Economie în sănătate 4

Concepte majore în economia sănătății:

• Valoare /(E)valoare în sănătate

• Concurența în sectorul sănătății

Estimarea valorii în sănătate.

Influența economică în decizia medicală

(decizia terapeutică extinsă)

Valoarea. Concept economic fundamental

Valoarea intrinsecă și valoarea de utilizare a bunurilor economice(valoarea obiectivă și valoarea subiectivă).

Valoarea intrinsecă=suma costurilor componentelor unui bun,

Valoarea de utilizare= valoarea determinată de nevoia exprimată pentruutilizarea bunului (ex. lingoul de aur/Paharul cu apă - în contextul viețiicotidiene vs. Lingoul de aur/Paharul cu apă - în deșert)

Ponderea informației în bunurile economice schimbă pondereaobiectiv/subiectiv în evaluarea economică. Cu cât un bun are mai multăinformație înglobată în producerea lui, cu atât judecățile de valoare vorconține mai mult subiectivism.

De ce nu vine salvarea la un pacient de 99 de ani?

De ce a murit ‘’dl. Lăzărescu’’?

R: (Clasificarea spitalelor -> Modalitatea de finanțare a spitalelorindicatorii de mortalitate și rata de fatalitate/caz)

R: (Cum se construiește bugetul sănătății – indicatorii macro)

R: Problematica etică implicată. Este etic să folosim(consumăm?) resursele disponibile la timpul prezent fără aconsidera nevoile de viitor?

Discuții pe spețe

Valoarea vieții

Principalul beneficiu anticipat al unei intervenții în sănătate este salvarea vieții omenești.Atribuirea unei valori economice vieții este utilă pentru calculele bugetelor în sănătatesau pentru motive juridice, de ex. pentru despăgubirile eventuale cuvenite familiei uneipersoane care își pierde viața lui sau a ei, ca urmare a, de exemplu, neglijenței unui medic.

Valoarea vieții omenești din punct de vedere economic a fost calculată pentru prima datăde William Petty în 1699 în dezvoltare ideii lui de a inventa o ‘aritmetică politică’. În 1876,William Farr folosit ‘tabele de viață’ pentru a calcula echivalenți economici ai vieții.

Mai recent, economiștii au introdus alte metode de cuantificare a valorii vieții umane,cum ar fi calcularea valorii capitalului uman, sau disponibilitatea de a plăti pentru servicii,anii de viață salvată, și evaluări mai precise cum ar fi QALYs si DALY (v. mai jos).

Valoarea vieții

Există dileme/conflicte etice și politice în jurul problematicii calcululuivalorii economice a vieții

Ex. O abordare materialistă ar putea evalua viața umană bazat exclusiv pevaloarea contribuțiilor pe care individul le-ar putea face pentru societate.

O abordare umanistă ar declara valoarea practic nelimitată pentru o viațăumană în conformitate cu principiul etic presupune că salvarea unei viețieste la fel de importantă ca și salvarea tuturor ființelor umane.

Valoarea vieții

Prin conferirea de valoare infinită vieții umane, societatea oferă implicit, teoreticmedicinii resurse nelimitate pentru a salva un om, fără a lua în calcul că acest lucrupoate fi în detrimentul altor vieți.

De exemplu, un transplant de inimă care poate adăuga calitate și ani de viață uneipersoane poate fi mai costisitor sau echivalent cu costul unui program deprevenire a bolilor de inima care ar putea salva mai multe vieți.

Alt ex: pentru eradicarea poliomelitei se cheltuie anual milioane de dolari – boalăgravă, dar neletală – în timp ce o boală comun recunoscută ca benignă, pojarul,omoară sute de mii de copii fără a induce măsuri de contracarare.

Evident, valorizarea vieții nu e suficientă ca alimentare pentru argumentul etic, cimai degrabă pentru a oferi un instrument de măsurare pentru planificareapriorităților și a nevoilor sau pentru litigii și decizii administrative.

Valoarea vieții

In economia sănătății se utilizează câteva măsuri convenționale pentru a se puteadecide în alocarea resurselor limitate.

Valoarea socială împlicită (VSI) este o mărime/metodă de estimare a valorii prinprisma costurilor unor programe de sănătate destinate salvării unor vieți (se asumăapriori că, într-o societate democratică, toate viețile au aceeași valoare intrinsecă.)(deși, de ex. valoarea unei vieți salvate în copilărie > valoarea unei vieți salvate labătrânețe-de (ex. un program de mamografii la femeile de vârstă 40-49 vs. Femei 60-65

VSI = (suma costurilor - suma de beneficiilor) / nr. de ani de viață salvată

De exemplu, în Marea Britanie, un program de dializa acasă a avut drept costuri socialecu 5000 dolari mai mult decât beneficiile sociale calculate ca efect pozitiv alprogramului. Cu alte cuvinte, societatea a fost dispusă să plătească 5000 dolari pentru apăstra un membru al societății în viață timp de 1 an. Din această decizie convențională,putem deduce o VSI de cel puțin 5000 dolari.

Valoarea vieții

Abordarea din perspectiva capitalului uman – specifică economiei clasice-valorizează viața în termeni de pierdere produs (output) net pentrusocietate sau pierderile viitoare de venituri minus pierderile viitoare deconsum rezultate din moartea prematură a unui individ.

Relativ simplu de calculat – utilizat pe scară largă, dar are niște limite: Nu ia în calcul durerea și stresul care pot afecta și produsul persoanelor

apropiate (familie),asumă implicit o valoare negativă pentru pensionari care nu mai sunt

‘producători’, ci doar consumatori,nu ia în calcul (nu poate lua în calcul) munca (altminteri productivă) peroanelor

casnice (creștere, îngrijire copii, mâncare, spălat, etc)Nu dă valoare valorilor psihologice (intangibile) și beneficiile sociale ale familiei

– de exemplu relațiile intergeneraționale, moșteniri, succesiuni

Valoarea vieții

Abordarea prin prisma valorii despăgubirilor obținute în instanță – extremde subiectivă, bazată pe interpretările și hotărârile instanței asupra unoraspecte precum gradul de contributivitate al despăgubitului la risc (risculconcurent- de ex. cum ar fi fost dacă accidentatul ar fi purtat centură desiguranță chiar dacă accidentul nu s-a produs din culpa sa) sau cum ar fievoluat cariera (și productivitatea) persoanei despăgubite în anii pierduțidin cauza accidentului

Valoarea vieții

Abordarea prin prisma disponibilității de a plăti-cât sunt dispuși indivizii săplătească pentru a reduce probabilitatea lor de a muri. De ex. cât suntem dedispuși să dăm ca să ne punem cauciucuri de iarnă (dacă nu ar fi obligatoriu).Sau, cât am fi dispuși să cheltuim pe asigurare/ ca plată serviciu direct, ca săbeneficiem de serviciile celui mai bun chirurg (în caz că am avea nevoie)?

O astfel de măsură este dificil de obținut pentru că se bazează pe răspunsuri laîntrebări în situații ipotetice (de ex. s-ar putea să fim mai puțin dispuși să plătimasigurare și mult mai dispuși să plătim direct serviciul dacă s-ar întâmplasituația). Răspunsurile sunt, de asemenea, influențate și de nivelul de venit alrespondentului, de atitudinea lor față de risc, precum și de probabilitateapercepută cu privire la un eventual deces.

Valoarea vieții

Problema nu este numai teoretică. De ex., în cazul în care costul pentru prevenirea transmiterii HIVla nou-născuți este de 3000$, iar numărul de cazuri de femei gravide HIV pozitive care pottransmite virusul într-o țară în curs de dezvoltare este de așa natură încât o foarte mare parte dinbugetul național pentru sănătate ar putea merge la acest scop, în timp ce fondurile pentruimunizarea de bază sunt insuficiente, ce alegeri trebuie să fie făcute ca să nu existe rezultate‘dureroase’.

societățile trebuie să facă alegeri între priorități și în alocarea resurselor. De ex. alegerea de aconstrui autostrăzi mari neglijând transportul public în masă este o decizie care presupune anumitevalori sociale, dar poate costa vieți și sănătate din cauza efectelor în aval, cum ar fi creștereapoluării și a numărului de accidente.

Evaloarea economică

Evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate reprezintă o modalitate prin care se încearcă ase răspunde celor trei întrebări fundamentale ale economiei în sănătate: ce servicii trebuieproduse, în ce mod şi pentru cine. În literatură evaluarea economică se mai întâlneşte şi subdenumirea de evaluare a eficienţei.

Primul pas în abordarea acestui subiect îl reprezintă definirea termenilor de eficacitate şieficienţă.

Eficacitatea reprezintă gradul în care o anumită activitate produce rezultatele care se aşteaptăde la ea (indiferent de resursele folosite).

Eficienţa implică nu numai abordarea rezultatelor unei activităţi ci şi a resursele utilizate; existăo eficienţă tehnică prin care se doreşte (ca urmare a unei activităţi) producerea unor rezultateaşteptate folosind cât mai puţine resurse, şi o eficienţă alocativă în care resursele şirezultatele sunt folosite în modul cel mai bun cu putinţă astfel încât să rezulte un maxim debunăstare.

Evaluarea economică

Oricare evaluare a eficienţei trebuie precedată de o evaluare a eficacităţii.

Evaluarea economică încearcă să dea răspunsul la întrebarea cum să folosim resurselelimitate în faţa unor nevoi şi dorinţe nelimitate. Ea este o modalitate explicită carepoate sta la baza alocării resurselor, proces care de cele mai multe ori se desfăşoarăfolosind metodele cunoscute gen: “aşa am făcut şi ultima dată”, “simt eu că este bineîn acest mod” etc.

Evaluarea economică reprezintă procesul prin care se compară două sau mai multealternative din punctul de vedere al resurselor consumate şi al rezultatelor obţinute.Ea implică deci două laturi indispensabile: pe de o parte analizarea a cel puțin oalternativă (2 variante), şi pe de altă parte analizarea simultană atât a costurilor cât şia rezultatelor obţinute.

Evaluarea economică

Compararea presupune găsirea unei unități de măsură echivalente.

Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obţinute pot fi exprimate prin:efecte asupra stării de sănătate, utilităţi asociate fiecărei stări de sănătate sau beneficiieconomice asociate fiecărei stări de sănătate.

În momentul realizării unei evaluări economice trebuie să încercăm să determinăm toateresursele necesare, precum şi toate efectele rezultate. Nivelul resurselor utilizate se exprimăprin costurile implicate, costuri care sunt de mai multe tipuri.

De altfel chiar şi consecinţele intervenţiei pot fi grupate în mai multe tipuri.

În tabelul următor sunt arătate principalele tipuri de costuri şi consecinţe folosite în realizareaevaluărilor economice

(după Michael F. Drummond – "Methods for economic evaluation of health careprogrammes")

Tipuri de costuri şi consecinţe folosite în evaluarea economică

după Michael F. Drummond – "Methods for economic evaluation of health care programmes"

COSTURI: CONSECINŢE:

I. Costuri organizaţionaleŞi operaţionale din sectorul sanitarII. Costuri aferente pacienţilor şi familiilor lor:• plăţile din buzunar • alte resurse folosite de pacient şi familie pentru tratament• timpul de absenţă de la muncă • costurile psihice (durerea, anxietatea etc.)III. Costuri aferente externalităţilor

I. Schimbări ale stării de sănătate (efecte fizice, psihice, sociale)II. Schimbări în folosirea resurselor (beneficii):• pentru funcţionarea serviciilor din sectorul sanitar: 1. aferente afecţiuniioriginale 2. aferente altor afecţiuni• pentru pacient şi familia sa: 3. economii sau mai mult timp liber 4. economisire a timpului de absenţă de la muncăIII. Schimbări în calitatea vieţii pacientului şi a familiei sale (utilitatea)

Determinarea costurilor

Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel, în contabilitate ele apar sub aspectulunor bani ce reflectă ceea ce se plăteşte real, dar într-o evaluare economică vorbim despre costuloportunităţii.

Costul oportunităţii unei resurse reprezintă beneficiile care ar fi putut fi generate prin folosirearesursei în cea mai bună alternativă posibilă (adică ce oportunitate am ratat folosind resursarespectivă în modul în care am decis să o folosim).

O primă clasificare a costurilor este aceea de costuri directe şi indirecte. Costurile directe suntacele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de sănătate. Costurile organizaţionalesunt o parte a costurilor directe. Ele reprezintă totalitatea costurilor implicate pentru realizareaactivităţii care este supusă evaluării economice. Tot din costurile directe mai fac parte şi plăţiledirecte făcute de pacienţi, precum şi alte resurse folosite de pacient şi familie pentru tratament.

Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectivă a serviciului respectiv,dar se asociază cu acest fapt. De ex., consumul de energie apă sau alte utilitati. În sănătate, deexemplu, în categoria costurilor indirecte intră și costurile datorate absenţei de la muncă şi/ saucosturile ‘’psihice’’.

Costuri. Clasificări

Altă clasificare:

Costul total – CT –reprezintă costul necesar realizării producţiei (la un nivel dat). Costul totaleste format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semi-variabile şi costuri variabile.

Costurile fixe – CF – sunt acele costuri ce rămân independente faţă de nivelul producţiei. Elepot varia în timp, dar nu sunt dependente de producţie (de exemplu închirierea unui spaţiunecesar desfăşurării activităţii, electricitatea, utilități, telefon, internet).

Costurile variabile – CV – sunt acele costuri dependente în funcţie de nivelul producţiei, elevariind odată cu fiecare nou produs (de exemplu costul materiilor prime).

Costurile semi-variabile – CSV – sunt acele costuri ce variază numai la realizarea anumitornivele de producţie (de exemplu costul necesar angajării unor noi salariaţi). Se observă căde fapt costurile semi-variabile sunt un caz particular de costuri variabile.

Costuri. Clasificări

Costul mediu reprezintă costul producerii unei unităţi dintr-un bun (sau dintr-un serviciu) şi seobţine prin împărţirea costurilor totale la numărul de unităţi produse.

Costul marginal este costul suplimentar necesar producţiei unei noi unităţi dintr-un produs (cucât cresc costurile totale dacă nivelul producţiei creşte cu o unitate). Asemănător cu costulmarginal se defineşte şi costul incremental care este costul necesar variaţiei producţiei întredouă nivele date, raportat la variaţia numărului de bunuri produse.

În timp ce costul mediu include atât elemente ale costurilor fixe cât şi variabile, costul marginalinclude numai acele elemente de cost care apar în urma creşterii producţiei (costurile variabile).

Foarte importantă într-o evaluare economică este luarea în consideraţie a preferinţei de timp,adică a faptului că societatea preferă să aibă bani şi să-i cheltuiască acum mai degrabă decât înviitor. Din această cauză, chiar în absenţa inflaţiei un leu este mai valoros acum decât peste unan. Acesta este motivul pentru care în momentul realizării unei evaluări economice costurile şibeneficiile care apar în viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezentă. Acest proces poartădenumirea de proces de actualizare a costurilor iar mijlocul prin care se realizează este rata deactualizare.

Decizia = rezultat al estimării valorii

Medicina = arta de a lua decizii adecvate pe baza unor dateneadecvate (insuficiente, nesigure). Cu alte cuvinte, deciziaterapeutică are un grad de nesiguranță.

Deși are un fundament științific, nu operează cu concepte clardefinite și general aplicabile, datele disponibile fiind, în general,obținute la nivel populațional. (Cât costă sănătatea? Putem ști? Putem, daraposteriori și numai la nivel populațional. Sau, se poate identifica modelul cauzal al bolii-încadrarea în categoria de vârstă, sex, factori de risc, etc.- dar nu se poate răspunde laîntrebarea: de ce mi s-a întâmplatmie sau de ce acum?)

Incertitudinea survine in momentul în care se dorește realizareaunei particularizari a unui concept general într-un caz particular.

Decizia = rezultat al estimării valorii

Totuși, în ultimul secol au aparut o serie de abordări matematice șistatistice în procesului decizional, modele de optimizare, metodele detestare a ipotezelor și teorii decizionale (modele de decizie).

Analiza deciziei este o metoda cantitativă ce folosește probabilitățilepentru a lămuri procesul de decizie în situații de incertitudine.Interesul analizei de decizie in domeniul sănătății este deci de adetermina, cu minimum de imprecizie posibil, stategia cemaximizeaza utilitatea pacientului, masurată de exemplu, prinraportul speranța de viață/calitatea vieții.

Decizia = rezultat al estimării valorii

Analiza deciziei permite stabilirea, pentru o situatie clinică dată, a diferitelorstrategii diagnostice si terapeutice posibile, a unei atitudini diferite de cea afolosirii maximului posibil de mijloace. Ea permite conturarea deciziei medicaleprin coroborarea datelor experimentale, a celor epidemiologice, a opiniilorexperților si a stării de sănătate a pacientului.

Permite, în plus, integrarea opiniei pacientului și a calității vieții acestuia.

Pornind de la aceste elemente, analiza deciziei se angajează să pună în evidențăpreferința pentru o strategie de acțiune într-o situație dată, clinică sau desănătate publică.

Decizia terapeutică extinsă

Individ/populație:

caracteristici/ nevoi/ valori/

preferințe

Evidența științifică(protocoale,

proceduri)

(DECIZIA

MEDICALĂ)

Resurse disponibileExpertiză disponibilă

Balanța timp/resurse/

amplasare

Decizia

Decizia terapeutică extinsă

A nu se confunda ‘’decizia medicală’’ (bazată pe evidența științifică) cu decizia terapeuticăcare include și factorii adiacenți

Decizia medicală (pe baza evidențelor științifice) reprezintă calea de urmatconformă cu dovezile științifice obținute prin cercetarea medicală și cu ofertade medicație și tratament disponibilă la momentul prezent (esteconsemnată/prescrisă în protocoalele medicale sau în ghidurile de practicămedicală)

INDICAȚIA…indiferentă de condițiile socio-economice

Decizia terapeutică extinsă

Problema caracteristicilor individuale/populaționale: trebuie sărăspundă la întrebările:

Ce așteaptă/dorește pacientul? (de ex: să fie îngrijit, să dispară durerea (simptomele), să seliniștească (să știe că este într-o situație curabilă)

Ce nevoi are pacientul? (adică ce anume îi face bine – de ex, validitatea pentru muncă sauconfortul, vindecarea sau lipsa durerii, etc.)

Care sunt valorile care trebuie protejate la pacient ? (de ex, demnitatea în cazul unuiprognostic sumbru sau integritatea fizică în cazul unei presupuse nevoi de extirpare, dorințade a avea copii, etc)

Aceste caracteristici se interferează cu valorile, preferințele și credințele (subiective) alemedicului sau curantului

Decizia terapeutică extinsă

Problema resurselor disponibile – trebuie să răspundă la întrebarea: dacă existătoate mijloacele, dotările și resursele necesare pentru o intervenție în perfect acordcu protocolul medical (decizia bazată pe evidența științifică). De exemplu, unmedicament indicat de protocol nu este accesibil.

Resursele includ și problema disponibilităților la fața locului. Pot exista resurseteoretic disponibile, dar practic inaccesibile (situație care naște opțiuni dedecizonare). De ex din cauza distanșelor sau spațiului - o eventuală trimitere într-uncentru regional comportă analize de oportunitate cum ar fi: situația pacientului peun interval de timp estimat pentru transport, resursele de sistem implicate înraport cu caracteristicile pacientului, expertiza medicală existentă la fața locului,costuri de transport, etc.)

Etapele decizionării

structurarea problemei

identificarea alternativelor

constituirea arborelui de decizie

determinarea probabilitatilor consecintelor deciziilor luate

determinarea dimensiunilor consecintelor asupra starii de sanatate a pacientului

calculul utilitatii asteptate de la fiecare strategie

realizarea analizei de decizie

Arbore de decizie

Arbore de decizie care poate separa mai multealternative în funcție de caracteristicile susmenționate.

Arborele de decizie este simplificarea unei realitățiadesea foarte complexe. El este schematizat printr-unansamblu de noduri reunite prin ramuri. Arborle trebuiesa fie sucient de detaliat pentru a reprezentaalementele esențiale ale cazului, dar totodata sucientde simplu pentru înțelegerea modelului și ușurareacalculelor.

Valori estimative ale deciziei

Pentru simplificare și pentru nevoia de măsurare(echivalare în aceeași unitate de măsură) sistemul serezumă la două elemente de valoare:

Speranța de viață

Calitatea vieții

QALY (DALY)

Quality Adjusted Life Years

Speranța de viață este ajustată cu calitatea vieții. (de ex. în cazul uneiintervenții din care se presupune că rezultă diverse dizabilități sau probleme dedisconfort (stare de boală) speranța de viață va fi scurtată corespunzătorpierderilor de calitate a vieții)

1 QALY = un an de viață trăit la calitate maximă

0 QALY = moarte

Între 0-1 este o pondere care se aplică la speranța de viață

DALY= Dizability adjusted Life Years (caz particular pentru evaluarea ponderăriisperanței de viață cu pierderile produse de dizabilități- mai ușor de evaluatdecât ‘calitatea vieții’)

Se folosește în analiza cost utilitate

Metode de evaluare

în practică se folosesc patru tipuri de evaluări economice:

minimizarea costurilor

analiza cost-eficacitate

analiza cost-utilitate

analiza cost-beneficiu

Analiza de minimizare a costurilor

Această evaluare economică este cel mai simplu tip de evaluare economică şipresupune că rezultatele intervenţiilor sunt identice. Având aceleaşi consecinţese identifică şi se analizează doar costurile implicate de fiecare dintre alternative.

Deosebirea dintre o analiză a costurilor şi o evaluare de minimizare a costuriloreste aceea că în cea de-a doua situaţie trebuie puse în evidenţă toateconsecinţele şi arătat că diferenţele dintre rezultatele alternativelor suntinexistente sau fără importanţă. Un exemplu de astfel de analiză o reprezintăevaluarea şi compararea costurilor pentru chirurgia de o zi în cazul herniilor, faţăde metoda clasică ce implică internarea pacientului în spital.

Analiza cost-eficacitate

permite compararea mai multor alternative care ating aceleaşi obiective, dar într-o măsurădiferită.

Condiţia esenţială pentru realizarea unei astfel de evaluări este ca beneficiile să se exprime înaceeaşi unitate de măsură. În analiza cost-eficacitate consecinţele se exprimă în unităţi "naturale",cel mai frecvent în ani de viaţă câştigaţi sau decese evitate.

Este o analiză economică deplină deoarece evaluează atât costurile cât şi consecinţelealternativelor şi poate compara intervenţii care nu au aceleaşi rezultate, dar care au consecinţe cese pot exprima prin aceiaşi unitate de măsură.

De ex. într-o analiză cost-eficacitate putem compara consecinţele transplantului renal cu cele aledializei spitaliceşti, consecinţe exprimate prin numărul de ani de viaţă prelungită. Putem însă săcomparăm chiar şi un program de prevenire a deceselor prin accidente de bicicletă folosind cascade protecţie cu un program de chirurgie cardiacă, cu condiţia ca să evaluăm numărul de ani deviaţă câştigaţi în urma fiecăruia dintre aceste programe.

Analiza cost-eficacitate ia în considerare numai un aspect al îmbunătăţirii stării de sănătate(prelungirea vieţii sau evitarea decesului), dar nu ţine cont de celălalt aspect al îmbunătăţirii stăriide sănătate şi anume calitatea vieţii.

Analiza cost-utilitate

În această analiză consecinţele intervenţiilor sunt măsurate prin utilitatea generată de fiecaredintre ele. Utilitatea se referă la valoarea care se acordă unei stări specifice de sănătate şi poatefimăsurată prin preferinţele indivizilor sau societăţii pentru fiecare stare particulară de sănătate.

Această tehnică de evaluare economică are marele avantaj că încearcă să evalueze consecinţelealternativelor şi din punctul de vedere al calităţii vieţii post-intervenţie. Consecinţele suntvalorizate prin unităţi naturale care încearcă să reflecte utilitatea asociată fiecărei stări desănătate. Punctul comun al acestor unităţi de măsură este acela al combinării prelungirii vieţii cucalitatea vieţii asociată acestor ani.

Cele mai frecvent folosite unităţi de măsură sunt: QALY, DALY (și o variațiune-ani de viaţăsănătoşi (Years of Healthy Life -YHL))

În cazul analizei cost-utilitate, pentru fiecare dintre stările de sănătate consecutive intervenţiilorse atribuie un anumit număr de QALY. Marele neajuns al acestei metode este acela alidentificării pentru fiecare stare specifică de sănătate a numărului de QALY.

Analiza cost-utilitate

De exemplu, consecutiv unui transplant renal, să presupunem că pacientul mai poatetrăi 10 ani, ceea ce reprezintă anii de viaţă câştigaţi. Apoi trebuie să evaluăm calitateavieţii pentru aceşti ani de viaţă câştigaţi (deoarece calitatea vieţii nu este aceiaşi dacăeşti sănătos sau dacă iei toată viaţa medicaţie imunosupresoare). Presupunem că într-oastfel de situaţie calitatea vieţii este 50% din calitatea vieţii unui om sănătos de aceeaşivârstă. Rezultă un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5). Dificultateaatribuirii unui număr de QALY fiecărei stări specifice de sănătate derivă din dificultateaevaluării calităţii vieţii pentru fiecare stare specifică de sănătate.

Pentru a atribui fiecărei stări de sănătate o anumită calitate a vieţii se folosesc maimulte tehnici de determinare. În finalul analizei cost-utilitate se compară pentru fiecaredintre alternative costul per QALY sau invers câţi QALY se obţin pentru fiecare unitatemonetară folosită.

Analiza cost-beneficiu

În acest tip de analiză atât costurile cât şi beneficiile sunt exprimate în termeni monetari. Esteo analiză destul de rar întâlnită datorită dificultăţii de apreciere consecinţelor în termenimonetari.

Avantajul metodei constă în faptul că pot fi comparate orice intervenţii, indiferent de tipulrezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii în termeni monetari aconsecinţelor.

După identificarea costurilor şi a beneficiilor rezultatele evaluării se pot exprima printr-unraport cost/beneficii sau o diferenţă beneficii minus costuri. Această metodă de evaluareeconomică poate fi folosită şi pentru comparaţii cu alternativa "nu facem nimic", care uneoripoate fi mai bună decât o intervenţie pentru care costurile sunt mai mari decât beneficiile.

modalităţile de măsurare a costurilor şi aconsecinţelor în momentul realizării unei evaluări economice

Tipul evaluării Măsurarea costurilor

Tipul consecinţelor Măsurarea consecinţelor

Minimizarea costurilor

Bani Tipul consecinţelorIdentice în toate aspectele relevante

Nu

Cost- eficacitate Bani Implică un singur efect comun ambelor alternative, dar realizat în grade diferite

Unităţi naturale (ani de viaţă câştigaţi etc)

Cost- beneficiu Bani Implică unul sau mai multe aspecte, nu neapărat comune ambelor alternative; efectele comune se pot realiza în grade diferite

Bani

Cost-utilitate Bani Implică unul sau mai multe aspecte, nu neapărat comune ambelor alternative; efectele se pot realiza în grade diferite

"Zile sănătoase" sau "ani de viaţă câştigaţiajustaţi în funcţie de calitatea vieţii – QALY"

Indicatorii de sistem

Distribuția pe vârste a populației afectează morbiditatea și, prin urmare,numărul de spitalizări, țările cu un procent ridicat de vârstă (cu populațiaîmbătrânită) ar putea avea nevoie de mai multe facilități de spital, precum șiservicii de îngrijire alternativă, cum ar fi îngrijirea la domiciliu și servicii deîngrijire instituțională pe termen lung.

Nr de medici raportat la populație (/10.000 de locuitori), de asemenea,variază foarte mult. De asemenea, contează numărul de medici primari (defamilie) și numărul de medici specialiști (de specialitate).Un raport ridicatpoate indica o suprapopulare cu specialiști și o lipsă de servicii de îngrijireprimară, în timp ce un raport redus poate indica o nevoie de formare demedici.

Indicatori. Rezultate

Chiar dacă este dovedit că starea de sănătate este afectată de mai mulți factori sociali șieconomici, starea generală de sănătate a unei populații este cel mai adesea descrisă deindicatorii epidemiologici, cum ar fi mortalitatea și ratele de morbiditate ca indicatori aiacestei stări. Informațiile epidemiologice privind bolile transmisibile și netransmisibileajută mai mult la determinarea unui potențial de intervenție sau la consemnareamodificărilor istoriei naturale a bolii.

Intervențiile se realizează prin programe sau (auto)evaluarea stării de sănătate la diferitemomente. În evaluarea eficienței intervențiilor se folosesc indicatorii populaționali(inclusiv QALY și DALY- care pot sta la baza calculelor și estimărilor de cost pentru alegereaîntre diversele interveții de politică sau de alocare a resurselor. (de ex. alegerea întredecizia la nivel de sistem pentru dializă vs. Transplant de rinichi se ia în baza calculelorQALY la cifrele populației afectate

Rezultate

Rezultatul în sănătate (health outcomes) este o variabila cu o valoare care variază înfuncție de efectul sau eficiența unei intervenții, luând în considerare variabileindependente, cum ar fi mai multe schimbări generale care au loc în același interval detimp.

Rezultatele intervențiilor pot viza deci modificări ai indicatorilor de morbiditate,mortalitate, sau fiziologici și, respectiv, evaluarea unor măsuri funcționale.

Indicatorii de mortalitate

Rata mortalității infantile; Rata mortalității maternale; Rata mortalității brute; Rata mortalității specifică pe vârste; Rata mortalității specifică pe cauze — ex. infecțios, non-infecțios; Ratele de fatalitate pe caz, ca o măsură a succesului de îngrijire medicală; Speranța de viață pe categorii de vârstă 0, 1, 65, și alte vârste; Rate de mortalitate specifice — și total specific;

Years of potential life lost (YPLL) — o măsură a impactului asupra mortalității pe diferitegrupe de vârstă, pentru a reflecta impactul relativ al bolilor sau afecțiunilor asupra populației;

(QALYs) —(DALYs) —

Indicatorii de Morbiditate

Incidența bolii prevenite prin vaccinare;

Incidența bolilor cu sursă în apa potabilă;

Incidența toxiinfecțiilor alimentare;

Incidența / prevalența tuberculozei; Incidența / prevalența bolilor cu transmitere sexuală / SIDA;

Incidența malariei sau alte boli tropicale;

Prevalența bolilor ne infecțioase - boli cardiovasculare, diabet, cancer, traume;

Prevalența factorilor de risc

Indicatori Behaviorali/ Fiziologici/ Funcționali

/ a. Cunoștințe, atitudini, credințe, practici în ceea ce privește abordarea factorilor de risc -fumatul; consumul de alcool și consumul de droguri; practici sexuale nesigure; comportamentcu risc ridicat în ceea ce privește autovehiculele, violență, folosirea de droguri, sinuciderea;b. Conformitatea cu practicile autorității privind imunizarea, prevenirea, tratamentul medicalconsilierea, sala de fitness fizice, greutate potrivit.

/a. Modele de creștere la sugari și copii - starea de nutriție; indicele de masa corporală a adulților; obiceiuri alimentare;/ b. Indicatori hematologici și biochimici (glicemia; colesterolul; lipidele; vitaminele A, B, C, D); anemia, cantitatea de iod, etc.)

/a. Statutul de muncă sau școală; b. Funcția psihomotorie; c. Capacitatea de muncă; d.Performanțele școlare; e. Performanță fizică; f. Activitățile cotidiene (ADL); g. Capacitateacognitivă.

Economia sănătății 5Concurența în sistemul de sănătate

Concurența ‘’Nu de la bunăvoinţa măcelarului, berarului sau brutarului aşteptăm noi să ne fie servită

masa, ci de la grija cu care aceştia îşi privesc propriul lor interes. Ne adresăm nu omeniei lor,ci egoismului lor şi niciodată nu le vorbim de nevoile noastre proprii, ci de avantajele lorproprii.’’

Adam Smith

Egoism/ Lăcomie = Homo Oeconomicus - este conceptul teoriei economice conform căreiaindividul acționează rațional și ghidat de un interes propriu.

un model al lui Homo sapiens care acționează pentru a obține bunăstare maximă pentru elînsuși, dispunând de informații despre oportunități și restricții, și naturale și instituționale,asupra abilităților sale de a-și atinge scopuri dinainte hotărâte. (o formă de atrofiere a lupteipentru existență – ACUMULAREA)

Mâna invizibilă - prin urmarea propriului interes, indivizii stimulează indirect economia.Adam Smith (‘’părintele economiei’’) consideră că, în cazul societăților capitaliste, urmărireapropriului bine contribuie la binele societății. În cadrul mecanismului pieței, guvernat deacest principiu, acțiunile cele mai eficiente și benefice vor fi și cele mai profitabile.

Q.4/ Dezbaterea ideologică: piață vs. egalitarism

Răspunsul la a patra întrebare (v. curs 1), cine ar trebui să primească bunurile șiserviciile medicale -? Se referă la justiția distributivă sau la echitate

Dilema alegerii în acest caz: Sistemul de piață pură sau un sistem egalitaristperfect?

într-un sistem de piață pur, bunurile și serviciile sunt distribuite bazat exclusiv pedorința fiecărei persoane și capacitatea de a plăti, deoarece deciziile privind celepatru întrebări se iau pe o bază descentralizată în cadrul unui sistem de piețe.

Astfel, bunurile și serviciile sunt distribuite raționalizat, numai la acele persoanecare sunt atât dispuse cât și capabile să le achiziționeze în piață. În acest sensoamenii sunt înclinați, dacă vor mai multe bunuri pentru un consum prezent sauviitor, să muncească mai mult sau mai greu. În consecință, resursele productive tindsă fie alocate în mod eficient într-un sistem de piață pur.

Q.4/ Dezbaterea ideologică: piață vs. egalitarism

În multe cazuri, diferențele în capacitatea de a plăti în rândul persoanelor reflectă faptul căunii au ales în mod conștient să lucreze mai mult sau să economisească mai mult decâtaltele. Din păcate, diferențele în capacitatea de a plăti pot, de asemenea, indica faptul căunii oameni au venit mai puțin din cauza circumstanțelor vieții sau a unor limitări denatură mentală, fizică, ori socială. Indiferent de motivul specific rezultă că persoanele fărăvenituri suficiente se confruntă cu o barieră financiară pentru obținerea de bunuri șiservicii.

Având în vedere diferențele de venituri unele persoane pot fi private de accesul la unelebunuri și servicii necesare. În consecință, sistemul de piață pură este de obicei consideratinerent/ apriori nedrept atunci când vine vorba de distribuirea de bunuri și servicii maisensibile, cum sunt considerate a fi cele de îngrijire a sănătății.

Sistemul egalitarist presupune alocarea arbitrară pe bază de echitate a resurselor însistem de manieră a garanta accesul la bunuri și servicii pentru toate persoanele,indiferent de venturi sau de capacitatea lor financiară.

Dezbaterea ideologică: Responsabilitate individuală vs. Responsabilitate socială în sănătate

Competiția fără o delimitare clară care ține de competența în sănătateasupra noțiunii de UTIL și NECESAR în sănătate nu poate să asigureechitatea socială nici pe o piață liberă și dezvoltată (dovezi empirice)Indivizii (ca agenți economici) NU pot face această distincție fără asistențaunei persoane competente – (care poate avea, la rândul ei, interese distincteca agent economic).

Indivizii cei mai mulți nu au abilitatea să calculeze și să selecteze riscurile.În aceste condiții, o piață complet liberă ar diminua responsabilitateaindividuală pentru sănătate mai mult decât ar fi fost într-un sistem de stat.

Finanțarea se bazează pe resurse care vin din plata unor riscuri (calculateapriori) și se distribuie după costuri care se consumă aposteriori(prefinanțare)

Dezbaterea ideologică: Responsabilitate individuală vs. Responsabilitate socială în sănătate

Iluminismul și revoluțiile (1750-1840) au generat în societate ideeadrepturilor omului și credința tot mai mare că societatea are obligațiasă servească mai degrabă toate interesele, decât doar cele ale celorprivilegiați. Acest lucru a avut un impact profund asupra abordărilor laproblemele sociale și de sănătate.

Cu alte cuvinte, abia din această epocă societatea valorizează ‘sănătatea’din perspectiva drepturilor umane, implicit fiind în responsabilitatesocială.

După ce viața a devenit un drept fundamental (garantat de societate)implicit sănătatea trebuia să devină o preocupare a societății (pesteresponsabilitatea individuală a propriei protecții)

Tendințe în organizarea sănătății

Serviciile de sănătate au fost în mod istoric private, caritabile, religioasesau publice. Evoluția către un sistem sau altul (public sau privat) a fostuna de natură socială – (există o dependență de parcursul istoric).

În Europa evoluția a fost strâns legată de evoluția și dezvoltareadiverselor regimuri de securitate socială. Sănătatea a intrat pe aceastăcale, (poate e de discutat dacă nu se putea întâmpla și altfel) în sferapublică (serviciilor/prestațiilor publice) alături de toate elementelecâmpului mai larg al ‘’protecției sociale’’.

În ultimii ani, chiar și în țările în care guvernul finanțează serviciile s-aconturat și o abordare market-oriented din două cauze: dorința (tot maimare) a consumatorilor de a ‘’alege’’ între servicii și presiuneaineficiențelor din gestiunea publică .

Tendințe în organizarea sănătății

In SUA, există planuri de sănătate care primesc bani ‘per capita’ dinschemele de asigurări și selectează spitalele, doctorii sau alte serviciiprin scheme competitive.

In alte țări clienții selectează între diverse planuri de sănătate saufonduri de sănătate care acoperă toate gamele de costuri

Tendințe în organizarea sistemului de sănătate

Scăderea sectorului spitalicesc

Apariția unor alternative la spitalizare

Dezvoltarea sectorului primar

Conectarea între asigurare și servicii

Conectarea între servicii — integrare verticală și laterală

Conturarea ideii de ‘pachete de servicii’

Medicamente generice

Ghiduri clinice

Technology assessment (tehnologiile schimbă radical perspectiva asupracosturilor)

• Îngrijirea acasă• Ambulator• Recuperare și paliativ

Tendințe Standardele au crescut prin dezvoltarea la toate nivelurile, deci calitatea serviciilor

este sub presiune. S-a dezvoltat și un regim juridic hiper-reglementat care a crescutnumărul de litigii. A apărut noțiunea de ‘drept al pacientului’’ ca și control asupraprofesiei (diferit de dreptul la sănătate)

De altfel, prin aceste schimbări pacientul este asimilat consumatorului, fapt careschimbă inclusiv paradigma relației medic pacient. Din această perspectivă șievaluările în sănătate se fac după noi parametri, diferiți de indicatorii clasici (QALY,speranța de viață, incidențe, prevalențe, etc): De ex. un indicator nou utilizat estesatisfacția pacientului sau se introduc indicatori de performanță ai sistemului.

Începând cu anii 2000, multe țări au încercat să introducă măsuri și idei de piațăliberă și de concurență în sistemele de sănătate care au nuanțat conceptul deasistență medicală acordată de stat.

Introducerea mecanismelor de piață liberă într-un program național de sănătatecompromite într-o anumită măsură dreptul universal la asistență medicală, creânddiferite niveluri de servicii pentru cei care își pot permite să plătească și cei care nupot. Un sistem pe două niveluri introduce cel puțin un grad de inechitate întreclasele sociale (mijloc urbană/ săracă din mediul urban și rural).

Tendințe

Sistemele de asigurări pot însă să se mențină în obiectivul atingeriiechității chiar dacă se iau unele măsuri cu scop de eficientizare:

De ex se poate duce o politică de informare și prevenție, dereorganizare pentru integrare a serviciilor după grupuri de risc sautipuri de pacienți, distribuirea centralizată a infrastructurii pentruoptimizare, etc. (de discutat la reforma sistemului C.6)

Concurență = eficiență

Concurență ≠ echitate

Este nevoie de un mecanism prin care, în ciuda unuisistem concurențial să fie asigurate mijloace deechilibrare a echității accesului la servicii

Elasticitatea cererii

În economia clasică, elasticitatea cererii înseamnă mișcarea în sus sauîn jos în funcție de preț. Cererea poate să crească mai repede decâtscăderea prețului ceea ce înseamnă elasticitate ridicată (supraunitară)sau poate să rămână neschimbată (inelastică/ rigidă), sau poate fidirect proporționlă cu mișcarea prețului(unitară).

Dar cererea în sănătate poate fi/ este influențată de alți factori aflațifie la consumator, fie la furnizor sau depinzând de livrarea, localizareaserviciilor, precum și de cunoștințele și motivația consumatorului.

Costul pentru consumator este un factor în alegerea de a achiziționabunuri sau servicii căuta. Cu alte cuvinte, cererea nu este doar funcțiede preț, ci poate fi afectată de aprovizionare, localizare, nevoie, precumși tipul de plată necesar pentru serviciu.

Optimul pieţei libere

Răspunsul cel mai bun la întrebările fundamentale ale economiei (Curs 1 adaptate pt sănătate) este oferit de un sistem economic care are la baza piaţa liberă, adică interacţiunea liberă între cerere şi ofertă până la atingerea unui preţ de echilibru.

Condiţiile optime de funcţionare ale unei pieţe libere = Condiţiile necesare pentru ca o piaţă să funcţioneze liber şi astfel să rezulte o alocare optimă a resurselor în societate:

1. Existenţa unui grad cât mai mare de competiţie între furnizori; se realizează prin:

- intrare liberă pe piaţă

- cunoaşterea perfectă a tranzacţiilor de pe piaţă

- cât mai mulţi furnizori şi cumpărători, astfel încât nici unul dintre ei să nu poată influenţa singur preţul

- costuri egale de transport şi tranzacţie

- mobilitatea factorilor de producţie

- un mare grad de omogenitate a bunurilor (să fie comparabile)

- o scală a costurilor de producţie constantă (sau descrescătoare)

Optimul pieţei libere

2. Existenţa unei pieţe complete. Pieţele incomplete sunt acelea în care preţul bunurilor depe piaţă nu reflectă exact toate costurile implicate. Unii dintre factorii care stau la bazapieţelor incomplete sunt:

- externalităţile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau cumpărarea unui bun carese reflectă şi asupra altora decât cei implicaţi în tranzacţie, şi care nu se reflectă în preţulbunului tranzacţionat. Externalităţile pot fi pozitive sau negative. De exemplu, poluarea este oexternalitate negativă , infrastructurile sunt externalități pozitive.

- bunurile publice: sunt bunuri “fără rival şi de la care nu poate fi exclus nimeni”, adicăbunuri de la care nu poţi opri lumea să le consume şi a căror disponibilitate nu este afectatăde numărul consumatorilor. Ex. Aerul, energia apei, etc.

- bunurile merituoase/ restricționate: bunuri despre care decidenţii nu sunt neutri(indiferenţi) în legătură cu cât se consumă (de ex. resursele rare care pot fi restricșionate înexploatare).

Optimul pieţei libere 3. Raționalitate perfectă - Necesitatea consumatorilor de a avea şi de a fi capabili să înţeleagă

informaţiile asupra preţurilor cât şi asupra eficacităţii şi calităţii bunurilor. De ex. se presupune că fiecare consumator ştie cu certitudine ceea ce doreşte, fapt care este inexact. Sau se presupune că oamenii se ghidează după un interes strict economic, ignorându-se acțiunile ghidate de sentimente, stări confuze, etc.

4. Existenţa unei distribuţii echitabile a activelor înainte ca tranzacţiile să aibă loc. – ca premisă a ignorării revendicărilor legate de echitatea distribuției în societate. De exemplu, putem considera justă distribuția rezultată din jocul pieței dacă știm că proprietarii inițiali de pământuri au dobândit acele pământuri prin simplă ocupare?

“market failure”/ eșecul pieței .

Faptul că piaţa serviciilor de sănătate nu este o piaţă liberă se întâlneşte în literatură subdenumirea de eşecul pieţei. Cauze:

1. Lipsa competiţiei: - restricţie la intrarea pe piaţă (trebuie o atestare pentru a puteafurniza servicii) - mobilitate redusă a factorilor de producţie - eterogenitatea îngrijirilor desănătate - existenţa economiilor de scară şi de scop

2. Imperfecţiuni informaţionale şi asimetria informaţională: - cunoştinţe limitate asuprapropriei stări de sănătate - dificultatea evaluării eficacităţii clinice - specificul relaţiei deagenţie şi cererea indusă de ofertă - competiţia nu pentru preţuri ci pentru calitate.Ofertantul (prestatorul de servicii medicale) este mai informat decât pacientul, care este înimposibilitatea de a ‘’alege un produs’’

3. Pieţe incomplete: - prezenţa externalităţilor (pozitive şi negative) - sănătatea ca bunmerituos - bunurile periculoase: bunuri al căror consum are efect negativ asupra sănătăţii -rolul altruismului

4. argumentele ‘echităţii’: - distribuţia inegală a veniturilor - nevoi de sănătate mai mari lacei cu venituri mici

Market failureAlte aspecte:

Sănătatea este un bun fundamental care nu se poate ‘cumpăra’ anticipat pe piață, iardeterminanţii ei sunt “bagajul” genetic, stilul de viaţă, mediul înconjurător şi îngrijirile desănătate.

Deoarece nevoia de îngrijiri de sănătate este determinată de nevoia de sănătate, spunem despreîngrijirile de sănătate că sunt un bun derivat şi că cererea de îngrijiri de sănătate este o cererederivată. De ce există o cerere de sănătate? Se spune că sănătatea este cerută atât pentru a ficonsumată cât şi pentru faptul că este o investiţie. Dorim o sănătate mai bună deoareceobţinem beneficii psihice simţindu-ne bine, în timp ce dacă suntem bolnavi obţinem beneficiinegative. Ne dorim o sănătate mai bună deoarece dacă suntem bine putem să muncim şi astfelsă câştigăm bani, în timp ce venitul nostru poate scădea dacă suntem bolnavi.

Îngrijirile de sănătate au următoarele caracteristici: •

sunt esenţiale, adică este dificil să le substituim cu alte bunuri

sunt un bun derivat; îngrijirile de sănătate sunt doar unul dintre bunurile necesare îmbunătăţiriisănătăţii

beneficiile unor îngrijiri de sănătate sunt nesigure.

Market failure

În faţa acestui eşec al pieţei libere în sfera serviciilor de sănătate se pune întrebareadacă trebuie să intervenim pe această piaţă şi cum anume.

Răspunsul este “Da”, iar această intervenţie se face prin reglementările care stabilescmodul de funcţionare a pieţei serviciilor de sănătate.

Dacă sistemul îngrijirilor de sănătate este unul centralizat atunci reglementările nusunt numeroase deoarece piaţa nu este liberă, iar cererea şi oferta de îngrijiri desănătate sunt determinate central. Cu cât piaţa îngrijirilor de sănătate este lăsată săevolueze mai mult spre o piaţă liberă, cu atât ea este să fie mai reglementată pentru anu aparea foarte puternic faptul că ea nu poate fi o piaţă perfectă. Reglementările carese fac acţionează fie în direcţia stimulării funcţionării pieţei pentru a putea funcţionaîntr-adevăr ca o piaţă liberă perfectă, fie în direcţia diminuării efectelor negative cerezultă din faptul că ea nu este o piaţă perfectă.

Pe lângă situația de ‘eșec’ piața în sănătate poate fi ineficientă chiar din cauza unor caracteristici induse de concurență

Paradoxul american (Michael Porter) Statele Unite au un sistem privat cu concurență intensă dar:• Costurile sunt mari și în creștere• Serviciile sunt limitate sau există exces de îngrijire• Standardele de îngrijire de multe ori nu reușesc să urmeze valori de referință acceptate• Erorile de diagnostic sunt comune• Erorile de tratament și prevenție sunt comune• diferențe de calitate și de cost imense persistă între furnizori• diferențe de calitate și de cost imense persistă între zone geografice• Cele mai bune practici se răspândesc lent

Concurența nu este corelată cu ’valoarea câștigată de client (pacient)’

Concurență pentru a transfera costurile către alți actori din sistem

Concurență pentru a crește puterea de negociere

Concurența pentru a captura pacienți și restrânge marja de alegere

Concurență pentru a limita servicii, în scopul reducerii costurilor

Pentru a aduce eficiența concurența trebuie să fie pe produsul oferitși în raport direct cu beneficiarul prezumtiv al produsului.

Particularități ale concurenței în sănătate

Concurența între stat și privat pe decontări și pe capturare pacienți

Concurența între asigurători pe costuri. (concurență eficientă pentru că raportează direct o ofertă către pacienți)

Concurența între medicii de familie (eficientă pentru că este pe produs-îngrijirea primară)

Concurența între primar și secundar pentru decontări (ineficentă pentru că poate genera dublă finanțare pentru același serviciu)

Ca în orice sistem, există o competiție pentru fonduri (diferită de competiția specificăpieței care înseamnă competiția între produse și servicii similare).

‘’Urmărirea’’ banilor relevă existența unor paternuri - ‘’legi’’ economice după care seorientează jucătorii

‘Legile’ din economia sănătății

Legea lui Sutton-Willy Sutton – (jefuitor de bănci)

-Why do you robbe banks?,

-“Well, that’s where the money is.”

Serviciile de sănătate se orientează către laturile/domeniile mai bine finanțate. De ex. dacă existăalocări mai mari pentru tratamente în timp ce prevenția este subfinanțată = atunci tratamentul vafi mai atractiv pentru prestatori (plata per serviciu, generează exces de servicii)

Legea lui Capone Al Capone - gangster,

-“You take the north side and I’ll take the south side,” -, let’s divide things up according to ourmutual interest.

Planificarea reflectă interesul furnizorilor/ prestatorilor/ stake-holderilor nu al populației saubeneficiarilor. (sau o utilizare alternativă a conceptului –macroeconomia poate servi interesulgeneral pe seama interesului individual.

’ ‘Legile’ din economia sănătății

Legea lui Roemer- profesor emerit de Public Health

“Hospital beds, once built, will be filled.”(a hospital bed built is a filled bed)

Oferta de paturi de spital este un factor determinant în utilizarea lor, în special în cazul în carepublicul are beneficii din asigurările de sănătate care acoperă spitalizarea. Aceasta "lege" afost modificată prin introducerea în sistemele de plată a stimulentelor pentru reducereautilizării. De ex (DRG-Diagnostic related group)) a dus la o reducere a ofertei de paturi înspitale și, mai ales la reducerea ocupării. Controlul ofertei și al utilizării spitalelor suntelemente cruciale de planificare sănătate în majoritatea țărilor industrializate.

Legea lui Bunker –

More surgeons; more surgery.” O disponibilitate mai mare de chirurgi generează chirurgie. Șiaceată lege este limitată mai nou de organizarea pe sistemul primar vs. Secundar în care auto-referirea sau referirea la specialiști este sub control administrativ.

de ce nu poate sănătatea să fie supusă legilor pieței (concurenței)

Costul îngrijirii sănătății nu se corelează cu calculele asigurărilor care sunt bazate pecosturi de risc;

Sistemele de decontare și de distribuire a ‘’burdenului’’ între sistemul primar și secundarnu sunt corelate cu configurația epidemiologică (nu au cum) pentru că depind de opțiuniși preferințe gestionate de decidenți și grupuri de interese care produc ineficiențe;

Mecanismele de plată sunt indirecte în raport cu prestația serviciilor iar serviciile costăinegal în raport cu un standard estimat de sistem;

Pentru că alocarea resurselor nu trebuie să fie doar eficientă, ci trebuie asigurate șiaccesul și echitatea în distribuirea serviciilor pentru toate categoriile sociale.

Intervenție Motivele principale ale intervenţiei pe piaţa îngrijirilor de sănătate sunt:

pentru reducerea riscului datorită:

- necunoaşterii nevoilor reale şi viitoare

- importanţei atribuită sănătăţii

- costului foarte mare al unor servicii de sănătate

Soluţia: asigurarea privată sau publică

pentru a creşte consumul anumitor îngrijiri de sănătate:

- unele bunuri publice sau externalităţi

- cererea privată vs. optimul social

Soluţia: subvenţionarea unor servicii

pentru creşterea accesibilităţii la unele servicii de sănătate:

- corelaţia sărăcie-boală

- nevoia de a creşte accesul celor cu venituri mici

Soluţia: subvenţionarea/transferul veniturilor

Intervenție

pentru scăderea consumului de bunuri periculoase:

- sănătatea ca bun merituos

- problema externalităţilor

Soluţia: promovarea sănătăţii; reglementarea publicităţii; diferite taxe şi impozite

pentru creşterea competiţiei (eficienței) pe piaţă urmărind:

- creşterea eficienţei şi a calităţii - creşterea stării de sănătate pentru resursele date

Soluţia: încurajarea competiţiei; sisteme de plată cu stimulente; informare mai bună aconsumatorilor

pentru restrângerea/controlul costurilor: - relaţia de agenţie - potenţialul de creşterea costurilor - dificultatea stabilirii produselor de calitate

Soluţia: finanţarea cercetării pentru metode cât mai cost-eficace; controlul finanţăriiglobale; încurajarea reglementărilor profesionale/etice; negocierea tarifelor;stimularea sănătăţii publice; rol mai activ al “cumpărătorilor”

Cocluzii depre piață

Deciziile sau acțiunile pacienților sunt influențate nu numai de costuri ci și de acces,dar și de cunoștințe și, respectiv, atitudinea față de îngrijire. O persoană neavizată nupoate lua decizii raționale și informate care să balanseze acțiunile agențiilor dinsistem. Astfel, cererea și oferta nu pot fi echilibrate;

Mecanismelor de piață în sănătate acționează diferit în diferite sisteme de sănătate;

Mecanismul de piață trebuie să fie luat în considerare pentru a da posibilitatea‘consumatorilor’ să aleagă furnizorul (este condiție a libertății);

De asemenea, pârghiile financiare (mecanisme de piață) pot fi utile în stimularea șipromovarea procedurilor preventive și în descurajaarea risipei de servicii (deexemplu măsuri care să prevină hazardul moral și selecția adversă – de exemplu, co-plata ar elimina abuzul de servicii hazardul moral)