Fracturile membrului inferiorProf. Dr. M. Popescu
Fractura de col femural
Structura functionala a extremitatii superioare a femurului
Vascularizatie capsula si ligamente
SEMNE CLINICE: inspectie
Scurtare Adductie Rotatie externa
SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE ASCENSIUNE TROHANTERIANA Scurtarea aparenta a membrului inferiorLinia PeterTriunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-RoserLinia Schoemaker
EVALUARE RADIOLOGICARx. antero-posterioaraCominutia posterioara si angularea pot fi evaluate prin incidenta lateralaCT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx. sunt negative, dar exista un grad mare de suspiciune
CLASIFICARE ANATOMICAA - SUBCAPITALAB - MEDIOCERVICALAC - BAZICERVICALAD - HIGH-ANGLE SHEAR FRACTURE tipica in fracturile ipsilaterale de col si diafiza femurala
Fracturile de col femuralTraiect aproape orizontal cu unghi intre 30 si 50 de grade;Stabila tip1 si 2
Traiect aproape vertical cu unghi mai mare de70 de grade;Instabila; tip 3
Clasificare biomecanica Pauwels
CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDENGarden tip IFr.incompletaAbductie,coxa valgaImpactareConsolidarea poate apare in 2 luniRisc mare de necrozaTrebuie supravegheata deplasarea ce poate surveni in primele saptamani
GARDEN TIP IIFr. completa fara deplasareTraveele de compresiune sunt aliniateExista o impactare simpla Poate apare consolidarea Stabilitatea angrenarii este precara
GARDEN TIP IIIFr. completaDeplasare partiala in coxa varaColul este in apozitie postero-inferioaraFragmentele sunt rotate in directii opuseAngularea traveelor, traveele cefalice sunt orizontaleDupa reducere consolidarea este posibila
GARDEN TIP IVFractura completaDeplasare mareContact interfragmentar pierdutTraveele aparent aliniate normal,paraleleCapul femural este liber, , in pozitie neutra pastrind legatura cu ligamentul rotundRiscul de necroza este proportional cu deplasarea fracturii
Garden IGarden IIGarden III Garden IV
TRATAMENTNU conservator (cauze de neconsolidare): fr. intracapsular cu risc vascular mare instabilitate- absenta periostului interpozitie capsularTratament funcional exclusiv pentru pacientii taraiTratament chirurgical: obiectivereducere anatomicfixarea intern stabil a fragmentelor
Procedee chirurgicalereducere i osteosintez cu 2-3 uruburi paralelefr. la baza colului cu deplasare: DHS cu urub antirotatorartroplastia (hemiartroplastia MOORE sau bipolar) sau total (cimentat sau necimentat).
Tratament chirurgical: reducere pe masa ortopedica
INDEXUL DE ALINIERE GARDENRx ant-post:-normal=160 grdRx lat:-normal=180 grdCreste rata de pseudartroza si de NACF la unghiuri mai mici de 155grd sau mai mari de 180grd
OSTEOSINTEZA CLASICA CU SURUBURI3 suruburi asigura in general o buna stabilitate
TRATAMENT
Fractura de col femural este socogena in primele ore si trombogena in primele zileIn fracturile G3 si G4, balana terapeutic nclin mai mult ctre artroplastie.Se poate folosi pr. Moore (hemiartroplastia), proteza bipolara sau proteza totalatratament post. op. identic G1, G2, G3, G4 terapie anticoagulanta oral n doz profilactica sub control INR.
Alt tratament posibil al fracturilor de col la subiecti virstnici : proteze femuraleThompson MooreSe articuleaza cu cotilul(risc de usura a cartilajului)
Proteza totala de sold
COMPLICATIILE TARDIVE ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL
RISC IMPORTANT DE: Necroza
Pseudartroza
Coxartroza
Pseudartroza si necroza in ciuda unei osteosinteze bune
Riscul de NACF exista atit dupa tratament ortopedic cit si dupa cel chirurgicalTratament ortopedic
Tratament chirurgical
FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN
FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIANReprezinta 50% din toate fr. extremitatii superioare ale femuruluiMortalitatea asociata acestui tip de fractura variaza intre 10-30% in primul an de viataIntereseaza zona unghiului cervico-diafizar. Frecvente la femei peste 75 de ani
MECANISM DE PRODUCEREMecanism direct prin caderea pe sold de la acelasi nivelTraumatisme violente-la adultii tineriPot fi favorizate de:hemiplegiemetastaze osoase Parkinson distrofii osoase
Clasificare anatomica CervicotrohanterienePertrohanteriene simple si complexeIntertrohanterieneTrohanterodiafizare Fractura izolata de mare sau mic trohanter
Fracturile parcelaremare trohanter mic trohanter
Fracturile cervico-trohanterieneFracturile per-trohanteriene complexe
Fracturile trohantero-difizareFracturile sub-trohanteriene
CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO SI PREMERTip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr cominuie (21%) Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie minim, dar cu deplasare (36%). Tip III - fracturi instabile cu o cominuie semnificativ postero-medial (28%). Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie postero-mediala i o component subtrohanterian
CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO SI PREMER
Exemple de fracturi pertrohanterieneKyle IKyle II
Metode de tratamentTratament ortopedic-aplicat foarte rar in fracturile incompleteTractiunea transcheletica-folosita cand exista contraindicatii locale sau generaleTratamentul chirurgical-de electie
Osteosinteza fracturii pertrohanteriene cu D.H.S.
Fract per si sub trohanteriana DHS lung
Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu cuiul gammaCuiul Gamma
Cui gamma
Tije Ender (subiect varstnic)Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije elastice Tije elastice introduse la nivelul condilului intern in evantai in col
Fractura marelui trohanterOsteosinteza dinamica cu montaj tip hobana
FRACTURILE SUBTROHANTERIENESunt fracturile situate intre micul trohanter si istmul diafizarReprezinta 10-34% din totalul fracturilor de soldSe insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9%Prezinta o distributie de virsta bimodala
Clasificarea FieldingTip1 - fr. la nivelul micului trohanterTip 2 - intre 2,5 si 5cm sub micul trohanterTip3 - intre 5 si 7,5cm sub micul trohanter
Tratament fracturi subtrohanterieneOsteosinteza centromedularaGamma nailRussel Taylor
Osteosinteza Lama placaDCSDHS Tractiune transscheletica
Tractiune transcheleticaIndicatiiFractura cu contraindicatie chirurgicalaadulti cu cominutie severaMetoda 90-90 pentru 8-12 saptaminiNu se accepta mai mult de 5-7 grd varus si o angulatie mai mare de 10 grd
Osteosinteza cu lama placaReducerea cu marele distractor
Osteosinteza cu lama placaTija Russel - Taylor
Osteosinteza centromedulara
Fr. de diafiza femurala
Tratament I. Imobilizare in ap gipsat II. Tractiune transscheletica de asteptare III. Orteza functionala IV. Fixare externa V. Fixare interna A. tija centromedulara focar deschis/inchis B.tija centromedulara zavorataCu/fara alezaj C.fixare cu placa
Tija centromedulara zavorata
Fracturile epifizei distale ale femurului
ClinicaInspectie:Genunchi tumefiat, deformatImpotenta functionala totala echimoza extinsa in spatiul popliteu
Examen clinic:Limitarea miscarilor pasive si activeDurere intense spontane si la mobilizareCrepitatii osoaseExamenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier.Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si picioruluiDeformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi unicondiliene
ImagisticRx. Fata + profil obligatoriueventual bilateral intreg membrul si bazin
CT este uneori necesara
Arteriografia este obligatorie in cazul afectarii circulatorii
The AO/ASIF
Principii de tratamentFactori care personalizeaza fractura influentind conduita terapeutica:Gradul de deplasareGradul de cominutieGravitatea afectarii partilor moiLeziunile neurovasculare asociateGradul de osteopeniePolitraumatismeleLeziunile complexe ipsilaterale
Tratament ortopedic reducerea cu focar inchis a fracturiitractiune transscheletica prin tuberozitatea tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani)imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 60-75 zile cu sprijin la 3 luni de la accident
Tratament ortopedicInainte de 1970 majoritatea fracturilor supracondiliene erau tratate ortopedic cu o serie de dezavantaje: pierderea mobilitatii genunchiului,deformarea angulara persistenta,incongruenta articulara,calusul viciosredoare de genunchi.Actual se considera ca tratamentul ortopedic are indicatie ca tratament de asteptare pana la interventia chirurgicala
Optiuni terapeutice chirurgicale.I. Tratament chirurgical clasic:Abord prin focar deschisReducere anatomica stabilizare cu:-Placa si suruburi lama-placa DCS +/-grefa placa mulata Dezinsertia/deperiostarea largaInferioara biomecanic tijei centromedulareDeschiderea focarului de fractura
Optiuni terapeutice chirurgicaleII. Osteosinteza cu tija centromedulara retrogradaAbord transarticular cu focar inchis Reducere ortopedica sub control RxStabilizare cu tija retrograda centromedulara fixata cu suruburi in ambele fragmente
Optiuni terapeutice chirurgicale III. Fixare cu surub-placa tip DCS
Sistemul de osteosinteza cu placa aplicata pe os printr-un abord mini invaziv Suruburile sunt fixate prin abord percutanat ghidate pe un sistem extern (Synthes)MIPO Mini Invasive Plate Osteosynthesis
Fracturile rotulei
Fracturile rotulei Clasificare descriptiva
Patella bipartita sau tripartitaDiagnostic diferentialAnomalii congenitale frecvent bilaterale
Tratament Fractura de rotula fixata cu hobana sprijinita pe brose Kirschner (montaj Weber)
Tratament Fr. fara deplasare sau deplasare minima- tratament ortopedic-burlan gipsatFracturile cu deplasare:Osteosinteza dupa principiul hobanuluicerclajtunelizarePatelectomie partialaOsteosinteza cu suruburiCombinatie de tehnici
Hoban clasic + montaj transversal
Fractura de platou tibialDiagnostic: Rx. genunchi F+P CTEx. clinic local si general
Clasificare anatomicaI fr spinelor tibialeII fr. platourilor tibialeIII fr. dia-epifizare ale tibieiIV fr. tuberozitatii anterioareV fr. - decolare-epifizara
Fracturile platourilor tibialefr tuberozitatii externe SeparareInfundare puraseparare-infundareFr tuberozitatii interneSeparare cu traiect verticalInfundare pura BituberozitareClasificarea Schatzker
Complicatii Vasculare-compresia aa popliteeNervoase-pareza de nerv peronierSindromul de compartimentCalusul viciosRedoareaInstabilitatea Artroza
Leziuni ligamentare asociate!Fractura de platou tibial cu instabilitate prin leziuni capsuloligamentare grave
Tratament OrtopedicFracturile fara deplasareImobilizare in ap gipsat femuropodal Durata mare de consolidare (2-3 luni) ChirurgicalOsteosinteza Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul reducerii articulare
Tratament Tipul I separare a platoului tibial lateral Tratament ortopedic Osteosinteza cu doua suruburi de spongie
Tratament
Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibialReducere deschisa, cu ridicarea platoului, grefa spongioasa si fixarea cu placa externa
Tratament Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral, fr separareDaca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza
TratamentTipul IV- fractura condilului medialReducere si fixare cu placa pe medial
Tipul V- fractura bicondilaraOsteosinteza cu placa si suruburi
Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar
Osteosinteza cu placa si suruburi sau fixator extern Ilizarov sau osteosinteza mixta
Fracturile diafizare ale gambeiStarea tegumentelor
Deschidere punctiformaContuzie cutanata decolare subcutanata (risc de necroza)Tulburari trofice preexistentePuls perifericMotricitate si sensibilitateAprecierea tensiunii maselor musculareTrebuie monitorizat clinic pacientul pentru riscul de sindrom de compartiment !!!!
Clasificare AO
TratamentOrtopedicChirurgical Focar deschis:SuruburiCerclaj percutanPlaca cu suruburiFocar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije elasticeFixator externMixt: fixare interna+externa; tija+placaLC-DCP percutan
Tratamentul ortopedic+++Absenta cicatricei, scade costul, scade riscul de infectie, pseudartroza (2.5%), evita equin-ul piciorului, nu necesita ablatia materialului---tromboflebita, redoare articulara, amiotrofia, tulburarile trofice
Tratamentul chirurgicalosteosinteza cu placa
Osteosinteza centromedularatratamentul de electieFractura bifocalaFractura diafizaraStabilizare cu tija zavorata static
Osteosinteza centromedulara cu tije elastice
Indicatie de electie la copilPrezerva cartilajul de crestere Osteosinteza Metaizeau
Fixatorul extern - principala indicatie in fractura deschisa
Fractura cominutiva deschisa tratata cu fixator externConsolidare
Fractura metafizoepifizara de pilon tibial Osteosinteza cu placa
Complicatii Fractura deschisa (frecventa si grava)Sindromul de compartimentAccidente tromboemboliceIntarzierea de consolidarePseudartrozaCalusurile vicioase (axate sau dezaxate)Sindromul Volkmann al piciorului
Sindromul de compartimentSe poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale gambeiClinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele de mobilizare; parestezii, disparitia pulsului distalPresiunea intracompartimentala masurata > 40mmHgDiferenta dintre presiunea diastolica sangvina si presiunea interstitiala este < 30mm Hg (parametrul p)Tratamentul este chirurgical: fasciotomie de urgenta!!!
Fracturile extremitatii inferioare ale gambeiI Fracturi extraarticulare (supramaleolare)II Fracturi articulareFracturile pilonuluiFracturile maleolare
Oameni si fracturi celebreMaisonneuve rotatia externa produce pe glezna 2 tipuri de fracturi:1- oblica la nivelul articulatiei 2- fractura gatului peronier-se poate asocia cu o leziune a nervului peronier comun, fie imediat, fie tardiv prin prindere in calus
Dupuytren:-fractura joasa-fibula fracturata la baza maleolei-fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-8 cm de varful maleoleiLauge-Hansen
Fractura trimaleolara(asociaza si o fractura marginala posterioara) denumire data de Henderson si descrisa pe rand de Cooper, Earle, Malgaigne, Chaput si Cotton
Bosworth- fractura fibulei cu deplasarea fixa in spatele tibiei
Repere anatomice
Examenul radiologic
Radiografia antero-posterioaraCu toata fibula daca exista sensibilitate deasupra glezneiEvalueaza maleolele, tibia antero-lateral,fracturi osteocondrale de tibie si talusParametri de urmarit: congruenta articulara, lungimea maleolelor, integritatea sindesmozeiDupa Merle DAubigne:AB
Radiografia laterala
Domul talusului trebuie centrat sub tibie si congruent cu suprafata articulara tibiala (asimetrie=instabilitate)
Evalueaza:Deplasarea anterioara sau posterioara a talusuluiFracturile marginale anterioare sau posterioare tibialeFracturile gatului talusuluiFracturile sau luxatiile posterioare ale tibiei
Tratamentul ortopedic
Scopul:Reducere anatomicaMentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsatStatus functional recastigatIndicatiile:Fracturi nedeplasate sau stabileFracturi deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica si se mentine fara manipulari repetateCI operatieiTratament chirurgical amanatTehnica:Inversand mecanismul lezarii glezneiFracturile A Weber sunt stabile, cele de tip B si C de regula instabileMentinerea reducerii:Fracturile unimaleolare:cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 sFracturile bimaleolare :cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4sFracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata femuropodala 3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6sReducerea fracturii trimaleolare- prinscoaterea cizmei, imobilizata in talus 3 s apoi la 90Control radiologic la 5, 10, 15 zile
Tratamentul chirurgicalScopuri: reducere anatomica si fixare stabilaIndicatii: - Cand nu s-a reusit reducerea inchisaReducerea presupune pozitie anormala a piciorului(flexie plantara sau inversiune fortata)Fracturile instabile(deplasarea talusului sau largirea mortezei cu 1-2mm)Fracturile deschiseTendinta actuala:orice fractura articulara deplasata
Fractura maleolei laterale
Hobana (2 brose K paralele pana in cortexul medial)
Surub maleolar
Tratament chirurgical1-2 Suruburi de compresiune, der 2,7-3,5 mm (pentru o fractura oblica mai lunga de 2 ori decat diametrul osului un singur surub) Placa de neutralizare 1/3 tubulara fixata cu suruburi de 3,5mm, 2-3 distal si 3 proximal, iar surubul distal unicortical, mulata pe fibula
Leziunile sindesmozei produc diastazis tibioperonier Reducerea si fixarea diastazisului tibioperonier distal se face cu surubul paralel cu articulatia trans peroneo- tibial
FRACTURILE TALUSULUI
ANATOMIA TALUSULUITalusul este format din:CapColCorpVascularizatia este precara
Clasificarea anatomica Fractura de col de talusFractura de corp de talusFracturile parcelare De cap de talus Osteocartilaginoasa a domuluiApofiza posterioara (Shepard)
Clasificare Fr de col de talusFara deplasare Luxatie subtalaraLuxatie posterioara a corpului Riscul de necroza creste proportional cu gradul deplasarii
Evaluare radiologicaRx gezna si piciorAnt-postLateralaIncidenta Canale si Kelly
Tratament
Tratament chirurgical al fracturii de col de talusOsteosinteza cu surub de compactare dupa reducere anatomica cu focar inchis
ComplicatiiAcuteNecroza tegumentara -apare in fractura cu deplasare mare poate fi minimalizata prin reducerea prompta a corpului talusuluiInfectia este mai frecventa in fr deschise -poate fi evitata prin-debridare precoce -irigare abundenta -fixare rigida -intirzierea inchiderii plagii -antibioprofilaxie
ComplicatiiTardiveNecroza avascularaPseudartrozaCalus viciosArtroza posttraumaticaArtroza secundaraNecroza dupa osteosinteza
FRACTURILE CALCANEULUIDiagnosticul leziunilor asociate: 10% fr-tasare corp vertebral toraco-lombar40% exista leziuni asociateVarstaTare: diabet, afectiuni medicale, fumator
Anatomie radiologica Unghiul tuberoarticular BohlerUnghiul Gissaine
Incidenta axiala
Sustentaculum tali
Clasificarea AOFracturi extra-articulareFracturi articulareFractura-luxatieLuxatia pura
Clasificarea BohlerUnghiul BOHLER (25-40 grade)
CT in fractura de calcaneu
Tratament -principiiFara reducere, compresie, pozitie proclivaReducere inchisa, poz procliva, mobilizare precoce cu hidrokinetoterapieTehnica percutana (Essex-Lopresti)ORIFReconstructie artrodeza tip STULTZ primara
Tratament ortopedicFracturile cu deplasare micaAparat gipsat de tip Graffin- incarcare anterioaraPermite incarcarea precoce (7-10 zile)
Osteosinteza Essex Lopresti cu focar inchis
Osteosinteza fracturilor talamice cu infundare
Complicatii Calusul viciosSindrom algoneurodistroficArtroza subtalaraOsteita de calcaneuNecroza cutanataInsuficienta tricepsului sural prin ascensionarea tuberozitatii
Va multumesc !