Date post: | 03-Dec-2015 |
Category: | Documents |
View: | 62 times |
Download: | 7 times |
UMF CAROL DAVILASPITALUL CLINIC COLENTINACLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA CURS Nr.16
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI CANCERUL MAMAR
Snul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n form rudimentar, este situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic i este format din glanda mamar propriu-zis mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i pielea de nveli.
Glanda mamar, dezvoltat n fascia superficial a regiunii, este cuprins ntr-un nveli fascial care formeaz ligamente de susinere pentru formaiunile anatomice din zon (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei).
Este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).
Anatomia chirurgical a snului este o anatomie oncologic, care cuprinde, pe lng aspectele menionate mai sus, i descrierea cilor i staiilor de diseminare ale proceselor neoplazice de la nivelul snului (vascularizaie, drenaj limfatic). SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE Regiunea mamar este delimitat vertical de linia sternal medial i de linia axilar anterioar lateral, este strbtuta de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spaiului intercostal subiacent.
Superior se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i profund cu regiunea pectoral.
Pentru localizarea mai precis a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, snul a fost mprit n cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trec prin mamelon determin patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern; o linie circular situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central.
Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este situat cea mai mare parte a tumorii.SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
Profund, glanda mamar vine n contact, prin intermediul unui esut adipos retromamar n care se difereniaz ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectoral format din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) i esutul interstiial dintre acetia.
La acest nivel, glanda poate fi decolat datorit existenei unui plan de clivaj situat ntre fascia proprie i fascia m. pectoral mare, dar trebuie inut cont de faptul c la polul inferior glanda este mai aderent i decolarea mai dificil, ca i de faptul c sistemul fascial poate fi strbtut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face necesar ndeprtarea cel puin a fasciei pectoralului mare n operaiile clasice cu intenie de radicalitate oncologic (acesta este gestul minim necesar pentru ca o intervenie s se ncadreze ntre aa-numitele mastectomii radicale). SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
VASCULARIZAIA GLANDEI MAMARE:
Vascularizaia arterial este asigurat de:- a. toracic intern (mamar intern) din a. subclavie;- a. toracic extern din a. axilar;- aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei;- a. axilar d i ramuri cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n afar de areol.
Vascularizaia venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene omonime i satelite arterelor), are importan oncologic, reprezentnd calea principal de diseminare a metastazelor la distan.
SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
DRENAJUL LIMFATIC al glandei mamare se realizeaz pe:
- dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern;- dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din por-iunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului.
Limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari.
Limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali sau n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de neoplasm mamar.SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE
SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE Grupele limfonodulare cel mai des implicate n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel axilar, cel mamar intern i cel supraclavicular.
Limfonodulii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de situarea fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic:- mamari externi (pectorali, anteriori),- subscapulari (posteriori),- ai venei axilare (brahiali, laterali),- centrali,- apicali (subclaviculari).
O clasificare mai practic, chirurgical, i imparte n urmtoarele nivele:- nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic;- nivelul II (mijlociu), ntre marginile laterale i medial a m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectorali Rotter;- nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii descrii ca subclaviculari (apicali).
Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.
Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este considerat metastazare la distan a neoplasmului de sn.
CANCERUL MAMAREPIDEMIOLOGIE
Glanda mamar reprezint cea mai frecvent localizare a proceselor neoplazice la femei (1/8-1/10! dintre femei), fiind urmat de cancerul de col i cancerul gastric.
Frecvena crete n preclimax (40-49 ani) i n postclimax (50-70 ani), fiind rar la femeile tinere i la brbai (1-2%).
Mortalitatea prin cancer de sn este de 15%, fiind prima cauz neoplazic de deces feminin pn n 1985, de cnd conduce cancerul pulmonar.
Procesele neoplazice ale celorlalte structuri ale snului (piele, esut conjunctiv) apar cu aceeai frecven i cu aceleai caracteristici ca i n alte localizri.
CANCERUL MAMARETIOPATOGENIE
Cauzele sunt necunoscute, dar exist o serie de factori favorizani.
Factori genetici:- exist familii cu cazuri multiple de neoplasm mamar; dac mama a avut cancer de sn, riscul pentru descendente crete de 3 ori, iar dac a fost bilateral sau o rud sub 30 ani sau mai multe rude au prezentat cancer mamar, riscul crete de 5 ori;- apartenena la grupul persoanelor ce prezint genele BRCA 1 sau BRCA 2 crete riscul la 85%!;- factori rasiali: inciden mai mare la negrese i japoneze;- leziuni displazice (risc de degenerare malign n mastoza fibrochistic de pn la 5 ori normalul);- stri precanceroase (mastita cu plasmocite, boala Paget, carcinom in situ) risc de pn la 10 ori mai mare;- tulburri hormonale (de fertilitate i lactaie) factoi de risc: menarha preoce, menopauza tardiv, prima ntere peste 35 de ani sau absent, alptare scurt sau lipsa ei, terapie substitutiv prelungit a menopauzei; terapia antiestrogenic determin involuia tumorilor primare/secundare;- factori metabolici: risc crescut n caz de obezitate i diabet.
Factori de mediu:- factori alimentari: abuzul de alcool i grsimi;- femeile din rile occidentale prezint risc mai mare pentru cancer mamar.
N.B.: 90-95% din cancerele de sn sunt fr istoric familial!
CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC
Peste 95% din neoplasmele snului deriv din elementele epiteliale ale glandei mamare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) i sunt, prin urmare, CARCINOAME.
Carcinoamele glandei mamare pot fi mprite n dou grupuri mari:
- carcinom in situ: celulele tumorale rmn strict localizate n ducte sau lobuli, fr dovezi de invazie a stomei nconjurtoare la microscopia obinuit; teoretic, din asemenea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regional sau la distan, dar n practic se ntlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilor regionali;- carcinom invaziv: celulele tumorale invadeaz stroma, astfel nct determin un potenial important de metastazare.
N.B.! Carcinom microinvaziv = entitate mai puin bine definit dar care nu poate fi eludat n practic i care s-ar referi la o leziune cu invazie stromal existent dar att de mic nct riscul de metastazare, dei existent teoretic, s fie neglijabil practic; o definiie acceptabil (AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puin de 0,1 cm de la membrana bazal, pe o suprafa de mai puin de 10% din suprafaa specimenului (T1mic fa de Tis).
CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC
Forme macroscopice:
- form nodular: nodul dur, prost delimitat, alb-glbui;- form schirogen: placard nodular cu mare retracie fibroas adiacent;- form encefaloid: consisten moale i friabil (asemntor esutului cerebral);- form coloid: tumor moale, cu caviti cu lichid gelatinos.
Forme microscopice:
- epiteliom glandular cu celule cilindrice sau cubice;- epiteliom papilar ce corespunde vegetaiilor intracanaliculare;- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aezate n grmezi;- forme medulare cu proliferri celulare n cordoane.
CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGICcancer mamar lobularcarcinom adenoid-chisticgrad nalt diferenierecarcinom chisticcarcinom lobular in situcarcinom lobular invaziv
CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC
Carcinoamele in situ sunt de dou categorii:- carcinoame in situ ductale;- car
Click here to load reader