+ All Categories
Home > Documents > SEMIOLOGIA FICATULUI.pdf

SEMIOLOGIA FICATULUI.pdf

Date post: 30-Dec-2016
Category:
Upload: lydung
View: 250 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
77
SEMIOLOGIA FICATULUI
Transcript

SEMIOLOGIA FICATULUI

Durerea (hepatalgia)

sediul hipocondrul drept

iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior,

umăr drept.

intensitatea

redusă, (HC, ICC),

puternică (abcesul şi C.H.).

MANIFESTĂRI CLINICE

Manifestări nervoase:

astenie - frecventă

somnolenţă;

agitaţie;

delir; în stadii evolutive avansate

comă;

MANIFESTĂRI CLINICE

Sindrom hemoragipar – semnificaţie clinică

gingivoragii;

epistaxis;

hematemeză şi/sau melenă;

rectoragii;

Echimoze, peteşii, purpură;

Simptome cutanate:

prurit;

MANIFESTĂRI CLINICE

Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice !

inapetenţă

intoleranţă la alimente grase;

gust amar matinal;

greţuri, vărsături;

eructaţii, pirozis;

balonări postprandiale, flatulenţă;

tulburări de tranzit

MANIFESTĂRI CLINICE

MANIFESTĂRI CLINICE

Simptome cardio-vasculare:

dureri precordiale;

tulburări de ritm;

Simptome respiratorii:

dureri toracice;

tuse cu expectoraţie;

Starea de nutriţie - emaciere, caşexie

“păianjen” , “om desenat de copii”.

EXAMENUL OBIECTIV

examenul general

EXAMENUL OBIECTIV

examenul local

INSPECŢIA

decubit dorsal,

ortostatism.

descriere topografică

EXAMENUL LOCAL

EXAMENUL LOCAL

INSPECŢIA

PALPAREA

Volum (, )

sensibilitate

consistenţă

suprafaţă

margine anterioară

EXAMENUL LOCAL

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul monomanual Procedeul prin acroşare

Procedeul policelui

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin lovire Procedeul bimanual simplu

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul Mathieu . Procedeul Gilbert

Procedeul prin balotare

PALPAREA FICATULUI – tehnici uzuale

EXAMENUL LOCAL

EXAMENUL LOCAL

PERCUŢIA FICATULUI – tehnică -determinarea marginii superioare

-spaţiul V - linia parasternală şi mamelonară

-spaţiul VII - linia axilară ant

-spaţiul X - linia scapulară.

PERCUŢIA FICATULUI

mărirea matităţii hepatice hepatomegalie

pleurezie dreaptă

diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice atrofia ficatului,

emfizem

sindrom Chilaiditi;

deplasarea ariei matităţii hepatice ascită, tumori abdominale voluminoase, meteorism

hepatoptoză, emfizem pulmonar.

EXAMENUL LOCAL

EXAMENUL LOCAL

ASCULTAŢIA – rarisim sufluri - Ca.H

EXAMENUL OBIECTIV

examen local – remember!

Examenul ficatului limita superioară - percuţie,

limita inferioară,- palpare;

marginea inferioară: regulată?, ascuţită?

faţa anterioară: regulată?, consistenţă?

durere ?

Limite marii obezi, meteorism,

tonicitatea crescută a peretelui abdominal

ascită masivă.

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic funcţional

Diagnostic morfologic

Diagnostic etiologic

SINDROMUL BILIO-EXCRETOR : pigmenţi biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen

enzime de colestază: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza

SINDROMUL DE CITOLIZĂ: TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ Electroforeza proteinelor,

Testele de labilitate serică (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)

Imunoglobulinele serice

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic funcţional

SINDROMUL HEPATOPRIV tulburările metabolismului protidic:

serumalbuminele

factorii de coagulare

fibrinogenul.

timpului de protrombină (TP);

pseudocolinesteraza

tulburările metabolismului lipidic colesterolul, raportul de esterificare

lipidele totale

trigliceridele

fosfolipidele

tulburările metabolismului glucidic Glicemia

SINDROMUL DE TRAVERSARE testul cu bromsulftaleină (BSP). Proba galactozuriei provocate,

Probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic funcţional

Rx abd pe gol – sensibilitate şi specificitate

Calcificări, hepatomegalie, bule de gaz

Rx baritat – de importanţă istorică

varice

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode neinvazive

Ecografia: Structura hepatică,

leziuni circumscrise

CBIH, CBP

Semne de HTP:

VP, VS

Ascita

Splenomegalie

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic morfologic - metode neinvazive

• Accesibilă, neinvazivă, sensibilă

CT

RMN

scintigrafia (Tc99).

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic morfologic - metode neinvazive

Laparoscopia

Puncţia aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise)

PBH

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic morfologic - metode invazive

RADIOLOGICE

Arteriografia hepatică

Splenoportografia

CRE

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic morfologic - metode invazive

Alte explorări

EDS

paracenteza

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD)

Markeri ai consumului de etanol

Teste imunologice autoanticorpi, crioglobuline, imunograma

Teste specifice ceruloplasmina, feritina, etc

serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc

αFP

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Diagnostic etiologic

CIRCUMSTANȚE DE

SUSPECTARE A UNEI

PATOLOGII HEPATICE

1. SINDROMUL ICTERIC

Definiţie

Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor

şi mucoaselor hiperbilirubinemie

evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,

subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%,

“icter scleral”

simptom nu boală

se asociază sau nu cu colestază.

Metabolismul bilirubinei

Clasificare etiologică

TIPUL ICTERULUI CAUZE

Prehepatic

hemoliză

sindrom Gilbert

sindrom Crigler-Najjar

Hepatic

infecţii virale (hepatită A, B, C, E)

boli autoimune

toxice

ciroză

boala Wilson

sindrom Dubin-Johnson

sindrom Rotor

Posthepatic

ciroză biliară primitivă

toxice

litiază biliară

cancer de cap de pancreas şi a căii biliare

Icterul prehepatic

Icterul prehepatic

• distrugere excesivă a eritrocitelor

• creşterea bilirubinei neconjugate

• creşterea ciclului enterohepatic al

urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie • icter uşor sau moderat

• fără prurit,

• scaun hipercrom

• urini normale sau hipercrome

• paloare

• splenomegalie moderată.

Investigaţiile paraclinice •hiperbilirubinemie neconjugată

•stercobilinogen

•urobilinogenurie

•teste hepatice normale,

•reticulocitoză,

•anemie normocromă,

•Scăderea duratei de viaţă a

hematiilor (marcate cu Cr51)

Icterul hepatocelular

Icterul hepatocelular Clasificare premicrosomal - boala Gilbert

microsomal

hepatite acute şi cronice, C.H.

icterul fiziologic al nou-născutului,

sindromul Crigler-Najjar,

postmicrosomal

sindromul Dubin-Johnson

sindromul Rotor

Simptomatologie

• icter de intensitate variabilă

• ± semnele afecţiunii hepatice

• emonctorii culoare variabilă

Laborator

• Bilirubină conjugată şi neconjugată

• ± Sindrom de citoliză

• ± Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,

hipergamaglobulinemia

Icterul posthepatic

Icterul posthepatic

obstacol pe căile biliare

intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestatice

extrahepatice

Benigne

maligne

Tablou clinic

icter intens,

prurit,

scaune acolice (absenţa stercobilinogenului)

urini hipercrome (bilirubinurie)

diaree (steatoree);

tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile

Laborator

hiperbilirubinemie conjugată,

hipercolesterolemie,

fosfataza alcalină , GGT

probele hepatice –iniţial normale TP -poate fi corectat cu vit K1

!!!

Ecografie

Colangio-MRI

CRE

ICTER

HEMOLITIC

ICTER OBSTRUCTIV ICTER

PARENCHIMATOS

bilirubinemie

Bilirubina urinară abs Frecv. abs

urobilinogen abs

FA normal

ALT / AST normal

IP

normal

corectabil cu vit K

necorectabil cu vit K

Stercobilinogen/

scaune

Scaune

hipercrome

Scaune hipocrome

Scaune hipo sau

hipercrome

Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:

icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid

ca lămâia)

icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic

icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)

icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de

pancreas

Nuantele icterului

Abordare practică a unui icter

Prezenta

Intensitatea

Nuanta

Culoarea urinii

Culoarea scaunului

Caracterul pruriginos

Hepatomegalia

Splenomegalia

Colecistul palpabil

Importanţă practică deosebită: vârsta

semnele de anemie

splenomegalia izolată

emonctoriile

tipul bilirubinei

Ecografia

Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !

SINDROMUL ICTERIC

reţineţi !

2. HEPATOMEGALIA

mărirea de volum a ficatului,

marginea inferioară LD > 2 cm r.c.,

matitatea hepatică > 14 cm pe lmc,

ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm.

Examenul clinic

hepatomegalie regulată steatoză,

ficatul cardiac,

stază biliară

hepatomegalie neregulată ciroză,

cancer, metastaze

chist hidatic,

abces.

consistenţă dură, +ascitei+ semne de insuficienţă hepato-celulară ciroza.

durerea cancer

abces.

refluxul hepato-jugular - ficat cardiac.

suflul sistolic hepatic hepatom.

sindrom infecţios sever abces hepatic.

Cauzele hepatomegaliei

Boli inflamatorii hepatice:

virale, bacteriene, parazitare, autoimune

Boli hepatice cronice

Boli metabolice

Afecţiuni biliare

Boli vasculare hepatice

Tumori tumori hepatice benigne

tumori hepatice maligne primitive

metastaze hepatice

Ficatul polichistic

Boli congenitale boli hepatice ereditare de depozitare (hemocro-matoza, boala Wilson,

amiloidoza, glicogenoze)

malformaţii ale ficatului şi căilor biliare9

Boli sistemice hematologice

Boli sistemice imunologice

HEPATOMEGALIA

volum

Hepatomegalia regulată

STAZA BILIARĂ

STAZA CARDIACĂ

STEATOZA

Hepatomegalia

ciroze

FICAT

POLICHISTIC

CIROZA

MACRONODULARĂ

CIROZA

MICRONODULARĂ

Hepatomegalia tumorală

tumori benigne

ABCES

CHIST HIDATIC

Hepatomegalia tumorală

tumori maligne

HEPATOM METASTAZE

Hepatomegalia depozitară

Explorări paraclinice

Examene umoral-biochimice

Examen radiologic

Ecografia

Scintigrafia hepatică

Tomografia computerizată

Laparoscopia

Rezonanţa magnetică

Puncţia biopsie hepatică

Arteriografia selectivă

3. SINDROMUL ASCITIC

(grec. ascos=burduf)

= totalitatea simptomelor şi semnelor,

consecinţă a acumulării de lichid în

cavitatea peritoneală;

evidentă clinic > 500 ml.

origini diferite: CH, cancere (MTS

peritoneale), anasarca, TB

Tabloul clinic

variază în funcţie de:

-modalitatea de debut (acut, insidios),

-substratul etiopatogenetic

- cantitatea de lichid (volumul ascitei) :

-cantităţile mici → pot trece neobservate;

-cantităţile medii → distensie abdominală, senzaţie de plenitudine şi disconfort;

-cantităţile importante (ascită voluminoasă) → anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, pirozis, durere abdominală, dispnee (necesită evacuare !);

Examen clinic

INSPECŢIA

abdomen mărit de volum, difuz, simetric

aspect de “batracian” (în clinostatism)

de “desagă” (în ortostatism);

± circulaţie venoasă colaterală

± hernie ombilicală

PALPARE + PERCUŢIE

Percuţia în evantai

semnul valului

semnul ghetarului

Examen clinic

Examen clinic - percuţia

matitate decliva si deplasabila pe flancuri

Percuţie

Semnele percutorice depind de cantitatea de

lichid din cavitatea peritonealã.

-Iniţial ascita se va acumula în zonele declive ale

abdomenului:

matitate în hipogastru (bolnav în ortostatism),

deplasabilã pe flancuri (bolnav în decubit lateral:

unul din flancuri devine sonor, celãlalt mat),

matitate în zona ombilicalã dacã bolnavul adoptã

poziţia genu-cubitalã.

Examen clinic - percuţia

Tehnica efectuării paracentezei

Indicaţii:

-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)

- scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).

Contraindicaţii

-bolnavi febrili

-stare generalã alteratã

-tulburãri de crazã importantã

-hemoragie digestivã superioarã recentã

-refuzul pacientului.

Examenul lichidului

de ascită

Confirmare ecografică

Paracenteză diagnostică aspect

serocitrin,

purulent, hemoragic, lactescent, chilos

conţinutul în proteine: transsudat /exudat

lichid serocitrin;

conţinut în albumine < 2,5 g‰;

Rivalta negativ;

conţinut celular redus (25-200 cel/mm3);

bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;

4. SINDROMUL DE HTP

MANIFESTĂRI:

Varice esofagiene si gastrice

Splenomegalie

Ascita

Hemoroizi

Circulatie venoasa colaterala abdominala

Cauze pre-, intra- sau posthepatice

Varice esofagiene: endoscopie şi pasaj

baritat

Explorãri convenţionale pentru

evidentierea HTP

Ecografia abdominalã combinatã cu Eco Doppler permite:

evidenţierea venei porte şi aprecierea dimensiunilor

acesteia (N sub 12 mm),

recanalizarea venei ombilicale,

cuantificarea splenomegaliei

vena splenică în hil (N sub 8 mm)

prezenţa ascitei.

Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomicã a

patului vascular şi vizualizarea direcţiei de curgere a

sângelui în sistemul portal (şuntul hepatofug).

5. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ

(FULMINANTĂ)

Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu

mortalitate crescutã consecinţă a afectării

brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat

anterior indemn.

Consecinţa necrozei masive hepatocitare

Cauze frecvente

Infecţioase:

virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.

virus citomegalic

mononucleoza infecţioasã

virusul herpetic

Intoxicaţii

anestezice: halotan, cloroform

ciuperci otrãvitoare

produşi industriali: tetraclorura de carbon, solvenţi organici, pesticide

medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra­zida, rifampicina), antidepresiv

etanol

Cauze

Tulburãri circulatorii

ischemia hepaticã din şocul toxicoinfecţios, chirurgical şi traumatic

sindromul Budd-Chiari acut.

Tulburãri metabolice

steatoza acutã (gravidicã, intoxicaţie cu etanol)

sindromul Reye

boala Wilson

Boli neoplazice: infiltraţia malignã masivã

Tablou clinic

semne de encefalopatie hepatică cu debut brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată, ce

precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile

psihiatrice);

tulburări metabolice severe şi complexe: metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic şi

acido-bazic;

sindrom de insuficienţă pluriviscerală (MOFS): insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, CIVD,

sindrom infecţios → stare şoc, frecvent ireversibil.

Mortalitate crescută (> 80 %);

6. INSUFICIENŢA HEPATICĂ CRONICĂ

Definiţie: sindrom clinic funcţional, ce se

constituie în etapa finală a bolilor cronice de

ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice

se datorează pe de-o parte insuficienţei

hepatocelulare şi, pe de altă parte, sindromului

HTP, şunturi porto-sistemice (EPS).

Clinic

modificarea stării generale consecutiv ↓

sintezei proteice:

astenia;

↓ randamentului intelectual şi profesional;

↓ ponderală pânã la casexie

Clinic

modificări cutanate → specifice CH:

angioamele stelate -valoare prognosticã

(apariţia "explozivã" sugereazã agravarea

insuficienţei hepatice)

eritemul palmoplantar

icterul sclerotegumentar cu valoare

prognosticã nefavorabilã

Clinic

modificări endocrine: hipogonadismul :

modificãri mai pregnante la sexul masculin

(diminuarea libidoului, potenţei), atrofie

testicularã cu infertilitate, hipopilozitate,

ginecomastie).

La femei: amenoree, insuficienţa ovarianã şi

infertilitate.

Clinic

modificări circulatorii sistemice şi portale:

vasodilataţie periferică cu hipo TA;

hipertensiunea pulmonară: sindromul

hepatopulmonar consecutiv anastomozelor

pulmonare şi hipertensiune arterialã

pulmonarã.

HTP → şunturi porto-sistemice;

Clinic

sindromul infecţios: febră sau subfebrilităţi datorită endotoxinemiei cronice

cu punct de plecare tubul digestiv;

frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare

mortalitate crescutã.

foetorul hepatic apare în formele severe

apariţia lui precede instalarea comei hepatice.

Tablou biologic

tulburări metabolice: -afectarea metabolismului protidic:

-↓ producţiei de uree, ↑ NH3;

-↓ sintezei AA (↑ AA aromaţi);

-↓ sintezei albumină, factori ai coagulării;

-afectarea metabolismului glucidic:

-hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;

-scăderea toleranţei la glucoză → DZ hepatogen;

-afectarea metabolismului lipidic: ↓ colesterolului total (prin ↓ fracţiei esterificate endogene a colesterolului);


Recommended