190385794 Fracturile Membrului Inferior Doar Scris

7/22/2019 190385794 Fracturile Membrului Inferior Doar Scris

1/24

Fracturile membrului inferior

Oasele membrului inferior lucreaza in tensiune, avand rolul de a sustine greutatea corpAceasta presiune exercitata de corp va determina caracteristic o deplasare cu incalecarea

fragmentelor de fractura, ducand la scurtarea membrului.

Fracturile de femur

Fractura colului femural

I. Examenul clinic1. Durere, accentuata la palparea in triunghiul lui Bryant (iliofemural), aflat la baza co

femural, pe fata externa a coapsei.

2. Impotenta fuctionala3. Membrul inferior se afla in adductie, cu piciorul in rotatie extern4. Semnul Laugier: fragmentul distal al colului femural proemina la baza trigonului lu

Scarap, pe fata interna a coapsei

5. Scurtarea membruluii. Masurarea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si maleola interna

(tibiala), care va fi mai mica in comparatie cu membrul contralateral

ii. Linia ce uneste cele 2 spine iliace antero-superioare, linia Peter-Matthews, eoblica (in mod normal aceasta este orizontala)

iii. Linia bitrohanteriana este oblicaiv. Linia Schoemaker, intre marele trohanter si spina iliaca antero-superioara, e

coliniara cu ambilicul

II. Clasificare:1. Anatomica, a lui Delbet

i. Medio-cervicalaii. Subcapitala


2/24

iii. Bazicervicala2. Biomecanica, a lui Pauwels

Se masoara unghiul pe care il formeaza linia ce trece tangent la focarul de fractura

orizontala. Cu cat unghiul est mai mic cu atat fortele de compresie vor actiona ma

pregnant, acestea avand rol benefic ajutand la consolidarea fracturii. Cu cat unghi

este mai mare se vor accentua fortele de forfecare, acestea fiind dezavantajoase,

favorizand deplasarea fracturii

i. Tipul I: cand unghiul este de 30 de grade, vor actiona preponderent forte decompresiune, fiind favorizata consolidarea

ii. Tipul II: cand unghiul este intre 30-50 de grade, actioneaza atat forte decompresiune cat si forte de forfecare

iii. Tipul III: cand unghiul este mai mare de 50 de grade, actioneaza prepondereforte de forfecare find favorizata deplasarea

3. Clasificarea Soeuri. Fractura cu cioc proximal, fractura nefasta, ce corespunde fracturi de tip III d

clasificarea lui Pauwels

ii. Fractura cu cioc distal, corespunde fracturilor de tip I si II din clasificarea Pauw4. Clasificarea clinico-patologica, a lui Garden

Aceasta clasificare este folosita exclusiv pentru fracturile mezo-cervicale

i. Garden I: fractura cu traiect orizontal incomplet, cuprinzand doar o corticala. singura ce prezinta un mecanism de abductie, cu coxa valga si angrenareafragmentelor, restul fiind prin adductie, cu coxa vara.

ii. Graden II: fractura completa, fara deplasareiii. Garden III: fractura completa cu deplasare minima, traveele osoase a celor 2

fragmente de fractura aflandu-se in acelasi plan (sese continua unele pe altele

facnd un unghi de 90 de grade.

iv. Garden IV: fractura cu deplasare mare, traveele osoase a celor 2 fragmenteaflandu-se in planuri diferite (nu se continua unele cu altele).

III. PrognosticVascularizatia capului femural este asigurata de arterele circumflexe femurale lateral

mediala ce se anastomozeaza, si o ramura din artera obturatorie ce trece prin ligame

capului femural .


3/24

Un rol deosebit il are pediculul postero-superior , care trece prin capsula articulara,

ruperea capsulei articulare determinand lezarea acestuia si intreruperea circulatiei la

supero-laterala a capului.

Intreruperea circulatiei la nivelul capului femural va duce la necroza aseptica a capulu

femural. Capul femural necrozat se va colaba, va deveni colturos determinand o

incongruenta la nivelul fetei articulare. Aceasta incongruenta va duce in timp la insta

artrozei. De asemenea vascularizatia precara va ingreuna consolidarea si va favoriza

instalarea unei pseudoartroze.

1. Fractura Garden I: Examenul clinic este precar, cel mai adesea fiind prezenta doarimpotenta functionala, pacientul putandu-se prezenta fara nici un semn clinic.

Prognosticul este bun, vascularizatia capului femural fiind pastrata

2. Fractura Garden II: Asemenea fracturii tip Garden I prognosticul e bun, datoritaabsentei deplasarii si a leziunilor vasculare

3. Fractura garden III: Fragmentele de fractura sunt deplasate, insa deplasarea esterelativ mica, traveele osoase facand un unghi de 90 de grade. In majoritatea cazur

pediculul vascular este integru, insa uneori poate aparea ischemie la nivelul capul

femural datorita trombozari sau elongatiei pediculului postero-superior.

4. Garden IV: Deplasarea este mare, traveele osoase sunt in planuri paralele, iar pedpostero-superior este sectionat. Fractura este instabila si in timp se va instala necr

aseptica a capului femuralIV. Complicatii

1. Precocei. Trombembolism pulmonar: pentru diagnostic se determina D-dimeriI. Profilax

face cu tratament anticoagulant: heparina cu greutate moleculara mica injecta

subcutanat.

ii. Embolie grasoasaiii. Tromboflebita

2. Tardivei. Necroza aseptica a pcapului femuralii. Pseudartroza

iii. ArtrozaV. Tratament

Fiind o fractura cu traiect intraarticular este necesara o reducere cat mai anatomica.


4/24

Fracturile capului femural nu se trateaza ortopedic. Ipotetic ar fi nevoie de un aparat

gipsat pelvi-podal, ce imobilizeaza pacientul la pat o perioada lunga de timp. Pe langa

complicatiile asociate cu imobilizarea (escare de decubit, atrofie musculara, redoare

articulara etc) aceasta metoda de tratament ar fi ineficienta in asigurarea unei conso

acceptabile a focarului de fractura.

Astfel tratamentul este in totalitate chirurgical. Din totalitatea fracturilor tratate core

1/3 vor consolida, 1/3 vor dezvolta necroza aseptica a capului femural si 1/3 vor dezv

artroza.

La persoanele varstnice,cu patologoii asociate, ce au contraindicatie pentru tratamen

chirurgical se paote lua in considerare tratamentul functional. Acesta consta in

mobilizarea precoce a pacientului, pornind din start de la ideea ca acesta va dezvolta

peseudatroza, aproape toti pacientii tratati in acest mod dezvolta necroza aseptica d

femural. Pacientul va ramane cu membrul scurtat, rotat extern si cu o impotenta

functionala cronica.

1. In fractura Garden I: nu exista deplasare, nu avem ce sa reducemOsteosinteza cu manunchi de brose

2. In fractura Garden II: nu exista deplasare, nu avem ce sa reducemi. Se monteaza un DHS si un surub antirotatorii. Se indtroduc 2 suruburi canelate, ghidate prin intermediul a 2 brose KIrshner

3. Fractura Garden IV: deplasare mare, necesitand reducerea fragmentelor de fractuVascularizatia capului femural este afectat, riscul de necroza fiind foarte marea. Hemiartroplastie: se protezeaza doar capul femural, nu si cavitatea acetabular

va instala un conflict intre proteza, ce reprezinta un material sintetic, si cavitat

glenoida, acoperita de cartilaj.Acest conflict va duce in timp la instalarea unei

artroze specifice in articulatie ce poarta numele de cotiloidita.

i. Proteza tip Austin-Moore: necimentataii. Proteza tip Tompson: cimentata

b. Artroplastie totala de sold4. Fracturile tip garden III, datorita deplasrii mici si riscului relativ de leziuni vasculare

de a dezvolta necroza de cap femural, se pot trata fie asemenea fracturilor Garden

(DHS cu surub antirotator) fie asemenea fracturilor Garden IV (artroplastie)

Fracturile masivului trohanterian


5/24

I. Mecanism de producere1. Direct: prin cadere pe bazin2. Indirect: prin avulsie, contractiile puternice ale muschilor fesieri putand determina

fracturi izolate ale marelui trohanter, iar contractiile puternice ale muschiului iliop

putand detrmina fracturi izolate ale micului trohanter.

Acest mecanism apare mai frecvent la pacienti cu osteoporoza (fractura pe os

patologic), fiind necesara obiectivarea densitatii osoase prin DEXA.

II. Clasificare1. Clasificarea Evans

i. Fractura cervico-trohanterianaFractura extratrohanteriana situata la jonctiunea colului cu masivul trohanteria

Este o fractura de tranzitie, intre fracturile de masiv trohanterian si cele de col

femural, putand da mai frecvent complicatii vasculare de tip elongatie si

trombozare

ii. Fractura pertrohanterianaFractura cu traiect oblic, de la un trohanter la altul, putand fi simpla sau comin

Poate fi smuls si micul trohanter.

iii. Fractura intertohanterianaTraiectul fracturii este orizontal, intre micul si marele trohanter

iv. Subtrohanterianav. Trohantero-diafizaraFractura asociaza si un lung traiect de fractura spre corticala diafizara, interna s

externa.

2. Clasificarea Kylei. Fara cominutie si fara depplasre, fractura stabila

ii. Cu 2 sau 3 fragmente insa cu deplasare, fractura stabilaiii. Fractura cominutiva, cel mai frecvent in regiunea postero-superioara,fractura

instabilaiv. Fractura ce asociaza si cominutie subtrohanteriana, fractura instabila

III. Examenul clinic1. Durere2. Impotenta functionala totala3. Membrul in adductie si rotatie externa


6/24

4. Scurtarea cu 3-4 cm a membruluiIV. Complicatii

1. Pseudartroza foarte rar, osul spongios avand capacitate mare de consolidare2. Foarte rar pot fi generatoare de necroza aseptica a capului femural datorita tromb

la nivelul retelei vasculare. Marea majoritate nu prezinta aceasta complicatie

V. TratamentTratamentul functional poate fi o optiune doar pacientii cu contraindicatie pentru

interventia chirurgicala, operatiile pe sold fiind intens socogene. Pornim de la premis

pacientul va dezolta un claus vicios, si incepem sa mobilizam precoce membrul. Actua

foloseste mai rar, optandu-se pentru osteosinteza cu DHS deoarece interventia

chirurgicala dureaza 40-90 de minute si reduce astfel riscul de aparitie a complicatiilo

intraoperatorii.

Inainte se mai folosea tractiunea transcheletica, ce era mentinuta pe o durata de 6

saptamanii. Actual aceasta metoda nu se mai foloseste.

Astfel, desi este o fractura extraarticulara, tratamentul este aproape invariabil chirurg

1. Osteosinteza cu DHS: consta intr-o placa fixata cu suruburi la nivelul careia seintroduce un surub dinamic, acesta fiind u surub ce dezvolta forte de compresiune

intre fragmentele de fractura (forte de compactare). Dezavantajul este ca pacient

este mobilizat imediat

2. Osteosinteza centromedulara cu cui Gamma. Reprezinta o osteosinteza dinamica,pacientul putand fi mobilizat precoce, indicata mai ales pentru fracturilesutrohanteriene.

3. Hobanaj, utilizat doar in fracturile izolate ale mareluui trohanter, unde este sitratametul de electie. Se introduc 2 brose paralele printre care se trece o sarma in

fortele de tensiune (m. fesieri) sunt transformate in forte de compresiuna (de

consolidare). Pacientul este mobilizat imediat, fiind recomandate miscarile de flex

extensie a coapsei.

4. Osteosinteza cu tija elastica centromedulara tip Ender sau RushTija se introducea dinspre proximal spre distal, prin condilul femulral. Aceasta me

a fost premergatoare osteosintezei cu DHS si actual nu se mai folosesste deoarece

impiedica rotatia fragmentelor din focarul de fractura, pacientul dezvoltand un ca

vicios cu membrul fixat in rotatie externa.


7/24

Fracturile de diafiza femurala

Femurul este cel mai lung os din organism, si este inconjurat de cea mai puternica

musculatura. Astfel fragmentele de fractura vor prezenta deplasari foarte mari, fracturile

fiind instabile.

I. Mecanism de producere1. Direct: ex trecere cu rota de la masina peste femur2. Indirect: flexie exagerata a curburii femurale

II. Deplasare1. Fragmentul proximal este

i. tras de muschi pelvitrohanterieni in pozitie de abductie si rotatie externaii. tras de muschiul iliopsoas in flexie

2. Fragmentul distali. Ascensionat datorita contractiei muschilor ischiogambieri si a cvadricepsului

ii. Tras in adductie datorita contractie muschilor adductori3. Telescoparea fragmentelor de fractura datorita greutatii corpului

III. Traiect1. Simplu

i. Transversalii. Oblic scurtiii. Oblic lungiv. Spiroid

2. Cu 3 fragmente, in fluture3. Fractura cominutiva

IV. Examen Clinic1. Durere2. Impotenta functionala3. Coapsa tumefiata si marita de volum,atat datorita hematomului din focar cat si

datorita incalecarii fragmentelor de fractura

V. Complicatii1. Deschiderea focarului de fractura


8/24

2. Leziuni vasculare: cea mai importanta fiind sectionarea arterei femurale ce determo hemoragie importanta (interna sau externa). Daca nu este redusa sangerarea se

instala socul hipovolemic si decesul survine in mai putin de 5 minute.

3. Pseudartroza4. Calus vicios5. Redoare de genunchi

VI. Tratament1. Ortopedic: aparat gipsat femuro-podal sau orteza

Calusul vicios este frecvent, in primul rand deoarece mentinerea reducerii

fragmentelor din focarul de fractura este insuficienta prin aceasta metoda, existan

plasarii in aparatul gipsat. In al doilea rand diafiza femurala consolideaza greu, fiin

compact.

Se va opta pentru tratament ortopedic in cazul persoanelor in varsta cu patologii

asociate, ce au contraindicatie pentru tratamentul chirurgical

In cazul copiilor se poate trata ortopedic deoarece scurtarea membrului va fi

recuperata in timp.

2. Tractiune transcheleticaRolul acesteia este de a reduce durerea (obosind musculatura), previne deplasare

fragmentelor de fractura si realizeaza o reducere progresiva a fracturii

3. Chirurgicali. Osteosinteza cu focar inchis, cu tija centromedularaEste tratamentul de electie al fracturilor diafizare de femur

Se realizeaza o incizie la nivelul marelui trohanter prin care se introduce tija

centromedulara, subt control Roentgen TV

Initial tija se zavareste static cu 1-2 suruburi proximal si 1-2 suruburi distal, astf

fiind impiedicata deplasarea fragemntelor in focar. Ulterior se scot suruburile

distale (dinamizarea tijei) ramanand fixata doar prin suruburile proximale, intr-

zavorare dinamica ce permite compresia fragmentului proximal pe cel distal sugreutatea corporala (forte de compactare).

Pacientul poate incarca membrul.

ii. Osteosinteza cu focar deschis, prin placa fixata cu suruburiPrezinta multiple dezavantaje comparativ cu tija centromedulara, fiind a doua

optine terapeutica.


9/24

Cateva dintre dezavantajele fata de tija centromedulara sunt:

a. Incizia este mai mareb. Se elimina hematomul din focarul de fractura, ce are rol in consolidarec. Este necesara o deperiostare mai mare, cu afectarea vascularizatiei osoase

iii. Fixator extern, in cazul fracturilor deschise

Fracturi ale epifizei femurale distale

I. Forme anatomo-clinice1. Fractura supracondiliana

Fractura situata la 5 cm deasupra fetei articulare a condililor, cu traiect extraartic

ce poate fii:

i. Transversalii. Oblic

iii. Spiroid2. Fractura supra- si intercondiliana

Fractura intraarticulara ce poate avea traiect:

i. In Tii. In Y

iii. In V3. Fractura diafizo-metafizo-epifizara4. Fractura unicondiliana, cu traiect intraarticulara

Fractura Hoffa reprezinta un tip particulara de fractura unicondiliana, aceasta fiind

fractura parcelara in portiunea externa a condilului

5. Fractura -tasare: fractura intraarticulara, ce prezinta tasare la nivelul bazeiII. Mecanism de producere:

1. Direct: condili fiind in valgus sau in varusi. Traumatism lateral, condili in valgus

ii. Traumatism medial, condili in varus2. Indirect: cadere in picioare

III. Examenul clinic1. Durere in portiunea posterioara distala a coapsei


10/24

2. Echimoza extinsa, mai ales la nivelul fosei poplitee3. Durere la mobilizare4. Edem5. Genunchi globuloshemartroza6. Crepitatii osaosae7. Deformarea genunchilor: genu valgum/genu varum8. Scurtarea membrului9. Examen vascular: cautarea pulsului la artera tibiala anterioara si pollitee10.Examen neurologic: posibile leziuni la nivelul peronier comun

IV. Complicatii1. Deschiderea focarului de fractura2. Fragmentul de fratura fiind tras in spre posterior si inferior de muschiul triceps so

poate sectiona artera poplitee

3. Leziuni nervoase la nivelul nervului peronier comun4. Sectionarea tendonului cvadricipital, ducand la impotenta aparatului extensor5. Bursita a fundului de sac subcvadricipital6. Pseudartroza, datorita vascularizatiei precare7. Calus vicios, deoarece insertiile musculare deplaseaza fracgmentele de fractura8. Artroza, in cazul fracturilor su traiect intraarticular

V. Tratament1. OrtopedicSe face tractiune scheletica transtuberozitara, genunchiul fiind pozitionat in flexie

pentru a relaxa muschiul triceps solear, si a prevenii deplasarea poterioara a

fragmentului de fractura si lezarea arterei poplitee.

Dupa 6 saptamani de tractiune transcheletica se pune un aparat gipsat pelvipodal

pentru inca 6 saptamani

2. Chirurgical, tratament de electiei. Placa lamelara

ii. Placa mulata fixata cu suruburiiii. DCS, surubul dinamic ntrdus astfel incat sa formeze un unghi de 90 de grade c

focarul de fractura

Fracturile de rotula


11/24

Rotula este un os sesamoid, ce realizeaza legatura intre tendonul muschiului cvadricep

tendonul rotulian. Prezinta astfel un rol deosebit in mentinerea integritatii aparatului extenso

Astfel fracturile de rotula intrerup aparatul extensor al genunchiului si bolnavul nu mai poatefaca extensie activa, extensia pasiva nu este afectata. Ca si incidenta reprezinta 2-3 % din

totalitatea fracturilor la adulti de peste 30 de ani

I. Mecanism de producere1. Direct: cel mai frecvent prin cadere pe genunchi sau sidromul tabloului de bord in

accidentele de autoturisme

2. Indirect: contaractia violenta a muschiului cvadriceps ex: saritura la inaltime, placarugby

II. Casificare1. Fractura fara deplasare: fractura prezinta un traiect ce intereseaza rotula de la un

capat la altul (fractura completa), insa fragmentele de fractura nu se deplaseaza fi

mentinute in pozitie de catre expansiunile fibroase laterale (aripioarele rotulei).

2. Fracturi transversale3. Parcelare

i. Polara inferioaraii. Polara superioara

4. Cominutivai. Cu deplasare

ii. Fara deplasare5. Fracturi verticale6. Fracturi osteocondrale

III. Deplasare: fragmentul proximal se deplaseaza superior, fiind tras de muschiul cvadricsi se realizeaza astfel un diastazis interfragmentar

IV. Examen clinic1. Impotenta functionala, bolnavul nu poate sa realizeze extensia activa a gambei pe

coapsa. Extensia pasiva este posibila


12/24

2. Genunchi globulos, semnifica o hemartroza, fracturile de rotula fiind fracturi cu trintraarticular

3. Cracmente osoase4. Discontinuitate osoasa determminata de diastazisul interfragmentar. Intre cele 2

fragmente se creaza un spatiu in care poate sa intre un creion (semnul creionului)

V. Diagnostic diferential1. Defecte congenitale, caracterizate de absenta confluarii focarelor de osificare ale

rotulei. Cel mai frecvent acestea sunt bilaterale, pe cand fractura este unilaterala

i. Rotula bipartitaii. Tripatrtitaiii. Cvadripartita

2. Leziuni ale partilor moii. Patella baja: este sectionat tendonul cvadricipital, patela fiind deplasat in spre

ii. Patell alta: este sectionat tendonul rotuluina, patella fiind trasa inspre proxima(sus) de muschiul cvadriceps

VI. Tratament1. Ortopedicaparat gipsat femuro-gambier (burlan gipsat)

Se poate utiliza doar in fracturile fara deplasare. Este necesara imobilizarea pacien

si expunerea la complicarii suplimentare, dintre care mai importanta de amintit es

redoarea articulara2. Chirurgical

i. Hobanajeste tratamentul de electie, permitand mobilizarea imediata aarticulatiei. De asemenea se realizeaza o ruducere cat mai anatomica a fractuii

scazand riscul de a dezvolta artroza

Se introduc doua brose prin focarul de fractura, intre care se pune o sarma in

Astfel fortele de tensiune determinate de contractia muschiului cvadriceps vo

transformate in forte de compreie (de condensare), pacientul va executa misc

de flexie-extensie a genunchiului pentru a favoriza consolidarea.ii. Patelectomie partiala cu reinsertia tendonului (rotulian/cvadricipital)

In cazul fracturilor polare (superioare/inferioare), in care fragmentul osos este

mic pentru a fi fixat prin tehnica hobanului


13/24

Fracturile de gamba

Oasele gambei sunt reprezentate de tibie si peroneu. Fracturile de tibie, datorita pozitie

superficiale a fetei osoase anterioare, frecvent se complica cu deschiderea focarului de

fractura. Ca si incidenta aceste fracturii sunt mai frecvente la barbatii aflati la varsta aciv

30-60 de ani, in cadrul accidenteleor din constructii si in accidentele de circulatie

Fracturile epifizei proximale tibiale

I. Mecanism de producereIndirect cel mai frecvent, printr-o miscare de valgus/varus fortat, ex: jucatorii de fotb

II. Fracturile pot fi la nivelul:1. Spinelor tibiale2. Platourilor tibiale intern si/sau extern impreuma cu meniscurile corespunzatoare3. Zonei metafizare (diafizo-epifizara)4. Tuberozitatii tibiale

III. Clasificarea Schatzker1. Tip I: fractura de platou tibial extern, fara deplasare si fara infundare2. Tip II: fractura de platou tibial extern cu deplasare si infundare3. Tip III: Doar infundare a platoului tibial extern

i. Tip A: cu infundare lateralaii. Tip B: cu infundare mediala

4. Tip IV: fractura la nivleul platoului tibial intern, insotita de deplasare5. Tip V: Fractura la nivelul ambelor platouri tibiale6. TIp VI: Fractura la nivel diafizo-metafizar

IV. Examen clinic1. Durere2. Impotenta functionala


14/24

3. Genunchi globuloshemartrozaV. Diagnositc: este necesar efectuarea CT deorece infundarea mediala (III-B) nu se vede

radiografie. Efectuarea RMN pentru a evidentia leziunile capsulo-ligamentare si vascu

nevoase asociate

VI. Tratament1. Tratamentul ortopedic

Consta intr-un aparat gipsat femuro-podal. Desi consolidarea se produce la 3 lu

aparatul gipsat se va mentine doar 3 saptamani pentru a prevenii aparitia redo

nielul articulatiei si mobilizarea pacientului se va incepe dupa 2 luni

Acest tratament se va folosi doar in cazul fracturilor fara deplasare (Schatzker I

doar la pacientii care datorita patologiilor asociate au acontraindicatie pentru

tratamentul chirurgical

2. Tratamentul chirurgicalEste tratamentul de elecetie, abordul chirurgical pentru a pune grefele facandu

artroscopic

i. Fractura Schatzker IOsteosinteza cu 1-2 suruburi antirotatorii

ii. Fractura Schatzker IIPlaca fixata cu surub pentru a fixa fragmentele si grefa osoasa pentru a co

infundareaiii. Schatzker III

Ridicare portiuni osoase infundate, urmata de aplicarea unui surub pentru

mentinerea inaltimi si grefa osoasa pentru corectia defectului

iv. Schatzker IVPlaca fixata cu surb si grefa osoasa pentru corectie

v. Schatzker VReducere si fixare cu 2 placi fixate cu suruburi, in sandwich

Se incearca o refacere cat mai anatomica a suprafetei articulare si refacerelungimi membrului

vi. Schatzker VIOsteosinteza cu placa fixata cu suruburi

vii. Suturarea ligamentelor eventual sectionate, in acelasi timp operator, pentprevenii instalarea instabilitatiii articiculare


15/24

VII. Complicatii1. Leziuni capsula-ligamentare asociate:

i. Lezare capsulei articulareii. Lezarea ligamentelor incrucisate: antero-extern si postero-intern

iii. Lezare ligamentelor colaterale: lateral si medial2. Leziuni vasculare la nivelul arterei poplitee3. Leziuni nervoase la nivelul nervului sciatic popliteu extern, in traiectul sau prin san

de toriune de la nivelul capului fibulei

4. Sindrom de compartiment5. Redoare articulara insotita sau nu de durere6. Golurile osoase determinate de compresie, care s-au umplut cu grefa, in timp pot

colaba

7. Calus vicios8. Instabilitate articulara9. Artroza

Fracturile diafizare ale tibiei

I. Mecanism de producere1. Direct: lovire cu un corp dur, accidente de circulatie (lovire cu bara masini)2. Indirect: fractura prin torsiune ex fractura spiroida a schioruluiII. Traiectul fracturii1. Simplu

i. Transversalii. Oblic scurt

iii. Oblic lungiv. Spiroid

2. Cu 3 fragmente3. Cominutiva

III. Examen clinic1. Durere2. Impotenta functionala3. Picior in rotatie externa4. Discontinuitate osoasa la palpare


16/24

5. Examen vascular: prezenta pulsui la artera tibiala anterioara6. Examen neurologic: miscarea degetelor, parestezii7. Tensiune la nivelul maselor musculare in cazul dezvoltarii unui sindrom de

compartiment

8. Crepitatii osoase9. Starea tegumentelor

i. Fractura deschisaii. Contuzie

iii. Hematom importantiv. Tulburari trofice proximale, ex varicev. Flictene

IV. Complicatii1. Deschiderea focarului de fractura, frecventa datorita pozitie superficiael a fetei

anterioare a tibiei

2. Sindrom de compartimentGamba este impartita in 4 compartimente iar pentru evacuarea hematomului din

focarul de fractura, pentu a reduce presiunea, este necesara fasciotomie cu acces

tuturor compartimentelor

3. Trombembolism pulmonar4. Embolie grasoasa5. Pseudartroza

Diafiza tibiala are o forma cilinrica in 2/3 superioare si o forma prismatica in 1/3

inferioare. Zona de jonctiune dintre aceste 2 portiuni prezinta o vascularizatie pre

si o rezistenta osoasa redusa. Astfel majoritatea fracturilor vor fi la acest nivel iar

vascularizatia slaba va favoriza pseudartroza.

6. Calus viciosEste acceptat o dezaxare de pana la 5 grade. O dezaxare mai mare de 5 grade va d

la un contact vicios intre platourile tibiale su condili femurale, favorizand aparitiagonartrozei

V. Tratament1. Ortopedic

i. Tractiune transcalcaneana timp de 3 saptamani urmata deii. Imobilizarea intr-un aparat gipsat femuro-podal pentru inca 6 saptamanai si In


17/24

iii. Trecerea la un aparat gipsat de tip Sarmiento, ce va mai fi mentinut inca 2 lunAcest aparat gipsat este o cizma de mers cu decupare posterioara, ce previne

rotatia fragmentelor de fractura, insa prermite miscarea de flexia-extensie

2. Chirurgicali. Fracturile situate la distanta de epifiza

Tija centromedulara cu/fara zavorare. Pacientul este mobilizat a doua zi

ii. Fracturile joase, situate aproape de diafizaa. Tija elastica tip Ender: nu se mai folosesteb. Placa fixata cu suruburi

iii. Fracturiile deschisefixator externFracturile supramaleolare

I. Maecanism de producere: mai ales indirect, prin cadere de la inaltimeII. Clinic:

1. Durere2. Discontinuitate osoasa3. Flictene ce apar precoce

III. Tratament1. Ortopedicaparat gipsat femuro-podal

Se accepta o dezaxare mai mica de 5 grade. Dezaxrile ce depasesc 5 grade duc la ucontact vicios intre platourile tibiale si condili femurali si predispun articulatia la

artroza

2. Chirurgicalplaca mulata fixata cu surburiFracturile platoului tibial

I. Clasificare1. In functie de pozitie

i. Marginal anterioaraii. Marginala posterioaraiii. Bimarginala

2. In functie de deplasarei. Fracturi fara deplasare

ii. Fracturi cu deplasare: deplasare cea mai frecventa este ascensiunea


18/24

II. Mecanism de producereMecanism indirect prin cadere de la inaltime, fiind specific pentru tipul de fractura:

1. Cadere in equintrohleea astragalului loveste regiunea posterioara a pilonului tibdeterminand o fractura marginala posterioara

2. Cadere in talustrohleea astragalului loveste regiunea anterioara a pilonului tibiadeterminand o fractura marginala anterioara

3. Gadere cu glezna in unghi de 90 de gradetrohleea loveste central pilonul tibial,determinand o fractura bimarginala

4. Asocierea unei miscarii de varus sau valgus in articulatia gleznei la momentul cadeasocierea si a unei fracturi maleolare pe langa fractura de pilon tibial

III. Examen clinic1. Edem la nivelul gleznei2. Echimoza3. Examen vascularexista riscul sectionarii tibiale anterioare, se va cauta prezenta

pulsului la nivelul arterei dorsale a piciorului

4. Alungirea antepiciorului si scurtarea retropiciorului, comparativ cu parteacontralateralain cazul subluxatiei anterioare a piciorului ce se poate asocia.

5. Scurtarea antepiciorului si alungirea retropiciorului, comparativ cu parteacontralateralain cazul subluxatiei posterioare a piciorului.

IV. Tratament1. Fracturile fara deplasare

Tratament ortopedicaparat gipsat femuro-podal

2. Fracturile marginale posterioare cu deplasare, in care fragmentul de fractura estemic decat 1/3 din pilonul tibialtratament ortopedic

i. Reducere utilizand manevra de talus, de scoatere a cizmei.ii. Imobilizare intr-un aparat gipsat femuro-podal cu piciorul in pozitie de talus

3. Fracturile marginale posterioare cu deplasare, in care fragmentul de fractura estemare decat 1/3 din pilonul tibial

Tratament chirurgicalOsteosinteza si fixare cu 2 suruburi

4. Fracturile marginale anterioare cu deplasareChirurgical intotdeuna, exstand 2 optiuni

i. Fixare cu 2 suruburi


19/24

ii. Placa in T sau in L, fixata cu suruburiV. Complicatii

1. Lezarea arterei tibiale anterioare2. Asocierea unei fracturi maleolare3. Subluxatia anterioara sau posterioara a piciorului4. Calus vicios5. Artroza tibio-astrgaliana

Fracturile maleolare

I. Clasificare anatomo-clinica1. Fractura unimaleolara2. Fractura bimaleolara3. Fractura timaleolara - sunt fracturate ambele maleole si este asociata o fractura

marginala anterioara sau posterioara a pilonului tibial (a treia maleola)

II. Mecanism de producereIndirect prin inversiune sau eversiune. Este specific pentru tipul de fractura pe care il

detrmina

1. Mecanism de eversiunese realizeaza o miscare de abductie si pronatieMiscarea de pronatie determina abductia astragalului, punand preiune pe maleo

peroniera pe care o fractureaza.2. Miscarea de inversiunese realizeaza o miscare de adductie si supinatie

Miscarea de supinatie determina adductia astragalului, care va lovi maleola tibia

o va fractura

III. Diastazisul tibio-peronier Articulatiile (sinartroza) tibio-fibulare proximala si distala au un rol important in

biomecanica articulatiei gleznei. Trohleea talusului nu are aceleasi dimensiuni ant

si posterior, scuaba peroniera ajustandu-si in permantenta dimensiunea pe parcu

flexiei plantare si a flexiei dorsale.

Aceasta ajustare se produce la nivelul articulatiilor tibiofibulare si depinde deintegritatea ligamentelor tibio-fibulare

Osificarea ligamentelor tibiofibulare duce la fixarea si ingustarea scuabeitibioperoniere iar trohlea astragalului nu mai incape in articulatie.


20/24

In cadrul fracturilor maleolare astragalul se poate aseaza de-a curmezisul in articusi ,facand presiune pe una dintre maleole, rupe ligamentele tibio-fibulare proxima

Ruperea ligamentelor permite indepartarea celor 2 oase rezultand diastazisul tibioperonier

IV. Tipuri clasice de fracturi maleolare1. Fractura Dupuytren joasa

i. Fractura maleolei tibialeii. Fractura maleolei peroniere, care poate fi

a. Distal de ligamentele tibio-fibulare distale, fara sectionarea lorb. Proximal de ligamentele tibio-fibulare distale, cu sectionarea lor

2. Fractura Dupuytren inalatai. Fractura maleolei tibiale

ii. Fractura peroneului proximal de maleola, la nivelul diafizeiiii. Sectionarea ligamentelor tibio-fibulare distale

3. Maisonneuvei. Fractura maleolei tibiale

ii. Fractura peroneului la nivelul gatuluiiii. Sectionarea ligamentelori tibiofibulare distal

V. Examenul clinic1. Impotenta functionala2. Diametrul lateral al gleznei mult marit in caz de diastazis tibioperonier3. Tulburari de troficitateFlictene

VI. Tratament1. Fractura unimaleolara fara deplasare

Tratament ortopedicaparat gipsat cu toc de mers timp de 6 saptamani

2. Fractura bimaleolara fara deplasarei. Aparat gipsat femuro-podal timp de 6 saptamani dupa care

ii. Aparat gipsat gambieriii. Mobilizarea la 2 luni

3. Fracturile maleolare cu deplasare, 2 optiuni:i. Osteosinteza cu 2 suruburi

ii. Hobanaj


21/24

4. Diastazisul tibio-peronierOsteosinteza cu surub de spongie. Surubul se va mentine cel mult 6 saptamani

deaoarece dupa aceasta perioada apare osificarea ligamentor si rigidizarea sinartr

tibio-peroniere

VII. Complicatii1. Leziuni vasculare la nivelul arterei tibiale posterioare in traiectul prin santul

retromaleolar medial

2. Leziuni nevoase:i. La nivelul nervului tibial in traiectul sau prin santul retromaleolar maedialii. La nivelul nervuliu sciatic popliteu extern, in cadrul fracturii Maisonneuve, in

traiectul sau la nivelul capului peroneului

3. Artroza4. Calus vicios5. Pseudartroza, rar fiind os spongios

Mai frecvent la nivelul maleolei interne datorita interpunerii ligamentului deltoidi

intre fragmentele de fractura

6. Osteoporoza algica posttraumatica

Fracturile de picior

Fracturile de talus

Astragalul (talusul) este format din cap, corp, gat si coada (apofiza). Prezinta o fata

articulara la nivelul trohleei pentu scuaba tibioperoniera. Este acoperit in mare parte de cart

vascularizatia fandu-se prin 4 pediculi dintre care un pedicul patrunde anterior, pe la nivelul

santului tarsic, si un pedicul patrunde pe la nivelul corpului. Daca se produce sectionarea acepediculi sau obstructia lor, prin tomboza sau elongatie, apare necroza aseptica de astragal.

I. Mecanism de producereCel mai frecvent indirect prin cadere de la inaltime

i. Cu piciorul in talus: capul vine anterior si apare fractura de cap si de gat


22/24

ii. Cu piciorul in equin: fractura de corp si de coadaII. Tipuri anatomo-clinica

1. Fractura de col astragalian2. Fracturi parcelare de cap3. Fractura osteocartilaginoasa a domului astragalian4. Fractura de apofiza posterioara, a lui Sheperd

III. Examen clinic1. Tumefactie in regiunea dorasala a gleznei2. Durere in regiunea paramaleolara externa

IV. Imagistic: este necesara si efectuarea unei radiografii din incidenta oblica, pentru aevidentia colul astragalului

V. Tratament1. Ortopedicaparat gipsat ce se va tine 5 saptamani2. Chirurgical

Fixare cu surub de spongie, ce prezinta filet cu pas mare pe intreaga lungime si

caracteristic stabare doar prima corticala (nu si pe a doua)

VI. Complicatii1. Deschiderea focarului de fractura2. Lezarea pachetului vasculo-nervos tibial posterior3. Asocierea cu alte fracturi, in functie de greutatea individului:i. Fracturi ale pilonului tibial

ii. Fracturi de calcaneu4. Calus vicios5. Pseudatroza, datorita vascularizatiei precare6. Artroza, datorita traiectului intraarticular7. Necroza aseptica de astragal, datorita sectionari, elongarii sau trombozarii pedicu

vasculare

Fracturile de calcaneu

Este un os scurt ce prezinta o tuberozitate posterior, o apofiza anterior si o zona talami

se artizuleaza cu zona subastragaliana

I. Incidenta: crescuta la persoanele cu varsta cuprinsa intre 30-60 de ani


23/24

II. Mecanism de producere: cadere de la inaltime in 40 % din cazuri. In 10% din cazuri esasociata cu fractura-tastre la nivelul coloanei lombare, vertebra L5 fiind mai des

incriminata.

III. Clasicicarea radiologica a lui BohlerSe afla unghiul tuberoarticular astfel

1. Se traseaza dreapta ce uneste tuberozitatea posterioara (1) si punctul cel mai inala nivelul calcaneului (2)

2. Se traseaza dreapta ce uneste punctul cel mai inalt de la nivelul clacaneului (2) cuapofiza anterioara (3)

Aceasta clasificare se face doar pentu fracturile prin infundare, fiind clasificate in 3 gr

1. Bohler grad I: cand unghiul format este mai mic de 30 de grade2. Bohler grad II: cand unghiul format este de 0 grade3. Bohler grad III: cand unghiul format este negativ

IV. Clasificare anatomo-clinica1. Fracturi intraarticulare

i. Cu infundare orizontalaii. Cu infundare verticala

2. Fracturi extraarticularei. Ale marii tuberozitati (posterioare)

Poate avea traiect oblic orizontal, fractura in cioc de rataii. Ale marii apofize

iii. Ale mici apofize (sustentalum tali)V. Examenul clinic

1. Durere2. Echimoza plantara numulara3. Edem

VI. Tratamenti. Ortopedic

In cazul fracturilor fara deplasare. Se va pune un aparat gipsat cu camera libera

posterioara de tip Graffin, calcaneul nu se imbilizeaza,cu toc de mers situat ante

pentu a evita incarcarea cu greutate pe focarul de fractura si deplasarea

fragmenteleor. Aparatul gipsat se va mentine timp de 6 saptamani

ii. Chirurgical


24/24

a. Osteosinteza cu focar inchis1) Fixare cu manunchi de brose Kirschner2) Fixare cu suruburi

b. Osteosinteza cu focar deschis1) Placa speciala fixata cu suruburi2) Artrodeza astragalo-calcaneana primara tip Shtultz, facandu-se reconstruc

cu grefe osoase

VII. Complicatii1. Lezarea nervului safen2. Asocierea cu fractura de coloana lombara3. Osteita de calcaneu4. Insuficienta cronica a muschiului triceps sural5. Calus vicios6. Necroza de calcaneu7. Artroza subastragaliana8. Sindrom algo-neuro-distrofic

Date post:	10-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	punktuletzz
View:	256 times
Download:	0 times

190385794 Fracturile Membrului Inferior Doar Scris

Documents