Astmul

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de PneumologieSpitalul Universitar de Urgenţă Elias

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

Definiție

● Simptome astmatice– Dispnee– Tuse– Wheezing– Senzația de constricție toracică

● Obstrucție bronșică variabilă

Definiție

● Hiperreactivitatea bronșică = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o persoană normală– specifică (alergen)– nespecifică (metacolină, efort fizic)

● Inflamația căilor aeriene = infiltrarea peretelui căilor aeriene cu eozinofile, mastocite, neutrofile, limfocite

10%

3-4%

Prevalența astmului în SUA

Factori ce țin de gazdă

● Predispoziție genetică– Atopia– Hiperreactivitatea bronșică

● Obezitatea● Genul masculin

Factori de mediu

● Alergene– de interior: acarienii din praful de casă, animale cu blană, gândaci,

mucegaiuri– de exterior: polenuri, mucegaiuri

● Infecții respiratorii (predominant virale)● Sensibilizanți ocupaționali● Fumatul activ și pasiv● Poluarea aeriană de exterior și de interior● Dieta

Inflamația bronșică

● Element central în astm (definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene) – este prezentă în toate formele de astm

● Persistentă în perioadele de remisiune a astmului (este o boală cronică, chiar dacă simptomele pot fi episodice!)

● Relație neclară între severitatea astmului și gradul de inflamație a căilro aeriene

● Elemente:– Celule inflamatorii– Celule structurale– Mediatori inflamatori

Celule inflamatorii cheie în astm

● Mastocite● Eozinofile● Limfocite T● Alte: macrofage, neutrofile

Mediatori cheie în astm

● Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)● Chemokine: eotaxină● Histamină● Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4● Prostaglandină D2● Oxid nitric

Mecanism mediat de IgE

Este un mecanism patogenic important în astmul alergic

Faze● Sensibilizare● Re-expunere● Degranulare mastocitară – eliberare de mediatori

(histamină, cys-LT, alți) cu:– Răspuns astmatic precoce (minute)– Răspuns astmatic tardiv (ore)

● Inflamație eozinofilică

IgE-mediated mechanism

Modificarea funcției pulmonare după provocare alergenică

Răspuns astmaticprecoce

Răspuns astmatictardiv

Astmul = inflamație eozinofilică?

● Astmul este de obicei asociat cu inflamație eozinofilică a căilor aeriene

DAR● Există și alte boli ale căilor aeriene asociate cu inflamație eozinofilică

a căilor aeriene:– Bronșita eozinofilică non-astmatică (tuse cronică, fără simptome de astm,

fără hiperreactivitate bronșică)– Unii pacienți cu BPOC au inflamație eozinofilică a căilor aeriene

● Există și astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori asociat cu o creștere a neutrofilelor în căile aeriene („astm neutrofilic”)

Modificări structurale în astm (“remodelare”)

● Fibroză subepitelială● Hipertrofia și hiperplazia musculaturii bronșice● Proliferarea vaselor sanguine (angiogeneză)● Hipersecreție de mucus

Harrison's 17th edition

Metaplazia celulelor încoșuleț

Membranabazală îngroșată

http://pictures.doccheck.com/de/photos/2/15010/sizes/m/

Hiperreactivitatea bronșică (HRB)

● = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o persoană normală

● este o manifestare caracteristică a astmului (absența HRB ar exclude diagnosticul de astm)

● poate fi specifică (alergen) sau non-specifică (metacholină, histamină, soluție salină hipertonă, efort fizic)

● uneori este prezentă la indivizi fără astm: postvirală, la unii pacienți cu BPOC, la unii pacienți cu rinită cronică, etc.

Îngustarea căilor aeriene

● Contracția musculaturii bronșice = mecanismul principal, reversibil la bronhodilatator

● Edemul căilor aeriene, important în exacerbările acute● Îngroșarea peretelui căilor aeriene (remodelare),

incomplet reversibilă la medicamentele folosite la ora actuală

● Hipersecreția de mucus, asociată cu exsudat inflamator → dopuri de mucus

Diagnostic

● Simptome astmatice– Dispnee– Tuse– Wheezing (respirație șuierătoare)– Senzația de constricție toracică

● Obstrucție difuză variabilă a căilor aeriene

Caracteristicile simptomelor

● Variabile și/sau intermitente● Se agravează noaptea sau dimineața devreme● Apar după expunere la factori declanșatori:

– specifici: alergene, AINS– non-specifici: fum, ceață, aer rece, efort fizic, mirosuri

puternice, beta-blocante● Se remit spontan sau după tratament

Examenul fizic

● Normal!!!

● Obstrucție / Hiperinflație– expir prelungit– sibilante difuze– torace „în butoi” (cu diametre crescute)

● Simptome/semne nazale și oculare

Suspiciunea de astm

● Simptome astmatice● +/- modificări la examenul fizic● Boli atopice: rinită alergică, istoric de dermatită

atopică● Istoric familial de boli atopice

Confirmarea diagnosticului de astm

● Spirometrie cu test bronhodilatator

● Peakflowmetrie cu test bronhodilatator

● Monitorizarea PEF

● Teste de provocare bronșică

Spirometrie cu test bronhodilatator

Spirometrie cu test bronhodilatator

Spirometrie cu test bronhodilatator

+580 mL

Spirometrie cu test bronhodilatator

Spirometrie cu test

bronhodilatator

Măsurarea PEF - peakflowmeter

Nomogramă PEF

Monitorizarea PEF

Monitorizarea PEF

Provocarea bronșică cu metacolină

Provocarea bronșică cu metacolină

Criterii de astm

● Creșterea VEMS cu > 400 mL după bronhodilatator sau corticosteroid

● Creșterea PEF cu > 60 L/min după bronhodilatator● Variabilitatea PEF de > 20%● PC20 < 8 mg/mL

Monitorizarea astmului

● Simptome și funcția pulmonară– Măsuri ale controlului bolii (vezi tratament)

● Chestionare structurate– Asthma Control Test (ACT)– Asthma Control Questionnaire (ACQ)

● Jurnal de simptome și PEF

Monitorizarea astmului

● Exacerbări: corticosteroizi sistemici, spitalizări, vizite de urgență– zile pierdute (lucru, școală)

● Chestionare de calitatea vieții (AQLQ)● Hiperreactivitatea bronșică● Inflamația căilor aeriene: eozinofilele din sputa

indusă, oxidul nitric exhalat

Management non-farmacologic

● Prevenția primară a astmului:– Eliminarea fumatului matern/patern– Promovarea alimentației naturale (la sân)

● Prevenția secundară a astmului (= prevenirea simptomelor și exacerbărilor astmatice)– Evitarea alergenelor / factorilor declanșatori

● Sensibilizanți ocupaționali!!● NU și efortul fizic, aerul rece

– Imunoterapie alergen-specifică

Imunoterapie alergen-specifică

● Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic– Istoric sugestiv de declanșare a simptomelor astmatice– Test cutanat prick pozitiv

● Administrarea acestui alergen în doze crescânde pentru a induce toleranța:– injectare s.c.– sublingual

● NU mai multe alergene

Medicamente antiastmatice

● De control– administrate zilnic, pe termen lung– pentru a menține astmul sub control, în special prin

efectele antiinflamatorii● De ușurare / de salvare (relievers)

– la nevoie (acțiune rapidă)– pentru remiterea bronhoconstricției și ameliorarea

simptomelor

Calea de administrare

● Inhalatorie– livrate direct în căile aeriene

● Orală (teofilină, modificatori de leucotriene, corticosteroizi, beta-agoniști)

● Parenterală (corticosteroizi, beta-agnoniști, anti-IgE, anti-IL5)

Inhalatoare

● pMDI = pressurized metered-dose inhalers (dispozitive inhalatorii presurizate)

● MDI declanșate de inspir● DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere

uscată)● Nebulizatoare

Medicația de control

● Corticosteroizi inhalatori (CSI)● Antileucotriene● Beta-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA)● Teofilina cu eliberare prelungită● Corticosteroizi sistemici● Biologice: anti-IgE, anti-IL5

Medicația de salvare

● Beta-agonist inhalator cu acțiune rapidă

● Anticolinergic inhalator cu durată scurtă de acțiune

● Teofilină cu durată scurtă de acțiune

Corticosteroizi inhalatori

● Cea mai eficientă medicație de control● Eficacitate:

– reduc simptomele, ameliorează calitatea vieții– ameliorează funcția pulmonară și scade HRB– controlează inflamația căilor aeriene– reduc exacerbările– reduc mortalitatea prin astm

● NU VINDECĂ astmul!!!

Corticosteroizi inhalatori - doze

● Substanța activă

● Dispozitivul inhalator

● Propelant

Doze echipotente de CSI

Corticosteroizi inhalatori – efecte adverse

● Locale:– candidoză orofaringiană– disfonie

● Generale:– echimoze facile– supresie corticosuprarenală– scăderea densității minerale osoase– +/- cataractă, glaucom

Curba doză-răspuns a CSI

Curba doză-răspuns a CSI

Antileucotriene

● Antagoniști de receptori cysLT1 (montelukast)● Inhibitori de 5-lipooxigenază (zileuton)● Eficacitate:

– Efect bronhodilatator mic – reduc simptomele, ameliorează funcția pulmonară

– Reduc inflamația căilor aeriene și exacerbările astmatice● Efecte adverse – foarte rare

Antileucotriene - indicații

● Monoterapie în astmul ușor (alternativă mai puțin eficientă la CSI)

● Tratament de asociere (la CSI) în astmul necontrolat de doze mici de CSI– Mai puțin eficienți decât BADLA

● Astmul cu sensibilizare la AINS

Beta-agoniști inhalatori cu durată lungă de acțiune (BADLA)

● Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)● Eficiente în asociere cu CSI (NU se folosesc în

monoterapie)– Ameliorează simptomele (inclusiv cele nocturne) și

funcția pulmonară– Scade necesarul de beta-agoniști cu acțiune rapidă– Reduc numărul de exacerbări

BADLA – efecte secundare

● „clasice” (mai rare decât în administrare orală)– tremor – stimulare cardiovasculară– hipokaliemie

● ? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)

Teofilina

● Efect:– bronhodilatator slab– antiinflamator modest

● Rol în tratamentul astmului– efect slab ca tratament de primă linie (nerecomandat)– terapie asociată în formele severe

● Doza: 8-10 mg/kgc/zi

Teofilina – efecte adverse

● simptome gastrointestinale– greață, vărsături– scaune diareice

● aritmii cardiace● convulsii ● deces

Managementul astmului

● Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

● Identificarea și reducerea expunerii la factori de risc

● Evaluarea, tratamentul și monitorizarea astmului

● Managementul exacerbărilor astmatice

Controlul astmului

„Titrarea” tratamentului antiastmatic

Exacerbarea astmatică

● Agravarea simptomelor astmatice și a obstrucției bronșice dincolo de variația zilnică obișnuită

● Cel mai rău lucru care se poate întâmpla unui pacient cu astm– Principalul outcome în multe studii de fază 3 în astm

Severitatea exacerbării astmatice

Exacerbare astmatică severă

● Cură de corticosteroizi orali

● Spitalizare pentru exacerbare astmatică– Spitalizări pentru motive administrative!

● Vizite de urgență pentru exacerbări astmatice

Managementul exacerbării astmatice

● Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)● Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă în mod repetat

– Salbutamol, terbutalină (pMDI + spacer ≈ nebulizare)– Bromura de ipratropium

● Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi – 30-80 mg prednison)

● +/- aminofilină i.v.● Intubație orotraheală și ventilație mecanică

Concluzii

● Astmul este dificil de diagnosticat– Măsurarea funcției pulmonare este obligatorie

● Monitorizarea astmului se bazează pe simptome și funcția pulmonară

● Tratamentul astmului este ajustat în funcție de nivelul de control al bolii

● Exacerbarea astmatică necesită o evaluare și un tratament rapid