ASTMUL BRONSIC LA ASTMUL BRONSIC LA COPILCOPIL

CURS STUDENTI 2009CURS STUDENTI 2009

DEFINITIA ASTMULUI BRONSICDEFINITIA ASTMULUI BRONSIC

Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene intrapulmonare,in special distale,caracterizata intrapulmonare,in special distale,caracterizata prin:prin:

hiperreactivitatea bronsica la diversi stimuli-hiperreactivitatea bronsica la diversi stimuli-imunologici si nonimunologiciimunologici si nonimunologici

pusee de obstructie-initial reversibila-a CA pusee de obstructie-initial reversibila-a CA distaledistale

episoade recurente de tuse episoade recurente de tuse spastica,senzatie de constrictie toracica, spastica,senzatie de constrictie toracica, dispnee expiratorie si wheezingdispnee expiratorie si wheezing

EPIDEMIOLOGIA ASTMULUI EPIDEMIOLOGIA ASTMULUI BRONSICBRONSIC

Cea mai frecventa boala cronica a copiluluiCea mai frecventa boala cronica a copilului Cea Cea mai frecventa boala respiratorie cronica a copilului mai frecventa boala respiratorie cronica a copilului

si adolescentuluisi adolescentului AfecteaAfecteaza 5-10%copii si adolescentiza 5-10%copii si adolescenti 50% din copii au prima criza inainte de5 ani50% din copii au prima criza inainte de5 ani PREVALENTA SI SEVERITATEA IN CRESTERE!PREVALENTA SI SEVERITATEA IN CRESTERE!

ETIOPATOGENIA ASTMULUI ETIOPATOGENIA ASTMULUI BRONSICBRONSIC

3 categorii etiopatogenice:3 categorii etiopatogenice: AB alergic(atopic.extrinsec,mediat de IgE)AB alergic(atopic.extrinsec,mediat de IgE) AB nonalergic(intrinsec,infectios)AB nonalergic(intrinsec,infectios) AB mixt(intricat)AB mixt(intricat)

PATOGENIA ASTMULUI BRONSIC PATOGENIA ASTMULUI BRONSIC ALERGICALERGIC

FACTORI ETIOPATOGENICI:FACTORI ETIOPATOGENICI: Genetici-TERENUL ATOPIC(RR=25% cand un parinte Genetici-TERENUL ATOPIC(RR=25% cand un parinte

e afectat,50% daca ambii parinti sunt atopici)e afectat,50% daca ambii parinti sunt atopici) Ereditate poligenica,multifactoriala(5q,11q)Ereditate poligenica,multifactoriala(5q,11q) Determina o DEREGLARE IMUNA:contactul cu un Determina o DEREGLARE IMUNA:contactul cu un

alergen(polen,produse ale acarienilor,produse epiteliale alergen(polen,produse ale acarienilor,produse epiteliale animale etc)determina producerea de AC din clasa animale etc)determina producerea de AC din clasa IgE(reagine)=CONTACTUL PRIMAR,SENSIBILIZANTIgE(reagine)=CONTACTUL PRIMAR,SENSIBILIZANT

INFECTIILE CAILOR AERIENE(VRS,bacterii)INFECTIILE CAILOR AERIENE(VRS,bacterii) EXPUNEREA LA FACTORI DE MEDIU(alergeni)EXPUNEREA LA FACTORI DE MEDIU(alergeni)

PATOGENIA ASTMULUI BRONSIC PATOGENIA ASTMULUI BRONSIC ALERGIC(2)ALERGIC(2)

IgE specifice se fixeaza pe receptori de pe suprafata IgE specifice se fixeaza pe receptori de pe suprafata MASTOCITELOR pulmonare si a BAZOFILELOR MASTOCITELOR pulmonare si a BAZOFILELOR circulantecirculante

CONTACTUL DECLANSATOR-,reexpunerea la CONTACTUL DECLANSATOR-,reexpunerea la alergenul incriminat duce la cuplarea acestuia cu IgE alergenul incriminat duce la cuplarea acestuia cu IgE specifice fixate tisular(in submucoasa si tesutul specifice fixate tisular(in submucoasa si tesutul conjunctiv al bronsiilor)--conjunctiv al bronsiilor)--ACTIVAREA SI ACTIVAREA SI DEGRANULAREA MASTOCITELOR SI ELIBERAREA DEGRANULAREA MASTOCITELOR SI ELIBERAREA MEDIATORILOR CHIMICIMEDIATORILOR CHIMICI

MEDIATORI CHIMICI IN ASTMUL MEDIATORI CHIMICI IN ASTMUL BRONSIC ALERGENICBRONSIC ALERGENIC

PREFORMATIPREFORMATI HistaminaHistamina HMW neutrophile HMW neutrophile

chemotactic factorchemotactic factor ECF-AECF-A Superoxid dismutazaSuperoxid dismutaza Hidrolazele lizozomaleHidrolazele lizozomale MPOMPO TriptazaTriptaza Chimaza saChimaza sa

SINTETIZATI DE NOVOSINTETIZATI DE NOVO (metaboliti ai acidului (metaboliti ai acidului

arahidonic)arahidonic) PE CALEA PE CALEA

CICLOXIGENAZEI-CICLOXIGENAZEI-prostaglandinele PG prostaglandinele PG I2,PG D2,PG F2,PG E2I2,PG D2,PG F2,PG E2

PE CALEA PE CALEA LIPOXIGENAZEI-LIPOXIGENAZEI-leucotrieneleC4,D4,E4->leucotrieneleC4,D4,E4->

(SRSA)(SRSA)

INFLAMATIA ALERGICA A CAILOR INFLAMATIA ALERGICA A CAILOR AERIENE INTRAPULMONAREAERIENE INTRAPULMONARE

FAZA PRECOCE-mediata de mediatori vasoactivi. FAZA PRECOCE-mediata de mediatori vasoactivi. Determina permeabilitate vasculara crescuta,edem Determina permeabilitate vasculara crescuta,edem

inflamator al mucoasei bronsice,secretie de inflamator al mucoasei bronsice,secretie de mucus,bronhoconstictie.mucus,bronhoconstictie.

FAZA TARDIVA-mediata de mediatorii FAZA TARDIVA-mediata de mediatorii chemotactici(citokine)chemotactici(citokine)

Determina inflamatie bronsica,persistenta Determina inflamatie bronsica,persistenta raspunsurilor mediate de substantele vasoactive si raspunsurilor mediate de substantele vasoactive si remodelarea CA.remodelarea CA.

HISTOPATOLOGIC:BRONSITA CRONICA HISTOPATOLOGIC:BRONSITA CRONICA HIPERTROFICA,DESCUAMATIVA,CU EOZINOFILEHIPERTROFICA,DESCUAMATIVA,CU EOZINOFILE

PRINCIPALELE CATEGORII DE ASTM PRINCIPALELE CATEGORII DE ASTM BRONSIC LA COPILBRONSIC LA COPIL

ASTMUL ALERGIC(ATOPIC)ASTMUL ALERGIC(ATOPIC) antecedente familialeantecedente familiale asociere cu alte manifestari asociere cu alte manifestari

alergice(exema,rinita,conjunctivita)alergice(exema,rinita,conjunctivita) debut<2 anidebut<2 ani factorii declansatori ai crizelor:alergenii din mediufactorii declansatori ai crizelor:alergenii din mediu ASTMUL INTRINSECASTMUL INTRINSEC factorii precipitanti:inf.virale ale CA,modficari de factorii precipitanti:inf.virale ale CA,modficari de

climat,poluanti atmosferici,fumul de tigare,RGE,efortul climat,poluanti atmosferici,fumul de tigare,RGE,efortul fizic,menstruatia,factori psihologicifizic,menstruatia,factori psihologici

ASTMUL MIXT(INTRICAT)ASTMUL MIXT(INTRICAT)

MANIFESTARI CLINICE IN CRIZA DE MANIFESTARI CLINICE IN CRIZA DE ASTMASTM

Dispnee expiratorieDispnee expiratorie WheezingWheezing Tuse spastica Tuse spastica

persistentapersistenta Constrictie toracicaConstrictie toracica Anxietate,agitatieAnxietate,agitatie Dureri abdominaleDureri abdominale

EXAMENUL FIZICEXAMENUL FIZIC Polipnee/bradipneePolipnee/bradipnee Hiperinflatie toracicaHiperinflatie toracica Expir prelungit,raluri Expir prelungit,raluri

sibilantesibilante TahicardieTahicardie Ficat coboratFicat coborat

MANIFESTARI IN CRIZA SEVERA DE MANIFESTARI IN CRIZA SEVERA DE ASTMASTM

Utilizarea mm.respiratori Utilizarea mm.respiratori accesoriiaccesorii

Pozitie semisezandaPozitie semisezanda TirajTiraj Transpiratii abundenteTranspiratii abundente CianozaCianoza Diminuarea wheezinguluiDiminuarea wheezingului Diminuarea MV Diminuarea MV Perturbarea vorbiriiPerturbarea vorbirii

Puls paradoxalPuls paradoxal Epuizare,somnolenta,coEpuizare,somnolenta,co

mama STOP STOP

CARDIORESPIRATOR!CARDIORESPIRATOR!

SCOR CLINIC DE SCOR CLINIC DE SEVERITATE!SEVERITATE!

MANIFESTARI INTERCRITICE IN MANIFESTARI INTERCRITICE IN ASTM LA COPILASTM LA COPIL

Tuse persistentaTuse persistenta Tuse nocturnaTuse nocturna Tuse indusa de Tuse indusa de

efort/expunerea la aer efort/expunerea la aer recerece

Wheezing persistentWheezing persistent

Varsaturi dupa tuseVarsaturi dupa tuse Expectoratie mucoasa a-Expectoratie mucoasa a- bundentabundenta Insuficienta respiratorie Insuficienta respiratorie

cronica(polipnee,dispneecronica(polipnee,dispnee,cianoza,degete ,cianoza,degete hipocratice)hipocratice)

Afectarea dezvoltarii Afectarea dezvoltarii staturo-ponderalestaturo-ponderale

Retard pubertarRetard pubertar

EXPLORARI PARACLINICE IN ASTM EXPLORARI PARACLINICE IN ASTM LA COPILLA COPIL

Radiografia toracicaRadiografia toracica Testele functionale Testele functionale

ventilatorii:CV,CPT,VER,ventilatorii:CV,CPT,VER,VEMS,indicele VEMS,indicele Tiffeneau/FEV1,PEFR,Tiffeneau/FEV1,PEFR,

FVC,FEV25/75FVC,FEV25/75 Proba de efortProba de efort Testele de provocare Testele de provocare

bronsicabronsica IgE sericeIgE serice

Testarea sensibilitatii Testarea sensibilitatii cutanate/RASTcutanate/RAST

SaO2SaO2 Examenul gazelor Examenul gazelor

sanguine(PaO2,PaCO2)sanguine(PaO2,PaCO2) si a EABsi a EAB Altele:hemograma,exa-Altele:hemograma,exa-

menul sputei,ECGmenul sputei,ECG

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI BRONSIC LA COPILASTMULUI BRONSIC LA COPIL

BOLI BOLI RESPIRATORII:bronsioli RESPIRATORII:bronsioli

ta ,aspiratia de corp ta ,aspiratia de corp strain,diskinezia strain,diskinezia ciliara,bronsectazii,displaciliara,bronsectazii,displazia bronhopulmonara,etczia bronhopulmonara,etc

BOLI CARDIACE:MCC BOLI CARDIACE:MCC cu HTP,inele cu HTP,inele vasculare,miocardite,carvasculare,miocardite,car

diomiopatii,alte cauze de diomiopatii,alte cauze de IVSIVS

BOLI BOLI GASTROINTESTINALE:GASTROINTESTINALE:

RGE,fistule eso-RGE,fistule eso-traheale,corpul strain traheale,corpul strain inclavat in esofag etcinclavat in esofag etc

TUSEA PSIHOGENATUSEA PSIHOGENA ALTELE:vasculite,boli ALTELE:vasculite,boli

inflamatorii ale tesutului inflamatorii ale tesutului conjunctiv,traheo-conjunctiv,traheo-bronhomalacia etcbronhomalacia etc

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONSICBRONSIC

BETA-2 ADRENERGICE INHALATORII:BETA-2 ADRENERGICE INHALATORII: Cu durata scurta de Cu durata scurta de

actiune:Salbutamol,Fenoterol,Albuterol,Terbutalin sa actiune:Salbutamol,Fenoterol,Albuterol,Terbutalin sa Cu durata lunga:SalmeterolCu durata lunga:Salmeterol BETA-2 ARENERGICE PARENTERAL:SalmeterolBETA-2 ARENERGICE PARENTERAL:Salmeterol ANTICOLINERGICE:Ipratropium bromidANTICOLINERGICE:Ipratropium bromid CORTICOIZICORTICOIZI Inhalatori:Beclometazona,Budesonid,Fluticasone saInhalatori:Beclometazona,Budesonid,Fluticasone sa Oral:Prednison,Prednisolon,DexametazonaOral:Prednison,Prednisolon,Dexametazona Parenteral:Metilprednisolon,DexametazonaParenteral:Metilprednisolon,Dexametazona DERIVATI DE TEOFILINA:Miofilina,preparate SRDERIVATI DE TEOFILINA:Miofilina,preparate SR ADMINISTRARE DE OXIGEN ADMINISTRARE DE OXIGEN

TRATAMENTUL IN TREPTE AL TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC CRONIC LA ASTMULUI BRONSIC CRONIC LA COPILCOPIL

CLASIFICAREA SEVERITATII pe baza frecventei CLASIFICAREA SEVERITATII pe baza frecventei crizelor,prezentei simptomelor nocturne,valorilor PEFR crizelor,prezentei simptomelor nocturne,valorilor PEFR si a variabilitatii zilnice a acesteia si a limitarii activitatiisi a variabilitatii zilnice a acesteia si a limitarii activitatii

1 ASTMUL BRONSIC USOR INTERMITENT1 ASTMUL BRONSIC USOR INTERMITENT 2 ASTMUL BRONSIC USOR PERSISTENT2 ASTMUL BRONSIC USOR PERSISTENT 3 ASTMUL BRONSIC MODERAT3 ASTMUL BRONSIC MODERAT 4 ASTMUL BRONSIC SEVER4 ASTMUL BRONSIC SEVER

TRATAMENTUL IN TREPTE AL TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC LA COPIL-2ASTMULUI BRONSIC LA COPIL-2

TREAPTA 1:beta-2 agonisti,cu durata scurta de TREAPTA 1:beta-2 agonisti,cu durata scurta de actiune,intermitent/inainte de efort sau expunereactiune,intermitent/inainte de efort sau expunere

TREAPTA 2:beta-2 agonisti cu durata scurta,corticoizi TREAPTA 2:beta-2 agonisti cu durata scurta,corticoizi inhalator in doze mici+/-beta-2 agonisti cu durata lunga de inhalator in doze mici+/-beta-2 agonisti cu durata lunga de actiuneactiune

TREAPTA 3:beta-2 agonisti cu durata scurta,anticolinergice, TREAPTA 3:beta-2 agonisti cu durata scurta,anticolinergice, corticoizi inhalator in doze medii,beta-2 agonisti cu durata corticoizi inhalator in doze medii,beta-2 agonisti cu durata lunga/teofilina SRlunga/teofilina SR

TREAPTA 4:beta-2 agonisti cu durata TREAPTA 4:beta-2 agonisti cu durata scurta,anticolinergice,corticoizi inhalator in doze mari/po,beta-scurta,anticolinergice,corticoizi inhalator in doze mari/po,beta-2 agonisti cu durata lunga de actiune,teo-filina SR2 agonisti cu durata lunga de actiune,teo-filina SR

STAREA DE RAU ASTMATICSTAREA DE RAU ASTMATIC

Definita prin:Definita prin: Severitatea deosebita a crizeiSeveritatea deosebita a crizei Durata crizei>24 oreDurata crizei>24 ore Absenta raspunsului la medicatia bronhodilatatoare Absenta raspunsului la medicatia bronhodilatatoare

uzualauzuala Asocierea frecventa cu infectii bronhopulmonare,deshi-Asocierea frecventa cu infectii bronhopulmonare,deshi-

dratare,acidoza respiratorie/mixta severadratare,acidoza respiratorie/mixta severa URGENTA PEDIATRICA MAJORA!RISC DE DECES!URGENTA PEDIATRICA MAJORA!RISC DE DECES!

TRATAMENTUL STARII DE RAU TRATAMENTUL STARII DE RAU ASTMATICASTMATIC

Internare in ATIInternare in ATI Monitorizare continuaMonitorizare continua Administrare de O2Administrare de O2 Beta-2 agonisti inhalator continuu+anticolinergiceBeta-2 agonisti inhalator continuu+anticolinergice Pev,evtl.beta-2 agonisti ivPev,evtl.beta-2 agonisti iv CORTICOTERAPIE I.V. IN DOZE MARI!CORTICOTERAPIE I.V. IN DOZE MARI! Teofilina ivTeofilina iv Hidratare parenterala,corectarea acidozei Hidratare parenterala,corectarea acidozei

metabolice,antibiotice iv,tratamentul CPAmetabolice,antibiotice iv,tratamentul CPA IOT/INT,VA sub anestezie generalaIOT/INT,VA sub anestezie generala

TRATAMENTUL DE TRATAMENTUL DE FOND(INTERCRITIC)AL A.B. LA FOND(INTERCRITIC)AL A.B. LA COPILCOPIL

Prevenirea contactului cu alergenii,indepartarea altor Prevenirea contactului cu alergenii,indepartarea altor factori de riscfactori de risc

Stabilizatori ai mastocitelor:Cromoglicatul de sodiuStabilizatori ai mastocitelor:Cromoglicatul de sodiu Anti-leucotriene:MontelucastAnti-leucotriene:Montelucast Corticoterapie po continuu/alternativCorticoterapie po continuu/alternativ MTX? CsA?MTX? CsA? TRATAMENT DE DESENSIBILIZARE SPECIFICATRATAMENT DE DESENSIBILIZARE SPECIFICA Gimnastica respiratorie,drenaj bronsicGimnastica respiratorie,drenaj bronsic Asanarea focarelor de infectie cronica respiratorieAsanarea focarelor de infectie cronica respiratorie

COMPLICATIILE ASTMULUI BRONSIC COMPLICATIILE ASTMULUI BRONSIC LA COPILLA COPIL

IMEDIATE:SRA,insuficienta respiratorie IMEDIATE:SRA,insuficienta respiratorie acuta,CPA,pneumomediastin,pneumotorax,coacuta,CPA,pneumomediastin,pneumotorax,complicatii-le IOT,infectii respiratoriimplicatii-le IOT,infectii respiratorii

TARDIVE:TARDIVE: Legate de boala:retard al cresterii Legate de boala:retard al cresterii

staturoponderale,intarziere pubertara,scaderea staturoponderale,intarziere pubertara,scaderea randamentului scolar,insuficienta respiratorie randamentului scolar,insuficienta respiratorie cronica,cord pulmonar croniccronica,cord pulmonar cronic

Legate de tratament:corticoterapia sistemica Legate de tratament:corticoterapia sistemica prelungita in AB cronic sever,corticodependentprelungita in AB cronic sever,corticodependent

EVOLUTIA NATURALA SI EVOLUTIA NATURALA SI PROGNOSTICUL IN A.B.LA COPILPROGNOSTICUL IN A.B.LA COPIL

50% din copii sunt asimptomatici dupa 10-20 ani de 50% din copii sunt asimptomatici dupa 10-20 ani de evo-lutieevo-lutie

Formele severe de boala(astmul bronsic cronic Formele severe de boala(astmul bronsic cronic sever,corticodependent-5-10%)-sever,corticodependent-5-10%)-90% astm la varsta 90% astm la varsta de adultde adult

Persistenta hiperreactivitatii bronsice induse Persistenta hiperreactivitatii bronsice induse medicamentosmedicamentos

CONTROLUL ADECVAT AL BOLII/INFLAMATIEI CONTROLUL ADECVAT AL BOLII/INFLAMATIEI BRONSICE---CEL MAI IMPORTANT FACTOR DE BRONSICE---CEL MAI IMPORTANT FACTOR DE PROGNOSTIC AL BOLII !PROGNOSTIC AL BOLII !

Multumesc !Multumesc !