Hepatopatii i patologie pancreatic

AnamnezaVarstaLa nou nscui icter prelungit neo-natal, n incompatibilitatea Rh feto-matern, ictere infantile congenitalen copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare, conjugare i excreie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigneAduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas; infecia cu citomegalovirus; ciroza hepatic; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanicVrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreasSexul: la femei : hepatite autoimune, ciroza biliar primitivLa brbai : hepatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul hepatic primitiv

AntecedenteAHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute n familieAPP: Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu CitomegalovirusHepatita acut A nu duce la hepatopatii cronice TBC, sifilis-hepatite granulomatoaseAlte boli digestive: litiaz biliar, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite croniceBoli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac dreapt (cord pulmonar cronic) i global, pericardita exsudativIntoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibioticeIntervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuziiMedicamente antiinflamatorii, paracetamol, antibiotice macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina)

Condiii de via i de muncDeplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania-cea mai important splenomegalie; schistostomiazColectivitile : infecii virale cu virus A, micoplasmeConsumul cronic de etanol Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice (antiinflamatoare nesteroidiene) Debutul bolii-acut/cronic; tratamente, durata simptomelor, recurena lor

Semne generaleAlterarea strii generale: Hepatite acutehepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice cu interesare hepatic, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, Lipsa de concentrare, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com etc.

Semne de organHepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson :hepatit acut, ficat de staz interesarea peritoneului visceral supraiacent, prin procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut. Intensitatea durerii: surd, jen la nivelul hipocondrului drept: hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic hepatocarcinom la debut.intens: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficiena cardiac dreapt acut ( tamponada cardiac, cord pulmonar acut); abcese hepatice cu reacie peritoneal localizat, (plastron) hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, meteorism postprandial, pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc.Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc.

Zonele de proiecie a durerii abdominaleDurerea billiar poate iradia n umrul dreptDurerea pancreatic i duodenal poate iradia posteriorDurerea din infarctul miocardic i din pleurezie poate iradia n etajul abdominal superiorDurerea renal; durerea ureteral

Examen clinicTegumente i mucoasePaloare-icter conjunctival i tegumetarprurit n icterul colestatic echimoze, epistaxis, gingivoragii, peteii, purpur prin vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism hiperpigmentaie n hemocromatoz eritroza palmar (hiperestrogenemie prin diminuarea catabolismului hepatic al estrogenilor)tergerea eminenei tenare i hipotenare, n ciroze hepaticeretraciaDupuytren n hepatopatii etanoliceStelue vasculare sau angioame stelate: aspect de pianjen, pulsatile,dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie; apar n explozie n fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior; prezente i n ciroze

Ex clinicAlte modificriBradicardie in icterele obstructiveHipotensiuneAscitaEdemeGinecomastie (hiperestrogenism, tratament cu spironolacton)Dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate la brbai, cu caracter feminin,Inel Keyser-Fleischer n boala Wilson (deficit de ceruloplasmic) inele ntunecate care nconjur irisul prin depunerea de Cu n membrana DescemetMicri involuntare, rigiditate n b. Wilson (depunere de Cu n ganglionii bazali)

Inel Keyser Fleischer i eritroz palmarInel Keyser FleicherEritroz palmar

Cauze de eritroz palmarCauze de eritroz palmarSarcinaHepatiteCirozNeoplasm hepaticHipertiroidismPoliartrit reumatoidEreditar

Retracia aponevrozei palmare de tip DupuytrenCauzeHepatiteAlcoolisDiabetEpilepsieTratament cu fenitoinColagenul de tip 1, normal, este nlocuit cu colagenul de tip III

Stelue vasculare10-15% dintre adulii tineri normali au stelue vasculareApar n boli hepatice, sarcin, trat contraceptiv

Icter

Cavitate bucalFoetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezenei substanelor volatile metilmercaptanul - din intestin)Buze carminateLimba roie, zmeurie, lcuitCheilita i glositaRagade comisuraleParadontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie deficitar

Cheilit angular

Ex obiectiv -regiunile abdominale Hipocondrul drept

Flancul dreptFosa iliac dreaptHipocondrul stng

Flancul stng

Fosa iliac stng

Proiecia organelor intraabdominale

Proiecia organelor abdominale n etajul abdominal superior

Proiecia vaselor mari abdominale

Dimensiunile normale ale ficatului

Hepatomegalie aparentFicat cobort sub rebordul costal, prin-emfizem pulmonar, pleurezie diafragmatic

Hepatomegalie real

HepatomegaliaHepatomegalie difuz: Boli hepatice: hepatite acute i cronice, cirozeBoli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau suprahepaticeBoli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismozHepatomegalie localizat - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este regulat, neted.Patologic apar:Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc.Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu de decelat limfoame, ciroze hepaticeHepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

HepatomegaliaModificri ale consistenei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ.Patologic: Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepaticConsisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepaticConsisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite croniceConsisten dur: ciroza hepaticConsisten foarte dur: cancer hepaticModificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic apare:Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite croniceMargine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepaticSensibilitatea:Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepaticHepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepaticModificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul este mobil cu micrile respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces subfrenic sau n perihepatite.

Ex clinic-ascitaAbdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz dou aspecte: de batracian (revrsat pe flancuri) de obuz (proeminent spre ombilic)Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroatetergerea cicatricii ombilicale sau hernierea eiPrezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz) de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten)La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei importante

Cauze de ascitRaport albumin seric/albumin n lichidul de ascit ("transudate") Ciroz - 81% (alcoolic, viral la, criptogenic )Insuficien cardiac - 3%Tromboz de vene suprahepatice: sindrom Budd-Chiari (boal veno-oclusiv)Pericardit constrictiv Malnutriie proteic Kwashiorkor

Raport albumin seric/albumin n lichid de ascit (exsudat)Cancer (metastaze peritoneale, tumori primitive ) - 10%Infection: tuberculoz - 2% ; peritonit bacterian spontan (la cirotici)Pancreatit - 1%

Alte cauze:Sindrom Meigs: fibrom ovarian + transudat pleural+transudat peritonealVasculiteHipotiroidismDializMezoteliom peritoneal

Ascita-semnul valului

AscitAbdomen de batracianDeplisarea cicatricei ombilicaleCirculaie colateral porto-cavRaportul albumin seric/albumin n ascit Peste 1,1-transudat (hipertensiune portal, insuficien cardiac)Sub 1,1-exsudat (mecanism inflamator peritoneal, neoplasme)

Ascita ecografie abdominalAnse intestinala n lichidul de ascit, plutesc, se mic n lichid

Encefalopatia hepaticDebut insidios, tulburri neuropsihice: cefalee, inversarea ritmului somn-veghe, apatie, euforie, lentoare, bradilalieDezorientare temporo-spaial-, delir, halucinaii, Torpoare progresiv comFlapping tremor-micri involuntare, de flexie-extensie ale minii n articulaiile radio-carpiene i metacarpofalangieneHipertonie muscular extrapiramidal (semnul roii dinate)Reflexele osteo-tendinoase vii n precom, abolite n comCom linititRespiraie Kussmaul sau Cheyne Stokes

Examenul splineiSplina normal determin submatitate ntre coastele IX-XI cu un diametru de 3-5 cm, care lasa spaiul Traube (delimitat de linia axilar anterioar, coasta a 6-a, rebordul costal) liber.Palparea i percuia splinei se fac n decubit lateral dreptMetoda Castell: submatitate la percuie n spaiile 8-9 ic, pe linia axilar anterioar-splenomegalie

Percuia splinei CastellNixon: percuia ncepe perpendicular pe rebordul costal, la mijloc i continu spre linia axilar medie. Dac se percepe submatitate pe o distan de peste 8 cm, este splenomegalie

Palparea splinei n decubit lateral dreptn inspir se simte polul inferior al splineiClasificarea splenomegaliei:1-splin palpabil numai n inspir profund2-splin palpabil n respiraie normal, pe linia medio-clavicular, fr a depi linia orizontal ce trece la jumtatea distanei ntre ombilic i rebordul costal3- splina nu depete linia orizontal ce trece prin ombilic4-splina sub ombilic, fr a depi linia orizontal ce trece la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubuan5-splina coboar sub aceast linie

Auscultaia splinei: frecturi splenice n perisplenitDureri la palparea splinei: infarct splenic, abces splenic,

Cauze de splenomegalieHipertensiunea portal: presinusoidal:

extrahepaticeStenoza congenital a venei porteTromboze ale venei porteFistule arteriovenoase IntrahepaticeFibroz congenital a ficatuluiSchistostomiazTumori hepaticeLeucemii, limfoame (infiltrate hepatice)Sarcoidoz (granuloame hepatice9Postsinusoidal:intrahepaticCiroz hepaticBoal veno oclusivSindrom Budd Chiarri (tromboza de vene suprahepatice)ExtrahepaticPericardit constrictivInsuficiena cardiac congestivTromboza de ven cav superioar

Cauze infecioaseCauze parazitare-leishmaniozaBoli hematologice (limfoame, sindroame mieloproliferative, anemii hemolitice)

Sindrom dispeptic biliarCauze:colecistopatiile acute sau cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze) gastro-doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent asociate.Simptomedependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimente:dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul dreptgust amar, plenitudine epigastric, eructaii greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacurii rapide a bilei).Simptome declanate de ingestia alimentelor dischinetogene: grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.

Colica biliarCaracter de crampIntensitate mare, Poziie antalgic, aplecat nainte sau agitaie psiho-motorieSediu n hipocondrul drept, Iradiere posterioar i n omoplatul drept, rar n epigastruDurata minute-orePrecipitat de alimente colecistokineticeAmeliorata de antispastice sau de la sinensoit de grea, vrsturi bilioase, cefalee, migren, icter n caz de litiaz coledocianCauze:litiaza biliar (90% cazuri); parazitoze, spasme ale sfincterului Oddi

Palparea colecistului: manevra Murfy-durere la palpare n hipocondrul drept, sub rebordul costal, n inspir profundVezicula biliar Nu se palpeaz normal. Devine palpabil n:Obstrucia canalului cistic prin calcul-hidrops vezicular-vezicul mare, ovalar, piriform, limb de clopot, sensibil, mobil cu respiraiaLitiaza vezicular-vezicul puin voluminoas, dur, uor sensibil)Neoplasm vezicul biliar-vezicul dur, nedureroas, neregulatObstrucie de coledoc tereminal prin cancer de pancreas (vezicul biliar mare, elastic, mobil, nedureroas, nsoit de icter-semn Curvoisier Terrier)

Anamneza n bolile pancreasuluila copiimalformaii congenitale : -agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust (diabet zaharat + steatoree cu debut de NN;-pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);-pancreasul anular, pancreas divisum;-chiste congenitale, fibroz chistic;-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase (parotidita epidemic);la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar, HLP); -pancreatite cronice;vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vrst n bolile neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte mult; cancere cu diferite localizri, putnd aprea frecvent i la vrste tinere);

Antecedenteboli infecioase cu tropism pancreatic:-parotidita epidemic;-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);-infecii microbiene: febr tifoid, holer;-afeciuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar, vezicular, coledocian), suferinele coledocului (disfuncii ale sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice, datorit factorului etiologic comun (etilismul i suferinele biliare secundare);-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de pancreatit.tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu sediu pancreatic sindroame Zollinger-Ellison.-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia calcificri la nivelul canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);diabetul zaharat poate fi consecina unei pancreatite cronice sau CC pancreatic, dar se poate nsoi n evoluie de pusee de pancreatit

AnamnezaDebutul suferinei pancreatice poate fi:brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a lui Dieulafoy;insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice; Factori precipitani.-alimentaia:-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu alcoolismul) efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee repetate pancreatit cronic;-intoxicaiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic pancreatite;-traumatisme abdominale hematoame retroperitoneale;-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci biliare;-dup unele investigaii: ERCP;

Durerea acut pancreatic-debut brusc, fulgertor, frecvent la un adult obez, litiazic sau diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric cu exces de lipide) i abuz de buturi alcoolice;-localizare n epigastru;-iradiere caracteristic n bar transversal, cuprinznd ntreg etajul abdominal superior de la un hipocondru la cellalt, pn n loja renal, baza hemitoracelui i umrului stng, sau posterioar spre coloana vertebral, regiunea interscapulohumeral, cu caracter transfixiant ca o lovitur de pumnal;-intensitatea durerii = violen

Durerea n pancreatita cronicn pancreatita cronic:-durerea este localizat n epigastru i periombilical, ritmat de alimentaie, fr ns a imita periodicitatea din boala ulceroas caracter postprandial net;-iradiere posterioar sau n bar;-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd cu puseele de acutizri);-n formele hiperalgice de pancreatit cronic, durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile cu tratament medicamentos;-acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice: anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de tranzit, diaree cu steatoree

Durerea n cancerul de pancreasDurerile au iniial un caracter vag, sub form de jen epigastric i supraombilical, pentru ca ulterior s creasc n intensitate

Cancer la nivelul capului pancreaticdurerile localizate n zona pancreatico-duodenal -sunt nsoite de-un sindrom icteric cu caracter mecanic, ce crete progresiv n intensitate (icter cu tent teroas icter melas), -prurit, -vezicul biliar palpabil (s. Courvoiser-Terrier);

Cancerul la nivelul corpului-durerile epigastrice au aspect de criz solar, evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie ortostatic (prin diminuarea compresiunii asupra plexului solar) sindromul pancreatic-solar (Chauffard);-pacientul prezint atitudini antalgice; mers ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu apsarea abdomenului;-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat invaziei metastatice hepatice sau compresiunii CBP de ctre adenopatiile satelite din hilul hepatic;

Cancerul la nivelul cozii pancreasuluidurerile sunt localizate predominant n hipocondrul stng, cu iradiere la baza hemitoracelui i umrului stng. -Se acompaniaz de revrsat pleural bazal stng -invazia organelor de vecintate (splina, rinichiul tng) sindrom dureros de hipocondru stng;

Alte simptome-apetit electiv pentru grsimi;-greuri, vrsturi, eructaii;-manifestri de tip intestinal scaune abundente, steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide, lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;balonri; ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei secundare insuficienei pancreatice exocrine;diaree n pancreatita cronic;-ileus paretic (dinamic) din pancreatita acut;-ileusul mecanic, meconial al NN cu mucoviscidoz;

Ex clinicStarea general - influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit cronic, CC pancreatic;Atitudinea antalgic supraghemuit n pancreatita acut;Facies hipocratic: - f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;Scdere ponderal caexie = ftizia pancreatic (LANCEREAUX) apare n pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;

Ex clinicTegumentele:Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie generalizat) consecutiv sindromului maldigestie/malabsorbie;Icterul melas: - neo de cap de pancreas; -pancreatita cronic cefalic; Urticaria + pruritul (leziuni de grataj);Tromboflebite migratorii (s. Trousseau);Edeme : - careniale - prin compresiune tumoral pe vena cav inferioar - ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal sau HTP;