ASTMUL BRONIC

DEFINIIEafeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care intervin numeroase celule, n special mastocite, eozinofile, limfocite T.este asociat unei hiperreactiviti bronice nespecifice la stimuli variai, producnd episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind n special noaptea sau dimineaa devremeaceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil, reversibile parial sau total, spontan sau sub tratament (Global Initiative of Asthma - GINA 2006).

The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from: http://www.ginasthma.org/.

Asthma Management Guidelines National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - National Institutes of Health (NIH) National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology http://www.acaai.org/ Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/asthma/

DIMENSIUNEA PROBLEMEIPrevalen ntre 1 i 18% din populaia general n funcie de armortalitate 2-4% (1500-2500 de decese/an n Frana, 250.000 decese/an n lume);cheltuieli de 4 miliarde $/an n SUAanual 7 milioane de zile de incapacitate temporar de munc n Marea Brilanie.

ATOPIA

reprezint o caracteristic motenit geneticse manifest printr-o tendin crescut de a dezvolta afeciuni cu substrat alergic:astm bronicrinit alergicurticariedermatit atopic.aceste afeciuni pot apare singure sau n asocierenu toate persoanele atopice dezvolt AB

HIPERREACTIVITATEA BRONICconstituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de astmreprezint o sensibilitate endogen crescut a cilor aeriene fa de o multitudine de stimuli (histamin, acetilcolin) care n ci aeriene normale nu provoac nici un rspuns bronhomotorse accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatoripoate fi tranzitorie (de ex. dup anumite infecii virale) sau permanent (accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice)poate apare i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinit alergic

CLASIFICAREAstmul alergic exogen (extrinsec), care are la baz o reacie alergic bine caracterizat imunologic fa de un antigen fa de care bolnavul este sensibilizat specific i care este prezent n mediul su ambiant (exogen)Astmul nealergic, care cuprinde:- astmul endogen sau infecios (intrinsec): aceast form este atribuit unui factor cauzal din organism (endogen)- astmul iritativ fizic sau chimic- astmul provocat de efort- alte forme de astm cu genez neprecizat

CLASIFICAREAstm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic = pacientul are simptome numai n criz, ntre crize fiind perfect normalAstm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de severitate.

ETIOLOGIE

Factori de risc pentru apariia AB

factori intrinseci organismuluifactori din mediu

FACTORII DIN MEDIUALERGIApraful de cas: este un amestec heterogen de componente organice i anorganice. Componentele organice conin alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare) i animali (descuamri epidermice de om i animale, peri, ln, pene, componente de insecte i acarieni), medicamente, cosmetice, detergeni, colorani etc. Alergia la praful de cas (n special la componentele de acarieni) este cea mai frecvent cauz a astmului alergic.

FACTORII DIN MEDIUALERGIApolenfungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari i au ca reprezentani mai rspndii mucegaiurile i levurilealergenii de origine animal (descuamri de epiderm de om i animale, peri, pene, ln) i vegetal (bumbac)alergenii profesionali (pulberi, poluare) n general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru majoritatea populaiei i activi numai la subiecii atopici.

FACTORII DIN MEDIUINFECIA BRONIC Trebuie considerat att ca factor etiologic ct i ca factor de ntreinere i agravare a astmului:mixovirusuri (influenza, parainfluenza)virusul sinciial respiratorpneumococulHaemophillus influenzaestafilococul

FACTORII DIN MEDIU

Fumatul (inclusiv cel pasiv)Expuneri profesionale la factori ce favorizeaz sensibilizareaPoluarea din cas/afar

FACTORII INTRINSECIobezitatea (inciden mai ridicat a astmului la cei cu un index de mas corporal ridicatsexul (inciden mai mare a astmului la biei n copilrie i adolescen i mai ridicat la femei la vrsta adult)factorii genetici: riscul de a face astm crete dac unul (sau ambii) prini este astmatic. Predispoziia genetic este dat de mai multe gene care intervin n secreia de IgE, modularea hiperreactivitii bronice, n secreia de citokine i orientarea rspunsului imun (Th1/Th2) precum i n rspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare

FACTORI DECLANATORI AI CRIZEI DE ASTMalergici: praf de cas, polen, mucegaiuri, dejecii sau fanere de psri i animale, medicamente, conservani, detergeni, vopsele, poluani atmosferici (ozon, SO2, NO2)infecioiefort fizicendocrini (sarcina, tulburri menstruale)stres psihic

EXPUNERE LA ALERGENREACIE IMEDIATACTIVARE CELULAR (macrofage, leucotriene, eozinofile)MEDIATORI VASOACTIVIMEDIATORI AI INFLAMAIEI(histamina)VasodilataieEdemEdemFibroz subepitelialHipersecreie de mucusHipersecreie de mucusBRONHOCONSTRICIE

MECANISME PATOGENICEMediatorii eliberai de celulele inflamatorii activate:histamina contribue la bronhoconstricie i inflamaieleucotrienele au efecte bronhoconstrictoare i proinflamatoriiprostaglandinelechemokinele particip la recrutarea celulelor inflamatorii la nivel pulmonarcitokinele ntrein reacia inflamatorie la nivel local

MANIFESTARI CLINICE

CRIZA DE ASTM BRONICAccesul de dispnee paroxistic cu respiraie uiertoare (wheezing). durat i intensitate variabilnceteaz spontan sau prin tratamenteste urmat de un interval variabil de acalmie asimptomaticdebut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen sau declanat de o infecie a cilor aeriene superioarebradipnee de tip expirator cu wheezing a crei intensitate crete n minute, are durat de cteva ore i rspunde prompt la bronhodilatatoare+ tuse i expectoraie, sput mucoas, lipicioas, cu eliminare dificil, anxietate

CRIZA DE ASTM BRONICExamenul clinic relev:torace cu diametrul antero-posterior mrit, cu hipersonoritate (torace emfizematos)raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucie a broniilor de calibru mediu) i ronflante (bronhospasm pe broniile mari)expirul este prelungitrespiraia este laborioas, cu participarea muchilor respiratori accesori

N AFARA CRIZEIASTMUL CU REMISIUNE COMPLETClinic, radiologie i funcional normalnecesit test de provocare nespecific (cu metacolin sau acelilcolin) pentru atestarea hiperreactivilii bronice; testul este considerat pozitiv cnd declaneaz acces de astm, alternd i parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%unii pacieni pot prezenta semne la efort - realizarea spirometriei dup un efort poate pune diagnosticul

N AFARA CRIZEIASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETclinic:subiectiv: tuse cu expectoraie, cianoz moderat, dispnee continu, cu expir prelungitobiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezingcomplicaii infecioase frecvente, favorizate de hipersecreie i de defectele de aprare imunologicradiologic: hipertransparen + accentuarea desenului bronhovascular

ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETSPIROMETRIE:VEMS sczutVR crescutVenitilaie mx./minut sczutTest de bronhodilataie cu beta-2 agonisti (Salbutamol) pozitiv = crete VEMS cu min. 12% la 15' dup administrare. n caz de rezisten, se repet dup 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan sau la repetarea testului de bronhodilataie va indica un efect de restaurare a sensibilitii beta2 receptorilorGAZOMETRIESaO2 < 85% doar n cazurile severe

FORME CLINICE

FORME CLINICEASTMUL EXTRINSEC ATOPICeste un rspuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care activeaz o clon de limfocite B, determinnd secreie de IgE; acestea au o afinitate special, cu depunere pe mastocite i bazofile; la contactul cu alergenul acestea degranuleaz, elibernd mediatori chimici (acetilcolin, histamin, serotonin, leucotriene, bradikinin, PGF2).

ASTMUL EXTRINSEC ATOPICcaracter alergic pur (neinfecios) iniialapare la vrste tinere (sub 45 de ani)ancheta anamnestic poate releva APP sau AHC alergice i sugereaz alergenul cauzaleozinofilie (> 600/mm\)IgE crescute in sngeteste culanate pozitive:scratch-testprick-testIDR

ASTMUL EXTRINSEC ATOPICConfirmarea alergenului cauzaltestul specific de provocare a bronhospasmului (administrare de aerosoli din soluia de alergen prezumtiv) = pozitiv

ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC(cu Ac precipitani)MecanismCa rspuns la contactul cu un alergen, n snge apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendin la precipitare pe membrana celulelor-int (bronice) care sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictoriParticularitiapare de obicei la alergeni profesionalievolueaz cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent

ASTMUL INTRINSECMecanism (incert)reacie alergic la endoalergeni (produi de distrugere i toxine microbiene) formai la nivelul focarelor de infecie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).Particulariticaracter infecios (provocat sau favorizat de infecii)vrsta apariiei: peste 45 de aniclinic - tuse cu expectoraie mucopurulent, raluri sub- crepitantesputa conine neutrofile i ageni bacterienievoluie spre emfizem pulmonar i CPC (ca de altfel toate formele cu remisiune incomplet ntre crize ca i cele netratate corespunztor)

FORME CLINICE

Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bronic, n special la copii i tineri, i se manifest prin crize bronhospastice ce apar dup oprirea efortului fizic (n special dup alergare) Criza poate fi prevenit prin administrare prealabil de cromoglicat disodic, SM i anticolinergice, mai puin prin aminofilin, corticoterapia fiind total ineficient.

FORME CLINICEAstmul cu intoleran la aspirinapare de obicei la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi nazalisurvine la cea 30' dup ingestia analgeticuluifenomene de nsoire: rinoreecefalee migrenoideritem intens al capuluiedeme labialesenzaie de constricie toracica.

FORME CLINICEAstmul profesional:apariia crizelor bronhospastice la locul de munc, cedeaz la scoaterea din mediu.profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria pielrie i textil, industria chimic, a medicamentelor, detergenilor etc.Particulariti:prodroame alergice la locul de munc: rinoree, salve de strnuturi;certificarea alergenului profesional se face prin: prezena alergenului prezumtiv la locul de munca i test de provocare bronic (+)

EXPLORRI PARACLINICEexamenul sputei pune n eviden:eozinofile i mulaje bronice (determinate de bronhospasm)n astmul intrinsec domin PNN i bacteriilecultura din sput poate oferi informaii asupra etiologiei suprainfeciei bronice i asupra antibiogrameiexamenul radiologic nu relev semne specifice pentru astm dar ajut la diagnosticul diferenialexamenul radiologic este obligator n orice criz de AB pentru a exclude eventuale complicaii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)

EXPLORRI PARACLINICEexplorarea funciei pulmonaredisfuncie ventilatorie obstructiv: cu scderea VEMS-ului i a capacitii vitale n timpul crizeicel mai bun indicator al gradului de obstrucie bronic este debitul expirator de vrf (PEF = peak expiratory flow)se noteaz variaiile nregistrate n 24 de ore:Variabilitatea/zi = PEF (max) PEF (min) / PEF (max) x 100dac variabilitatea PEF are valori > 15% = criz bronhospastic pacientul trebuie s consulte medicul!

DIAGNOSTIC DIFERENIALNU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM!bronita astmatiform acutizatIVS acut (astmul cardiac)pneumotoraxul spontanembolia pulmonarcorpii strini endobroniciobstrucia traheal/laringealastmul extrinsec de astmul intrinsec

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

COMPLICAIICOMPLICAIILE IMEDIATE = provocate de accese de tusepneumotorax spontanemfizem subcutanatemfizem mediastinalfracturi costaleateleclazie segmentar (obstrucie bronic prin dop de mucus)COMPLICAIILE TARDIVEsuprainfecie bronic (astm bronic intricat) -> CPCpneumonii intercurente

COMPLICAII IATROGENEPrin abuz de corticoizi orali (sistemici):corticodependenosteoporozsindrom cushingoidDZHTAulcertendin la infecii;Prin abuz de corticoizi topici:candidoz bucaldisfonie;

COMPLICAII IATROGENEPrin abuz de beta-adrenergice:iritabililaletremurturi digitalecrampe muscularetahicardie, extrasistole, creterea TApulmon blocatPrin abuz de aminofilin:anxietate, irilabililale, insomnieconvulsii

COMPLICAII SEVEREinsuficien respiratorie acut (prin obstrucie broniolar)oprire cardiac (prin administrare rapid de aminofilin, cu descrcare catecolic brutal consecutiv, n special la coronarieni)! n orice criz de astm bronic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul.

DIAGNOSTICUL DE SEVERITATECRITERII DE GRAVITATECliniceimobilizare la patdificultate de a vorbi (vorbire sacadat)reducere pn la dispariie a wheezing-ului i tendina la tcere respiratorieutilizarea muchilor accesori > tiraj supraclavicular si suprasternalfrecvena respiratorie > 20/min sau bradipnee sever (pre-stop respirator)frecvena cardiac > 120/minpuls paradoxal (prin variaii ale TAs peste 18 mm Hg)emfizem subcutanat i mediastinal asociatpneumotorax asociattulburri de contienta: agitaie -> epuizare, confuzie, com

CRITERII DE GRAVITATEParacliniceVentilatorii - debit expirator de vrf (efectuat cu peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu crete, dup 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul pacientului)GazometricePaO2 < 60 mm Hg;SaO2 45 mm Hg;pH < 7,30;Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

GRADUL DE CONTROL AL BOLIIAstmul controlatfr simptome diurne (sau < 2/spt)fr necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau

GRADUL DE CONTROL AL BOLIIAstmul parial controlat simptome diurne (sau > 2/spt)necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/spt)prezena unei limitri a activitilor zilnice oricare ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de frecvenfuncie pulmonar anormal (

TRATAMENTUL ETIOLOGICPrevenirea expunerii la alergenul cauzal:evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de animal) prin modificarea mediului de locuit: renunarea la covoare i perdele (rezervoare de praf), la saltele i pernele de puf i nlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igien riguroas a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea ndelung a camerei de locuitschimbarea locului de munc n cazul alergenilor profesionalievitarea expunerii la factori ce cresc ventilaia bronic: cea, fum, schimbri brute de temperaturevitarea expunerii la polenurievitarea colectivitilor mari de oameni n perioadele de epidemie de grip.

TRATAMENTUL ETIOLOGICHiposensibilizarea specific se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat i care este provocat de pneumalergeni naturali a cror excludere nu este posibil: praf de cas, polen. Tratamentul este posibil doar n caz de identificare precis a factorului trigger.se administreaz s.c. doze progresiv crescnde de alergen cauzal care va determina apariia de Ac blocani (IgG). Acetia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag nainte de a induce reacia de tip I.

HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFIC Substane folosite: extrase tradiionale:produi apoiextrai retard adsorbii pe un adjuvant (avantaj: mrirea intervalului ntre injecii);extrase modificate (scad antigenitatea fr a reduce puterea imunogen, deci capacitatea de a induce Ac blocani):tolerogeni (Ag conjugai cu polietilenglicol pentru a suprima rspunsul IgE)alergoide (Ag polimerizai, cu creterea consecutiva a greutii moleculare, pentru a masca un numr de silusuri anligenice);alergeni purificai i standardizai (c durat de via i control al puterii i reproduclibilitii efectelor).

METODA DE LUCRUInducia (prin doze progresive)metoda lent tradiional (n care doza-plafon se atinge n 3-4 luni, aplicabil ambulator)metoda rapid "rushed" (n care doza-plafon se atinge n 3-4 zile, prin injecii pluricotidiene, aplicabil numai n spital)II. ntreinerea se aplic n caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai muli ani

Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR)rezervat pacienilor care au un astm alergic sever la un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE, i care nu sunt controlati prin medicaia cu corticosteroizi inhalatoridoza variaz ntre 150 i 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 sptmni n funcie de nivelul seric al IgEpermite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor, a numrului de exacerbri i a utilizrii de medicaie bronhodilatatoare

TRATAMENTUL PROTECTORCromoglicatul disodic (Intal): stabilizeaz membrana mastocitelor, mpiedicndu-le degranularea i eliberarea de histamin; 1 caps de 20 mg pulverizat cu ajutorul unui insufltor cu 30 minute naintea expunerii la alergeni sau la efortNedocromil sodic (Tilade) are mecanism de aciune asemntor cu cromoglicatul dar eficiena este mai bunKetotifenul are mecanism de aciune asemntor, n plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la aciunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

BETA-ADRENERGICENeselective (dau i efecte secundare cardiovasculare prin beta1 stimulare)ADRENALINA (Epinephrine)Semiselective (generaia a II-a - dau efecte secundare moderate)ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel) lhORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) - 4h

BETA-ADRENERGICESelective (generaia a III-a, cu ef. sec. mai modeste)cu durat medie de aciune (6h) i efect rapid (1-2')TERBUTALIN (Bricanyl, Brethine)FENOTEROL (Berotec)SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol)CLENBUTEROL (Spiropent)PIRBUTEROLPROCATEROL

BETA-ADRENERGICESelectivecu durat lunga de aciune (12h) i efect tardiv (10-12')SALMETERQL (Serevent)FORMOTEROL (Foradil)cu durat foarte lung de aciune (24h)BAMBUTEROL (Oxeol prodrog al terbutalinei, conversia lenta in forma activ ii permite o durata lunga de actiune) disponibil doar n forma oralacu durat foarte lung de aciune (>24h) pe cale oral care sunt inc n studiu (Indacaterol)

BETA-ADRENERGICEMod de aciune:stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescnd AMPc intracelularinhibarea degranulrii mastocitare (stabilizeaz mastocitele)stimularea mecanismului de autoepurare bronic mucociliarscderea exsudrii plasmatice (edemului bronic)Indicaii:preparatele short-acting curativ - pentru cuparea rapid a crizeipreventiv - n asmul indus la efortpreparatele long-acting astm moderat sau sever care necesit corticoterapie topic zilnic, n special cnd aceasta nu controleaz suficient mai ales crizele nocturnepreventiv - n asmul indus la efort (n iminena unui efort prelungit); nu se recomand n criz chiar dac unele (formoterolul) au o actiune foarte rapid !

EFECTE SECUNDARE

b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la administrarea per lingual: anxietate, acrotremurturi, palpitaii, tahicardie -- aritmii -> angor -> moarte subit; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidienitahifilaxia: necesit schimbarea cii de administrare, schimbarea drogului sau o pauz de mn. 7 zileinducerea strii de ru astmatic (consecutiv mririi progresive a dozei, datorit scderii eficacitii); mecanismul esle neclar:blocarea b2-receptoriloragravarea dispneei datorit creterii vscozitii mucusuluiagravarea obstruciei prin vasodilataie bronictulburrile de distribuie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataiei pulmonare)hipokaliemia.

Utilizarea preparatelor cu durat lung de aciune n monoterapie a fost asociat cu un risc mai ridicat de deces. Utilizarea lor n monoterapie trebuie s constituie o excepie, ele fiind sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)

DOZEInhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu eliberare dozat = metered dose inhaler):n criz:FENOTEROL 1 doz = 200 gSALBUTAMOL 1 doz = 100 g se administreaz cte 2 dozepreventiv:SALMETEROL (1 doz = 25 g), 2 doze/12h (100 g/ zi) n formele moderate i 4 doze/l2h (200 (g/zi) n formele severeAtenie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esenial pentru eficien!!

MOD DE ADMINISTRARE.se inspir lent 3-5" (concomitent cu o apsare la nceputul inspirului), dup care se continu inspirul pn la capt, urmat, dup o pauz de cca 10", de un expir lent i apoi, dup o pauz de 3-5", de un al doilea inspir lent cu nc o doz (prima administrare ar deschide calea pentru ca particulele s ajung la locul de aciune); eficiena depinde de urmtoarele condiii:mrimea particulelor s fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat corespunztor, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (camer intermediar de inhalaie = spacer)viteza coloanei de aer n cursul inspirului trebuie s fie mic, pentru ca deplasarea aerului sa fie laminar (si nu turbulent), altfel particulele se depun pe pereii bronhiilor mari;

MEDICAIA ANTI-COLINERGICATROPIN (0,5 mg i.v.) a fost mult folosit n trecut, astzi este abandonat, deoarece efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:crete vscozitatea mucusuluiinhib micarea cililor (favoriznd infecia)tahicardizeazalte efecte secundare:retenie de urincreterea presiunii oculare (riscant n glaucom)pareza musculaturii netede intestinale

MEDICAIA ANTI-COLINERGICIPRATROPIUM (Atrovent-spray) Mod de aciune: inhib competitiv aciunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din mastocite i miocitele bronice, scznd GMPc intracelular determinnd bronhodilataie; ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanat de fum, tutun i SO2Avantaje:are efect benefic mai durabil (intr n aciune n 30- 60" i dureaz 8 12h)nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrat la prostatici, n glaucom etc)nu d tahifilaxie;poale fi asociat cu SM i aminofilina (mecanismul de aciune fiind diferit)Dezavantaj: ntreruperea brusc poate da rebound!Doz: 40 mg x 4/zi.OXYTROPIUMPrezint avantaje similare, constituind de asemenea un medicament de rezerv. Doza: 100 (mg/doz-spray).

METILXANTINELE

TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdus nc n 1922 de Hirsch; astzi este preferat derivatul de semisintez:AMINOFILINA, mai hidro-solubil.Mecanism de aciune (nu este nc bine elucidat):ar bloca receptorii adenozinei;ar inhiba fosfodiesterazele II i IV, crescnd AMPc intracelular;ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant calcic);ar avea un efect anti-inflamator inhibnd aciunea limfocitelor CD4;ar crete eliberarea de catecolamine de ctre suprarenal;ar inhiba prostaglandinele

METILXANTINELEbronhodilataie;creterea forei de contracie a diafragmului;stimuleaz funcia centrilor respiratori;stimularea transportului muco-ciliar;scderea PAP (efect benefic n HTAP din CPC);scderea eliberrii mediatorilor mastocitari;diuretic i inotrop (+).Efecte adverse:iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozrii ceaiului i cafelei); inapeten, grea, vrsturi;cefalee; palpitaii (tulburri de rilm i chiar FbV cnd este administrat i.v. rapid!);reflux gastroesofagian;convulsii, com.Forme de administrare:1 tb= 100 mg i 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);1 fiola = 240 mg;1 supozitor = 320/360/480 mg;1 tb retard = 200/350/400/600 mg.

METILXANTINELEDoza de atac (ncrcare)p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracionat n 3 prize, fr a depi 1000 mg/zi;i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideal (administrare foarte lent, n cca 20 min, altfel exist risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h.Doza de ntreinere trebuie individualizat, deoarece exist numeroi factori care influeneaz aminofilinemia:

METILXANTINELEcresc eliminarea droguri cu inducie enzimatic: FENOBARBITAL, RIFAMPICIN, ETANOLmedicamente care scad absorbia digestiv a aminofilinei (antiacide cu magneziu)fumatulalimentaia hiperproteic/hipoglucidicavrsta fraged (copii)

METILXANTINELEscad eliminarea droguri cu inhibare enzimatic: CIMETIDINA, ERITRO- i CLARITROMICINA, CLINDAMICIN, Quinolonele (CIPRO- i OFLOXACINA,) ALLOPURINOLEstrogeniiMexiletina, propafenona, propranololul, verapamilulcafeaua, ceaiuldecompensare cardiac, insuficien hepatici (metabolizarea hepatica deficitara)alimentaie hiperglucidicinfecii viralevaccinrivrst avansat

TRATAMENTUL PATOGENICGlucocorticoizi"de urgen" (rapid active - administrare i.v.)HIDROCORTIZON HEMISUCCINATMETILPREDNISOLON (Urbason)TRIAMCINOLON (Volon A solubil)"de durat medie" (ore,zile - adm p.o.)PREDNISON (Supercortil)PREDNISOLON (Supercortizol)METILPREDNISOLON (Medrol)DEXAMETAZON (Superprednol)

TRATAMENTUL PATOGENICretard" (sptmni - administrare i.m.)TRIAMCINOLON (Volon A i B n suspensie)METILPREDNISOLON (Medrol-depot)BETAMETAZONA (Diprophos)"aerosoli"DEXAMETAZONA (Auxizone)BETAMETAZONA (Bextazol)BECLOMETAZONA (Becotide)FLUNISONID (Broncort)BUDESONID (Pulmicort)

MECANISM DE ACIUNEANTIINFLAMATORstimuleaz producerea adenilciclazei i scade degradarea AMPc, deci crete AMPc i inhib eliberarea de mediatori mastocitariinhib sinteza citokinelor (IL-5)inhib producerea de leucotriene i prostaglandine bronhoconstrictoareprevine desensibilizarea beta2 receptorilor i crete exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)

PREPARATEDEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traverseaz mai uor bariera mucoasei bronice, putnd avea efecte sistemiceBECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) -1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;BUDESONIDUL - are raportul eficiena/risc similar cu al beclometazonei, iar doza terapeutic este identic;FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficien de 2,5 ori mai mare dect beclometazona, necesitnd doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este integral, de aceea efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.

Mod de administrare: cte 2 doze (de preferin la 5 - 10' dup un beta 2 -adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim sub 500 mg/zi n astmul moderat i 800-1000 mg/zi n astmul sever, mx. 2000 mg/zi, cu tendin de a reduce doza zilnic dup cura de atac; n cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.

EFECTE SECUNDARElocale:disfoniecandidoz orofaringianaafte bucale;sistemice (consecutiv absorbiei la nivel orofaringian, digestiv, dar i respirator):depresia CSRosteoporozaoprirea creterii la copiicataract

Corticoterapia oralEste indicat doar atunci cnd celelalte mijloace terapeutice sunt depite, deci n etapele de impas, cnd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze nalte ( 1500 ug/zi), n asociere cu alte terapii, nu mai controleaz astmul (forme foarte severe).

MOD DE ADMINISTRAREcura scurt (5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau - mai bine PREDNISOLON (care acioneaz direct, prednisonul devenind activ doar dup transformarea n prednisolon la nivel hepatic) de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi n priz unic (dimineaa), cu reducere rapid a dozei;indicaii: exacerbrile astmului, n special n caz de infecii asociate, cu evoluie trenant (se asociaz cu antibiotice);n cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fr diminuare progresiv

Cura lung: PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi 4-7 zile, sczind progresiv doza zilnic cu cte 5 mg/5 zile pn l 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pn la doza minim eficient (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient i poate fi nlocuit cu un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile (alternate day therapy) ar reduce efectele secundare metabolice, imnunodepresive i cushingoideindicaii:starea de ru astmatic (asociat de la ncepui cu un corticoid administrat i.v. i continuat dup oprirea acestuia)astm sever, rezistent la tratamentastm corticodependent.N.B. Astmaticii trebuie instruii s aib la ei n permanen echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care s il ia rapid n caz de criz sever esential pentru reducerea mortalitii

ParenteralTerapia de urgen - se administreaz i.v. preparate rapid active. fr efecte secundare sau depresive ale CSR: " HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc n bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h); practic, eficiena se manifest dup cca 2h, ns, daca dup 24h tratamentul nu poate fi ntrerupt, se asociaz corticoizi topici sau sistemici-orali (asociai de la nceput n cazurile severe); indicaii: starea de ru astmaticcrize severe sau repetitive. subintrante;METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg n perfuzie i.v., n ritm de 4-6 mg/kgc/6h;DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).

Terapia retard- se administreaz 1 f/4-6 spt. i.m. Indicaii:astmul corlicodependentastmul rezistent la corticoizii topici;astmul cu evoluie sezonier (polinoze).TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg; METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 spt.

EFECTE SECUNDAREulcer (puind evolua pn la hemoragie i perforaie);HTA (n special prin retenie hidrosalin);diabet zaharat;osteoporoz (prin afectarea (tramei proteice, puind duce la fracturi spontane, prbuiri de corpi vertebrali);depresie CSR;sindrom cushingoid;cataract (postcapsular);tulburri psihice (euforie sau depresie, pn la atacuri psihotice);cretere ponderal (prin exacerbarea apetitului si rtenie de lichide);ncetinirea creterii (la copii);depresie imunitar (ex.: reactivarea tuberculozei).

ALTE METODE TERAPEUTICEAntagonitii receptorilor leucotrienelor Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care s reduc toate cele 3 componente ale obstruciei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreia de mucus).Antagonitii receptorilor leucotrienelor sunt folosii ca alternativ la corticolerapie (n caz de contraindicaii), dar si n asociere cu aceasta. Utilizai singuri efectul lor este ceva mai redus dect al corticoizilor inhalatori. Pot fi utilizai pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obinerea unui control mai bun al simptomelor n astmul sever.

MONTELUKAST (Singulair)Indicaii: profilaxia i tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv astmul la aspirin i astmul la efort, la. aduli si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administreaz n criz. Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).ZAFIRLUKAST (Accolate )i PRANLUKAST cte 20 mg x 2/zi ar avea eficien i efecte secundare asemntoare.ZILEUTON (Zyflo ) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenaz cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatic i necesit o supraveghere a enzimelor hepatice.

Efecte secundare:(rareori) cefalee, dureri abdominale, greaa, vrsturi, sindrom Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demaschez boala);interfereaz citocromul P450 (risc de intoxicaie la warfarin, fenitoin).Avantaje:nu are efecte secundare notabile (care sa impun ntreruperea administrrii);nu are interferene medicamentoase notabile (care s impun reducerea dozei);nu necesit reducerea dozei la vrstnici, n insuficiena renal sau hepatic.Eficien: ar reduce chiar de la prima administrare incidena i gravitatea crizelor bronhospastice, permind reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).

ALTE METODE TERAPEUTICEAntihistaminice (Clemastin): eficacitate slabCalcium-blocani (Nifedipina): mai eficiente n AB indus de efortMedicaie antiinfecioas (autovaccin, antibiotice, chimioterapice) se administreaz n toate formele de AB cu suprainfecie bronicFluidifiante i expectorantePsihoterapia, climatoterapia

Terapii alterne: n cazurile de astm bronic sever corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a mai ncercat METHOTREXATUL (contraindicat n citopenii, insuficien hepatic sau renal, diabet zaharat insulinodependent), srurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA Terapiile neconvenionale (acupunctur, homeopatie, medicin naturist) nu si-au demostrat n mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice i n nici un caz ca o alternativ.

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTMOxigenoterapie+Beta-adrenergic inhalator+Aminofilin i.v. sau p.o.Rezolvarea crizeiEec

Repet schema + HHC + Ab prednison

STAREA DE RU ASTMATICDefiniie: acces sever de dispnee care dureaz cel puin 24 de ore, care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator obinuit i care, prin durat, intensitate i evoluie amenin viaa bolnavului.Factorii declanatori:ntreruperea brusc a corticoterapieiabuz de 2-Smexpuneri prelungite la alergeniafeciuni respiratorii grave asociate

STAREA DE RU ASTMATICTabloul clinic:imposibilitatea de a vorbitranspiraii reci ale feei i extremitilorcianozmurmur vezicular foarte diminuatpolipnee > 25 resp/mintahicardie > 120/minhipotensiune arterial (pn la colaps)hipoxie cu hipercapnie

TRATAMENTETAPA PREHOSPITALIER (ambulatorie)oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt a obine SaO2 > 90% ;b2-adrenergice inhalator sau nebulizat n oxigen (Terbutalina sau Albuterol) Ipratropium; n caz de eec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuucorticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;n caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluia l% la fiecare 15-20'.

TRATAMENTETAPA HOSPITALIER (n serviciul ATI)Monitorizare continu:numrul de respiraii/minutfrecventa cardiacTASaO2Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguinMonitorizare la fiecare 8 ore:Na+K+Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervscoase)Glucoza 5% 2 pri + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;

TRATAMENTCorticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate de la nceput!); dup obinerea ameliorrii, se renuna la HHC, pstrnd corticoterapia p.o. n aceeai doz timp de 3 zile, dup care se reduce treptat.Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sond endo nazal, continuu pentru asigurarea unei saturaii de peste 90%- (atenie! la apariia fenomenelor de hipercapnie n cazul epuizrii ventilatorii).In cazurile sevre este necesar instaurarea unei ventilaii mecanice, asociat cu aerosoli hronhodilatalori; (detres respiratorie sever, cretere progresiva a PaCO2, tulburri de contient, epuizare)

TRATAMENTn toate cazurile se continua administrarea de beta2-adrenergice nebulizat n oxigen (salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu Ipratropium (0,5mg/doza/8h); n caz de eec sau intoleran inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. continuu; o alta alternativ n cazurile severe este administrarea de adrenalin n nebulizare (1-2 mg pe doz) sau chiar intratraheal direct pe sonda de intubaie.

TRATAMENTMetilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. n cca 20', apoi ntreinere cu 0,5 mg/kgc/h n perfuzie i.v. (mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub aminofilin la domiciliu sau cu monitorizarea nivelelor serice de aminofilin Antibiotice nu se administreaz de rutina, dar sunt ferm indicate n caz desuspiciune a unei infecii bronhopulmonare sau cu alt localizare

A se evita:Sedativele si hipnoticele.Aspirina.Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistent).Oxigenolerapia continu, nesupravegheal.