Gastro Enter o Logie

PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă”

Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING ÎN CANCERELE DE COL

UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL

CAIET DE CURS(MANUAL)

PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI ÎN GASTROENTEROLOGIE

Intocmit de :Prof. Univ. Dr. Mircea Diculescu

Prof. Univ. Dr. Anca TrifanConf.Univ. Dr. Mircea ManucConf.Univ. Dr. Adrian Goldiș

Conf.Univ. Dr. Eugen DumitruDr. Florian Nicula

Cerc. St. Luciana Neamtiu

NR. 1

Screening in CRC – generalitati

Ghidul U E pentru asigurarea calitatii in programele de screening in cancerul colorectal

1. Introducere

• Cancerul colorectal (CRC) reprezinta o problema majora de santate publica la nivelul UE

– cel mai frecvent cancer nou diagnosticat

– a doua cauza de deces prin cancer

– In cele 27 state membre, se raporteaza circa 330000 cazuri noi anual si circa 127000 decese (2008).

• Rolul screeningului scaderea mortalitatii prin diagnosticul in stadii precoce, sau diagnosticul si tratamentul

leziunilor pre/neoplazice.

DEFINIŢIA OMS A SCREENING-ULUI

• Acţiune de profilaxie secundară

• identificarea prezumptivă precoce, a persoanelor afectate de o problemă de sănătate latentă, necunoscută (boală, condiţie precursoare, susceptibilitate la boală) sau prezentând factori de risc, prin

• efectuarea unui test, examinare sau altă tehnică de investigaţie,

• aplicabilă rapid, în masă

DEFINIŢIA SCREENING-ULUI

• persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o condiţie particulară în persoane probabil afectate de boală şi persoane probabil sănătoase

• persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării diagnosticului se instituie tratamentul adecvat

• Test screening = test diagnostic

PRINCIPIILE SCREENING/ULUIBENEFICIILE TESTĂRII

• Îmbunătăţirea prognosticului sau vindecarea

• tratament mai puţin radical

• economie de resurse (reducerea costurilor)

REACŢII ADVERSE• Tratament în exces a anomaliilor la limită

• persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate

• anxietate şi morbiditate pentru cei cu rezultate fals pozitive

• reacţii adverse posibile la efectuarea testului

Practici curente de screening

Program organizat

• Aplicarea organizată a activităţilor de depistare precoce şi tratament în grupuri mari populaţionale

• Bazat pe criteriile ştiinţifice OMS

• Persoanele eligibile sunt convocate la testare

• Scop: reducerea mortalităţii prin cancer

Program oportunist

• Testarea se efectuează la iniţiativa personalului medical sau a pacientului, cu ocazia consultaţiei curente

Programul organizat/oportunistAvantaje/inconveniente

Organizat Oportunist

Definirea populaţiei ţintă +++ -

Strategie de screening +++ -

Asigurarea acoperirii populaţiei ţintă +++ -

Asigurarea calităţii programului +++ -

Controlul calităţii programului +++ -

Evaluarea rezultatelor programului +++ -

Reducerea mortalităţii +++ -

Evitarea testelor în exces +++ -

Costul programului Crescut Scăzut

Raportul cost-eficienţă +++ -

CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUIJUNGNER & WILSON, 1968

• Boală gravă, prevalenţă ridicată

• boală decelabilă în timpul fazei de latenţă

• cunoaşterea istoriei naturale a bolii

• test sau examinare eficientă disponibilă

• test acceptabil pentru populaţie şi sigur

• mijloace de diagnostic şi tratament disponibile

• tratament cu eficienţă demonstrată

• criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului

• costul testării screening

• asigurarea continuităţii acţiunilor de decelare a cazurilor

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

SCREENING DE MASĂ (POPULAŢIONAL):Aplicarea organizată a activităţilor de depistare precoce şi tratament

în grupuri mari populaţionale

Programul organizat de screening include:1. componenta de testare – aplicarea testului screening

2. componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostică a rezultatelor pozitive la screening

3. componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiază de cel mai bun tratament actual

4. strategia de screening: populaţia eligibilă, vârsta, frecvenţa, testul utilizat


Planificarea şi implementarea unui program organizat:• Decizia informată de a iniţia programul de screening

• Voinţă politică, cu susţinere financiară de către Ministerul Sănătăţii

• Program elaborat de către autorităţile în domeniul sănătăţii publice, conform unei politici la nivel naţional

• se bazează pe o strategie prestabilită

• implementarea depinde de serviciile clinice

• asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, la care se adaugă servicii de diagnostic şi tratament

• asistenţa medicală primară - rol şi contribuţie esenţială !!


Planificarea şi implementarea unui program organizat:• posibilităţi adecvate în teritoriu pentru colectarea materialului de screening şi examinarea lui în

laborator

• Există o strategie de control al calităţii, pentru evaluarea materialului de screening şi a interpretării

• există posibilităţi adecvate de diagnostic şi tratament pentru cazurile confirmate, precum şi urmărirea în timp a indivizilor trataţi

• există un sistem bine structurat pentru managementul oricărei anomalii decelate şi pentru furnizarea informaţiei despre testul screening normal

• există protocoale de diagnostic şi tratament, care permit adoptarea măsurilor adecvate, în mod uniform, în funcţie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste nenecesare


Identificarea şi invitarea populaţiei ţintă• Definiţia clară a populaţiei ţintă, pe baza incidenţei specifice pe grupe de vârstă, care permite

identificarea grupelor cu cel mai mare risc.

• Posibilitatea identificării (listă nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaţional, al listelor de vot, al rezultatelor recensământului local

• Măsuri de invitaţie a populaţiei ţintă la screening prin: scrisori de invitaţie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaţii prin intermediul mass-media, sau prin contactul populaţiei cu personalul medical în alte scopuri

STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

Strategia de screening, în conformitate cu normele europene:

- definirea populaţiei eligibile, beneficiară a programului de screening

- Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, în caz de rezultat negativ

- Testul de screening utilizat

SISTEMUL DE URMĂRIRE

Sistemul de urmărire – dispozitiv de siguranţă care asigură că toate acţiunile necesare au fost întreprinse pentru a oferi persoanelor testate îngrijirea necesară

- Întregul personal implicat în screening trebuie să cunoască modul de operare al sistemului

Scopul este de a asigura:• Trimiterea invitaţiilor pentru repetarea testelor în caz de rezultat pozitiv la testul iniţial;

• Intervenţia adecvată în caz de rezultat anormal;

• Urmărirea cazurilor până la finalizare.

Strategii de culegere şi management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunzătoare• Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaţional

coerent, uniform şi de încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor componentelor programului.

Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care să înregistreze toate datele necesare şi care ar trebui să includă de asemenea orice test recoltat în manieră oportunistă

• Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizateset minim de date obligatorii şi standardizate

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului colorectal:• Specialişti în sănătatea publică, epidemiologi

• Personalul responsabil de efectuarea sigmoidoscopiei, colonoscopiei

• Personalul de laborator pentru efectuarea FOBT: medici, asistenţi

• Personalul din centrele de diagnostic şi tratament:

• Personal administrativ şi data manageri

• Medici de familie

IMPORTANŢA CONTROLULUI CALITĂŢII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE

• Obiectivul cheie al oricărui program de screening este furnizarea unor servicii de înaltă calitate, care să minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuşita şi succesul viitor al programului depind în mod hotărâtor de introducerea responsabilităţii la toate nivelurile, de desemnarea în mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening.

• Eficienţa programului nu poate fi evaluată corect decât de către un comitet de bilanţ, evaluarea reprezentând o componentă de bază a activităţilor programului şi a mecanismelor de asigurare a calităţii

• Pentru ca un program screening să fie cât mai eficient posibil, este esenţial să fie supus periodic bilanţului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele şi indicatorii programului să fie monitorizaţi în mod constant

18. ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

• Adeseori se promovează ideea că screening-ul aduce beneficii oricărei persoane supuse testului

• consimţământul informat: procedură, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP şi FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea în caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestării

• obligaţie etică de a asigura controlul calităţii şi de a oferi tratament celor cu rezultate RP

22. STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI COLORECTAL

2 STRATEGII:

• decelarea sângelui ocult în materiile fecale:

- Se redusă~50%

- risc de rezultate FP şi FN

- reduce mortalitatea cu 16-23% (studii experimentale)

- 50-74 ani, 1-2 ani

22. CANCERUL COLORECTAL

• Sigmidoscopia flexibilă: - Se 97%, Spe 99%

- Se ridicată şi pentru polipul adenomatos

- 3 - 5 – 7 ani, 50-74 ani

- SUA, Franţa , Marea Britanie, Suedia, Italia- programe organizate de screening

- screening familial- polipoza adenomatoasă familială

UE si screeningul in CRC

• 2003 (dec) – UE recomanda screeningul in CRC in statele mebre – CRC este o prioritate (alaturi de acncerul de uter si san)

– Populatia tinta este reprezentata de M si F peste 50 ani (pana la 75 ani)

– Se solicita tarilor membre sa dezvolte programe nationale de screening in CRC

• 2008 (dec) – UE elaboreaza CRC screening “first report”

– 19 (din 27) tari sunt in curs de dezvoltare sau au stabilit deja programe nationale de screening

– Testul de hemoragii oculte (FOBT) este recomandat de majoritatea tarilor ca prim test de screening, urmat de colonoscopie ca al doilea test pentru cei cu FOBT pozitiv.

• 2011 (mar) - Ghidul Uniunii Europene pentru asigurarea calitatii in programele de screening in cancerul colorectal (prima editie)

– Contine recomandarile Consiliului European

– Sunt stabilite principiile fundamentale de buna practica in depistarea precoce a CRC

– Invita tarile mebre sa ia masuri commune, pe baza ghidului ,

– ramane la latitudinea fiecarei tari modalitatea practica de organizare a programului de screening,

– asigurarea controlului si calitatii actului medical propiu/zis este primordiala

Principii

• Screening national organizat

• Populatia tinta - persoanele cu varste intre 50 si 75 ani

• Utilizarea testului de hemoragii oculte (FOBT) ca prim test de screening

• Colonoscopia joaca un rol pivotal in screening – gold-standard pentru diagnosticul persoanelor cu status pozitiv la testul de screening (FOBT),

• Utilizarea altor teste nu poate fi recomandata deocamdata– Necesara aparitia unor evidente clinice in studii randomizate, – Necesara evaluarea beneficilor in termeni de cost-eficienta

• Alocarea unor resurse finaciare si umane corespunzatoare este esentiala pentru implementare

Obiective

• informarea forurilor decizionale in domeniul medical si a specialistilor din sanatate publica – importanta majore a unui program coerent si comprehensiv in screeningul CRC

• din pespectiva sanatatii publice sa fie asigurata echitatea accesului la servicii, sa fie asigurata sustenabilitatea programului in timp

• din pespectiva individuala sa se asigure o participare informata serviciile oferite sa fie de calitate si safe

• sa aiba la baza cele mai bune evidente clinice,

• Sa fie cel mai bun in termen de cost-eficienta,

• Sa genereze cele mai bune rezultate in termen de scadere a mortalitatii prin CRC

Organizare

• 10 capitole– 1. evidente privind eficacitatea screeningului in CRC – 2. aspecte organizationale ale programelor de screening – 3. evaluarea si interpretarea rezultatelor procesului – 4. testul FOBT – 5.asigurarea calitatii in endoscopie– 6. competenta si pregatirea profesionala a cadrelor medicale incluse in program – 7. asigurarea calitatii examenului histopatologic– 8. managementul leziunilor depistate la screeningul CRC– 9. supravegherea dupa rezectia adenoamelor colonice – 10. comunicarea cu pacientul

• 1. elaborarea unui cadru legal – Permite racolarea si urmarirea populatiei

• 2. evaluarea datelor epidemiologice – Decizia de a face screening trebuie sustinuta de incidenta mare

• 3. creearea unui sistem de “mobilizare”– Identificarea populatiei tinta si creearea unei proceduri de “invitatii” la screening

• 4. elaborarea unor protocoale – Managementul fazelor de diagnostic, tratament, si supraveghere – Asigurarea ca toti participantii au acces optim si echitabil la acest serviciu.

• 5. asigurarea unor servicii de calitate– Atat diagnostice cat si terapeutice

• 6. asigurarea suportului populatiei – Programe promotionale pentru incurajarea participarii– Asigurarea unei participari informate – Limitarea reactiilor adverse

Aspecte fundamentale (I)

• 7. asigurarea sustenabilitatii – Suport financiar prezent si viitor– Asigurarea costurilor generate de pastrarea registrelor populationale si de screening

• 8. sistem de documentare comprehensiv– Inregistrarea activitatilor din screening– Monitorizarea achizitiei de date / calitatea acestora – Raportarea rezultatelor

• 9. controlul calitatii bazei de date – Trebuie sa fie disponibil si sa se efectueze cu regularitate

• 10. indicatorii de performanta – Sa fie evaluati annual– Sa fie stratificati pe subgrupe si tipuri de interventii

Aspecte fundamentale (II)

Standarde de performanta solicitate

AcceptabilOptim

• Acoperirea populatiei

(invitatii trimise) 95% peste 95%• Rata de participare peste 45% peste 65%• Rata de testari FOBT inadecvate sub 3% sub 1%• Timp maxim de la testare la rezultat

sub 15 zile peste 90%• Rata de referire la colonoscopie

a pacientilor FOBT pozitivi 90% peste 95%• Rata de colonoscopii complete peste 90% peste 95%• Interval de timp de la colonoscopie

la definitivare tratament sub 31 zile peste 95%• Numar colonoscopii anuale efectuate

de un colonoscopist din program 300 peste 300• Biopsiile si piesele de rezectie

endoscopica raportate standardizat peste 90%• Rata de neoplazii “high grade”

raportate de anatomopatolog sub 10%

Relatia intre autoritatile de sanatate

publica/medic de familie/laborator (test hemoragii oculte) /endoscopist /anatomo-patolog

in derularea screeningului in CCR

Screeningul CRC presupune o interventie multidisciplinara

• interventia autoritatilor publice centrale• interventia autoritatilor publice locale• echipa de management la nivel national• echipa de coordonare la nivel regional• specialistii direct implicati in procedura de screening

– medicul de sanatate publica si epidemiologul– medicul de familie– expertul de laborator– endoscopistul– anatomo-patologul

• alti specialisti care pot interveni in diverse etape ale procesului– chirurgul– oncologul– Radioterapeutul

• alt personal implicat (IT, comunicare,etc)

Implementarea programului este dependenta de:

• curriculae comprehensive si unitare pentru intreg personalul implicat

• Dezvoltarea unei infrasctructuri nationale, si regionale responsabile de intregul management al programului

• Dezvoltarea unei infrastructuri la nivel national / regional responsabila de intrega activitate

• Dezvoltarea unui sitem de evaluare si control care sa asigure calitatea procesului la fiecare nivel de executie

• Creearea unui orizont de asteptare pentru populatie, care sa fie aderenta la program inca de la debutul implemetarii

1. Interventia autoritatilor publice centrale

• Asumare ca responsabilitate publica a screeningului CRC pe baza unui act normativ oficial

• Elaborarea cadrului legislativ de desfasurare a screeningului

• Elaborarea unui ghid, si a normelor de implementare – trebuie specificat testul (testele) utilizate, intervalul de examinare si grupul tinta– trebuie specificate responsabilitatile ce revin implementatorilor programului

1. Interventia autoritatilor publice centrale (II)

• specificarea echipei de management responsabile la nivel national, care are ca activitate: – coordonarea procesului de implementare,

– stabilirea structurilor de racolare, de diagnostic, de raportare a datelor , de stocare si monitorizare a datelor, de control al calitatii pentru fiecare etapa in parte

• evaluarea eficacitatii presupune si interconexiunea intre diverse baze de date

1. Interventia autoritatilor publice centrale (III)

• asigurarea diseminarii informatiei la nivel national– asigurarea unui suport al resurselor financiare si umane corespunzator derularii procesului

• costurile incluzand infrastructura, tehnologia informatiei, promovarea, pregatirea, controlul calitatii, costurile generate de recatiile adverse, tratamentele efectuate trebuie avute in vedere atunci cand se implementeaza in program de screening in CRC

– implementarea unui proces se realizeaza in etape

• nivel individual regional national

• Dependent de resursele disponibile

2. Implicarea autoritatilor publice locale (II)

• in conformitate cu politica nationala elaborata, autoritatile locale ar putea avea in sarcina organizarea biroului de evidenta a populatiei care trebuie screenata,

– rol in transmiterea invitatiilor pentru screening, – organizarea serviciului de trimitere a testelor FOBT,

– urmarirea si transmiterea rezultatelor pozitive si negative catre participanti,

– transmiterea invitatiilor pentru colonoscopie,

– stocarea tuturor datelor obtinute, si a activitatilor efectuate in programul de screening

2. Implicarea autoritatilor publice locale (I)

• coordonarea activitatii la nivel regional

• stabilirea structurilor implicate in implementare in comunitatea respectiva

• stabilirea structurilor abilitate cu monitorizarea si controlul calitatii la nivel regional

• asigurarea diseminarii informatiei la nivel regional

• stabilirea echipei de coordonare la nivel regional

2. Implicarea autoritatilor publice locale (III)

• existenta unor diferente majore intre diversele regiuni ale tarii genereaza diferente intre serviciile care pot fi asigurate in fiecare regiune in acest program,

• dezvoltarea programului trebuie sa se desfasoare secvential in functie de resursle disponibile

3. Medicul de familie

– rol pivotal in toate programele de screening

– placa turnanta in relatia cu pacientul

– implicare• diseminarea informatiilor legate de screening (leaflet-uri cu datele generale, explicare procedura,

beneficii, riscuri)• incadrarea pacientilor in grupa de risc standard sau in subgrupele de risc crescut pentru CRC

conform clasificarilor in vigoare• transmiterea scrisorilor catre persoanele chemate la screening (eventual)• returnarea testelor dupa efectuare catre laboratoare (eventual)• referirea pacientilor cu test pozitiv FOBT catre laboratoarele de endoscopie• receptia rezultatelor si stabilirea calendarului ulterior de screening pentru personele screenate• este necesara stabilirea unor parametri de performanta, ca si a modalitatii de remunerare a

activitatilor suplimentare care sunt efectuate in programul de screening• un lider de opinie la nivel national respectiv regional trebuie inclus in echipa de management

4. Laboratorul de analiza a testelor de hemoragii oculte (I)

• este necesara acreditarea ISO 15189/2007, trebuie sa aiba un control de calitate interna si sa fie inclus intr-o schema de control a calitatii externe

• laboratorul acreditat trebuie sa fie condus de un chimist calificat cu pregatire si experienta in diagnoticul FOBT

• sunt necesare protocoale care sa asigure identificarea corecta a persoanei testate, o inregistrare corecta a participantilor, ca si a rezultatului obtinut la test

• sunt necesare protocoale care sa asigure o clasificare standardizata a rezultatelor testelor

• procedura utilizata pentru returnarea testului trebuie sa fie simpla, sigura si sa respecte regulamentele postale ale UE

• proportia testelor incorect efectuate nu trebuie sa depaseasca 3% din toate testele primite

• rezulatetele testului trebuie sa ajunga in sistemul informatic al autoritatii publice locale, dar si la medicul de familie, pentru a fi transmis pacientului, si a fi referit colonoscopiei in cazul unui test pozitiv

• un studiu pilot local trebuie efectuat pentru a observa daca tipul de test, modalitatea de distributie si procedurile de marcare a testului se incadreaza in criteriile de acceptabilitate

4. Laboratorul de analiza a testelor de hemoragii oculte (II)

Date tehnice:

• laboratorul trebuie sa identifice fara ambiguitate identitatea pacientului pe testul trimis

• laboratorul trebuie sa poata verifica data de expirare pe fiecare proba

• instructiunile de utilizare a testului trebuie sa fie simple si usor de inteles

• testul trebuie sa fie usor de utilizat si sa nu lase multe oportunitati de recoltare inadecvata

• testul nu trebuie sa interfere cu dezinfectantii de toaleta sau cu alte substante care pot exista pe suprafete

• testul trebuie sa aiba un spatiu de notare a datei si orei la care a fost recoltat

• laboratorul va verifica timpul de stabilitate a probei in acord cu data si ora recoltarii probei

• trebuie respectate instructiunile din manualul producatorului pentru fiecare test imunochimic, iar pentru testul cu guaiac trebuie conditii de citire speciale

5. Laboratorul de endoscopie

• echipa manageriala la nivel national si regional trebuie sa includa un gastroenterolog cu pregatire suplimentara si experienta in domeniu

• colonoscopia reprezinta al doilea test de evaluare, recomandat persoanelor cu un test FOBT pozitiv

• laboratorul si endoscopistul trebuie sa aiba dotarea , respectiv calificarea corespunzatoare efectuarii tuturor manevrelor diagnostice si terapeutice necesare

• fiecare laborator de endoscopie va avea arondat un teritoriu din care se va face referirea pacientilor in programul de screening

• fiecare unitate trebuie sa aiba o legatura institutionala corespunzatoare cu laboratorul sau institutia desemnata sa refere pacientii FOBT pozitiv la colonoscopie

5. Laboratorul de endoscopie (II)

• este necesar ca laboratorul sa aiba o locatie convenabila pentru populatie, in proximitatea serviciilor clinice

• echipamentele si pregatirea de personal trebuie sa fie evaluate inaintea inceperii screeningului

• impactul screeningului asupra celorlalte servicii oferite (timpul de asteptare al pacientilor simptomatici) trebuie sa fie minim

• intervalul de timp intre FOBT pozitiv si colonoscopie trebuie sa nu depaseasca 31 de zile la peste 90% din cazuri

• rezultatul colonoscopiei trebuie sa ajunga si la unitatea regionala care asigura stocarea datelor, la anatomo-patolog (in cazul in care s-au prelevat biopsii, si la medicul de familie ca parte a procesului de monitorizare a persoanei screenate

5. Laboratorul de endoscopie (III)

Date tehnice:• doar examinarea colonoscopica stabileste diagnosticul lezional

• colonoscopia trebuie sa aiba si viza curativa pentru leziunile preneoplazice diagnosticate si care au aceasta indicatie

• pentru cazurile dificile, in acord cu experienta si dotarea centrului, se poate decide referirea catre un centru tertiar a cazurilor cu risc

• rezultatul endoscopiei trebuie transcris intr-un buletin standardizat, care va fi stocat (impreuna cu inregistrarile video sau foto) in cadrul laboratorului,

• inainte de parasirea unitatii pacientul trebuie sa primeasca un rezultat scris si o explicatie verbala asupra diagnosticului endoscopic,

6. Laboratorul de anatomie patologica

• patologul trebuie sa examineze biopsiile, si sa stadializeze cu exactitate leziunile rezecate

• toate biopsiile si rezectiile prelevate in programul de screening trebuie raportate in formular tip in peste 90% din cazuri pentru a se asigura o buna calitate

• formularul trebuie transmis medicului care a referit pacientul si bazei de date a programului de screening

• este necesara o coordonare intre membrii echipei de screening cu stabilirea unor intalniri regulate si a unor discutii clinice interdisciplinare

• un control de calitate externa este necesar cel putin de 2 ori pe an, fiind necesara participarea la cel putin un curs de training pe an in CCR

• rata de raportare a displaziei inalte nu trebuie sa depasesca 5% din leziuni,

7. Alt personal medical de specialitate implicat

• medicul de santate publica, epidemiolog– echipele de mangement la nivel national, regional, trebuie sa aiba in componenta si

specilaisti din aceste domenii special pregatiti pentru monitorizarea, controlul, si aprecierea rezultatelor programului, pe baza unor indicatori prestabiliti

• chirurgul, oncologul, radioterapeutul, – au un rol bine stabilit, standardizat , in managementul pacientilor cu cancer colorectal, in

cadrul unor echipe multidisciplinare desemnate, ce includ medici cu experienta in patologia neoplazica a colonului si rectului

– oncologii joaca un rol pivotal in relatia cu populatia fiind lideri de opinie in ceea ce priveste cancerul , experienta lor trebuie utilizata in diseminarea informatilor legate de screening in populatia generala

– echipa manageriala la nivel national si regional trebuie sa includa un oncolog cu experienta in componenta.

NR 3

# Aspecte epidemiologice ale CCR in Romania , evaluarea gradului de risc pentru aparitia CCR

Introducere

• CCR in Romania prezinta o problema majora de sanatate publica, la fel ca in intreaga Uniune

Europeana, cu atat mai mult cu cat datele de epidemiologie atesta o crestere ingrijoratoare a

mortalitatii si incidentei prin CRC

INCIDENTA

• date generale , si repartitia pe sexe, si grupe de varsta, repartitia teritoriala (anul 2007)

– incidenta generala- 26.74 per 100,000loc.

– Incidenta la M - 30.53 per 100,000 loc.

– Incidenta la F - 23.14/100,000 loc.

– Raport M/F - 1,25/1

– Distributia pe grupe de varsta – (tabel 1)

•Incidenta a crescut semnificativ peste 50 ani (92.22%)

Tabel 1. Repartitia pe grupe de varsta a CRC nou diagnosticate

in 2007

Total M F

<30 . 29 12 17

30-39 107 65 42

40-49 312 158 154

50-59 1115 641 474

60-69 1541 908 633

70-79 1931 1070 861

≥80. 725 351 374

Total 5760 3205 2555

Repartia teritoriala

• atesta diferente semnificative intre diferite judete, de pana la 3 ori (tabel, fig.2)

• cea mai mare incidenta – Hunedoara 42,98%000 loc.

• cea mai mica incidenta Ilfov – 1,70%000 loc.

• cele mai afectate judete sunt in ariile cele mai dezvoltate economic

– Bucuresti si judetele din Transilvania,

• cele mai putin afectate judete sunt in sudul tarii.

Fig. 1. Distributia teritoriala a cazurilor noi de CRC (2007)

Topul cancerelor in Romania (incidenta)

• CRC a reprezentat 10,96% din totalul cancerelor noi inregistrate

• CRC - ocul 2 la general si masculin (dupa pulmon) , respectiv locul 3 la femei (dupa col uterin si san)

• Tabel 2,3,4

Tabel 2. top 5 localizari neoplazice (general) (2007)

localizare Cazuri noi Incidenta (per 100,000)

pulmon 7458 34,63

colorectal 5760 26,74

san 5696 26,45

stomac 3085 14,32

pancreas 1952 9,06

Tabel 3. top 5 localizari neoplazice (masculin) (2007)


pulmon 5894 56,15


stomac 2000 19,05

ficat 1274 12,14

pancreas 1125 10,72

Tabel 4. top 5 localizari neoplazice (feminin) (2007)


san 5455 49,41

cervix 2907 26,33


plaman 1564 14,17

ovar 1088 9,85

Incidenta in Romania in raport cu celelalte state europene

• Romania intra in ultimii ani in “elita negativa” a tarilor cu incidenta si mortalitate mare prin CRC– locul 4 la incidenta si 3 la mortalitate la sexul F (tabel 5) , – locul 3 la incidenta respectiv locul 2 la mortalitate ;a sexul M (tabel 6)

• In vestul Europei, doar Spania a raportat cresteri ale incidentei in 3 regiuni studiate.

• In centrul si estul Europei, si alte tari foste comuniste au raportat cresteri importante ale incidentei prin CRC

– Cehia, Ungaria, Slovenia,

Tabel 5 sexul feminin

- incidenta (albastru) - mortalitate (rosu)

standardizate pe grupe de varsta

mortalitate standardizata pe grupe de varsta

33,4

42,3

34,4

23,4

44,3

52,6

32,8

29,1

36,4

41,5

17,1

42,9

43,7

28,8

29,3

38,1

29,9

25,7

34,4

27,9

43,9

37,4

34,1

38,4

46,2

35,4

43,8

14

15,5

14,6

9,3

19,1

22,7

16,7

11

14

15,4

10,1

15,4

14,3

18,3

16,7

13,2

18

15,7

16,6

14,7

20,2

18,9

15

15,4

18,5

14,4

25,2

0 10 20 30 40 50 60

Austria

Belgia

Bulgaria

Cipru

Cehia

Danemarca

Estonia

Finlanda

Franta

Germania

Grecia

Irlanda

Italia

Letonia

Lituania

Luxemburg

Malta

Olanda

Polonia

Portugalia

Romania

Slovacia

Slovenia

Spania

Suedia

UK

Ungaria

Tabel 6 sexul masculin

- incidenta (albastru) - mortalitate (rosu)

standardizate pe grupe de varsta

55,524,466,322,7

53,226,534,312,4

91,240,368,429,8

47,72941,416,8

54,82368,525

24,714,666,927,9

68,323,645,529,2

49,929,163,822,1

47,925,849,329,8

61,630,641,225,2

88,646,974,637,4

60,428,647,820,6

65,12654,921,9

93,853,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Austria

Belgia

Bulgaria

Cipru

Cehia

Danemarca

Estonia

Finlanda

Franta

Germania

Grecia

Irlanda

Italia

Letonia

Lituania

Luxemburg

Malta

Olanda

Polonia

Portugalia

Romania

Slovacia

Slovenia

Spania

Suedia

UK

Ungaria

Evolutia multianuala a incidentei CRC in Romania

• Romania in tarile cu trend crescator (fig. 2)

• incidenta CRC a prezentat o crestere constanta si alarmanta in ultimii 25 ani,

– in 2007 s-a raportat o triplare a incidentei fata de 1982 (tabel 7).

Fig. 2 Trendul multianual al incidentei CRC comparativ cu alte state din lume

Melissa M. Center, Worldwide Variations in Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin 2009;59:366–378.

Tabel 7. Evolutia incidentei CRC in perioada 1982- 2007

8,989,43

10,1

8,78

11,71

9,63

13,61 14,16

15,66

17,05

17.7617,74

26,74

0

5

10

15

20

25

30

y1982 y1986 y1989 y1991 y1992 y1993 y1994 y1995 y1996 y1998 y1999 y2000 y2003 y2005 y2007

MORTALITATE (an 2010)

• mortalitatea generala a fost de 22,63%000 loc.

• Moratlitatea la sex M a fost de 25.97%000

• Mortalitatea la sex F a fost de 19,45%000

• Mortalitatea pe grupe de varsta releva aceeasi predominanta peste 50 ani, grupa de varsta cea mai afectata fiind 70 -79 ani (Tabel 8).

• CRC a reprezentat 10,82% din totalul deceselor prin cancer, – a doua cauza de deces prin cancer in 2007 (dupa pulmon) la general si masculin ,– a doua cauza de deces la sexul feminin (dupa san)

Tabel 8. Numar decese prin CRC raportate in 2010

Total M F

<30 ani 23 14 9

30-39 ani 56 30 26

40-49 ani 193 117 76

50-59 ani 684 420 264

60-69 ani 1267 786 481

70-79 ani 2062 1153 909

≥80 ani 1150 553 597

Total 5435 2073 2362

Tabel 9: Evolutia multianuala a mortalitatii prin CRC – general- (1982- 2010)

0

5

10

15

20

25

30

y1982 y1986 y1989 y1992 y1995 y1997 y1999 y2001 y2002 y2007 y2008 y2010

9,6911,26 11,35

12,4514,41

15,3715,96

17,9819,05

22,63 23,2225,36

CONCLUZII

• In Romania indicatorii de incidenta si mortalitate prin CRC au aratat cresteri ingrijoratoare in ultimii 25 ani, cu triplarea incidentei si dublarea mortalitatii

• Grupele de varsta peste 50 ani, sexul M , situarea in arii geografice dezvoltate (Transilvania, Bucuresti) – reprezinta factori asociati cu o incidenta si mortalitate mai mare

• Trebuie luate masuri active urgente pentru scaderea acestor indicatori , screeningul fiinf fara indoiala primordial

NR. 4

# Screeningul in populatia cu risc mediu (standard)

# Screeningul in populatia cu risc crescut

1. Populatia cu risc mediu (standard)

• Persoanele cu varste cuprinse intre 50 – 75 ani, fara istoric familial sau personal de cancer, polipi,

• Reprezinta populatia tinta pentru screeningul organizat la nivel national

Concept screening OMS – solutii in cascada (functie de resurse)

• 1. colonoscopie la 10 ani de la 50 ani

• 2. colonoscopie odata in viata peste 50

• 3. sigmoidoscopie la 5 ani de la 50 ani

• 4. sigmoidoscopie odata in viata peste 50 + coloscopie totala daca sigmoidoscopia e pozitiva

• 5. sigmoidoscopie odata in viata peste 50 + coloscopie totala doar daca adenom cu HGD

• 6. FOBT anuala sau bienala + colonoscopie daca testul este pozitiv

Variante screening propuse (I)

1. Testul de hemoragii oculte (FOBT)

1a. Test cu guaiac- exista evidente ca acest test reduce mortalitatea cu circa 15% in populatia cu risc

standard- pentru a fi efficient intr-un program national, intervalul de repetare nu trebuie sa

depaseasca 2 ani- exista dovezi circumstantiale ca reducerea mortalitatii este similara in toate grupele de

varsta peste 50 ani inrevalul 60-65 ani este optim

1b. testul Imunochimic – exista evidente rezonabile ca acest test scade mortalitatea– exista evidente ca acest test este superior testului cu guaiac in ceea ce priveste rata de

detectie a adenoamelor si cancerului– intervalul de repetare nu trebuie sa depaseasca 3 ani

# pacientii cu test pozitiv FOBT referiti colonoscopiei

Screening propus (II)

2. Sigmoidoscopia• - exista evidente ca sigmoidoscopia reduce incidenta si mortalitatea prin CRC

• - evidentele sugereaza ca intervalul de repetare trebuie sa fie de 10 ani (chiar 20 ani)

• - exista evidente limitate care sugereaza un interval optim de varsta de 55-64 ani1

• - peste 75 ani nu mai trebuie continuat screeningul prin sigmoidoscopie

3. Colonoscopia• - exista evidente limitate care atesta ca o colonoscopie de screening scade mortalitatea prin CRC

• - evidentele sugereaza ca intervalul de repetare trebuie sa fie la 10-20 ani

• - grupele de varsta care pot fi evaluate sunt 50-75 ani

4. Combinatia FOBT si sigmoidoscopie• - beneficiul asupra reducerii mortalitatii nu a fost inca evaluat in trialuri

• - nu exista inca evidente privind beneficial suplimentar fata de screeningul individual cu FOBT sau sigmoidoscopie

2. Populatia cu risc crescut

• Persoanele provenind din familiile cu polipoza adenomatoasa (FAP)

• Persoanele provenind din familiile cu cancer ereditar non-polipos (HNPCC)

• Pacientii cu boala inflamatorie intestinala (BIC)

• Istoricul familial de CRC sau polipi adenomatosi

• Istoricul personal de CRC sau polipi adenomatosi

– Beneficiaza de screening sau monitorizare diferita de populatia cu risc mediu

2a. Persoane din familii cu FAP

• Istoricul familial de FAP creste incidenta CRC aproape de 100% pana la varste de 40 – 50 ani.

• Se recomanda screening colonoscopic anual de la 10-12 ani pana la 40 ani– Daca negativ colonoscopie la 3-5 ani

– Daca pozitiv (aparitie adenoame) colectomie profilactica

• management identic si in cazul FAP atenuat (datorita risc crescut de adenoame in colon proximal)

2b. Persoane din familii cu HNPCC

• 80% din persoanele care dezvolta cancer in aceste familii au localizare colonica

• Screening prin colonoscopie incepand cu varsta de 20-25 ani (sau cu 10 ani mai devreme decat cel mai tanar cancer) , repetate la 1-2 ani interval

• Colonoscopie anuala de la varsta de 40 ani.

2c. Istoric familial de CRC

• Persoanele cu o ruda de gradul I sau doua rude de gradul II sunt considerate la risc crescut

• Screeningul incepe de la 40 ani sau o varsta cu 10 ani mai mica decat cel mai tanar cancer din familie

• Tehnica similara cu screening in populatia generala

2d. Istoric personal de CRC sau adenoame

• Dupa rezectia chirurgicala unui CRC sau adenom malignizat colonoscopie la un an

• Repetare colonoscopie la 3-5 ani daca rezultat initial negativ

• Dupa rezectia endoscopica a unui adenom malignizat colonoscopie la 6 luni apoi la 3-5 ani

2e. Pacientii cu BIC

Populatia tinta – BIC (RCUH sau BC) cu extensie la colonul stang sau la intregul colon

• Risc de dezvoltare CRC– 2% la 10 ani 8% la 20 ani 18% la 30 ani

• Tehnica – Colonoscopie la 8-10 ani de la debutul bolii, repetata la 1-2 ani

• recom de a face screeningul in perioadele de remisiune endoscopica a bolii• Se fac biopsii seriate din 4 cadrane, din 10 in 10 cm. + toate leziunile polipoide,

stenozele, neregularitatile de mucoasa, • 33 biopsii 90% sansa de dg a displaziei• Atentie la leziunile cu displazie asociata leziunilor plate sau polipoide (risc crescut

CRC)

• Dg pozitiv al acestor leziuni poate fi imbunatatit– Magnificatie + albastru metilen, NBI, endomicroscopie confocala

NR. 5

Organizarea si dotarea unui laborator de endoscopie ce poate fi acreditat in

programul de screening in CCR (dotare minima, resursa umana)

#Principii

• populatia trebuie informata asupra procedurii, beneficiilor si riscurilor legate de colonoscopie

• trebuie sa se asigure servicii de calitate sigure, eficiente in concordanta cu necesarul programului

• introducerea programului de screening nu trebuie sa compromita serviciile endoscopice oferite pacientilor simptomatici

• serviciile de screening si diagnostic trebuie sa aiba acelasi nivel de calitate asigurat si aceeasi siguranta

Baza “legislativa” de functionare (manual de proceduri)

• Activitatea bazata pe ghiduri de practica si protocoale (revizuite cu regularitate)

– Raportate la ghiduri europene sau nationale

– Subiecte • dotare minima necesara pentru acreditare• sedarea pacientilor in timpul procedurii • dezinfectia si sterilizarea • utilizarea accesoriilor reutilizabile• Profilaxia cu Antibiotice• Terapia anticoagulanta• Curatarea colonului• Polipectomia endoscopica (inclusiv situatiile in care se vor face trimiteri la centrele de

referinta);;• protocoale disponibile pentru tratamentul leziunilor preneoplazice sau neoplazice

diagnosticate in timpul colonoscopiei• stabilirea unei metodologii privind controlul intern, si extern al laboratorului

# Planificarea si localizarea serviciilor colonoscopice

• Locatia sa fie convenabila pentru populatie– in proximitatea serviciilor clinice

• echipamentele si pregatirea de personal trebuie sa fie evaluate inaintea inceperii screeningului

• fiecare unitate trebuie sa aiba o legatura institutionala corespunzatoare cu laboratorul sau institutia desemnata, sa refere pacientii FOBT pozitiv la colonoscopie

• intervalul de timp intre FOBT pozitiv si colonoscopie trebuie sa nu depaseasca 31 de zile la peste 90% din cazuri

• impactul screeningului asupra timpului de asteptare al pacientilor simptomatici trebuie sa fie minim

• trebuie sa existe o evaluare a riscului reactiilor adverse si sa se dezvolte capacitatea de a raspunde unor urgente aparute

1. Infrastructura

• trebuie sa includa facilitati pentru monitorizarea pre si post procedura si sa asigure un flux corespunzator al pacientilor:

• a. cabinet de endoscopie propriu-zis (camera procedurala)

• b. Zonele periprocedurale• - sala de asteptare• - sala de monitorizare post-procedura• - sala pentru dezinfectie, sterilizare

(eventual dotata cu masina de procesare a endoscoapelor)• - sala de depozitare a aparaturii• - sali de depozitare a accesoriilor, respectiv a altor materiale• - toalete• - zona de raportare, arhivare si transmitere a datelor• - zona de curăţire, dezinfectare

a. Camera procedurala

Design optim al camerei procedurale

Nr. Proceduri accesibile/camera de endoscopie

• Colonoscopii– Capacitate maximă = 1600/an

– Capacitate optimă = 1200/an

• Sigmoidoscopii– Capacitate optimă = 3000/an

Camera procedurală

• Coşuri de gunoi

• Recipiente de curăţire, dezinfectare

• Suprafeţe special prelucrate

• Dulapuri pentru stocare

• Puncte de alimentare de la curent

• Podea lavabilă /antistatică

• Surse adecvate de lumină

b. Zonele peri-procedurale

Zona de pregătire şi zona de recuperare

• Pregătirea– Interviu preliminar, sfaturi, iniţiere, dezbrăcare, linie venoasă, sedare

– protocoale de pregatire a pacientului pentru colonoscopie disponibile• includ tipul de substanta administrata, cantitatea si ora de administrare

– un consimtamant informat disponibil in laborator, pentru a fi semnat de catre pacient inainte de colonoscopie

• prezinta beneficiile si riscurile interventiei, posibilitatea sedarii

• Recuperarea– Trezire, îmbrăcare, contactul cu aparţinătorii

Aria de stocare şi curăţire

• dezinfectia si sterilizarea trebuie sa se faca de catre personal calificat si pregatit in domeniu

• activitatile trebuie sa se desfasoare in baza unui standard national sau european

• procedurile de decontaminare trebuie auditate extern in baza protocoalelor in vigoare

• Operaţiuni– curăţire, dezinfectare, împachetare şi stocare

• Arie închisă şi bine ventilată

• Organizare– Plan secvenţial– Staţie centrală de lucru

Raportarea, arhivarea, transmiterea de date

• Stocare buletine de colonoscopie

• Stocare imagini sau filme

• Integrare in sistemul informatic al centrului regional de screening

• Relatie cu anatomo-patologia

• Arhivare alte date

Planul secvenţial

Aria centralăAria centralăde lucrude lucru

Aru

nca

re c

on

sum

abil

eA

run

care

co

nsu

mab

ile

Sto

care S

tocare

echip

amen

te curate

echip

amen

te curate

Ech

ipam

ente u

scateE

chip

amen

te uscate

Sp

ălar

eS

păl

are

DezinfectareDezinfectare UscareUscare

““murdare”murdare” ““curate”curate”

Staţie centrală de lucru

Zona tehnică (curăţare, stocare, etc.)Zona tehnică (curăţare, stocare, etc.)

Camerele proceduraleCamerele procedurale

CentrulCentrulDeDe

controlcontrol

RecepţieRecepţie

Biro

uri d

erap

ortare

AşteptareAşteptare

InterviuInterviu

PregătirePregătireRecuperareRecuperare

InterviuInterviu

2. Echipamentele

• sunt necesare videoendoscoape care permit si tatuarea/colorarea leziunilor, pentru detectarea si evaluarea ulterioara a leziunilor cu risc crescut

• este necesar ca accesoriile sa fie cantitativ si calitativ suficiente pentru efectuarea tuturor procedurilor diagnostice si terapeutice

• este necesara prezenta unui echipament de resuscitare in unitatea de endoscopie si in camerele de monitorizare post endoscopie

2. Echipamentele (II)

• investigatia colonoscopica trebuie inregistrata pe suport electronic, – daca nu este posibil trebuie pozate cel putin leziunile trebuie pozata imaginea valvei ileocecale

• este necesar un sistem informatic complex – elaborarea diagnosticului endoscopic standardizat

– stocarea textului si imaginilor,

– transmiterea acestora catre baza de date regionala, medicul anatomo-patolog (daca e necesar), si medicul de familie.

3. Personalul

• Medici de diverse specialităţi cu competenta de endoscopie

• Personal auxiliar

– Asistente, infirmiere, tehnicieni

– Recepţie, documentare, statistică, caserie

• Dublă integrare

– Interior: patologie, anestezie

– Exterior: medici oncologi, chirurgi, medic familie

Medicul ce efectueaza procedura

• competenta pentru a realiza toate procedurile inclusiv managementul reactiilor adverse – (competenta endoscopie diagnostica si curs/competenta de endoscopie terapeutica)

• numar minim de 300 colonoscopii/an pentru acreditare in programul de screening

• rata de colonoscopii complete trebuie sa depaseasca 90% , (optim peste 95%), – documentare si explicatie pentru lipsa unei colonoscopii complete

• reactiile adverse care apar in timpul sau dupa colonoscopie trebuie monitorizare si inregistrate, – Statistica disponibila in baza de date a laboratorului/ doctorului

• participare la programele EMC si la programe de imbunatatire a calitatii endoscopiei

Nr. 6

STERILIZAREA SI DEZINFECTIA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

* Infectiile asociate endoscopiei

• Au fost raportate:

- infectii bacteriene (ex: salmonella, pseudomonas, Klebsiella, Serratia, enterobacter, Helicobacter pylori);

- infectii virale (ex: hepatite virale B si C);

- infectii cu prioni (?)

• Riscul de transmitere al infectiilor este mult mai mic decat cel teoretic asteptat (0,1%-1%) in functie de tipul de interventie endoscopica.

– Aceste cifre pot fi insa subevaluate datorita posibilitatii ca unele infectii transmise, sa nu se manifeste clinic imediat dupa contactare (ex: HCV sau HBV).

Tabel 4: Infectii a caror transmitere via endoscop a fost documentata

Bacterii

Salmonella species

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter aerogenes

Staphylococcus epidermidis

Helicobacter pylori

Virusuri

Hepatitis B

Hepatitis C

Fungi

Trichosporon beigelii

Trichosporon asahii

Paraziti

Cryptosporidium

Strongyloides stercoralis

Tabel 2: Rezistenta intrinseca a germenilor la agentii germicidali

Inalta

Prioni

Spori (Bacillus, Clostridium spp.)

Moderat inalta

Mycobacterii

virusuri non-lipidice (poliovirus, hepatita A virus)

chistii unor paraziti

Intermediara

bacterii vegetative si fungi

Joasa

Helicobacter pylori

Foarte joasa

Hepatita B virus, HIV

Necunoscuta

Hepatita C virus

Frecventa bacteriemiilor

• 0,5% - sigmoidoscopie

• 2,2% - colonoscopie

• 4,2% - endoscopie superioara

• 8,9% - bandare

• 11,1% - ERCP

• 15,4% - scleroterapie

• 22,8% dilatare

• 1. Infectii rezultate din translocarea autologa a florei tractului digestiv

• 2. Transmisia interpersonala a infectiei (pacient-pacient) datorita aparatului insuficient curatat

• 3. Transmisia agentilor infectiosi intre pacient si personalul medical

* Infectiile asociate endoscopiei (II)

• Pacientii cu risc crescut de a dezvolta infectii:– Imunodeprimatii

– tratamentul antineoplazic sau imunosupresor

– neutropenii severe

– protezele valvulare sau vasculare

– pacientii care efectueaza ERCP

– pacientii care efectueaza endoscopii terapeutice

– (scleroterapie, protezare, dilatare)

* Infectiile asociate endoscopiei (III)

Dezinfecţia de nivel înalt

• Se poate estima că prin dezinfecţia de nivel înalt toate microorganismele sunt distruse cu excepţia unui număr de spori bacterieni.

• Este folosită pentru instrumentul semi-critic, care vine în contact cu mucoasele sau tegumentele lezate.

• Se realizeaza prin: pasteurizare, fierbere 5 min. - 20 min., expunerea la agenţi chimici (glutaraldehidă, acid peracetic)

Dezinfecţia de nivel mediu

• inactivează Mycobacterium tuberculosis, bacteriile în formă vegetativă, cele mai multe virusuri şi fungi, dar nu distruge şi sporii bacterieni.

• Acest tip de dezinfecţie se realizează cu ajutorul substanţelor chimice:alcool; fenol; iodine; compuşi cuaternari de amoniu

DEZINFECTANTELE CHIMICE

• Dezinfectant - compus chimic care distruge toate microorganismele vii cu excepţia sporilor bacterieni.

• Sterilizant chimic - compus chimic care în condiţii bine definite poate distruge bacteriile în formă sporulată.

• Antiseptic - dezinfectant utilizat pe piele sau alte ţesuturi vii.

• Detergent - compus chimic utilizat pentru curatarea instrumentelor inainte de a fi desinfectate

Standard european EN 14885

TIPURI DE DETERGENTI

• CU ACTIVITATE ENZIMATICA

• CU SUBSTANTE ALCALINE

• CU COMPONENTA MIXTA

• CU SUBSTANTE ACTIVE ANTIMICROBIENE– +/- surfactanti antispumanti

Detergentii

• CU ACTIVITATE ENZIMATICA– Proteaze, amilaze, lipaze activitate biologica pe resturi proteice, amidon, resturi lipidice

• CU SUBSTANTE ALCALINE– pH usor alcalin (nu >11) dizolva mucusul

• CU COMPONENTA MIXTA– Si enzimatica si alcalina

• CU SUBSTANTE ACTIVE ANTIMICROBIENE– Reduc riscul de infectie al personalului care manipuleaza aparatele– Contin compusi aminici, saruri de acid peracetic, saruri cuaternare de amoniu

– Detergentii fara activitate microbiana sunt de unica folosinta– Detergentii cu activitate microbiana trebuie preparati cel putin zilnic

TIPURI DE DEZINFECTANTE

• 1. grup aldehidic– GLUTARALDEHIDA (Cidex, Totacid, Asep)

– SUCCINILDIALDEHIDA (Gigasept)

– ORTOFTALDEHIDA (Cidex-Opa)

• 2. substante oxidizante– ACIDUL PERACETIC si saruri (Pera-safe; NU-Cidex)

– CHLORINE DIOXIDE –UL

– dezinfectanti generati electrolitic

• APA ACIDA ELECTROLIZATA

• ACIDUL HIPOCLOROS

GLUTARALDEHIDA

• Se utilizeaza o solutie 2 – 3,4%, timp de dezinfectie de 20 de minute

• a reprezentat dezinfectantul de electie al aparaturii endoscopice

• Are un spectru bactericid viricid si fungicid foarte larg, fiind mai putin efeicienta in cazul sporilor.

• Nu actioneaza asupra mycobacterium avium celulare.

• Are dezavantajul ca este iritanta si/sau alergica pentru ochi, piele mucoasa respiratorie, putand cauza dermite de contact, blefaro-conjunctivite, rinite, astm bronsic.

• Prezentare ca solutie RTU (ready to use) tine 14 zile

• SUCCINIL DIALDEHIDA

• Se utilizeaza o solutie de succindialdehida de 10% timp de 20-30 minute

• are o actiune similara cu a gluteraldehidei

• poate genera aceleasi reactii adverse.

• ORTOFTALDAHIDA

• La un timp de imersie de 5 minute, este activ împotriva unui spectru larg de

microorganisme incluzând virusurile, fungii, bacteriile şi microbacteriile.

• nu necesită activare sau diluare (RTU la conc 0,55%), soluţia din bidon se caracterizează

printr-un miros slab, comparativ cu alte aldehide.

• Datorită excelentei sale compatibilităţi, poate fi folosita în maşinile automate pentru

reprocesarea instrumentelor.

• Durata de conservare 14 zile, dar trebuie monitorizata concentratia

ACIDUL PERACETIC

• Are un spectru total de acţiune: Virucid, Bactericid (inclusiv Micobacteriile), Sporicid, Fungicid.

• Se utilizează pentru sterilizarea rapidă (5-10 minute) a instrumentarului medical din orice material termostabil sau termolabil (instrumentar chirurgical, endoscoape flexibile, fibroscoape, aparatură chirurgicală pentru laparoscopie etc.).

• Se prezinta ca lichid, pulbere, sau 2 componente ce trebuie mixate, in concentratii variabile

• Actiune maxima la pH – 3 – 8,5

• Solutia preparata se mentine 1-7 zile

• Concentratele lichidiene au garantie 12-18 luni iar pudrele 3 ani

ACIDUL PERACETIC (II)

• AVANTAJE:

– nu are nici o restricţie din punct de vedere toxicologic; nu elimină vapori toxici, nu este iritant pentru piele, ochi sau în cazul ingestiei.

– Nu necesită utilizarea echipamentului de protecţie (mănuşi, ochelari, măşti etc., sau manevrare in alta incapere

– Soluţia utilizată se poate arunca la canalizare fără nici un pericol; fiind biodegradabila

– Nu necesita prespalare enzimatica (pera-safe are detergent anionic)

• DEZAVANTAJE– Poate fi coroziv (dependent de concentratie, pH, temperatura)– Poate coagula proteinele– Miros de otet necesita buna ventilatie– Rareori iritant pentru piele ochi

Chlorine dioxide

• Sunt preparate comerciale disponibile sub forma a 2 componente ce trebuie mixate

in masina de spalat

• Mai activ si mai rapid decat glutaraldehida

• Durata de utilizare 7-14 zile

• Mai coroziv decat alte substante, si decoloreaza invelisul endoscopului

• Este iritant si se pune probleme biodegradarii

Dezinfectanti generati electrolitic

• Sunt produsi instant prin electroliza solutiilor de clorura de sodiu

• Eficacitate dependenta de concentratie si pH

• Avantaje– Mult mai activ ca glutaraldehida

• Dezavantaje– Instabilitate aparate speciale ce monitorizeaza permanent parametrii– Prezenta detritusurilor si mucusului uscat scade activitatea dezinfectanta

• Acidul hipocloros generat electrolitic– Sistemul opereaza la pH – 5,5 – 6,75 concentratie radicali de clor > 180 ppm

• Apa acida electrolizata– - sistemul opereaza la pH < 2,7, si potential > 100 mV concentratie de clor liber – 10 +/- 2

ppm.

– Dezavantaje Instabilitate aparate speciale ce monitorizeaza permanent parametrii

1. Curatarea manuala

• Pre-curatarea (in sala de endoscopie)

– !! Aceste manevre se desfasoara imediat dupa procedura, pentru a se evita uscarea substantelor organice pe suprafata/la nivelul canalelor endoscopului.

– Aspirare detergent in canalul de lucru si canalul de aer/apa este spalat cu apa pentru indepartarea resturilor (minim 250 ml.)

– Exteriorul este curatat cu un burete sau spalator din carpa moale

– Se desprinde aparatul din procesor si se transporta in container acoperit in sala de reprocesare pentru a evita contaminarea mediului

1. RECOMANDARI PRIVIND CURATIREA SI DEZINFECTIA ENDOSCOAPELOR

• Curatarea manuala (II)

– Curatarea propriu-zisa – Se efectueaza testul de leakage– Procedurile de spalare:

• Endoscopul este scufundat in cuva cu apa si detergent

• Se desfac toate componentele (valve, capace)

• Se curata toate suprafetele exterioare

• Se periaza cu periutele toate canalele (preferabil periute de unica folosinta) (Manevra se repeta de cel ptuin 3 ori, cu spalarea periutei in detergent de fiecare data).

• Se spala toate canalele pentru indepartarea detritusului organic

• Se clateste abundent (solutia de clatire se arunca)

• Important de a se pastra timpul de contact cu detergentul in conformitate cu instructiunile producatorului.

DEZINFECTIA MANUALA

• Aparatul este cufundat in solutia de dezinfectant, si se incarca si toate canalele cu solutie, pentru o perioada de 10-20 minute. La pacientii cu mycobacterium tuberculosis se recomanda o desinfectie de 40-60 minute iar la cei cu mycobacterium avium intracelulare o desinfectie de 90-120 minute (glutaraldehida).

• Clatirea aparatului cu multa apa (cel putin filtrata, se prefera sterila) pentru a indeparta in totalitate desinfectantul. Se aspira apa la nivelul canalelor pentru a se indeparta desinfectantul si de la acest nivel.

• Se sterge pana la uscare aparatul pe exterior si se introduce aer in canale pentru uscarea acestora (pana la 50 ml. lichid ramane in interior daca nu se foloseste aer comprimat).

• Se sterg bine extremitatile endoscopului inaintea adaptarii la sursa de lumina, si se monteaza la loc valvele curatite si desinfectate in acelasi mod ca aparatul.

• In acest moment, aparatul este pregatit pentru reutilizare.

DEZINFECTIA AUTOMATA

• Acest procedeu este utilizat doar dupa ce se face curatirea manula descrisa anterior.

• Se introduce endoscopul in masina de spalat automata si se urmareste respectarea indicatiilor de temperatura, spalare a canalelor, uscare automata.

• In general procedura dureaza circa 30 minute.

• Reprezinta standardul de calitate acceptat la ora actuala

Uscarea si depozitarea

• Se insufla aer in toate canalele, si se sterge bine exteriorul

• Se poate utiliza in canal alcool 70%

• Se sterg toate conectoarele

• Urmeaza depozitarea in verticala intr-un spatiu ventilat

• Valvele si capacele se depoziteaza separat (nu se monteaza)

CURATIREA SI DESINFECTIA ACCESORIILOR

• Deja a fost mentionata ideea utilizarii pe cat posibil a accesoriilor dispozabile.

• Cel putin pentru acele de injectie endoscopica si baloanele de dilatare nu se concepe decat utilizarea de accesorii de unica folosinta.

• In ceea ce priveste celelalte accesorii, acestea trebuie sa fie sterilizabile, doar in rare exceptii acceptandu-se doar desinfectia (ex: bujii de dilatare).

• Au fost creeate si accesorii care pot fi sterilizate prin autoclavare

• se spala in detergent imediat dupa utilizare

• se demonteaza fiecare piesa componenta

• se perie cu periuta pentru indepartarea detritusurilor

• utilizarea de aparate de curatat cu ultrasunete (ideal)– Indeparteaza detritusurile din zone inaccesibile– Aparat la 38-47 Hz si sub 45 C

• Se clateste

• se spala cu dezinfectant fiecare componenta

• se clateste bine cu apa de la robinet

CURATAREA

STERILIZAREA

• Metodele folosite pentru sterilizare sunt:– autoclavare;

– etilen-oxid;

– formaldehida;

• Toate aceste tehnici se utilizeaza in functie de recomandarea care exista in manualul producatorului, in alte conditii existand riscul de a nu se obtine o sterilizare corespunzatoare.

DEPOZITAREA

• depozitarea accesoriilor sterile se face in pachete individuale.

• Accesoriile non-sterilizabile trebuiesc desinfectate intotdeauna inaintea utilizarii.

• Inainte de utilizare se verifica daca pachetul este intact si termenul de valabilitate al

NR. 7

Rolul consimtamantului informat, rolul sedarii in colonoscopia de screening

1. Consimtamantul informat

• Un pacient cu test FOBT pozitiv care este referit colonoscopiei, are dreptul de a decide daca va face sau nu procedura recomandata

• Nici o investigatie colonoscopica, nu trebuie realizata in absenta obtinerii consimtamantului informat scris din partea pacientului

• Obtinerea consimatamantului informat este precedata de obtinerea unor informatii esentiale pentru desfasurarea procedurii:

– medicatia zilnica (care poate interfera cu sedarea sau biopsia/rezectia endoscopica

– boli asociate, cu accent pe patologia cardio-pulmonara, alergii

– date legate de modalitatea de pregatire pentru colonoscopie

• Consimtamanul poate fi retras in orice moment al procedurii

Date informative obligatorii

• posibilitatea sedarii in timpul procedurii

• date legate de tehnica colonoscopica

• date legate de rolul si avantajele realizarii procedurii

• date legate de riscurile procedurii – reactii adverse, incidente, accidente, aparitia unor urgente

• posibilitatea efectuarii unor manevre terapeutice adresate leziunilor depistate

• evolutia post-procedura

2. Rolul sedarii in colonoscopia de screening

• Colonoscopia reprezinta o manevra ce creeaza fara indoiala disconfort pentru pacient, atat prin manevrarea aparatului, cat si de insuflarea cu aer a colonului.

• Acest disconfort poate fi inlaturat complet sau cel putin diminuat prin utilizarea sedarii superficiale sau profunde.

• Reactiile adverse cardiopulmonare sunt rare in cazul sedarii, daca nu exista afectiuni pre-existente, dar monitorizarea TA si oximetria este obligatorie la pacientii sedati

• trebuie sa existe protocol in ceea ce priveste sedarea pacientilor cu scopul de a maximiza

aderenta la program

Trei alternative

1. sedarea profunda sau anestezia generala (propofol asociat eventual cu midazolam, fentanil, petidina)

2. utilizarea sedarii constiente cu opiacee si benzodiazepine

3. colonoscopia fara sedare

1. Sedarea profunda sau anestezia generala • Avantaje

– sedare profunda de durata, care permite o evaluare minutioasa a colonului

• Dezavantaje– necesitatea existentei unui medic cu specialitate de ATI

– incarca preturile de cost

– ingrijorari legate de reactiile adverse induse de sedare

– dificultatea de mobilizare a pacientului in timpul colonoscopiei

– dificultati de deplasare dupa colonoscopie (nu conduce)

2. Sedarea constienta

Avantaje– sedare superficiala, dar care genereaza un grad de satisfactie corespunzator pacientului si

medicului

– riscuri limitate de reactii adverse

– asigura amnezie retrograda, care permite acceptabilitatea repetarii interventiei

Dezavantaje– Riscuri cardio-pulmonare prezente

– Pret de cost superior lipsei de sedare

– Monitorizarea post-procedura creste timpul de sedere in unitatea de endoscopie

– Dificultati de deplasare la domiciliu 9nu conduce autovehicolul)

3. Colonoscopia fara sedare

Avantaje– limiteaza costurile

– scade timpul de sedere in unitatea de endoscopie

– nu exista riscurile cardiopulmonare ale sedarii

– necesita echipament ATI minimal

Dezavantaje– disconfort al pacientului

– creste numarul de colonoscopii nedefinitivate

– lipsa de aderenta la repetarea investigatiei

– posibilitatea reactiilor vaso-vagale si hipoventilatiei induse de durere

Recomandari

• In lipsa unui beneficiu evident in ceea ce priveste necesitatea si tipul sedarii se recomanda: utilizarea procedurilor de sedare in conformitate cu recomandari si ghiduri locale, sau

Europene,

aplicarea sedarii in concordanta cu

• contextul istoric local

• accesibilitatea la serviciul de ATI,

• costurile acceptabile in cadrul programului,

• dorinta exprimata a pacientului, dupa prealabila informare a riscurilor si avantajelor procedurii

NR.8

# principiile examinarii endoscopice a tractului digestiv inferior, si realizarea unei colonoscopii complete,

# tehnica de biopsiere a leziunilor,

# asigurarea calitatii investigatiei

1. Rectosigmoidoscopia

• inspecţie

• tuşeu rectal

Indicaţii:

• orice afecţiune a colonului

– hemoragia digestivă inferioară

– diagnosticul diferenţial al BICI

• afecţiuni cu risc CCR

Indicatii

Diagnosticul afectiunilor recto-colonice distale fara indicatie pentru colonoscopie

Screeningul pacientilor asimptomatici cu risc crescut pentru cancerul colorectal (in asociere sau nu cu FOBT in unele scheme propuse )

Evaluarea colonului prin sigmoidoscopie + clisma baritata (daca nu se poate face colonoscopie totala)

Evaluarea recurentei anastomotice in cancerul recto-sigmoidian

Pacientii cu istoric familial de FAP ?

Contraindicatii

Absolute- Perforatia digestiva

- Colita fulminanta

- Diverticulita acuta

- Pacientul necooperant /lipsa acord scris

- Infarctul miocardic recent (sub 7 zile)

Relative - Coagulopatii

- Sarcina in luna mare

Instrument

• rectosigmoidoscop:

• sursă de lumină

rigid - mandren

flexibil

Tehnică

• pozitie genupectorală

• medicul – lateral dreapta

Timpi

• timpul I – inspecţie + tuşeu rectal

• timpul II – introducere:A. orbB. vizual: - lumen

- forţare → paloare → dispariţia vascularizaţiei

- oprire: cudură f. strânsă/dureriC. retragere – zone oarbe: - spatele valvelor

Houston - reg. sfincterului anal

• Se pot face inregistrari foto/video

• Se poate face biopsie din: - marginea valvulei Houston - formaţiuni protruzive

Rezultat

• Descriptiv

• Nu referinţe la nuanţele de culoare

• Leziuni inflamatorii sau protruzive

Avantaje: Limite:

- dg. pt. polipi, CCR

- hemoragie dig inf (HDI)

- afecţiuni proctologice

-< 25(30) cm cu endoscop rigid

- < 70 cm cu endoscop flexibil

- leziunile mici nu se văd bine

- nu se apreciază foarte bine distanţa

Accidente

• perforaţia: (0,002 → 25% !)

– manevră brutală la joncţ. rectosigmoidiană

– bio din muvoasă în BICI

– periviscerite:

– inflamaţii (la femeie)

– Operaţii

• hemoragia:

– biopsie, în special la baza polipului

• în pânză

RS “scapă”Rx - pneumoperitoneu

Clismă NA 1 fiolă + 100 ml SFElectrocauterizare

2. Colonoscopia totala

• Indicatii diagnostice:• Investigarea etiologica a HDI • Simptome presupuse ale tractului digestiv inferior • Evaluarea unei anomalii irigografice cu semnificatie clinica• Anemia feripriva de cauza neprecizata• Dg pozitiv si diferential al BIC

• Indicatii screening si monitorizare:• Screening in populatia generala (FOBT pozitivi)• Screening si monitorizare in populatia cu risc crescut

– Screening in FAP si HNPCC– controlul postoperator al CCR si adenoamelor– Screening la rudele celor cu CCR si adenoame

• Indicaţii terapeutice:• polipectomia endoscopică (inclusiv rezectie mucosala sau submucozala)• hemostaza endoscopică• dilataţia stenozelor• chimioterapia locală• Extragerea corpilor straini• Devolvularea colonului

Contraindicatii

Absolute- Perforatia digestiva

- Colita fulminanta

- Diverticulita acuta

- Pacientul necooperant /lipsa acord scris

- Infarctul miocardic recent (sub 7 zile)

Relative - Coagulopatii

- Sarcina in luna mare

Pregătire

• Principii: – pregatirea colonului presupune o singura procedura de preparare (sodiufosfat,

polietilenglicol)

– este utila elaborarea unor protocoale de pregatire (care includ tipul de substanata, cantitatea si ora de administrare)

– solutiile cu manitol sau sorbitol nu trebuie utilizate in pregatire datorita riscului de explozie in timpul electrocauterizariivariante:

Pregătire (II)

• variante:– polietilenglicol (4000Da) = Fortrans, Endofalk 4 plic /4 L la 12 h

– Picosulfat de Na – Picoprep 2 plicuri in 250 ml. orele 2 si 6 PM pentru investigatie matinala , respectiv orele 6 si 10 PM pentru investigatii dupa-amiaza) + regim hidric

– Alte laxative - Bisacodyl – 4 dj. x 2 /zi + hidric 2 zile

– Nu s-a dovedit beneficiul superior al vreunei solutii in pregatire, dar sulfatul de Na a fost mai bine tolerat

- alte scheme:• ileorectoanastomoză – doze mai reduse

• HDI – clismă, 1 h perfuzie

• bont rectal - clismă

Premedicaţie

• Antispastice

• sedare• avantaje: toleranţa crescută

• dezavantaje: se pierde tonusul, se alungeşte colonul, risc de perforaţie, alergie

• analgezie: Mialgin

• anestezie: Propofol

Accidente

• perforaţia: - manevre, diverticuli, biopsie, distensie mare

- poate fi intra- sau extraperitoneală

• Hemoragii

• hematom intramural

• lezarea organelor vecine (VU, splină)

• generale: HTA, stop cardio-respirator

Tehnică

• GENERAL:– decubit stâng – picior stâng întins şi drept flectat

– gel – xilină

– tuşeu rectal

• TIMP RS:– ocolirea valvulelor Houston

– la 8 cm trebuie să vezi lumen

– sigmoidul – curburi largi

RETRAGIC iese vf.

nu – desc.

URMĂREŞTI UMBRA

• împingi haustrele ce reflectă maxim lumina

• opreşti: dacă nu ai lumen

dacă apar dureri

• sigmoid distal:

• posterior – rotaţie în sens orar

• anterior – rotaţie în sens antiorar

• variante de sigmoid: α,β,φ,η,ς

Descendent

• progresie prin tragere

• reduci buclele – eventual când ajungi la ½ desc.

→ unghiul splenic: retragi, rotezi anterior

- dificultăţi: - compresie

- manşon

- pensă

Transvers

• unghiul hepatic:• vârful în sus

• rotaţie 60° sens orar

• aspiraţie

• la 5 cm reduci curbura transversului

→ cec şi valvula ileo-cecală

Ascendent

Tehnici ce cresc acuratetea diagnostica si terapeutica

• Chromoendoscopia +/- magnificatie

• Tehnologii de imbunatatire a calitatii imaginii

– NBI, FICE

– Utilitatea nu poate fi negata

– Este necesara o experienta superioara, si o mai buna standardizare a metodologiei de utilizare inainte de a fi utilizate pe scara larga in screening

Tehnici ce cresc acuratetea diagnostica si terapeutica (II)

• Avantaje:– mai buna evaluare a leziunii polipoide si a marginilor sale

– excizia leziunilor si a tesutului rezidual post-polipectomie

– colonoscopia la pacientii cu IBD

– colonoscopia in familiile cu HNPCC

Calitate colonoscopie

• Polipi < 5 mm. scapa 20%

• CCR dupa colonoscopie 3-5%

• Nivelul de pregatire al examinatorului influenteaza rata de detectie a adenoamelor

• Pregatirea insuficienta intalnita la 25% din colonoscopii

• Risc de reactii adverse in 3-6%0 colonoscopii

Tehnici de biopsiere

Biopsia leziunilor polipoide

▪ indicaţii biopsie: < 1 cm → 3 bio 1-2 cm → 3-6 bio > 2 cm → 6 bio

▪ locul prelevării biopsiei:cap + bază (sesili)

▪ accidente la biopsie:▫ hemoragia – la nivelul pediculului

→ rezecţie endoscopică → cauterizare laser, plasmă Argon → clismă cu NA

▫ perforaţia - mai ales la cei viloşi

- endoscopie la distanţă

Calitatea colonoscopiei si polipectomiei

• este necesara o pregatire buna a colonului pentru colonoscopie altfel exista riscul “pierderii” unor leziuni

• Sedarea poate contribui la cresterea calitatii diagnostice si terapeutice

• in cazul esecului primei colonoscopii se poate recomanda repetarea acesteia in functie de cauza esecului

• este necesara monitorizarea activitatii din laboratorul de endoscopie in baza ghidurilor in vigoare

• este necesara asigurarea calitatii procesului,

• Inregistraea investigatiei face parte din parametrii de calitate

Indicatori de evaluare

• Experienta colonoscopistului si participarea la programe de educatie medicala• Nr. Colonoscopii efectuate anual• Nr colonoscopii complete efectuate anual• Nr. Polipectomii efectuate anual• Nr incidente, accidente documentate (la colonoscopie repsectiv polipectomie)• Timp de intubare / timp de retragere• Nr de rezultate endoscopice introduse in sistemul informatic si calitatea acestora• Timp de programare pentru investigatie• Gradul de satisfactie al pacientilor investigati• Nr. Pacienti referiti unui centru de referinta • Rezultatul auditului intern/extern• Nr. de cancere documentate la pacienti cu un diagnostic anterior de adenom sau carcinom pT1

Terminologia utilizata: - screeningul negativ si pozitiv

- descrierea leziunilor depistate,

- buletinul endoscopic standardizat,

1.Testul colonoscopic negativ

• Definitie – testul de screening negativ trebuie definit ca investigatia a carui diagnostic final lezional presupune pastrarea persoanei screenate in protocolul de screening standard

• Necesitate – exista numeroase diagnostice lezionale care nu au impact clinic sau modifica prognosticul de aparitie a CRC trebuie catalogate ca teste negative in cadrul screeningului

2. Testul colonoscopic pozitiv

• Definitie – prezenta la colonoscopie a unui/unor leziuni cu impact clinic sau care modifica prognosticul de aparitie a CRC

• Important

– Interventia propusa (tratament si monitorizare ulterioara) trebuie sa fie adecvata

diagnosticului lezional

1. Specificarea caracteristicilor procedurii

• 1.1.date generale despre pacient

• 1.2. Tipul endoscopiei (colonoscopie/sigmoidoscopie)

• 1.3. echipa ce a efectuat testul (endoscopist +/- anestezit + alt personal

• 1.4. motivul efectuarii procedurii– 1.4.1. screening primar

• 1.4.1.1. Initial vs. ulterior• 1.4.1.2. Intervalul fata de procedura anterioara, (daca este aplicabil)• 1.4.1.3. Intervalfata de colonoscopia anterioara (daca difera de testul anterior)

– 1.4.2. evaluarea unor anormalitati diagnosticate anterior• 1.4.2.1. dupa un FOBT pozitiv • 1.4.2.2. dupa aparitia unor simptome sugestive de boala colonica • 1.4.2.3. reevaluarea unor leziuni descrise anterior

– 1.4.3. monitorizare

• 1.5. Intervalul fata de ultima procedura endoscopica si tipul procedurii

2. Pregatirea, insuflatia, sedarea

• 2.1. regimul si orele de adiminstrare a solutiilor , gradul de curatire al colonului obtinut )

• 2.2. Insuflatia (aer sau CO2)

• 2.3. Tip de anestezie, substantele administrate, dozele utilizate, timpul de sedare, medciul care a realizat anestezia (daca este aplicabil)

3. Intubatia ceculi (colonoscopia completa)

• 3.1. vizualizarea cecului ()

• 3.1.1. imaginea panoramica a valvei ileo-cecale (trebuie inregistrata)

• 3.1.2. pregatirea inadecvata a cecului (resturi)

• 3.1.3. timpul de Intubatie (inregistrarea orei de incepere si de vizualizare a cecului)

• 3.2. lipsa de vizualziare a cecului (daca se aplica)

• 3.2.1. Maximum de intubatie /inspectie a colonului

• 3.2.2. motivul examinarii incomplete

6. Descrierea leziunii

6.1. Locatie• 6.1.1. Distanta in cm de jonctiunea ano-rectala• 6.1.2. Sector: cecum; ascendent, transvers, descendent; sigmoid; rect

6.2. marime si morfologie:• 6.2.1. diametrul maxim (mm)• 6.2.2. profunzimea in mm si stratul afectat presupus (mucosal/submucosal)• 6.2.3. aspectul leziunii• 6.2.4. Polipoid (clasificare endoscopica)• 6.2.5. Non-polipoid (clasificare Paris)

6.3. Predictia histologica (diagnostic de prezumtie endoscopic)• 6.3.1. Non-neoplastic (hiperplastic polyp, leziune tip serrata, etc)• 6.3.2. Neoplastic ( adenom cu displazie joasa, inalta, carcinom submucosal)• 6.3.3. alte leziuni

7. Tratamentul endoscopic

• 7.1. Complicatii (sangerare, perforare, etc. tratamentul adresat complicatiei daca a fost necesar)

• 7.2. pentru fiecare leziune tratata:– 7.2.1. Technica de rezectie (polipectomie, mucosectomie, rezectie submucosala)– 7.2.2. Informatiile pentru anatomo-patolog

• 7.2.2.1. Localizarea • 7.2.2.2. marimea si morfologia• 7.2.2.3. daca rezectia este considerata completa• 7.2.2.4. supiciunea diagnostica

NR.10

Polipii si polipozele colonice, cancerul colorectal

- diagnostic endoscopic

Clasificarea anatomo-patologică

▪ proliferări benigne:▫ adenom = ep. glandular (polipi adevăraţi)

- vilos

- tubulos

- tubulo-vilos

▫ hamartom = toate structurile (ep, mn, vase, nervi)

Clasificarea anatomo-patologică (II)

▪ formaţiuni non-epiteliale:▫ lipoame, fibroame, leiomioame, neurinoame

▪ formaţiuni netumorale:▫ pseudopolipi = regenerări în bolile inflamatorii cronice intestinale

▫ polipi hiperplastici = proliferări cel normale, fără descuamare

▫ pneumatoza chistică = aer

Polipii colonici – aspecte morfologice (II)

▪ aspect – pediculat, sesil, semipediculat, “in covor”• lungime, grosime, supleţe

▪ capul “polipului”: diametru, suprafaţă, lobulat/ nu, uniform/neuniform, vilos, ulcerat, sângerând

▪ prelevare de bio - fixare cu pensa - verif baza de implantare

• localizare - dificil (dist faţă de OA) - mai bine Rx

▪ număr - unic (solitar)- multiplii: 2-100 (mai frecv 6-8)- polipoză difuză (>100)

- segmentară- tot colonul

•■ Semne de degenerare

- suprafaţă erodată, cu sangerare - rigiditate, margini imprecis delimitate- pedicul rigid, albicios, “solzos” , se mişcă în bloc cu peretele- Polip sesil cu bază largă de implantare = “piedestal rigid supradenivelat”- Lipsa de ridicare a bazei polpipului atunci cand se injecteaza ser in submucoasa

MPMMMM

MbBMbB

c. in situc. in situ

microcancermicrocancer

c. invazivc. invaziv

Diagnostic diferenţial (II)

1. Hamartom (nu degenerează)▫ dif greu de adenom (EDI)▫ pedicul f. lung, cap lung şi cilindric

2. Polipi non-epiteliali• Lipoma• Leiomyoma of the muscularis mucosae• Ganglioneurom• GIST• schwannom• Neurofibrom• diverse tipuri de tumori vasculare• Perineuriom• polip fibroblastic• polip fibroid inflamator

■ Diagnostic diferenţial (III)

3. Pseudopolipi ▫ în cadrul RCUH

4. Polipi hiperplazici ▫ dg. Histopatologic

5. Pneumatoza chistică (nu bio) ▫ translucizi, asimptomatici ▫ irigografie: “biluţe de aer”

6. ADK de novo ▫ rigiditate, bio

■ Algoritm de investigaţie pentru “polipii” colonici

PRIMUL “POLIP”

colonoscopie totala

POLIPI/ POLIPOZĂ HAMARTOM (FAP, Gardner)

- ex părţi moi

- Rx os

+ ANCHETA FAMILIALĂ (chiar şi la polipul solitar)

CANCERUL COLORECTAL

▪ rect şi sigmoid → 70%

descendent + transvers → 15%

ascendent + cec → 15%

▪ aspect - precoce → polip (doar bio) - avansat → vegetant

→ vegetant-ulcerat→ infiltrant-ulcerat

CANCERUL COLORECTAL (II)

▪ localizare – dist faţă de OA pt. rect şi sigmoid

- segmentul afectat

▪ dimensiuni - % din circumferinţa lumenului este ocupată

- % din lungimea lumenului este ocupată

NR. 11

Polipectomia endoscopica (indicatii, tehnica, complicatii)

Generalitati

• colonoscopia trebuie facuta in screening de la inceput cu perspectiva terapeutica, cu exceptia situatiilor speciale care impun referirea catre alt centru cu competente superioare

Condiţii:• nu anticoagulante/AINS 5 zile• reechilibrare hidroelectrolitică

• Echipament– Unitatea de electrochirurgie:

• cât mai simplu• folosit putere mică (15-50W)• tip de curent• 1 tip de ansă• 1 tub + 1 mâner + 3 anse• verificare – bec 40 W

Tipuri de curenţi

• coagulare: amplitudine ↑ = penetraţie marefrecvenţă ↓

• tăiere: amplitudine ↓ = perioade scurtefrecvenţă ↑

• mixt

NU anestezie → pediculii nu au fibre nervoase (peretele da)

Indicaţii:

• toate FP (simpt./asimpt.)- polipi (AD, viloşi, tubuloşi, micşti)

• carcinom intramucos (la BP) – nu depăşeşte muscularis mucosae

• carcinom invaziv (nu HP) – cu CI pt. chirurgie

Tehnică:• pregătire: = EDS/ EDI

– coagulare– NU manitol – explozie!

Polipi pediculaţi

• lasoizare:

• tija la pedicul

• ½ pedicul – razant → hemoragie submucoasă

→ re-lasoizare

• strange ansa uşor (nu rupi)

• coagulare → cianozarea capului

- serii mici, repetate

Polipi pediculaţi

• tăiere• alternare• strânge uşor, progresiv• recuperare:

• pensă tripodă• Dormia• water trick• clismă

• Pentru polipii mari– Miscare permanenta in timpul rezectiei pentru a nu necroza contralateral– Se poate aplica clip inainte sau dupa polipectomie

Polipi sesili

• mici - SF la bază + polipectomie cu ansa

- “hot biopsy” cu pensa diatermica

• Mari (> 2 cm)

– 1 şedinţă → risc de perforaţie

– rezectie “bucata cu bucata”

Polipii sesili mari (> 2cm.)

• Tehnica – rezectie piecemeal – Start proximal – se termina distal

– Se foloseste Pure cut (Endocut) eventual injectare submucozala

– Pentru Cecum – polipii >15mm – nu se rezeca intr-o singura bucata

• Dificultati– Tesut adenomatos rezidual - 21- 46% din cazuri

• Se poate elimina tesutul restant cu argon plasma ( APC 30-60W)

• Supraveghere post-polypectomy la 2-6 luni post-polipectomie, pana este documentata rezectia completa

Polipii sesili mari (> 2cm.) (II)

• Tehnici speciale de rezectie– Mucosectomia endoscopica (EMR)

– Disectia endoscopica submucosala (ESD)

• Rezervate leziunilor neoplastice de mari dimensiuni

• Tehnici ce necesita experienta si pregatire speciala rezervate centrelor tertiare

Complicatii in polipectomie

• Polipectomia multiplica de 5-10 ori rata complicatiilor fata de colonoscopia diagnostica

• Complicatii generale (ale colonoscopiei) + comlicatii specifice ale polipectomiei

• Tipuri– Perforatia– Hemoragia– Sd coagulare postpolipectomie– Complicatii legate de pregatire– Complicatii legate de sedare– Altele (cardio-vasculare, anticoagulante, infectioase, defectari accesorii)

1. Hemoragie

Clasificare– Imediata– tardiva (pana la 29 zile dupa procedura)

• Criterii severitate– Importanta daca necesita transfuzii, spitalizare, repeatarea colonoscopiei sau interventie

chirugicala

• Tratament– Endoscopic

• (injectii A 1/10000, thermo sau electrocoagulare)• Clipsuri hemostatice

– Embolizare angiografica

– Chirurgie (daca manevre endoscopice ineficiente)

2. Perforaţie:

• Cauze: – Cauterizare cu intensitate ↑ timp ↑ → arsură transmural

• (respectare manual producator pentru accesoriile de polipectomie, si unitatea de rezectie)

– vf. ansă pe perete necroza• (se tine polipul in ansa la distanta de perete)

– Polip mare cap polip pe perete → necroza contralaterala • (se mobilizeaza polipul permanent in timpul electrorezectiei)

- vf. ansă în fundul diverticulului (nu e musculară)

- rezectie prea profunda- (se injecteaza baza polpului cu ser fiziologic)

Perforatie (II)

• Frecventa- 0.1-2% (medie 0.16%)

• especially in cecum

• Risc crescut – cecul, polipii mari, tehnici rezectie mucozala sau submucozala

• Diagnostic - 35-50% la momentul procedurii

• Mortalitate – 10 - 30%

• Tratament

– Chirurgical (eventual laparascopic)

– Endoscopic – montare clips, proteze acoperite

3. Sd de coagulare postpolipectomie

• Electrocoagularea poate determina o injurie transmurala a peretelui colonic

• frecventa – 0.5-1.2%

• Clinica – la 1-5 zile dupa polipectomie: – Febra– Durere localizata – Semne peritoneale – Leucocitoza– Radiologie – absenta pneumoperitoneu

• Tratament medical conservator

După polipectomie

• examen histopatologic

• supraveghere – puls, TA, scaun 24 (48h)

• urmărire – benign → colonoscopie totală (alţi polipi)

– carcinom intramucos → la 1an şi 2 ani

– carcinom invaziv

- operabil → chirurgie

- inoperabil → supravieţuirea la 6 luni

a) Managementul leziunilor premaligne

• recomandari: • -toate leziunile premaligne se rezeca endoscopic• -toate leziunile rezecate se trimit la anatomie patologica•

• situatii particulare:• -polipii largi sesili se refera catre centre tertiare• -polipii ce nu pot fi rezecat endoscopic se trimit la chirurgie• -polipii sesili rectali mari se rezeca cu chirurgie transanala• -pacientii cu stenturi coronare- polipectomie la peste o luna (cand se poate intrerupe

temporar clopidogrel)• -pacientii cu anticoagulante – masuri specifice• -pacientii cu stenturi coronare cu eliberare de droguri se intarzie polipectomia 12 luni• -pacientii cu aspirina –nu necesita intreruperea terapiei

b) Managementul CRC stadiul T1

• -daca exista suspiciune clinica locul de excizie endoscopica se tatuaza cu tus de India

• -daca exista suspiciunea de boala reziduala, rezectia chirurgicala este recomandata (dupa o adoua opinie a anatomopatologilor)

• -dupa excizia leziunii un program standardizat de monitorizare trebuie stabilit

Supravegherea dupa rezectia adenoamelor colonice

Clasificare riscului

• a) risc mic• -1-2 adenoame sub 10 mm• -recomandare se reintoarce in programul de screening standard

• b) risc intermediar• -3-4 adenoame mici, cel putin un adenom peste 10 mm si sub 20 mm• -recomandare control colonoscopic la 3 ani, in caz de examinare negativa,

reevaluare la 5 ani, in caz de 2 examinari negative reincludere in programul de screening standard

• c) risc inalt• -peste 5 adenoame, un adenom peste 20 mm• -recomandare control la 1 an apoi evaluare colonoscopica la 3 ani, respectiv la 5

ani dupa 2 colonoscopii negative• -polipii sesili rezecati in bucati trebuie reexaminati la 2-3 luni interval, tatuarea cu tus

de India poate fi utila

Monitorizare – situatii particulare (II)

• -varsta peste 75 ani se intrerupe urmarirea

• -istoricul familial nu influenteaza recomandarile

• -prezenta simptomelor impune reevaluarea pacientului

• -testul FOBT nu se recomanda la pacientii care sunt monitorizati colonoscopic

• -adenoma serrata se urmareste similar ca orice alt adenom

• -polipul hiperplastic nu necesita monitorizare

• -polipii hiperplastici mari peste 10 mm se pot asocia cu un risc mai mare de cancer nu exista evidente care sa recomande schimbarea protocolului de screening

NR.12

Tehnici alternative de screening in CRC

- indicatii, avantaje, limite

Generalitati

• Exista diverse metode diagnostice noi in patologic colorectala,

• unele au fost propuse pentru screeningul CRC

• nu exista la momentul actual evidente privind beneficiul acestor tehnici• nu pot fi recomandate pentru screeningul in populatia generala.

• Studii suplimentare sunt necesare pentru a la include/exclude din protocoalele de screening viitoare

• In curs de evaluare - colonografia CT

– videocapsula endoscopica de colon– testul DNA din materiile fecale

1. Colonografia CT

• Tehnica – construirea cu ajutorul unui CT de inalta performanta a unor imagini digitale tridimensionale

ale lumenului colonic, evidentiindu-se anomaliile de contur (polipi, cancer, diverticuli, etc)

1. Colonografia CT (II)

Avantaje– incidenta mica a reactiilor adverse

– alternativa diagnostica atunci cand colonoscopia nu a putut fi definitivata (ex. stenoza colonica)

Dezavantaje• - necesita insuflare discomfort pacient

• - sensibilitate si specificitate inferioara colonoscopiei

• - sensibilitate mica pentru polipii mici

• - are doar valoare diagnostica , nu si terapeutica

• - nu exista sudii de impact asupra mortalitatii CRC

2. Videocapsula endoscopica de colon

• Tehnica

– utilizarea unor camere video de marimea unei pastile, pentru vizualizarea inetstinului si colonului, dupa prealabila ingerare a acestora.

– Videocapsulele de generatie noua prezinta 2 camere (la fiecare pol al capsulei), si o autonomie de functionare care permite vizualizarea intregului colon

2. Videocapsula endoscopica de colon (II)

• Avantaje– vizualizeaza si intestinul subtire– nu necesita sedare– fara insuflatie, iradiere, – reactii adverse putine– tolerabilitate buna– agreata de pacienti, datorita lipsei de invazivitate

• Dezavantaje– Pret de cost ridicat– sensibilitate si specificitate inferioara colonoscopiei– are doar valoare diagnostica , nu si terapeutica– impactarea impune interventie chirugicala– nu exista studii care sa ateste reducerea mortalitatii

2. Videocapsula endoscopica de colon (III)

• Recomandari:– Capsula reprezinta la ora actuala o promisiune pentru screening,

– Imbunatatirea parametrilor de performanta este necesara inainte de introducerea in screeningul populatiei generale

– Poate fi recomandata ca alternativa la pacientii care refuza din varii motive examinarea colonoscopica, dupa prealabila informare a limitelor actuale ale acestei tehnici

– Sunt necesare studii prospective largi pentru aprecierea impactului asupra mortalitatii prin CRC

– Videocapsula de colon este disponibila in Romania in cateva centre de gastroenterologie utilizare pentru cazuri selectionate/cercetare

Testul DNA din materiile fecale

• Tehnica – detectarea in fecale a DNA fragmentat sau metilat, ca marker al proceselor neoplastice de

la nivelul epiteliului intestinal

Testul DNA din materiile fecale (II)

• Avantaje– sensibilitate mai mare si specificitate similara pentru leziuni neoplastice comparativ cu

FOBT

– varianta cu 2 markeri

• sensibilitate >80%,

• cost mai scazut,

• mai usor de efectuat tehnic

• Dezavantaje– nu exista studii de impact asupra mortalitatii CRC

– nu este cost eficient la pretul actual

Testul DNA din materiile fecale (III)

• Recomandari:– La ora actuala nu poate fi recomandat ca test de screening in populatia generala.

– Sunt necesare studii largi prospective pentru a se aprecia beneficial .in scaderea mortalitatii,

– Pentru a fi competitiv in relatie cu FOBT se impune o reducere de 6-10 ori a pretului de cost

Date post:	23-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	iriscel
View:	116 times
Download:	0 times

Gastro Enter o Logie

Documents