UMF CAROL DAVILASPITALUL CLINIC COLENTINACLINICA DE CHIRURGIE COLENTINA CURS Nr.16

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI CANCERUL MAMAR

Snul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n form rudimentar, este situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic i este format din glanda mamar propriu-zis mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i pielea de nveli.

Glanda mamar, dezvoltat n fascia superficial a regiunii, este cuprins ntr-un nveli fascial care formeaz ligamente de susinere pentru formaiunile anatomice din zon (ligamentul suspensor al mamelei, ligamentul suspensor al axilei).

Este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).

Anatomia chirurgical a snului este o anatomie oncologic, care cuprinde, pe lng aspectele menionate mai sus, i descrierea cilor i staiilor de diseminare ale proceselor neoplazice de la nivelul snului (vascularizaie, drenaj limfatic). SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE Regiunea mamar este delimitat vertical de linia sternal medial i de linia axilar anterioar lateral, este strbtuta de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spaiului intercostal subiacent.

Superior se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i profund cu regiunea pectoral.

Pentru localizarea mai precis a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, snul a fost mprit n cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trec prin mamelon determin patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern; o linie circular situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central.

Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este situat cea mai mare parte a tumorii.SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

Profund, glanda mamar vine n contact, prin intermediul unui esut adipos retromamar n care se difereniaz ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectoral format din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) i esutul interstiial dintre acetia.

La acest nivel, glanda poate fi decolat datorit existenei unui plan de clivaj situat ntre fascia proprie i fascia m. pectoral mare, dar trebuie inut cont de faptul c la polul inferior glanda este mai aderent i decolarea mai dificil, ca i de faptul c sistemul fascial poate fi strbtut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce face necesar ndeprtarea cel puin a fasciei pectoralului mare n operaiile clasice cu intenie de radicalitate oncologic (acesta este gestul minim necesar pentru ca o intervenie s se ncadreze ntre aa-numitele mastectomii radicale). SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

VASCULARIZAIA GLANDEI MAMARE:

Vascularizaia arterial este asigurat de:- a. toracic intern (mamar intern) din a. subclavie;- a. toracic extern din a. axilar;- aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei;- a. axilar d i ramuri cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n afar de areol.

Vascularizaia venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene omonime i satelite arterelor), are importan oncologic, reprezentnd calea principal de diseminare a metastazelor la distan.

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

DRENAJUL LIMFATIC al glandei mamare se realizeaz pe:

- dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern;- dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din por-iunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului.

Limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari.

Limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali sau n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de neoplasm mamar.SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE

SCURT RAPEL DE ANATOMIE A GLANDEI MAMARE Grupele limfonodulare cel mai des implicate n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel axilar, cel mamar intern i cel supraclavicular.

Limfonodulii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de situarea fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic:- mamari externi (pectorali, anteriori),- subscapulari (posteriori),- ai venei axilare (brahiali, laterali),- centrali,- apicali (subclaviculari).

O clasificare mai practic, chirurgical, i imparte n urmtoarele nivele:- nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic;- nivelul II (mijlociu), ntre marginile laterale i medial a m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectorali Rotter;- nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii descrii ca subclaviculari (apicali).

Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.

Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este considerat metastazare la distan a neoplasmului de sn.

CANCERUL MAMAREPIDEMIOLOGIE

Glanda mamar reprezint cea mai frecvent localizare a proceselor neoplazice la femei (1/8-1/10! dintre femei), fiind urmat de cancerul de col i cancerul gastric.

Frecvena crete n preclimax (40-49 ani) i n postclimax (50-70 ani), fiind rar la femeile tinere i la brbai (1-2%).

Mortalitatea prin cancer de sn este de 15%, fiind prima cauz neoplazic de deces feminin pn n 1985, de cnd conduce cancerul pulmonar.

Procesele neoplazice ale celorlalte structuri ale snului (piele, esut conjunctiv) apar cu aceeai frecven i cu aceleai caracteristici ca i n alte localizri.

CANCERUL MAMARETIOPATOGENIE

Cauzele sunt necunoscute, dar exist o serie de factori favorizani.

Factori genetici:- exist familii cu cazuri multiple de neoplasm mamar; dac mama a avut cancer de sn, riscul pentru descendente crete de 3 ori, iar dac a fost bilateral sau o rud sub 30 ani sau mai multe rude au prezentat cancer mamar, riscul crete de 5 ori;- apartenena la grupul persoanelor ce prezint genele BRCA 1 sau BRCA 2 crete riscul la 85%!;- factori rasiali: inciden mai mare la negrese i japoneze;- leziuni displazice (risc de degenerare malign n mastoza fibrochistic de pn la 5 ori normalul);- stri precanceroase (mastita cu plasmocite, boala Paget, carcinom in situ) risc de pn la 10 ori mai mare;- tulburri hormonale (de fertilitate i lactaie) factoi de risc: menarha preoce, menopauza tardiv, prima ntere peste 35 de ani sau absent, alptare scurt sau lipsa ei, terapie substitutiv prelungit a menopauzei; terapia antiestrogenic determin involuia tumorilor primare/secundare;- factori metabolici: risc crescut n caz de obezitate i diabet.

Factori de mediu:- factori alimentari: abuzul de alcool i grsimi;- femeile din rile occidentale prezint risc mai mare pentru cancer mamar.

N.B.: 90-95% din cancerele de sn sunt fr istoric familial!

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Peste 95% din neoplasmele snului deriv din elementele epiteliale ale glandei mamare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) i sunt, prin urmare, CARCINOAME.

Carcinoamele glandei mamare pot fi mprite n dou grupuri mari:

- carcinom in situ: celulele tumorale rmn strict localizate n ducte sau lobuli, fr dovezi de invazie a stomei nconjurtoare la microscopia obinuit; teoretic, din asemenea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regional sau la distan, dar n practic se ntlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilor regionali;- carcinom invaziv: celulele tumorale invadeaz stroma, astfel nct determin un potenial important de metastazare.

N.B.! Carcinom microinvaziv = entitate mai puin bine definit dar care nu poate fi eludat n practic i care s-ar referi la o leziune cu invazie stromal existent dar att de mic nct riscul de metastazare, dei existent teoretic, s fie neglijabil practic; o definiie acceptabil (AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puin de 0,1 cm de la membrana bazal, pe o suprafa de mai puin de 10% din suprafaa specimenului (T1mic fa de Tis).

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Forme macroscopice:

- form nodular: nodul dur, prost delimitat, alb-glbui;- form schirogen: placard nodular cu mare retracie fibroas adiacent;- form encefaloid: consisten moale i friabil (asemntor esutului cerebral);- form coloid: tumor moale, cu caviti cu lichid gelatinos.

Forme microscopice:

- epiteliom glandular cu celule cilindrice sau cubice;- epiteliom papilar ce corespunde vegetaiilor intracanaliculare;- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aezate n grmezi;- forme medulare cu proliferri celulare n cordoane.

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGICcancer mamar lobularcarcinom adenoid-chisticgrad nalt diferenierecarcinom chisticcarcinom lobular in situcarcinom lobular invaziv

CANCERUL MAMARANATOMIE PATOLOGIC

Carcinoamele in situ sunt de dou categorii:- carcinoame in situ ductale;- car