Rolul Kinetoterapiei in Astmul Bronsic

Universitatii de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa Iaşi”Master in Bioingineria Reabilitarii anul II

ROLUL KINETOTERAPIEI IN

RECUPERAREA ASTMULUI BRONSIC

Masterand: Balaescul Eduard

www.CautaReferate.com Page 1

I ASTMUL BRONSIC

1.1. Incidenta .Prevalenta .Definitia astmului bronsic

1.2 Clasificarea astmului

1.3 Tabloul clinic .

1.4.Mecanisme de producere

II MATERIAL SI METODA

III ROLUL KINETOTERAPIE IN RECUPERAREA ASTMULUI BRONSIC

3.1 Obiective si principii ale kinetoterapiei

3.2 Relaxarea

3.3 Psturarea

3.4 Gimnastica respiratorie propriu zisa sau reeducarea respiratorie

3.5 Testarea la spirometru

3.6 Testul de mers de 6 minute

3.7 Educarea tusei si vorbitului

3.8 Concuzii

Referinte bibliografice


I . ASTMUL BRONSIC

Incidenta .Prevalenta

Astmul bronsic este considerat in unanimitate de specialistii in domeniu ca o boala a secolului

XXI. Este una dintre cele mai frecvent intalnite in practica medicala atat la copii cat si la adulti,

fiind cunoscuta inca de pe acum 2000 ani de catre Hipocrate - parintele mediciei. Prin formele

clinice pe care le dezvolta, astmul are diferite grade de severitate si in ciuda tuturor eforturilor de

ameliorare a managemetului sau, este considerat de catre OMS si forurile international de

specialitate "o problema majora de sanatate".

Implicatiile socio-economice (costuri majore pentru sistemele de asigurare si handicap) ale

astmului bronsic, au starnit discutii , interes si controverse in lumea stiintei medicale .Este firesc

ca in aceste conditii sa se adopte pozitii ,sa se initieze programe a caror obiectiv este ameliorarea

situatiei actuale .

Incidenta

O rata medie de 2,65- 4 la o mie de indivizi, cu mari variatii regionale face ca astmul sa fie una

din marile provocari cu care se confrunta lumea cercetarii medicale contemporane. Incidenta in

continua cresterere mai ales in ultimii 30 de ani, formele clinice particulare, dintre cele mai

severe, morbiditatea si mortalitatea in crestere au determinat specialistii sa denumeasca astmul ca

pe un fenomen - denumit: "paradoxul astmatic".

Prevalenta . Implicatii sociale .

Media pe glob,ca prevalenta se situeaza la aproximativ 5 - 10% cu extreme cuprinse intre 3,3 -

34% si variatii in functie de predispozitia genetica, regiunea geografica, nivelul socio-economic,

varsta etc. Dupa unele studii, peste 150 de milioane de indivizi au manifestari astmatiforme. In

Romania se estimeaza ca intre 5 - 6% din copii, au manifestari clinice compatibile astmului. In

lume, mai mult de cinci milioane de copii au astm, aceasta privandu-i de o copilarie normala si

de prezenta regulata la scoala. Pentru ingrijirea acestor copii parintii cheltuie o parte insemnata

din timpul lor de lucru, rezultatele indirecte ale bolii avand costuri de peste 1 milion de dolari pe

an.


Rolul kinetoterapiei.

La granita dintre medicina si sport, kinetoterapia este o practica ce necesita o pregatire constanta.

Tratamentul fiecarui pacient oscileaza in functie de gravitatea bolii si de receptivitatea psihica a

pacientului. De aceea, specialistii in gimnastica medicala trebuie "sa simta" care este metoda

terapeutica potrivita.

Scopul kinetoterapiei, o forma de gimnastica medicala, nu este acela de a transforma o persoana

cu probleme locomotorii sau de respiratie intr-una perfect sanatoasa. "Cele mai multe boli de

care sufera pacientii nu le vindeca, dar kinetoterapia ii poate ajuta sa duca o viata normala ‘’

Obiectivele propuse: Acumularea unui bagaj de cunostinte teoretice si practice cât mai complexe

privitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinică si functională: obiective si

subiective; modalitătile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici .

Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul

pozitiv, gravitatea si stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale si personale:

fiziologice, patologice si heredo-colaterale, precum si datele generale ale pacientului(ei) dacă a

mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practică individualizată (pentru fiecare pacient) a

cunostintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functională, structurarea obiectivelor de

recuperare generale si specifice,alcătuirea programelor de recuperare – reintegrare.

DEFINITIA ASTMULUI BRONSIC

Asthma, in limba greacă inseamnă respiraţie dificilă

Este o afectiune respiratorie obstructiva caracterizata prin accese de dispnee, predominant

expiratorie, cu durata, severitate si momente de aparitie variabile. Apare la persoane cu

hiperexcitabilitate traheobronsica la stimuli variati se manifesta fiziopatologic prin ingustarea

cailor respiratorii ,ce se remite spontan sau dupa tratament si se exprima clinic prin triada :

wheezing ,dispnee ,tuse .


Boala are un caracter episodic ,evoluand in accese ,separate de perioade asimptomatic,crizele

dureaza de la cateva minute pana la ore. Peretele interior al căilor aeriene sunt de obicei

inflamate la aceste persoane. Inflamaţia creşte astfel susceptibilitatea la apariţia de alergii, direct

proporţional cu gradul de afectare al căilor aeriene. Consecutiv inflamaţiei, dimetrul căilor

aeriene scade, împiedicând un flux normal al aerului atât spre plămâni cât şi de la plămâni spre

exterior. Simptomele cele mai întâlnite sunt wheezing, dureri toracale, probleme de respiraţie şi

tuse. Crizele de astm sunt mai frecvente noaptea şi dimineaţa devreme.

Ce se intampla in crizele de astm .

În timpul unei respiraţii normale fluxul de aer intră şi iese liber din plămâni. Atunci când astmul

nu este controlat, căile respiratorii sunt inflamate şi edematiate. Ele devin foarte sensibile la

schimbările din mediul înconjurător şi poate apărea criza astmatică. În timpul acesteia, pereţii

căilor respiratorii se edematiază, muşchii din jurul acestora se contractă, iar mucusul care se

secretă în cantitate mare obturează căile respiratorii, făcând respiraţia foarte dificilă.

Pentru evitarea confuziei cu alte dispnei recurente, se mai precizează că in astmul bronşic

obstrucţia tranzitorie este dată de:

· reacţia imunologică la un antigen;

· de efort sau emoţii;

· de o iritaţie a mucoasei, de către un factor sau o doză care in mod normal nu determină

obstrucţie bronşică.

Micşorarea lumenului bronşic se datorează unui proces complex in care se

implică in proporţii variate 3 categorii de factori şi anume:

1. Inflamaţia caracterizată prin edem al peretelui şi creşterea secreţiilor mucoase in lumenul

bronşic.

2. Spasmul musculaturii netede a bronhiilor.

3. Hiperreactivitatea bronşică, la un număr variat de stimuli (character innăscut).


Cum se manifesta astmul

Prin crize de sufocare însotite de suiraturi în piept, de tuse care se poate însoti de eliminarea unei

spute albicioase gelatinoase. Uneori pacientii au senzatia ca "îi strânge pieptul" sau ca "respira ca

printr-un tifon". Boala debuteaza de obicei la tineri sau chiar la copii. Exista însa si pacienti la

care boala debuteaza dupa 60 de ani.

Între crize, pacientul se poate simti perfect sanatos, sau poate avea o greutate în respiratie la

efort.

Factorul esential in declansarea crizelor de astm la efort este inhalarea de aer rece si uscat.

Dispneea - o respiraţie dificilă, zgomotoasă, percepută de bolnav sau rude. Respiraţia devine

şuierătoare, superficială, frecventă, de o intensitate mai înaltă la expir, bolnavul având senzaţia

ca aerul cu greu iese din plămâni. La prezenţa secretului în bronhii respiraţia se percepe ca

„cântecul porumbeilor”.

Tusea în formele uşoare sau incipiente este rară, uscată, mai des nocturnă şi matinală. La un

debut mai brutal apare sufocarea – înăduşeala. Astfel devine dificil nu numai expirul ci şi

inspirul. Cantitatea secretului inflamator creşte şi deoarece spasmul musculaturii bronşice

împiedică eliminarea lui cu curenţii de aer, totul „clocoteşte” în plămâni. Tusea chinuitoare abia

la sfârşitul accesului, când secretul devine mai fluid, aduce uşurare. Bolnavul devine

înspăimântat, apare frica de moarte. În aşa circumstanţe panica şi informarea insuficientă a

bolnavului sau apropiaţilor lui cum corect se acordă primul ajutor, poate agrava mult evoluţia

accesului.

Nelinistea -este o component psihica generate de starea de sufocare in care se afla bolnavul si

pe care nu o poate inlatura .Kinetoterapeutul pentru a obtine un control ventilator

constient ,apeleaza la relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului

Hipoxia - este o scadere a tensiunii oxigenului tisular .In criza de astm hipoxia se manifesta

printr-o stare de oboseala intensa ,dispnee cu craracter polipneic sau bradipneic ,tahicardie .


Tulburarea ciclului ventilator –impune unele masuri pentru echilibrarea celor doua faze ale

actului respirator, inspir si expir ;invatarea unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului

ventilator se realizeaza de catre bolnav printr-o permanenta supravegere a relatiei dintre

inspiratie si expiratie .

Polipneea –cresterea frecventei respiratorii determina o respiratie superficial si

incomplete .Ameliorarea volumului current ,deficitar in timpul crizei se realizeaza prin punerea

in actiune a diafragmului ,ceea ce duce la o rarire proportional a frecventei respiratorii.Ritmul

respirator descreste progresiv ,mentinandu-se sub control ,intrucat o diminuare exagerata a

ventilatiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce constituie un esec

terapeutic .Kinetoterapeutul exercita influente psihoterapice deosebite ,manifestate prin stimuli

verbali sau tactili (manevre de masaj) .

Metode de autocontrol al astmului bronşic

Astmul bronşic, fiind o patologie cronică, decurge cu cure îndelungate de tratament, care până la

urmă nu ne pot izbăvi definitiv de boală. La etapa actuală de dezvoltare a medicinei moderne

astmul bronşic poate fi cu succes CONTROLAT, adică nu se permite exacerbarea bolii. Aceasta e

posibil de înfăptuit printr-o cooperare reciprocă între pacient şi medici si kinetoterapeut . Orice

patologie controlată şi tratată la timp decurge mult mai uşor, cu complicaţii minime sau „nu

decurge” deloc.

În cazul astmului bronşic există o metodă ieftină, disponibilă, simplă, uşor efectuată în condiţii

casnice fără intervenţie din exterior. Metoda numită PEF-metria e realizată cu ajutorul unui

dispozitiv numit PEACFLOUMETRU (engl.), care înregistrează valorile debitului expirator de

vârf (maxim) - PEF, adică cea mai mare valoare a fluxului de aer expirat. Când simptomatologia

clinică e săracă sau chir lipseşte, deseori apropierea accesului e greu de diagnosticat. Însă

măsurarea sistematică a funcţiei respiratorii poate prognoza începutul obstrucţiei bronşice fiind

un indiciu pentru administrarea precoce a medicamentelor şi prevenirea crizelor de astm. În cazul

tratamentului deja stabilit metoda permite aprecierea eficienţei şi duratei lui.

Tehnica măsurării indicilor peacfloumetriei:

1. Măsurarea se face în picioare sau pe şezute, cu spatele drept.


2. Cursorul dispozitivului se pune la zero (0).

3.Ţinând dispozitivul orizontal, se face un inspir profund, reţinând respiraţia se pune muştiucul la

gură, fiind strâns cu buzele se face un expir maxim şi rapid pentru a expulza tot aerul din

plămâni (limba nu se introduce în piesa bucală!).

4.Procedura se efectuează dimineaţa la trezire şi seara înainte de somn, de dorit la una şi aceeaşi

oră. La o cercetare se fac 3 măsurări şi se notează valoarea cea mai mare a indicatorului (la o

înregistrare corectă aceste valori nu diferă mult una de alta). Pentru aprecierea eficienţii

tratamentului cu bronhodilatatoare măsurările se fac înainte de administrarea remediului apoi cu

30 minute după.

Acurateţea măsurării PEF depinde de efortul depus de pacient (ideal maxim) şi de corectitudinea

tehnicii de măsurare - o condiţie esenţială pentru rezultate veridice. PEF-metria va fi informativă

numai în cazul când e efectuată zilnic dimineaţa şi seara, pe o perioadă mai îndelungată de timp.

Valorile PEF se raportează la valori de referinţă sau la valoarea personală cea mai bună din

carnetul măsurărilor (atunci când boala este controlată).

PEF actual sub 80% din cea mai bună valoare personală sau variabilitatea diurnă mai mare de

20% constituie o mărturie de o nouă manifestare a bolii sau, în cazul tratamentului deja stabilit, o

ajustare de doze, uneori cu asociere de alte medicamente active.

Alteori, datele scăzute a peacflometriei în anumite condiţii (muncă, trai, geografice) pot indica

prezenţa unui factor trigger.

Prioritatea acestei metode constă şi în ilustrarea datelor obiective despre bronhii pe când datele

expuse de pacient sunt adesea subiective şi pot duce medicul în eroare. Astfel uşor se va

diferenţia dispneea astmatică de dispneea de altă origine.

Elemente de bază in astmul bronsic

· crize de dispnee expiratorie insoţită de wheezing,

· expectoraţie seromucoasă – perlată,

· expir prelungit,

· raluri sibilante sau ronflante.


Clasificarea clinicoetiologică:

1. Astmul extrinsec alergic, atopic, moştenit prin alergeni – la tineri pană la 35 ani.

2. Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecţia..

Fiziopatologie:

Se produce obstrucţia căilor aeriene ce au trei componente:

1. Spasm al musculaturii netede;

2. Edemul mucoasei;

3. Secreţia bronşică.

Apar tulburări variabile, cu modificări maxime in accesul astmatic.

În criza de astm:

1. Se modifică mecanismele pulmonare astfel:

· scade fluxul expirator maxim,

· cresc volumele pulmonare statice fără să se modifice difuziunea,

· scade capacitatea vitală forţată, CVF sub 50 %,

· VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = volum expirator forţat sau VEM = volum expirator

maxim la 0,5 secunde, 1 – 2 – 3 – secunde) scade cu 20 – 30 %,

· VR (volumul rezidual) creşte.

2. Nu se modifică schimbul de gaze pulmonare.

3. Funcţia cardiacă in criză poate fi modificată minim, sau in accesul sever, pot apărea tulburări

severe.


Tabloul clinic:

Astmul se prezintă sub trei aspecte principale:

A. astm cu accese intermitente;

B. astmul cronic;

C. starea de rău astmatic.

Clasificarea severitatii astmului

Simptome peste ziSimptome peste

noapte

PEF sau

VEMS

Variatia PEF

Treapta I

Intermitent

S< 1 data pe saptamâna

PEF normal asimptomatic între crize

≤ 2 ori pe luna≥ 80%

<20%

Treapta II

Persistent usor

> 1 data pe saptamâna dar > 1 data

pe zi

Crizele pot afecta activitatea

> 2 ori pe luna≥ 80%

20-30%

Treapta III

Persistent

moderat

Zilnic

Crizele afecteaza cavitatea

> 1 data pe

saptamana

60-80%

>30%

Treapta IV

Persistent sever

Permanent

Activitate fizica limitataFrecvent

≤60%

>30%


Niveluri de control al astmului

Criteriu Controlat (toate cele

de mai jos)

Parțial controlat

(oricare din

cele de mai jos într-o

anumită

săptămână)

Necontrolat

Simptome diurne Absente (maxim 2

ocazii / săpt

Mai mult de două

ocazii pe

săpt.

Trei sau mai multe

caracteristici de astm

parţial controlat

prezente în orice

săptămânăLimitarea

activităţilor

Absente Prezente

Simptome nocturne Absente Prezente

Necesarul de

medicaţie de criză

Absentă (maxim

două ocazii / săpt.)

Mai mult de două

ocazii pe

săpt.

Funcţia pulmonară

(PEF sau VEMS

Normală < 80% din valoarea

prezisă

sau personală cea mai

bună

(dacă este cunoscută

Exacerbări Absente Minim una pe an Una în ultima săpt


Mecanisme de producere a astmului

1.Mecanisme reversibile

a)Hipersecretia (hipercrinina) si vascozitatea crescuta (discrinia) a mucusului bronsic . Secretat

de glandele bronsice si celule caliciforme ,mucusul creste cantitativ si /sau isi modifica structura

microfibrilara in urma proceselor inflamatorii si infectioase bronsice.In mod normal filmul

mucos se intinde pe epiteliul bronsic intr-un strat de 5-7μ ,dar ajungand in cazuri patologice la

grosimi de 300μ .Acest strat de mucus afecteaza libera circulatie a aerului ,determinand fluxuri

turbulente ,ceea ce inseamna crestere de rezistente intrabronsica ,deci sindrom obstructiv .

b) Bronhospasmul Cresterea tonusului musculaturi bronsice determinate de excitarea

receptorilor gama (colinergici) sau alfa (noradrenergici si adrenergici) din structura celulei

muscular ,declansata prin mecanisme immune de tip antigen/anticorp ,prin mecanism neurogen

mediat de vag sau prin iritanti directi ai mucoasei bronsice .Contractia va scadea diametrul

bronsic marind rezistenta la fluxul aerian ,deci sindromul obstructive.

c) Edemul mucoasei Atat in procesele inflamatorii ,dar mai ales in cadrul reactiei alergice

locale ,se produce vasodilatatie in capul arteriolar al capilarului ,cu o vasoconstrictie in capul

venular ,determinand un edem al mucoasei care reduce lumerul bronsic marind rezistenta la

fluxul de aer ,deci declansand sindromul obstructiv .

d)Ingustarea dinamica din expir In bronhopneumopatiile cronice abstructive ,rezistenta la flux

este mai mare in expir decat in inspir ,deoarece in expir apare un mecanism specific obstructiv

bronsic .La persoanele sanatoase ,expirul in repaus este pasiv ,realizat doar de retractia elastic

pulmonara care goleste plamanul de aer dupa ce acesta a fost destins de miscarea inspiratorie a

sistemului toracopulmonar

2. Mecanisme ireversibile

a) Hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice.Daca in mod normal raportul dintre grosimea

stratului glandelor bronsice si grosimea intregului perete bronsic (indice Reid ) este de


0,26 ,acest raport ajunge la 0,59 in cazul unei bronsite cornice cu hipertrofie glandular si deci cu

ingustare a lumerului bronsic .

b)Procese fibrotice bronsice si peribronsice Sunt stari sechelare dupa procese inflamatorii la

nivelul cailor mici bronsice ,care ingusteaza calibrul bronsic ,realizand fenomene obstructive

ireversibile .

c) Atrofia peretelui bronsic Slabirea texturii peretelui bronsic creeaza conditia locala ca bronchia

sa devina usor colapsabila la presiuni pleurale chiar usor crescute.

Efectele sindromului obstructiv

Pentru a alcatui un program de reeducare functional a bolnavilor cu astm este obligatoriu sa se

inteleaga procesele fiziopatologice determinate de sindromul obstructiv ,ele justifica masurile

terapeutice si de recuperare .Acestea sunt :

1.Perturbarea fluxului aerian . In mod fizilogic ,aerul circula prin bronhii in regim,,laminar’’ ,in

care moleculele de aer se misca pe linii paralele intre ele si cu peretii bronhiilor .Sindromul

obstructive prin mecanismele care ingusteaza lumenul bronsic schimba regimul de curgere a

aerului in ,, regim turbulent’’ .Deci travaliul muscular respirator trebuie sa creasca ca sa asigure

presiunile necesare de curgere a aerului . In regim turbulent ,cu cat viteza aerului va fi mai

mare ,cu atat rezistenta la flux va creste si ,deci va fi nevoie de o forta mai mare .

2.Perturbarea volumelor pulmonare . Obstructia bronsica face sa creasca volumul residual(VR)

si capacitatea reziduala functional (CRF) si mai ales afecteaza afecteaza volumele de aer

mobilizabile ca volumul respirator maxim pe secunda (VEMS), volumul expirator de rezerva

(VER) si ventilatia maxima pe minut (Vmx), deci mai ales acele volume care arata un expir

deficitar .

3.Perturbarea distributiei aerului intrapulmonara . Intr-un plaman normal ,aerul inspirit se

distribuie in cote egale la toate unitatile morfofunctinale respiratorii .Intr-un plaman cu sindrom

obstructive difuz ,cotele de aer primate de unitatile morfofunctionale sunt foarte diferite datorita

posibilitatilor de destindere ,,raport de expansiune ‘’a fiecaruia .Deci unele unitati vor primi cote

normale de aer ,altele cote mai reduse ,altele cote foarte reduse si asa mai departe . Cu cat

frecventa respiratiei este mai ridicata ,cu atat distributia aerului va fi mai proasta caci complianta


dinamica depinde de frecventa si in acelasi timp ,aceasta duce la cresterea vitezei fluxului aerian

care mareste rezistenta bronsica .

4.Perturbarea schimburilor gazoase alveolare. Un schimb gazos fiziologic la nivelul membrane

alveolocapilare este dependent de normalitatea celor doi factori determinant ; ventilatia alveolara

(VO) si circuatia capilara (Q), adca de VA/Q raport egal cu 0,8 in mod normal.

Tulburarile de distributie aratate mai sus strica acest raport ,il scade (VA),determina

hipoventilatie alveolara .Sangele care trece prin acest compartiment nu va fi complet oxigenat ,

el ajungand apoi la cord in amestec cu sange bine oxigenat sosit din compartimentele bine

oxigenate . In functie de valoarea in O2 a acestui amestec ,se inregistreaza o scadere mai mare

sau mai mica a gradului de oxigenare capilara (SaO2) respective o insuficienta pulmonara mai

mult sau mai putin severa .CO2 in general poate fi mai repede evacuate din plaman si deci in

perturbarile raportului VA/Q nu inregistram valori crescute CO2 in sange .

5.Perturbarea travaliului ventilator Sindromul obstructiv mareste rezistenta la flux a

aerului ,atat in inspir ,dar mai ales in expir.Rezistenta crescuta in caile aeriene necesita o crestere

de presiune a coloanei de aer pentru a invinge aceasta rezistenta . Pentru a genera aceasta

presiune este necesar ca muscularura respiratorie (pompa) sa-si mareasca travaliul aceasta

facandu-se pe doua cai ;

o Prin cresterea tensiuni de contractie a muschilor in activitate

o Prin intrarea in contractie a unor muschi de obicei inactivi in respiratia de repaus (muschi

inspiratori de rezerva,muschi expiratori)

In felul acesta costul ventilator creste de cateva ori ,ceea ce sub raport clinic se traduce prin

dispnee ,iar sub rapot fiziopatologic prin producere suplimentara de CO2 si consum de O2

crescut de catre musculature respiratorie .

6.Perturbari ale gazelor sanguine . Perturbarea schimbului gazos este determinat de rapoartele

VA/Q (ventilatia alveolara si capilara) neuniforme care determina hipoxie (presiunea alveolara a

O2 scazut) .Aparitia hipoxemiei semneaza instalarea insuficientei pulmonare care este

denumita ,,insuficienta pulmonara partial sau de distributie’’


7 .Perturbarile cardiocirculatorii Deficitul continutului in O2 al sangelui delanseaza macanisme

compensatorii din partea organismului .Inima sufera datorita hipoxemiei ,mai ales ventricului

stang .

Managementul astmului bronşic

Evitarea expunerii la factorii de risc (GINA, 2008)

FACTORI DE RISC ACŢIUNI

Substanţe care provoacă alergii din

praful de casa

(atât de mici, că nu sunt vizibile cu ochiul

liber)

Spălaţi săptămânal lenjeriile de pat şi păturile şi

uscaţi-le pe uscator sau la soare. Feţele de pernă şi

plapuma trebuie să fie etanşe. Înlocuiţi covoarele cu

linoleum sau parchet, în special în dormitoare. În

locul mobilierului tapiţat, utilizaţi vinilin, piele sau

mobilă din lemn simplu. Dacă este posibil, utilizaţi

aspiratoare cu filtru.

Fumul de ţigară

(în cazul în care pacientul fumează sau

inhaleaza fumul de la cei din jur)

Feriti-vă de fumul de ţigară. Pacienţii şi familia nu

trebuie să fumeze.

Substanţe care provoacă alergii de la

animalele cu blană

Indepărtaţi animalele din casă, sau cel puţin din

dormitor.

Substanţe care provoacă alergii de la

gândaci

Faceţi curăţenie des şi cu simţ de răspundere.

Utilizaţi spray pesticid - însă doar atunci când

pacientul nu este acasă.

Polen

din exterior

Închideţi ferestrele şi uşile şi rămâneţi în casă când

nivelul de polen este extrem de ridicat.

Mucegai

din interior

Reduceţi umiditatea din casă; curăţaţi frecvent orice

zonă umedă.

Activităţi fizice

Nu evitaţi activităţile fizice. Se pot preveni

simptomele prin inhalarea unui ß2-agonist cu

acţiune rapidă, unei cromone, sau unui modificator

de leukotrienă înainte de efortul fizic.

Medicamente A nu se administra beta-blocanţi sau aspirină sau un


antiimflamator nesteroidian în cazul în care aceste

medicamente provoaca simptome de astm.

II . MARERIAL SI METODA

Material si metode

Material

Au fost luati în studiu un număr de 30 pacienti diagnosticati cu astm bronsic cu vechime

variabilă a bolii, internati in Spitalul de Recuperare Iasi ,Clinica de recuperare Respiratorie Etaj

VI în perioada ianuarie 2010 – Aprilie 2010 .

Criteriile de includere în lotul au fost următoarele:

- pacienti nefumători si fumatori

- certificarea diagnosticului de astm bronsic anterior (pacienti cu antecedente de crize

paroxistice de dispnee, episoade repetate de wheezing, de tuse, opresiune toracică iar

functional respirator obstructie bronsică documentată anterior cu reversibilitate semnificativă la

bronhodilatatoare inhalatorii);

- pacienti în perioada stabilă a bolii, sub tratament de fond, fiind exclusi pacientii în criză

de astm în momentul includerii;

- pacienti fără altă patologie pulmonară acută sau cronică asociată;

- capacitatea pacientului de a efectua corect măsurarea parametrilor .

Scopul tratamentului este obtinerea controlului total pe perioade lungi de timp si scăderea

frecventei exacerbărilor. Există o serie de instrumente validate pentru monitorizarea evolutiei

bolii reprezentate prin chestionare. De aceea, încercările de cuantificare a elementelor de control

ale astmului au condus la aparitia a diverselor chestionare care să permită pacientilor o evaluare


cât mai eficientă si obiectivă a statusului prezent al bolii.

Metode

Tratamentul kinetic este foarte important atât în menţinerea, cât şi în îmbunătăţirea capacităţii de

efort, el transformându-se în „modul de viaţă” al pacientului.

Această lucrare are ca scop verificarea eficienţei programului kinetic, în astmul bronsic ,

respectând principiile şi obiectivele recuperării este ireversibilă; tratamentul nu poate face decât

să stopeze declinul parametrilor spirometrici (VEMS) şi să amelioreze dispneea de efort resimţită

de pacient.

După efectuarea examenului clinic s-a realizat completarea fiecare pacient algoritmului de

explorare a capacitatii de efort si a gradului de dispnee .

A fost folosite scala Borg pentru dispneea acuta de efort , MMRC (Modified Medical Research

Council score) ,Testul de 6 minute , drenaj bronsic pentru evacuarea secretiilor reeducarea

propriu zisa a respiratiei prin exercitii fizice ,educarea tusei si vorbitului .

Înainte de a raspunde la teste au fost informati despre structura acestuia.

Continutul si interpretarea nu au fost modificate.

Deşi aparent neînsemnate, aceste realizări sunt majore pentru un bolnav imobilizat în casă, care

în urma tratamentului reuşeşte să iasă în lume şi să se ajute singur.

MMRC (Modified Medical Research Council score

• Dispnee 0= fără dispnee

• Dispnee 1= poate grăbi pasul sau urca o pantă

• Dispnee 2= poate merge pe teren plat în ritm normal

• Dispnee 3= trebuie să se oprească, chiar atunci când merge în ritm propriu


• Dispnee 4= dispnee la îmbrăcare sau făcut toaleta

Evaluarea programului: montorizare, eficienţă, beneficii

Evaluarea completă a bolnavilor selectaţi cu stabilirea cât mai riguros posibil a stadiului bolii, a

simptomatologiei, a gradului de disfuncţie respiratorie, a complicaţiilor bolii, a comorbidităţilor,

a impactului pe care bolae îl are asupra vieţii pacientului, constituie demersul pentru alegerea

celui mai adecvat tip de program corespunzător cazului respectiv.

Parametrii obţinuţi în urma evaluării la includerea în PRP vor fi urmăriţi şi comparaţi periodic

pentru a se se cunatifica eficienţa/noneficienţa PRP, precum şi ajustarea strategiilor de creştere a

eficienţei.

În principiu, parametrii urmăriţi sunt aceeaşi ca la evaluarea de la includerea în program, pentru

a putea obviectiva dinamica modificările obţinute: măsurare funcţiei pulmonare, aprecierea

simptomatologiei, a toleranţei la efort, a calităţii vieţii, ADL, statusul nutriţional.

Beneficii

Dacă se constată la şedinţele de monitorizare, modificările expuse mai sus, atunci ele se vor

traduce în următoarele beneficii:

o reducerea simptomatologiei respiratorii (dispeneea şi fatigabilitatea);

o creşterea capacităţii la efort;

o îmbunătăţirea calităţii vieţii;

o creşterea abilităţii de a realiza activităţile cotidiene;

o amelioreare simptomelor psihice (remiterea anxietăţii şi a depresiei);

o lărgirea cunoştinţelor despre boală şi tratamentul acesteia;

o reducerea spitalizărilor şi a utilizării resurselor medicale;

o reinserţia profesională, pentru unii pacienţi; creşte supravieţuirea?


KINETOTERAPIA IN RECUPERAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONSIC

Scopul urmarit in reeducarea respiratiei in astmul bronsic este favorizarea unui control

respirator ,si pe cat posibil ,înlaturarea bronhospasmului .

Obiectivele urmarite in recuperarea astmului bronsic

1. Corectarea conditiilor de munca , a deprinderilor , a tuturor influentelor care

reprezinta cauze determinate sau agravante pentru evolutia bolii respiratorii .

2. Tonificarea musculaturii respiratorii in mod special a diafragmei .

3. Diminuarea frecventei respiratorii , concomitent cu cresterea amplitudinii respiratiei .

4. Cresterea sau scaderea ritmului respirator.

5. Marirea sau micsorarea pauzelor dintre inspir si expir .

6. Cresterea amplitudininlor miscarilor respiratorii.

7. Cresterea capacitatilor de efort si ameliorarea sindromului obstructiv

( readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv si ergoterapeutic )

Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului se incepe prin educarea

pacientilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declansa , intretine sau influenta in

mod negativ boala si anume : factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata , virozele ,

alimentatia si modul de viata.

Fumatul si astmul bronsic

Pentru a intelege mai bine de ce fumatul afecteaza astmaticii mai mult decat afecteaza persoanele

care nu sufera de aceasta afectiune trebuie sa incercam sa intelegem mai bine ce se intampla in

organism de fiecare data cand fumeaza.

Pe langa efectele pe care le are asupra creierului, efecte pe care fumatorul le "cauta" inconstient

atunci cand simte nevoia sa fumeze, mai exista si o serie de efecte directe asupra aparatului

respirator. Odata cu fiecare fum organismul este iritat, atacat si incearca sa se apere. Unul dintre


modurile in care organismul uman se apara de atacuri exterioare este inflamatia - tesuturile

afectate se umfla din cauza faptului ca se umplu cu sange care transporta "soldatii" organismului

catre zona afectata, pentru ca acestia sa inceapa fara intarziere lupta contra invaziei. Fiecare fum

contine o mare cantitate de substante toxice si iritante astfel incat fiecare fum genereaza o astfel

de reactie de autoaparare din partea organismului. Rezultatul direct este ingustarea bronhiilor,

care sunt constant congestionate la fumatori, mai ales la cei care fumeaza foarte mult. Cand

bronhiile se ingusteaza, din ce in ce mai putin aer poate circula prin ele. La astmatici acest fapt

duce mai repede la senzatia de sufocare decat la persoanele care nu sufera de astm bronsic.

Plamanii mai beneficiaza de o metoda de aparare - mucusul bronsic. Mucusul este secretat in

aparatul respirator si are rolul de a capta corpii straini care au reusit sa patrunda in caile aeriene

si este transportat afara de cili. In cazul fumatorilor, cilii sunt distrusi sau aproape distrusi de

fumat, asadar mucusul urca mult mai greu spre exterior, spre a fi eliminat. In acelasi timp,

datorita iritatiei continue, organismul fumatorilor secreta mai mult mucus decat ar secreta in mod

normal, iar acest mucus trebuie eliminat, cu toate ca cilii nu fac fata oricum. Nevoia de a elimina

mucusul cauzeaza tusea iar, in cazul unui astmatic, tusea se poate transforma intr-un acces greu

de controlat si chiar intr-o criza de astm.

De asemenea, din cauza functionarii defectuoase a aparatului respirator, acesta este mai putin

eficient in prevenirea infectiilor respiratorii, care sunt mai des intalnite la fumatori decat la

nefumatori. O infectie respiratorie minora pentru o persoana obisnuita poate genera o serie de

probleme majore pentru o persoana cu astm bronsic.

Masuri igienodietetice si educationale

Regimul dietetic al bolnavilor cu disfunctie ventilatorie obstructiva nu are restrictii

deosebite .Se recomanda in general o alimentatie echilibrata ,bogata in vitamine ,usor

hipercalorica daca bolnavul nu este supraponderal .Pentru obezi ,se va institui un regim de

slabire .Se va urmari realizarea unei bune hidratari prin consum de lichide (3-4l/zi). Mesele vor fi

cantitativ mai reduse ,dar vor fi mai dese .

Regimul de viata al acestor bolnavi trebuie bine organizat si ordonat prin evitarea

atmosferei poluante ,suspendarea definitiva si completa a fumatului ,evitarea

schimbarilor bruste de temperatura ,evitarea infectiilor respiratorii intercurente .


De prima importanta este scoaterea bolnavului de sub influenta si contactul cu sursele de

alergeni cunoscuti sau potentiali .

Trebuie pastrat un echilibru intre activitatea fizica si repaus in asa fel incat bolnavul sa-si

mentina o capacitate de efort cat mai buna ,fara a depasi limitele functionale

cardiorespiratorii dintr-un moment dat .

Principii generale de kinetoterapie

În alcătuirea unui plan de recuperare se ţine cont de următoarele principii:

1.“Primum non nocere!” Înainte de toate să nu faci rău! Principiul lui Hipocrate, valabil

oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte principii finndui

subordonate.

2.Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din promptitudinea stabilirii

diagnosticului. Temporizarea terapiei are ca efect prelungirea duratei îmbolnăvirii şi scăderea

eficacităţii tratamentului prin apariţia unor reacţii sau atitudini compensatorii.

3.Principiul individualizării efortului. Spune că organismul răspunde individual, diferit, la

acelaşi efort. Acest răspuns particular depinde de: vârstă sex (datorită specificului endocrin,

femeile au un răspuns mai amplu), locul de desfăşurare (mediul înconjurător), condiţiile

ambientale (lumină, temperatură, umiditate), tipul de activitate nervoasă superioară din acest

punct de vedere, există trei tipuri psihocomportamentale: macrokinetici, microkinetici şi micşti.

Persoanele macrokinetice (extrovertiţii) au un răspuns amplu la un stimul şi exteriorizează uşor

stările psihice; la baza acesui comportament se află sistemul nervos simpatic, prin secreţie sporită

de adrenalină.

Microkineticii (introvertiţii) răspund mai greu la acţiunea unui stimul, sub activitatea

predominantă a sistemului nervos parasimpatic, care determină secreţie de acetilcolină.

4.Principiul progresivităţii efortului. Are la bază legea forţei excitantului, descrisă de Pavlov,

care spune că răspunsul organismului la efort creşte proporţional cu intensitatea efortului. Este

important de menţionat faptul că, la o intensitate supramaximală, apare fenomenul inhibiţiei de

protecţie (pessimum fiziologic).


5. Principiile psihopedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are

rolul informării acestuia în legătură cu durata, scopul si modul de acţiune a mijloacelor folosite.

Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv si resemnat, ci va participa activ şi cu

încredere. Unii dintre ei, cu afecţiuni care necesită un tratament prelungit,

din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihică depresivă. Acestea sunt cazurile cele mai

delicate, în care prezenţa psihologului este obligatorie. În rest, psihologul poate fi suplinit de

medicul specialist si de kinetoterapeut, care prin încurajări, sugestii, exemple pozitive pot crea

stări de bună dispoziţie şi încredere în rezultate. Psihopedagogia contemporană vede în

optimizarea procesului instructiveducativ şi principii care să determine subiectul să acţioneze

individual, în cadrul propriului proces de recuperare:

Principiul conştientizării presupune înţelegerea de către pacient a efectelor induse de

mijloacele utilizate şi a raţiunii pentru care se aplică întro anumită succesiune,

capacitatea analizării şi descompunerii în fazele ce o compun, precum şi efectuarea

corectă, atât sub forma fragmentată, cât şi asamblată, impunândui fluiditatea şi

acurateţea specifică, necesare în ansamblul cerinţelor cotidiene, rezultând perfecţionarea

actelor motrice şi formarea stereotipurilor dinamice.

Principiul activităţii independente este obligatoriu; pacientul trebuie să repete şi în afara

şedinţelor din sala de recuperare procedee metodice, tehnici de psihoreglare sau exerciţii

fizice cunoscute şi recomandate de kinetoterapeut.

Principiul motivaţiei presupune găsirea modalităţilor de al determina pe pacient să vină

cu încredere la tratament, săşi dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de

celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivaţia internă, cunoaşterea

fazelor patogene pe care urmează să le străbată şi a performanţelor posibile ce le poate

atinge după anumite perioade de timp.

6. Principiul economiei de energie. Metodologia constă în alegerea utilizării unui număr minim

de muşchi în efectuarea unei mişcări, în detrimentul unui număr maxim de muşchi utilizaţi

pentru efectuarea aceleiaşi mişcări, în scopul unui consum minim de oxigen.

7. Principiul continuităţii efortului. Se bazează pe legea adaptabilităţii şi reversibilităţii care are

la bază fenomenul Folbort. Se consideră următoarele faze: faza de repaus (starea funcţională de


bază); faza ergotropă (faza de consum); faza trofotropă (faza de refacere) şi faza de

supracompensare. Stimulii fizici trebuie aplicaţi astfel încât să se evite apariţia stării de oboseală,

factor care determină scăderea capacităţii de efort. De asemenea, în scopul îmbunătăţirii

capacităţii de efort, este necesar a se respecta continuitatea şedinţelor de antrenare.

Structura si continutul unei lectii de recuperare

Ca principala forma de activitate lectia de gimnastica respiratorie constituie parghia

metodologica cu largi valente medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia kinetoterapeutul

,actionand pe baza unui program judicious elaborat , contribuie la recuperarea functiei afectate si

la reabilitarea socio-profesionala a bolnavului .

Lectia de gimnastica respiratorie se constituie ca o forma de baza a organizarii procesului

recuperator intrucat :

o -asigura conditii optime pentru realizarea scopului si obiectivelor recuperarii,

o -se desfasoara intr-un cadru bine organizat ,respectand particularitatile de varsta ,sex si

nivelul de pregatire ;

Pentru a exercita influente benefice in alcatuirea ,conducerea si desfasurarea lectiei de

gimnastica respiratorie trebuie sa se tina seama de urmatoarele cerinte ;

a) Precizarea parametrilor asupra carora se va actiona .In acest sens se precizeaza

diagnosticul clinic si functional ,varsta ,sexul, nivelul de pregatire fizica.

b) Selectionarea sistemului de mijloace .Pentru a infaptui obiectivele recuperari se

selectioneaza seturi de exercitii ce trebuie sa asigure ,prin continutul lor ,o dinamica

corespunzatoare a efortului si o adaptare progresiva la solicitari ,adecvate

particularitatilor individuale ,tipul si specificul afectiuni ;

c) Constientizarea bolnavului care participa la procesul recuperator , bolnavul trebuie sa

inteleaga si influientele pe care le are exercitiile fizice utilizate in cadrul acestui proces .

d) Stabilirea metodelor si procedeelor metodice adecvate in concordanta cu tipul si

specificul afectiunii ,gradul de dificultate al exercitiilor ,nivelul de pregatire .


Durata minimă a unui program de reabilitare nu a fost precis delimitată. În funcţie de

complexitatea cazului şi posibilităţile centrului se pot face 2-3-5 şedinţe/săptămână, timp de 6-

12 săptămâni, ceea ce se traduce printr-un cumul ≥ 72 ore.

Durata şedinţelor per /săpt. Este în jur de 150 min. din care 60 min. sunt alocate educării

medicale (explicarea medicţiei, nutriţiei, anatomiei etc.) şi 90 min. pentru exerciţiile fizice.

Menţionăm că durata se adaptează în funcţie de tipul de program.

Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii

În cadrul metodologiei de recuperare funcţională a deficienţilor respiratori, kinetoterapia

reprezintă metoda de bază, indiferent de boală, de stadiul sau tipul disfuncţional. Nu numai că se

adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezintă o

terapie de permanenţă şi de "domiciliu", pa care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar

găsi: la serviciu, pe stradă etc.

În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera în

acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori .

I. Relaxarea

II. Posturarea

III.Gimnastica corectoare

IV. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie

V. Antrenamentul la efort dozat

VI. Educarea tusei

VII. Educarea vorbitului

VIII. Terapia ocupaţională


Implementarea unui program comprehensiv de reabilitare pulmonară

Definiţia şi componentele unui program de reabilitare pulmonară

Recuperarea medicală reprezintă „medicina a treia”, după medicina preventivă şi medicina

farmacologică. Aparatul respirator este şi el unul dintre domeniile care ofertează o gamă largă

de entităţi, ce reclamă escaladarea unui program de recuperare medicală pulmonară (PRP)

complex.

Un PRP reprezintă o structură complexă, multidimensională, de servicii care se adresează

pacienţilor cu dizabilităţi/invaliditate şi deocondiţionare determinate de boli pulmonare cronice,

precum şi familiilor acestora, cu scopul de a optimiza performanţa fizică şi psihosocială şi de a

asigura o mai mare autonomie pacientului. Optimizarea tratamentului medical, sevrajul tabagic,

educarea terapeutică, kineziterapia, dietetica, suportul psihosocial și re-antrenamentul la efort,

fac parte integrată dintr-un PRP, iar gradul lor de impact rezultat din medicina bazată pe dovezi

(EBM-evidence based medicine) este arătat în figura alăturată.

Cât de importantă este în viziunea ATS/ERS reabilitarea pulmonară (RP), se poate deduce şi din

faptul că în toate ghidurile din ultimii 10 ani, dacă ne referim numai la BPOC, RP este

recomandată a se începe cât mai precoce, chiar din stadiul II.

Infrastructură, facilităţi, echipamente

Pentru derularea unui PRP trebuie să existe o infrastructură adecvată. Acestu lucru se poate

realiza optim în cadrul unui centru „dedicat” care să cuprindă:

unitate cu paturi (în cazul staţionărilor de zi);


cabinet de consultaţie;

cabinet de explorări funcţionale respiratorii;

spaţiu rezervat claselor de predare a noţiunilor elementare despre boală şi factorii de risc;

spaţiu pentru ședinţele de psihoterapie sau relaxare;

sală de kinetoterapie , bine ventilată având un nivel de încălzire plăcut şi care să fie

suficient de largă pentru numărul anticipat de pacienţi care se doreşte;

culoar suficient de larg (min. 3 m) şi lung (30 m) pentru testele de mers;

acces facil la vestiare, grupuri sanitare, sală de tratamente;

echipament pentru intervenţie de urgenţă: defibrilatoare, oxigen, măşti etc;

sală aerosoloterapie.

Dacă mai există în dotare, bazin cu apă, locuri de plimbare cu ambient natural şi nepoluat, locuri

de parcare etc, centrul respectiv se apropie de standardele de vârf.

Echipa multidisciplinară de recuperare

Modelul comprehensiv de recuperare pulmonară recomandat pacienţilor cu afecţiune pulmonară

cronică poate fi realizat doar prin implicarea unei echipe multidisciplinare, în cadrul căreia

fiecare membru deţine responsabilităţi bine stabilite, în funcţie de pregătirea sa profesională. În

timp ce unele sarcini pot fi îndeplinite de mai mulţi membri ai echipei, altele necesită deprinderi

specifice, capacitate de expertiză şi trebuie îndeplinite de un anumit membru al acesteia.

Pentru a a spori eficienţa activităţii în echipă este importantă delimitarea sarcinilor încă de la

includerea pacientului în programul de recuperare. Pentru o bună comunicare între personalul

medical, se recomandă organizarea periodică a întâlnirilor care să prilejuiască discutarea

evoluţiei pacienţilor incluşi în program, progresele dar şi dificultăţile întâmpinate, măsurile ce

trebuie luate în continuare. Este utilă de asemenea nominalizarea unui coordonator, care să

supravegheze buna desfăşurare a programului-cunoaşterea amănunţită a situaţiei clinice şi a

evoluţiei fiecărui pacient este o condiţie necesară pentru coordonatorul de program, care are

datoria de a stabili consulturile periodice cu medicul curant, căruia trebuie să-i furnizeze

ultimele informaţii legate de pacient.

Medicul pneumolog, ce posedă capacitate organizatorică, managerială şi abilităţi de comunicare,

este de obicei coordonatorul programului de recuperare..


Kinetoterapeutul evaluează nevoile fizice ale pacientului, concepe şi conduce programul de

antrenament fizic, individualizează exerciţiile fizice în funcţie de toleranţa individuală a fiecărui

pacient, creează programe corespunzătoare, monitorizează pacienţii pe durata antrenamentului,

oferă sfaturi practice privind eforturile recomandate şi pe cele care nu le pot practica în

siguranţă în cadrul activităţilor cotidiene, inclusiv alte activităţi sportiv-recreative. Contribuie

împreună cu familia pacientului la creşterea gradului de independenţă fizică al acestuia. În

timpul şedinţelor de antrenament fizic, pacienţii cu afecţiune respiratorie cronică necesită o

monitorizare atentă datorită hipoxemiei, bronhospasmului, dispneei sau altor comorbidităţi

cardiovasculare. Pentru realizare optimă a acestei sarcini, în timpul şedinţelor de antrenament

trebuie să existe un kinetoterapeut la maxim 4 pacienţi respiratori.

Asistentul (aisstenta) de recuperare participă la procesul de informare şi educare a pacientului şi

a familiei în centrele de recuperare sau la domiciliu şi asigură complianţa la tratamentul prescris.

Asistentul medical este interfaţa dinspre centrul de recuperare şi pacient.

Farmacistul comunică pacientului eventualele interacţiuni medicamentoase ce poate să apară de-

a lungul tratamentului, ajustează împreună cu medicul pneumolog dozele de medicament la cei

cu insuficienţă renală sau hepatică.

Dieteticianul se ocupă de sfatul alimentar, structura meselor şi aportul de lichide, evaluează

necesarul caloric şi proteic al pacientului, consiliază pacienţii referitor la dieta şi obiceiurile

alimentare sănătoase pe care ei trebuie să le deprindă în cadrul unor şedinţe de grup sau

individuale, furnizează informaţii privind conţinutul caloric al alimentelor, face recomandări

individualizate pacienţilor care au indicaţia de a scădea în greutate, clarifică concepţiile eronate

şi neînţelegerile pe care pacienţii le au referitor la dietă, propune reţete ale unor preparate

culinare sănătoase şi chiar demonstrează efectiv prepararea acestora.

Psihologul-evaluează starea psihică a pacienţilor şi furnizează informaţiile semnificative tuturor

membrilor echipei, coordonează şedinţele de relaxare şi de mangement al stresului în grup sau

individual, facilitează schimbarea stilului de viaţă prin terapii comportamentale, are un rol

important în managementul depresiei şi anxietăţii la pacienţii cu afecţiune pulmonară cronică,

evaluează calitatea vieţii pacienţilor şi propune soluţii pentru îmbunătăţirea acesteia.


Terapeutul ocupaţional asistă pacientul cu afecţiune pulmonară cronică în redobândirea

capacităţii de a funcţiona efectiv şi independent în familie, societate, la locul de muncă venind

în întâmpinarea dorinţelor şi priorităţilor pacientului. Evaluează statusul funcţional şi

capacitatea pacientului de a efectua activităţile vieţii zilnice (ADL)-inclusiv activitatea sexuală,

activităţi recreative şi sociale. Stabileşte împreună cu pacientul scopuri realiste, prescrie

activităţi cu caracter funcţional, astfel încât pacientul să folosească deprinderile însuşite acasă

sau la locul de muncă. Este răspunzător în mod direct de aspecte vocaţionale ale recuperării

pulmonare: stabileşte dacă pacientul este apt din punct de vedere funcţional pentru a se

reîntoarce la muncă, concepe teste de simulare a muncii pe care urmeză să o presteze pacientul,

vizitează locul de muncă, informeză angajatorul cu privire la necesităţile specifice ale

pacientului cardiac, sugerează necesitatea reorientării profesionale în cazurile ce impun această

măsură. Acţiunile sale sunt adeseori suplinite, în ţara noastră, de pneumolog, kinetoterapeut şi

asistenta medicală.

Asistentul social contribuie la adaptarea psihosocială a pacienţilor şi familiilor acestora prin

educaţie şi intervenţie. Are un rol deosebit în special în faza acută a bolii, când încearcă să

detecteze orice problemă de ordin psihosocial şi oferă consiliere dacă este necesară; poartă

discuţii privind impactul bolii asupra pacientului şi familiei, a stării emoţionale a acestora, a

situaţiei financiare, facilitează accesul la servicii comunitare, vizitează bolnavul periodic în

perioada de convalescenţă.

Medicul de familie încurajează participare pacienţilor cu afecţiuni cronice în programe de

recuperare, are un important rol educaţional, este responsabil de urmărirea pe termen lung a

pacienţilor, evaluează periodic managementul factorilor de risc pulmonari, asigură modificările

în stilul de viaţă al pacientului şi monitorizează evoluţia pacientului pe termen lung.

Recuperarea pulmonară la pacienţii cu deficienţe sau handicapuri respiratorii cronice este astfel

un proces continuu ce începe în spital şi se continuă în afara acestuia, la domiciliul pacientului,

având la bază o permanentă comunicare între membrii echipei de recuperare şi pacient.

Evaluarea cunoşinţelor de specialitate şi a competenţelor membrilor echipei de recupereare

trebuie efectuată cu regularitate de către coordonatorul acesteia (anual sau la 6 luni). De

asemenea, pregătirea membrilor echipei multidisciplinare, cât şi a celor veniţi în echipă, pentru


a-şi îndeplini cu succes sarcinile, va trebui realizată cu ajutorul unor cursuri şi programe la nivel

naţional, efectuate sub patronajul Societăţii Române de Pneumologie prin intermediul Grupului

de Lucru de Recuperare Pulmonară.

După fiecare exacerbare (internare) unii autori recomandă ca pacientul să reintre într-un

program de reabilitare, indiferent dacă a mai participat.

RELAXAREA

TEHNICI DE RELAXARE EXTRINSECĂ

Yoga

Yoga este definită ca o străveche artă indiană de utilizare a corpului în scopul influenţării

minţii şi implicit a sănătăţii, utilizând o mare varietate de exerciţii fizice care implică atât

mişcarea cât şi respiraţia.

Yoga se ocupă de realizarea unei legături între diferitele părţi ale corpului sau punerea

acestora în interdependenţă pentru obţinerea unei funcţionări eficare a întregului organism. Dar

în primul rând este vorba despre echilibru. În fiecare exerciţiu sau postură se pune în evidenţă

calitatea mişcării, ce contează mai mult decât efortul făcut pentru a obţine poziţia adecvată. Mulţi

oameni găsesc aceste exerciţii relaxante.

Yoga şi astmul

Yoga este o tehnică folosită de mult timp pentru tratarea bolnavilor de astm în unele

centre din India. Beneficiile pe care le aduce yoga au fost demonstrate într-un studiu pe termen

lung asupra a 53 de pacienţi, desfăşurat de doctorii de la Centrul de Cercetări şi Terapie prin

Yoga din Bangalore.

Pacienţii au petrecut două săptămâni făcând un set integrat de trei exerciţii diferite de

yoga completate cu o sesiune de rugăciuni. Exerciţiile practicate au fost:


- posturi fizice;

- tehnici de respiraţie uşoară;

- meditaţie.

După ce au efectuat exerciţiile timp de 65 de minute zilnic, ei au fost comparaţi cu un alt

grup martor de 53 de bolnavi de astm care au continuat să-şi ia medicamentele obişnuite. S-a

determinat o îmbunătăţire relevantă a stării pacienţilor din grupul care a practicat yoga

comparativ cu grupul martor.

Respiraţia yoga

Exerciţiile de respiraţie yoga pot fi de un real ajutor pentru astmatic. Cunoscută sub

denumirea de „respiraţie completă”, respiraţia yoga cuprinde trei părţi: respiraţia „abdominală”,

respiraţia „de mijloc” sau a cutiei toracice şi respiraţia „părţii superioare a pieptului”.

Respiraţia abdominală. Aceasta se realizează stând în picioare, în poziţie şezând sau

întins. Este recomandabil ca la început să faceţi exerciţiul din poziţia întins pe jos şi cu genunchii

îndoiţi, pentru că, în felul acesta, se simte cel mai bine ce se întâmplă. Concentraţi-vă atenţia

asupra ombilicului. Puneţi palmele pe această zonă în timp ce expiraţi şi veţi simţi cum plămânii

se vor goli complet. Peretele abdominal va fi tras cu putere înăuntru, forţând aerul să iasă din

plămâni prin nas. Apoi puteţi respira uşor prin nas, relaxând diafragma. Peretele abdominal se va

curba în afară şi veţi simţi cum pătrunde aerul în partea inferioară a plămânilor.

Respiraţia de mijloc. De data aceasta îndreptaţi-vă atenţia spre coaste. Lăsaţi palmele să

se odihnească pe cutia toracică. După ce expiraţi şi goliţi plămânii complet, inspiraşi uşor pe nas.

Coastele se vor destinde, mărind cutia toracică. Când expiraţi, coastele se contractă şi expulzează

aerul prin nas. În respiraţia de mijloc veţi simţi cum pătrunde aerul în partea de mijloc a

plămânilor. Abdomenul şi umerii nu se mişcă.

Respiraţia părţii superioare a pieptului. Concentraţi-vă asupra părţii superioare a

pieptului, unde vă veţi aşeza palmele atingându-se cu vârfurile degetelor. Expiraţi pentru a vă

goli complet plămânii. Apoi inspiraţi încet.


Respiraţia completă. Îndreptaţi-vă atenţia către tot trunchiul, urmărind mişcările de

unduire specifice respiraţiei. Începeţi cu palmele plasate pe stomac şi expiraţi ca să goliţi

plămânii. Inspiraţi uşor pe nas, numărând până la opt, lăsând mâinile să alunece în sus pe măsură

ce diafragma se mişcă în jos iar cutia toracică se umflă datorită umplerii cu aer a plămânilor.

Expiraţi relaxând diafragma şi lăsând mâinile să alunece în jos către stomac. Repetaţi exerciţiul

cu braţele relaxate pe lângă corp. Întregul exerciţiu trebuie realizat dintr-o singură mişcare. El vă

va crea un sentiment de pace şi de bine.

Relaxarea diafragmatică

Acest exerciţiu este destinat obţinerii unei respiraţii profunde şi lipsite de inhibiţie,

precum şi a celei mai ample mişcări a diafragmei. Acest lucru se realizează stând pe podea cu

şezutul pe călcâie. Începeţi cu o alunecare în faţă, cât de mult se poate, sprijinind antebraţele pe

podea, iar capul să atârne relaxat spre podea.

Expiraţi adânc şi apoi inspiraţi în timp ce ridicaţi trunchiul cu mâinile îndreptate spre

tavan. În final reveniţi la poziţia ghemuit, în timp ce expiraţi puternic şi vă aplecaţi din nou în

faţă cu antebraţele pe podea. La încheierea exerciţiu ar trebui să vă simiţiţi ca o păpuşă de cârpă.

Întinderea musculară

Acest exerciţiu de respiraţie profundă poate fi realizat şezând pe podea. El este benefic

pentru astmatici, nu numai pentru respiraţie, ci şi pentru întinderea muşchilor trunchiului.

În poziţia şezut, cu mâinile atârnând pe lăngă corp, expiraţi mai întâi. Apoi inspiraţi pe

măsură ce ridicaţi braţele perfect întinse în lateral până ce ajung deasupra capului. Dacă este

posibil, în timpul ridicării braţele trebuie să treacă prin spatele liniei umerilor pentru a amplifica

elongaţia şi a ridica muşchii trunchiului.Braţele trebuie să atingă urechile şi în momentul de

întindere maximă elongaţia poate fi ajutată dacă se împreunează degetele mari de la mâini. După

câteva secunde, lăsaţi braţele să revină uşor în jos, menţinându-le perfect întinse în timp ce

expiraţi. Principiul acestui exerciţiu este ca respiraţia şi mişcarea să se desfăşoare în acelaşi ritm.


Cu aceste exerciţii se va obţine o creştere a capacităţii pulmonare şi întărirea musculaturii

pieptului şi braţelor.

Naturopatia

Naturopatia, cunoscută sub denumirea de „Remediul natural”, se bazează pe abilitatea

înnăscută a organismului de a se vindeca singur.

Naturopaţii cred că astmul este boala întregului organism, nu doar o dereglare a

sistemului respirator.

Conform opiniei lui Harry Benjamin, „o curăţare internă profundă a sistemului şi crearea

unei stări generale tonice a organismului” poate elimina „duhul rău al astmului...definitiv în

multe cazuri, cu condiţia să nu existe complicaţii serioase”. Tratamentul lui Benjamin consta

într-un post scurt, un masaj zilnic cu un burete uscat, exerciţii de respiraţie în fiecare noapte,

clisme cu apă caldă, o dietă bogată în fructe şi legume proaspete, băi fierbinţi cu sare de două ori

pe săptămână şi multe exerciţii în aer liber.

Hidroterapia

Hidroterapia înseamnă „terapia cu apă” este una dintre cele mai vechi metode de

vindecare cunoscute. Există forme variate de hidroterapie, de la băile cu abur şi saună, la duşurile

cu apă rece şi băile în apă sărată. Înotul poate fi utilizat şi-n scopuri terapeutice.

Astmul a fost recunoscut ca o boală care poate fi ameliorată prin numeroase forme de

hidroterapie, iar în Europa bolnavilor de astm li se prescriu regulat de către doctori cure la multe

băi termale aflate în uz.

Există totuşi metode pe care oricine le poate încerca acasă, ca de pildă ceva foarte simplu

şi anume o baie relaxantă, cu temperatura menţinută la 32-340C timp de 40-60 de minute. O

„baie Epsom” – circa 700 de grame de săruri Epsom procurate din comerţ puse într-o baie

normală – este de asemenea benefică, cu toate că nu este recomandată persoanelor cu tulburări

cardiace.


Terapii de relaxare

Antrenamentul autogenic este probabil una dintre cele mai eficiente, puternice, dar şi

simple tehnici de a ne relaxa, umple de energie şi autovindeca, care au apărut în Occident. A fost

pusă pentru prima oară în aplicare de dr. W. Luthe şi constă într-o serie de exerciţii mentale

simple menite să oprească mecanismul ce generează stresul acut, numit şi „luptă sau fugi” şi să

declanşeze mecanismele tonice şi regenerative care duc la relaxarea psihofizică profundă. S-a

demonstrat ştiinţific că această metodă, când este practicată zilnic, oferă rezultate la nivel mental

asemănătoare cu cele dobândite în urma practicării tehnicilor de meditaţie orientale, la nivel fizic

producând modificări chimice şi fiziologice asemănătoare celor generate în timpul

antrenamentelor sportivilor sau al activităţilor fizice susţinute.

Beneficii:

- antrenamentul autogenic ajută la restabilirea armoniei dintre minte, corp şi sistemul

imunitar, ducând astfel la tratarea eficientă a bolilor psihomatice;

- cel mai important aspect este faptul că le permite indivizilor să pătrundă într-un spaţiu

profund de linişte şi relaxare, aflat în interiorul lor, unde au loc toate procesele de autovindecare

şi revenire la normal.

- îmbunătăţeşte concentrarea şi coordonarea.

Autovindecarea

Antrenamentul autogenic este preferat de occidentali pentru că, spre deosebire de alte

forme de meditaţie şi yoga, aceasta nu are conotaţii culturale, religioase şi nu necesită posturi sau

poziţii speciale. Probabil cel mai important aspect e faptul că, după cum sugerează şi denumirea,

relaxarea fizică, mentală şi starea de linişte şi echilibru vin din interior şi nu depinde de valori

externe sau terapii. Autovindecarea este o metodă funcţională care poate fi folosită oriunde şi

oricând, spre deosebire de alte tehnici de relaxare. Starea profundă de linişte în care intră

individul poate fi folosită de asemenea şi pentru autovindecare şi creşterea forţelor, mai ales

atunci când este combinată cu vizualizare şi cu o stare de optimism.


Antrenamentul autogenic implică utilizarea unei game de exerciţii mentale concepute să

îl înveţe pe începător să se concentreze asupra senzaţiilor fizice normale şi naturale, precum

greutatea şi căldura, în anumite părţi ale corpului şi, pornind de la acest lucru, să înveţe să lase pe

un plan secundar procesele conştiente şi să se relaxaze profund. Concentrarea atenţiei se extinde

dinspre membre spre inimă şi circulaţie, respiraţie şi sistemul nervos, spre interiorul corpului.

Terapie prin plutire în bazinul cu apă

Această tehnică a fost concepută de către dr. Lilley, medic neurofiziolog. Implică

utilizarea unui bazin din fibră de sticlă, albastru deschis, în formă de ou, având lăţimea unui pat

dublu, cu 37,5 cm de apă pe fund. Se obţine un grad ridicat de flotabilitate prin dizolvarea de

săruri Epsom în apă, a cărei temperatură, la fel ca cea a aerulu din încăpere, este menţinută la

33, 90C. Participantul, de regulă dezbrăcat sau în costum de baie, stă întins în bazin într-un mediu

total întunecat şi silenţios, fiind astfel supus unor minime stimulări senzoriale. Deşi pentru unii

poate fi foarte relaxant, alţii pot deveni dezorientaţi; sau poate apărea o senzaţie de claustrofobie

şi panică în cazul indivizilor sensibili. Fiecare şedinţă durează între 60 şi 90 de minute.

Dezavantaje: costurile, timpul şi lipsa centrelor bine echipate.

Posturarea

Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia adoptă în

anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale

trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator.

Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea

stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul care încă îşi

continuă munca obişnuită.

Tehnici de îndepartare a secreţiilor

Tehnicile de îndepartare a secreţiilor constau în mobilizarea lor urmată de tehnici de

clearance a căilor aeriene. Beneficiile lor includ: scăderea efortului respirator, creşterea

ventilaţiei şi a capacităţii de schimb de gaze, prevenirea infecţiilor şi atelectaziei şi ameliorarea

performanţei fizice şi în desfăşurarea activităţilor cotidiene.


Tehnici de mobilizare a secreţiilor

În mod obişnuit implică utilizarea percuţiei, scuturării sau vibraţiilor pentru desprinderea

la secreţiilor la pacienţii plasaţi în posturi specifice pentru drenajul bronşic.Pentru a eficientiza

ele trebuie urmate de tehnici de clearence a căilor aeriene. Pentru a facilita mobilitatea secreţiilor

poate fi utilizat un bronhodilatator inhalabil cu 10-20 de minute înainte.Pacientul trebuie, de

asemenea, să fie hidratat corespunzător.

Contraindicaţiile drenajului postural:

-hemoptizia

-condiţii acute

-instabilitate cardiovasculară

-neurochirurgia recentă

Posturile de drenaj bronşic sunt bazate pe anatomia plamânilor şi a arborelui traheo-bronşic.

Percuţia ( clapping )

Această tehnică este utilizată pentru a facilita mobilizarea mucusului aderent şi dens.Este

aplicată de-a lungul întregului ciclu respirator pentru lovirea ritmică a cutiei toracice cu măinile

ca o cupă sau folosind un percutor mecanic. Terapeutul încearcă să menţină umerii, coatele şi

pumnii relaxaţi în timpul manevrei. Percuţia este continuată câteva minute până pacientul are

nevoie să-şi modifice poziţia pentru a tuşi.

Se evită percuţia pe proeminenţele osoase sau pe sâni. Frecvenţa optimă a percuţiilor este de 1-5

Hz.

Vibraţia

Este o metodă care se aplică numai pe durata expirului, când pacientul respiră profund

pentru a mobiliza secreţiile. Se execută plasând ambele mâini direct pe torace, una peste cealaltă

compresând uşor şi vibrând rapid pe peretele toracic, în aceeaşi direcţie în care se mişcă toracele

în expir.Poate fi, de asemenea, folosit un vibrator cu frecvenţa de 10-15 Hz.

Scuturarea

Reprezintă o formă mai viguroasă de mobilizare a secreţiilor prin aplicarea unei presiuni

cu ambele mâini pe ari toracică de drenat, cu o frecvenţa de 2 Hz.

În mod obişnuit este folosită după percuţie numai în faza expiratorie a resiraţiei având aceleaşi

contraindicaţii ca aceasta.


Contraindicaţii generale asupra drenajului

Drenajul bronşic nu se execută niciodată după masă, ci la 1-2 ore posprandial pentru a

evita refluxul gastroesofagian.

Drenajul bronşic trebuie corelat cu aerosoloterapia. Unii terapeuţi folosesc

aerosoloterapia anterior posturării, în timp ce alţii îl consideră mai eficient după drenaj, când

plămânul este curat.

În funcţie de beneficiul pacientului, drenajul se poate realiza dimineaţa ( datorită

secreţiilor acumulate peste noapte ), sau seara, ajutând pacientul să se odihnească.

Frecvenţa tratamentului depinde de patologia şi condiţia pacientului-secreţiile abundente,

dense vor fi drenate de 2-4 ori/zi.

Pacientul trebuie posturat într-o poziţie confortabilă, relaxat, cu faţa către terapeut pentru

a-i urmări faciesul.

Nu se permite pacientului să hiperventileze.

De fapt există 2 mari categorii de posturi.

Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei

Posturile de relaxare se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie pe un scaun - în

poziţie şezândă. Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize de astm bronşic.

în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi antebraţele

încrucişate la piept.

a


în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior pe perne;

genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul anterior.(figura a)

a b

O postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care pacientul se află în

ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în anteflexie,

umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor flectaţi.

Posturarea pentru realizarea drenajului bronşic

Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul evacuării

secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual şi se solicită pacientului săşi

aducă un borcan închis ce conţine o cantitate de dezinfectant.

Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi al curgerii fluidelor datorită gradientului de înălţime.

Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: modularea fluxului

aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele respiraţiei; exercitarea unei presiuni externe pe

torace în timpul expirului, care va creşte fluxul expirator; executarea de vibraţii sau tapotaj

toracic.

Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, a jeune, însă în funcţie de necesităţi se

poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 15 minute înainte de şedinţa de posturare se

recomandă administrarea unui aerosol bronhodilatator. O şedinţă de drenaj bronşic se întinde pe

o perioadă de maxim 45 minute; durata unei poziţionări este de 5 10 minute.

Ca reguli generale, se respectă următoarele indicaţii: zonele cele mai încărcate se drenează

primele; la încheierea unei poziţionări, pacientul respiră profund, cu accent pe expir, şi tuşeşte de


câteva ori, expectorând întrun recipient pe care trebuie săl aibă în permanenţă la dispoziţie;

după fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa deasupra

segmentului de drenat vibraţii (când sputa este fluidă) sau tapotări (în cazul în care sputa este

vâscoasă), sau, se poate alterna ½ minut vibraţie, ½ minut tapotare.

Cele mai utilizate poziţii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronşic sunt:

pentru lobii superiori

a. regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

perne;

b. regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui

superior pe o pernă.

a. b.

pentru lobii inferiori

a) regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără

pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub

nivelul şoldurilor.

b) regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se

plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor.

a) b)


c) regiunea laterală: pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv,

stâng), astfel încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de

50 cm.

Testul de mers de 6 minute

Introducere

Testarea de efort standardizată cardio-respiratorie furnizează informaţiii complete asupra

mecanismelor intoleraţiei la efort, dar este o investigaţie scumpă şi consumatoare de timp;

necesită un laborator bine echipat şi personal special înstruit; în plus, nu este întotdeauna posibilă

la pacienţii cu afectare funcţională severă. Risipa de resurse poate fi evitată selectând pacienţii

care pot beneficia de testare cardiopulmonară completă, în laborator, printr-un algoritm de

explorare care să includă teste mai simple.

Spre deosebire de testarea standardizată în laborator, testele de teren (de mers) folosesc resurse

puţine şi sunt uşor de efectuat. Mersul este familiar oricui, iar abilitatea de a merge este mai

relevantă clinic pentru viaţa de zi cu zi decât performanţa maximală abţinută prin testele de efort

standardizate. Informaţiile nu înlocuesc rezultatele testelor de laborator, ci sunt complementare.

Testele de mers se pot realiza în ritmul de mers al pacientului sau cu ritm impus.

Testele desfăşurate în ritmul de mers al pacientului (self-paced) măsoară distanţa parcursă într-o

perioadă fixă de timp. Testul de 12 minute furnizează rezultate valide şi reproductibile, sensibile

la intervenţia terapeuticăşi care se corelează bine cu rezultatele testelor cardio-respiratorii

standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Teste de mers cu durată mai scurtă (2


minute) au reproductibilitatea mai slabă, motiv pentru care astăzi se practică de rutina testul de 6

minute.

Testele cu ritm impus ( externallz-paced): pacientul merge în ritm impus de un semnal auditiv cu

cadenţă crescătoare sau cu cadentă constantă.

Testul de mers de 6 minute (TM6)

Pentru realizarea sa sunt necesare:

o Un culuar de lungime cunoscută ( cel puţin 30 de metri: întoarcerile repetate obosesc

pacientul), rectiliniu, plat şi necirculat;

o Pulsoximetru;

o Tensiometru;

o Cronometru (sau ceas cu secundar);

o Scale pentru analiza dispneei;

o Ideal: o sursă de oxigen portabil.

Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare în intervalul de 6 minute, mergând în ritm

propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge. Pacientul se poate opri

pentru a se odihni în timpul celor 6 minute, dar trebuie să-şi reia mersul cât mai repede posibil.

Întrucât există practici diferite privind desfăşurarea propriu-zisă a testului, ducând la rezultate

variabile şi greu de comparat intra şi inter-individual, consensurile internaţionale au stabilit

reguli pentru standardizarea testului de mers de 6 minute:

Testul trebuie să se desfăşoare pe un culoar, nu pe covor rulant sau în aer liber;

Pacientul, odihnit în ora precedentă, cu medicaţia curentă administrată în mod obişnuit, trebuie

bine instruit înaintea testului;

Încurajările trebuie riguros standardizate, fără comenzi clare de grăbire a pasului sau de oprire

petru odihnă: din 30 în 30 de secunde, se folosesc propoziţii standard, ex: „ E foarte bine,

continuaţi la fel!”;

o După fiecare minut se comunică timpul rămas;

o Pacientul nu trebuie să vorbească în timpul mersului;

o Sursa de oxigen ( daca există) trebuie purtată de către supervizor.

o Întreruperea testului de mers este necesară în caz de:

o Durere toracică;


o Dispnee intolerabilă;

o Vertij;

o Slăbiciune extremă;

o Desaturare sub 85%;

o Tahicardie mai mare de 80% din frecvenţa cardiacă maximă teoretică (220-vârsta)

o La cererea expresă a pacientului.

La început şi după terminarea testului se măsoară tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, saturaţia

arterială a oxigenului (SaO2). În timpul testului se monitorizează, cu ajutorul puls-oxiometrului,

frecvenţa cardiacă şi SaO2. Dispneea de efort se cuantifică pe scala Borg şi pe scala analogică

vizuală.

Contraindicaţiile testelor de mers

o Infarct miocardic recent (o lună);

o Angor instabil;

o Episod de decompensare respiratorie cu acidoză;

o Tromboflebită evolutivă şi/sau embolie pulmonară recentă;

o Pericardită acută;

o Urgenţă hipertensivă;

o Criză de bronhospasm;

o Febră;

o Tahicardie de repaus(<120/min) (contraindicaţie relativă);TA>180/mmHg în repaus

(contraindicaţie relativă).

Chiar dacă incidentele sunt foarte rare, supervizorii testelor trebuie să fie antrenaţi în acordarea

primului ajutor, iar detaliile planului de acţiune în urgenţă trebuie cunoscute de către toţi

membrii echipei.

Efectuarea testelor de mers este contraindicată în situaţiile listate în caseta B.

Fiziopatologie. Dacă este bine realizat, TM6 este un test de efort de putere constantă

(rectangulară) în care se măsoară capacitatea pacientului de a se adapta la via’a cotidiană, fiind

un test de rezistenţă sub-maximal, şi nu unul de performanţă.


Frecvenţa cardiacă creşte la începutul testului, apoi rămâne în platou (cu execepţia pacienţilor cu

afectare cardio-pulmonară foarte severă, la care frecvenţa cardiacă poate creşte din nou pe

parcursul testului).

Testul de 6 minute este validat de corelaţia bună a DM6 cu lucrul mecanic, frecvenţa cardiacă şi

mai ales cu VO2max obţinute prin testele clasice de efort maximal (mai puţin cu SaO2 şi gradul

dispneei).

Distanţa parcursă în timpul testelor de mers corelează mai bine cu CV decât cu VEMS la

pacienţii cu obstrucţie bronşică şi mai bine cu DLCO decât cu VEMS la cei cu afectare

interstişială.

Indicaţiile TM6

Testul de mesrs de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie cronică la care

se urmăreşte evaluarea capacităţii funcşionale, ca şi la pacienţii cu boli cardio-vasculare.

Indicaţiile TM6 sunt:

Măsurarea răspunsului la diverse intervenţii: rezecţii pulmonare, reabilitare respiratorie,

transplant pulmonar, chirurgie de reducere a volumului pulmonar, tratament vasodilatator,

intervenţii în insuficienţa cardiacă;

Evaluarea statusului funcţional şi a invalidităţii în BPOC, fibroză chistică, insuficienţă cardiacă,

boli vasculare periferice;

Predicţia morbidităţii şi mortalităţii în BPOC, insuficienţă cardiacă şi hipertensiunea pulmonară;

Titrarea debitului de oxigen necesar la efort.

Interpretare şi corelaţii clinice

Parametrul cel mai important urmărit prin TM6 este distanţa parcursă în timpul testului (DM6).

Enright şi Sherrill au stabilit în 1998 formule de predicţie pentru distanţa parcursă în 6 minute

prin testarea a 290 de subiecţi sănătoşi, caucazieni cu vârstă cuprinsă între 40 şi 80 de ani.

Distanţa parcursă depinde de parametrii antropometrici (vârstă, înălţime, greutate) şi de sex.

În 2003, Enright comunică alte ecuaţii de predicţie, după ce testează o populaţie heterogenă

social şi rasial, din care elimină toţi subiecţii cu patologie cardiovasculară, respiratorie sau

locomotorie, rămânând 437 femei şi 315 bărbaţi sănătoşi.

Formulele de predicţie sunt:


Pntru femei: distanţa teoretică (în metri) =493+(2,2*înălţimea în cm) –(0.93 *greutatea în kg)-

(5,3*vârsta în ani).

Pentru bărbaţi: se adaugă 17 metri la formula folosită pentru femei.

Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică minus 100 de metri.

Conform acestor formule de calcul, distanţa medie teoretică parcursă de vârstnicul sănătos este

de 400 de metri, mai mică decât cea propusă în 1998 prin ecuaţiile Enright şi Sherrill (500 m) şi

mult mai mică decât cea propusă de Rikli şi Jones în 1999 (655 m) şi decât Troosters în 1999

(631 m).

Această variabilitate a rezultatelor la subiecţii de vârste asemănătoasre se datorează atât

diferenţelor între populaţiile testate ( persoanele de rasă neagră au mers cu 40 de m mai puţin la

TM6 decât cele de rasă albă), cât şi criteriilor de selecţie (voluntari antrenaţi selectaţi telefonic,

faţă de sedentari selectaţi cu ocazia vizitelor medicale anuale). Desfăşurarea testului induce şi ea

variabilitatea: în studiul publicat de Rikli şi Jones, voluntarii au mers în grupuri de de 2-3, în aer

liber, pe un traseu continuu rectangular, fiind sfătuiţi să mearga cât mai departe posibil şi

beneficiind de câteva minute de încălzire izometrică înainte de test, ca şi de un test de probă

înainte de TM6 propriu-zis. Studiul condus de Enright şi publicat în 2003 a respectat

recomandările ATS, ceea ce subliniază necesitatea standardizării metodologiei.

Avantajele TM6

o Simplu

o Ieftin

o Aplicabil indiferent de vârstă, sex, nivel de instruire, gradul afectării respiratorii

o Bine tolerat, comod pentru pacient

o Reproductibilitate bună (dacă se respectă protocolul standard)

o Relevant pentru nivelul activităţii fizice curente

La variabilitatea rezultatelor contribuie efectul încurajării (distanţa de mers creşte cu 30.5 metri

faţă de testul de mers fără încurajări), al învăţării (repetarea testului în interval scurt de timp, de

până la câteva zile, face ca al 3-lea test să fie mai bun cu 78 de metri decât primul) şi impactul

formei sau dimensiunii traseului.

În mod ideal, pacientul trebuie retestat în aceleaşi condiţii: pe acelaşi parcurs, de către aceeaşi

persoană şi la aproximativ aceeaşi oră, pentru a nu afecta reproductibilitatea testului.


Distanţa parcursă în 6 minute scade în bolile pulmonare obstructive sau restrictive la pacienţii cu

boli neuromusculare sau articulare dar şi în insuficienţa cardiacă. DM6 depinde şi de condiţia

fizică (gradul de antrenament). O distanţă mică parcursă în timpul TM6 este nespecifică şi nu

poate stabili singură diagnosticul.

Un adult neantrenat care merge în pas normal acopera 700 metri în 6 minute, spre deosebire de

un sportiv, care aleargă 1500 de metri în acest interval sau de un pacient aflat pe lista de

aşteptare pentru proteză de şold, care merge în 6 minute 200 de metri.

Pentru un barbat sănătos de 1.75 metri şi 75 de kg, distanţa parcursă în 6 minute scade între 40 şi

80 de ani de la 680 la 480 metri, deci cu 5 metri pe an; pentru o femeie sănătoasă scăderea este

de 5.75 metri pe an.

Pentru aprecierea evoluţiei naturale sau a eficacităţii terapeutice, trebuie interpretate schimbările

apărute în statusul funcţional al pacientului. Un studiu din 1997 sugerează că o ameliorare în

capacitatea de deplasare este percepută clinic începând de la creşterea distanţei parcurse în 6

minute cu 40 de metri, iar o agravare începând de la scăderea acesteia cu 70 de metri.

Reabilitarea respiratorie sau cardiacă duc la creşterea DM6 cu 25-20 %.

Dezavantajele TM6

Depinde de motivarea pacientului şi a supervizorului

Măsoară o singură variabilă (distanţa parcursă)

Mai greu de standardizat şi mai puţin reproductibil decât testele de efort maximal

Nu permite aflarea cauzelor limitării la efort

S-a sugerat că produsul între distanţa la TM6 şi greutatea persoanei (travaliul TM6 sau

WT6work) ar fi un parametru mai fidel decât DM6 în aprecierea capacităţii funcţionale.

Comparaţia între diferite teste

TM6 este preferat de consensurile internaţionale tuturor celorlalte teste de teren, datorită

avantajelor sale. Alegerea tipului de mers în cadrul unui protocol de reabilitare depinde atât de

tradiţia şi experienţa echipei de reabilitare ( înMarea Britaniei se preferă testul navetei), cât şi de

dotarea centrului, de starea pacientului şi de interesul explorării (incremental pentru nivelul de

antrenament, anduranţă pentru evaluarea rezultatelor terapiei).

Toate evidenţele arată că pacienţii cu patologie respiratorie desaturează mai mult în timpul

testelor de teren (test de mers 6 minute, testul navetei incremental) decât la ciclo-ergometru.

Dispneea este mai intensă la testele de teren decât în laborator, lucru parţial explicabil prin faptul


că pe cicloergometru sau covorul rulant, poziţia sprijinită a braţelor micşorează travaliul

ventilator.

Pentru a aprecia rezultatele reabilitării respiratorii, comparaţia între testul de mers 6 minute,

testul incremental şi cel de anduranţă la cicloergometru a relevat că cel mai sensibil la efectul

terapeutic a fost timpul de anduranţă la cicloergometru. În acest studiu, după 6 săptămâni de

antrenam,ent centrat pe exerciţii izotonice ale membrelor inferioare, distanţa de mers s-a

îmbunătaţit cu 16%, VO2max la testul maximal la cicloergometru cu 53%, iar timpul de

anduranţă la pedalare cu 144%.

Dintre scopurile reabilitării respiratorii, două dintre cele mai importante sunt creşterea

performanţei la efort şi scăderea dispneei pentru un anumit tip de efort (ambele reflectând gradul

de autonomie a pacientului).

Schimbările induse de reabilitarea respiratorie depind foarte mult de protocolul de antrenament

ales în cadrul programului de reabilitare.

De reţinut

Abilitatea de a merge este o măsură rapidă şi ieftină a stării funcţionale şi o componentă

importantă a calităţii vieţii, reflectând autonomia persoanei care este redusă semnificativ la

pacienţii cu patologie respiratorie cronică. Testele de mers permit evaluarea statusului funcţional

şi a invalidităţii, măsurarea răspunsului la diverse intervenţii (ex. Reabilitarea respiratorie) şi sunt

bune predictoare ale morbidităţii şi mortalităţii.

Testul de mers de 6 minute este un test practic, uşor de realizat şi bine tolerat, apreciind

răspunsul global cardiac, respirator şi locomotor la efortul submaximal. Deşi nu oferă informaţii

specifice despre funcţionarea fiecărui sistem, este larg utilizat în evaluarea cardiopulmonară.

Educarea tusei

Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tuşi frecvent şi persistent nu mai este un fenomen

natural, el traducând starea de boală.

Tusea este declanşată de iritaţia mecanică a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de către

pulberi, secreţii, sânge etc, ca şi de iritaţia chimică a receptorilor din bronhiile distale mai ales,

produsă de gaze toxice sa iritante. De la aceşti receptori, căile aferente sunt reprezentate de nervii


glosofaringieni şi mai ales de vag, cu integrare în bulb. Căile aferente merg pe cordoanele

ventrale ale măduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.

Tusea este formată dintr-un inspir profund declanşat de iritaţia bronhică, inspir care măreşte

valoarea coloanei de aer ce va fi expulzată, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se

creează premiza creşterii forţei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmează o scurtă fază de

apnee cu glota închisă. Expirul începe înainte de deschiderea glotei în aşa fel încăt presiunea

intratoracică creşte la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin

contracţia puternică a musculaturii expiratorii şi prin marele gradient presional alveolă - gură

determină o expulsie a aerului care poate atinge 28o m/sec. Coloana de aer care se deplasează cu

o astfel de viteză antrenează corpii străini, secreţiile şi le elimină prin plămân.

Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanşa o serie de accidente.

Ruptura septurior şi pereţilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare

deoarece concomitent creşte şi presiunea pleurală. În schimb, pericolul este pe linie circulatorie

deoarece presiunea mărită intratoracică blochează întoarcerea venoasă, creşte presiunea venoasă

centrală, debitul cardiac scade, putându-se instala insuficienţă acută circulatorie cerebrală

tranzitorie. Această ischemie cerebrală stă la baza "sincopei tusigene". La bătrâni şi

aterosclerotici, pericolul este cu atât mai mare.

La bolnavii bronşitici, în absenţa unui aparat mucociliar distrus de boală, tusea rămâne singurul

mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare evacuarea secreţiilor, a particulelor străine

inhalate etc.

Bolnavii tuşesc de obicei sub formă de chinte de tuse în serie. Aceasta se datoreşte persistenţei

stării de iritabilitate receptorilor continuu excitaţi de o spută aderentă, greu mobilizabilă. Dar în

acelaşi timp, inspirul profund, coloana de aer determinată de aceasta, excită receptorii tusigeni

care vor iniţia o nouă tuse şamd. Aceasta presupune o creştere importantă a excitabilităţii acestor

acestor receptori.

Tusea este desigur un simptom supărător pentru bolnav şi nu este de mirare că bolnavul solicită

medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este însă o eroare să-i administrăm pacientului

astfel de medicamente. Tusea tebui "educată" nu inhibată. Bolnavul trebuie să înveţe cum să

tuşească ca să realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor, cum să tuşească productiv cu un

efort cât mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de


chinta de tuse (sincopa tusigenă, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feţei

sau gâtului, hernii abdominale etc.)

Există însă şi tuse declanşată de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt

"neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt în alte teritorii de

inervare vagală (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc)

O altă categorie este formată de "tusea nervoasă", declanşată de factori psihogeni. Desigur că un

bronşitic poate prezenta şi o astfel de tuse, motiv pentru care se impune întotdeauna o atentă

investigare şi apreciere a cauzei acceselor de tuse.

O tuse iritativă care oboseşte bolnavul poate fi calmată cu medicaţie (codeină, dionină), dar şi cu

exerciţii de liniştire hiperexcitabilităţii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va inspira

prin gură, apoi încercând să se menţină toracele ca în inspir, se va retracta abdomenul inferior,

lăsând să se evacueze aerul "ca de la sine". În acest fel se produce o expiraţie fără presiune iar

coloana de aer nu va întreţine iritabilitatea receptorilor de tuse.

Pe de altă parte nu orice tuse, chiar declanşată de receptorii traheobronhici, este o tuse efectivă şi

eficientă. O serie de studii au dovedit că la individul sănătos, ca şi la pacienţii fără expectoraţie,

tusea nu este eficientă, nu elimină particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni.

Observaţii asemănătoare au publicat şi Yeats cu colab. în 1975. Eliminarea prin tuse a

partciulelor de teflon marcate cu techneţiu este rapidă numai dacă există o secreţie

traheobronhică suficientă. Cu alte cuvinte pelicula de secreţie care acoperă cilii, produsă de

celulele caliciforme, nu este suficientă să determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie să

intervină secreţia glandelor submucoase pentru ca tusea să poată deveni eficientă. Aceste studii

au mai impus şi ipoteza că unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi

tocmai de a produce mucus iritant şi declanşator de tuse eficientă.

Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul "nu ştie" să tuşească.

O tuse poate deveni eficientă dacă:

- se execută la o capacitate vitală suficientă, care să asigure volumul necesar de aer al coloanei de

expulsie;

- se execută cu o forţă de propulsie a aerului suficient de mare. În general se pare că bolanvul

trebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim (MEFR) de cel puţin 5o lţmin. Aceasta

ţine, în afară de rezistenţele la flux, de forţa musculară a musculaturii expiratorie;

- se execută din poziţii de facilitare.


Deci tehnica învăţării tusei se va referi la:

1. Poziţionarea corpului în timpul tusei

2. Modalitatea de control a respiraţiei

3. tonifierea musculaturii expiratorii

1. Poziţiile pentru tuse. În general, sunt poziţii care facilitează expirul prin uşurarea contracţiei

musculaturii peretelui abdominal cu creşterea presiunii intraabdominale, ca şi prin contracţia

musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică.

a) Poziţie şezând, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate, antebraţele

sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol. O pernă în zona abdominală ţinută cu

braţele ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. În timpul expulsiei

aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte.

Poziţii pentru antrenarea unei tuse eficiente

b) Dacă bolnavul nu poate părăsi patul, el va lua poziţie semişezând sau în decubit lateral, cu

trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, cu genunchii flectaţi. Tebuie reţinut că o poziţie de decubit

dorsal sau lateral obişnuită nu favorizează expectoraţia prin tuse.

2. Controlul respiraţiei în accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent şi profund. În inspir,

trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat. După cum se ştie, inspirul pe nas ajută utilizarea

diafragmului şi musculatura toracală inferioară, în timp ce inspirul pe gură promovează

musculatura toracală superioară şi muşchii accesori inspiratori. În inspir, abdomenul va fi împins

înainte, presând perna.

Aerul, odată inspirat, este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat, aşa

cum se întâmplă într-un căscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce în 2-3 reprize

(fracţionat), în timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. Se va urmări ca

sunetul produs de tuse să fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă,

care antrenează căile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicată "spartă" este o tuse

ineficientă, care vine din căile superioare traheolaringiene.

Când observăm că pacientul în timpul tusei executate ca mai sus se congestionează la faţă şi gât,

dovadă a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca înainte de a executa expulsia de tuse

propriu-zisă el să arunce afară din plămân o mică cantitate de aer. În acest fel, expulsia se va face

de la un nivel puţin mai jos decât acela al capacităţii vitale şi va fi mai lentă, mai puţin violentă.


Dacă pacientul este slăbit sau tusea îi provoacă ameţeli ori senzaţie lipotimică, va fi sfătuit să

tuşească cu gura şi glota deschisă. Respectiv, după inspir va rămâne cu gura deschisă, fără

perioada de apnee şi fără creştere de presiune intratoracică. La pacienţii cu mare hiperinflaţie

pulmonară, nu se va aminti la început de inspir. Vor fi învăţaţi doar cum să expulzeze aerul în 3-

4 reprize cu aplecarea trunchiului în faţă. Mai apoi se va educa şi inspirul, solicitând însă

inspiruri mici.

Evident, bolnavul va repeta de câteva ori tusea până când va evacua o spută care linişteşte

reflexul tusigen.

De multe ori învăţăm pacientul să tuşească după tehnica de mai sus chiar înnabsenţa reflexului,

în mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea între

degete a cartilajului cricoid şi mişcarea lui spre stânga-dreapta.

3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obţine o tuse

eficientă, dar nu are nimic particular ca tehnica faţă de ceea ce a fost discutat la gimnastica

respiratorie propriu-zisă.

Problemele cele mai dificile le ridică bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse este

chinuitor, ca şi pentru bolnavii comatoşi, va fi necesară aspiraţia bronşică până când treptat, cu

precauţiuni, se începe educarea tusei.

Educarea vorbitului

Nu trebuie uitat că vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator.

Tonul se formează prin oscilaţiile corzilor vocale, cu amplificare în cavitatea supraglotică

(laringofaringiană), care are rol de cutie de rezonanţă. Vibraţia corzilor este determinată de

coloana de aer expirată. În timpul vorbitului, musculatura abdominotoracofaringiană rămâne

contractată, iar rezistenţa la flux creşte foarte mult, glota fiind obstacolul cel mai important în

faţa fluxului expirator. Deci, pe de o parte menţinerea unei contracţii permanente a musculaturii

la o aceeaşi intensitate în timpul vorbirii, pe de altă parte creşterea rezistenţelor dinamice în expir

explică dificultăţile pe care le au deficienţii respiratori cu vorbitul. Să mai adăugăm că în vorbire

inspirăm de obicei pe gură, care rămâne deschisă de la ultima vocală, inspirul producându-se

foarte rapid după terminarea unui cuvânt sau silabe. Toate acestea cresc dispneea bolnavului, îl


face să nu poată vorbi cursiv, să se oprească la mijlocul unui cuvânt pentru a respira, vorbirea lui

devine penibilă. Acest fapt deprimă bolnavul, îl face să evite o viaţă socială normală, îi măreşte

conştiinţa infirmităţii lui.

Este de mirare de ce, totuşi, în multe programe de recuperare ale deficienţilor respiratori nu se

aminteşte nimic sau aproape nimic despre acest aspect. Împreună cu alţi specialişti noi credem că

educarea vorbitului trebuie să reprezinte o preocupare obligatorie a medicului în cadrul

programului de recuperare pe care-l organizează pentru deficientul respirator mai ales obstructiv.

De fapt, obiectivul educării vorbitului este multiplu, reprezentând şi un foarte bun exerciţiu

pentru reducarea respiraţiei propriu-zise.

Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul, acestui proces şi care

sunt cauzele degradării lui. În continuare, în funcţie de gradul dispneei, vom antrena pacientul la

a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta înseamnă a-l

obişnui să exprime într-o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe, să se exprime în

propoziţii scurte.

Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi.

Fiecare grup va fi rostit într-o singură expirare, apoi un alt inspir şi un alt grup citit etc. Treptat

aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte, respectiv silabe. Dacă este posibil, aceste

grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. Iată câteva exemple de expir cu 4-6 silabe:

Respir mai rar Vorbesc mai rar

Respir mai uşor Vorbesc liniştit

Nu mai gâfâi Am expirul bun

Sunt mai relaxat Nu fac efort etc.

Iată un exemplu de împărţire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort

respirator:

Scriu o scrisoare

Fratelui meu

Despre boala mea

{i tratamentul ei


Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce în ce

mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structură silabică. Spre exemplu:

A trecut întâi o boare Cu acorduri lungi de liră

Pe deasupra viilor I-au răspuns fâneţele

{i-a furat de prin ponoare Toate florile şoptiră

Puful păpădiilor Întorcându-şi feţele

Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a ritmului înseamnă o

lungire a expirului.

În sfârşit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca număr de silabe şi

cuvinte. Iată un exemplu:

O clipă i-am crezut arhengheli

În spadă şi-n privire crunţi,

Cu suflete

Ca nişte munţi.

În al nădejdii zbor

Le-am dat ogorul meu, ca să-l ridice-n cer,

{i doar cu stârvuri m-am ales

Pe urma lor.

În acest stadiu, se poate continua cu exerciţii de cântat pe texte sau silabe vocalice.

Corelaţia strânsă dintre formarea sunetului şi respiraţie face ca exerciţiile de folosire corectă a

vocii să fie în acelaşi timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.

Reeducarea respiratorie .Obiective

Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele:


1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în anumite

regiuni pulmonare.

2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux, fie prin

creşterea complianţei toracice, fie prin ambele,

3. Să tonifice musculatura respiratorie.

4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

Exercitiile de respiratie pot fi variate prin :

frecventa de respiratie pe minut

modalitatea de miscare a toracelui si abdomenului

durata fazelor respiratori

combinarea fazelor respiratori

postura de executie

dirijarea aerului la nivelul cailor respiratori

Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratori superioare (nas, cavitate bucala, faringe, laringe)

Nasul : purifica, incalzeste, umezeste, directioneaza aerul .

Subiectul trebuie sa fie intr-o pozitie corecta, cu capul drept, umerii relaxati, toarcele si

abdomenul in linie dreapta. Se va lucra :

inspir pe cate o nara

inspiruri repetate (adulmeca)

inspir cu baterea ritmica pe aripile nasului

expir cu buzele stranse

expir cu pronumtie de consoane rezonante (h, sh, tz)

expir cu pronuntie de vocale (a,e,i,o, u)

expir cu pronuntia de silabe care se repeta (lalala, mamamama, tatatata s.a)

expir cu rostirea unei fraze


a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare presupune reeducarea inspirului şi

expirului. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei; se solicită pacientului sa

inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei flori), întrucât executarea forţată determină

bronhospasmul. Inspirul mobilizează diafragmul, fapt evident şi de bombarea abdomenului.

Expirul se execută de obicei tot pe nas, însă, la bolnavul astmatic se solicită expiraţia orală,

pentru a diminua rezistenţa la flux din timpul expirului. Se solicită oacientului să expire pe gură,

cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând: “f”,“h”, “s”, “pf”; această

tehnică, numită “respiraţia cu buzele strânse” (pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă

la ieşirea aerului în atmosferă, împiedicând astfel colapsul bronhic expirator.

Inspir Expir

b. Reeducarea respiraţiei abdominale presupune învăţarea respiraţiei abdominale corecte.

Descrierea tehnicii: pacientul se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă

cu genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; mişcările respiratorii se vor

efectua sub control manual; inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului, expirul de

retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o respiraţie abdominală corectă, se vor asocia

mişcărilor abdominale cele ale toracelui inferior, realizând astfel cel mai corect model respirator,

cel al respiraţiei abdominotoracale inferioare.

c. Reeducarea respiraţiei costale are la bază conştientizarea mişcărilor toracale ce se realizează

prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru mişcările costale, astfel

forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor de sesizat de către

pacient.Descrierea tehnicii: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu degetele

dea lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care mâinile kinetoterapeutului execută

o presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expirului (este faza de


punere în tensiune a musculaturii respective); inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă

creată de mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii

inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; în continuare, presiunea exercitată va slăbi

treptat, pe măsură ce se termină inspirul, în aşa fel încât, în final, toracele să fie liber de orice

presiune. Regiunile toracice pe care se execută tehnica cu contrarezistenţă sunt: a. regiunea

costală inferioară, b. regiunea costală mijlocie şi c. regiunea costală superioară.

Controlul şi coordonarea respiraţiei este un obiectiv important al reeducării respiratorii prin

care se urmăreşte scăderea tahipneei prin conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate

deficitului funcţional respirator şi solicitărilor variate ale activităţii zilnice. Se urmăresc scăderea

frecvenţei respiratorii şi controlul fluxului de aer.Scăderea frecvenţei respiratorii se realizează, la

bolnavul obstructiv, prin controlul raportului între fazele ciclului respirator. Creşterea pauzei

postinspiratorii reţinerea aerului în plămâni (apneea postinspiratorie) se utilizează în scopul

egalizării ventilaţiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare.

Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizează prin prelungirea fazei inspiratorii

concomitent cu scăderea ritmului respirator.

Antrenamentul la efort dozat

Toleranta la efort este principala masura pentru aprecierea capacitatii de munca a bolnavului

respirator.

In antrenament la efort se vor urmari urmatorii parametrii:

aparitia sau cresterea dispneei


aparitia unei starii de disconfort

aparitia sau cresterea unei respiratii zgomotoase

aparitia tahipneei

cresterea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic

aparitia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune in zona sternului.

În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi eliminarea de

CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie, respectiv să menţină homeostazia gazelor

şi ionilor de H.Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei în efort este obişnuită, deşi

CO2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi foarte intense, când apare lactacidemia

sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În general, se spune că efortul adecvat determină

o stare izocapnică, izohidrică şi hipermetabolică.

Se ştie din fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze:

- faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului. Valoarea acestei

VE variază de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei

rămâne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la unefort intens VE al fazei 1 este o mică

fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a;

- faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge

valoarea de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind cu atât mai

lungă cu cât efortul este mai intens;

- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu mai creşte

oricât am prelungi efortul.

Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO2 cu

acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii fiziologice.

Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau, mai exact, cu

eliminarea de CO2 prin plămân. În fond, ventilaţia este chemată să elimine CO2 din circulaţia

pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia CO2 alveolar cu care este în

contact sângele capilarului pulmonar. Cu cât va fi CO2 mai crescut alveolar, cu atât ventilaţia va

creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin .


Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creşterea

toleranţei la efort prin:

- ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice"

toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o

cheltuială energetică mai mică;

- creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară, cu ameliorarea în cele mai

multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului;

- creşterea extracţiei periferice a O2 , îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară;

- creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi;

- ameliorarea performanţei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;

- ameliorarea condiţiei psihice, prin scăderea treptată a senzaţiei de dependenţă, prin

dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.

ANTRENAMENTUL MUSCHILOR INSPIRATORI

Reeducarea respiratiei prin antrenarea specifica a musculaturii inspiratorii a fost demonstrate

de o serie de clinicicare au aratateficienta acestei metode.Astfel s-a constat cresterea

suplimentara a andurantei si capacitatii aerobe a muschilor inspiraori la pacientii tratati cu

bronhodilatatoare,la care s-a asociat antrenamentul specific al musculaturii inspiratorii

Antrenamentul musculaturii inspiratorii se va efectua la 80% din SMIP(presiunea inspiratorie

maxima ce poate fi mentinuta de catre un pacient pe toata durata inspirului)-intensitate ce

asigura un beneficiu cert dupa 8 saptamani de antrenament.Durata sedintelor de antrenament este

de aproximativ 30 minute,efectuate cu o frecventa de 3 ori pe saptamana,fiind recomandata o

perioada de refacere de 48 ore intre sedinte.

Pentru exemplificare prezentam in continuare structura unei sedinte,cu precizarea ca aceasta poate fi limitata ca durata in acord cu capacitatea sau vointa pacientuluide a continua:

-6 inspiruri urmate de o pauza de 60 secunde,




-6 inspiruri urmate de o pauza de 15 secunde

-6 inspiruri urmate de o pauza de 10 secunde

-6 inspiruri urmate de o pauza de 5 secunde.

Biofeedback-ul dat de grafica software-ului de antrenament reprezinta un element suplimentar care conduce la cresterea eficacitatii si compliantei pacientului la aceasta metoda de antrenament.

ANTRENAMENTUL MUSCHILOR EXPIRATORI

Antrenamentul muschilor expiratori are o importanta clinica majora.Oboseala musculara manifestata prin scaderea forteisi anduranteimuschilor expiratoriva perturba mecanismele tusei si expectoratiei ceea ce favorizeaza infectiile tractului respirator inferior si exacerbarile acute ale bolii la acesti pacienti.Stimularea electrica transcutanata(SET)a muschilor peretelui abdominal poate fi o metoda optima de ameliorare a disfunctiei muschilor expiratori.Pentru aceasta se vor practica sedinte de 10-15 minute de SET cu o frecventa de 3 sedinte pe saptamana timp de 6-8 saptamani

Daca starea clinica a pacientului si performanta musculara a pacientului permite,se recomanda suplimentar efectuarea unor exercitii izotonice pentru musculature peretelui abdominal,in sedinte separate fata de cele in care se practica stimularea neuromusculara.

Deoarece muschii respiratori sunt aproape imtotdeauana afectati la pacientii pulmonari,antrenamentul lor este recomandatca parte integrate a programului de reabilitare pulmonara avand ca efecte cresterea fortei si rezistentei lor,precum si scaderea clinic semnificativa a senzatiei de dispnee in repaus si in timpul exercitiulu

ANTRENAMENTUL AEROBIC DE FORTA

Antrenamentul aerobic de forta reprezinta una sau mai multe tipuri de miscari legate intre ele,care se repeat pana la aparitia oboselii.Pentru bolnavii pulmonari cronici este recomandat un set de exercitii repetae de 8-15 ori in timpul unei sedinte.Exercitii recomandate:ridicarea unor greutati,mersul pe panta,uractul scarilor.Antrenamentul aerob de forta,cuprinde exercitii fizice de intensitate intre 50 pana la 85%din contractia maxima voluntara corespunzatoare unui scor intre 10 pana la 17 pe scala Borg.Contractia maxima voluntara poata fi apreciata prin dinanometrie sau prin determinarea greutatii maxime care poate fi ridicata o singura data.

Intensitatea crescuta a efortului din timpul antrenamentului de forta este explicate partial prin existenta atrofieisi necesitatea cresterii masei musculare.Cea mai uzuala metoda de reantrenare a fortei musculare este efectuarea unor programe de exercitii cu statice-izometrice associate exercitiilor cu greutati si celor effectuate la aparate scripetisau parghiidin cadrul salilor de forta.

ANTRENAMENTUL AEROBIC DE ANDURANTA


Acest tip de de antrenament poate avea structura celui de forta utilizand insa intensitati mai mici si o durata mai mare a sedintelor de antrenament.In aceasta categorie se inscriu modalitati de antrenament aerobic ca:mers,inot.ciclism,gimnastica aerobica,dans.Se recomanda ca exercitiile de anduranta sa se desfasoare de 3,7 ori pe saptamana cu intensitate de 40-80% din consumul maxim de oxigen(VO2max)atins in timpul testarii la efort.Durata sedintelor de antrenamnt poate varia de la 30 la 60 min.

Se recomanda structurarea antrenamentului aerobic de anduranta pe 3 nivele,de progresiune:

-Stadiul initial-in care intensitatea nu trebuie sa depaseasca 50% din VO2max,iar durata sedintei de antrenament propriu-zis creste de la 10 la 20 minute,la care se adauga fazele de incalzire si revenire dupa efort de cate 5 minute fiecare.Durata exercitiilor si frecventa de antrenament trebuie crescuta in accord cu perceptia simptomelor de catre pacientsi statusul clinic al acestuia.

-Stadiul de acumulare-in care se incearca o crestere a intensitatii efortului pana la 80% din VO2max daca acest lucru este posibil si a duratei sedintei de antrenament de pana la 50 minute.

-Stadiul de mentinere-incepe dupa 6 luni de la initierea programului de antrenament si continua pe perioada nelimitata.

1. F.O Prisecaru Siminica

Data nasteri :10.02.1966 -46 ani

Domiciliu Localitatea Costesti ,Judet Iasi

Loc de Munca :platitor C.A.S

Data Internari 13.04.2010

Data externarii:21.04.2010

Diagnostic principal:Astm bronsic intermitent ,Nodul tiroidian

Motivele internari :crize de dispnee paroxista ,astenie ,palpitatii ,senzatia de nod in gat


Antecedente heredo –colaterale :mama decedata 77 ani astm bronsic ,tata decedat la 83 ani rinita alergica ,1 copil cu bronsita astmatica

Antecedente personale :colecistetomie ,astm bronsic partial controlat

Conditii de viata ;controlor CTC fabrica de metal ,timp de 30 ani

Interpretari spirometrice pe data 14 .04 2010 ;

CVa =4080 ML ,VEMSa=2460 ml ,CV/VEMS=60,1% ,Vmaximal=73,8 l/min ,MEF50=4,3 l/s

Examen Anatomo-patologic

Eritrocite =4,4 mil ;Hemoglobina =12,9 gr% : Hematocrit =38,1 % : Leucocite =5,7

V.S.H /1h=34 mm ; Trigliceride =85 ,00 gr %o

2 F.O Teaca Dorina

Data nasteri 26.01. 1961

Domiciliu .Iasi

Ocupatie :pensionar

Data internari :23.03.2010

Data externari 01.04 2010

Motivele internari :cefalee occipitala ,durere precordiala cu caracter de gheara ,care dureaza 1/2h si revine spontan ,dispnee de efort medie ,edeme persistente ,dispnee nocturna cu ortopnee ,durere in regiunea lombara cu iradiere pe membrele inferioare altermativ

Diagnostic :Astm bronsic infecto-alergic –forma persistenta , picior plat si valg bilateral , obezitate gr. I

Antecedente heredo-colaterale :mama 80 ani;gonartroza ,coxartroza ,tata decedat 79 ani IMA

Antecedente personale :in copilarie rinita acuta ,39 ani sinozita acuta ,colecistita cronica la 44 ani ,tulburare depresiva majora la 48 ani

Loc de munca :tehnician romtelecom

Examen anatomo-patologic:

Eritrocite =4,75 mil; Hemoglobina=13,9 gr.%

Hematocrit =41,8%

Trigliceride =90 gr%0


Glicemie=0,94

Probe respiratorii : 10.03 2010

VC=104%

VEMS=111%

F/CV=107%

I.T =79,7%

3 F .O Ciresica Elena

Data nasterii 10.06.1956

Domiciliu :Iasi

Ocupatie :pensionar

Data internarii 14.04.2010

Data externarii :21 .04.2010

Diagnostic principal :astm bronsic persistent moderat controlat medicamentos ,HTA gr II,angor stabil de efort

Motivele internarii :tuse seaca wheezing ,durere parasternala accentuata de tuse ,dispnee la eforturi medii ,vertij ,acufene ,durere lombara cu iradiere in membrele inferioare

Antecedente heredo-colaterale : mama HTA ,astm bronsic ,tata decedat IM , un copil astm bronsic

Antecedente personale : 44 ani accident vascular ischemic ,,47 ani pancreatita ,51 ani astm bronsic persistent

Examen anatomo-patologic :Eritrocite 4700000 , Hemoglobina=13,7gr% , Hematocrit =40,6%

Leucocite =6700 , Trombocite=278.000 ; Trigliceride=109 gr%0 ; VSH /1h=20mm

Probe respiratorii data 21.04.2010 :

CV=3490 ml ,VEMS=2480 ml ,vems/cv=71%;,Vmaximal=74,4 L/min, MEF=2,4l/sec

4 F .O Mocanu Elena

Data nasterii :10.05.1950

Domiciliu :loc. Voinesti ,Jud. Iasi

Ocupatia :pensionar



Data externarii :01.04 2010

Diagnostic ;astm bronsic infecto-alergic ,forma intermitenta

Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizica,inapetenta ,durere la nivelul articulatiei sacroiliace drept cu iradiere pe membrul inferior drept fata laterala.

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata 72 ani ,tata decedat 66 ani septicemie ,sara decedata 62 ani accident vascular cerebral ,frate decedat 72 ani accident vascular cerebral .

Examen anatomo-patologic : eritrocite 4,4 mil ,hemoglobina 12,4gr%,hematocrit 36,8% leucocite 4,7 ,,trigliceride 204gr%0 ,trombocite 283.000

Probe respiratorii data 25.03 2010: CVa=4310ml, VEMSa =3090ml,

VEMS/CV =71,5%,Vmaximal=93 l/min ,MEF50=5,4 l/sec

5. F .O Lazarica Maria


Domiciliu . Loc Belcesti ,jud Iasi

Data internarii ;12 .04.2010

Data externarii ;16 .04.2010

Diagnostic :astm bronsic infecto-alergic moderat persistent controlat

Motivele internarii ;despnee de efort cu expectoratie mucopurulenta ,greata varsaturi,durere la nivelul articulatiei scapulohumerale stanga si articulatie genunchi stang

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata 81 ani infarct miocardic ,tata cancer gastric

Antecedente personale :bronsita acuta

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4,2 mil,hemoglobina 9,8 gr % ,hematocrit 30,4 % ,leucocite 6,1,trigliceride 118 gr%0

Probe respiratorii data 13.04.2010: CVa =3030 ml ,VEMS a =2180 ml

VEMS/CV=71,25 ,V maximal=65,4 l/min ,MEF50 =4,3 l/sec

6. F .O Roman Ionela

Data nasterrii 12 .02 1986

Domiciliu Iasi


Loc munca :SC .MACOPRIS SRL.

Data internarii 12.04 2010

Data externarii 15.04 2010

Diagnostic : astm bronsic infecto-alergic intermitent,discopatie lombara

Motivul internarii :tuse productiva ,dispnee de efort ,crampe musculare ,claudicatii bilateral gambe ,dureri la nivel cervical si dorsolombar , articulatia umar drept

Examen anatomo-patologic :Hemoglobina 14,4gr% ,hematocrit 39,3 %,trombocite 230 ,

VSH /1h/7mm

Probe respiratorii data 13.04.2010: CVa =3950ml ,VEMSa= 2180 ml, VEMS/CV= 55,1% Vmaximal =65,4 l/min ,MEF50 =1,4 l /sec

7 .F .O Darie Rodica

Data nasterii : 04 .08 .1960

Domiciliu : Localitatea .Ipatele ,Jud Iasi

Loc munca :pensionar

Data internarii :29 03 .2010

Data externarii :02 .04 .2010

Diagnostic :astm bronsic permanent usor ,spondilodiscartroza C5-C6

Motivele internarii : dispnee ,tuse cu expectoratie ,vertij ,parestezii la nivelul membrelor inferioare .

Antecedente heredo-colaterale :fiica cu astm bronsic

Antecedente personale :astm bronsic din 1972 ,2009 sindrom depresiv

Examen anatomo-patologic : eritrocite 4900000 mil,hemoglobina 13,2 gr% ,leuocite 5500 ,trombocite 307 000 ,trigliceride 113,4 gr %

Probe respiratorii 31.03.2010 :CV a =2800 ml ,VEMS a =1700ml /VEMS /CV =60,5% Vmaximal =51 l/min ,MEF50 =1,4 l/sec

8 .F. O Aradoaie Constantin

Data nasterii 22 .08 .1939

Domiciliu :Iasi


Loc munca :Pensionar

Data internarii 13 .04 .2010

Data exernarii 21 .04 .2010

Diagnostic :astm bronsic indus de aspirina moderat peristent ,HTA , angor stabil de effort

Motivele internarii :dispnee cu ortopneee ,tuse cu expectoratie matinala ,cefalee occipitala .

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata la 77 ani astm bronsic ,1 copil diagnosticat cu astm bronsic .

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4,8 mil, hemoglobina 14,8 gr % ,hematorit 43,8 % ,trombocite 214 , leucocite 7 ,trigliceride 121 gr %0.

Probe respiratorii 14.04.2010 :CVa =4050 ml 94 % ,VEMS a =2510 ml 88,6 % ,

VEMS/CV =61 ,9 % ,V maximal =75 ,3 l/min 87,6% ,MEF50 =3,2 l/sec

9. F O. Vitelaru Maria

Data nasterii ;02 .09 .1950

Domiciliu :Loc . Dumesti .Jud. Iasi


Data internarii : 18 .03 .2010

Data externarii : 01 .04 2010

Diagnostic :astm bronsic persistent controlat ,angor stabil de effort ,varice hidrostatice la membre inferioare

Motivele internarii :tuse productiva ,dispnee de effort ,dureri precordiale cu caracter angios ,palpitatii, varsaturi ,greata .

Antecedente personale :42 ani diabet zaharat tip II osteoporoza .

Examen anatomo-patalogic: eritrocite 4600000 mil ,hemoglobina 13,5gr% ,hematocrit 40,4% ,leucocite 4100 ,trombocite 209000 ,VSH 1h /21 mm ,trigliceride 90,50

Probe respiratoriidin data 24.03.2010 :CV a=3949 ml ,VEMS a=2390 ml ,

VEMS /CV =72 l /min ,V maximal =72 ,5 l /min , MEF50 =3 l /sec


10 F O .Anechitei Dumitru

Data nasterii :10 .02.1966

Domiciliu :L oc .Cotnari ,Jud Iasi

Ocupatia :Pensionar

Data internarii 17.03 .2010

Data externarii 25 .03 .2010

Diagnostic : astm bronsic persistent moderat ,angor stabil de efort

Motivele internarii :dispnee la eforturii medii ,tuse seaca iritativa ,dureri lombare ,dureri precordiale

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata la 82 ani accident vascular cerebral ,tata decedat la 72 ani ciroza hepatica

Antecedente personale :2008 astm bronsic persistent moderat ,HTA grII

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5300000 ,hemoglobina 16,2 gr %,hematocrit 48 % ,leucocite 5200 ,trombocite 137000 ,VESH 1h =3mm ,trigliceride 170 gr %0

11 F O Olariu Vasile


Domiciliu :IASI


Data internarii 21 .04.2010


Diagnostic :astm bronsic infecto- alergic moderat

Motivele internarii :tuse cu expectoratie muco-purulenta ,vertij ,whezing ,dispnee cu ortopneee

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4500000 mil ,hemiglobina 13,1 gr % ,hematocrit 39,3% ,leucocite 8000 ,trombocite 176000 ,glicemie 1,08 , trombocite 117

Probe respiratorii :CVa =5690 ml ,VEMSa =3090 ml ,VEMS/CV=54 % ,MEF50 =4,4L/sec

12. F.O. Dodan Constantin


Domiciliu :Iasi



Data internarii 23 .04 .2010


Diagnostic :astm bronsic persistent moderat

Motivele internarii : tuse cu expectoratie muco-purulenta ,dispnee la effort mic ,cefalee ,dureri toracice

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5200 ,hemoglobina 15,5 gr% ,hematocrit 46,7 % ,leucocite 5800 ,trombocite 151000 ,trigliceride 0,89 ,VSH1h /5mm .

Probe respiratorii : CVa =4800 ml ,VEMS a=1810 ml /55% ,VEMS /CV =37,5 ,

MEF50 -1,4l /sec

Test bronhodilatator (ventolin) ; VEMS 1 =1810 ml ,VEMS 2=2060 ml

13 F .O Olaru Gheorghe

Data nasterii :21 .07.1952

Domiciliu ;Iasi


Data internarii :18.04 .2010


Diagnostic :astm bronsic persistent controlat , angor de effort

Motivele internarii :tuse seaca accentuata noaptea ,dispnee in repaus ,cefalee occipitala ,oboseala la eforturi mici ,cervicalgii cu iradiere in membrul superior stang ,lombalgii cu iradiere in membrul inferior stang

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5000000 ,hemoglobina 14,5 gr%,leucocite 6000 ,hematocrit 43,5% ,trombrocite 257000 ,VSH 1h/14 mm ,trigliceride 86,26 gr %0

Test de efort :SaO2 =96 % , FC=66 batai /minut

Probe respiratorii :CVa=1490 ml 30% ,VEMS a=730 ml , VEMS/VC=49% ,

Vmaximal =22 l/min :20% ,MEF50 =0,6 l/sec

Test ventolin : VEMS1 =730 ml ,VEMS 2=1330 ml

14 .F .O Ciobanu Florin


Data nasterii 08 .03 .1972

Domiciliu :Iasi


Data internarii 15 .04.2010


Diagnostic : astm bronsic moderat

Motivele internarii :rinoreee ,wheezing ,dispnee de effort ,astenie

Examen anatomo-patplogic :eritrocite 4700 ,hemoglobina 13,6 gr% ,hematocrit 30 % ,leucocite 10500 ,trombocite 335000 ,glicemie 0,76 ,VSH1h/14 mm ,trigliceride 68 gr %0

Probe respiratorii : CVa =3450 ml /83% VEMS a =1950 ml /64 ,5 % ,Vmaximal =58,5 l/min /65% ,VEMS/CV =56,5 % ,MEF50 =1,6 l/sec

Test ventolin :VEMS1=1950 ml :VEMS 2=2600 ml /33%

15 .F.O Donea Lili

Data nasterii : 18.09.2010

Domiciliu :Iasi

Loc munca : croitorie

Diagnostic :astm bronsic alergic moderat

Motivele internarii :tuse seaca accentuata noaptea ,dispnee la eforturi medii ,durere lombara cu iradiere in membrul inferior drept

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5000000 ,hemoglobina 13,8 gr % ,hematorit 41,4 % ,trombocite 307000 ,trigliceride 115,7

Probe respiratorii : CVa=3960 ml ,VEMS a=2560 ml ,VEMS/CV=62,3% ,

Vmaximal =74 ,9 l/min ,MEF50 =3,6 l/sec

16 F.O Melnic Maria


Domiciliu :Dolhesti ,Judet Suceava

Ocupatia :Pensionara

Diagnostic ;astm bronsic alergic moderat


Motivele internarii :tuse cu expectoratie muco-purulenta ,dispnee ,wheezing ,cefalee fronto-occipitala ,dureri la nivelul rticulatiei genunchilor

Examen anatomo-patplogic :eritrocite 5mil ,hemoglobina 13,9gr% ,hematocrit 42,2% ,leucocite 6800 ,trombocite 176000 ,trigliceride 99,87

Test de efort :Sao2 =92% ,FC=72 batai/min

Probe respiratorii :CVa=3830 ml ,VEMS a=1720 ml ,VEMS/CV=68% ,MEF 50=3,7l/sec

17 .F.O Aciobanitei Maria

Data nasterii : 03.11.1933

Domiciliu :Loc.Filipesti ,Jud .Iasi



Data externarii :3.04 .2010

Diagnostic :astm bronsic permanent usor

Motivele internarii :dispnee de efort ,tuse matinala cu expectoratie muco-purulenta ,dureri precordiale cu caracter angios ,dureri la nivelul membrului inferior stang

Examen anatomo-patologic ;eritrocite 4mil ,hemoglobina 13,4 gr% ,hematocrit 38,5% ,

leucocite 5900 ,trombocite 5100

Probe respiratorii ;CVa=3090 ml ,/80% ,VEMS a=1820 ml ,VEMS/CV=62% ,

V maximal =5 L /min ,MEF50= 1,5 l/sec

18 F.O Palade Ana


Domiciliu ;Judet Iasi

Ocupatie :Pensionar

Data internarii :13.02.2010

Data externarii: 21 .03.2010

Diagnostic :astm bronsic persistent moderat controlat ,fibroza pulmonara difuza


Motivele internarii :tuse seaca ,dispnee la eforturi medii ,cefalee occipitala ,vertij ,lomblgii cu iradiere in membrele inferioare.

Examen anatomo-patologic :eritrocite 44000mil ,hemoglobina 12,9 gr% ,hematocrit 38,2% ,leucocite 6100 ,trombocite 241000

Test de efort : SaO2=96 % ,FC=89 batai /min

Probe respiratorii :CVa =3940 ml ,VEMS A=2340 ml ,vems/cv=62,1% ,Vmaximal =71,7l/min MEF50 =3,2 l/sec

19 .F.O Mocanu Vasile


Domiciliu :Jud .Iasi


Diagnostic :astm bronsic infecto alergic intermitent partial controlat

Motivele internarii :dispnee eforturi medii ,astenie fizica ,obstructie nazala intermitenta ,cefalee frontala

Examen anatomo-patologic :eritricite 57000 ,hemoglobina 14,5 gr % ,hematocrit 43,9 % ,leucocite 6100 ,trombocite 20100 ,trigliceride 78 gr %0

Probe respiratorii : CVa=3870 ml ,VEMS a=2130 ml ,VEMS/CV=56,3 % Vmaximal=66,2 l/min ,MEF50=1,6 L/sec

FC=64 batai/minut

20 F.O Paval Gheorghe


Doniciliu :Localitatea Todireni ,Judet Botosani

Loc de munca Pensionar

Data internarii :21 .02.2010


Diagnostic :astm bronsic persistent moderat ,anagor stabil de effort

Motivele internarii: dispnee de efort si repaus ,dureri toracice ,tuse cu expectoratie muco-purulenta ,hipoacuzie bilaterala

Examen anatomopatologic :eritrocite 5300000 ,hemoglobina 13,3 gr % ,hematocrit 43% ,leucocite 9300, Trombocite 305000 ,trigliceride 113gr%0


Test de efort :SaO2 =91 % ,FC=80 batai/min

Probe respiratorii :CVa=2930ml ,VEMS a=1890 ml, VENS/CV=70,1% ,V maximal=61,4l/min ,

MEF 50 =1,5L /sec

21 .F.O Ifrosa Mircea


Domiciliu :Iasi



Data externarii ;19.02.2010

Diagnostic ;astm bronsic moderat persistent

Motivele internarii:dispnee la eforuri medii ,cefalee frontala ,tuse seaca

Examen anatomo-patologic :eritrocite 5,1 mil,hemoglobina 13,1 gr%,hematocritn 43,8% ,leucocite6,9 mi ,trobbocite 217

Probe respiratorii:VCa=4100ml ,VEMSa=2530 ml,VEMS/CV=61,3% , Vmaximal=72,4 l/min, MEF50 =4,1 L/l/sec

22 F.O Tganasu Liliana

Data nasteri :02 .02.1968

Domiciliu :Iasi

Loc de munca Pensionar

Diagnostic :astm bronsic moderat

Motivele internarii;dispnee de repaus ,palpitatii ,crampe musculare

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4600 mil ,hemoglobina 11,8 gr% ,hematocrit 34 ,7% ,leucocite 8700 ,trombocite 153000

Test de efort :SaO2 =97% ,FC=94 batai/min

Probe respiratorii : CVa=2610 ml, VEMS a=1930 ml ,VEMS/CV=73,1 % Vmaximal =62 l/min, MEF50=3,9l/sec

23 F.O Dediu Maria


Data nasterii :01.0 1.1950

Domiciliu :Vaslui

Loc de munca :salariat confectii


Data externarii :29.01.2010

Diagnostic :astm bronsic moderat persistent

Motivele internarii:tuse seaca ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul articulatiei genunchi stang

Examen anatomo-patologic :eritrocite 4100000 ,hemoglobina 12,8 gr% ,hematocrit 37,3%,leucocite 5500 ,trombocite 43000 ,VSH Ih/25mm ,trigliceride 119,4

Probe respiratorii :CVa=4180 ml, VEMS a=2780 ml, VEMS/CV=61,2% , Vmaximal =71,3l/min ,MEF 50=3,6l/sec

24 .F.O Ciubotaru Elena

Data nasteri 02.02 .1955

Domiciliu :Iasi



Data externarii :16.03.2010

Diagnostic ;astm bronsic moderat persistent

Motivele internarii :tuse cu expectoratie mucopurulenta ,dipnee la eforturi mari ,transpiratii nocturne ,durere cervicala si lombara

Explorari anatomo-patologice :eritrocite 4000000 ,hemoglobina 12,1 gr% ,hematocrit 35,5% ,leucocite 7700 ,trombocite 263000 ,trigliceride 478,05 %0

Probe respiratorii :CVa=3780ml ,VEMSa=2680 ml, VEMS/CV=78,3% ,Vmaximal=92,4 l/min ,MEF50=3,7l/sec

25 .F.O Serban Gheorghe

Data nasterii: 28.07.1979

Domiciliu :Judet Botosani




Diagnostic :astm bronsic

Probe respiratorii din data 12.01.2010 CV a=2540 ml ,VEMSa =1410ml ,VEMS/CV=55,5% ,Vmaximal=42 l/min,MEF 50=1,1L/sec

25 F.O Nita Domnica


Data internarii :02 .03 .2010

Data externarii: 9.02 2010


Antecedente heredo-colaterale :mama decedata 79 ani ,glaucom ,cord ischemic ,tata decedat TBC ,ceroza hepatica

Antecedente personale :19 ani apendicitectomie ,45 ani prolaps valva mitrala ,HTA (180/90 Hg )

Fumatoare 20 tigarete/zi ,cafea doua cesti

Probe respiratorii :CVa =3660 ml/88 % ,VEMS a=1980 ml/sec /68 % ,IPB=58 ,MEF 50=4,1 L/sec

26 .David Floarea

Data nasteri :21 .04.1957

Domiciliu :Iasi

Data internari :12 .02.2010


Diagnostic : astm bronsic persistent

Antecedente heredo-colarelale :mama decedata 68 ani –HTA ,Accident vasculer cerebral ,tata 72 ani ciroza hepatica toxica

Antacedente personala :spasmofilie ,gastrita cronica ,HTA

Conditii de viata :prelucratoare fibre Terom Iasi

Probe respiratorii :CVa =2620 ml /78% ,VEMS a=1980 ml/sec /66% ,VEMS /CV =8% ,Vmaximal =68,8 l/minut /88 % ,MEF 50=3,6 l/sec


27 .Simion Maria


Domiciliu Iasi

Data internarii;18.01.2010


Diagnostic :astm bronsic infecto –alergic persistent

Antecedente heredo-colaterale :tata decedat 72 ani ciroza hepatica ,mama 82 ani astm bronsic HTA

Conditii de viata : fosta bobinatoare tesatura Iasi

Probe respiratorii ; data 19.01.2010 : – Cva = 3500 ml /87,5 5 ,VEMS a = 2000 ml /68,5 %

VEMS/CV =575V maximal =60 l/minut ,MEF 50=1,7 l/sec

28 .Fitloc Adela

Dat nasterii 10.08.1941

Domiciliu Iasi


Data externarii 18.02.2010

Diagnostic :astm bronsic infecto-alergic

Antecedente personale :in copilrie astm bronsic ,bronsita cronica ,ulterior litiaza biliara

Probe respiratorii data 12 .02 .2010 :CVa = 2910 ml /97,5 % ,VEMS a =2210 ml/109 % ,VEMS /CV=76 ,Vmaximal =66 ,3 l/min ,MEF50 =2,6 l/sec .

29 Vazdoaga Eugenia

Data nasterii ;20.12.1945

Domiciliu Iasi

Data internarii 24 01.2010

Data externarii 02 .02 2010

Diagnostic :astm bronsic infecto-alergic


Antecedente heredo-colaterale :tata decedat 76 ani TBC pulmonar ,mama decedata 67 ani accident vascular cerebral

Antecedente personale : HTA la 65 ani ,colecistectomie

30 Amariei Mihaela Camelia


Domiciliu Suceava


Data externarii 14.03.2010


Probe respiratorii din data 07 .03 .2010

CV a=3000 ml /78 % ,VEMS a= 2100 ml/68,5 % ,VEMS/cv =69,5 % , Vmaximal =63 l/min /67,5 % ,MEF 50 =1,9 l/sec

31 .Tofan Alexandru

Data nasterii 14 .03.1936

Domociliu :Judet Neamt


Data exrernarii 26 .01 21010

Diagnostic : astm bronsic

Antecedente heredo-colaterale :mama decedata AVC ,

Antecedente personale :emfizem pulmonar ,ulcer duodenal ,tenoza hepatica

Probe respiratorii data 21. 10.2010

CVa=4020ml /88,5% ,VEMS a =2580 ml /86,5% ,VEMS/CV =64 % Vmaximal =77,5 l/min ,MEF50= 2,7 l/sec

FEMEI = 20 si BARBATI=11 cu varste cuprinse intre 24 de ani si 78 de ani

Astm bronsic = 3

Astm bronsic moderat =2


Astm bronsic infecto-alergic =2

Astm bronsic infecto-alergic moderat persistent =2

Astm bronsic alergic moderat =2

Astm bronsic permanent usor =2

Astm bronsic persistent =3

Astm bronsic persistent infecto-alergic =2

Astm bronsic persistent moderat =9

Astm bronsic intermitent =1

Astm bronsic intermitent forma alergica =3


Ergospirometria

INTRODUCERE

Ergospirometria, reprezintă testarea cardiopulmonară la efort în cursul căreia răspunsul

integrat al organismului în condiţiile unui stress metabolico-energetic muscular perfect controlat,

este apreciat pe baza determinării directe a schimburilor gazoase şi a ventilaţiei pulmonare,

alături de înregistrarea electrocardiografică, precum şi măsurarea frecvenţei cardiace şi a

tensiunii arteriale. Doar măsurarea schimburilor gazoase ale organismului cu mediul

înconjurător, cu aprecierea implicită a relaţiei dintre etapa pulmonară şi cea tisulară a respiraţiei,

este cea care ne permite stabilirea cu exactitate a cauzelor (pulmonare, cardiovascuIare,

sanguine, musculare etc.) şi mecanismelor fiziopatologice responsabile de limitarea capacităţii de

adaptare la efort. Relaţia dinamică perfect conjugată dintre plămâni, circulaţia pulmonară, cord şi

circulaţia periferică este absolut necesară pentru satisfacerea creşterii schimburilor gazoase

musculare din timpul efortului. Astfel, creşterea ratei metabolice din timpul efortului fizic

presupune creşterea corespunzătoare a fluxului de oxigen dinspre plămâni către muşchi. În

acelaşi timp, CO2 produs de muşchi trebuie transportat şi eliminat de către plămâni pentru a

preveni acidoza tisulară severă şi efectele ei adverse asupra funcţiei celulare.

Mai mult, aprecierea consumului de oxigen pe seama încărcării la ergometru nu este

foarte corectă din mai multe motive: (i) posibilitatea unor erori de calibrare a aparaturii folosite;

(ii) panta relaţiei consum de oxigen - rata încărcării ergometrice (DO/DW) peste pragul anaerob

nu este întotdeauna similară cu cea de sub prag. Linearitatea relaţiei consum de oxigen - rată de

încărcare ergometru poate fi influenţată de o serie de condinţii patologice (ex. obezi tate, boli

cardiace, arteriopatii, afecta re vasculară pulmonară), precum şi de gradul de fitness. Sub pragul

anaerob, panta sau capacitatea aerobă este relativ constantă (aproximativ 10ml O2/min/W),

deoarece eficacitatea travaliului muscular depinde doar de reacţiile energetice necesare pentru

contracţia musculară, fiind aproximativ 28%. În schimb, dacă gradul de încărcare este rapid

comparativ cu starea de fitness a subiectului, o fracţie mai importantă din energia generată este


din surse anaerobe, ceea ce face ca peste pragul anaerob, panta să devină mai mică. În contrast,

în conditiile unei rate de încărcare scăzute, consumul de oxigen poate fi crescut prin mai multe

mecanisme (utilizarea unor grupe adiţionale de muşchi, creştere nonliniară travaliului ventilator

în condiţiile unei ventilaţii apropia te de cea maximă, costurile energetice ale conversiei

lactatului în glucoză de către ficat, recrutarea fibrelor musculare mai puţin eficiente), astfel că

panta devine mai abruptă.

Aceste lucruri fac din această tehnică "standardul de aur" în evaluarea funcţională a

bolnavilor pulmonari cronici'' la includerea în programe de recuperare-reabilitare pulmonară.

Astfel, deşi există studii care au demonstrat o corelaţie semnificativă între valorile

VEMS-ului şi capacitatea de efort, totuşi aprecierea acesteia pe baza unor parametri determinaţi

în repaus este hazardată, lucru dovedit de faptul că la indivizi cu aceleaşi valori ale VEMS-lui,

toleranţa la efort a diferit semnificativ. În plus, În ultimele două decenii o serie de dovezi

ştiinţifice au arăt~t că limitarea toleranţei la efort la bolnavii pulmonari cronici este

multifactorială, implicând diferite combinaţii, în diferite proporţii, a factorilor prezentaţi în

tabelul 1. Un studiu al acestor mecanisme la bolnavii cu BPOC, a demonstrat că doar 28% au

prezentat ca factor limita tor principal ventilaţia pulmonară, în timp ce factorii cardiovasculari au

fost evidenţiaţi la 34%, iar factori legaţi de musculatură scheletică la un procent apropiat de 20%.

Tabel 1.

Factori care pot limita toleranţa la efort la pacienţii cu boli pulmonare cronice.

Factori ventilatori (dezechilibru travaliu/capacitate)

Travaliu ventilator crescut

Rezistenţă crescută la flux a căilor aerilere

Ventilaţie crescută a spaţiului mort

Necesar crescut al ventilaţiei per minut

Alterarea performanţei muşchilor respiratori

Pattern respirator cu presiuni crescute pentru volume reduse

Hiperinflaţie pulmonară


Disfuncţie musculară respiratorie

Alterări ale schimburilor gazaase pulmonare

Factori cardiovasculari

Sarcină hemodinamică crescută pentru ventriculul drept

Vasoconstricţie pulmonară hipoxică

Alterarea patului vascular pulmonar

Anomalii coexistente ale ventricul ului stâng

Decondiţionare

Factori legaţi de musculatura scheletică

Răspuns inflamator sistemic

Malnutriţie

Hipoxemielacidoză musculară

Efectul corticoterapiei

Deconolţlonare

Alţi factori I

Senzaţie exagerată de dispnee

Limitare de natură ortopedică

Limitare motivaţională sau de natură psihiatică

Pentru a optimiza programele de antrenament. fizic este importantă individualizarea

acestora bazată pe fenotipul corespunzător intoleranţei la efort al fiecărui pacient în parte,

precum şi pe capacitatea maximă de efort. Este unanim admis că exerciţiile fizice de tip

anduranţă (ex. plimbatul pe covor rulant sau pedalatul la cicloergometru) sunt indicate

pacienţilor cu BPOC moderat, care prezintă o limitare de natură cardio-circulatorie în cursul

testării incrementale cardiopulmonare la efort, limitată de simptome, în timp ce exerciţiile

intense cu interval se adresează pacienţilor cu BPOC sever, limitaţi de factorul ventilator.

Perioadele de repaus la aceşti pacienţi se pare că au un efect benefic şi prin ameliorarea

fenomenului de hiperinflaţie dinamică. Pentru mai multe detalii a se vedea capitolul 6.3.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE TESTĂRII CARDIO·PULMONARE.


Întrebările la care poate răspunde ergospirometria şi măsurătorile care permit acest lucru

sunt prezentate succint în tabelul 2.

INTREBARE MARKERI

1. Este de capacitate de efort redusa V'O2 max'

2. Este necesarul metabolic pentru efort

crescut Relatia consum de oxigen (V'O2) – efort (W)

3. Este capacitatea de efort limitata de

alterarea fluxului de O2

EKG, PA, ∆ V'O2/∆W, V'O2/FC, V'E/V'CO2

TA

4. Este capacitatea de efort limitata de

reducerea capacitatii ventilatoriiRV, Relatia efort (W) – ventilatie efectiva (V'E)

5. Exista un anumit grad de nepotrivire

ventilatie – perfuzie pulmonara

V'E/V'CO2@PA, P(A-a)O2, P(a-ET) CO2,

VD/VT

6. Exista un deficit muscular de utilizare a O2

sau a substratului energetic

PA, RER, LACT, raport lactat/piruvat

(potential de oxidoreducere), relatia frecventa

cardiaca (FC) – consum de oxigen (V'O2)

7. Este exercitiul fizic limitat de probleme

comportamentaleRespiratie particulara

8. Este efortul redus datorita unei

deconditionari sau motivari scazuteRC ↑, RV ↑, RER<1, PA normal

Conform ecuaţie lui Fick, consumul de oxigen din cursul efortului (V'O2) este egal cu

produsul dintre debitul cardiac şi diferenţa arterio-venoasă a oxigenului, care depinde de

conţinutul arterial de O2, distribuţia musculară a fluxului sanguin, precum şi abilitatea muşchiului

de a extrage oxigenul:

V'O2 =[FC x VS] x [CaO2 - CvO2 ]

unde:

- FC reprezintă frecvenţa cardiacă;

- VS reprezintă volumul sistolic;

- CaO2, CvO2 reprezintă conţinutul arterial, respectiv venos de oxigen.


În cursul exerciţiului muscular V'O2 creşte proporţional cu creşterea efortului, până la o

valoare la care relaţia se aplatizează. Dincolo de această valoare oricât ar creşte efortul, aportul

de O2 către musculatură nu mai poate creşte. Acest lucru face imposibilă continuarea efortului,

ducând la epuizarea subiectului în câteva minunte, astfel că valoarea consumului maximal de

oxigen (V'O2 max) defineşte capacitatea maximă de adaptare la efort a unui individ.

Puterea efortului la care a fost atins V'O2 max poartă numele de putere maximă aerobă.

Acest efort de multe ori nu poate fi atins de către anumiţi subiecţi, fie din lipsa motivaţiei în

special la indivizii tineri, fie mai frecvent datorită apariţiei unor simptome care limitează

capacitatea de adaptare la efort (dispnee, oboseală musculară, durere precordială sau la nivelul

membrelor). De aceea, pentru valoarea cea mai mare a V'O2 atinsă în cursul unui efort mulţi

autori preferă denumirea de consum maxim de oxigen sau de vârf (V'O2 de varf). Astfel, deşi în

circumstanţe ideale V'O2 de varf este egal cu V'O2 max' la mulţi subiecţi valoarea consumului

maxim de oxigen este mai mică decât cea maximală.

Valorile normale pentru V'O2 max depind de mai mai mulţi parametri precum sexul,

vârsta, înălţimea şi greutatea corporală. În plus, de exemplu relaţia consum maxim de oxigen -

greutate corporală nu este una liniară, ea fiind influenţată şi de tipul constituţional şi compoziţia

organismului (ţesutul adipos nu consumă aproape deloc oxigen). De aceea, stabilirea valorilor

ideale pentru un subiect anume, este o problemă destul dificilă. Cea mai corectă abordare este

cea în care fiecare laborator de fiziologie a efortului îşi stabileşte propriile ecuaţii de regresie pe

baza datelor de la populaţia normală. Totuşi, în lipsa acestora, recomandăm pentru indivizii

sedentari folosirea ecuaţiilor lui Hansen13, prezentate în tabelul de mai jos:

BARBATI FEMEI

Normoponderali Gc x [50.72 - 0,372 x (V)] (Gc + 43) x [22,78 - 0,17 x (V)]

Subponderali [(Gi + Gc)/2] x [50,72 - 0,372 x (V)][(Gi + Gc + 86)/2] x [22,78 - 0,17 x

(V)]

Supraponderali{Gc x [50,72 - 0,372 x (V)]} + 6 x (Gc

- Gi)

{(Gc + 43) x [22,78 - 0,17 x (V)]} + 6

x (Gc - Gi)


Pragul anaerob (PA) reprezintă nivelul V'O2 din timpul efortului, de la care producţia de

energie pe cale anaerobă o suplimentează pe cea aerobă, cu creşterea consecutivă a lactatului în

muşchi şi sânge. Un aspect foarte important al acestui parametru este acela că nu este influenţat

de gradul de motivare a pacientului şi

nici de faptul dacă testul este doar unul de tip submaximal. De aceea, el constituie un indice

foarte bun de apreciere a capacităţii de adaptare a sistemului cardiovascular la necesităţile

hemodinamice din cursul efortului.

În timp ce înaintea atingerii PA, producerea, respectiv eliminarea de CO2 (V'CO2) este

proporţională cu consumul de O2 şi tipul de substrat energetic folosit (coeficientul respirator

variază între 0,7 în cazul folosirii exclusive de acizi graşi, respectiv 1 în cazul glucidelor), peste

prag se generează o cantitate suplimentară

de CO2 prin tamponarea lactatului în exces de către bicarbonatul plasmatic, ceea ce induce o

hiperventilaţie reflexă. Astfel, deoarece metabolismul anaerob generează o cantitate suplimentară

de CO2 celei corespunzătoare consumului de O2 în cursul unui efort progresiv pragul anaerob

ventilatoriu este delimitat de modificarea pantei relaţiei dintre V'O2 şi V'CO2 metoda "V-slope").

În mod normal sub pragul anaerob, echivalenţii respiratori ai O2 şi CO2 (V'E/V'O2, V'E/V'CO2)

prezintă o scădere continuă, datorită creşterii amplitudinii respiraţiei în cursul efortului ceea ce

induce scăderea ventilaţiei spaţiului mort. În schimb, la nivelul pragului anaerob ventilator,

V'E/V'O2 începe să crească datorită hiperventilaţiei indusă de sarcina suplimentară de CO2, iar

evoluţia V'E/V'CO2 se aplatizează. Similar şi presiunea partial a oxigenului din aerul respirat la

sfârşitul expirului (PETO2) atinge un minim la nivelul pragului anaerob, după care începe să

crească. Toate aceste metode de apreciere ventilatorie a pragului anaerob pot avea erori

datorită respiraţiei neregulate care uneori poate apărea la începutul efortului, a creşterii

defectuoase a intensităţii efortului sau a deficitului răspunsului pulmonar indus de acidoza

metabolică. De aceea, o îmbunătăţire a metodei de determinare a PA se obţine prin determinarea

lactatului sanguin (figura 1)


Deşi există ecuaţii de predicţie pentru PA care depind de vârsta, mărimea şi sexul pacientului, se

preferă exprimarea pragului anaerob ca procent din valoarea prezisă a V'O2max. Limita

inferioară a intervalului de confidenţă 95% pentru exprimarea procentuală a raportului dintre

valoarea prezisă PA şi cea a V'O2max este prezentată în tabelul 4. Totuşi, ca regulă generală un

PA > 40% din valoarea prezisă a V'O2max se consideră normal.

Tabelul 4. Limita inferioară a intervalului de confidenţă 95% pentru exprimarea

procentuală a PA prezis din valoarea ideală

VARSTA (ANI) BARBATI FEMEI

20 42 41

30 43 44

40 44 47

50 45 49

60 46 52

70 47 54

Raportul de schimb respirator (RER), reprezentat de raportul V`CO2/V'O2 sub PA este

mai mic ca 1, valoarea lui fiind influenţată de coeficientul respirator al substratelor energetice

folosite. În schimb peste prag acesta depăşte valoarea de 1, astfel că poate şi acesta contribui la

discriminarea ventilatorie a PA. Mai mult, RER poate constitui un bun indicator al gradului de

forţare a musculaturii pentru a lucra în condiţii preponderente de anaerobioză. Astfel, pentru

adulţi o valoarea a RER sub 1,09 indică un efort submaximal. În mod normal, în cursul unui

efort progresiv, ventilaţia pulmonară (V'E) creşte liniar cu creşterea V'CO2, până la nivelul PA,

peste care apare o hiperventilaţie compensatorie indusă de acidoza lactică _(V'E va creşte mai

mult). De aceea, panta porţiunii liniare a acestei relaţii (dV'E/dV'CO2) poate constitui un indicator

util al eficacităţii schimburilor gazoasepulmonare. Condiţiile patologice care produc tulburări de


distribuţie a ventilaţiei şi perfuziei sunt asociate cu valori crescute (peste 28) ale dV'E/dV'CO2.

Dacă nu există o limitare ventilatorie a efortului, la efortul de putere maximă ventilaţia

efectivă nu reprezintă mai. mult de 70% din ventilaţia maximă voluntară. Indicele de dispnee,

care este utilizat de rutină pentru a evalua rezervele ventilatorii, reprezinta exprimarea

procentuală a ventilaţiei maxime efective din cursul ultimului minut de efort faţă de ventilaţia

maximă voluntară.

O limitare de natură pulmonară a toleraţei la efort este sugerată nu numai de reducerea

rezervei ventilatorii, ci şi de scăderea marcată a saturaţiei cu oxigen a sângelui arterial apreciată

prin pulsoximetrie (scăderea SaO2 sub 80% constituie indicaţie de oprire a testării incrementale

la efort), sau de apariţia hiperinflaţiei dinamice apreciată prin reducerea capacităţii inspiratorii

sau prin urmărirea evoluţiei curbei flux-volum.

Pulsul de oxigen la efortul maxim se corelează cu valoarea volumului sistolic şi de aceea

pentru clinicieni reprezintă unul dintre cei mai utili indici furnizaţi de către laboratoarele de

testare la efort. Relaţia dintre pulsul de oxigen şi volumul sistolic este cel mai bine înţeleasă dacă

în raport consumul de oxigen este exprimat prin ecuaţia lui Fick:

unde:

- FC reprezintă frecvenţa cardiacă;

- VS reprezintă volumul sistolic;

- Ca , Cv reprezintă conţinutul arterial, respectiv venos de oxigen.

La efortul maxim se poate presupune că la majoritatea pacienţiilor, extracţia de oxigen

este maximă şi de aceea prezintă valori comparabile între subiecţi aproximativ 15 ml/dl când

valoarea hemoglobinei este de 15 g%). Totuşi, la pacienţii cu un conţinut arterial scăzut de

oxigen (anemie, desaturare la efort), extracţia tisulară a oxigenului la efortul maximal este mai

mică decât la normal, şi de aceea pulsul de oxigen ar putea subestima volumul sistolic. În

contrast, în caz de policitemie pulsul de oxigen ar putea supraestima volumul bătaie. De

semenea, atleţii prezintă valori mai crescute ale extracţiei tisulare de oxigen, prin mecanisme mai


obscure. Dacă aceşti factori sunt luaţi în considerare, calcularea pulsului de oxigen permite

clinicienilor să facă o interpretare validă a răspunsului cardiac la efort.

Exprimarea pulsului de oxigen se face fie ca valoare absolută (ml O2/bătăi), fie ca procent

din valoarea prezisă, calculată cu ajutorul valorilor prezise pentru V'O2 şi FC.

Din evoluţia acestor parametri se pot trage concluzii privitoare la capacitatea de adaptare

la efort a aparatului cardio-vascular şi pulmonar şi se defineşte mărimea deficitului funcţional

cardiovascular şi/sau pulmonar. Un algoritm simplificat de apreciere a mecanismului limitator al

toleranţei la efort este prezentat în figura 2.

INDICATIILE TESTĂRII ERGOSPIROMETRICE ÎN PROGRAMELE DE

RECUPERARE-REABILITARE PULMONARĂ

Identificarea cauzelor limitatoare a efortului permite focalizarea ulterioară a intervenţiilor

cu indicarea ţintită a unor manevre sau tehnici. Astfel, un model de program comprehensiv de

recuperare în funcţie de mecanismele intoleranţei

la efort este prezentat în figura 3.

Importanţa ergospirometriei pentru programele de reabilitare cardio-pulmonară derivă şi

din faptul că ea ne permite cuantificarea noninvazivă a limitelor antrenamentului fizic, precum şi

individualizarea nivelelor de efort pe

care pacientul le poate susţine fără stress. Astfel, pragul anaerob (PA), alături de puterea critică

(PC), sunt limitele care permit cuantificarea domeniilor de intensitate ale exercitiului fizic:

a) moderat - nivel de efort sub PA, în care datorită faptului că metabolismul muscular este strict

aerob nu apare o creştere a nivelelor sanguine de lactat, iar efortul poate fi susţinut nelimitat;

b) greu - nivel de efort peste PA, în care deşi concentraţia sanguină a lactatului

este moderat crescută, schimbul gazospulmonar poate atinge un nivel de "stady-state", ceea ce

permite ca efortul să fie susţinut relativ un timp îndelungat;

c) sever - nivele de efort peste PC, în care creşterea lactatului este inexorabilă, iar

starea de "steady-state" a schimbului gazos este imposibilă, astfel ca performarea

efortului este posibilă doar un timp limitat.


De obicei, în cazul exerciţiului fizic de anduranţă, intensitatea efortului trebuie să fie

puţin peste limita PA.

Dacă pentru situaţiile mai sus prezentate este indicată o testare cardiopulmoară la efort

incremental (vezi capitolul 3.5.3.2), pentru aprecierea răspunsului bolnavilor incluşi în programe

de reabilitare cardio-pulmonară se preferă protocolul de testare la efort de putere constantă.

Acesta constă în efectuarea unui efort la cicloergometru de aproximativ 70% din puterea maximă

aerobă a pacientului, pentru o perioadă de 6-10 min., cu urmărirea variaţiei parametrilor

ergospirometrici.

Ergospirometria, deşi este o tehnică de laborator scumpă şi sofisticată, care necesită o

pregătire specială, este cea care relevă informaţiile cheie de judecare a legăturii dintre patologia

şi capacitatea funcţională a unui subiect anume şi de aceea este indispensabilă unui program

comprehensiv de recuperare-reabilitare pulmonară.


DE REŢINUT ...

Ergospirometria reprezintă "standardul de aur" în evaluarea funcţională a capacităţii de

efort a bolnavilor pulmonari cronici, care ideal ar trebui indicată la includerea acestora în

programe de recuperare-reabilitare pulmonara. Testarea cardio-respiratorie la efort este utilă unor

programe comprehensive de recuperare pulmonară din următoarele considerente:

determinarea obiectivă şi reproductibilă a capacităţii de efort în diferite contexte

patologice şi a limitelor antrenamentului fizic;

diagnosticul diferenţial al mecanismelor fiziopatologice limitatoare a toleranţei la efort,

care permite indicarea ţintă a diferitelor intervenţii;

evaluarea şi monitorizarea răspunsului la diferite intervenţii.



Date post:	15-Feb-2015
Category:	Documents
Upload:	moraru-sorin
View:	581 times
Download:	32 times

Rolul Kinetoterapiei in Astmul Bronsic

Documents