FRACTURILE CENTURII SCAPULARE SI A MEMBRULUI BRAHIAL

CURS 4 DR. UNGURIANU SORIN

FRACTURILE CENTURII SCAPULARAFRACTURILE OMOPLATULUIFRACTURILE CLAVICULEIFRACTURILE MEMBRULUI BRAHIALFRACTURILE HUMERUSULUIFRACTURILE ANTEBRATULUIFRACTURILE MAINII

FRACTURILE OMOPLATULUI

PARTICULARITATI:are o mobilitate deosebita pe cusca toracica; este capitonat pe ambele fete de insertii musculare.FRECVENTA: 1% intre fracturile scheletuluiMECANISM DE PRODUCERE: directANATOMIE PATOLOGICA -fracturile pot interesa unghiurile, corpul sau apofizele -cel mai frecvent este interesat unghiul supero-extern (colul chirurgical) - deplasarile pot lipsi sau, atunci cand ele exista, sunt de mica amplitudine

ASPECTUL CLINIC

dureri si impotenta functionala a umaruluiatitudine de umilintasarac in fracturile fara deplasaredeformare in epoletin fracturile cu deplasareSemn patognomonic: pacientul cu fractura de omoplat nu poate face abductia bratului.EVOLUTIA de obicei favorabila, spre consolidarecomplicatia principala: periartroza scapulo-humerala (PSH)

TRATAMENT

Tratamentul functional (cel mai frecvent utilizat): mobilizarea precoce, dupa o scurta imobilizare (14 zile) cu un bandaj tip DessaultTratamentul chirurgical indicat in fractura colului chirurgical cu mare deplasare sau instabila (fractura omoplatului asociata cu o fractura a claviculei de aceeasi parte). Posibilitati:reducere sangeranda si fixare cu placa insurubataosteosinteza claviculei cu reducea acceptabila si a fracturii colului chirurgical de omoplat

FRACTURILE CLAVICULEI

PARTICULARITATI:este situata superficial, imediat sub tegumenteeste un os relativ fragileste curba avand forma de S italiceste singura legatura osoasa intre cusca toracica si omoplat.FRECVENTA:10-12% intre fracturile scheletului persoanele adulte de sex masculin sunt mai expuse

MECANISM DE PRODUCEREobisnuit indirect ( in 80% din cazuri prin caderi pe umar sau pe cotul flectat)clavicula este compresata intre acromion si stern ANATOMIE PATOLOGICAsediu frecvent (80% ); portiunea mijlocie a osuluitraiect oblic in jos, inauntru si indaratdeplasare tipica sub forma angulatiei si a incalecarii

ASPECTE CLINICE

dureri si impotenta functionala a umarului, atitudine de umilintadeformare a regiunii sub forma unei angulatii cu varf superiordurere vie in punct fixintreruperea continuitatii osoase in portiunea mijlocieextremitatea externa a fragmentului intern bombeaza sub pielemicsorarea distantei dintre acromion si stern, comparativ

TRATAMENT

Tratament conservatorin fracturile nedeplasate sau in lemn verde imobilizare 14 zile la copil si 21 zile la adult cu o esarfa Mayor sau bandaj Desault.in fracturile deplasate reducerea se va face prin tractiune inapoi, inafara si in sus cu ajutorul bandajului in forma cifrei 8 descris de Watson Jones timp de 4 saptamani, verificat din 7 in 7 zileMetoda mobilizarii precoceindicata la batrani, tarati, pacienti cu afectiuni pulmonare

Tratament chirurgical

indicat in : fracturi ireductibile, complicate (vascular, nervos, tegumentar), fracturi bilaterale asociate cu leziuni pulmonare sau cu fracturi ale unghiului supero-extern al omoplatului, fracturi de treime externa; consta in reducere sangeranda si osteosinteza cu placa sau tije centromedulara; fixator extern (fracturi deschise, pseudoartroze infectate)

TRATAMENT

TRATAMENT

FRACTURILE EXTREMITATII HUMERALE SUPERIOARE

DELIMITAREinterliniul articular scapulo-humeral - o linie ce trece prin marginea inferioara a tendonului marelui pectoralfractura poate interesa: - colul chirurgical - colul anatomic - trohiterul - trohinulFRECVENTA 7,6 % intre fracturile scheletului mai frecvente la persoanele in varsta, de sex feminin

MECANISME DE PRODUCEREdaca traumatismul este mic = fractura fara deplasaredaca forta traumatica este mai importanta, fragmentele de fractura unghiuleaza = fracturile impactate in valgus, varus, retropulsie, penetrate egal telescopatein cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile impactate ( angrenate) se dezangreneaza si apar fracturile deplasate

MECANISM DE PRODUCEREfractura de trohiter- mecanism indirect in fracturile trohiterului ce insotesc fracturile colului chirurgical; acromionul separa ca o lama de topor trohiterul iar in continuare apare fractura colului chirurgical (Delbet, Kocher)- mecanismul direct este responsabil de aparitia unor fracturi cominutive la nivelul trohiterului- smulgere de catre insertiile muschilor (supraspinos, subspinos si mic rotund) in luxatia antero-interna a capului humeral

FRACTURA TROHITER1.parcelara, 2.totala fara deplasare, 3.totala cu deplasare, 4.asociata cu luxatie

MECANISME DE PRODUCERE FRACTURA DE TROHIN- mecanism indirect cand fracturile trohinului insotesc fracturile colului chirurgical- smulgere: in cazul luxatiei posterioare a capului humeral trohinul este smuls de insertia muschiului subscapular

MECANISME DE PRODUCEREFRACTURA DE COL ANATOMICMecanism direct cadere pe umar

MECANISM DE PRODUCEREFRACTURA DE COL CHIRURGICAL indirect: cadere cu sprijin pe mana sau pe cot cu membrul superior in abductie

MECANISME DE PRODUCEREFRACTURI SUBCAPITATE

FRACTURI COMINUTIVEin cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile impactate ( angrenate) se dezangreneaza si apar fracturile deplasate

FRACTURA DE CAP HUMERAL CU LUXATIE

Clasificarea Neer:fracturi fara deplasarefracturi cu deplasare ( fragmentele ai pierdut contactul pe mai mult de 1 sau atunci cand fragmentele anguleaza mai mult de 450).- cu doua parti- cu trei parti- cu patru partifracturi-luxatii

ASPECTE CLINICE bolnava in varsta ce a cazut cu sprijin pe palma sau cot, sau a cazut in umar.durere si impotenta functionala a umaruluiatitudinea de umilintadeformarea regiunii sub forma loviturii de topormiscarile imprimate cotului nu se transmit capului humeralaxul bratului prelungit in sus cade intern fata de apofiza coracoidadistanta dintre epicondil si acromion este mai mica, comparativmarea echimoza Hennquin (dupa 24-48 de ore)

INCIDENTE RADIOGRAFICE1. AXIALA2.FATA3.TRANSTORACICA

TRATAMENT

fracturile fara deplasare = imobilizarea umarului in pozitie functionala (abductie 30 si usoara antepulsie) pentru o perioada de 21-28 zile.fracturile deplasate se trateaza diferit in functie de sediul traiectului prin osteosinteza cu: brose, scoabe, suruburi, tije, placi simple sau angulate.

TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU O FRACTURA LUXATIE: REDUCERE SI OSTEOSINTEZA CU SURUB SI SAIBA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL LA O FRACTURA SUBCAPITALA CU PLACA

FRACTURA COMINUTIVA DE CAP OPERATA CU PLACA SI SURUBURI

TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU O FRACTURA DE COL CHIRURGICAL PRIN REDUCERE SI OSTEOSINTEZA CU SCOABE

FRACTURA DE COL ANATOMIC: REDUCERE SI OSTEOSINTEZA

FRACTURA DE COL CHIRURGICAL: ARTROPLASTIE CU PROTEZA NEER

FRACTURA DE COL ANATOMIC OPERATA CU PROTEZA NEER

FRACTURA LUXATIE CAP HUMERAL LA CARE NU S-A REUSIT REDUCEREA SI A NECESITAT ARTROPLASTIE CU PROTEZA NEER

FRACTURA LUXATIE CAP HUMERAL COMINUTIVA LA CARE S-A PRACTICAT REDUCEREA SI OSTEOSINTEZA CU PLACA ANGULARA

FRACTURA DECOLARE CAP HUMERAL REDUSA SI FIXATA PRIN SNOP DE BROSE

FRACTURA DIAFIZA HUMERALADELIMITARE prin doua planuri transversale, unul superior, corespunzator marginii inferioare a tendonului marelui pectoral si altul inferior, situat la 8 cm deasupra interliniului articular al cotului.FRECVENTA 4 % din fracturile scheletului.

MECANISM DE PRODUCERE direct ( lovituri ale bratului in accidente de circulatie, agresiuni, striviri) indirect ( caderi pe mana sau cot, rasucirea bratului)

CLASIFICARE

LA FEL CA LA ORICE FRACTURA DIAFIZARASIMPLE SAU COMPLEXECU DEPLASARE SAU FARA DEPLASARETRANSVERSALE, OBLICE, SPIROIDE.CU UNUL SAU MAI MULTE FRAGMENTEINCHISA SAU DESCHISA

FRACTURA DIAFIZARA HUMERALAASPECTE CLINICE comune fracturilor diafizare

COMPLICATII lezarea nervului radial

TRATAMENT

Tratament ortopedicin fracturile fara deplasare = imobilizarea bratului cu aparat gipsat toraco-brahial in pozitie functionala abductie 30 , usoara antepulsie) pentru 6-8 saptamaniin fracturile deplasate = reducere urmata de imobilizare - cu atela tip Merle D,Aubigne in fracturile stabile - cu un aparat gipsat de atarnare (Caldwell) in fracturile instabile,cu scurtare.imobilizarea dureaza 60 zile in fracturile stabile si 45 zile in cele instabileTratament chirurgicalindicat in fracturi ireductibile, bifocale, etajate, bilaterale, pe os bolnavconsta in reducere sangeranda si fixarea fragmentelor cu placi insurubate sau osteosinteza centromedulara (tije centromedulare tip Kuntscher, eventual blocate static sau dinamic, brose Kirschner sau tije elastice Ender).

TratamentAparatul gipsat de atarnare Cadwell este folosit pentru fracturile diafizare cu scutare cu rol de a obosii musculatura si a favoriza reducerea in ax a fracturii. La 10-14 zile sub control Rx. daca reducerea s-a obtinut se complecteaza aparatul gipsat cu un toracobrahial.

TRATAMENT CHIRURGICAL MINIM INVAZIV

FRACTURILE HUMERUSULUI DISTALDELIMITARE sub un plan orizontal ce trece la 8 cm deasupra cotuluiFRECVENTA: frecvente la copil, rare la adult

ANATOMIA PATOLOGICA -CLASIFICAREFracturi extraarticularefractura prin hiperextensie ( copil) mecanism indirect - deplasare dorsalafractura prin hiperflexie (adult) mecanism directFracturile partial articulare traiect sagital fracturi unicondilieneFracturile articularefractura supra si intercondiliana (bicondiliana)fractura de capitelium (condilext traiect de fractura in plan frontal)fractura diacondiliana (Kocher)suprafata articulatiei separata de restul epifizei

CLASIFICARETH. BECKERSUPRACONDILIANASUPRA SI INTERCONDILIANADIACONDILIANA EPITROHLEEI EPICONDIL HUMERALTROHLEECAPITELULCOMINUTIVA

ASPECTE CLINICE

impotenta functionala totala la nivelul cotuluicotul in semiflexie sustinut cu mana sanatoasadureri vii la palpare si mobilizaredeformarea in lovitura de toporreperele anatomice ale cotului (olecran epicondil, epitrohlee) sunt normaleolecranul proemina posteriorla tractiune proeminenta olecranului dispare (semnul Astley-Cooper pozitiv)echimoza liniara transversala deasupra plicii cotului (echimoza Kirmisson)

RADIOGRAFIA arata prezenta fracturii,sediul,deplasarile si cominutiile.Aspectele radiologice se impart in 4 tipuri (RISEBOROUGH RADIN)FRACTURA FARA DEPLASAREFRACTURA CU DEPLASARE A CELOR DOI CONDILI TRANSLATI LATERAL DE FRAGMENTUL DIAFIZAR CARE PATRUNDE INTRE EIFRACTURA CU TRANSLATIE LATARALA SI ROTATIE A CONDILILORFRACTURA COMINUTIVA CU DEPLASARE SI INTERPOZITIE DE PARTI MOI.

TRATAMENT

fara deplasare = imobilizarea cu o atela gipsata brahi-antebrahi-palmara pentru o perioada de 14-21 zile.Cu deplasare = tratament chirurgical de reducere si osteosinteza in delta, fie cu suruburi, fie cu placi de reconstructie in numar de doua, cate una pe fiecare coloana.Osteosinteza trebuie sa fie cat mai solida pentru a permite inceperea recuperarii imediat post operator.

FRACTURA DE PALETA HUMERALA COMINITIVA

FRACTURA DE PALETA HUMERALA OPERATA

FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A RADIUSULUI

DELIMITARE :fracturile radiusului situate deasupra unui plan care trece prin tuberozitatea bicipitalaFRECVENTA: rare la adult ( 1,4 % din fracturile scheletului) si frecvente la copilMECANISM DE PRODUCEREindirect: in caderile pe mana

CLASIFICARE

La adult clasificarea Mason:tipul I cuprinde fracturile fara deplasaretipul II fracturile deplasatetipul III fracturile polifragmentare

La copil, clasificarea Judet:gradul I fracturile fara deplasare gradul IIgradul III fracturile cu deplasare importantagradul IV pierderea contactului dintre suprafete fracturare si bascula >60

ASPECTE CLINICE

dureri si impotenta functionala la nivelul cotuluidureri la palpare imediat sub epicondildurerile sunt accentuate de pronosupinatie

TRATAMENT

fracturile tip I se trateaza ortopedic prin imobilizare cu atela gipsata (12 zile) urmata de reeducarefracturile de tip II si III se trateaza chirurgical prin excizia fragmentului fracturat sau rezectia cupusoarei- osteosinteza intampina greutati in realizarea practica din cauza fragmentelor mici, cominutiei in focar si rezultatelor functionale mediocre in ciuda reconstructiei anatomice; prezenta leziunilor capiteliului o contraindica- pentru realizarea osteosintezei sunt necesare suruburi mici AO (ASIF) sau suruburi speciale tip Herbert al carui cap poate fi infundat subcartilaginos- dupa rezectie capul radial poate fi inlocuit cu o proteza tip Swanson

FRACTURA DE CAP RADIAL MASON II REDUCERE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURI

FRACTURA DE CAP RADIAL MASON III COMINUTIVA OPERATA CU PROTEZA Swanson

LUXATIE DE COT CU FRACTURA DE CAP RADIUS COMINUTIVA LA CARE S-A PRACTICAT REDUCEREA LUXATIEI SI REZECTIA CAPULUI DE RADIUS

LUXATIE DE COT CU FRACTURA DE CAP RADIAL REDUSA SI FIXATA CU SURUBURI

FRACTURILE OLECRANULUI

MECANISM DE PRODUCEREmecanism indirect: cadere cu sprijin pe palma cu cotul flectatmecanism direct: lovitura cu un corp dur pe olecranprin contractia tricepsului fragmentul proximal este ascensionat realizand un diastazis

ASPECTE CLINICEdureri si impotenta functionala la nivelul cotuluiin fracturile cu deplasare se palpeaza un sant interfragmentar TRATAMENTfracturile fara deplasare = imobilizare 14 zile cu o atela brahi-antebrahi-palmara urmata de reeducarefracturile deplasate = hobanaj

Tratament chirurgicalhobanaj Weber

FRACTURILE EPIFIZELOR PROXIMALE ANTEBRATMECANISM: directSemne clinice locale: tumefactie, edem, cracmente la mobilizare, deformarea regiunii cotuluiTratament:refacerea articulatiei cotului cat mai solid pentru o recuperare imediata .

FRACURA AMBE EPIFIZE PROXIMALE RADIUS SI CUBITUS LA CARE S-A PRACTICAT REZECTIA CAPULUI SI REDUCEREA SI OSTEOSINTEZA FRACTURII DE CUBITUS CU PLACA

FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRATULUI

DELIMITARE intre doua planuri ce trec unul prin tuberozitatea radiusului si al doilea la 4 cm deasupra interliniului articular radio carpian

Fracturile antebratuluiMECANISMUL DE PRODUCEREindirect (caderi cu sprijin pe mana)direct cand oasele sunt lovite cu un corp dur

ANATOMIE PATOLOGICA

fracturile osoase intereseaza fie ambele oase, fie un singur os; fracturile ambelor oase sunt situate in treimea superioara (21%), medie (61%) sau inferioara (18%) a diafizelorfracturile unui singur os (44%) intereseaza radiusul (25%) sau cubitusul (19%)antebratul este un segment cu oase duble la care se aplica regula: atunci cand unul dintre oase se fractureaza iar fragmentele de fractura se deplaseaza fractura lui va fi insotita obligator de luxatia celuilalt os; astfel, luxatia radio-cubitala inferioara insoteste fractura deplasata a radiusului (fractura-luxatie-Galeazzi) iar luxatia capului radial insoteste fractura deplasata a cubitusului (fractura-luxatie Monteggia)specific regiunii este aparitia, de regula, a deplasarii in rotatie decalajul

fractura-luxatie Monteggia luxatia capului radial insoteste fractura deplasata a cubitusului (fractura-luxatie Monteggia)

fractura-luxatie-Galeazzi

CLASIFICARE AO

CLASIFICARE

CLASIFICARE

CLASIFICARE AO

TRATAMENTULfracturilor ambelor oase fracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare si reeducarefracturile deplasate la adult se trateaza chirurgical prin reducere sangeranda si fixare cu placi insurubate cu cel putin trei gauri deasupra si trei dedesubtul focarului de fracturain fracturile cominutive (este semnificativa cominutia ce intereseaza o treime sau mai mult din circumferinta) este bine ca dupa osteosinteza cu placa, golul de la nivelul focarului de fractura sa fie umplut cu grefon osos

Tratamentul fracturilor deplasate ale unui singur os fractura se trateaza la fel ca fracturile antebratuluiin fracturile tip Monteggia, in cazurile in care, dupa fixarea focarului cubital, luxatia nu s-a redus se indica reducerea sangeranda a luxatiei; daca reducerea luxatiei este instabila se fixeaza temporar cu o brosa Kirschner condilo-radialain fracturile tip Galeazzi, luxatia radio-cubitala inferioara (luxatia capului cubital) se reduce usor si reducerea este stabila dupa efectuarea osteosintezei radiusului; in cazurile in care, dupa fixarea focarului radial, luxatia nu s-a redus se indica reducerea sangeranda urmata de fixarea temporara (30 zile) cu doua brose Kirschner ce trec din cubitus in radius.

FRACTURA UNUI OS CU LUXATIA EPIFIZEI CELUILALT OS

TRATAMENT FRACTURA AMBE OASE ANTEBRAT

FRACTURA COMINUTIVA DE CUBITUS OPERATA CU TIJA CENTROMEDULARA

FRACTURA DESCHISA

FRACTURA AMBE OASE LA COPIL

FRACURA AMBE OASE LA COPIL

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A RADIUSULUIDELIMITARE fracturile radiusului situate sub un plan la 4 cm. deasupra interliniului radio-carpianFRECVENTA - cele mai frecvente fracturi ale membrului brahial, - cele mai frecvente fracturi ale radiusului si cubitusului - 27% din totalul fracturilor

CLASIFICARE1.Fractura POUTEAU COLLES: in dos de furculita,2.Fractura GOYRAND- SMITH, in fata de furculita se produce prin caderea pe mana flectata, cu deplasarea fragmentului epifizar anterior si in pronatie,3.Fractura Letenneur, fractura marginala anterioara a epifizei,4.Fractura Barton, fractura marginala posterioara a epifizei5.Fracturi cominutive cu traiecte supra si intraarticular

ASPECTE CLINICE (fractura Pouteau-Colles)cadere cu sprijin pe mana in hiperextensiedureri la nivelul pumnuluiincapacitatea de a mobiliza aceasta articulatiedeformatia caracteristica in dos de furculita (semnul Nelaton-Velpeau): din profil relieful epifizar dorsal poate fi asemanat cu dosul unei furculitedin fata se observa deformare in baioneta : mana este deviata in afara in asa fel incat axul mainii reprezentat de cel de-al treilea metacarpian nu mai este in prelungirea axului antebratului ci externcapul cubital bombeaza sub piele (semnul Tillaux)durere vie, circumferentiala, la 2 cm deasupra interliniului articularorizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier) prin ascensiunea stiloidei radiale

Fractura Pouteau-Colles

COMPLICATIICalus vicios, cu mana stramba radial este cea mai frecventa complicatie care se insoteste si de limitarea dureroasa a pronosupinatiei;Ruptura tendonului lung extensor al policelui;Artroza radiocarpiana secundara;Sindromul de tunel carpian;Algoneurodistrofia reflexa numita si osteoporoza Sudeck-Leriche: dureri, edem,redoare a pumnului si degetelor si osteoporoza neomogena.

TRATAMENTfracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare cu aparat gipsat antebrahi-palmar in pozitie functionala (35 zile) si reeducarea miscarilor;fracturile cu deplasare se reduc prin tractiune in ax (extensie si contraextensie) combinate cu mici manipulari in focar (presiune) - se imobilizeaza cu aparat gipsat brahio-antebrahi-palmar, in pozitie functionala a pumnului, 3 sapt, urmat de aparat gipsat antebrahiopalmar inca 3 sapt: total 6 sapt.

Tratament- se stabilizeaza toate celelalte fracturi ( instabile) in asa fel incat sa evitam deplasarea secundara folosind, in functie de gradul instabilitatii: aparatul gipsat in flexie (Judet); brosaj stiloidian urmat de imobilizare in pozitie functionala; brosaj intrafocal Kapandji urmat de reeducare imediata; fixatorul extern sau brosajul bipolar

Fractura Pouteau-Colles redusa si imobilizata in aparat gipsat

Fractura ambe epifize distale ambe oase, antebrat operata

Fracturi metacarpiene

Fractura metacarpian IV

MULTUMESC