+ All Categories
Home > Documents > Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Date post: 25-Apr-2017
Category:
Upload: alex-alexandru
View: 278 times
Download: 7 times
Share this document with a friend
96
ASTMUL BRONŞIC
Transcript
Page 1: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ASTMUL BRONŞIC

Page 2: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DEFINIŢIE afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care

intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T.

este asociată unei hiperreactivităţi bronşice nespecifice la stimuli variaţi, producînd episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind în special noaptea sau dimineaţa devreme

aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburări ventilatorii obstructive de intensitate variabilă, reversibile parţial sau total, spontan sau sub tratament

(Global Initiative of Asthma - GINA 2006).

Page 3: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from: http://www.ginasthma.org/.

Page 4: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Asthma Management Guidelines National Asthma Education and Prevention Program

Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - National Institutes of Health (NIH) – National Heart, Lung, and Blood Institute.

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology

http://www.acaai.org/ Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov/asthma/

Page 5: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DIMENSIUNEA PROBLEMEI Prevalență între 1 și 18% din populaţia

generală în funcție de țară mortalitate 2-4% (1500-2500 de

decese/an în Franţa, 250.000 decese/an în lume);

cheltuieli de 4 miliarde $/an în SUA anual 7 milioane de zile de incapacitate

temporară de muncă în Marea Brilanie.

Page 6: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ATOPIA

reprezintă o caracteristică moştenită genetic se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta afecţiuni

cu substrat alergic: astm bronşic rinită alergică urticarie dermatită atopică.

aceste afecţiuni pot apare singure sau în asociere nu toate persoanele atopice dezvoltă AB

Page 7: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

HIPERREACTIVITATEA BRONŞICĂ

constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de astm

reprezintă o sensibilitate endogenă crescută a căilor aeriene faţă de o multitudine de stimuli (histamină, acetilcolină) care în căi aeriene normale nu provoacă nici un răspuns bronhomotor

se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau

permanentă (accentuată cu ocazia acutizărilor bronsitice) poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie

asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinită alergică

Page 8: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

CLASIFICARE Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la bază o

reacţie alergică bine caracterizată imunologic faţă de un antigen faţă de care bolnavul este sensibilizat specific şi care este prezent în mediul său ambiant (exogen)

Astmul nealergic, care cuprinde: - astmul endogen sau infecţios (intrinsec): această formă este

atribuită unui factor cauzal din organism (endogen) - astmul iritativ fizic sau chimic - astmul provocat de efort - alte forme de astm cu geneză neprecizată

Page 9: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

CLASIFICARE Astm intermitent, care ar fi echivalentul

astmului alergic = pacientul are simptome numai în criză, între crize fiind perfect normal

Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de severitate.

Page 10: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ETIOLOGIE

Factori de risc pentru apariția AB

factori intrinseci organismului factori din mediu

Page 11: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FACTORII DIN MEDIUALERGIA praful de casă: este un amestec heterogen de componente

organice şi anorganice. Componentele organice conţin alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare) şi animali (descuamări epidermice de om şi animale, peri, lână, pene, componente de insecte şi acarieni), medicamente, cosmetice, detergenţi, coloranţi etc.

Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecventă cauză a astmului alergic.

Page 12: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FACTORII DIN MEDIUALERGIA polen fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari şi au ca

reprezentanţi mai răspândiţi mucegaiurile şi levurile alergenii de origine animală (descuamări de epidermă de

om şi animale, peri, pene, lână) şi vegetală (bumbac) alergenii profesionali (pulberi, poluare) În general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru

majoritatea populaţiei şi activi numai la subiecţii atopici.

Page 13: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FACTORII DIN MEDIUINFECŢIA BRONŞICĂ Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi

ca factor de întreţinere şi agravare a astmului: mixovirusuri (influenza, parainfluenza) virusul sinciţial respirator pneumococul Haemophillus influenzae stafilococul

Page 14: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FACTORII DIN MEDIU

Fumatul (inclusiv cel pasiv) Expuneri profesionale la factori

ce favorizează sensibilizarea Poluarea din casă/afară

Page 15: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FACTORII INTRINSECI obezitatea (incidenţă mai ridicată a astmului la cei cu un

index de masă corporală ridicat sexul (incidenţă mai mare a astmului la băieţi în copilărie

şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la vârsta adultă) factorii genetici: riscul de a face astm creşte dacă unul

(sau ambii) părinţi este astmatic. Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene care intervin în secreţia de IgE, modularea hiperreactivităţii bronşice, în secreţia de citokine şi orientarea răspunsului imun (Th1/Th2) precum şi în răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare

Page 16: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FACTORI DECLANŞATORI AI CRIZEI DE ASTM

alergici: praf de casă, polen, mucegaiuri, dejecţii sau fanere de păsări și animale, medicamente, conservanți, detergenţi, vopsele, poluanţi atmosferici (ozon, SO2, NO2)

infecţioşi efort fizic endocrini (sarcina, tulburări menstruale) stres psihic

Page 17: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

EXPUNERE LA ALERGEN   REACŢIE IMEDIATĂ ACTIVARE CELULARĂ

(macrofage, leucotriene, eozinofile)   MEDIATORI VASOACTIVI MEDIATORI AI INFLAMAŢIEI(histamina)  Vasodilataţie EdemEdem Fibroză subepitelialăHipersecreţie de mucus Hipersecreţie de mucus   

BRONHOCONSTRICŢIE

Page 18: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MECANISME PATOGENICEMediatorii eliberați de celulele inflamatorii

activate: histamina – contribue la bronhoconstricție și

inflamație leucotrienele – au efecte bronhoconstrictoare

și proinflamatorii prostaglandinele chemokinele participă la recrutarea celulelor

inflamatorii la nivel pulmonar citokinele întrețin reacția inflamatorie la nivel

local

Page 19: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MANIFESTARI CLINICE

Page 20: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

CRIZA DE ASTM BRONŞIC Accesul de dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare

(wheezing). durată şi intensitate variabilă încetează spontan sau prin tratament este urmat de un interval variabil de acalmie asimptomatică debut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen sau

declanşat de o infecţie a căilor aeriene superioare bradipnee de tip expirator cu wheezing a cărei intensitate creşte în

minute, are durată de câteva ore şi răspunde prompt la bronhodilatatoare + tuse şi expectoraţie, spută mucoasă, lipicioasă, cu eliminare dificilă,

anxietate

Page 21: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

CRIZA DE ASTM BRONŞIC Examenul clinic relevă:

torace cu diametrul antero-posterior mărit, cu hipersonoritate (torace emfizematos)

raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucţie a bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante (bronhospasm pe bronşiile mari)

expirul este prelungit respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor

respiratori accesori

Page 22: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ÎN AFARA CRIZEI

ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ Clinic, radiologie şi funcţional – normal necesită test de provocare nespecific (cu

metacolină sau acelilcolină) pentru atestarea hiperreactivilăţii bronşice; testul este considerat pozitiv cînd declanşează acces de astm, alterând şi parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%

unii pacienți pot prezenta semne la efort - realizarea spirometriei după un efort poate pune diagnosticul

Page 23: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ÎN AFARA CRIZEIASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ clinic:

subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee continuă, cu expir prelungit

obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing

complicaţii infecțioase frecvente, favorizate de hipersecreţie şi de defectele de apărare imunologică

radiologic: hipertransparenţă + accentuarea desenului bronhovascular

Page 24: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ

SPIROMETRIE: VEMS scăzut VR crescut Venitilație mx./minut scăzută Test de bronhodilataţie cu beta-2 agonisti

(Salbutamol) pozitiv = creşte VEMS cu min. 12% la 15' după administrare. În caz de rezistenţă, se repetă după 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan sau la repetarea testului de bronhodilatație va indica un efect de restaurare a sensibilităţii beta2 receptorilor

GAZOMETRIE SaO2 < 85% doar în cazurile severe

Page 25: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICE

Page 26: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICEASTMUL EXTRINSEC ATOPIC este un răspuns anormal al organismului la

contactul cu un alergen care activează o clonă de limfocite B, determinând secreţie de IgE; acestea au o afinitate specială, cu depunere pe mastocite şi bazofile; la contactul cu alergenul acestea degranulează, eliberînd mediatori chimici (acetilcolină, histamină, serotonină, leucotriene, bradikinină, PGF2).

Page 27: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC

caracter alergic pur (neinfecţios) iniţial apare la vârste tinere (sub 45 de ani) ancheta anamnestică poate releva APP sau

AHC alergice şi sugerează alergenul cauzal eozinofilie (> 600/mm\) IgE crescute in sînge teste culanate pozitive:

scratch-test prick-test IDR

Page 28: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC

Confirmarea alergenului cauzal testul specific de provocare a

bronhospasmului (administrare de aerosoli din soluţia de alergen prezumtiv) = pozitiv

Page 29: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC

(cu Ac precipitanţi)Mecanism Ca răspuns la contactul cu un alergen, în

sînge apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendinţă la precipitare pe membrana celulelor-ţintă (bronşice) care sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori

Particularităţi apare de obicei la alergeni profesionali evoluează cu accese paroxistice pe fond

bronhospastic permanent

Page 30: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ASTMUL INTRINSECMecanism (incert) reacţie alergică la endoalergeni (produşi de distrugere

şi toxine microbiene) formaţi la nivelul focarelor de infecţie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).

Particularităţi caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii) vîrsta apariţiei: peste 45 de ani clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri sub-

crepitante sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel

toate formele cu remisiune incompletă între crize ca și cele netratate corespunzător)

Page 31: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICE

Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bronşică, în special la copii şi tineri, şi se manifestă prin crize bronhospastice ce apar după oprirea efortului fizic (în special după alergare)

Criza poate fi prevenită prin administrare prealabilă de cromoglicat disodic, SM şi anticolinergice, mai puţin prin aminofilină, corticoterapia fiind total ineficientă.

Page 32: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICEAstmul cu intoleranţă la aspirină apare de obicei la bolnavi cu rinită, sinuzită, polipi

nazali survine la cea 30' după ingestia analgeticului fenomene de însoţire:

rinoree cefalee migrenoidă eritem intens al capului edeme labiale senzaţie de constricţie toracica.

Page 33: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICEAstmul profesional: apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă,

cedează la scoaterea din mediu. profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria

pielărie şi textilă, industria chimică, a medicamentelor, detergenţilor etc.

Particularităţi: prodroame alergice la locul de muncă: rinoree, salve de

strănuturi; certificarea alergenului profesional se face prin: prezenţa

alergenului prezumtiv la locul de munca şi test de provocare bronşică (+)

Page 34: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

EXPLORĂRI PARACLINICE examenul sputei pune în evidenţă:

eozinofile şi mulaje bronşice (determinate de bronhospasm) în astmul intrinsec domină PNN şi bacteriile cultura din spută poate oferi informaţii asupra etiologiei

suprainfecţiei bronşice şi asupra antibiogramei examenul radiologic nu relevă semne specifice pentru

astm dar ajută la diagnosticul diferenţial examenul radiologic este obligator în orice criză de AB pentru

a exclude eventuale complicaţii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)

Page 35: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

EXPLORĂRI PARACLINICE explorarea funcţiei pulmonare

disfuncţie ventilatorie obstructivă: cu scăderea VEMS-ului şi a capacităţii vitale în timpul crizei 

cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică este debitul expirator de vârf (PEF = peak expiratory flow)

se notează variaţiile înregistrate în 24 de ore: Variabilitatea/zi = PEF (max) – PEF (min) / PEF (max) x 100

dacă variabilitatea PEF are valori > 15% = criză bronhospastică pacientul trebuie să consulte medicul!

Page 36: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALNU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM! bronşita astmatiformă acutizată IVS acută (astmul cardiac) pneumotoraxul spontan embolia pulmonară corpii străini endobronşici obstrucţia traheală/laringeală astmul extrinsec de astmul intrinsec

Page 37: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL  Astm extrinsec Astm intrinsec

Frecvenţă 70-80% 20-30%

Factorul genetic Prezent (50%) Variabil

Antecedente familiale atopice

Frecvente Rare

Antecedente personale atopice

Frecvente Rare

Etiologie Răspuns la unul sau mai mulţi alergeni cunoscuţi

Nu există alergeni demonstrabili

Page 38: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALSimptome În relaţie cu contactul

cu alergeniiEvoluţie mai severă, agravare prod.de infecţii

Spută Eozinofilie Neutrofilie, bacterii

IgE în ser Crescute Normale sau scăzute

Teste cutanate la alergeni

Pozitive Negative

Teste de provocare bronşică cu alergen

Răspuns pozitiv Negativ

Infecţie bronşică asociată

Secundară Primară

Prognostic Bun Variabil, rezervat

Deces Rar Relativ frecvent

Page 39: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIILE IMEDIATE = provocate de accese de

tuse pneumotorax spontan emfizem subcutanat emfizem mediastinal fracturi costale ateleclazie segmentară (obstrucţie bronşică prin dop de

mucus)COMPLICAŢIILE TARDIVE suprainfecţie bronşică (astm bronşic intricat) -> CPC pneumonii intercurente

Page 40: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

COMPLICAŢII IATROGENE

Prin abuz de corticoizi orali (sistemici): corticodependenţâ osteoporoză sindrom cushingoid DZ HTA ulcer tendinţă la infecţii;Prin abuz de corticoizi topici: candidoză bucală disfonie;

Page 41: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

COMPLICAŢII IATROGENE

Prin abuz de beta-adrenergice: iritabililale tremurături digitale crampe musculare tahicardie, extrasistole, creşterea TA pulmon blocatPrin abuz de aminofilină: anxietate, irilabililale, insomnie convulsii

Page 42: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

COMPLICAŢII SEVERE insuficienţă respiratorie acută (prin

obstrucţie bronşiolară) oprire cardiacă (prin administrare

rapidă de aminofilină, cu descărcare catecolică brutală consecutivă, în special la coronarieni)

! în orice criză de astm bronşic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul.

Page 43: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

CRITERII DE GRAVITATE Clinice

imobilizare la pat dificultate de a vorbi (vorbire sacadată) reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere

respiratorie utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si

suprasternal frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-

stop respirator) frecvenţa cardiacă > 120/min puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg) emfizem subcutanat şi mediastinal asociat pneumotorax asociat tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă

Page 44: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

CRITERII DE GRAVITATEParaclinice Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu

peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu creşte, după 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul pacientului)

Gazometrice PaO2 < 60 mm Hg; SaO2<90%. PaCO2 > 45 mm Hg; pH < 7,30;

Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor

Page 45: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

  TRĂSĂTURI TRATAMENT 

PALIERUL IASTM INTERMITENT

Simptome intermitente, crize < 1/săptămânăCrize nocturne < 2/lunăComplet normal între crizePEF > 80%Variabilitatea PEF < 20%

2-SM cu acţiune scurtăla nevoie (Salbutamol)SAU Cromoglicat disodic (Intal)Nedocromil sodic (Tilade)

Page 46: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

PALIERUL II ASTM PERSISTENT UŞOR

Crize > 1/săpt. dar < 1/ziCrize nocturne > 2/lunăPEF > 80%Variabilitatea PEF = 20-30%

Corticosteroid inhalator în doze medii (Beclometazonă, 100-400 g x 2/zi)+ Salbutamol în crize 2-SM cu acţiune lungă (Salmeterol) pentru simptomele nocturne

Page 47: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

FORME CLINICO-EVOLUTIVE

PALIERUL III ASTM PERSISTENT MODERAT

Crize cotidieneCrize nocturne > 1/săpt.PEF = 60-80%Variabilitatea PEF > 30%

Corticosteroid inhalator în doze mari (Beclometazonă, 500-1000 g x 2/zi)+ Salmeterol 50 g x 2/ziSAUAminofilină R 400 mg/ziSAU Ypratropium bromid Salbutamol la nevoie (max. 4 prize/zi)

PALIERUL IV ASTM PERSISTENT SEVER

Crize severe pe fond bronhospastic permanentCrize nocturne frecventePEF < 60%Variabilitatea PEF > 30%

Corticosteroid inhalator în doze mari (Beclometazonă, 500-1000 g x 2/zi)+ Salmeterol 50 g x 2/zi+ Aminofilină R 400 mg/zi+ Salbutamol în criză+ Corticoterapie p.o. în doza minimă eficace

Page 48: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

GRADUL DE CONTROL AL BOLII

Astmul controlat fără simptome diurne (sau < 2/săpt) fără necesitatea de a utiliza beta2 SM

(sau<2/săpt) fără limitarea activității zilnice fără simptome nocturne funcție pulmonară normală fără exacerbări

Page 49: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

GRADUL DE CONTROL AL BOLII

Astmul parţial controlat simptome diurne (sau > 2/săpt) necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/săpt) prezența unei limitări a activităților zilnice oricare

ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de frecvență

funcție pulmonară anormală (<80 % din valoarea prezisă sau a celor mai bune valori ale pacientului)

exacerbări de cel puțin o dată pe an

Astm necontrolat Cel puțin trei din criteriile de mai sus și/sau

exacerbări cel puțin o dată pe săptămînă

Page 50: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL ETIOLOGICPrevenirea expunerii la alergenul cauzal: evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de

animal) prin modificarea mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele (rezervoare de praf), la saltele şi pernele de puf şi înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igienă riguroasă a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei de locuit

schimbarea locului de muncă în cazul alergenilor profesionali evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum,

schimbări bruşte de temperatură evitarea expunerii la polenuri evitarea colectivităţilor mari de oameni în perioadele de epidemie de gripă.

Page 51: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL ETIOLOGICHiposensibilizarea specifică se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat şi

care este provocat de pneumalergeni naturali a căror excludere nu este posibilă: praf de casă, polen. Tratamentul este posibil doar în caz de identificare precisă a factorului trigger.

se administrează s.c. doze progresiv crescânde de alergen cauzal care va determina apariţia de Ac blocanţi (IgG). Aceştia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag înainte de a induce reacţia de tip I.

Page 52: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFICĂ Substanţe folosite: extrase tradiţionale:

produşi apoşi extraşi retard adsorbiţi pe un adjuvant (avantaj: mărirea

intervalului între injecţii); extrase modificate (scad antigenitatea fără a reduce

puterea imunogenă, deci capacitatea de a induce Ac blocanţi):

tolerogeni (Ag conjugaţi cu polietilenglicol pentru a suprima răspunsul IgE)

alergoide (Ag polimerizaţi, cu creşterea consecutiva a greutăţii moleculare, pentru a masca un număr de silusuri anligenice);

alergeni purificaţi şi standardizaţi (că durată de viaţă şi control al puterii şi reproduclibilitâţii efectelor).

Page 53: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

METODA DE LUCRUInducţia (prin doze progresive) metoda lentă tradiţională (în care doza-plafon

se atinge în 3-4 luni, aplicabilă ambulator) metoda rapidă "rushed" (în care doza-plafon

se atinge în 3-4 zile, prin injecţii pluricotidiene, aplicabilă numai în spital)

II. Întreţinerea se aplică în caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai mulţi ani

Page 54: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR®) rezervat pacienților care au un astm alergic sever la

un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE, și care nu sunt controlati prin medicația cu corticosteroizi inhalatori

doza variază între 150 și 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 săptămâni în funcție de nivelul seric al IgE

permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor, a numărului de exacerbări şi a utilizării de medicație bronhodilatatoare

Page 55: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL PROTECTOR Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează membrana

mastocitelor, împiedicându-le degranularea şi eliberarea de histamină; 1 caps de 20 mg pulverizată cu ajutorul unui insuflător cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort

Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune asemănător cu cromoglicatul dar eficienţa este mai bună

Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la acţiunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.

Page 56: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

Page 57: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

BETA-ADRENERGICE Neselective (dau şi efecte secundare

cardiovasculare prin beta1 stimulare) ADRENALINA (Epinephrine)

Semiselective (generaţia a II-a - dau efecte secundare moderate) ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin,

Isuprel) – lh ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) -

4h

Page 58: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

BETA-ADRENERGICESelective (generaţia a III-a, cu ef. sec. mai modeste) cu durată medie de acţiune (6h) şi efect rapid (1-2')

TERBUTALINÂ (Bricanyl, Brethine) FENOTEROL (Berotec) SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol) CLENBUTEROL (Spiropent) PIRBUTEROL PROCATEROL

Page 59: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

BETA-ADRENERGICESelective cu durată lunga de acţiune (12h) şi efect

tardiv (10-12') SALMETERQL (Serevent) FORMOTEROL (Foradil)

cu durată foarte lungă de acţiune (24h) BAMBUTEROL (Oxeol – prodrog al terbutalinei,

conversia lenta in forma activă ii permite o durata lunga de actiune) disponibil doar în forma orala

cu durată foarte lungă de acţiune (>24h) pe cale orală care sunt incă în studiu (Indacaterol)

Page 60: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

BETA-ADRENERGICEMod de acţiune: stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc

intracelular inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele) stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)Indicaţii: preparatele short-acting

curativ - pentru cuparea rapidă a crizei preventiv - în asmul indus la efort

preparatele long-acting astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică,

în special cînd aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne

preventiv - în asmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte rapidă !

Page 61: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

EFECTE SECUNDARE b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul

drogurilor selective sau la administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni

tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau o pauză de mn. 7 zile

inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei, datorită scăderii eficacităţii); mecanismul esle neclar:

blocarea b2-receptorilor agravarea dispneei datorită creşterii vîscozităţii mucusului agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv

vasodilataţiei pulmonare) hipokaliemia.

Page 62: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Utilizarea preparatelor cu durată lungă de acţiune în monoterapie a fost asociată cu un risc mai ridicat de deces. Utilizarea lor în monoterapie trebuie să constituie o excepție, ele fiind sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)

Page 63: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

DOZEInhalator (cu ajutorul unui nebulizator

presurizat, cu eliberare dozată = metered dose inhaler):

în criză: FENOTEROL 1 doză = 200 µg SALBUTAMOL 1 doză = 100 µg se administrează

cîte 2 doze preventiv:

SALMETEROL (1 doză = 25 µg), 2 doze/12h (100 µg/ zi) în formele moderate şi 4 doze/l2h (200 (µg/zi) în formele severe

Atenţie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esenţială pentru eficienţă!!

Page 64: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MOD DE ADMINISTRARE .se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul

inspirului), după care se continuă inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide calea pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune); eficienţa depinde de următoarele condiţii:

mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară de inhalaţie = spacer)

viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca deplasarea aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii bronhiilor mari;

Page 65: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

ATROPINĂ (0,5 mg i.v.) a fost mult folosită în trecut, astăzi este abandonată, deoarece efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:

creşte vâscozitatea mucusului inhibă mişcarea cililor (favorizînd infecţia) tahicardizează alte efecte secundare:

retenţie de urină creşterea presiunii oculare (riscantă în glaucom) pareza musculaturii netede intestinale

Page 66: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

IPRATROPIUM (Atrovent-spray) Mod de acţiune: inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra

receptorilor colinergici din mastocite şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd bronhodilatație; ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2

Avantaje: are efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60" şi durează 8 12h) nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrată la

prostatici, în glaucom etc) nu dă tahifilaxie; poale fi asociată cu SM şi aminofilina (mecanismul de acţiune fiind diferit)

Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound! Doză: 40 mg x 4/zi.OXYTROPIUM Prezintă avantaje similare, constituind de asemenea un medicament

de rezervă. Doza: 100 (mg/doză-spray).

Page 67: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

METILXANTINELE

TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdusă încă în 1922 de Hirsch; astăzi este preferat derivatul de semisinteză:

AMINOFILINA, mai hidro-solubilă. Mecanism de acţiune (nu este încă bine elucidat):

ar bloca receptorii adenozinei; ar inhiba fosfodiesterazele II și IV, crescînd AMPc

intracelular; ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant

calcic); ar avea un efect anti-inflamator inhibând acţiunea

limfocitelor CD4; ar crește eliberarea de catecolamine de către suprarenală; ar inhiba prostaglandinele

Page 68: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

METILXANTINELE bronhodilataţie; creşterea forţei de contracţie a diafragmului; stimulează funcția centrilor respiratori; stimularea transportului muco-ciliar; scăderea PAP (efect benefic în HTAP din CPC); scăderea eliberării mediatorilor mastocitari; diuretic şi inotrop (+).Efecte adverse: iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozării ceaiului şi cafelei);

inapetenţă, greaţă, vărsături; cefalee; palpitaţii (tulburări de rilm şi chiar FbV cînd este administrată i.v.

rapid!); reflux gastroesofagian; convulsii, comă.Forme de administrare: 1 tb= 100 mg și 200 mg, 25 mg (cp pediatrice); 1 fiola = 240 mg; 1 supozitor = 320/360/480 mg; 1 tb retard = 200/350/400/600 mg.

Page 69: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

METILXANTINELE Doza de atac (încărcare) p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracţionată în 3 prize, fără

a depăşi 1000 mg/zi; i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideală

(administrare foarte lentă, în cca 20 min, altfel există risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h.

Doza de întreţinere trebuie individualizată, deoarece există numeroşi factori care influenţează aminofilinemia:

Page 70: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

METILXANTINELE cresc eliminarea

droguri cu inducţie enzimatică: FENOBARBITAL, RIFAMPICINĂ, ETANOL

medicamente care scad absorbţia digestivă a aminofilinei (antiacide cu magneziu)

fumatul alimentaţia hiperproteică/hipoglucidica vîrsta fragedă (copii)

Page 71: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

METILXANTINELE scad eliminarea

droguri cu inhibare enzimatică: CIMETIDINA, ERITRO- și CLARITROMICINA, CLINDAMICINĂ, Quinolonele (CIPRO- și OFLOXACINA,) ALLOPURINOL

Estrogenii Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul cafeaua, ceaiul decompensare cardiacă, insuficienţă hepaticiă

(metabolizarea hepatica deficitara) alimentaţie hiperglucidică infecţii virale vaccinări vîrstă avansată

Page 72: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL PATOGENICGlucocorticoizi "de urgenţă" (rapid active - administrare i.v.)

HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT METILPREDNISOLON (Urbason) TRIAMCINOLON (Volon A solubil)

"de durată medie" (ore,zile - adm p.o.) PREDNISON (Supercortil) PREDNISOLON (Supercortizol) METILPREDNISOLON (Medrol) DEXAMETAZONĂ (Superprednol)

Page 73: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL PATOGENIC retard" (săptămîni - administrare i.m.)

TRIAMCINOLON (Volon A şi B în suspensie) METILPREDNISOLON (Medrol-depot) BETAMETAZONA (Diprophos)

"aerosoli" DEXAMETAZONA (Auxizone) BETAMETAZONA (Bextazol) BECLOMETAZONA (Becotide) FLUNISONID (Broncort) BUDESONID (Pulmicort)

Page 74: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MECANISM DE ACŢIUNEANTIINFLAMATOR stimulează producerea adenilciclazei şi

scade degradarea AMPc, deci creşte AMPc şi inhibă eliberarea de mediatori mastocitari

inhibă sinteza citokinelor (IL-5) inhibă producerea de leucotriene şi

prostaglandine bronhoconstrictoare previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi

creşte exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)

Page 75: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

PREPARATE DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traversează mai

uşor bariera mucoasei bronşice, putând avea efecte sistemice

BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) ■-1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;

BUDESONIDUL - are raportul eficienţa/risc similar cu al beclometazonei, iar doza terapeutică este identică;

FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficienţă de 2,5 ori mai mare decât beclometazona, necesitând doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este integrală, de aceea efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.

Page 76: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Mod de administrare: câte 2 doze (de preferinţă la 5 - 10' după un beta 2 -adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim sub 500 mg/zi în astmul moderat şi 800-1000 mg/zi în astmul sever, mx. 2000 mg/zi, cu tendinţă de a reduce doza zilnică după cura de atac; în cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.

Page 77: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

EFECTE SECUNDARE locale:

disfonie candidoză orofaringiana afte bucale;

sistemice (consecutiv absorbţiei la nivel orofaringian, digestiv, dar şi respirator): depresia CSR osteoporoza oprirea creşterii la copii cataractă

Page 78: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Corticoterapia orală Este indicată doar atunci cînd celelalte

mijloace terapeutice sunt depăşite, deci în etapele de impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte terapii, nu mai controlează astmul (forme foarte severe).

Page 79: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MOD DE ADMINISTRAREcura scurtă (5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau

- mai bine PREDNISOLON (care acţionează direct, prednisonul devenind activ doar după transformarea în prednisolon la nivel hepatic) – de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi în priză unică (dimineaţa), cu reducere rapidă a dozei;

indicaţii: exacerbările astmului, în special în caz de infecţii asociate, cu evoluţie trenantă (se asociază cu antibiotice);

în cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fără diminuare progresivă

Page 80: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Cura lungă: PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi ■ 4-7 zile, scăzind progresiv doza zilnică cu cîte 5 mg/5 zile pînă lă 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pînă la doza minimă eficientă (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient și poate fi înlocuit cu un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile (alternate day therapy) ar reduce efectele secundare metabolice, imnunodepresive şi cushingoide

indicaţii: starea de rău astmatic (asociat de la începui cu un corticoid

administrat i.v. şi continuat după oprirea acestuia) astm sever, rezistent la tratament astm corticodependent.

N.B. Astmaticii trebuie instruiți să aibă la ei în permanență echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care să il ia rapid în caz de criză severă – esential pentru reducerea mortalității

Page 81: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Parenterală Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid

active. fără efecte secundare sau depresive ale CSR: " HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h); practic, eficienţa se manifestă după cca 2h, însă, daca după 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se asociază corticoizi topici sau sistemici-orali (asociaţi de la început în cazurile severe);

indicaţii: starea de rău astmatic crize severe sau repetitive. subintrante;

METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6 mg/kgc/6h;

DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).

Page 82: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Terapia retard- se administrează 1 f/4-6 săpt. i.m. Indicaţii:

astmul corlicodependent astmul rezistent la corticoizii topici; astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).

TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg;

METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 săpt.

Page 83: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

EFECTE SECUNDARE ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie); HTA (în special prin retenţie hidrosalină); diabet zaharat; osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind

duce la fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali); depresie CSR; sindrom cushingoid; cataractă (postcapsulară); tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri

psihotice); creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si rtenție

de lichide); încetinirea creşterii (la copii); depresie imunitară (ex.: reactivarea tuberculozei).

Page 84: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ALTE METODE TERAPEUTICE Antagoniştii receptorilor leucotrienelor Conceptul

patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3 componente ale obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de mucus).

Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sunt folosiţi ca alternativă la corticolerapie (în caz de contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta. Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor inhalatori. Pot fi utilizați pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obținerea unui control mai bun al simptomelor în astmul sever.

Page 85: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

MONTELUKAST (Singulair) Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului

bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi astmul la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în criză.

Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).

ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare asemănătoare.

ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatică și necesită o supraveghere a enzimelor hepatice.

Page 86: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Efecte secundare: (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom

Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză boala);

interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).

Avantaje: nu are efecte secundare notabile (care sa impună întreruperea

administrării); nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună

reducerea dozei); nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală

sau hepatică.Eficienţă: ar reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi

gravitatea crizelor bronhospastice, permiţînd reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).

Page 87: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

ALTE METODE TERAPEUTICE Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slabă Calcium-blocanţi (Nifedipina): mai eficiente în

AB indus de efort Medicaţie antiinfecţioasă (autovaccin, antibiotice,

chimioterapice) se administrează în toate formele de AB cu suprainfecţie bronşică

Fluidifiante şi expectorante Psihoterapia, climatoterapia

Page 88: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

Terapii alterne: în cazurile de astm bronşic sever corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a mai încercat METHOTREXATUL (contraindicat în citopenii, insuficienţă hepatică sau renală, diabet zaharat insulinodependent), sărurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA

Terapiile neconvenționale (acupunctură, homeopatie, medicină naturistă) nu si-au demostrat în mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice și în nici un caz ca o alternativă.

Page 89: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM Oxigenoterapie + Beta-adrenergic inhalator + Aminofilină i.v. sau p.o.

Rezolvarea crizei Eşec

Repetă schema + HHC + Ab prednison

Page 90: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

STAREA DE RĂU ASTMATIC Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin

24 de ore, care nu răspunde la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată, intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.

Factorii declanşatori: întreruperea bruscă a corticoterapiei abuz de β2-Sm expuneri prelungite la alergeni afecţiuni respiratorii grave asociate

Page 91: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

STAREA DE RĂU ASTMATIC Tabloul clinic:

imposibilitatea de a vorbi transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor cianoză murmur vezicular foarte diminuat polipnee > 25 resp/min tahicardie > 120/min hipotensiune arterială (până la colaps) hipoxie cu hipercapnie

Page 92: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie) oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8

l/min pt a obține SaO2 > 90% ; b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în

oxigen (Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în caz de eşec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu

corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;

în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare 15-20'.

Page 93: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENTETAPA HOSPITALIERĂ (în serviciul ATI) Monitorizare continuă:

numărul de respiraţii/minut frecventa cardiacă TA SaO2 Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin

Monitorizare la fiecare 8 ore: Na+ K+

Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase)

Glucoza 5% 2 părţi + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;

Page 94: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENT Corticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau

metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate de la început!); după obţinerea ameliorării, se renunţa la HHC, păstrînd corticoterapia p.o. în aceeaşi doză timp de 3 zile, după care se reduce treptat.

Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sondă endo nazală, continuu pentru asigurarea unei saturații de peste 90%- (atenţie! la apariția fenomenelor de hipercapnie în cazul epuizării ventilatorii).

In cazurile sevre este necesară instaurarea unei ventilații mecanice, asociată cu aerosoli hronhodilatalori; (detresă respiratorie severă, creştere progresiva a PaCO2, tulburări de conştientă, epuizare)

Page 95: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENT În toate cazurile se continua administrarea

de beta2-adrenergice nebulizat în oxigen (salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu Ipratropium (0,5mg/doza/8h); în caz de eşec sau intoleranță inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. continuu;

o alta alternativă în cazurile severe este administrarea de adrenalină în nebulizare (1-2 mg pe doză) sau chiar intratraheal direct pe sonda de intubație.

Page 96: Astmul Bronsic Conf. Dr. Ioana Alexa

TRATAMENT Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. în cca 20',

apoi întreţinere cu 0,5 mg/kgc/h în perfuzie i.v. (mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub aminofilină la domiciliu sau cu monitorizarea nivelelor serice de aminofilină

Antibiotice – nu se administrează de rutina, dar sunt ferm indicate în caz desuspiciune a unei infecții bronhopulmonare sau cu altă localizare

A se evita: Sedativele si hipnoticele. Aspirina. Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistentă). Oxigenolerapia continuă, nesupravegheală.


Recommended