+ All Categories
Home > Documents > Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Date post: 27-Jun-2015
Category:
Upload: razvatri
View: 2,760 times
Download: 10 times
Share this document with a friend
66
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII ŞI INOVĂRII GRUPUL ŞCOLAR SANITAR LOCALITATEA BAIA MARE, JUDEŢUL MARAMUREŞ PROIECT ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ASTM BRONSIC EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ŞCOLII POSTLICEALE Calificarea profesională: asistent medical generalist Profesor îndrumător Marian Lucreţia ABSOLVENT 1
Transcript
Page 1: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII ŞI INOVĂRII

GRUPUL ŞCOLAR SANITAR

LOCALITATEA BAIA MARE, JUDEŢUL MARAMUREŞ

PROIECT

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ASTM BRONSIC

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ŞCOLII POSTLICEALE

Calificarea profesională: asistent medical generalist

Profesor îndrumător

Marian Lucreţia ABSOLVENT

Mociran Anamaria

-2009-

1

Page 2: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Motto

“ Sănătatea este o comoară pe care puţini ştiu să o

preţuiască, deşi aproape toţi se nasc cu ea.”

Hippocrate

2

Page 3: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Cuprins

1. Argument/ memoriu justificativ

2. Cap. I Introducere , scurt istoric – pag.5

3. Cap. II Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului respirator

2.1. Anatomia aparatului respirator - pag.7

2.2. Fiziologia respiratiei - pag.16

4. Cap. III Astmul bronsic

3.1. Definitie, etiopatogenie, clasificare, forme clinice - pag.22

3.2. Manifestari clinice - pag.25

3.3. Date paraclinice - pag.27

3.4. Diagnostic pozitiv si diferential - pag.30

3.5. Evolutie, complicatii, prognostic - pag.33

3.6. Profilaxia astmului bronsic - pag.35

3.7. Tratamentul astmului bronsic - pag.37

5. Cap. IV Ingrijirea bolnavului cu astm bronsic

4.1. Cazul I - pag.45

4.2. Cazul II - pag.53

4.3. Cazul III - pag.70

6. Bibliografie – pag.78

7. Anexe - pag.79

3

Page 4: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

ARGUMENT

Astmul bronsic este o afectiune pulmonara cronica de natura inflamatorie, care creaza

in momentul actual grave probleme de sanatate publica, din cauza frecventei, gravitatii si

consecintelor economice pe care le genereaza. Este una dintre cele mai prevalente boli

cronice, care afectează în jur de 300 de milioane de oameni din întreaga lume, iar decesele

cauzate de aceasta maladie depasesc 180.000 de victime anual. La fiecare zece ani, frecventa

afectiunii creste in lume cu aproximativ 60%, din cauza unor fenomene precum urbanizarea,

industrializarea, poluarea atmosferica.

In Romania, prevalenta astmului bronsic se ridica la aproximativ 7-8% din populatie,

ceea ce inseamna peste un milion de bolnavi. 25% din pacientii care sufera de astm din Europa

si 50% din pacientii cu astm din Asia au crize de dispnee foarte severe, ce necesita tratament

de urgenta in spital. In Europa, numai jumatate din pacienti au un astm bine controlat, cu

medicatie adecvata, in timp ce in Asia doar 34% dintre bolnavi beneficiaza de medicamente.

Date recente arată că 1 din 3 copii prezintă manifestări alergice, dintre care 30-50%vor

dezvolta astm bronşic. Forurile mondiale de specialitate acorda o atentie marita acestei boli

respiratorii, astfel ca, ultimul deceniu a adus o abordare unitara internationala standardizata

privind astmul bronsic si BPOC.

Bolnavul trebuie invatat sa deceleze si sa evite factorii care declanseaza criza si sa-si

ajusteze tratamentul. Cu toate ca astmul nu ucide, esecul incercarii de a folosi medicamente

adecvate, cuplat cu o slaba evaluare a severitatii bolii, pot determina decese inutile, cele mai

multe dintre ele in afara spitalului.

Invatati fiind sa-si cunoasca boala, sa-si monitorizeze simptomele , sa-si modifice

conditiile de viata si sa respecte tratamentul adecvat cei mai mulţi pacienţi pot obţine un bun

control al bolii. Aici intervine rolul asistentului medical in a oferi informatiile necesare, suport

fizic si psihic atat bolnavului cat si familiei sale, pentru o calitate a vietii cat mai buna.Acesta

este motivul pentru care am ales sa studiez ingrijirile care se pot acorda bolnavului astmatic.

Când astmul este controlat, pacienţii pot să ducă o viaţă normala, fara limitari.

4

Page 5: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Cap. I . Introducere , scurt istoric

Astmul este una dintre cele mai des întâlnite maladii cronice din lume, cu o prevalenta

ascendenta, în special în rândul copiilor.

Astmul poate fi tratat si controlat, astfel încât majoritatea pacientilor sa poata:

preveni simptomele obositoare, atât ziua cât si noaptea.

preveni crizele grave.

necesita putine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapida.

duce vieti productive, cu activitate fizica.

avea o functie pulmonara (aproape) normala.

La nivel global a fost creata o initiativa ( GINA ) pentru ridicarea nivelului de

constientizare a problemei astmului în rândul profesionistilor din sanatate, autoritatilor publice

din domeniul sanatatii si publicului larg, si pentru îmbunatatirea prevenirii si managementului,

printr-un efort sustinut. Initiativa întocmeste rapoarte stiintifice despre astm, încurajeaza

raspândirea si adoptarea acestor rapoarte si promoveaza cooperarea internationala în

cercetarea legata de astm. Daca astmul a fost recunoscut de mai multi ani, oficialii din

domeniul sanatatii publice sunt îngrijorati din cauza incidentei în continua crestere din ultima

vreme. Initiativa globala pentru astm ofera un cadru pentru managementul astmului care poate

fi adaptat sistemelor si resurselor locale de asistenta medicala. Se pot pune la punct

instrumentele educationale, adaptate acestor sisteme si resurse.

Istoric :

Astmul bronsic este o entitate clinica cunoscuta cu aproximativ 1000 de ani i.e.n, el

deriva de la un cuvant grecesc care inseamna “greutate respiratorie” , si este considerat un

“brevet de viata lunga”.

Indienii vechi socoteau ca astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care

impiedicat in trecere, cauzeaza greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura

Strammonium in tigari astmatice. Se intalnesc referiri despre astm in Exod, Homer si Herodot.

5

Page 6: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Hipocrate mentioneaza astmul in patru din aforismele lui .Este primul autor care ii recunoaste

natura spasmodica (il compara cu epilepsia) si include intre cauze : frigul si excitantii de

mediu .

S-a crezut multa vreme ca astmul este o boala exclusiv alergica; mai tarziu s-a revenit

la idea ca astmul reprezinta un sindrom de etiopatogenie complexa.

Se pare ca atat in antichitate, cat si in evul mediu, sub numele de astm au fost clasate

tulburarile cu cauze diferite si fara rezultate terapeutice satisfacatoare. Hipocrate recunoaste

totusi rolul mediului.

Astmul bronsic este una dintre cele mai importante si raspandite afectiuni respiratorii

cu o prevalenta de 3-6% din populatie.( 5% din populatie in 1994, 7% in 2001).

Lucrurile vor continua sa se inrautateasca, pana cand lumea va folosi mai bine mijloacele de

care dispune , pentru a putea lupta in prevenirea si controlul acestei afectiuni.

6

Page 7: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

CAP. II. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

2.1. Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator (Fig.1) cuprinde organele prin care se realizeaza respiratia pulmonara.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alte functii decat respiratia :

fosele nazale servesc la respiratie, dar si pentru miros;

naso-faringele sau rino-faringele lasa sa treaca aerul spre plamani, dar ventileaza si

urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpaniera.

orofaringele sau bucofaringele : la nivelul lui se incruciseaza calea respiratorie cu cea

digestiva;

laringele este un organ respirator, dar si un organ al fonatiei.

      Incepand cu traheea , organele aparatului respirator au functii pur respiratorii.

Fig.1

7

Page 8: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Componentele aparatului respirator:

caile respiratorii superioare:

nas;

cavitati nazale;

laringe;

trahee.

organele de schimb  respirator, plamanul, cu arborele bronsic.

Traheea

Traheea  este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata

inaintea esofagului, si are forma unui conduct cilindric. Este situata pe linia mediana a

corpului si se intinde la de extremitatea inferioara a laringelui (vertebra C6) pana la mediastin,

unde in dreptul vertebrei a 4 –a toracale( T4) se bifurca in cele doua bronhii principale sau

pulmonare.

    Raporturile traheei:

Traheei i se descriu doua portiuni: cervicala si toracala.

      Traheea cervicala vine in raport anterior cu glanda tiroida, posterior cu esofagul si lateral

cu pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotida comuna, vena jugulara externa, nervul

vag) si cu nervii recurenti.

      Traheea toracala vine in raport anterior cu vasele mari de la baza inimii si timusul ,

posterior cu esofagul si lateral cu pleura mediastinala dreapta si stanga, vena cava superioara,

crosa venei azygos si arcul aortei.                 

Structura anatomica a traheei  (Fig.2)

Este formata dintr-o membrana fibro-musculo-elastica, ce contine 15-20 inele

cartilaginoase incomplete. In partea posterioara, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrana

devine plata; ea vine in contact cu esofagul. Musculatura traheei uneste cele doua capete ale

arcurilor cartilaginoase. Contractia musculaturii micsoreaza diametrul traheei, apropiind

extremitatile arcurilor cartilaginoase.

Mucoasa traheei este formata din corion, glande mixte si epiteliu pluristratificat,cilindric.

La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurca in bronhiile principale dreapta si stanga.

      Vascularizatia si inervatia traheei

8

Page 9: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

vascularizatia;

arteriala : prin ramuri din artera subclavie si aorta toracala;

venele urmeaza arterele cu acelasi nume;

limfatica este tributara ganglionilor:

o traheal

o traheo-bronsici

inervatie, prin;

nervii : -recurent

                   - vag

nervii din simpaticul: -cervical 

                                                -toracal superior 

Fig.2

Bronhiile

        Bronhiile principale, dreapta si stanga continua caile respiratorii inferioare de la

bifurcatia traheei pana la plamani.Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care

patrund in plamani, ramificandu-se si formand arborele bronsic.

        Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical , este mai groasa si mai scurta

(2,5 cm).

        Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal, este mai subtire si mai lunga

(5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.

Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani:

9

Page 10: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

-         bronhia principala ;

-         artera pulmonara;

-         venele pulmonare;

-         vasele si nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identica cu a traheei, inelele cartilaginoase in numar de

9-12 , sunt incomplete posterior .

Ele pot fi comprimate de :

-         adenopatii traheo-bronsice  dand tulburari de ventilatie in teritoriul respectivei

bronhii

-         tumori de vecinatate dand atelectazia pulmonara.

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa

patrunderea in plaman, ele se ramifica , formand segmentul intrapulmonar al arborelui

bronsic.

  

Plamanii

      Plamanii (fig.3) reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze : O2 si CO2.

Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica , de o parte si de alta a

mediastinului in cele doua cavitati pleurale.

o Greutatea plamanilor reprezinta a 50-a parte din greutatea corpului, plamanul drept

fiind mai greu decat cel stang.

o Capacitatea  plamanului , adica volumul de aer pe care il contine, este de aproximativ

4500-5000 cmc.

o Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate ,( la fumatori

si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusiu- negricioasa; in timp ce

la copii este roz).

o Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm.

10

Page 11: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Fig. 3

Configuratia externa

      Plamanul :

- drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.

-  stang este format din doi lobi: superior si inferior.

      Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci = scizuri, in care patrunde pleura viscerala.

      Fiecarui plaman i se descriu :

-         doua fete →costala , in raport direct cu peretele toracic;

                      →mediastinala , la nivelul caruia se afla hilul pulmonar;

-         trei margini : anterioare , posterioara si inferioara ;

11

Page 12: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

-         o baza sau fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept in

dreapta si fundul stomacului in stanga ;

-         varful este portiunea situata deasupra coastei II . Are forma rotunjita , vine in raport cu

coastele I si II ; corespunde regiunii de la baza gatului.

      Structura plamanului

      Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea bronhiei

principale, constituind arborele bronsic, si un sistem de saci , in care se termina arborele

bronsic, care constituie lobuli pulmonari.

      Arborele bronsic : totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale :

bronhie principala → bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang)→bronhii

segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman; cate una pentru fiecare segment

pulmonar)→bronhii interlobulare→bronhiole terminale→bronhiole respiratorii→canale

alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica , regulata. Peretele lor este format

dintr-o tunica :

-         fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;

-         musculara (muschii netezi bronsici);

-         mucoasa : este formata dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a caror miscare este

indreptata spre caile aeriene superioare) si numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii si terminale  sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezinta

un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului

bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.

      Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice - numite bronsiectazii - sub forma de

saci, in care se strang secretii, puroi.

Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic). Reprezinta

unitatea morfologica si functionala a plamanului, la nivelul caruia se face schimbul

de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre

bronhiola respiratorie.

12

Page 13: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Fig. 4

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie→canale alveolare

→alveole pulmonare→impreuna cu vase de sange, limfatice, fibre motorii nervoase si

senzitive.

      Alveola pulmonara (fig 4) – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se

gaseste o bogata retea capilara care provine din ramificatiile arterei pulmonare ( ce aduc sange

venos din ventriculul drept) .

Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna

numita membrana alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin

difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia

pulmonara si sange.

Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid numita surfactant.

Distrugerea peretilor alveolari se numeste emfizem pulmonar.

Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari formand

segmentele pulmonare.

13

Page 14: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

      Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu

anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu si aspecte patologice speciale.

Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume , fiecare plaman

avand cate 10 segmente.

      Segmentele se grupeaza la randul lor formand lobii pulmonari.

Vascularizatia si inervatia plamanului

      La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine :

      Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul

drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare.Circulatia functionala de intoarcere este

asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang.Se incheie astfel circulatia mica,in

care artera pulmonara continand sange neoxigenat , se incarca cu O2 si se intoarce prin venele

pulmonare care contin sange oxigenat, rosu, la atriul stang.

      Circulatia nutritiva face parte din marea  circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu

substante nutritive si oxigen. Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice ; ele

iriga arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele

azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept; o alta parte din sange se intoarce prin

venele pulmonare in atriul stang. Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice

este 1% din totalul sangelui care iriga plamanul. In conditii patologice (insuficienta cardiaca,

bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga

plamanul.

      Circulatia limfatica este tributara:

-         ganglionilor hilari ;

-         ganglionilor traheo-bronsici.

De aici se varsa in final, in canalul toracic.

      Inervatia plamanului este realizata de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar

anterior si altul posterior. Inervatia este :

motorie, asigurata de simpatic (fibre postganglionare) si parasimpatic (nervul vag)

Simpaticul are actiune :

           →bronhodilatatoare si vasodilatatoare

           →relaxeaza musculature bronsica

14

Page 15: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Parasimpaticul are actiune :

           →bronhoconstrictoare

           →vasoconstrictoare

           →hipersecretie de mucus

senzitiva; anexata simpaticului si parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

Pleura

      La exterior plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa - pleura. Ea are rolul de a usura

miscarile plamanilor prin alunecare. Fiecare plaman este invelit de o pleura.

      Pleura la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte , pleura

viscerala,care acopera plamanul si pleura parietala, care acopera peretii cavitatii toracice. Intre

cele doua pleure , exista o cavitate inchisa numita cavitatea pleurala, care in mod normal este

virtuala si care contine o cantitate infima de lichid , care favorizeaza alunecarea.

      In conditii patologice cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :

-         puroi (pleurezie);

-         sange (hemotorax);

-         aer (pneumotorax).

      Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil(colabat)

si functia sa respiratorie este nula.

     Presiunea in cavitatea pleurala este negativa. Datorita presiunii negative, vidului

pleural si lamei de lichid interpleural , plamanul poate urma cu fidelitate miscarile cutiei

toracice in inspir si expir. Totodata presiunea negativa din cavitatea pleurala favorizeaza

circulatia venoasa de intoarcere, atat prin venele pulmonare, cat si prin venele cava-superioara

si inferioara.

     Vascularizatia si inervatia pleurei

Inervatia este vegetativa, simpatica si parasimpatica. Pleura viscerala este aproape insensibila;

ca si plamanul, in schimb cea parietala are o sensibilitate marcata, fiind o zona reflexogena

importanta. Iritatia ei in timpul unor manevre, de exemplu punctia pleurala, poare determina

soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori.

15

Page 16: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Mediastinul

      Toracele este impartit din punct de vedere topografic:

-         intr-o regiune mediana - mediastin;

-         doua regiuni laterale - pleuro-pulmonare.

      Mediastinul : regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare.

      El corespunde :

-         in sens antero-posterior, spatiului dintre stern si coloana vertebrala;

-         in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

      Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv.

      Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin

plamanul si pleura respectiva.

2.2. Fiziologia respiratiei

       Respiratia face parte dintre functiile vegetative, de nutritie.

       Actul respirator este constituit din doua etape fundamentale:

o procesul de respiratie externa sau pulmonara prin care se face schimbul de O2 si CO2 la

nivel pulmonar;

o procesul de respiratie interna sau celulara,prin care se face schimbul de gaze la nivel

celular.

Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor,

deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2 , iar acumularea de CO2 este toxica pentru

celule.

      Ventilatia pulmonara

Aerul atmosferic este introdus in plaman prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se

mentine constanta compozitia aerului alveolar.

      Mecanica respiratiei

      Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua

procese:

-         inspiratia

-         expiratia.

16

Page 17: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

      Inspiratia este un proces activ care se datoreaza contractiei muschilor inspiratori ducand la

marirea tuturor diametrelor cutiei toracice. In timpul inspiratiei aerul atmosferic patrunde prin

caile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal dureaza o secunda.

      In timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori

(sternocleidomastoidian,pectoralul mare, dintatul mare si trapezul)

      Expiratia normala este un proces pasiv, care urmeaza fara pauza dupa inspiratie.In

expiratie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiratia dureaza aproximativ

doua secunde la adult. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute

anterior.

      Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o freceventa de

14-16 / minut la barbat  si 18/minut la femeie.Frecventa respiratiei creste in functie de nevoia

de O2 si de prezenta CO2.

      In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia poate deveni

activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima viscerele abdominale, care

deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale, reducand volumul

toracelui.

In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor

creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o diferenta

de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane neschimbata) si presiunea

intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii pana la

alveole , pe baza fortei fizice.

     In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se

intalnesc doua faze :

-         prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si

ligamentelor ei;

-         a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, exercita o presiune

de aspiratie asupra cutiei toracice.

      Ciclul respirator (1inspiratie+1expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce revine la 20

miscari respiratorii/ minut (normal aproximativ 12-20) - frecventa respiratorie.

In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea in conditii

patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee).

17

Page 18: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

      Volumele respiratorii - volumele de gaz. (Fig.5)

Fig.5

In conditiile de repaus, fiecare respiratie vehiculeaza un volum de circa 500 cmc aer, denumit

volum curent (VC).Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se

fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirit ramane in caile respiratorii. Spatiul

ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de aproximativ 150

cmc.

      Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer, nu

participa efectiv la schimburile pulmonare.

      In conditii normale, spatial mort anatomic coincide cu cel functional, dar in anumite

conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume.

      Peste volumul de aer curent, o inspiratie maxima poate produce inca aproximativ 1500

cmc aer , care poarta denumirea de volum inspirator de rezerva (VIR) sau aer suplimentar, iar

18

Page 19: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

printr-o expiratie fortata, dupa o expiratie obisnuita poate elimina inca o cantitate 1000-

1500cmc aer denumit volum expirator de rezerva (VER) sau aer de rezerva.

      VC+VIR +VER=capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei expiratii fortate

dupa o inspiratie maxima.

Capacitatea vitala :

-         la barbati este mai mare (≈4,8 l) ;

-         la femei este mai mica(≈3,2 l).

Capacitatea vitala pulmonara – valoarea fiziologica este de aproximativ 3600-4000 ml.

CV creste in timpul efortului fizic si scade la persoanele sedentare. Ea depinde de suprafata

corporala, de varsta, de antrenament la efort.

    Volumele si capacitatile pulmonare sunt importante pentru stabilira diagnosticului si

prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe  despre functia

ventilatorie.

      Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are loc schimbul

de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se

face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii- O2 si CO2- de o parte

si de alta a membranei alveolo-capilare.

      Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii alveolare

ale :

-         CO2 de 5-6% mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus(12-20/min.)

-         O2 de 14%

Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste.Procesul este complexat reflex prin apnee

si bradipnee.

Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este proportionala cu

concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar exercita-o asupra peretilor

recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul.

      In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg

                                                                                   -CO2=40 mmHg

     In sangele venos, presiunea partiala este : pentru – O2 = 37-40 mmHg

19

Page 20: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

                                                                                    -CO2 = 46 mmHg

      Datorita diferentei de presiune, CO2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar O2 trece

din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare.

      Daca membrana alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este

alterat , mai ales in ce priveste O2 si se instaleaza hipoxemia.

     

Reglarea respiratiei

Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului,

consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilatiei

pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor

mecanisme extrem de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si

amplitudinii respiratiilor.

      Reglarea nervoasa (Fig.6): o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori.

Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centri respiratori primari, situati   in

bulb , si centri respiratori accesori, localizati la nivelul puntii. Activitatea centrilor nervosi

bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente nervoase si

umorale.

20

Page 21: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Fig.6

      Influentele nervoase pot fi de doua feluri :

-         directe, de centri nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta cerebrala) sau de alti

centri vecini;

-         reflexe, de la receptorii raspanditi in organism.

Influentele nervoase directe corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al miscarilor

ventilatorii. Ele explica modificarile respiratorii in stari emotionale, precum si reflexele

conditionate respiratiei.

     Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a respiratiei.

     Respiratia poate fi oprita voluntar(apnee) pentru cateva zeci de secunde sau 3-4 minute la

cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psiho-sociale (vorbitul, cantatul

vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiratia

poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita (bradipnee) voluntar.

      Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra centrilor

respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta reglare il joaca CO2

si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR.

      Rolul CO2 este esential si de aceea aceasta substanta a fost denumita – hormonul respirator.

El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea presiunii de CO2 in sangele arterial

cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii

CO2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei.

      Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial exercita

chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.

      Respiratia in conditii de aer rarefiat si comprimat

      Respiratia pulmonara se adapteaza si in functie de presiunile partiale ale CO2 din aerul

inspirat. Cand presiunea atmosferica este scazuta (hipobarism) la altitudini de peste 8000 m,

sau in cazul zborurilor la mare inaltime, scade presiunea O2 si se produce hipoxemia.

      In cazul respiratiei de aer comprimat ( hiperbarism) intalnita la scafandri, in submarine, se

produce hipoxie si rarirea respiratiilor:

la C%=33% CO2 in aer respirat , se produce narcoza;

la C%=40% CO2  in aer inspirat se produce moartea;

21

Page 22: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

CAP. III. ASTMUL BRONSIC

3.1. Definitie, etiopatogenie, forme clinice.

Definitie

Astmul bronsic este un  sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata,

variabila si reversibila a calibrului bronhiilor (fig.7), cu crize paroxistice de dispnee

expiratorie si raluri sibilante.

Fig.7

Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza:

edemul mucoasei bronsice,

hipersecretia

spasmul.

Primele doua componente sunt fixe, ultima labila. Pentru afirmarea diagnosticului de

astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii:

antecedente alergice personale sau familiale,

debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50,

22

Page 23: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna,

reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor,

tulburari de distributie,

perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in special

scaderea V.E.M.S.).

  Etiopatogenie

Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se

naste si moare astmatic), cu evolutie indelungata, discontinua, capricioasa. Are substrat

alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor local

(hipersensibilitatea bronsica).

Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar.

Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene). Cele mai obisnuite

alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici,

unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (acidul acetilsalicilic,

penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi

(atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); in cazul astmului - imunoglobuline E

(IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din sange si tesuturi, in special la

nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula

bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori

chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm.

Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediata.

Al doilea factor esential pentru astm este hipersensibilitatea bronsica fata de doze

minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a

beta-receptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta

bronhospasmul produs de mediatorii chimici).

La inceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni

si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. in toate tipurile insa, criza apare mai ales noaptea,

cand domina tonusul vagal (bronhoconstrictor).

23

Page 24: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Forme clinice.

Se deosebesc:

astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber

intre crize

astmul bronsic complicat (impur), in care crizele apar pe fondul unor modificari

permanente (de obicei bronsita astmatica);

Se mai descriu:

astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente

alergice familiale, echivalente alergice, interval liber intre crize, in prezenta

unor alergene, absenta altor boli pulmonare preexistente, cu teste cutanate si de

provocare pozitive (40% dintre cazurile de astm bronsic),

astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere,

de obicei ivindu-se in timpul iernii; se asociaza cu tuse si expectoratie muco-

purulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc).

In functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc:

astmul cu crize rare si de intensitate redusa, 

astmul cu dispnee paroxistica,

astmul cu dispnee continua

starea de rau astmatic.

 Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durand peste

24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie,

cianoza, colaps vascular, somnolenta pana la coma. Apare dupa administrarea in exces de

simpaticomimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a

corticoterapiei, suprainfectie bronsica.

Forme particulare de astm

Astmul tusiv (tusigen). Unii pacienţi cu astm au tuse cronică, în special noaptea, uneori

acesta fiind singurul simptom. Pentru aceşti pacienţi, se recomandă evaluarea

variabilităţii funcţiei pulmonare şi a hiperreactivităţii bronşice.

Astmul indus de efort. Simptomele apar de regula dupa întreruperea efortului fizic.

24

Page 25: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Astmul cu debut tardiv. Apare dupa varsta de 65 ani si diagnosticul diferenţial cu

BPOC este dificil.

Astmul profesional.

• diagnosticul necesită o anamneză detaliată a expunerii profesionale la agenţii

sensibilizatori.

• absenţa simptomelor de astm înainte de începerea serviciului şi o relaţie

documentată între simptome şi locul de muncă (îmbunătăţirea simptomelor în concediu şi

înrăutăţirea simptomelor la reluarea muncii) sunt sugestive pentru diagnostic.

Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

• crizele sunt declansate de administrarea de AINS

• se asociaza frecvent cu polipoza nazala

3.2. Manifestari clinice

              Astmul se manifesta sub forma de crize de dispnee paroxistica, bradipneica, expiratie

zgomotoasa si fortata, separate de perioade de liniste.

              Criza de astm se manifesta prin:

     dispnee

     wheezing

     tuse si expectoratie mucoasa

     anxietate

               I se pot descrie trei faze:

              Faza prodromala ( aura astmatica ): poate exista sau nu. Se manifesta prin stranut,

rinoree, lacrimare, cefalee, senzatie de prurit palpebral, accese de tuse spasmotica, nervozitate

uneori fenomene digestive: tulburari de tranzit intestinal.

              Faza dispneica: de obicei debutul crizei este brutal, in a doua parte a noptii. Bolnavul

este trezit de o senzatie de presiune  toracica, realizand in scurt timp dispneea caracteristica de

tip bradipnee expiratorie, fortata insotita de wheezing.

              Faza catarala: la sfarsitul crizei apare tusea chinuitoare cu expectoratie putin

abundenta, caracteristica: mucoasa, semitransparenta, usor spumoasa, cu mici mase

opalescente, sputa perlata sau poate aparea o sputa care muleaza bronhiile terminale, ca

„fideaua”.

25

Page 26: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

              Factorul esential pentru astm este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de

mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm bronsic. La

inceput, criza paroxistica este declansata numai de alergene, intervenind cu timpul stimuli

emotionali, climaterici, reflecsi. In toate tipurile criza apare mai ales noaptea, cand domina

tonusul vagal (bronhoconstrictor) .

Simptome

        La inceput crizele sunt tipice cu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere, mai tarziu in

intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee. Criza

apare in a-II-a jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee  si neliniste, prurit si

hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame: stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor,

cefalee. Dispneea devine paroxistica, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare.

Bolnavul ramane la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer, stand de obicei in pozitie

sezanda, cu capul pe spate  si sprijinit in maini , ochii injectati, narile dilatate, jugulare

turgescente, toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie- exagerarea  sonoritatii,

prezenta ralurilor bronsice, in special sibilante, diseminate bilateral. La sfarsitul crizei apare

tusea uscata chinuitoare cu sputa vascoasa, albicioasa(perlata) bogata in eozinofile (uneori

eozinofile si in sange), cristale Charcot-Leyden si spirale Curshmann. Testele de sensibilizare

sunt pozitive. Criza se termina in cateva minute sau ore, spontan sau sub influenta

tratamentului

              Manifestari echivalente: tuse spasmodica, coriza spasmodica, febra de fin, rinita

alergica, eczema, urticarie, migrena, edemul Quinke.

              La examenul obiectiv se constata:

    a. In timpul crizei:

torace hipersonor, „blocat” in inspir, cu miscari de mica amplitudine

hipersonoritate

murmur vezicular diminuat acoperit cu raluri  ronflante, sibilante si subcrepitante care

creeaza un zgomot caracteristic  „zgomotul de porumbar”.

    b. Starea de rau astmatic care consta in accese ce se succed  unul  dupa altul, intervalul

dintre ele devenind minim sau nul. Dispneea se intensifica, ajungandu-se la asfixie, cianoza,

26

Page 27: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

polipnee si anxietate marcata. Se poate asocia tahicardie, hipotensiune arteriala, fenomenul de

insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie dureroasa rapid instalata, jugulare turgescente).

              Durata unei astfel de stari de  rau astmatic poate fi de cateva zile, terminandu-se prin

asfixie sau insuficienta cardiaca dreapta acuta, daca nu se instituie tratament. Ea este

reversibila terapeutic.

            3.3.  Date paraclinice

    1.Examenul  radiologic

in criza: torace cu hipertransparenta, coaste orizontalizate, diafragm coborat, cresterea

spatiului aerian retrosternal.

    2.Examenul sputei

macroscopic: sputa mucoasa, semitransparenta, cu mici mase opalescente.

microscopic: se pun in evidenta eozinofile in numar crescut, celule bronsice bine

conservate, spirale Curshmann, cristale Charcot-Leyden, corpi Creola (mucus si o

substanta proteica).

    3.In sange

in aproximativ 75% dintre cazuri  se poate constata eozinofilie de 5-15%

se pot gasi factori reumatoizi

IgG si IgM sau IgG+IgM

In formele severe de astm se produce hipoxemie arteriala prin perturbarea raportului

ventilatie- perfuzie sau  prin deschiderea sunturilor intrapulmonare

    4.Probele functionale respiratorii

Măsurarea funcţiei pulmonare este indispensabila pentru confirmarea diagnosticului de

astm si pentru apreciarea severitatii bolii.

a) spirometria este metoda de elecţie pentru identificarea şi măsurarea disfuncţiei

ventilatorii obstructive cu reversibilitate la bronhodilatator la pacienţii suspectaţi de astm.

Spirograma se poate face de obicei la copii după varsta de 5 ani

Ea indica o insuficienta respiratorie de tip obstructiv, cu scaderea VEMS/CV in timpul crizei;.

Semnificativă pentru diagnosticul de astm este creşterea valorii VEMS cu ≥ 12% sau cu ≥200

ml din valoarea masurata prebronhodilatator, dupa 15 minute de la administrarea a 200-400 μg

salbutamol pe cale inhalatorie.

27

Page 28: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

In figura 8 este prezentat spirometrul electronic.

Fig. 8

b) măsurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow - PEF) cu ajutorul unui

peakflowmetru constituie o metodă alternativă de evaluarea a obstrucţiei bronşice în astm, a

reversibilităţii după bronhodilatator ca şi a variabilitătii diurne. PEF-metrele moderne sunt

ieftine şi portabile, fiind ideale pentru folosirea la domiciliu sau în unele cabinete medicale.

Creşterea PEF cu peste 60 L/min sau peste 20% din valoarea pre-bronhodilatator la 15 minute

după administrarea a 200-400 μg salbutamol pe cale inhalatorie reprezintă pragul de

semnificaţie pentru diagnosticul de astm.

In figura 9 este prezentat un tip de peakflowmetru si diagrama valorilor normale.

Fig.9

28

Page 29: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

c) variabilitatea funcţiei pulmonare poate fi pusă în evidenţă prin măsurători repetate

ale PEF; în mod obişnuit PEF este determinat dimineaţa la trezire înainte de administrarea

unui bronhodilatator şi seara imediat înainte de culcare. Monitorizarea PEF este utilă pentru

evaluarea controlului în cadrul unui program de auto-management al astmului şi pentru

identificarea factorilor declanşatori ai astmului, la domiciliu sau la locul de muncă.

In figura 10 sunt prezentate valorile normale ale PEF in functie de varsta, sex si

inaltime.

Fig.10

29

Page 30: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Intre accese probele pot fi normale .

In acest ultim caz sunt necesare teste de provocare bronsica.

    5.Testele cutanate

-verifica sensibilitatea la diversi alergeni: praf, proteine, germeni, etc.

3.4. Diagnostic pozitiv si diferential

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta a 3 dintre cele 5 criterii prezentate. Trebuie sa tina

seama seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.

Semne şi simptome care ar trebui să ridice suspiciunea de astm:

o wheezing recurent, în special la copii.

o tuse, care se înrăutăţeşte noaptea

o episoade intermitente de dispnee expiratorie

o compresiune toracică

Situatii sugestive pentru astm:

o variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la

altul) şi/sau intermitenţa (normal între manifestări)

o agravarea nocturnă sau dimineaţa devreme

o apariţia după factori declanşatori specifici (alergeni, antiinflamatoare

nesteroidiene)sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic,

beta-blocante sistemice saulocale)

o ameliorare sau dispariţie după tratament antiastmatic

o istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinită alergică,

dermatită atopică).

Examenul fizic poate fi normal. În momentul manifestărilor astmatice, se pot observa:

o raluri sibilante bilaterale difuze (uneori doar în expirul forţat),

o expir prelungit (auscultator, durata expirului este cel puţin la fel de lungă ca a

inspirului)

o hiperinflaţie toracică: torace cu diametre crescute, diminuarea difuză a

murmurului vezicular

30

Page 31: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

o semne de insuficienţă respiratorie (în exacerbări severe): cianoză, tahicardie,

folosirea muşchilor accesori, tiraj intercostal, confuzie sau chiar comă.

CLASIFICAREA IN TREPTE A ASTMULUI BRONSIC*

ANTERIOR TRATAMENTULUI

SIMPTOME٭٭SIMPTOME

NOCTURNE

FUNCTIA

PULMONARA

Treapta I

Astm

intermitent

usor

Crize mai putin de 2

ori pe saptamana.

Asimptomatic si cu

PEF normal intre crize.

Agravari scurte(de la

ore la zile) de

intensitate variabila.

Crize mai putin

de 2 ori pe luna.

VEMS sau PEF

mai mari de٭٭٭

80% din valoarea

predictiva. PEF cu

variabilitate mai

mica de 20%

Treapta II

Astm

persistent

usor

Simptomele de peste 2

ori/saptamana, dar mai

putin de o data /zi.

Exacerbarea crizelor

poate afecta activitatea.

Crize mai dese

de 2 ori pe

saptamana

VEMS sau PEF

peste 80% din

valoarea predictiva.

PEF cu o

variabilitate intre 2-

30%.

Treapta III

Astm

persistent

moderat

Simptome zilnice.

Exacerbarile afecteaza

activitatea.

Agravarile sunt mai

dese sau egale cu 2

ori/saptamnana;pot

dura zile.

Mai frecvente

de o data pe

saptamana.

VEMS sau PEF

peste 60% , dar mai

mic sau egal cu 80%

din valoarea

predictiva.

31

Page 32: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Treapta IV

Astm

persistent

sever

Simptome continue.

Activitatea fizica este

limitata.

Agravari frecvente.

Frecvente VEMS sau PEF mai

mic sau egal cu 60%

din valoarea

predictiva.

PEF cu variabilitati

de peste 30%

* Prezenta uneia din trasaturile de severitate este suficienta pentru incadrarea pacientului

intr-una din trepte. Pacientul trebuie incadrat in treapta cea mai severa a trasaturilor bolii

sale. Caracteristicile sunt generate si se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil;

in plus clasificarea unui pacient se poate modifica in timp.

.Bolnavii din orice treapta de severitate pot avea agravari usoare , moderate sau severe٭٭

Unii bolnavi cu astm intermittent pot prezenta crize severe si chiar risc vital, separate.

.VEMS-volum expirator maxim pe secunda٭٭٭

       PEF- debit expirator maxim de varf.

Diagnosticul diferential se face cu:

• BPOC: diagnosticul diferenţial între astm şi BPOC este dificil mai ales la vârstnici.

Ambele maladii implică obstrucţia bronşică şi au la bază inflamaţia căilor aeriene. BPOC se

caracterizează printr-o obstrucţie bronşică ireversibilă, de obicei progresivă, asociată cu o

reacţie inflamatorie anormală faţă de noxe respiratorii (mai ales fumat), apare de obicei după

40 de ani şi are ca simptom-semnal dispneea de efort agravată în decursul timpului.

Diferenţierea de obicei nu este dificilă la un astmatic tânăr, nefumător, cu fenomene

paroxistice şi alte manifestări alergice asociate. Diagnosticul diferenţial devine dificil la

astmaticii fumători, care au o componentă ireversibilă a obstrucţiei. O anamneză atentă, bazată

pe debutul simptomatologiei, poate fi utilă.

• Sindromul de hiperventilaţie şi atacul de panică (senzatia de lipsa de aer nu are

corespondent obiectiv).

32

Page 33: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

• Obstrucţia de căi aeriene superioare şi inhalarea de corpi străini. Unele conditii

mecanice(edem laringian, corpi straini in arborele traheobronsic, tonus hiperplazic, tiroida

plonjata sau substernala, anevrismul aortei toracice, adenopatii mediastinale, cancerul

traheobronsic), se pot diferentia prin caracterul  inspirator al dispneei si examene

complementare ( radiologia, bronhoscopia ).

• Boli pulmonare non-obstructive:

- (pneumopatie interstiţială difuză)

- bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cu ani, dispneea

paroxistica)

• Insuficienţa ventriculară stângă, mai ales la vârstnici - astmul cardiac (dispnee

inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga). Criza

poate evolua sub o forma grava: edemul pulmonar acut , cand sufocarea se agraveaza, apare

cianoza, expectoratie spumoasa, rozata;

• Trombembolismul pulmonar

• Refluxul gastroesofagian

             

3.5. Evolutie, complicatii, prognostic

              Evolutia astmului bronsic e variabila si capricioasa. Forma alergica pura apare la

copii si are tendinta sa dispara la pubertate.

              Forma intrinseca are o evolutie mai putin favorabila. Evolueaza cu episoade bronsice

repetate si cu o dispnee de efort persistenta intre accese, pentru ca dupa o perioada variabila de

timp sa devina un astm cu dispnee continua.

              Agravarea se realizeaza fie prin repetitia frecventa a acceselor, cu remisiuni

incomplete ale dispneei intre  episoadele paroxistice, fie prin suprapunerea unor episoade

repetate de infectie bronsica care ii dau un aspect clinic de evolutie bronsica cronica

obstructiva si cu timpul duc la constituirea unui cord pulmonar cronic.

              Posibilitatile evolutive sunt:

-vindecarea spontana sau dupa tratament

-ameliorarea clinica

-mentinerea nemodificata a crizelor

33

Page 34: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

-agravarea  prin infectie bronsica, cord pulmonar cronic

-moarte in coma astmatica sau subita.

Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonar se intrica si constituie

conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica

se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparand bronsita astmatiforma. Astmul,

ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate infecta,

imbracand aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata, intotdeauna, de

crize astmatice, in timp ce in bronsita astmatiforma, dispneea paroxistica apare dupa o

indelungata perioada de evolutie a unei bronsite.

Prognosticul este in general bun, pentru forma de astm extrinsec si mai rezervat pentru

forma de astm intrinsec, in special in cazurile cu debut tardiv care se complica adesea cu cord

pulmonar cronic.

In formele severe de astm, daca nu se instituie tratament de urgenta se poate ajunge la

insuficienta respiratorie si/ sau insuficienta cardiaca dreapta acuta, care pot sfarsi prin exitus.

              Exacerbarile repetate si persistente, din cauza unor factori declansatori ce nu au putut

fi inlaturati, favorizeaza instalarea complicatiilor, care duc la randul lor la scaderea capacitatii

de munca sau pun in pericol chiar viata.

              Prognosticul este relativ bun in astmul incipient cu accese episodice intermitente,

usoare, rare de scurta durata. Prognosticul este mai grav in astmul cu accese severe, frecvente,

de lunga durata, cu stari de rau astmatic, in astmul cronic avansat si in cel asociat cu alte

bronhopneumopatii cronice. In stadiul avansat al astmului bronsic prognosticul functional este

grav.

Capacitatea respiratorie a bolnavului scade pe masura ce leziunile de emfizem

progreseaza in stadiul terminal, astmaticul ajungand la insuficienta cardio-pulmonara cronica

decompensata, ireversibila.

Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat. 

34

Page 35: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

3.6. Profilaxia astmului – evitarea expunerii la factori de risc

Pentru îmbunatatirea controlului asupra astmului si reducerea necesitatii de administrare a medicamentelor, pacientii trebuie sa evite expunerea la factori de risc (substante care provoaca alergii si iritatii si astfel agraveaza astmul). (Fig.11)

35

Page 36: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Fig.11

Factori de risc obisnuiti în cazul astmului si actiuni menite sa reduca expunerea

FACTORI DE RISC ACTIUNI

Substante care provoaca alergii din praful de casa (atât de mici, ca nu sunt vizibile cu ochiul liber)

Spalati saptamânal lenjeriile de pat si paturile si uscati-le pe uscator sau la soare. Fetele de perna si plapuma trebuie sa fie etanse. Inlocuiti covoarele cu linoleum sau parchet, în special în dormitoare. In locul mobilierului tapitat, utilizati vinilin, piele sau mobila din lemn simplu. Daca este posibil, utilizati aspiratoare cu filtru.

Fumul de tigara (în cazul în care pacientul fumeaza sau inhaleaza fumul de la cei din jur)

Feriti-va de fumul de tigara. Pacientii si parintii nu trebuie sa fumeze

Substante care provoaca alergii de la animalele cu blana

Indepartati animalele din casa sau cel putin din dormitor.

Substante care provoaca alergii de la gândaci

Faceti curetenie des si cu simt de raspundere. Utilizati spray pesticid - însa doar atunci când pacientul nu este acasa.

Polen si mucegai din exterior

Inchideti ferestrele si usile si ramâneti în casa când nivelul de mucegai si polen este extrem de ridicat.

Mucegai din interior Reduceti umiditatea din casa; curatati frecvent orice zona umeda.

Activitati fiziceNu evitati activitatile fizice. Se pot preveni simptomele prin inhalarea unui ß2-agonist cu actiune rapida, unei cromone, sau unui modificator de leukotriena înainte de efortul fizic.

MedicamenteA nu se administra beta-blocanti sau aspirina sau un antiimflamator nesteroidian (AINS) în cazul în care aceste medicamente provoaca simptome de astm.

36

Page 37: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Prevenirea primara a astmului nu este înca posibila, dar se cerceteaza mai multe ipoteze

promitatoare. Exista probe care arata ca expunerea la fumulde tigara, înainte si dupa nastere,

are o influenta negativa asupra aparitiei unor afectiuni respiratorii.

3.7.Tratamentul astmului bronsic

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:

simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;

episoade sau crize de astm minime;

lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;

nevoia minima de medicamente de urgenta;

lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;

functie pulmonara aproape normala;

efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

EDUCAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONSIC

Trepte de severitate

Educarea bolnavului

Treapta I Astm intermittent usor

-Invatarea datelor de baza despre astm.-Invatarea tehnicii de folosire a aparatelor pt.medicatia inhalatorie(spray), spacer, diskus.-Discutarea rolului medicamentelor.-Dezvoltarea unui plan personal de tratament.-Dezvoltarea unui plan de actiune pentru cazurile severe(cand si cum).-Discutarea metodelor de control al expunerii la alergeni si iritanti.

37

Page 38: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Treapta IIAstm persistent usor

Masurile din treapta I plus :-Invatarea automonitorizarii.-Trimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducatie a bolnavilor (daca acestea exista).-Revizuirea si perfectionarea planului personal de tratament.

Treapta IIIAstm persistent moderat

Masurile din treapta I se repeta.

Treapta IVAstm persistent sever

Treapta II si treapta III plus -Trimiterea bolnavului la un educator individual.

Pacientii se pot implica activ în managementul astmului, pentru prevenirea problemelor si

pot duce o viata productiva, pot face activitati fizice. Pot învata:

sa evite factorii de risc.

sa ia medicamentele corect.

sa înteleaga diferenta dintre medicamentele care controleaza si cele care amelioreaza

rapid simptomele astmului.

sa-si monitorizeze conditia în functie de simptome si, daca se poate, de PEF.

sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare.

sa caute asistenta medicala daca este nevoie.

Obtinerea controlului - exista doua abordari pentru controlarea astmului. Prima abordare

este preferabila.

Stabilirea de urgenta a controlului printr-un nivel ridicat de terapie (de exemplu, se

adauga un tratament scurt cu glucocorticosteroid oral si/sau o doza mai mare de

glucocorticosteroizi inhalatori plus ß2-agonist cu durata lunga de actiune la terapia

care corespunde nivelului de gravitate al astmului pacientului) si apoi se face reducerea

dozelor sau,

inceperea tratamentului cu pasul corespunzator nivelului de gravitate al astmului si,

daca este cazul, intensificarea tratamentului.

38

Page 39: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Alegerea medicatiei

Doua tipuri de medicatie ajuta în controlul astmului:

o medicamente care controleaza astmul, adica previn simptomele si crizele, si

o medicamente de urgenta, administrate pentru criza, care au efect rapid în

tratarea crizelor si îndepartarea simptomelor.

Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorita indexului lor

terapeutic ridicat: concentratii mari de medicament sunt eliberate direct în caile

respiratorii, cu efecte terapeutice puternice si un numar redus de efecte secundare

sistemice.

Dispozitivele pentru medicatia administrata prin inhalare include inhalatoare sub

presiune cu doza masurata (pMDI) – figura 12 si 14, inhalatoare cu doza masurata

actionate de respiratie, inhalatoare cu pulbere uscata (fig.13,14) si nebulizatoare.

Spacer-ele (sau camera de retinere) – fig.15 - faciliteaza utilizarea inhalatoarelor. De

asemenea, spacer-ele reduc absorbtia sistemica si efectele secundare ale

glucocorticosteroizilor inhalatori.

39

Page 40: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Fig.12 Fig.13

In cazul fiecarui pacient, se selecteaza dispozitivul cel mai potrivit.

40

Page 41: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Fig.14

Fig. 15

Glosarul medicatiilor pentru astm - medicatie de control

41

Page 42: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Nume si tipuri Doze obisnuite Comentarii

GlucocorticosteroiziAdrenocorticoiziCorticosteroiziGlucocorticoizi

Inhalatorii:BeclometazonaBudesonidFlunisolidFluticasonTriamcinolonTablete sau sirop:hidrocortizonmetilprednisolonprednisolonprednison

Inhalatorii: Doza initiala în functie de gravitatea astmului, apoi doza diminuata pe o perioada de 2-3 luni pâna la cea mai mica doza o data ce s-a obtinut controlul

Tablete sau sirop: Pentru control zilnic, se utilizeaza cea mai mica doza 5-40mg de prednison, iar în caz de crize severe, 40-60mg zilnic; priza unica la adulti, iar pentru copii 1-2 mg/kg zilnic.

Inhalatorii: Riscul potential, dar nesemnificativ, de aparitie a efectelor secundare este contrabalansat de eficienta. Folosirea MDI cu spacere si clatirea gurii dupa inhalatie scad incidenta candidozei orale.

Tablete sau sirop: Utilizare pe termen lung: alternarea dozajului zilnic produce mai putina toxicitate. Pe termen scurt "puseuri" de 3-10 zile sunt eficiente în obtinerea controlului prompt.

ß2-agonisti cu actiune de lunga duratabeta-adrenergicsimpatomimetic

Inhalatorii:Formoterol (F)Salmeterol (Sm)

Inhalatorii:DPI-F: 1 inhalatie (12mcg) de 2 ori/zi.MDI-F: 2 inhalatii de 2 ori/zi.DPI-Sm: 1 inhalatie (50 mcg) de 2 ori/zi.MDI-Sm: 2 inhalatii de 2 ori/zi.

Inhalatori: A se utiliza doar ca adjuvant în terapia anti-inflamatorie. ?n combinatie cu doze mici-medii de glucocorticosteroizi inhalati, este mai eficient decât cresterea dozajului de glucocorticosteroizi inhalati.

Teofilina cu eliberare prelungitaTeofilinaAminofilinaMetilxantina

Doza initiala 10mg/kg/zi cu maxim 800mgAdministrate în 1-2 prize.

Monitorizarea nivelului de teofilina este adesea necesara. Absorbtia si metabolismul pot fi afectate de un numar de factori, inclusiv bolile febrile.

AntileucotrieneMontelukast (M)Pranlukast (P)Zafrilukast (Z)Zileuton (Zi)

Adulti: M 10mg x 1/24hP 450mg de 2ori/ziZ 20mg de 2 ori/ziZi 600mg 1/24h.Copii:M 5mg 1/24h (6-14 ani)M 4mg 1/24h (2-5 ani)Z 10mg de 2 ori/zi (7-11ani).

Nu s-a stabilit cu exactitate pozitia antileukotrienelor în terapia astmului. Acestea aduc o îmbunatatire suplimentara ca adjuvant al glucocorticosteroizi inhalati, desi nu sunt la fel de eficiente precum ß2-agonistii inhalati cu actiune de lunga durata.

Medicatie de urgenta

42

Page 43: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Nume si tipuri Doze obisnuite Comentarii

ß2-agonisti cu actiune de scurta durataadrenergiceß2-stimulantisimpatomimeticeAlbuterolFenoterolMetaproterenolPirbuterolSalbutamolTerbutalina

Exista diferente în puterea de actiune, însa toate produsele sunt comparabile la inhalare. Pentru utilizare simptomatica si pretratament înainte de exercitiu 2 puff-uri MDI sau 1 inhalare DPI. Pentru crize de astm, 4-8 puff-uri 1 data/2-4h, se pot administra 1 data/20min x 3 sub supraveghere medicala sau echivalentul a 5mg de salbutamol prin nebulizator.

Medicamentul preferat pentru bronhospasm acut.Administrarea prin inhalare are efect mai rapid si este mai eficienta decât tabletele sau siropul. Utilizarea din ce în ce mai frecventa, absenta efectelor scontate sau utilizarea a mai mult de 1 recipient pe luna înseamna ca astmul nu este controlat corespunzator; se adapteaza în mod corespunzator terapia pe termen lung.Utilizarea a 2 recipiente pe luna este asociata riscului crescut de criza severa de astm care pune viata în pericol.

Anticolinergice Bromura de Ipratropium (IB)Bromura de Oxitropiu

IB-MDI 4-6 puff-uri 1/6h sau 1 data/20min la sectia de urgenta. Nebulizator 500mcg 1 data/20min x 3 apoi1 data/2-4h pentru adulti si 250mg pentru copii

Poate avea efecte adjuvante pentru ß2-agonisti, însa actiunea debuteaza mai încet. Poate reprezenta o alternativa în cazul pacientilor cu intoleranta la ß2-agonisti.

Teofilina cu durata lunga de actiuneAminofilina

7mg/kg doza de încarcare în 20 min,urmata de 0.4mg/kg/oraperfuzie continua

Monitorizarea nivelului de teofilina este obligatorie. Se controleaza nivelul în ser la 12 si 24 ore de la administrare. Se mentine nivelul de 10-15 mcg/ml

O abordare pas cu pas este utilizata în clasificarea severitatii astmului si prescrierea

tratamentului. Numarul si frecventa administrarii medicamentelor cresc pe masura ce creste

nevoia de terapie pentru astm, si descreste când astmul este sub control.

Tabelul de mai jos prezinta abordarea pas cu pas a terapiei în vederea obtinerii si

mentinerii controlului astmului în rândul adultilor. Sistemul pas cu pas de clasificare a

severitatii astmului ia în considerare tratamentul la care este supus pacientul în prezent.

Medicatii recomandate în functie de nivelul de severitate:

43

Page 44: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Adulti si copii în vârsta de peste 5 ani

Toate nivelurile: în plus fata de terapia obisnuita de control zilnic, se vor administra ß2-agonisti inhalatori cu actiune rapida, dar nu mai des de 3-4 ori pe zi.

Educarea pacientilor este esentiala la fiecare pas.

Nivelul de gravitate

Medicatii zilnice de control Alte optiuni de tratament

TREAPTA IIntermitent

nu este necesara  

TREAPTA IIUsor persistent

doza mica de glucocorticosteroizi inhalati.

teofilina cu eliberare conditionata sau cromona sau anti-leucotriene

TREAPTA IIIModerat persistent

doza mica-medie de glucocorticosteroizi plus ß2-agonisti inhalatori cu actiune de lunga durata.

doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus teofilina cu eliberare conditionata doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus ß2-agonist oral cu actiune de lunga durata doza mare de glucocorticosteroid inhalat doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus modificator de leucotriene

TREAPTA IVSever persistent

doza mare de glucocorticosteroizi plus ß2-agonisti inhalatori cu actiune de lunga durata, plus unul sau mai multe din urmatoarele, daca este cazul; teofilina anti-leucotoriene ß2-agonist oral cu actiune de lunga durata glucocorticosteroid oral

 

Toti pasii: odata obtinut si mentinut pe o perioada de cel putin 3 luni control asupra astmului, se va încerca o reducere treptata a dozei de întretinere, pentru a identifica doza minima necesara în mentinerea controlului.

44

Page 45: Astmul Bronsic - Proiect Absolvire Scoala Post Lice Ala

Astmul persistent este controlat mai eficient de tratamentul pe termen lung prin care

inflamatia este suprimata decât prin tratarea exclusiv a bronhoconstrictiei acute si a

simptomelor aferente.

Agentii anti-imflamatori, în special glucocorticosteroizii inhalatori, reprezinta la

momentul actual cea mai eficienta medicatie preventiva pe termen lung, cu rezultate în

reducerea crizelor de astm.

45


Recommended