UMF CAROL DAVILASPITALUL CLINIC COLENTINACLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA CURS Nr.16

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI CANCERUL MAMAR

Snul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n form rudimentar, este situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic i este format din glanda mamar propriu-zis mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i pielea de nveli.

Glanda mamar, dezvoltat n fascia superficial a regiunii, este cuprins ntr-un nveli fascial care formeaz ligamente de susinere pentru formaiunile anatomice din zon (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei).

Este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).

Anatomia chirurgical a snului este o anatomie oncologic, care cuprinde, pe lng aspectele menionate mai sus, i descrierea cilor i staiilor de diseminare ale proceselor neoplazice de la nivelul snului (vascularizaie, drenaj limfatic). SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE Regiunea mamar este delimitat vertical de linia sternal medial i de linia axilar anterioar lateral, este strbtuta de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spaiului intercostal subiacent.

Superior se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i profund cu regiunea pectoral.

Pentru localizarea mai precis a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, snul a fost mprit n cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trec prin mamelon determin patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern; o linie circular situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central.

Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este situat cea mai mare parte a tumorii.SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

Profund, glanda mamar vine n contact, prin intermediul unui esut adipos retromamar n care se difereniaz ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectoral format din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) i esutul interstiial dintre acetia.

La acest nivel, glanda poate fi decolat datorit existenei unui plan de clivaj situat ntre fascia proprie i fascia m. pectoral mare, dar trebuie inut cont de faptul c la polul inferior glanda este mai aderent i decolarea mai dificil, ca i de faptul c sistemul fascial poate fi strbtut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face necesar ndeprtarea cel puin a fasciei pectoralului mare n operaiile clasice cu intenie de radicalitate oncologic (acesta este gestul minim necesar pentru ca o intervenie s se ncadreze ntre aa-numitele mastectomii radicale). SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

VASCULARIZAIA GLANDEI MAMARE:

Vascularizaia arterial este asigurat de:- a. toracic intern (mamar intern) din a. subclavie;- a. toracic extern din a. axilar;- aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei;- a. axilar d i ramuri cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n afar de areol.

Vascularizaia venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene omonime i satelite arterelor), are importan oncologic, reprezentnd calea principal de diseminare a metastazelor la distan.

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

DRENAJUL LIMFATIC al glandei mamare se realizeaz pe:

- dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern;- dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din por-iunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului.

Limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari.

Limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali sau n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de neoplasm mamar.SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE Grupele limfonodulare cel mai des implicate n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel axilar, cel mamar intern i cel supraclavicular.

Limfonodulii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de situarea fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic:- mamari externi (pectorali, anteriori),- subscapulari (posteriori),- ai venei axilare (brahiali, laterali),- centrali,- apicali (subclaviculari).

O clasificare mai practic, chirurgical, i imparte n urmtoarele nivele:- nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic;- nivelul II (mijlociu), ntre marginile laterale i medial a m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectorali Rotter;- nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii descrii ca subclaviculari (apicali).

Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.

Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este considerat metastazare la distan a neoplasmului de sn.

CANCERUL MAMAREPIDEMIOLOGIE

Glanda mamar reprezint cea mai frecvent localizare a proceselor neoplazice la femei (1/8-1/10! dintre femei), fiind urmat de cancerul de col i cancerul gastric.

Frecvena crete n preclimax (40-49 ani) i n postclimax (50-70 ani), fiind rar la femeile tinere i la brbai (1-2%).

Mortalitatea prin cancer de sn este de 15%, fiind prima cauz neoplazic de deces feminin pn n 1985, de cnd conduce cancerul pulmonar.

Procesele neoplazice ale celorlalte structuri ale snului (piele, esut conjunctiv) apar cu aceeai frecven i cu aceleai caracteristici ca i n alte localizri.

CANCERUL MAMARETIOPATOGENIE

Cauzele sunt necunoscute, dar exist o serie de factori favorizani.

Factori genetici:- exist familii cu cazuri multiple de neoplasm mamar; dac mama a avut cancer de sn, riscul pentru descendente crete de 3 ori, iar dac a fost bilateral sau o rud sub 30 ani sau mai multe rude au prezentat cancer mamar, riscul crete de 5 ori;- apartenena la grupul persoanelor ce prezint genele BRCA 1 sau BRCA 2 crete riscul la 85%!;- factori rasiali: inciden mai mare la negrese i japoneze;- leziuni displazice (risc de degenerare malign n mastoza fibrochistic de pn la 5 ori normalul);- stri precanceroase (mastita cu plasmocite, boala Paget, carcinom in situ) risc de pn la 10 ori mai mare;- tulburri hormonale (de fertilitate i lactaie) factoi de risc: menarha preoce, menopauza tardiv, prima ntere peste 35 de ani sau absent, alptare scurt sau lipsa ei, terapie substitutiv prelungit a menopauzei; terapia antiestrogenic determin involuia tumorilor primare/secundare;- factori metabolici: risc crescut n caz de obezitate i diabet.

Factori de mediu:- factori alimentari: abuzul de alcool i grsimi;- femeile din rile occidentale prezint risc mai mare pentru cancer mamar.

N.B.: 90-95% din cancerele de sn sunt fr istoric familial!

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Peste 95% din neoplasmele snului deriv din elementele epiteliale ale glandei mamare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) i sunt, prin urmare, CARCINOAME.

Carcinoamele glandei mamare pot fi mprite n dou grupuri mari:

- carcinom in situ: celulele tumorale rmn strict localizate n ducte sau lobuli, fr dovezi de invazie a stomei nconjurtoare la microscopia obinuit; teoretic, din asemenea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regional sau la distan, dar n practic se ntlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilor regionali;- carcinom invaziv: celulele tumorale invadeaz stroma, astfel nct determin un potenial important de metastazare.

N.B.! Carcinom microinvaziv = entitate mai puin bine definit dar care nu poate fi eludat n practic i care s-ar referi la o leziune cu invazie stromal existent dar att de mic nct riscul de metastazare, dei existent teoretic, s fie neglijabil practic; o definiie acceptabil (AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puin de 0,1 cm de la membrana bazal, pe o suprafa de mai puin de 10% din suprafaa specimenului (T1mic fa de Tis).

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Forme macroscopice:

- form nodular: nodul dur, prost delimitat, alb-glbui;- form schirogen: placard nodular cu mare retracie fibroas adiacent;- form encefaloid: consisten moale i friabil (asemntor esutului cerebral);- form coloid: tumor moale, cu caviti cu lichid gelatinos.

Forme microscopice:

- epiteliom glandular cu celule cilindrice sau cubice;- epiteliom papilar ce corespunde vegetaiilor intracanaliculare;- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aezate n grmezi;- forme medulare cu proliferri celulare n cordoane.

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGICcancer mamar lobularcarcinom adenoid-chisticgrad nalt diferenierecarcinom chisticcarcinom lobular in situcarcinom lobular invaziv

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Carcinoamele in situ sunt de dou categorii:- carcinoame in situ ductale;- carcinoame in situ lobulare; de menionat c distincia se face mai degrab pe baza pattern-ului de cretere i a caracteristicilor citologice, dect pe baza localizrii anatomice.

Carcinoamele in situ ductale i lobulare difer ca prezentare clinic, morfologie, comportament biologic i, prin urmare, ca prognostic.

Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire de cele ductale, un aspect omo-gen i un comportament biologic foarte puin agresiv (mai puin agresiv dect al celor ductale in situ low grade); nu se prezint niciodat clinic ca o mas palpapil i nu au caracteristici speciale mamografice, aa c reprezint o descoperire microscopic ntmpltoare; aceste motive fac ca n ultima vreme carcinomul lobular in situ s fie privit mai puin ca o neoplazie per se i mai mult ca un marker al riscului de dezvoltate al unui carcinom invaziv (riscul de apariie a unui carcinom invaziv la pacientele cu carcinom lobular in situ este de 1% pe an pe tot parcursul vieii, dar neoplaziile invazive care apar nu au legtur topografic sau asemnare histologic cu carcinomul in situ descoperit).

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Carcinoamele invazive se clasific n:

- infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi bine difereniat, intermediar sau slab difereniat; n proporii variabile se asociaz carcinom ductal in situ care reprezint un factor de prognostic important la pacientele tratate cu chirurgie conservatoare pe sn;- invaziv lobular, al 2-lea ca frecven, 5-10%, n mod clasic cu prognostic mai bun ca primul; deseori se asociaz carcinom lobular in situ, frecvent bilateral i multicentric;- tubular, poate reprezenta pn la 10% din carcinoamele de sn i are un prognostic mult mai bun dect cel ductal invaziv, dei n 75% din cazuri se asociaz cu carcinom ductal in situ low grade; reprezint invadarea stromei de structuri foarte asemntoare cu structuri glandulare normale;- mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienii n vrst i are prognostic favorabil;- medular, 5-10%;- papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;- forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galacto-fore) i carcinomul inflamator, o form a cancerului de sn avansat local care este discutat separat.

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

CARCINOMUL INFLAMATOR (MASTITA CARCINOMATOAS):- poate fi primar (rar) sau secundar (recidiv inflamatorie);- este o form agresiv de carcinom, intens angiogenic i angioinvaziv;- la prezentare, aproape toate pacientele au interesare ganglionar i mai mult de o treime au metastaze sistemice;- biopsia tegumentelor snului evideniaz emboli tumorali n limfaticele superficiale;- prognosticul vital este prost.

Acest tip de boal, ncadrat ntre formele de cancer de sn avansat local, nu reprezint un tip histologic special, n cele mai multe cazuri tumora fiind de tip ductal, dar capacitatea foarte mare de angiogenez pare a fi o caracteristic intrinsec a tumorii.

Din punct de vedere al cineticii celulare, rata de cretere este foarte mare.

Din punct de vedere al geneticii moleculare, sunt prezente alterri comune cu alte carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaia p53) i alterri specifice carcinomului inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei i pierderea LIBC, un factor de cretere insulin-like).

CANCERUL MAMARFORME ANATOMOCLINICE:

1. Mastita carcinomatoas: afecteaz mai fecvent femei gravide sau care alpteaz; prezint semne ale unei inflamaii acute a ntregului sn, cu evoluie galopant; chirurgia i se adreseaz doar dup avort i radio/chimioterapie.

2. Forme acute/subacute: apar n afara lactaiei la tinere, cu evoluie rapid i adenopatii.

3. Cancerul mamar n sarcin: se intercondiioneaz negativ, evoluia cancerului accelerndu-se cu precocitatea vrstei la care se produce apariia.

CANCERUL MAMARFORME ANATOMOCLINICE (continuare)

4. Cancerul chistic: tumor elastic cu coninut brun; pe seciune apar vegetaii intrachistice.

5. Cancerul encefaloid: tumor moale, cu aspect de fluctuen, frecvent la tinere, putnd determina ulceraii.

6. Cancerul schiros reprezint o atmosfer de proliferare conjunctiv, avnd mai multe forme:- schir atrofic: la femei n vrst, evolue ent, cu retracie mamelonar, a ntregului sn i a peretelui toracic;- schir pustulos: noduli multipli subcutanai, descrii ca noduli de permeaie (diseminare intraglandular) duri, nedureroi; ulcereaz i se infecteaz, dnd aspect supurativ;- schir n cuiras: plato conjunctiv ce realizeaz invazia peretelui toracic, cu evoluie mai rapid dect precedentele

7. Cancerul mamar la vrste avansate: evoluie lent, predominant local.

8. Cancerul de sn la brbat (1-2% din cancerele mamare): evoluie i metastazare mult mai rapide datorit dezvoltrii ntr-un volum mamar redus.

CANCERUL MAMARcancer mamar chistic avansatcarcinom n cuirasschircancer mamar invazivcancer mamar la brbatcancer mamar la brbatcancer mamar invaziv

CANCERUL MAMARTABLOU CLINIC

n perioada de stare pacienta prezint de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de form neregulat, eventual consisten neomogen.

Posibil asociere de semne cutanate: reea vascular peritumoral, hipertermie local, ngroarea dermului cu imposibilitatea realizrii pliului cutanat cu apariia semnului de "coaj de portocal" sau persistena unui aspect infiltrativ; n evoluie mai pot aprea ulceraia cutanat i infectarea sa.

Posibil mamelonare (retracie sau ombilicare mamelonar) sau imobilizare profund. Manevra Tileaux evideniaz imobilizarea tumorii mamare n timpul unei contracii izotonice a pectoralului mare.

Poate fi prezent adenopatia axilar, ferm sau dur, nedureroas, posibil voluminoas sau cu realizare de blocuri prin aglutinarea mai multor limfonoduli tumorali.

Tardiv, tumora poate depi graniele snului prin treneuri dure sau noduli congestiv-cianotici duri (noduli de permeaie limfatic).

Rareori se ntlnesc semne generale de impregnare neoplazic (scdere ponderal, facies pmntiu, paloare, astenie), chiar n stadii avansate.

CANCERUL MAMARINVESTIGAII PARACLINICE

1. MAMOGRAFIE: mamografia digital, net mai sensibil dect cea convenional, prezint: neregularitile formaiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezena de spiculi i microcalcificri, semne de infiltrare a dermului, a plcii areolo-mamelonare sau pectoralului, adenopatia axilar. Diagnosticul poate fi asistat de computer prin analiza spectrului fractal.

2. ECOGRAFIE: poate evidenia foarte precoce neoplazia (arat o tumor neregulat, hipoecogen, neomogen, cu dezvoltare vertical, cu halou ecogen i atenuare posterioar, cu ngroarea ligamentului Cooper corespunztor tumorii, hipervascularizat anarhic, necompresibil, eventual cu infiltrare dermic sau a fasciei pectorale.

3. RMN MAMAR cu contrast: relev foarte devreme angiogeneza tumoral, ns cu o specificitate redus (5%).

CANCERUL MAMARINVESTIGAII PARACLINICERMN malignRMN benigneco maligneco benignmamo malignmamo benign

CANCERUL MAMARINVESTIGAII PARACLINICE

4. Biopsie stabilete diagnosticul de certitudine:- puncia aspirativ cu ac fin (FNA): stabilete diagnosticul cu precizie de 90%;- puncia biopsie cu trocare speciale (preleveaz eantioane tisulare);- biopsia excizional cu examen extemporaneu: precizeaz diagnosticul n proporie de 98%; examenul ulterior la parafin are precizie de 100%.

5. Markeri tumorali:- CA-15,3- CEA, alfa-fetopoteina: mai puin specifici.Importani n dinamic: arat radicalitatea interveniei, avertizeaz asupra recidivei.

Examenul clinic: caracteristicile care sugereaz malignitatea la examenul clinic sunt: leziune unic, consisten dur, delimitare proast sau fixare, diametru mai mare de 2 cm; caracterul citat clasic de absen a durerii nu mai este considerat folositor, pn la 35% din cancerele mamare fiind nsoite de durere.

Mamografia (la pacientele peste 35 de ani) aspectele care exprim malignitate sunt: densitate crescut, margini neregulate, spiculi, clustere de microcalcificri.

Aspiraia pe ac subire (FNA), care poate evidenia sngerare intrachistic sau atipii celulare.

Noiunea de triplu diagnostic se refer la faptul c rezultate negative la toate cele trei probe descrise mai sus infirm suspiciunea de cancer de sn, n timp ce trei rezutate pozitive confirm diagnosticul de cancer de sn (diagnosticul final este n acest ultim caz histopatologic).CANCERUL MAMAR

CANCERUL MAMARSTADIALIZAREA TNM N CANCERUL DE SN

Tis: epiteliom preinvaziv (epiteliom in situ) fr infiltraie intracanalicular, sau boala Paget a mamelonului, fr tumora decelabil;N.B.: un caz de boal Paget asociat cu o tumor decelabil va fi clasificat dup dimensiunea tumorii.

T0: nu se deceleaz nicio tumor;T1: tumor cu dimensiuni sub 2 cm: T1a: 0-0,5 cm; T1b: 0,5-1 cm; T2c: 1-2 cm.

T2: tumor ntre 2 - 5 cm.T3: tumor ntre 5 -10 cm.

T4: tumor peste 10 cm sau, indiferent de mrime, cu extindere direct la structurile perimamare = perete toracic sau piele (perete toracic = coaste, muchi intercostali, muchi mare dinat, muchiul pectotal i fascia sa) T4a: fixare la fascia i muchiul pectoral; T4b: semne certe de infiltrare a tegumentelor: edem, infiltrarea sau ulcerarea pielii la nivelul snului (inclusiv coaja de portocal) sau noduli cutanai satelii, limitai la acelai sn; T4c = T4a+T4b (ambele infiltrri); T4d: mastita carcinomatoas.

STADIALIZAREA TNM N CANCERUL DE SN (continuare):

N0: nu se palpeaz adenopatii axilare homolaterale.

N1: adenopatii axilare mobile homolaterale: N1a: limfonoduli considerai la examenul clinic ca nefiind invadai canceros (semne inflamatorii); N1b: limfonoduli considerai la examenul clinic ca fiind invadai (limfonoduli fermi, cu suspiciune de metastazare);

N2: adenopatii axilare homolaterale fixate n bloc (aglutinai) sau la alte organe (piele, perete toracic, pachet neuro-vascular al axilei).

N3: adenopatii supraclaviculare sau controlaterale.

M0: fr semne clinice de metastaze la distan.

M1: metastaze la distan (cerebrale M1br, osoase M1bo, pulmonare M1l, hepatice M1h) sau invadarea pielii n zone care depesc regiunea snului.

CANCERUL MAMAR

STADIALIZAREA TNM N CANCERUL DE SN (continuare):

Stadiul 0: TisN0M0;Stadiul I: T1 sau T2 cu N0 sau N1aM0;Stadiul II: T1 sau T2 cu N1b i M0;Stadiul III: oricare T cu N2 sau N3 i M0;Stadiul IV: orice T, orice N, M1.

CATEGORII TERAPEUTICE (n funcie de prima secven terapeutic)

A: cu indicaie chirurgical iniial:TisT1N0M0T2N0M0B: fr indicaie iniial chirurgical (diagnostic confirmat prin puncie cu examen citologic):B1 (boal agresiv):T1N1M0T2N1M0 prima secven CHT (chimioterapie)B2 (boal avansat locoregional):T3N0M0 prima secven radioterapieB3:T3N1M0orice TN2M0oriceTN3M0T4(a,b,c,d), orice N, M0 chimioterapie policitostatic.CANCERUL MAMAR

CANCERUL MAMARDIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. Alte tumori maligne: sarcoame, limfoame primitive sau seundare.2. Tumori mamare benigne: adenofibrom, tumor Phillodes.3. Steatonecroz mamar.4. Forme de displazie mamar.EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluie:- local (superficial, profund): ulceraii, autoamputaii, sngerare, infectare necroze;- locoregional: diseminare limfonodular axilar, supraclavicular, mamar intern;- sistemic: metastazare n creier, ase, plmn i ficat, nsoit de sindroame paraneoplazice (tromboflebit migratorie, embolii, hipercalcemie etc..

Poate recidiva local dup extirpare, mai ales n cazul rezeciei insuficiente (margini pozitive sau apropiate, sub 5 mm).

ATENIE! Stadii considerate incipiente pot avea deja micrometastaze n momentul diagnosticului.

CANCERUL MAMARTRATAMENTUL CANCERULUI DE SN

Este complex i stadial.

Presupune combinaii ale urmtoarelor mijloace terapeutice utilizate secvenial sau simultan:

- chirurgie de exerez (radical, conservatoare sau paliativ);- chirurgie reconstructiv;- chimioterapie;- radioterapie;- hormonoterapie;- imunoterapie.

CANCERUL MAMARCHIRURGIA DE EXEREZ

Tratamentul cancerului de sn incipient: se prefer n prezent chirurgia conservatoare pe sn i tratament adjuvant (radioterapie i, nc n discuie, chimioterapie, hormonoterapie cu Tamoxifen sau Raloxifen).

Excizia (sectorectomia) trebuie s aib o margine de siguran de cel puin 2 cm, cu verificare histologic postoperatorie a marginilor specimenului de excizie; de fapt, atitudinea acceptat acum const n mamografia postoperatorie a specimenului de excizie.

Mastectomia rmne varianta de ales n cazurile neclare histologic sau neinvestigate corespunztor i are aproape ntotdeauna rezultate curative n stadiile incipiente ale bolii.

Tratamentul cancerului de sn invaziv: atitudinea clasic este mastectomia radical (Halsted) sau variantele modificate ale acesteia: Patey (conserv m. mare pectoral), Madden (ridic glanda mamar mpreun cu fascia pectoral, conservnd ambii pectorali), Chiricu (himerizare a pectoralilor prin denervare).

Operaia cea mai practicat n prezent este mastectomia radical modificat cu ndeprtarea unora din limfo-nodulii axilari.

Se pare ns c i aceste intervenii mai puin radicale reprezint un exces intervenionist pentru realizarea controlului local, n timp ce oricum nu pot realiza prin ele nsele un control al bolii subclinice sistemice.

De aceea, n ultima vreme s-a ajuns s se opteze i n carcinomul de sn invaziv, cnd situaia local o permite, pentru intervenii conservatoare pe sn, asociate cu disecie limfatic corespunztoare i tratament adjuvant.

Metoda QU.A.RT. se refer la: cvadrantectomie + disecie axilar + radioterapie.

CANCERUL MAMARCHIRURGIA DE EXEREZ

CANCERUL MAMARCHIRURGIA DE EXEREZ

TEHNICA GANGLIONULUI SANTINEL

Folosete trasori radioactivi sau colorani vitali care se injecteaz n jurul tumorii i care evideniaz traseul parcurs de celulele neoplazice desprinse din tumora primar ctre primul ganglion limfatic de drenaj.

Biopsia excizional i examenul histopatologic al ganglionului santinel sunt utile pentru selectarea categoriilor de pacieni la care este necesar limfadenectomia regional de cei la care evidarea limfatic radical nu ar aduce beneficii n plus.

CANCERUL MAMARCHIRURGIA RECONSTRUCTIV

Reprezint o alternativ modern la mijloacele ortopedice de corecie morfologic (sutiene speciale, proteze externe siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile n sutien, pline sau tip scoic).

Poate fi simultan exerezei (de evitat cnd se prevede recurgerea la chimioterapie sau radioterapie adjuvant, contraindicat n mastita carcinomatoas!) sau constituie un timp ulterior (la 6-24 luni).

Reconstrucia se poate face cu:- esut autolog (lambou miocutanat din dreptul abdominal, marele lambou cutaneo-grsos subombilical transplantat, respectiv lipofilling sau mici lambouri pentru defecte ale chirurgiei conservatoare);- implante: proteze rotunde sau anatomice, umplute de la nceput sau gradual cu ser sau gel siliconic, eventual dup folosirea unui expander pentru tegumente; defectele chirurgiei conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, teflon, bioalkamid etc.

Mamelonul poate fi reconstruit din buz, labie minor, din despicarea celuilalt mamelon sau prin prelucrare plastic a unui lambou cutanat local; areola se reconstruiete prin tatuaj.

CANCERUL MAMARCHIMIOTERAPIE

Indicaiile chimioterapiei n tratamentul cancerului mamar:- prevenirea diseminrilor neoplazice perioperatorii;- conversia stadial a tumorii n vederea terapiei radicale;- paliative: frnarea evoluei formelor depite.

Poate fi aplicat preoperator (chimioterapie neoadjuvant) sau postoperator (chimioterapie adjuvant).

Cale de administrare: oral, i.v., intraarterial, local (pleur, peritoneu).

Poate fi aplicat ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF), n 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni; medicaia uzual const n:- antimetabolii: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina;- ciclofosfamid (Citoxan);- thio-TEPA (Girostan), azotiperit;- metotrexat (Folex, Mexate, Aethopterin), melphalan (Levofolan, Sarcolysine);- doxorubicin (Adriamycin), farmorubicin, bleomicin;- vincristyn (oncovin);- taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere).

CANCERUL MAMARRADIOTERAPIE

Poate fi aplicat preoperator (radioterapie neoadjuvant) sau postoperator (radioterapie adjuvant).

Indicaiile sunt curative (cazurile operate conservator, n stadiul II-III) sau paliative (stadiul IV).

Realizeaz iradierea ntregului sn i axilei ( ragiunea supraclavicular) prin aplicare de energie extern (40-60 Gy sau 4000-6000 R) pe tumor i 30 Gy/3000 R pe axil.

Iradierea extern se poate realiza n una din urmtoarele forme:- roentgenterapie (rar folosit azi);- telecobaltoterapie;- terapie cu energii nalte (accelerator liniar);- iradiere parial (curieterapie interstiial, MamoSite).

RADIOTERAPIE (continuare)

intirea se poate face ca terapie:- geometric (cartezian) planificat dup datele antropometrice;- conformaional-tridimensional planificat dup tomografie computerizat;- conformaional cu intensitate modulat.

Este posibil i iradiere conformaional sectorial (n stadii incipiente).

Iradierea intern (brahiterapie) este o alternativ n terapia stadiilor incipiente (ca i iradierea extern sectorial):- brahiterapie interstiial (implantare de ace periodic conectate la surs);- brahiterapie intracavitar (la sfritul sectorectomiei se realizeaz inseria n cavitatea restant a unui balon conectabil la surs).CANCERUL MAMAR

CANCERUL MAMARHORMONOTERAPIE

Presupune ntreruperea total a aciunii tisulare a estrogenilor (numai n cazurile la care tumora exprim estrogen-receptori ER peste 60%!) diferite variante de aciune:

- blocani de estrogen-receptori: Tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim), Raloxifen (Evista);

- inhibitori de aromataz (enzim tisular ce convertete precursori n estrogeni): Anastrozol, Letrozol, Examestan;

- analogi de LH-RH;

- castrare: ovariectomie bilateral convenional sau laparoscopic; posibil i castrare radiologic prin iradiere ovarian cu reperaj ecografic;

- suprarenalectomie biateral pe cale clasic sau laparoscopic (impune substituie cortizonic pe via!);

- hipofizectomie (chirurgical sau prin implantare de ace de Ytriu radioactiv transsfenoidal)

CANCERUL MAMARIMUNOTERAPIE

a) Nespecific:- vaccinoterapie (BCG; Polidin, Corynebacterium parvum, Cantastim);- imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine);- interferoni;- citokine (Interleukine 2, 6, 10).

b) Specific anticorpi monoclonali (n tipuri de cancer agresiv, metastatic):- antireceptor HER2: Transtuzumab (Herceptin);- antifactor angiogenetic VEGF: Bevacizumab (Avastin);- antifactor EGF i antireceptor HER1: Lapatinib (Tyrverb).