptomatologie atipică• Evaluarea endoscopică a BRGE se practică din Evaluarea endoscopică a BRGE se practică din

următoarele motive: următoarele motive: - diagnosticul esofagitei şi stabilirea - diagnosticul esofagitei şi stabilirea

graduluigradului de de severitate severitate - - diagnosticul esofagului Barrett şi diagnosticul esofagului Barrett şi

supravegherea evoluţiei supravegherea evoluţiei acestuia acestuia

Clasificarea endoscopică Los Angeles a esofagitei de reflux- 4 claseClasificarea endoscopică Los Angeles a esofagitei de reflux- 4 clase• A→ A→ una sau mai multe eroziuni cu lungimea mai una sau mai multe eroziuni cu lungimea mai mică de 5 mm mică de 5 mm• B→ prezenţa cel puţin a unei pierderi de B→ prezenţa cel puţin a unei pierderi de substanţă mai substanţă mai

mare de 5 mm, dar mare de 5 mm, dar neco neconnfluentăfluentă• C→ prezenţa cel puţin a unei pierderi de C→ prezenţa cel puţin a unei pierderi de substanţă extinsă substanţă extinsă

între trei sau patru pliuri între trei sau patru pliuri de mucoasă, necircumferenţială de mucoasă, necircumferenţială• D→ pierderi de substanţă circumferenţialeD→ pierderi de substanţă circumferenţialePrezenţa RGE este sugerat de:Prezenţa RGE este sugerat de:• - neregularitatea şi ascensiunea linia Z• - orificiul cardiei beant• - reflux gastric sau duodenal• - prezenţa leziunilor esofagiene Clasificarea esofagitelorClasificarea esofagitelor Savary Miller• gradul I – eroziuni unice sau multiple

neconfluente• gradul II – eroziuni multiple, confluente,

necircumferenţiale• gradul III – confluente, circumferenţiale• gradul IV – ulcere, stenoză, metaplazie

Barrett

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE ÎN BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

• Esofagita este prezentă la 30-50% dintre Esofagita este prezentă la 30-50% dintre bolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE) bolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE) examinaţi endoscopicexaminaţi endoscopic

Examenul histologicExamenul histologic

• Hiperplazia stratului bazal epitelial ( mai Hiperplazia stratului bazal epitelial ( mai mult de 15% din grosimea totală a mult de 15% din grosimea totală a epiteliuluiepiteliului

• Alungirea papilelor (mai mult de 66% din Alungirea papilelor (mai mult de 66% din grosimea epiteliului)grosimea epiteliului)

Examenul radiologicExamenul radiologic

Monitorizarea pH-ului esofagianMonitorizarea pH-ului esofagian• ambulator ambulator -- confirma RGE la bolnavii cu confirma RGE la bolnavii cu

simptome persistente (tipice sau atipice) fără simptome persistente (tipice sau atipice) fără afectarea mucoasei esofagiene sau la pacienţii cu afectarea mucoasei esofagiene sau la pacienţii cu simptome rebele la tratament.simptome rebele la tratament.

• BRGE „endoscopic negativăBRGE „endoscopic negativă” → ” → simptome simptome identice cu cele ale bolnavilor cu leziuni identice cu cele ale bolnavilor cu leziuni evidenţiate endoscopicevidenţiate endoscopic

• PH-metria ambulatorie permite identificarea PH-metria ambulatorie permite identificarea pacienţilor cu expunere crescută a esofagului la pacienţilor cu expunere crescută a esofagului la acid, cât şi a celor cu simptome corelate cu acid, cât şi a celor cu simptome corelate cu refluxul acid. refluxul acid.

Indicaţiile actuale pentru monitorizarea pH-ului Indicaţiile actuale pentru monitorizarea pH-ului esofagian, conform Asociaţiei Americane de esofagian, conform Asociaţiei Americane de Gastroenterologie:Gastroenterologie:

– evidenţierea unui RGE acid anormal la un bolnav cu evidenţierea unui RGE acid anormal la un bolnav cu aspect endoscopic normal;aspect endoscopic normal;

– bolnavi care au indicaţie chirurgicală (indiferent de bolnavi care au indicaţie chirurgicală (indiferent de procedeul antireflux); procedeul antireflux);

– postoperator, când simptomatologia de reflux persistă;postoperator, când simptomatologia de reflux persistă;– bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic

normal şi lipsă de răspuns la tratamentul cu inhibitori normal şi lipsă de răspuns la tratamentul cu inhibitori de pompă protonică (Omeprazol);de pompă protonică (Omeprazol);

– bolnavi cu astm nonalergic;bolnavi cu astm nonalergic;– bolnavi cu manifestări clinice din sferabolnavi cu manifestări clinice din sfera ORL;ORL;– bolnavi cu durere toracică noncardiacă.bolnavi cu durere toracică noncardiacă.

• Evaluarea refluxului duodeno-gastro-Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin) se efectuează prin esofagian (refluxul alcalin) se efectuează prin bilimetrie → măsurarea concentraţiei de bilimetrie → măsurarea concentraţiei de bilirubină intragastrică şi intraesofagiană cu bilirubină intragastrică şi intraesofagiană cu ajutorul unei sonde fibro-optice conectate ajutorul unei sonde fibro-optice conectate unui spectrofotometru.unui spectrofotometru.

• PH-METRIA combinată cu IMPEDANŢA PH-METRIA combinată cu IMPEDANŢA ESOFAGIANĂ permite măsurarea ambelor ESOFAGIANĂ permite măsurarea ambelor tipuri de reflux, acid şi non acid, importantă tipuri de reflux, acid şi non acid, importantă la un pacient fără răspuns terapeuticla un pacient fără răspuns terapeutic

• Manometria esofagianăManometria esofagiană este utilă în evaluarea este utilă în evaluarea peristalticii esofagiene înainte de chirurgia peristalticii esofagiene înainte de chirurgia antirefluxantireflux

• Examenul scintigrafic →Examenul scintigrafic → prelungirea prelungirea cleareance-ului esofagian; metoda este cleareance-ului esofagian; metoda este neinvazivă, dar are sensibilitate scăzută. neinvazivă, dar are sensibilitate scăzută.

• Testul perfuziei acide (Bernstein)Testul perfuziei acide (Bernstein) → → sensibilitate de 60-80% şi o specificitate de sensibilitate de 60-80% şi o specificitate de 85%; se foloseşte într-o măsură limitată în 85%; se foloseşte într-o măsură limitată în diagnosticul BRGE.diagnosticul BRGE.

• Capsula telemetrică Capsula telemetrică ataşată la mucoasa ataşată la mucoasa esofagiană monitorizează prelungit (48 ore) esofagiană monitorizează prelungit (48 ore) RGE şi îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticuluiRGE şi îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului

• Evoluţia BRGE benignă, simptomele recidEvoluţia BRGE benignă, simptomele recidiivează, vează, necesită tratament de întreţinerenecesită tratament de întreţinere

• Complicaţii:Complicaţii:

- - esofagita de refluxesofagita de reflux

- stenoza esofagiană benignă (peptică)- stenoza esofagiană benignă (peptică)

- sindromul Barrett (metaplazie intestinală)- sindromul Barrett (metaplazie intestinală)

- ulcerul esofagian- ulcerul esofagian

- perforaţia- perforaţia

- hemoragia digestivă superioară- hemoragia digestivă superioară• Prognostic- bun, mortalitatea BRGE raportată Prognostic- bun, mortalitatea BRGE raportată

direct este foarte scăzutădirect este foarte scăzută

Tratamentul BRGE are următoarele Tratamentul BRGE are următoarele obiective: obiective:

– ameliorarea sau dispariţia simptomelorameliorarea sau dispariţia simptomelor

– vindecarea sau ameliorarea leziunilor vindecarea sau ameliorarea leziunilor morfologicemorfologice

– prevenirea complicaţiilorprevenirea complicaţiilor

– prevenirea recurenţelor boliiprevenirea recurenţelor bolii

– prevenirea intervenţiilor chirurgicaleprevenirea intervenţiilor chirurgicale

MĂSURI GENERALEMĂSURI GENERALE

• 1. 1. Schimbarea stilului de viaţăSchimbarea stilului de viaţă → diminuă → diminuă simptomele la o parte din pacienţisimptomele la o parte din pacienţi

• Ridicarea căpătâiului patuluiRidicarea căpătâiului patului• scăderea aportului de grăsimi, alcool, cafea, scăderea aportului de grăsimi, alcool, cafea,

ciocolată, ciocolată, • renunţarea la fumat, renunţarea la fumat, • evitarea clinostatismului 3 ore postprandialevitarea clinostatismului 3 ore postprandial• Evitarea Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI medicamentelor care scad presiunea SEI • nitriţi, anticolinergice, progesteron, antagoniştii α-nitriţi, anticolinergice, progesteron, antagoniştii α-

adrenergici, agoniştii β-adrenergiciadrenergici, agoniştii β-adrenergici, , diazepam, diazepam, blocanţii canalelor de calciu) → scad expunerea blocanţii canalelor de calciu) → scad expunerea acidă a esofagului distalacidă a esofagului distal

TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTRATAMENTUL MEDICAMENTOS

• Medicaţia antiacidă - Maalox, Dicarbocalm, Medicaţia antiacidă - Maalox, Dicarbocalm, Gelusil-amelioreazăGelusil-ameliorează simptomele BRGEsimptomele BRGE

- efectul antiacidelor este de scurtă durată - efectul antiacidelor este de scurtă durată (30 min) (30 min) şi dispare din momentul evacuării lor şi dispare din momentul evacuării lor din stomacdin stomac

- se administrează de 4-6 ori pe zi, la 1-2 ore - se administrează de 4-6 ori pe zi, la 1-2 ore postprandialpostprandial

• Preparatele pe bază de alginat - Gaviscon, NicolenPreparatele pe bază de alginat - Gaviscon, Nicolen• - - 3-4 prize pe zi după mesele 3-4 prize pe zi după mesele principale, principale,

reduc semnificativ procentajul de timp reduc semnificativ procentajul de timp în care în care pH-ul esofagian este acid şi amelioreazăpH-ul esofagian este acid şi ameliorează simptomelesimptomele

• Terapia antisecretorie → linia principală de tratamentTerapia antisecretorie → linia principală de tratament• Blocanţii RH2 (ARH2) → BRGE formă moderatăBlocanţii RH2 (ARH2) → BRGE formă moderată• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) asigură o ameliorare Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) asigură o ameliorare

şi vindecare rapidă a esofagitei şi vindecare rapidă a esofagitei • Administrarea IPP este indicată în următoarele situaţii:Administrarea IPP este indicată în următoarele situaţii:

- pentru evaluarea durerilor retrosternale non-- pentru evaluarea durerilor retrosternale non-cardiace;cardiace;

- ca terapie de probă la bolnavii cu simptome tipice - ca terapie de probă la bolnavii cu simptome tipice de BRGE;de BRGE;

- recurenţa simptomelor;- recurenţa simptomelor;- stenoză esofagiană peptică;- stenoză esofagiană peptică;- - esofag Barrett;esofag Barrett;- esofagită rezistentă la tratamentul cu ARH2;- esofagită rezistentă la tratamentul cu ARH2;- în tratamentul manifestărilor extraesofagiene- în tratamentul manifestărilor extraesofagiene..

ARH2/IPPARH2/IPP Forme Forme uşoare/medii uşoare/medii

Forme severeForme severe

Cimetidina Cimetidina 800mg/zi800mg/zi 800mg x 2/zi800mg x 2/zi

Ranitidina Ranitidina 150mg x 2/zi150mg x 2/zi 150mg x 4/zi150mg x 4/zi

Nizatidina Nizatidina 150mg x 2/zi150mg x 2/zi 150mg x 4/zi150mg x 4/zi

FamotidinaFamotidina 20mg x 2/zi20mg x 2/zi 40mg x 2/zi40mg x 2/zi

Roxatidina Roxatidina 75mg x 2/zi75mg x 2/zi 75 mg x 3/zi75 mg x 3/zi

OmeprazolOmeprazol 20mg/zi20mg/zi 20mg x 2/zi20mg x 2/zi

LansoprazolLansoprazol 15mg/zi15mg/zi 15mg x 2/zi15mg x 2/zi

PantoprazolPantoprazol 20mg/zi20mg/zi 20mg x 2/zi20mg x 2/zi

RabeprazolRabeprazol 20mg/zi20mg/zi 20mg x 2/zi20mg x 2/zi

EsomeprazolEsomeprazol 20mg/zi20mg/zi 20mg x 2/zi20mg x 2/zi

• Medicamentele prokineticeMedicamentele prokinetice se utilizează în scopul se utilizează în scopul creşterii presiunii SEI, stimulării peristaltismului creşterii presiunii SEI, stimulării peristaltismului esofagian şi accelerării evacuării gastrice.esofagian şi accelerării evacuării gastrice.

• MetoclopramidaMetoclopramida → → 10 mg x 3/zi cu 30 minute 10 mg x 3/zi cu 30 minute înainte de mesele principale; efecte secundare înainte de mesele principale; efecte secundare ( anxietate, astenie, manifestări extrapiramidale) ( anxietate, astenie, manifestări extrapiramidale) apar la 10-20% dintre bolnavii trataţi şi dispar la apar la 10-20% dintre bolnavii trataţi şi dispar la întrerupereaîntreruperea tratamentuluitratamentului

• DomperidonulDomperidonul → → 10 mg x 3/zi cu 30 minute 10 mg x 3/zi cu 30 minute înainte de mesele principale; efecte secundare: înainte de mesele principale; efecte secundare: ginecomastie, galactoree, tulburări ale ciclului ginecomastie, galactoree, tulburări ale ciclului menstrual, manifestări extrapiramidale minimemenstrual, manifestări extrapiramidale minime

• CisapridaCisaprida → a fost retras de pe piaţă → a fost retras de pe piaţă • Baclofenul Baclofenul → → agonist al receptorului GABA tip B, agonist al receptorului GABA tip B,

reduce numărul episoadelor de reflux, cât şi reduce numărul episoadelor de reflux, cât şi expunerea esofagului la acid după o doză de 40 expunerea esofagului la acid după o doză de 40 mg, prin suprimarea relaxării tranzitorii a SEmg, prin suprimarea relaxării tranzitorii a SEII

Strategia tratamentului medicalStrategia tratamentului medical• Stabilirea conduitei terapeutice se face în functie Stabilirea conduitei terapeutice se face în functie

de severitatea simptomatologiei clinice şi gradul de severitatea simptomatologiei clinice şi gradul esofagiteiesofagitei

• simptome mai puţin frecvente (1-2 ori pe simptome mai puţin frecvente (1-2 ori pe săptămână) se recomandă săptămână) se recomandă modificarea stiluluimodificarea stilului de de viaţă şi administrarea de antiacide sau viaţă şi administrarea de antiacide sau prokinetice.prokinetice.

• moderatmoderatee fără examen endoscopic sau cu EDS fără examen endoscopic sau cu EDS negativă sau cu esofagită A sau B în clasificarea negativă sau cu esofagită A sau B în clasificarea Los Angeles beneficiază în plus fie de ARH2, fie de Los Angeles beneficiază în plus fie de ARH2, fie de IPP în doză standardIPP în doză standard (20 mg). (20 mg).

• simptomatologie de reflux simptomatologie de reflux severăseveră şi esofagită grad şi esofagită grad C sau D (clasificarea Los Angeles) se recomandă C sau D (clasificarea Los Angeles) se recomandă IPP în doză standard, iar dacă răspunsul este IPP în doză standard, iar dacă răspunsul este nefavorabil se dublează doza pentru o perioadă de nefavorabil se dublează doza pentru o perioadă de 8 săptămâni.8 săptămâni.

• Cauzele eşecului tratamentului medical Cauzele eşecului tratamentului medical sunt:sunt:– pacient necooperant, stil de viaţă neadecvat;pacient necooperant, stil de viaţă neadecvat;– existenţa unei boli asociate sau complicaţii ale existenţa unei boli asociate sau complicaţii ale

BRGE nediagnosticate;BRGE nediagnosticate;– tratament medicamentos insuficient.tratament medicamentos insuficient.

• Tratamentul de întreţinereTratamentul de întreţinere !!!!- întrucât BRGE este o afecţiune !!!!- întrucât BRGE este o afecţiune

cronică, este recomandată terapia continuă cronică, este recomandată terapia continuă pentru controlul simptomelor şi prevenirea pentru controlul simptomelor şi prevenirea complicaţiilorcomplicaţiilor

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical• Chirurgia antireflux este o opţiune de Chirurgia antireflux este o opţiune de

tratament la pacienţii cu BRGE bine tratament la pacienţii cu BRGE bine selectaţiselectaţi

• Fundoplicatura Nissen (cu valvă de 360º) şi Fundoplicatura Nissen (cu valvă de 360º) şi cea Toupet (cu valvă de 180 º) sunt cea Toupet (cu valvă de 180 º) sunt procedeele chirurgicale cele mai utilizateprocedeele chirurgicale cele mai utilizate

• Introducerea chirurgiei laparoscopice a Introducerea chirurgiei laparoscopice a deschis o nouă perspectivă terapeutică deschis o nouă perspectivă terapeutică

• Complicaţiile tardive ale tratamentului Complicaţiile tardive ale tratamentului chirurgical sunt disfagia, sindromul chirurgical sunt disfagia, sindromul „manşetei strânse” (eructaţie dificilă, „manşetei strânse” (eructaţie dificilă, flatulenţă marcată) şi sindromul de flatulenţă marcată) şi sindromul de denervare (diaree)denervare (diaree)

Tehnicile endoscopice care să prevină RGE:Tehnicile endoscopice care să prevină RGE:

- aplicarea de energie prin - aplicarea de energie prin radiofrecvenţă radiofrecvenţă - injectarea de substanţe cu - injectarea de substanţe cu efect de volumefect de volum

- gastroplicatura endoluminală - gastroplicatura endoluminală

• Indicaţiile tratamentului endoscopic Indicaţiile tratamentului endoscopic ::

• bolnavibolnavi cu răspuns parţial la tratcu răspuns parţial la trat.. cu IPP cu IPP

• refuzul de a urma un tratament pe termen refuzul de a urma un tratament pe termen lunglung

• neacceptarea tratamentului chirurgicalneacceptarea tratamentului chirurgical

• lipsa de răspuns la tratament medical.lipsa de răspuns la tratament medical.

DIVERTICULI ESOFAGIENIDIVERTICULI ESOFAGIENI• DefiniţieDefiniţie:: pungă dezvoltată din peretele esofagului, pungă dezvoltată din peretele esofagului,

care conţine toate straturile acestuia şi delimitează o care conţine toate straturile acestuia şi delimitează o cavitate care comunică liber cu lumenul esofagian.cavitate care comunică liber cu lumenul esofagian.

• Diverticolul esofagian : adevăratDiverticolul esofagian : adevărat• fals (lipsit de stratul muscular)fals (lipsit de stratul muscular)• Topografie:Topografie:

-- cervicalcervicalii (faringo-esofagiene) (faringo-esofagiene)

-- toracici : toracici : parabronşicparabronşic, , epifreniciepifrenici

Diverticulul congenital Diverticulul congenital sau dobânditsau dobândit

• O formă particulară o O formă particulară o

• reprezintă reprezintă diverticulul Zenkerdiverticulul Zenker,,

• localizat la nivelul peretelui localizat la nivelul peretelui

• posterior al esofaguluiposterior al esofagului

• în dreptul vertebrei C6.în dreptul vertebrei C6.

DiverticulDiverticul Zenker Zenker

DiverticuliiDiverticulii esofagieni esofagieni

• diverse localizări, forme diverse localizări, forme şşi i mărimimărimi

• localizare toracică prin localizare toracică prin mecanism de:mecanism de:

• tracţiune -tracţiune - procese procese inflamatorii de vecinătate, inflamatorii de vecinătate,

• pulsiunepulsiune, cu aspect regulat , , cu aspect regulat , ce apar datorită creşterii ce apar datorită creşterii presiuniipresiunii intraluminaleintraluminale

Inele esofagiene Inele esofagiene SchatzkiSchatzki

StenozaStenoza esofagiană esofagiană• postcausticăpostcaustică ::

• stenoză unică situată în 1/3 inferioarăstenoză unică situată în 1/3 inferioară a a esofaguluiesofagului,,

• are caracter axial, fiind vizualizaare caracter axial, fiind vizualizattăă pe pe distanţă mare distanţă mare

• ttrecerea de la esofagul normal spre cel recerea de la esofagul normal spre cel patologic se face progresivpatologic se face progresiv

• este filiformă, cu margini regulate şi este filiformă, cu margini regulate şi dilataţie suprastenotică cu mărime direct dilataţie suprastenotică cu mărime direct proporţională cu vechimea stenozei.proporţională cu vechimea stenozei.

StenozaStenoza esofagiană esofagiană

ESOFAGITEESOFAGITE

• Definiţie:Definiţie: inflamaţii acute sau cronice ale inflamaţii acute sau cronice ale mucoasei având diversemucoasei având diverse etiologii. etiologii.

• Corelaţia între simptomele pacienţilor şi Corelaţia între simptomele pacienţilor şi aspectele radiologice şi endoscopice nu aspectele radiologice şi endoscopice nu este întotdeauna satisfăcătoare.este întotdeauna satisfăcătoare.

• Examenul histopatologic are o Examenul histopatologic are o contribuţe diagnostică definitoriecontribuţe diagnostică definitorie

Esofagitele Esofagitele acuteacute• Infecţioase :Infecţioase : bacterienebacteriene fungicefungice virale : herpes, HIV, CMVvirale : herpes, HIV, CMV• ChimiceChimice : : causticecaustice RGERGE• Agenţi traumatici sau fiziciAgenţi traumatici sau fizici după intubaţie nazo-gastricădupă intubaţie nazo-gastrică alimente foarte calde/foarte reci; alimente foarte calde/foarte reci; bolus bolus

alimentar ↑alimentar ↑ iradiere intraluminală (neoplasm esofagian)iradiere intraluminală (neoplasm esofagian)

Esofagitele croniceEsofagitele cronice• InfecţioaseInfecţioase → bacteriene : infecţie descendentă;→ bacteriene : infecţie descendentă; prin contiguitate;prin contiguitate;• Chimice:Chimice: de reflux : reflux gastric;de reflux : reflux gastric; reflux bilio-pancreatic;reflux bilio-pancreatic; ingestia de metale sau praf de porţelan;ingestia de metale sau praf de porţelan;• Agenţi traumatizanţi sau fizici:Agenţi traumatizanţi sau fizici: iritante topice :abuz de alcool, condimenteiritante topice :abuz de alcool, condimente

exces de fumat, mestecarea tutunuluexces de fumat, mestecarea tutunuluii alimente foarte fierbinţi/foarte reci;alimente foarte fierbinţi/foarte reci;• SStază esofagiană :tază esofagiană : stenoză cicatricială benignăstenoză cicatricială benignă neoplasm esofagianneoplasm esofagian achalazieachalazie anevrism aorticanevrism aortic• SStază venoasă cronicătază venoasă cronică:: decompensare cardiacădecompensare cardiacă HTPHTP• Alte cauze:Alte cauze: boala Crohnboala Crohn deficite de Fe, Vit. B12 (sindrom Plummer-Vinson)deficite de Fe, Vit. B12 (sindrom Plummer-Vinson)

ESOFAGITA DE REFLUXESOFAGITA DE REFLUX

• Definiţie:Definiţie: un proces inflamator un proces inflamator consecutiv acţiunii agresive a refluatului consecutiv acţiunii agresive a refluatului gastric în esofag care se manifestă adesea gastric în esofag care se manifestă adesea pe fondul scăderii factorilor locali de pe fondul scăderii factorilor locali de apărare ai mucoasei eapărare ai mucoasei essoofafagiene.giene.

SINDROMUL BARRETTSINDROMUL BARRETT• Definiţie:Definiţie: înlocuirea la nivelul esofagului distal a înlocuirea la nivelul esofagului distal a

mucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoasă de mucoasei epiteliale de tip malpighian cu o mucoasă de tip glandular( epiteliu columnar) gastric sau intestinal .tip glandular( epiteliu columnar) gastric sau intestinal .

Sinonime: endobrahiesofagSinonime: endobrahiesofag• mai frecvent la bărbaţi( raport B/F=2:1).mai frecvent la bărbaţi( raport B/F=2:1).• ggrupe de risc: rupe de risc: -pacienţi în antecedente -pacienţi în antecedente cu cu intervenţie intervenţie

chirurugicală a stomacului în urma căreia apare chirurugicală a stomacului în urma căreia apare refluxul gastro-esofagianrefluxul gastro-esofagian

-- pacienţi cu tulburări d e motilitate pacienţi cu tulburări d e motilitate importante( scleorodermia, Sindromul CRESTimportante( scleorodermia, Sindromul CREST))

- pacienţi cu suferinţe psihiatrice- pacienţi cu suferinţe psihiatrice

Esofag BarrettEsofag Barrett

• Esofag Barrett : Esofag Barrett : înlocuirea epiteliului înlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu scuamos cu epiteliu vilos intestinalvilos intestinal

( col.HE)( col.HE)

ESOFAG BARRETT ESOFAG BARRETT ŞI ŞI ADENOCARCINOM ADENOCARCINOM

ASOCIATASOCIAT

SINDROMUL MALLORY-SINDROMUL MALLORY-WEISSWEISS

• DefiniţieDefiniţie Se caracterizează prin prezenţa de rupturi Se caracterizează prin prezenţa de rupturi longitudinale la nivelul joncţiunii eso-gastrice ca longitudinale la nivelul joncţiunii eso-gastrice ca urmare a efortului de vărsătură.urmare a efortului de vărsătură.

• descrisă clinic din anii 30 de către Mallory şi Weiss descrisă clinic din anii 30 de către Mallory şi Weiss drept hemoragie digestivă după vărsătură.drept hemoragie digestivă după vărsătură.

• incidenţă reală necunoscută.incidenţă reală necunoscută.• EDS de urgenţă în HDS a evidenţiat o frecvenţă de 5-EDS de urgenţă în HDS a evidenţiat o frecvenţă de 5-

10%10% din caudin cauzzele HDS nonvariceale. ele HDS nonvariceale.

ccontext anamnestic sugestiv: consum de AINS-ontext anamnestic sugestiv: consum de AINS-aspirină, alcoolaspirină, alcool

• factori favorizanţi: sarcina, EDSfactori favorizanţi: sarcina, EDS

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

•a 9-a cauză de deces în lume, prin cancera 9-a cauză de deces în lume, prin cancer

•curabil în stadiul precoce, mortalitate curabil în stadiul precoce, mortalitate mare în stadiile avansatemare în stadiile avansate

•se descriu două subtipuri histologice se descriu două subtipuri histologice majore:majore:

- carcinomul scuamos- carcinomul scuamos

- adenocarcinomul- adenocarcinomul

Neoplasmul esofagianNeoplasmul esofagian• Factorii de risc:Factorii de risc:-- fumatul de ţigarete + consumul de alcool → determină inflamaţia esofagului fumatul de ţigarete + consumul de alcool → determină inflamaţia esofagului

→ displazie;→ displazie;-- factori alimentari : -consumul scăzut de vitamine A, C, B;factori alimentari : -consumul scăzut de vitamine A, C, B; - deficienţă de molibden şi zinc- deficienţă de molibden şi zinc - ingestia de carcinogeni alimentari: - ingestia de carcinogeni alimentari: -excesul de nitrozamine (conservanţi, îngrăşăminte -excesul de nitrozamine (conservanţi, îngrăşăminte

chimice);chimice);-- toxine fungice din murăturitoxine fungice din murături- opiacee- opiacee-- factori fizici ce determină leziuni ale mucoaseifactori fizici ce determină leziuni ale mucoasei -lichide excesiv de fierbinţi; -lichide excesiv de fierbinţi; -expunerea la radiaţii ionizante (iradiere mediastinală pentru -expunerea la radiaţii ionizante (iradiere mediastinală pentru

boala Hodgkin, neo sân.);boala Hodgkin, neo sân.); -expunere la Az, Be;-expunere la Az, Be;-factori infecţioşi : virali (Papilomavirus);-factori infecţioşi : virali (Papilomavirus);-factori genetici;-factori genetici;

Neoplasmul esofagianNeoplasmul esofagian

• Stări patologice predispozante :Stări patologice predispozante :--cancerul din cancerul din sfera ORLsfera ORL -megaesofagul;-megaesofagul;-leziunile caustice (după 30 de ani de la ingestie);-leziunile caustice (după 30 de ani de la ingestie);--sindromul Plummer-Winsonsindromul Plummer-Winson-susceptibilitatea genetică:-susceptibilitatea genetică:• sindromul Paterson-Kellysindromul Paterson-Kelly( diafragme şi inele esofagiene ( diafragme şi inele esofagiene

congenitale)congenitale)• hiperkeratoza congenitală : tylosis palmaris et plantarishiperkeratoza congenitală : tylosis palmaris et plantaris--esofagul Barrettesofagul Barrett → adenocarcinom esofagian; → adenocarcinom esofagian;-diverticulii esofagiani (rar);-diverticulii esofagiani (rar);-boala celiacă-boala celiacă

ADENOCARCINOMUL ADENOCARCINOMUL ESOFAGIANESOFAGIAN

• Creşte dramatic în incidenţă în Europa de Creşte dramatic în incidenţă în Europa de vest şi SUA (aprox. 50% din cazurile noi de vest şi SUA (aprox. 50% din cazurile noi de cancer esofagian sunt adenocarcinoame)cancer esofagian sunt adenocarcinoame)

• Incidenţa se asociază cu vârsta peste 40 ani, Incidenţa se asociază cu vârsta peste 40 ani, sexul masculin, prezanţa esofagului Barrettsexul masculin, prezanţa esofagului Barrett

• Diagnosticul:Diagnosticul:1.1. Anamneza şi examenul clinicAnamneza şi examenul clinic2.2. Examenul radiologicExamenul radiologic3.3. EDS cu biopsie/ex. citologic →dg. de certitudineEDS cu biopsie/ex. citologic →dg. de certitudine

1. 1. Anamneza şi examenul clinic:Anamneza şi examenul clinic:- Ca esofagian precoce → asimptomatic- Ca esofagian precoce → asimptomatic

→ → anemie feriprivă (HDS)anemie feriprivă (HDS)- Ca esofagian avansat → disfagie rapid progresivă - Ca esofagian avansat → disfagie rapid progresivă

(90% din pacienţi)(90% din pacienţi) → → odinofagie (50%)odinofagie (50%) → → anorexieanorexie → →scădere ponderală (75%)scădere ponderală (75%)

Simptome asociate cu invazia tumorală extraesofagiană:Simptome asociate cu invazia tumorală extraesofagiană:• durere retrosternală cu iradiere posterioară → invazie mediastindurere retrosternală cu iradiere posterioară → invazie mediastin• tusea → fistulă eso-traheală, aspiraţietusea → fistulă eso-traheală, aspiraţie• disfonia → afectare nerv laringean recurentdisfonia → afectare nerv laringean recurent• dureri osoase → metastazedureri osoase → metastaze Examenul fizic:Examenul fizic:• adenopatii laterocervicaleadenopatii laterocervicale• adenopatie supraclavicularăadenopatie supraclaviculară• hepatomegalie tumoralăhepatomegalie tumorală• caşexiecaşexie

2. 2. Examenul radiologic:Examenul radiologic:• Ex. baritat- stenozeEx. baritat- stenoze - pseudoacalazie- pseudoacalazie - fistulă esotraheală, esobronşice- fistulă esotraheală, esobronşice• Ca. esofagian precoceCa. esofagian precoce

- aspect granular al mucoasei- aspect granular al mucoasei- ulceraţie unică sau multiple- ulceraţie unică sau multiple- defecte de umplere- defecte de umplere

• Ca. esofagian avansatCa. esofagian avansat- aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat- aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat

Neoplasmul esofagian Neoplasmul esofagian poate appoate apareare în orice regiune a în orice regiune a esofagului:esofagului:

• - - forma vegetantă -forma vegetantă - imagini lacunare, cu semiton şi imagini lacunare, cu semiton şi rigiditate segmentarărigiditate segmentară

• --forma ulcerată -forma ulcerată - imagine de nişă cu caracter de imagine de nişă cu caracter de malignitate( neregulată, cu semitonuri , care se inscrie în malignitate( neregulată, cu semitonuri , care se inscrie în contur, frecvent pe o zonă de rigiditate segmentară)contur, frecvent pe o zonă de rigiditate segmentară)

• - - forma infiltrativăforma infiltrativă cu prezenţa modificărilor de cu prezenţa modificărilor de peristaltică şi rigiditate consecutivă.peristaltică şi rigiditate consecutivă.

NeoplasmNeoplasm esofagian esofagian

3. 3. EDS:EDS:

• evidenţiază leziuni - polipoid vegetanteevidenţiază leziuni - polipoid vegetante

- ulcerate- ulcerate

- infiltrativ stenozante- infiltrativ stenozante

• prelevare biopsii, citologieprelevare biopsii, citologie

• coloraţii cu sol. Lugol coloraţii cu sol. Lugol

→ → muc. normală- brunmuc. normală- brun

→ → muc. anormală- galben roşietică -biomuc. anormală- galben roşietică -bio

Cancer esofagian-edsCancer esofagian-eds

Screeningul şi supravegherea Screeningul şi supravegherea în cancerul esofagianîn cancerul esofagian

• Supravegherea endoscopică a subiecţilor cu risc Supravegherea endoscopică a subiecţilor cu risc crescut:crescut:

fumători peste 25 ţigarete/zifumători peste 25 ţigarete/zi asociere fumat-alcoolasociere fumat-alcool acalazia cardiei cu evoluţie peste 20 aniacalazia cardiei cu evoluţie peste 20 ani stenoza poszcaustică după 40 anistenoza poszcaustică după 40 ani cancer scuamos cap şi gâtcancer scuamos cap şi gât tylosis (hiperkeratoză palme, plante)tylosis (hiperkeratoză palme, plante) supravegherea endoscopică şi bioptică a esofagului supravegherea endoscopică şi bioptică a esofagului

Barrett (depistarea precoce a adenocarcinomului)Barrett (depistarea precoce a adenocarcinomului)

• Stadializarea cancerului esofagianStadializarea cancerului esofagian- TNM- TNM- CT abdomen şi torace- CT abdomen şi torace- ecoendoscopie- ecoendoscopie

• T0, Tis, T1m, T1sm, T2, T3, T4T0, Tis, T1m, T1sm, T2, T3, T4• N0, N1, NxN0, N1, Nx• Mx, Mo, M1Mx, Mo, M1• St0 →Tis,N0,M0St0 →Tis,N0,M0• StI →T1,N0,M0StI →T1,N0,M0• StIIA→T2,T3,N0,M0 StIIB→T1,T2,N1,MoStIIA→T2,T3,N0,M0 StIIB→T1,T2,N1,Mo• StIII→T3,N1,M0StIII→T3,N1,M0• StIV→T4,N,M0,M1StIV→T4,N,M0,M1

Principii terapeuticePrincipii terapeutice

• Ca. esofagian precoce (st.0, I, IIA) Ca. esofagian precoce (st.0, I, IIA) →tratament chirurgical→tratament chirurgical

• St. 0, I→ rezecţia, ablaţia endoscopicăSt. 0, I→ rezecţia, ablaţia endoscopică

• Ca. esofagian avansat (st.IIB, III) Ca. esofagian avansat (st.IIB, III) →tratament chirurgical plus radio şi →tratament chirurgical plus radio şi chimioterapiechimioterapie

• Ca. esofagian metastatic (St.IV) → Ca. esofagian metastatic (St.IV) → paleativ→ radio şi chimioterapie. paleativ→ radio şi chimioterapie.

Cancerul esofagian Cancerul esofagian îîn stdn std.. precoce precoce

(Tis- carcinoame in situ, I şi IIA) (Tis- carcinoame in situ, I şi IIA) • tratament exclusiv chirurgicaltratament exclusiv chirurgical• rate înalte de curabilitate 80-100%rate înalte de curabilitate 80-100%• dacă refuză intervenţia chirurgicală →rezecţie dacă refuză intervenţia chirurgicală →rezecţie

endoscopică mucosală endoscopică mucosală ±± radio şi chimioterapie radio şi chimioterapie

Cancerul esofagian în std. avansat (IIB, IIICancerul esofagian în std. avansat (IIB, III))• triplă terapie (chirurugie, radio şi chimioterapie)triplă terapie (chirurugie, radio şi chimioterapie)• dacă starea generală este alterată- tratament dacă starea generală este alterată- tratament

paleativpaleativ

Metode endoscopice de tratamentMetode endoscopice de tratament• Folosite în disfagia malignă- cancer esofagian avansatFolosite în disfagia malignă- cancer esofagian avansat• Metode mecaniceMetode mecanice::

- dilatare cu sonda cu balon sau cu bujii- dilatare cu sonda cu balon sau cu bujii - proteze din plastic sau metal expandabil- proteze din plastic sau metal expandabil

• Metode termiceMetode termice::- electrocauterizare mono şi bipolară- electrocauterizare mono şi bipolară- terapie laser- terapie laser- coagulare în plasmă de argon- coagulare în plasmă de argon

• Metode chimiceMetode chimice::- injectare de agenţi sclerozanţi (alcool absolut) în - injectare de agenţi sclerozanţi (alcool absolut) în masa tumorală masa tumorală

• Terapia fotodinamicăTerapia fotodinamică::- cost ridicat- cost ridicat- inj. P..→conc. în ţes. tumoral- inj. P..→conc. în ţes. tumoral- lumina roşie laser → reacţie fotochimică- lumina roşie laser → reacţie fotochimică- - necroză tumoralănecroză tumorală

Neoplasmul esofagian, macro şi Neoplasmul esofagian, macro şi endoscopicendoscopic

Neoplasmul esofagian:aspect Neoplasmul esofagian:aspect microscopic HE, obiectiv maremicroscopic HE, obiectiv mare

PROTEZE ENDOSCOPICEPROTEZE ENDOSCOPICE