UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI
TUMORI OVARIENE CU
POTENIAL MALIGN SCZUT
TEZ DE DOCTORAT REZUMAT
Conductor tiinific: Prof. Univ. Dr. Pricop Mihai Doctorand:
Dr. Luchian Alina-Mihaela
IAI 2011
1
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
CUPRINS
PARTEA A: STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII.................. 8
INTRODUCERE ...................................................................................................... 8 PARTEA I: STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII 19
CAPITOLUL I:GENERALITI......................................................................... 20
1.1. Definiie Frecven ................................................................................................... 20 1.2. Diagnostic ................................................................................................................... 21
1.3. Tipuri histologice ....................................................................................................... 24
1.3.1. Caracteristicile diferitelor tipuri histologice de tumori ovariene cu potenial malign sczut
1.3.1.1. TPMS de ovar seroase ............................................................................................... 24
1.3.1.2. TPMS de ovar mucinoase ......................................................................................... 25
1.3.1.3. Tumorile boderline endometrioide ............................................................................ 27
1.3.1.4. Tumorile borderline cu celule clare .......................................................................... 27
1.3.1.5. Tumorile borderline cu celule tranziionale (Brenner ).......................................... 28
1.3.2. Clasificarea histopatologic a tumorilor epiteliale ovariene cu potenial malign sczut...... 1.3.3. Clasificarea tumorilor cu potenial malign sczut dup extensie..........................................
Clasificarea F.I.G.O. a tumorilor maligne i TMPS de ovar ...............................................
1.3.4. Clasificarea tumorilor ovariene cu potenial malign sczut dup varieti histologice.........
1.3.5. Discuii i controverse. Concluzii..........................................................................................
29
30
30
30
31
CAPITOLUL II: STADIALIZARE....................................................................... 33
2.1 Introducere..................................................................................................................... 33
2.2. Stadializarea preoperatorie a TPMS.............................................................................. 34
2.3. Stadializarea chirurgical a TPMS................................................................................ 34
2.4. Utilitatea stadializrii chirurgicale a TPMS................................................................... 35
2.5. Opiuni terapeutice n cazul stadializrii chirurgicale incomplete................................. 36
2.6. Criterii de stadializare.................................................................................................... 37
CAPITOLUL III: DIAGNOSTIC DIFERENIAL............................................ 38 3.1. Caracteristicile TPMS ovariene. Categoria de tumori ovariene borderline.................. 38
3.2. Diagnosticul diferenial ntre TPMS i tumori benigne de ovar................................... 39
3.3. Diagnosticul diferenial ntre TPMS i tumori maligne de ovar................................... 39
3.4. Potenialul metodei Computer Tomograf ( CT ) n managementul tumorilor
ovariene cu potenial malign sczut...............................................................................
41
3.4.1. Terapia prin Radiaii Modulate n Intensitate (TRMI) 3D............................................ 41
3.4.2. Imagistica MRI / FDG-PET folosit n diagnosticarea TPMS ..................................... 42
3.5. ULTRASONOGRAFIE .................................................................................... 44 3.5.1. Ultrasonografii transabdominale ................................................................................... 44
3.5.2. Ultrasonografii transvaginale......................................................................................... 44
2
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
CAPITOLUL IV: EVALUARE PRETERAPEUTIC........ 45
4.1. Scanarea tumorilor cu Rezonan Magnetic de Spin (MRS)....... 45
4.1.1. Principii generale........... 45
4.1.2. Imagistica Spectroscopic prin Rezonan Magnetic (MRSI)................................. 45
4.2. Stabilirea indicelui de risc de malignitate ( O.R. )................. 45
4.3. Imagistica prin rezonan magnetic (IMR) i performanele ei n diagnosticarea
tumorilor cu potenial malign sczut............................................................................
47
4.3.1. Introducere......... 47
4.3.2. Principiile de baz n imagistica prin rezonan magnetic............................................ 47
4.4. Nouti n oncologia ginecologic MRI............. 47
4.5. Dozimetria fotonului extern i a fasciculelor electronice n radioterapie.................. 48
CAPITOLUL V: TRATAMENT............................................................................ 50
Metode de tratament in cazul tumorilor ovariene cu potenial malign sczut
5.1. Obiectivul tratamentului TPMS..................................................................................... 50
5.2. Metode generale de tratament n cancerul ovarian i n cazul TPMS........................... 50
5.3. Tratamentul chirurgical al TPMS.................................. 51
5.3.1. Intervenia chirurgical cu intenie de radicalitate......................................................... 53
5.3.2. Conservarea fertilitii prin intervenie chirurgical ..................................................... 54
5.3.3. Chirurgia citoreductiv agresiv ................................................................................... 55
5.3.4. Reinterveniile de control sau chirurgia second look .................................................. 56
5.3.5. Chirurgia citoreductiv secundar................................................................................. 57
5.3.6. Chirurgia paleativ......................................................................................................... 57
5.4. Metode de tratament adjuvant n cazul tumorilor ovariene maligne i n cazul TPMS............. 58
5.4.1. Chimioterapia................................................................................................................. 58
5.4.1.1. Monochimioterapia........................................................................................... 60
5.4.1.2. Polichimioterapia.............................................................................................. 60
5.4.1.3. Chimioterapia neoadjuvant............................................................................. 62
5.4.1.4. Chimioterapia intraperitoneal......................................................................... 62
5.4.2. Radioterapia................................................................................................................... 62
5.4.3. Hormonoterapia ............................................................................................................ 65
5.4.4. Imunoterapia.................................................................................................................. 65
5.5. Concluzii privind posibilitaile terapeutice noi ......................................................................... 65
5.6. Alternative terapeutice............................................................................................................... 66
CAPITOLUL VI: FACTORI DE PROGNOSTIC................................................ 68
6.1. Consideraii privind prognosticul TPMS de ovar ..................................................................... 68
6.2. Prognosticul n funcie de diagnosticul diferenial ntre TPMS i tumori ovarine maligne ..... 70
6.3. Prognosticul n funcie de diagnosticul diferenial ntre TPMS i tumori benigne de ovar ...... 70
6.4. Prognosticul n cazul TPMS endometrioide ............................................................................. 70
6.5. Prognosticul n cazul TPMS cu celule clare proliferative atipice ............................................. 71
3
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
6.6. Prognosticul n cazul tumorilor cu celule tranziionale proliferative atipice cu potenial
malign sczut (Tumor Brenner)......................................................................................................
72
6.7. Prognosticul n cazul tumorilor epiteliale mixte ....................................................................... 72
6.8. Factori prognostici de recidiv i supravieuire (23 factori) ..................................................... 73
6.8.1. Amplificarea proto-oncogenei HER 2 neu..................................................................... 74
6.8.2. Antigena Ki 67 (Supraexpresia antigenei Ki 67)........................................................... 74
6.8.3. Dimensiunile tumorale .................................................................................................. 75
6.8.4. Existenta unui pseudomixoma peritone ........................................................................ 76
6.8.5. Factorii de cretere PDGF.. 76
6.8.6. Invazia ganglionar 77
6.8.7. Istoricul personal i familial... 77
6.8.8. Markerii serici: CA 19 9, CEA, Receptori E2, P, CA 125. 78
6.8.9. Microinvazia stromal 79
6.8.10. Morfometria.. 79
6.8.11. Multifocalitatea i invazia marginilor piesei histologice extirpate.. 80
6.8.12. Mutaia oncogenei K RAS 80
6.8.13. Ploidia, aneuploidia.. 81
6.8.14. Prezena reziduului tumoral . 82
6.8.15. Receptorii BRCA 1 si BRCA 2. 82
6.8.16. Ruptura capsular.. 84
6.8.17. Stadiul de extensie a tumorii. 84
6.8.18. Supraexpresia genei supresoare p53. 85
6.8.19. Tipul histologic: seros, mucinos, modelul micropapilar. 85
6.8.20. Tipurile de implante invazive sau non-invazive.. 87
6.8.21. Tipul de tratament chirurgical.. 87
6.8.22. Tratamente adjuvante (chimioterapie, radioterapie). 88
6.8.23. Vrsta pacientei. 88
6.9. Rate de supravieuire i recuren n cazuistica mai multor autori............................................ 89
6.9.1. Studiul retrospectiv al lui J.T. Chambers (1990) referitor la tratamentele adjuvante n
cazul TPMS.......................................................................................................................................
90
6.9.2. Studiul retrospectiv Kaern (1998) [127] referitor la managementul TPMS de ovar .... 91
6.9.3. Studiul prospectiv Creasman (Gynecologic Oncology Group GOG) (1992) privind
metodele de tratament n TPMS........................................................................................................
92
6.9.4. Studiul randomizat retrospectiv al G.O.G. (Gynecologic Oncology Group) (1991)..... 92
6.9.5. Studiul randomizat al N.R.H. (1999) (Norwegian Radium Hospital) privind
beneficiul tratamentului adjuvant n TPMS......................................................................................
92
6.9.6. Studiul statistic prospectiv efectuat de G. Zanetta i colaboratorii (2001) referitor la
managementul TPMS de ovar...........................................................................................................
93
6.9.7. Studiile lui Zanetta i Crispens (2002) privind fenomenul recurenei la TPMS .......... 94
6.9.8. Studiul privind anomaliile cromozomului 6 efectuat de M.G. Tibiletti, B.
Bernasconi et al.(2001).....................................................................................................................
94
6.9.9. Studiul privind inactivarea nerandomizat a liniei germinale a cromozomului X ...... 95
6.9.10. Studiul asupra clonalitii cu analiza inactivrii cromozomului X (2008)................... 95
4
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
PARTEA B: STUDIUL PERSONAL............................................ 96
CAPITOLUL VII: OBIECTIVELE CERCETRII............................................. 97
7.1. ncadrarea din punct de vedere biologic.................................................................................... 98
7.2. Importana diagnosticrii la femei n perioada fertil................................................................ 99
7.3. Interpretarea dificultilor realizrii diagnosticului i stadializrii chirurgicale........................ 99
7.4. Posibilitile protocolului terapeutic.......................................................................................... 100
7.5. Analiza factorilor de prognostic................................................................................................. 100
CAPITOLUL VIII: MATERIAL I METODE DE LUCRU FOLOSITE LA
CLINICA a-IV-a, SPITALUL UNIVERSITAR CUZAVOD IAI..............
101
8.1. Analiza unui numr de 54 cazuri internate n Clinica a-IV-a Obstetric-Ginecologie UMF
Gr. T. Popa Iai, perioada 1988-2009...........................................................................................
102
8.1.1. Material... 102
8.1.2. Metode de lucru.. 103
8.1.2.1. Studiul foilor de observaie 103
8.1.2.2. Studiul registrelor de laborator . 104
8.1.2.3. Studiul imagistic n evaluarea preoperatorie.. 105
8.1.2.4. Metode statistice aplicate 105
8.2. TPMS i radiaia global n corelaie cu impactul schimbrilor climatice n nord-estul
Romniei...........................................................................................................................................
107
8.3. Studiul a 59 cazuri internate la Lehrkrankenhaus der Friedrich-Alexander-Universitt
Erlangen-NrnbergLandkreises Neumarkt i.d.Opf Hospital; 92318 Neumarkt, Departamentul
de Obstetric i Ginecologie, Nurnberg, Germania..........................................................................
108
8.3.1. Material .................................................................................................................... 108
8.3.2. Metode de lucru ....................................................................................................... 108
CAPITOLUL IX:REZULTATE I DISCUII PRIVIND INVESTIGAIILE
PREOPERATORII...................................................................................................
109
9.1. Sonografia ................................................................................................................................ 110
9.1.1. Volumul tumorii...................................................................................................... 110 9.1.2. Tip solid sau chistic ............................................................................................... 110 9.1.3. Uni sau bilateralitate ............................................................................................. 111
9.1.4. Prezena Absena ascitei .................................................................................... 114 9.2. Orientarea spre natura benign sau malign ............................................................................. 115 9.3. Testarea CA 125 sau CEA ....................................................................................................... 116
9.4. Laparotomia ............................................................................................................................. 118
9.4.1. Lavaj peritoneal............................................................................................................... 118
9.4.2. Anexectomia................................................................................................................... 119 9.4.3. Biopsii peritoneale, epiploice.......................................................................................... 120 9.4.4. Examenul histopatologic.................................................................................................. 120 9. 5. IMAGINI INTRAOPERATORII CU CAZURILE CLINICII a-IVa IAI, ROMNIA 122
5
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
CAPITOLUL X: REZULTATE I DISCUII PRIVIND EXAMENUL
HISTOLOGIC...........................................................................................................
142
10.1. Tipuri histologice i leziuni asociate........................................................................................ 143 10.2. Imagini microscopice cu tumori ovariene borderline.............................................................. 145
CAPITOLUL XI: DATELE PRELUCRRII STATISTICE..............................
Intruducere ..............................................................................................................
150
150
11.1. Material i metod................................................................................................................... 151 11.2. Statistica rezultatelor cercetrii de la Clinica a-IV-a.............................................................. 153 11.3. Caracteristicile TPMS la pacientele din studiu prelucrate statistic......................................... 156 11.4. Analiz comparativ ntre studiile recente i rezultatele obinute n Clinica a-IV-a Spitalul
Universitar Cuza Vod Iai...........................................................................................................
159
11.5. Analiza statistic efectuat n prezentul studiu....................................................................... 161 11.6. Criterii statistice propuse pentru evaluarea cazurilor.............................................................. 163 11.7. Analiza statistic a cazurilor dup tipul de intervenie chirurgical....................................... 165 11.8. Proprietile i tipurile de tumor ovarian borderline analizate intraoperator ..................... 167 11.9. Msurtorile CA-125 analizate statistic.................................................................................. 170 11.10. Concluzii la prelucrarea statistic ......................................................................................... 172
CAPITOLUL XII: REZULTATE I DISCUI PRIVIND TRATAMENTUL.. 180
12.1. Tipuri de intervenie.................................................................................................................
12.1.1 Principala form de tratament: chirurgia..................................................................... 181
181
12.2. Stadializare chirurgical........................................................................................................... 183 12.3. CHT adjuvant......................................................................................................................... 185 12.4. Recurene................................................................................................................................. 188 12.5. Operaii conservatoare n scopul pstrrii funciei ovariene.................................................... 188
12.6. Valoarea biopsiei ovarului controlateral.................................................................................. 189
CAPITOLUL XIII: REZULTATE I DISCUII PRIVIND FACTORII DE
PROGNOSTIC.........................................................................................................
192
13.1. Factorii de prognostic............................................................................................................... 193
13.2. Invazia stromal....................................................................................................................... 198
13.3. Supravieiri............................................................................................................................... 198
13.3.1. Supravieuirea la 5 ani i la 10 ani............................................................................... 198
13.3.2. Supravieuirea la 7,4 ani.............................................................................................. 200
CAPITOLUL XIV: CONCLUZIILE CERCETRII LA CLINICA a-IV-a 202
14.1 Frecvena TPMS pe tipuri n studiul nostru i n literatur ..................................................... 203
14.2. Vrsta i paritatea..................................................................................................................... 203
14.3. Comparaie ntre TPMS i cancerul ovarian privind momentul diagnosticului....................... 204
14.4. Concluzii privind simptomatologia TPMS.............................................................................. 205
14.5. Utilitatea examenului sonografic............................................................................................. 205
14.6. Stadializarea chirurgical......................................................................................................... 205
14.7. Rolul markerilor tumorali........................................................................................................ 206
14.8. Chirurgia ca principal form de tratament............................................................................. 206
6
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
14.9. Tratamentul conservator.......................................................................................................... 207
14.10. Eficiena CHT........................................................................................................................ 207
14.11. Prognosticul la 5 ani............................................................................................................... 208
CAPITOLUL XV: REZULTATE I DISCUII PRIVIND LEGTURA
DINTRE TUMORILE OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT I
RADIAIA GLOBAL...........................................................................................
209
15.1. Introducere............................................................................................................................... 210
15.2. Material i metode.................................................................................................................... 211
15.3. Rezultate................................................................................................................................... 211
15.4. Concluzii.................................................................................................................................. 220
CAPITOLUL XVI: STUDIUL A 59 DE CAZURI INTERNATE la
Lehrkrankenhaus der Friedrich Alexander Universitt Erlangen-
NrnbergLandkreises Neumarkt i.d.OPf Hospital, Departamentul de
Obstetric i Ginecologie, NURNBERG, GERMANIA........................................
222
16.1. Scopul i obiectivele generale ale cercetrii............................................................................ 223
16.2. Material i metode de lucru...................................................................................................... 224
16.2.1. Material........................................................................................................................ 224
16.2.2. Metode de lucru........................................................................................................... 225
16.2.2.1. Studiul foilor de observaie................................................................................. 225
16.2.2.2. Studiul registrelor de laborator........................................................................... 225
16.2.2.3. Studiul imagistic n evaluarea preoperatorie....................................................... 226
16.2.2.3.1. Ultrasonografii transabdominale, ultrasonografii transvaginale................ 226
16.2.2.3.2. Rezonan Magnetic de Spin (MRS)........................................................ 236
16.2.2.3.3. Imagistica Spectroscopic prin Rezonan Magnetic (MRSI)................ 236
16.2.2.3.4. Noutile n oncologia ginecologic MRI.................................................. 236
16.2.2.4. Prelucrarea datelor i analiza statistic................................................................. 237
16.2.2.5. Metode statistice aplicate.................................................................................... 237
16.2.2.6. Interpretarea rezultatelor..................................................................................... 239
16.3. Rezultate................................................................................................................................... 240
16.3.1. Perioada de timp i locul desfurrii cercetrii.......................................................... 240
16.3.2. Criteriile luate n considerare pentru analiza statistic a cazurilor.............................. 244
16.3.2.1. Criteriul vrstei................................................................................................... 244
16.3.2.2. Criteriul extinderii TPMS................................................................................... 246
16.3.2.3. Criteriul diseminrii TPMS................................................................................. 247
16.3.2.4. Criteriul examenului histopatologic.................................................................... 248
16.3.2.5. Criteriul tipului de procedur chirurgical aplicat............................................ 249
16.3.3. Imagini cu tumori ovariene cu potenial malign sczut preluate n timpul
interveniilor chirurgicale (cazuistic personal)........................................................................
251
16.3.4. Prognostic..................................................................................................................... 263
16.3.5. Determinarea valorilor markerilor tumorali................................................................. 264
7
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
16.4. Comparaie bilateral ntre cazurile cu TPMS de ovar de la Spitalul Universitar Cuza-
Vod Iai, Clinica a-IV-a i Lehrkrankenhaus der Friedrich-Alexander-Universitt Erlangen-
NrnbergLandkreises Neumarkt Klinikum, Germania...................................................................
266
16.5. Concluzii.................................................................................................................................. 267
CAPITOLUL XVII: DISCUII ............................................................................ 269
CAPITOLUL XVIII: CONCLUZII GENERALE................................................ 272
18.1. Frecvena TPMS pe tipuri n studiul nostru i n literatur...................................................... 273
18.2. Vrsta i paritatea..................................................................................................................... 273
18.3. Comparaie ntre TPMS i cancerul ovarian privind momentul diagnosticului ...................... 274
18.4. Cocluzii privind simptomatologia TPMS................................................................................ 275
18.5. Utilitatea examenului sonografic............................................................................................. 275
18.6. Stadializarea chirurgical......................................................................................................... 275
18.7. Rolul markerilor tumorali........................................................................................................ 276
18.8. Chirurgia ca principal form de tratament............................................................................. 276
18.9. Tratamentul conservator.......................................................................................................... 277
18.10. Eficiena CHT........................................................................................................................ 277
18.11. Prognosticul la 5 ani............................................................................................................... 278
REFERINE............................................................................................................. 283
8
TUMORI OVARIENE CU POTENIAL MALIGN SCZUT
LUCRAREA CUPRINDE:
307 Pagini
76 Studiu monographic
186 Parte personal
295 figuri (52 tabele, 98 grafice i histograme, 25 imagini ecografice,
48 imagini histologice, 72 imagini intraoperatorii)
351 titluri bibliografice
Cercetarea realizat pentru finalizarea acestei teze de doctorat s-a realizat n
urmtoarele locuri:
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Facultatea de Medicin General, Catedra de Obstetric i Ginecologie, Iai, Romnia.
Clinica a-IV-a a Spitalului Universitar Cuza-Vod Iai, Romnia.
Asklepios-Klinik, Schwalmstadt Hospital; 34613 Schwalmstadt, Essen, Departmentul de Obstetric i Ginecologie, Germania.
Lehrkrankenhaus der Friedrich Alexander - Universitt Erlangen - NrnbergLandkreises Neumarkt, i.d. OPf Hospital; 92318 Neumarkt,
Departmentul de Obstetric i Ginecologie, Germania.
9
1. MOTIVAIA STUDIULUI
ASPECTE N ATENIA CERCETRII
Tumorile cu potenial malign sczut (TPMS) sau borderline de ovar sunt entiti rare, cu un
prognostic excelent, care depinde major de stadiul tumorii n momentul diagnosticrii ei ca i de
prezena implantelor invazive. n prezent sunt date limitate referitor la tipul tumorii identificat
intra-operator ca i la baza actual a tratamentului optim aplicat n cazul TPMS. Ne-am propus s
studiem cteva criterii de identificare i difereniere pre-operator i intra-operator a tumorilor
ovariene cu potenial malign sczut de carcinoamele invazive ca i de tumorile ovariene benigne.
Considerm c TPMS pot fi uor subevaluate sau supraevaluate pe latura leziunilor invazive
sau non-invazive. n literatura de specialitate sunt date limitate referitor la aspectul de
identificare intra-operativ a tipului borderline al tumorii. La fel de limitat este i baza de date
despre tratamentul optim planificat pentru TPMS. De aceea ne-am axat pe dirijarea sistematic a
unei cercetri pe urmtoarele direcii: evaluarea factorilor de prognostic pentru TPMS, evaluarea
diseminrilor macroscopice i microscopice ale TPMS, focalizare special pe diagnosticarea
leziunilor invazive i non-invazive. n prezenta cercetare se propune, de asemenea, investigarea
metodelor de difereniere precis n pre-operator a TPMS de tumorile maligne folosind metodele
imagistice moderne, iar prin elaborarea unei strategii terapeutice pentru fiecare caz n parte,
folosind cu discernamnt metodele actuale de tratament, ca i unii produi citostatici noi, s se
obin rezultate net superioare i ridicarea ratei de supravieuire.
Tumorile maligne ale ovarului se gsesc pe poziia a-IV-a ca frecven a cancerului la femei,
reprezentnd 15% din totalitatea cancerelor feminine. n general n Romnia cancerul ovarian
este diagnosticat n stadii avansate (III i IV) datorit evoluiei sale i simptomatologiei absolut
necaracteristice, precum i datorit topografiei profunde a ovarelor care sunt greu accesibile
examenului clinic i chiar investigaiilor paraclinice. n Germania ns, 75% dintre pacientele cu
TPMS sunt diagnosticate n stadiul I. TPMS de ovar reprezint o categorie ce numr doar ntre
10% i 15%, maxim 20% dintre toate tumorile epiteliale de ovar i sunt de multe ori
diagnosticate n stadiu timpuriu. n acest caz, supravieuirea mai mult de 5 ani este aproximativ
de 100% pentru pacientele diagnosticate n stadiul I i variaz ntre 92% i 86% pentru
pacientele cu stadii avansate n momentul stabilirii diagnosticului.
Un prim obiectiv urmrit n studiul personal este acela de optimiza ncadrarea din
punct de vedere biologic a tumorilor ovariene cu potenial malign sczut n baza celor mai
noi achiziii n acest domeniu.
Considerm c TPMS reprezint entiti rare cu un prognostic excelent care depinde foarte
mult de stadiul tumorii diagnosticate, dar i de ali factori.
TPMS se depisteaz frecvent la femei tinere. Necesitatea prezervrii funciei ovariene i a
fertilitii a determinat evaluarea terapiei chirurgicale conservatoare.
10
Un al doilea obiectiv urmrit n studiul personal este de a sublinia importana
diagnosticrii TPMS la femei n perioada fertil deoarece exist un interes mult mai mare
pentru pstrarea fertilitii dublat de faptul c tumorile ovariene cu potenial malign
sczut apar predominant la o vrst fertil.
Laparotomia exploratorie face parte din diagnostic i stadializare. ncadrarea stadial corect
reprezint un element foarte important [29]. Stadializarea este un element critic n selectarea
tratamentului i determinarea prognosticului. Laparotomia trebuie sa permit explorarea ntregii
caviti peritoneale i a organelor pe care le conine i recoltarea probelor pentru examene
citologice i histologice.
Al treilea obiectiv al prezentului studiu este interpretarea dificultilor realizrii
diagnosticului i stadializrii chirurgicale n cazul tumorilor ovariene cu potenial malign
sczut.
Utilitatea stadializrii chirurgicale a TPMS decurge din faptul c aceste tumori sunt rareori
suspicionate n preoperator din cauza raritii lor i a absenei unui marker fidel ca i a unor
semne echografice caracteristice, TPMS plasndu-se destul de jos pe lista diagnosticelor
difereniale. n cadrul protocolului terapeutic tratamentul chirurgical al TPMS deine prioritate
asupra celorlalte mijloace terapeutice i reprezint, cu unele excepii, tratamentul primar i
singura metod terapeutic cu intenie de radicalitate.
Obiectivul numrul 4 al studiului nostru este stabilirea posibilitilor protocolului
terapeutic n cazul pacientelor cu tumori ovariene borderline.
Succesul terapiei ulterioare este, n mare parte, determinat de actul chirurgical iniial.
Tratamentul chirurgical reprezint metoda terapeutic fundamental, care poate realiza
vindecarea n stadiile incipiente Ia si Ib i care influeneaz n mod decisiv rezultatele
tratamentelor complementare, chimio i radioterapice.
2. PREZENTAREA GENERAL A LOTURILOR STUDIATE I A
DIRECIILOR DE CERCETARE
2.1. Analiza unui numr de 54 cazuri internate n Clinica a-IV-a
Obstetric-Ginecologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai, perioada 1988-2009
Am realizat un studiu retrospectiv pe un numr total de paciente de 1107, diagnosticate cu
tumori ovariene n perioada 1 ianuarie 1988 31 decembrie 2009 la Spitalul Universitar Cuza-
Vod Iai. Studiul a fost realizat pe mai multe loturi, astfel:
Lot A - 54 paciente diagnosticate cu tumori ovariene cu potenial malign sczut.
Lot B - 575 paciente internate i diagnosticate cu tumori ovariene benigne.
Lot C - 478 paciente internate i diagnosticate cu tumori ovariene maligne.
Am considerat loturile de paciente luate n studiu focaliznd pe lotul A ce conine tumorile
ovariene borderline i am reprezentat distribuia cazurilor pe cele 3 loturi n funcie de
11
caracteristicile tumorale (tab. 2.1.1). Pentru lotul A sunt prezentate 54 de cazuri cu TPMS
nregistrate n Clinica a-IV-a Ginecologie a U.M.F. Gr. T. Popa Iai, n perioada ianuarie
1988-decembrie 2009. Au fost analizai urmtorii factori: vrsta, antecedentele, stadiul tumoral,
localizarea, dimensiunile tumorale, starea capsule, tipul histologic, microinvazia, tratamentul,
prognosticul. n intervalul precizat, n Clinica a-IV-a au fost operate 1107 tumori ovariene astfel:
575 benigne, 478 maligne, 54 TPMS (4,87%). Vrstele limit ale tumorilor borderline au fost 20,
respectiv 78 ani, iar vrsta medie 46 de ani.
n privina mediului de provenien: 21 de cazuri reprezentnd 39% din mediul rural i 33
cazuri din mediul urban, deci 69% (tab. 8.1.2). Principalele tipuri histologice erau: seros (18
cazuri), mucinos (27 cazuri) Fig.2., mixte (8 cazuri) i o tumor Brenner (1 caz).
TABELUL 2.1.1
Distribuia cazurilor de tumori ovariene n funcie de caracteristicile tumorale
La Clinica a-IV-a Iai
Nr.
Crt.
Distribuia
cazurilor pe
loturi
Nr.
Cazuri
(n=1107)
Frecvena
%
Caracteristici
tumorale
1. Lot A 54 4,87 TPMS
2. Lot B 575 51,95 Benigne
3. Lot C 478 43,18 Maligne
n intervalul precizat, n Clinica a-IV-a au fost operate 1107 tumori ovariene astfel: 575
benigne, 478 maligne, 54 TPMS (4,87%). Vrstele limit ale tumorilor borderline au fost 20,
respectiv 78 ani, iar vrsta medie 46 de ani. Evaluarea cazurilor pe loturi A, B, C i distribuia
tumorilor ovariene pe loturi n funcie de caracteristicile tumorale le-am realizat n capitolul XI
ce prezint datele prelucrrii statistice.
Tabel 2.1.2.
Distribuia pacientelor cu tumori borderline n funcie de mediul de provenien
La Clinica a-IV-a Iai
Nr.
Crt.
Mediul
Paciente cu TPMS
(n=54)
Frecvena TPMS
%
1. Rural 21 39
2. Urban 33 61
12
Fig. 2.1.3.Evaluarea cazurilor pe loturi A, B, C. Fig. 2.1.4. Distribuia tumorilor pe loturi
Fig.2.1.5.Evoluia indicelui procentual pe loturi. Fig.2.1.6. Histograma distribuiei statistice
2.2. TPMS i radiaia global n corelaie cu impactul schimbrilor climatice
n nord-estul Romniei
n cadrul studiului retrospectiv realizat pe un numr total de paciente de 1107, diagnosticate
cu tumori ovariene n perioada 1 ianuarie 1988 31 decembrie 2009 la Spitalul Universitar
Cuza-Vod Iai, clasificate de noi pe mai multe loturi A, B, C am studiat influena radiaia
globale n corelaie cu impactul schimbrilor climatice n nord-estul Romniei, zona Iai.
Am urmrit 5 direcii de studiu:
1) evidena din punct de vedere statistic pe loturi;
2) asocierea tipului de tratament chirurgical aplicat cu pstrarea fertilitii i monitorizarea
pacientei pe termen lung;
13
3) urmrirea unei stadializri corecte cu scopul de a depista eventualitatea transformrii unei
tumori ovariene cu potenial malign sczut ntr-un carcinom invaziv;
4) urmrirea evoluiei post-operatorii a pacientelor pentru a depista prezena implantelor
invazive peritoneale care reprezint factorii majori de risc asociai cu recurena i un prognostic
mai sczut de supravieuire;
5) cercetarea influenei radiaiei globale asupra tumorilor ovariene cu potenial malign sczut.
Am constatat o evoluie a TPMS spre carcinomul invaziv la un procent de 0,7% dintre paciente,
ceea ce considerm c ar avea o principal cauz n influena radiaiei globale i a impactului
schimbrilor climatice asupra metabolismului pacientei.
2.3. Studiul a 59 cazuri internate la Lehrkrankenhaus der Friedrich-
Alexander-Universitt Erlangen-NrnbergLandkreises Neumarkt i.d.OPf
Hospital; 92318 Neumarkt, Departamentul de Obstetric i Ginecologie,
Nrnberg, Germania
Am realizat un studiu retrospectiv pe un numr total de paciente de 1040 , diagnosticate cu
tumori ovariene n perioada 1 ianuarie 1998 31 decembrie 2009 la Spitalul Universitar
Friedrich-Alexander - Universitt Erlangen-Nrnberg Landkreises Neumarkt, focaliznd pe Departamentul de Obstetric i Ginecologie, Clinica Neumarkt, Germania. Studiul a fost realizat
pe mai multe loturi, astfel:
Lot A - 688 paciente internate i diagnosticate cu tumori ovariene benigne.
Lot B - 293 paciente internate i diagnosticate cu tumori ovariene maligne.
Lot C - 59 paciente internate i diagnosticate cu tumori ovariene cu potenial malign
sczut (TPMS) sau tumori Borderline.
TABEL 2.3.1.
Distribuia pacientelor cu tumori ovariene pe loturi de studiu A, B, C
Nr. Crt. Lot paciente
(n=1040)
Numr paciente
(n=1040)
Frecvena
%
Caracteristici
tumorale
1. Lot A 688 66,16 Benigne
2. Lot B 293 28,17 Maligne
3. Lot C 59 5,67 borderline
Ca metode de lucru am folosit: Studiul foilor de observaie, studiul registrelor de laborator,
studiul imagistic n evaluarea preoperatorie i metode statistice aplicate:
testul 2 cu abaterea i eroarea absolut i relativ ;
testul t-Student;
coeficient de corelaie Pearson;
testul ANOVA;
curba de supravieuire Kaplan-Mayer.
14
3. REZULTATELE CERCETRII TIINIFICE REALIZATE LA CLINICA A-
IV-A SPITALUL UNIVERSITAR CUZA-VOD IAI
3.1. Analiza histopatologic
n studiul pe cele 54 cazuri de TPMS am constatat c 18 cazuri au fost de TPMS
seroas, deci 33,33%, iar 27 cazuri de TPMS mucinoas, deci 50%, dintre care 15 cazuri de
tip intestinal-like , deci 27,76% i 12 cazuri de tip endocervical-like, reprezentnd 22,25%,
8 cazuri au fost de tumori TPMS mixte seros i mucinos, deci 14,81% i 1 caz de TPMS
Brenner, ceea ce reprezint un procent de 1,85%. Am prezentat rezultatele ce dau distribuia pe tipuri de tumori ovariene cu potenial malign
sczut n funcie de tipul histologic ca frecven i numr de cazuri descoperite la Clinica a-IV-a
Iai n tabelul 3.1.1. Remarcm faptul c, n mod surprinztor, predomin tipul de tumor
borderline mucinoas, cu un procent total de 50% din numrul total de tumori ovariene cu
potenial malign sczut, spre deosebire de tumorile seroase care sunt reprezentate doar cu un
procent de 33,33%. Acest rezultat obinut de noi este diferit de cel din literatur, unde predomin
tumorile borderline seroase [41].
Tabel 3.1.1. Distribuia TPMS pe tipuri histologice la Clinica a-IV-a, Iai
Nr.
Crt.
Tipul histologic al tumorii ovariene
borderline
Nr. Cazuri
(n=54)
Frecvena
%
1. TPMS seroase 18 33,33
2. TPMS mucinoase de tip intestinal-like 15 27,76
3. TPMS mucinoase de tip endocervical-like 12 22,25
4. TPMS mixte seros i mucinos 8 14,81
5. TPMS cu celule tranziionale de tip Brenner 1 1,85
Prezentm o suit de imagini microscopice cu tipurile histologice reprezentative de tumori
ovariene cu potenial malign sczut.
Fig.3.1.2. Tumor ovarian seroas cu potenial malign sczut (x400): cod: 8442/1.
15
Fig.3.1.3.Tumor borderline seroas chistic.Fig.3.1.4.Tumor borderline seroas papilar.
(x100), cod: 9014/1. (x100), cod: 8463/1.
Fig.3.1.5. Tumor ovarian borderline seroas chistic papilar (x400), cod: 8462/1.
Fig. 3.1.6. TPMS mucinoas de ovar de tip intestinal-like (x400), cod: 8472/1.
16
Fig. 3.1.7.Tumor ovarian borderline chistic cu celule clare (x400), cod: 8310/1.
Fig. 3.1.8. Tumor ovarian borderline de tip Brenner (x400), cod: 9000/1.
Fig.3.1.9.Tumor ovarian borderline chistic de tip endometrioid (x400), cod: 8310/1.
17
Fig.3.1.10.Tumor ovarian borderline endometrioid de tip adenofibrom (imagine
microscopic x400), cod: 8313/1.
Fig.3.1.11. Tumor ovarian borderline cu celule tranziionale cu orientare spre natur
malign, variant proliferativ (imagine microscopic x400) , cod: 9001/1.
3.2. Statistica rezultatelor cercetrii de la Clinica a-IV-a
Vrstele limit ale tumorilor borderline au fost 20, respectiv 78 ani, iar vrsta medie 46 de
ani. n privina mediului de provenien: 21 de cazuri (39%) din mediul rural (Tabel 2.1.2.).
Principalele tipuri histologice erau: seros (18 cazuri), mucinos (27 cazuri), mixte (8 cazuri) i o
tumor Brenner (1 caz) [104] (Tabel 3.1.1.). Am analizat distribuia numrului de cazuri de
TPMS n funcie de perioada de timp n care s-a fost efectuat tratamentul chirurgical i am
prezentat rezultatele n Tabelul 3.2.1. Am reprezentat apoi n histogram tridimensional n Fig.
3.2.2., n evaluare procentual n Fig. 3.2.3. i grafic cu numrul total de cazuri cu TPMS n
funcie de anul corespunztor n Fig. 3.2.4.
18
Tabelul 3.2.1.
Repartiia cazurilor TPMS pe anii tratamentului chirurgical la Clinica a-IV-a Iai
Fig.3.2.2. Histograma cazurilor TPMS n funcie Fig.3.2.3. Evaluarea procentual a cazurilor
de anul tratamentului chirurgical Clinica a-IV-a TPMS n funcie de anul tratamentului
Fig. 3.2.4. Distribuia numrului de cazuri TPMS n funcie de ani Clinica a-IV-a Iai
Proprietile TPMS intraoperator sunt descrise n Tabelul 3.2.5. i n Fig. 3.2.6., 3.2.7, 3.2.8.
Nr. crt. Anul tratamentului
chirurgical
Total
Cazuri TPMS
Nr. crt. Anul tratamentului
chirurgical
Total
Cazuri TPMS
1 1988 -- 12 1999 2
2 1989 2 13 2000 2
3 1990 5 14 2001 3
4 1991 -- 15 2002 --
5 1992 2 16 2003 1
6 1993 2 17 2004 7
7 1994 2 18 2005 1
8 1995 1 19 2006 2
9 1996 -- 20 2007 2
10 1997 1 21 2008 3
11 1998 3 22 2009 13
19
Tabelul 3.2.5.
Rezultatele intraoperator cu proprietile i tipurile de TPMS la Clinica a-IV-a
Iai n perioada 1988-2009
Fig.3.2.6. Evoluia indicelui de diseminare intra- Fig. 3.2.7. Graficul de variaie a proprietilor
operator a pattern-ului tumoral Clinica a-IV-a TPMS n funcie de pattern-ul tumoral
Fig.3.2.8. Distribuia cazurilor TPMS la Clinica a-IV-a Iai n funcie de proprieti i
pattern-ul tumoral n perioada 1988-2009
Nr. crt. Proprietile i tipurile de TPMS intra-
operator
Paciente
(n=54)
Paciente
Procent % 1 Unilateral (ovarul drept) 15 27,57%
2 Unilateral (ovarul stng) 6 11,76%
3 Bilateral n TPMS 33 61,12%
4 Implante non-invazive 11 20,37%
5 Implante invazive 6 11,76%
6 TPMS mucinoas 27 50,00%
7 TPMS seroas 18 33,33%
8 ncrcare maxim tumoral n cmpul B1 42 82,35%
9 ncrcare maxim tumoral n cmpul B1 i B2 4 7,8%
10 ncrcare maxim tumoral n cmpul B3 1 1,96%
11 ncrcare maxim tumoral n cmpul A3 1 1,96%
20
3.3. Caracteristicile TPMS la pacientele din studiu prelucrate statistic
Cazurile de paciente cu TPMS analizate la Clinica a-IV-a, Spitalul Cuza-Vod Iai ntr-o
perioad de 22 ani, ntre ianuarie 1988 i decembrie 2009 au fost n numr de 54. Proprietile
tumorilor ovariene cu potenial malign sczut i pattern-ul intraoperator al TPMS la cele 54
paciente luate n studiu sunt prezentate n Tabelele 3.3.1. i 3.3.2., prelucrate grafic n Fig. 3.3.3.
i Fig. 3.3.4., iar n histogram n Fig. 3.3.5. Cmpurile de ncrcare maxim tumoral sunt
descrise conform raportrilor la Sistemul de Documentare intra-operativ a tumorilor ovariene.
Studii recente au indicat c exist un risc substanial crescut de trecere a unei tumori borderline
ntr-un carcinom ovarian invaziv, asociat cu o malignitate uterin ce exist simultan cu tumori
borderline.
Tabelul 3.3.1.
TPMS mulleriene se pot asocia i cu sarcoame
uterine. Histologic, aceste carcinoame
dezvoltate pe ovar sunt compuse din ambele
componente epiteliale maligne, seros i mucinos
i chiar din componente sarcomatoase.
Considerm c efectele estrogenice i rspunsul
pozitiv al receptorilor estrogenici pot produce
proliferarea celulelor i, n consecin, pot
crete riscul de transformare n carcinom
invaziv.
Remarcabil este faptul c rata implanturilor invazive a fost n mod considerabil mai mare la
pacientele cu TPMS mucinoas, fa de pacientele cu diagnostic histologic de TPMS seroas
(33,3% versus 12,8%). Diseminarea intra-operatorie a pattern-ului tumoral n cazul n=54 de
TPMS analizate este prezentat n Tabelul 3.3.6.
Tabelul 3.3.2.
Nr.
crt.
Diseminare TPMS
pe cmpuri
Paciente
(n=54)
Paciente
Procent
1. B1 38 70,6%
2. B1, B2 9 15,7%
3. B1,C1 2 3,9%
4. A1, A2, A3, B1,
B2, C1
5 9,8%
Nr. crt. Proprietile i tipurile
de TPMS intra-operator
Paciente
(n=54)
Paciente
Procent
1 Unilateral (ovarul
drept)
15 27,57%
2 Unilateral (ovarul
stng)
6 11,76%
3 Bilateral n TPMS 33 61,12%
4 Implante non-invazive 11 20,37%
5 Implante invazive 6 11,76%
6 TPMS mucinoas 27 50,00%
7 TPMS seroas 18 33,33%
8 ncrcare maxim
tumoral n cmpul B1
42 82,35%
9 ncrcare maxim
tumoral n cmpul B1
i B2
4 7,8%
10 ncrcare maxim
tumoral n cmpul B3
1 1,96%
11 ncrcare maxim
tumoral n cmpul A3
1 1,96%
21
Fig. 3.3.4. Fig. 3.3.5.
Fig. 3.3.6. Diseminarea intra-operatorie a pattern-ului tumoral la Clinica a-IV-a
Nivelele preoperative ridicate de ser CA-125 au fost observate la 53% din paciente i au fost
n mod semnificativ mai frecvent gsite la pacientele cu stadiu avansat al TPMS (83%)
comparativ cu pacientele cu stadiul I TPMS (47%) i la cei cu TPMS de tip seros(67%) fa de
pacienii cu TPMS de tip mucinos(39%).
Cnd au fost luate n considerare doar pacientele cu stadiul I TPMS, rate pozitive au fost
n mod semnificativ mai frecvent gsite la pacientele cu TPMS seroase (59%), comparativ cu
pacientele cu TPMS mucinoase (37%). Doar 23% dintre pacientele noastre au suferit o limf-
adenectomie pelvic i para-aortic, n principal datorit suspiciunii de apariie a ganglionilor
limfatici. Nici una dintre paciente nu a artat o implicare para-aotic a ganglionilor limfatici.
Acest lucru este n concordan cu faptul c staging chirurgical complet nu aduce vreun
avantaj n rata de supravieuire la pacientele crora nu le-a fost fcut o evaluare a ganglionilor
limfatici, chiar dac au implanturi peritoneale. n plus, n analiza lui Seidman et al. metastaza
ganglionilor limfatici nu a avut relevan n prognostic. Acest lucru extrapolat ideii c
implicarea ganglionilor limfatici de ctre TPMS nu reprezint o metastaz adevrat i este mai
degrab vazut ca implant de ganglioni limfatici cu nici un prognostic i relevan terapeutic.
Totui, deoarece 23% dintre paciente au suferit o disecie a ganglionilor limfatici, nu putem
trage concluzii definitive sau afirmaii n ceea ce privete rolul limf-adenectomiei. Conform
22
constatrilor germane, se recomand nlturarea tuturor ganglionilor extini i voluminoi
deoarece diagnosticul histo-patologic al tumorii periferice nu este uneori definit n timpul
operaiei iniiale. n contrast cu cancerul ovarian dovedit din punct de vedere histologic, n
cazul TPMS nu este nevoie s se efectueze disecii sistematice ale ganglionilor limfatici.
Valoarea antigenului CA 125 a fost ridicat la 40,8% din pacientele cu stadii avansate de boal, o
raie care este n corelaie cu alte studii. Valori mai mari sunt de ateptat mai mult n diagnosticul
histologic seros dect n cel mucinos.
n ceea ce privete pacientele cu boal recurent, am putea arta c toate dintre ele au
prezentat implanturi invazive n situaia iniaial i de asemenea dup recidivare, o concluzie
care sprijin rezultatele multor autori c implanturile epiteliale reprezint indicaii ale recurenei.
Citologia peritoneal nu este din punct de vedere clinic folositoare n estimarea prezenei
implanturilor, chiar dac 8 din 9 pacieni cu lavage peritoneal pozitiv au avut implanturi
peritoneale ntr-adevr. Am evaluat o sensibilitate de numai 50% cu 95%, CI oscilnd ntre 26%
i 75%. Acest lucru subliniaz faptul c rolul citologiei n TPMS este minor, nu are o valoare
previzibil i nu poate nlocui multiplele biopsii ale peritoneului.
Precizm c n studiul nostru cu un total de 54 TPMS, 18 cazuri au fost de TPMS seroas,
deci 33,33%, iar 27 cazuri de TPMS mucinoas, deci 50%, dintre care 5 cazuri de tip intestinal-
like , deci 9,25% i 2 cazuri de tip endocervical-like, reprezentnd 3,70%, 8 cazuri au fost de
tumori TPMS mixte seros i mucinos, deci 14,81% i 1 caz de TPMS Brenner, ceea ce reprezint
un procent de 1,85%. Vrsta minim este de 20 ani, vrsta maxim este de 78 ani, vrsta
principal este ntre 50-60 ani. Vrsta medie la eantionul de paciente cu TPMS de la Clinica a-
IV-a analizat este de 46 ani. Referitor la implicarea ovarelor n TPMS, din 54 cazuri de TPMS
gsite de noi, distribuia statistic este:
21 cazuri erau TPMS unilaterale, deci 38,88%,
33 cazuri erau bilaterale, ceea ce este un procent de 61,12%.
Extensia extraovarian a tumorii de tip TPMS: a) n peritoneu; b) omentum; c) uter; d)
sigmoid; e) noduli limfatici; f) ileum; g) mezenteriu; h) apendice. Dintre cele 54 TPMS doar 11
erau extinse, deci 20,37%. Prezena implantelor la pacientele din studiul nostru: a) cu implante
non-invazive; b) cu implante (leziuni) invazive. Dintre cele 54 TPMS, 17 prezentau vegetaii,
deci 31,48%. Referitor la asocierea TPMS ovariene cu fibrom uterin sau alte tumori in cazul
TPMS analizate, din totalul de 54 TPMS am constatat c 11 TPMS, deci 20,37% au fost asociate
cu fibrom uterin.
3.4. Analiz comparativ ntre studiile recente i rezultatele obinute n
Clinica a-IV-a Spitalul Universitar Cuza Vod Iai
Rezultatele obinute n prezentul studiu realizat pe un grup de 54 cazuri de TPMS tratate n
ultimii 22 ani la Clinica a-IV-a Iai au fost comparate cu principalele studii recente n ce privete
numrul i procentul de paciente cu TPMS seroase, mucinoase, sau alte tipuri n stadiul I,
respectiv n stadiul II/III/IV n funcie de valorile CA125.
23
Tabelul 3.4.1.
Comparaie ntre rezultatele obinute n prezentul studiu cu principalele studii recente
referitor la cazurile cu TPMS operate n funcie de valorile CA125
Nr.
Crt.
Referine studiu pe
tipuri histologice de
TPMS
Nr.
Pacieni
Stadiul
I
Peste
35U/ml
Stadiul
I
Peste
35U/ml
Stadiul
II/III/IV
Peste 35U/ml
Stadiul
II/III/IV
Peste 35U/ml
Total
Peste
35U/ml
Total
Peste
35U/ml
1.
Tamakoshi et al.(1996)
TPMS seroase
TPMS mucinoase
93
41
52
41/73
18/27
23/46
56%
67%
50%
14/20
10/14
4/6
70%
71%
67%
55/93
28/41
27/52
59%
68%
52%
2. Gotlieb et al. (2000)
TPMS seroase
TPMS mucinoase
Alte tipuri TPMS
54
39
10
5
19/36
15/26
3/10
1/5
53%
58%
33%
20%
11/13
13/16
0
1/5
85%
81,25%
0%
20%
30/49
29/39
3/10
2/5
61%
74,35%
33%
40%
3. Ayhan et al. (2007)
TPMS seroase
TPMS mucinoase
60
38
22
20/50
14/30
6/20
40%
45%
30%
9/10
8/8
1/2
90%
100%
50%
29/60
22/38
7/22
48%
58%
32%
4. Johan Bulten, Eva
Kolwijck et al.
(nov.2009)
TPMS seroase
TPMS mucinoase
123
43
80
46/112
20/33
26/79
41%
61%
33%
11/11
10/10
1/1
100%
100%
100%
57/123
30/43
27/80
46%
70%
34%
5. Analiza Pooled
TPMS seroase
TPMS mucinoase
325
161
164
126/271
68/116
58/155
47%
59%
37%
45/54
39/45
6/9
83%
87%
67%
171/325
107/161
64/164
53%
67%
39%
6. Prezentul studiu la
Clinica IV (aprilie 2010)
TPMS seroase
TPMS mucinoase
Alte tipuri TPMS
54
18
27
9
14/54
7/18
7/27
1/9
26%
38,89%
26%
11,12%
17/54
7/18
8/27
2/9
31,48%
38,88%
29,63%
22,22%
31/54
14/18
15/27
3/9
57,4%
77,78%
55,56%
33,33%
Fig. 3.4.2. Fig. 3.4.3. Fig. 3.4.4.
Datele obinute sunt prezentate n Tabelul 3.4.1.i prelucrate grafic i n histogram n Fig.
3.4.2., 3.4.3. pentru TPMS n stadiul I, Fig. 3.4.4., 3.4.5. pentru TPMS n stadiul II/III/IV, Fig.
3.4.6., 3.4.7 pentru numr i procent total de TPMS i Fig. 3.4.8., 3.4.9., 3.4.10. pentru alte tipuri
de TPMS n stadiul I, stadiul II/III/IV.
24
Fig. 3.4.5. Fig. 3.4.6. Fig.3.4.7.
Fig. 3.4.8. Fig. 3.4.9. Fig. 3.4.10.
Tumorile de tip borderline au tendina s rmn restrnse numai la ovare. Totui, stagiul
complet chirurgical este foarte important pentru ambele scopuri de diagnostic i terapeutic
deoarece exist un procent de 25% pn la 30% de femei cu TPMS seroase care vor dezvolta i
boal extraovarian. Dintre toate, 6% mergnd chiar pn la 27% paciente care prezint seciune
pozitiv a tumorii borderline vor trece la cancerul invaziv la o examinare histologic final.
Boala evolund spre un stadiu mai ridicat i prezena implantelor invazive peritoneale reprezint
factorii majori de risc asociai cu recurena i un prognostic mai sczut de supravieuire. Se
consider la Universitatea de Medicin din Berlin c este inconsistent rolul altor factori de risc
cum ar fi: subtipul histologic, aneuplodia ADN, microinvazia. n ce privete TPMS mucinoase,
ele sunt diagnosticate ntr-un procent de 90% n stadiul I i mai puin de 10% sunt bilaterale, cu
excepia subtipului endocervical, care este bilateral n peste 40% din cazuri.
Rezultatele sunt nc nesatisfactoare n ar i n strintate, studiile efectuate au demonstrat
c principiul citoreduciei chirurgicale a maselor tumorale de origine ovarian poate aduce, n
unele cazuri, rezultate spectaculoase, mai ales cnd se asociaz scheme de chimioterapie
adecvat i / sau radioterapie. n plus, utilizarea interferonului intraperitoneal, interleukinelor
i a chimioterapiei intraperitoneale n regim hipertermic regional ar putea duce la ameliorarea
rspunsului terapeutic. Considerm c TPMS pot fi uor subevaluate sau supraevaluate pe latura
leziunilor invazive sau non-invazive. n literatura de specialitate sunt date limitate referitor la
aspectul de identificare intra-operator a tipului borderline al tumorii. La fel de limitat este i
baza de date despre tratamentul optim planificat pentru TPMS. De aceea ne-am axat pe dirijarea
sistematic a unei cercetri pe urmtoarele direcii: evaluarea factorilor de prognostic pentru
TPMS, evaluarea diseminarilor macroscopice i microscopice ale TPMS, focalizare special pe
diagnosticarea leziunilor invazive i non-invazive.
25
3.5. Analiza statistic efectuat n prezentul studiu
n acest studiu de cercetare analiza statistic a fost condus ntr-o manier exploratorie.
Am prezentat toate rezultatele n serii numerice, rate medii i mediane corespunztoare
unei distribuii liniare a rezultatelor experimentale. Din aceast distribuie liniar putem
obine urmtoarele caracteristici ale seriei de cazuri analizate:
valori pozitive predictive (PPVs),
sensitivitate, specificitate,
valori negative predictive (NPVs).
Putem raporta un interval de confidenialitate (Cis) de 95%.
Ne-am propus s realizm o analiz statistic cu comparaii procentuale,
histograme i grafice cu distribuia cazurilor analizate pe diferite criterii valorice.
3.6. Criterii statistice propuse pentru evaluarea cazurilor
Am realizat un studiu prospectiv cu o evaluare intraoperator sistematic a TPMS dup
criteriile F.I.G.O. la toate femeile diagnosticate cu tumori ovariene de tip TPMS (borderline) i
tratate chirurgical la Clinica a-IV-a din Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza
Vod din Iai pe o perioad de 22 ani, ntre ianuarie 1988 i decembrie 2009. Am constatat c
n perioada de 22 ani analizat, la Clinica a-IV-a din Spitalul Cuza Vod Iai au fost
diagnosticate i tratate un total de 1107 cazuri de tumori ovariene, dintre care 54 cazuri au fost
tumori de tip TPMS (Borderline) reprezentnd un procent de 4,87%, restul de 1053, deci
95,13% tumori ovariene au fost maligne i benigne, astfel: 478 cazuri au fost tumori ovariene
maligne (neoplasm), ceea ce reprezint 43,18%, iar 575 cazuri au fost benigne, reprezentnd
51,95%. Am trecut aceste rezultate n Tabelul 3.6.1. i le-am reprezentat grafic n Fig. 3.6.2.,
Fig. 3.6.3., n histogram tridimensional n Fig. 3.6.4. i n repartiie procentual n Fig. 3.6.5.
Tabelul 3.6.1. Fig. 3.6.2.
Fig. 3.6.3. Fig. 3.6.4.
Nr.
Crt.
Tumori ovariene
tratate
La Clinica a-IV-a Iai
Paciente
Numr
Paciente
Procent
1 Borderline (TPMS) 54 4.87%
2 Maligne (Neoplasm) 478 43.18%
3 Benigne 575 51.95%
4 TOTAL 1107 100%
26
Fig. 3.6.5.
Criteriile histologice folosite pentru a defini
tumorile de ovar borderline (TPMS) au fost cele
date de F.I.G.O.: diferenierea histologic a
tumorilor ovariene borderline de tumorile
ovariene de tip carcinom invaziv este dat de
absena multiplicrii infiltrative destructive sau
a invaziei stromale.
La fel stadiul TPMS a fost stabilit n raport cu
criteriile F.I.G.O. pentru carcinoamele epiteliale ovariene, ca i definiiile pentru tipul micro-
invaziv sau micro-papilar. Caracterul tumorii a fost mai nti stabilit intra-operator extemporaneu
bazat pe procedura chirurgical practicat i post-operator de medicul chirurg ginecolog i de
medicul de laborator histo-patolog. Post-operator toate rezultatele histologice au fost
documentate. Toate datele au intrat ntr-un sistem de documentare validat i arhivare a tuturor
cazurilor de tumori ovariene benigne, borderline i neoplasm, cu focalizare special pe descrierea
macroscopic a tumorii, tipul ei histologic, marginile tumorii, necroze, mas rezidual tumoral
post-operatorie.
Un alt criteriu important este vrsta pacientelor din studiul nostru. Am analizat
pacientele dup vrst principal, medie, minim i maxim i am constatat c cele 54 paciente
se distribuie dup urmtoarele intervale de vrst: 1 pacient are vrsta minim de 20 ani, 6
paciente se situeaz ntre 20-25 de ani, 3 paciente au ntre 25-30 de ani, tot 3 paciente au vrsta
ntre 30-35 ani, 5 paciente au ntre 35-40 de ani, 7 paciente au ntre 40-45 ani, 5 paciente sunt
ntre 45-50 de ani, 7 paciente au ntre 50-55 ani, 7 paciente au ntre 55-60 ani, 4 paciente au ntre
60-65 ani, 3 paciente au ntre 65-70 ani, 1 pacient are vrsta ntre 70-75 ani i 2 paciente au
ntre 75-80 ani. Vrsta minim este de 20 ani, vrsta maxim este de 78 ani, vrsta principal
este ntre 50-60 ani. Vrsta medie la eantionul de paciente cu TPMS de la Clinica a-IV-a
analizat este de 46 ani. Am sintetizat rezultatele n histogram tridimensional din Fig. 3.6.6.
Fig. 3.6.6.
Distribuia statistic a lotului de total 54 paciente cu TPMS de la Clinica a-IV-a Spitalul Cuza
Vod Iai n funcie de vrst ca numr i procent am realizat-o grafic n Fig. 3.6.7. i Fig.
27
3.6.10, n histogram tridimensional n Fig. 11.6.8. i n distribuie procentual n Fig. 3.6.9. i
Fig. 3.6.11.
Fig. 3.6.7. Fig. 3.6.8.
Fig. 3.6.9. Fig. 3.6.10. Fig. 3.6.11.
3.7. Analiza statistic a cazurilor dup tipul de intervenie chirurgical.
Am analizat cazurile:
intervenie citoreductiv parial;
rezecia complet a tumorii prin histerectomie total.
Am obinut rezultatele urmtoare:
din 54 paciente cu TPMS au suferit o intervenie citoreductiv parial 29 paciente,
reprezentnd 53,70%,
25 paciente au fost tratate prin histerectomie total, ceea ce nseamn un procent de
46,30% (Tabel 3.7.1., Fig. 3.7.2., Fig. 3.7.3., Fig. 3.7.4.).
Am analizat cazurile:
diagnostic histopatologic de TPMS seroas;
diagnostic histopatologic de TPMS mucinoas;
tumor mixt seroas i mucinoas cu focare borderline;
alte tipuri de TPMS de ovar.
n studiul pe cele 54 cazuri de TPMS am constatat c 18 cazuri au fost de TPMS
seroas, deci 33,33%, iar 27 cazuri de TPMS mucinoas, deci 50%, dintre care 5
cazuri de tip intestinal-like, deci 9,25% i 2 cazuri de tip endocervical-like,
reprezentnd 3,70%, 8 cazuri au fost de tumori TPMS mixte seros i mucinos, deci
14,81% i 1 caz de TPMS Brenner, ceea ce reprezint un procent de 1,85%.
28
Din 54 cazuri de TPMS gsite de noi 21 cazuri erau TPMS unilaterale, deci
38,88%, iar 33 cazuri erau bilaterale, ceea ce este un procent de 61,12%.
Dintre cele 54 TPMS doar 11 erau extinse, deci 20,37%.
Dintre cele 54 TPMS, 17 prezentau vegetaii, deci 31,48%.
n cazul TPMS analizate, din totalul de 54 TPMS am constatat c 11
TPMS, deci 20,37% au fost asociate cu fibrom uterin.
Studii recente au indicat c exist un risc substanial crescut de trecere a unei
tumori borderline ntr-un carcinom ovarian invaziv, asociat cu o malignitate uterin
ce exist simultan cu tumori borderline mulleriene i cu sarcoame uterine.
Tabel 3.7.1. Fig. 3.7.2.
Fig. 3.7.3 Fig. 3.7.4
ns, n ciuda similaritilor n tratarea chirurgical a pacienilor cu TPMS i a celor cu
cancer ovarian, trebuiesc subliniate unele diferene relevante, n special pentru pacientele tinere
care doresc s prezerve perioada lor fertil. n stadiile iniiale sunt recomandate tehnicile
conservatoare i de prezervare a ovarului. Se va renuna la o tehnic chirurgical conservatoare
doar n cazurile unei boli avansate, cu o structur diseminat a tumorii, pentru care e necesar o
abordare mai agresiv n scopul nlturrii leziunilor suspectate i excuderea implanturilor
invazive. ntr-adevar, dei impactul planificrii chirurgicale n managementul terapeutic nu este
bine definit, ntr-un studiu recent, 7 din 27 de pacieni cu o presupus boal localizat au fost
Nr.
Crt.
Tipul procedurii chirurgicale
efectuate
Paciente
(n=54)
Paciente
Procent
Rezultate
histo-
patologic
pozitive
(numr)
Rezultate
histo-patologic
pozitive
(procent)
1 Lavaj peritoneal 28 51.85 7 12.96
2 Omentectomie 19 35.18 9 16.66
3 Histerectomie 25 46.3 4 7.4
4 Apendicectomie 7 12.96 1 1.85
5 Rezecia nodulilor pelvici limfatici 2 3.7 4 7.4
6 Decolarea peritoneului n reducie
tumoral prin implicare macroscopic
peritoneal
13 25.5 12 23.53
7 Decolarea peritoneului n reducie
tumoral prin biopsie peritoneal
pentru stadializare
33 64.7 -- --
8 Rezecia nodulilor para-aortici
limfatici
2 3.7 0 0%
9 Mic rezecie intestinal 4 7.84 2 3.95
10 Rezecie de sigmoid/rect 4 7.84 4 7.84
11 Coagulare n infrarou 7 13.72 -- --
12 Rezecie parial de diafragm 2 3.9 2 3.9
29
reprogramai ca un rezultat al unei surgical staging. De altfel, din cauz c diagnosticul de
TPMS este, n unele cazuri, mai degrab dificil de realizat, patologistul cere uneori probe
adiionale pentru a defini adevratul grad al invaziei bolii periferice.
3.8. Proprietile i tipurile de tumor ovarian borderline
analizate intraoperator
F.I.G.O. i Comitetul American pentru Cancer au elaborat proceduri pentru ncetinirea
optim a evoluiei TPMS. n aceast privin, este esenial s examinezi i s obii biopsii ale
diafragmei, a ambelor anuri paracolice, a peritoneului pelvic i omentului infracolic i de
asemenea s obii probe peritoneale pentru a evalua o difuzare complet a profilului tumorii,
toate acestea pentru a trage concluziile despre prognostic i stratificarea bolii.
O parte major a pacientelor nu sunt chirurgical planificate ntr-un mod optim.
n rezultatele noastre, am demonstrat c, dei mai mult de 75% din cazurile analizate
au avut tumoare limitat la pelvis, doar 11% dintre aceste paciente au prezentat o TPMS
primar, n timp ce 10% din paciente au fost cu tumoare recurent i au prezentat
implanturi extrapelvice, invazive sau non-invazive. Acest lucru subliniaz importana
abilitilor chirurgicale n efectuarea tehnicilor multi-viscerale precum peritonectomia i
rezecia intestinal.
ntr-adevr, rata bolilor avansate la pacientele cu TPMS iniial pare a fi mai mare
dect n literatur. Acest lucru poate fi atribuit faptului c majoritatea pacientelor (90,2%)
au fost programate dup recomandrile F.I.G.O. cu citologie, biopsii peritoneale i
omenectomie, toat cavitatea abdominal fiind examinat, aa nct toate leziunile s poat
fi detectate.
Proprietile tumorilor ovariene cu potenial malign sczut i pattern-ul intraoperator al
TPMS sunt prezentate n Tabelul 3.8.1. i n fig. 3.8.2., 3.8.3., 3.8.4. Cmpurile de ncrcare
maxim tumoral sunt descrise conform raportrilor la Sistemul de Documentare intraoperatorie
a tumorilor ovariene.
Tabelul 3.8.1. Fig. 3.8.2.
Nr.
crt.
Proprietile i tipurile de TPMS intra-operator Paciente
(n=54)
Paciente
Procent
1 Unilateral (ovarul drept) 15 27,57%
2 Unilateral (ovarul stng) 6 11,76%
3 Bilateral n TPMS 33 61,12%
4 Implante non-invazive 11 20,37%
5 Implante invazive 6 11,76%
6 TPMS mucinoas 27 50,00%
7 TPMS seroas 18 33,33%
8 ncrcare maxim tumoral n cmpul B1 42 82,35%
9 ncrcare maxim tumoral n cmpul B1 i B2 4 7,8%
10 ncrcare maxim tumoral n cmpul B3 1 1,96%
11 ncrcare maxim tumoral n cmpul A3 1 1,96%
30
Fig. 3.8.3. Fig. 3.8.4.
Remarcabil este faptul c rata implanturilor invazive a fost n mod considerabil mai mare la
pacientele cu TPMS mucinoas, fa de pacientele cu diagnostic histologic de TPMS seroas
(33,3% versus 12,8%). Diseminarea intra-operativ a pattern-ului tumoral n cazul n=54 de
TPMS analizate este prezentat n Tabelul 3.8.5. i n Fig. 3.8.6., 3.8.7., 3.8.8.
Tabelul 3.8.5. Fig. 3.8.6
Fig. 3.8.7. Fig. 3.8.8.
Implanturi invazive epiteliale i peritoneale au fost detectate la 9 paciente (17,64%), iar
cele non-invazive la 11 paciente (21,6%). Aceste leziuni nu au fost situate ndeosebi n
peritoneul pelvic i mezenteriu ci i n regiunile paracolice i abdomenul superior. Atunci
cnd se face diferenierea n funcie de tipul histologic am gsit c 33,3% (4/12) paciente cu
diagnostic histologic de TPMS mucinoas s-au prezentat cu implanturi invazive, n timp ce
Nr.Crt. Diseminare TPMS
pe cmpuri
Paciente
(n=54)
Paciente
Procent
1 B1 38 70,6%
2 B1, B2 9 15,7%
3 B1,C1 2 3,9%
4 A1, A2, A3, B1, B2,
C1 5 9,8%
31
numai 12,8% dintre pacientele cu TPMS seroas au avut implanturi invazive. n contrast, un
procent de 25,6% dintre pacientele cu TPMS seroase au au avut leziuni non-invazive, n timp ce
acesta a fost cazul a numai 8,3% (1/12) din pacientele cu TPMS mucinoase.
Lavage peritoneal pozitiv au avut:
7 paciente (12,96%),
47 paciente cu TPMS (87,04%) lavaj negativ,
6 dintre acestea avnd asociat lavajul pozitiv cu implanturi peritoneale pozitive.
3 paciente cu implanturi pozitive au prezentat citologie peritoneal negativ.
Aceste date prezint urmtoarele caracteristici statistice:
o sensibilitate de 50%,
95% CI,
26% - 75% procentaj,
un specific de 96%,
89% - 100% rat de supravieuirela 5 ani,
cu un PPV de 89%
95%CI, 62% - 91% rat de supravieuirela 7,4 ani.
Cnd s-au verificat implanturile invazive, doar 3(33,3%) din 9 pacientele cu implanturi
invazive au avut o citologie pozitiv.
Valoarea calculat a prognosticului citologiei peritoneale pozitive pentru implanturi
invazive este urmtoarea:
sensibilitate: 50%
95% CI, 10% - 90%
specificitate: 85%
95% CI, 73% - 96%
PPV: 33%
95% CI, 3% - 64%
NPV: 92%
95% CI, 83% - 100%.
n subpopulaia cu TPMS recidivate, toate cele 5 paciente au prezentat implanturi epiteliale
peritoneale pozitive. Analiza imuno-histologic a artat c recurena a aprut din nou ca tumoare
periferic la 2 paciente (23,53%), n timp ce la 3 paciente (60%) a aprut o conversie la tumoare
infiltrant. Metastazele extrapelvice au fost prezente la 12 paciente (23,53%), 5 dintre ele avnd
TPMS recurent. n alt ordine de idei, la 39 paciente (76,5%), tumoarea a fost limitat la pelvis,
n timp ce la 4 dintre ele a avut i o implicare extra-ovarian.
Deoarece am descoperit c doar 8% dintre paciente au avut o implicare a uterului, credem c
tratamentul de cruare a fertilitii este cu putin de ntreinut la femeile tinere. Aceste constatri
sunt sprijinite de numeroi autori care pretind c, dac se poate realiza conservarea ovarului
contro-lateral, aceasta nu nrutete prognosticul general al pacientei. Totui, doar cistectomia
cu conservarea restului de esut ovarian este asociat cu o rat a recurenei ridicat de pn la
32
75% i trebuie discutat intensiv cu pacienii nainte de operaie. Mai mult, cu o bilateralitate a
tumorii mai mare de 43%, conservarea ovarului contro-lateral ar trebui ntotdeauna evaluat cu
grij pentru probele de malignitate.
3.9. Msurtorile CA-125 analizate statistic
Analiznd literatura de specialitate, am constatat c unii autori au determinat nivelul
markerului CA-125 cu CA 125 RIA i dup ce au terminat analiza ansamblului de prezentri i
au autorizat procedurile i reactivii la alte companii de diagnosticare, s-au ndreptat ctre
Laboratoarele Abbot. Determinrile CA-125 au fost efectuate cu Abbot Imx. (1994), urmat de
Abbot AxSym (1998), toate cu o minim concentraie detectabil de 2 U/mL. Aceast prelevare
a probelor este bazat pe tehnologia cu microparticule i enzime imunoassay i folosete
anticorpul monoclonat murin OC 125. Valoarea micorat pentru CA-125 a fost 35 U/mL, n
concordan cu valoarea original raportat de Bast et al. [8].
Toate companiile de diagnostic ntotdeauna fac analize n comparaie cu altele i aceasta a
fost repetat n alt laborator unde s-a reconfirmat valoarea de 35 U/mL.
Am efectuat o cutare controlat de prob PubMed i Cochrane (elementele cutrii:
tumoare ovarian epitelial, tumoare ovarian cu potenial malign sczut i CA-125)
pentru a identifica studiile n ceea ce privete nivelele preoperative de CA-125 la pacientele
cu TPMS de ovar.
Studiile erau incluse dac se investigau nivelele preoperative CA-125 la pacientele cu TPMS
dup stadiul F.I.G.O. i subtipul histologic i dac foloseau o valoare sczut de 35U/mL. Am
studiat literatura recent referitor la nivelele preoperative CA-125 la mai multe serii de pacieni
cu tumori ovariene cu potenial malign sczut i am efectuat o analiz cu informaii din studiile
publicate anterior. Aceste informaii le-am sintetizat n Tabelul 11.4.1. n acest tabel am selectat
studiile publicate cu raportri individuale referitor la frecvena nivelelor serice pre-operative de
CA 125 n cazul TPMS corelat cu subtipul histologic i stadiul bolii. Am inclus cazurile pe
numr de pacieni cu TPMS seroase i mucinoase. Studiile erau excluse dac ei analizau mai
puin de 50 de pacieni cu TPMS sau dac rezultatele nu erau specificate pentru subtipul
histologic i stadiul F.I.G.O.
Informaii despre subtipurile tumorii histologice diferite de cele mucinoase i seroase nu au
fost prezentate n analiz. Am reprezentat grafic aceste rezultate n Fig. 3.9.4, 3.9.6. i n
histogram n Fig. 3.9.1., 3.9.2, 3.9.3, 3.9.5.
Nivelele CA-125 au fost comparate n funcie de histologie i stadiul bolii. Nivelele preoperative
CA-125 erau n mod semnificativ mai mari la pacienii n stadiu avansat (median 181 U/mL; lan
413 U/mL) n comparaie cu pacienii cu stadiul I al TPMS (median 28 U/mL; lan 1123 U/mL)
i pentru pacienii cu TPMS seroase (median 59U/mL; lan 1119U/mL) comparativ cu cei cu
TPMS mucinoase (median 25U/mL; lan 371 U/mL).
33
Fig. 3.9.1. Fig. 3.9.2.
Fig. 3.9.3. Fig. 3.9.4.
Fig. 3.9.3. Fig. 3.9.4.
Fig. 3.9.5. Fig. 3.9.6.
3.10. Concluzii la prelucrarea statistic
Tumorile ovariene cu potenial malign sczut necesit o evaluare chirurgical sistematic
pentru a verifica sau a exclude leziunile tumorale extra-pelvine, dar mai ales pentru a permite,
ntr-o etap urmtoare, efectuarea unei diferenieri clinice relevante ntre implantele invazive i
non-invazive. Putem remarca faptul c rata implantelor invazive a fost mult mai ridicat n cazul
34
pacientelor cu TPMS mucinoase i anume de 33,3% n raport cu pacientele cu TPMS de tip
histologic seroase, care a fost de doar 12,8%.
Tabelul 3.10.1 arat frecvenele la cei 123 de pacieni cu TPMS potrivit subtipului histologic
si stadiului F.I.G.O din studiul efectuat de Johan Bulten, Eva Kolwijck et al.- noiembrie 2009.
Tabelul 3.10.1.
Comparativ cu aceste rezultate, noi am obinut valorile din Tabelul 3.10.2. Observm unele
diferene semnificative n urmtoarele privine:
Tabelul 3.10.2.
Nr.Crt. Tipul procedurii chirurgicale
efectuate
Paciente
(n=123) Paciente Procent
Rezultate
histo-
patologic
pozitive
(numr)
Rezultate histo-
patologic pozitive
(procent)
1 Lavaj peritoneal 46 90.2 9 17.7
2 Omentectomie 44 86.27 9 17.7
3 Histerectomie 32 62.74 4 7.84
4 Apendicectomie 21 41.17 1 1.96
5 Rezecia nodulilor pelvici limfatici 12 23.53 4 7.8
6
Decolarea peritoneului n reducie
tumoral prin implicare
macroscopic peritoneal
13 25.5 12 23.53
7
Decolarea peritoneului n reducie
tumoral prin biopsie peritoneal
pentru stadializare
33 64.7 -- --
8 Rezecia nodulilor para-aortici
limfatici 6 11.76 0 0%
9 Mic rezecie intestinal 4 7.84 2 3.95
10 Rezecie de sigmoid/rect 4 7.84 4 7.84
11 Coagulare n infrarou 7 13.72 -- --
12 Rezecie parial de diafragm 2 3.9 2 3.9
Nr.Crt.
Tipul procedurii chirurgicale
efectuate
Paciente
(n=54)
Paciente
Procent
Rezultate
histo-
patologic
pozitive
(numr)
Rezultate histo-
patologic
pozitive
(procent)
1 Lavaj peritoneal 28 51.85 7 12.96
2 Omentectomie 19 35.18 9 16.66
3 Histerectomie 25 46.3 4 7.4
4 Apendicectomie 7 12.96 1 1.85
5 Rezecia nodulilor pelvici limfatici 2 3.7 4 7.4
6 Decolarea peritoneului n reducie
tumoral prin implicare macroscopic
peritoneal
28 51.85 7 12.96
7 Decolarea peritoneului n reducie
tumoral prin biopsie peritoneal
pentru stadializare
19 35.18 9 16.66
8 Rezecia nodulilor para-aortici
limfatici
25 46.3 4 7.4
9 Mic rezecie intestinal 7 12.96 1 1.85
10 Rezecie de sigmoid/rect 2 3.7 4 7.4
11 Coagulare n infrarou 28 51.85 7 12.96
12 Rezecie parial de diafragm 19 35.18 9 16.66
35
Stadiul I F.I.G.O. a fost descoperit la 112 pacieni (91%) i un stadiul F.I.G.O. mai mare
dect stadiul I la 11 (F.I.G.O. II: n=3, III: n=8, IV: n=0) paciente (9%). Pacientele cu TPMS
mucinoase au fost n mod semnificativ mai frecvent diagnosticate n stadiul I F.I.G.O. (71%) n
comparaie cu cei cu TPMS seroase (30%) (P< 0,001, test Pearson X). Rezultatele din prezentul
studiu sunt prelucrate statistic n Fig. 3.10.3., 3.10.4., 3.10.5., 3.10.6., 3.10.7. i 3.10.8.
Constatm c am obinut rezultate comparabile cu cele din literatur [101, 44].
Fig. 3.10.3. Fig. 3.10.4.
Fig. 3.10.5. Fig. 3.10.6.
Fig. 3.10.7. Fig. 3.10.8.
36
Doar cteva paciente (6%) au prezentat implanturi invazive, n analiza noastr, n
diagnosticul iniial. Implanturile invazive par a avea un impact substanial n supravieuire, aa
c rezultatul clinic al pacientelor afectate este similar cu al celor afectate de cancer ovarian. n
orice caz, datorit numrului sczut al acestor paciente, diferenele n rezulatele clinice sunt
dificil de expus n serii mici.
Acest lucru ar putea explica faptul c analizele citate de Camatte et al. din 2004 nu pot
demonstra diferene relevante n rezultatul clinic ntre pacienii cu TPMS [31]. n acest context,
propunem efectuarea unei cercetri chirurgicale detaliate pentru a detecta leziunile
suspectate i pentru a exclude prezena implanturilor invazive n peritoneu.
Este de asemenea stabilit c nu este un beneficiu demonstrat dup chimioterapie adjuvant i
radioterapie chiar n stadiul avansat al bolii. Conform orientrilor Institutului National de Cancer
nu este nici o indicaie pentru chimioterapia adjuvant sistemic la TPMS. Cu toate acestea, n
cazuri de reziduuri ale tumorii post-operative i de implanturi invazive sau n situaii de
recuren, autorii recomand chimioterapie ulterioar deoarece rata recurenei la aceti pacieni
este n general mare i supravieuirea pe termen lung puin probabil. Considerm ns c
adevratul efect al chimioterapiei n rezultatul pacientului pentru TPMS de mare risc poate fi cu
adevrat evaluat doar n studii internaionale.
Am gsit 6 studii care investigheaz nivelele preoperative CA-125 la pacienii cu TPMS
conform tipului tumorii histologice i stadiul F.I.G.O. al bolii. Alte 3 studii au fost excluse
deoarece mai puin de 50 de pacieni au fost analizai i nu au fost specificate informaii despre
subtipul histologic i stadiul F.I.G.O. al bolii. Astfel doar 4 studii au fost incluse. Rezultatele
acestor studii au fost rezumate i cumulate n Tabelul 3.7.4.1. Nivelele preoperatorii ridicate de
ser CA-125 au fost observate la 53% din paciente i au fost n mod semnificativ mai frecvent
gsite la pacientele cu stadiu avansat al TPMS (83%) comparativ cu pacientele cu stadiul I
TPMS (47%) i la cei cu TPMS de tip seros(67%) fa de pacienii cu TPMS de tip
mucinos(39%). Cnd au fost luate n considerare doar pacientele cu stadiul I TPMS, rate pozitive
au fost n mod semnificativ mai frecvent gsite la pacientele cu TPMS seroase (59%),
comparativ cu pacientele cu TPMS mucinoase (37%).
Nivelele preoperatorii de ser ridicate CA-125 au fost identificate la 57 paciente (46%).
Nivelele preoperatorii de ser CA-125 au fost n mod semnificativ mai mari la pacientele cu un
stadiu avansat al TPMS (median 181 U/mL; lan 413 U/mL), comparativ cu pacientele cu stadiul
I TPMS (median 28 U/mL; lan 1123 U/mL) i la pacientele cu TPMS seroase (median 59 U/mL;
lan 1119 U/mL), comparativ cu cele cu TPMS mucinoase (median 25 U/mL; lan 371 U/mL).
Doar 23% dintre pacientele noastre au suferit o limf-adenectomie pelvic i para-aortic, n
principal datorit suspiciunii de apariie a ganglionilor limfatici. Nici una dintre paciente nu a
artat o implicare para-aotic a ganglionilor limfatici.
Acest lucru este n concordan cu faptul c staging chirurgical complet nu aduce vreun
avantaj n rata de supravieuire la pacientele crora nu le-a fost fcut o evaluare a ganglionilor
limfatici, chiar dac au implanturi peritoneale. n plus, n analiza lui Seidman et al. metastaza
ganglionilor limfatici nu a avut relevan n prognostic. Acest lucru extrapolat ideii c
37
implicarea ganglionilor limfatici de ctre TPMS nu reprezint o metastaz adevrat i este mai
degrab vzut ca implant de ganglioni limfatici cu nici un prognostic i relevan terapeutic.
Totui, deoarece 23% dintre paciente au suferit o disecie a ganglionilor limfatici, nu putem trage
concluzii definitive sau afirmaii n ceea ce privete rolul limf-adenectomiei.
Conform constatrilor germane, se recomand nlturarea tuturor ganglionilor extini i
voluminoi deoarece diagnosticul histo-patologic al tumorii periferice nu este uneori definit n
timpul operai
