+ All Categories
Home > Documents > Fracturile Membr. Inferior

Fracturile Membr. Inferior

Date post: 24-Oct-2015
Category:
Upload: simona6
View: 207 times
Download: 6 times
Share this document with a friend
125
Fracturile Fracturile membrului inferior membrului inferior Prof. Dr. M. Popescu Prof. Dr. M. Popescu
Transcript
  • Fracturile membrului inferiorProf. Dr. M. Popescu

  • Fractura de col femural

  • Structura functionala a extremitatii superioare a femurului

  • Vascularizatie capsula si ligamente

  • SEMNE CLINICE: inspectie

    Scurtare Adductie Rotatie externa

  • SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE ASCENSIUNE TROHANTERIANA Scurtarea aparenta a membrului inferiorLinia PeterTriunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-RoserLinia Schoemaker

  • EVALUARE RADIOLOGICARx. antero-posterioaraCominutia posterioara si angularea pot fi evaluate prin incidenta lateralaCT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx. sunt negative, dar exista un grad mare de suspiciune

  • CLASIFICARE ANATOMICAA - SUBCAPITALAB - MEDIOCERVICALAC - BAZICERVICALAD - HIGH-ANGLE SHEAR FRACTURE tipica in fracturile ipsilaterale de col si diafiza femurala

  • Fracturile de col femuralTraiect aproape orizontal cu unghi intre 30 si 50 de grade;Stabila tip1 si 2

    Traiect aproape vertical cu unghi mai mare de70 de grade;Instabila; tip 3

    Clasificare biomecanica Pauwels

  • CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDENGarden tip IFr.incompletaAbductie,coxa valgaImpactareConsolidarea poate apare in 2 luniRisc mare de necrozaTrebuie supravegheata deplasarea ce poate surveni in primele saptamani

  • GARDEN TIP IIFr. completa fara deplasareTraveele de compresiune sunt aliniateExista o impactare simpla Poate apare consolidarea Stabilitatea angrenarii este precara

  • GARDEN TIP IIIFr. completaDeplasare partiala in coxa varaColul este in apozitie postero-inferioaraFragmentele sunt rotate in directii opuseAngularea traveelor, traveele cefalice sunt orizontaleDupa reducere consolidarea este posibila

  • GARDEN TIP IVFractura completaDeplasare mareContact interfragmentar pierdutTraveele aparent aliniate normal,paraleleCapul femural este liber, , in pozitie neutra pastrind legatura cu ligamentul rotundRiscul de necroza este proportional cu deplasarea fracturii

  • Garden IGarden IIGarden III Garden IV

  • TRATAMENTNU conservator (cauze de neconsolidare): fr. intracapsular cu risc vascular mare instabilitate- absenta periostului interpozitie capsularTratament funcional exclusiv pentru pacientii taraiTratament chirurgical: obiectivereducere anatomicfixarea intern stabil a fragmentelor

  • Procedee chirurgicalereducere i osteosintez cu 2-3 uruburi paralelefr. la baza colului cu deplasare: DHS cu urub antirotatorartroplastia (hemiartroplastia MOORE sau bipolar) sau total (cimentat sau necimentat).

  • Tratament chirurgical: reducere pe masa ortopedica

  • INDEXUL DE ALINIERE GARDENRx ant-post:-normal=160 grdRx lat:-normal=180 grdCreste rata de pseudartroza si de NACF la unghiuri mai mici de 155grd sau mai mari de 180grd

  • OSTEOSINTEZA CLASICA CU SURUBURI3 suruburi asigura in general o buna stabilitate

  • TRATAMENT

    Fractura de col femural este socogena in primele ore si trombogena in primele zileIn fracturile G3 si G4, balana terapeutic nclin mai mult ctre artroplastie.Se poate folosi pr. Moore (hemiartroplastia), proteza bipolara sau proteza totalatratament post. op. identic G1, G2, G3, G4 terapie anticoagulanta oral n doz profilactica sub control INR.

  • Alt tratament posibil al fracturilor de col la subiecti virstnici : proteze femuraleThompson MooreSe articuleaza cu cotilul(risc de usura a cartilajului)

  • Proteza totala de sold

  • COMPLICATIILE TARDIVE ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL

    RISC IMPORTANT DE: Necroza

    Pseudartroza

    Coxartroza

  • Pseudartroza si necroza in ciuda unei osteosinteze bune

  • Riscul de NACF exista atit dupa tratament ortopedic cit si dupa cel chirurgicalTratament ortopedic

    Tratament chirurgical

  • FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

  • FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIANReprezinta 50% din toate fr. extremitatii superioare ale femuruluiMortalitatea asociata acestui tip de fractura variaza intre 10-30% in primul an de viataIntereseaza zona unghiului cervico-diafizar. Frecvente la femei peste 75 de ani

  • MECANISM DE PRODUCEREMecanism direct prin caderea pe sold de la acelasi nivelTraumatisme violente-la adultii tineriPot fi favorizate de:hemiplegiemetastaze osoase Parkinson distrofii osoase

  • Clasificare anatomica CervicotrohanterienePertrohanteriene simple si complexeIntertrohanterieneTrohanterodiafizare Fractura izolata de mare sau mic trohanter

  • Fracturile parcelaremare trohanter mic trohanter

  • Fracturile cervico-trohanterieneFracturile per-trohanteriene complexe

  • Fracturile trohantero-difizareFracturile sub-trohanteriene

  • CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO SI PREMERTip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr cominuie (21%) Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie minim, dar cu deplasare (36%). Tip III - fracturi instabile cu o cominuie semnificativ postero-medial (28%). Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie postero-mediala i o component subtrohanterian

  • CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO SI PREMER

  • Exemple de fracturi pertrohanterieneKyle IKyle II

  • Metode de tratamentTratament ortopedic-aplicat foarte rar in fracturile incompleteTractiunea transcheletica-folosita cand exista contraindicatii locale sau generaleTratamentul chirurgical-de electie

  • Osteosinteza fracturii pertrohanteriene cu D.H.S.

  • Fract per si sub trohanteriana DHS lung

  • Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu cuiul gammaCuiul Gamma

  • Cui gamma

  • Tije Ender (subiect varstnic)Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije elastice Tije elastice introduse la nivelul condilului intern in evantai in col

  • Fractura marelui trohanterOsteosinteza dinamica cu montaj tip hobana

  • FRACTURILE SUBTROHANTERIENESunt fracturile situate intre micul trohanter si istmul diafizarReprezinta 10-34% din totalul fracturilor de soldSe insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9%Prezinta o distributie de virsta bimodala

  • Clasificarea FieldingTip1 - fr. la nivelul micului trohanterTip 2 - intre 2,5 si 5cm sub micul trohanterTip3 - intre 5 si 7,5cm sub micul trohanter

  • Tratament fracturi subtrohanterieneOsteosinteza centromedularaGamma nailRussel Taylor

    Osteosinteza Lama placaDCSDHS Tractiune transscheletica

  • Tractiune transcheleticaIndicatiiFractura cu contraindicatie chirurgicalaadulti cu cominutie severaMetoda 90-90 pentru 8-12 saptaminiNu se accepta mai mult de 5-7 grd varus si o angulatie mai mare de 10 grd

  • Osteosinteza cu lama placaReducerea cu marele distractor

  • Osteosinteza cu lama placaTija Russel - Taylor

  • Osteosinteza centromedulara

  • Fr. de diafiza femurala

  • Tratament I. Imobilizare in ap gipsat II. Tractiune transscheletica de asteptare III. Orteza functionala IV. Fixare externa V. Fixare interna A. tija centromedulara focar deschis/inchis B.tija centromedulara zavorataCu/fara alezaj C.fixare cu placa

  • Tija centromedulara zavorata

  • Fracturile epifizei distale ale femurului

  • ClinicaInspectie:Genunchi tumefiat, deformatImpotenta functionala totala echimoza extinsa in spatiul popliteu

    Examen clinic:Limitarea miscarilor pasive si activeDurere intense spontane si la mobilizareCrepitatii osoaseExamenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier.Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si picioruluiDeformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi unicondiliene

  • ImagisticRx. Fata + profil obligatoriueventual bilateral intreg membrul si bazin

    CT este uneori necesara

    Arteriografia este obligatorie in cazul afectarii circulatorii

  • The AO/ASIF

  • Principii de tratamentFactori care personalizeaza fractura influentind conduita terapeutica:Gradul de deplasareGradul de cominutieGravitatea afectarii partilor moiLeziunile neurovasculare asociateGradul de osteopeniePolitraumatismeleLeziunile complexe ipsilaterale

  • Tratament ortopedic reducerea cu focar inchis a fracturiitractiune transscheletica prin tuberozitatea tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani)imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 60-75 zile cu sprijin la 3 luni de la accident

  • Tratament ortopedicInainte de 1970 majoritatea fracturilor supracondiliene erau tratate ortopedic cu o serie de dezavantaje: pierderea mobilitatii genunchiului,deformarea angulara persistenta,incongruenta articulara,calusul viciosredoare de genunchi.Actual se considera ca tratamentul ortopedic are indicatie ca tratament de asteptare pana la interventia chirurgicala

  • Optiuni terapeutice chirurgicale.I. Tratament chirurgical clasic:Abord prin focar deschisReducere anatomica stabilizare cu:-Placa si suruburi lama-placa DCS +/-grefa placa mulata Dezinsertia/deperiostarea largaInferioara biomecanic tijei centromedulareDeschiderea focarului de fractura

  • Optiuni terapeutice chirurgicaleII. Osteosinteza cu tija centromedulara retrogradaAbord transarticular cu focar inchis Reducere ortopedica sub control RxStabilizare cu tija retrograda centromedulara fixata cu suruburi in ambele fragmente

  • Optiuni terapeutice chirurgicale III. Fixare cu surub-placa tip DCS

  • Sistemul de osteosinteza cu placa aplicata pe os printr-un abord mini invaziv Suruburile sunt fixate prin abord percutanat ghidate pe un sistem extern (Synthes)MIPO Mini Invasive Plate Osteosynthesis

  • Fracturile rotulei

  • Fracturile rotulei Clasificare descriptiva

  • Patella bipartita sau tripartitaDiagnostic diferentialAnomalii congenitale frecvent bilaterale

  • Tratament Fractura de rotula fixata cu hobana sprijinita pe brose Kirschner (montaj Weber)

  • Tratament Fr. fara deplasare sau deplasare minima- tratament ortopedic-burlan gipsatFracturile cu deplasare:Osteosinteza dupa principiul hobanuluicerclajtunelizarePatelectomie partialaOsteosinteza cu suruburiCombinatie de tehnici

  • Hoban clasic + montaj transversal

  • Fractura de platou tibialDiagnostic: Rx. genunchi F+P CTEx. clinic local si general

  • Clasificare anatomicaI fr spinelor tibialeII fr. platourilor tibialeIII fr. dia-epifizare ale tibieiIV fr. tuberozitatii anterioareV fr. - decolare-epifizara

  • Fracturile platourilor tibialefr tuberozitatii externe SeparareInfundare puraseparare-infundareFr tuberozitatii interneSeparare cu traiect verticalInfundare pura BituberozitareClasificarea Schatzker

  • Complicatii Vasculare-compresia aa popliteeNervoase-pareza de nerv peronierSindromul de compartimentCalusul viciosRedoareaInstabilitatea Artroza

  • Leziuni ligamentare asociate!Fractura de platou tibial cu instabilitate prin leziuni capsuloligamentare grave

  • Tratament OrtopedicFracturile fara deplasareImobilizare in ap gipsat femuropodal Durata mare de consolidare (2-3 luni) ChirurgicalOsteosinteza Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul reducerii articulare

  • Tratament Tipul I separare a platoului tibial lateral Tratament ortopedic Osteosinteza cu doua suruburi de spongie

  • Tratament

    Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibialReducere deschisa, cu ridicarea platoului, grefa spongioasa si fixarea cu placa externa

  • Tratament Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral, fr separareDaca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza

  • TratamentTipul IV- fractura condilului medialReducere si fixare cu placa pe medial

    Tipul V- fractura bicondilaraOsteosinteza cu placa si suruburi

    Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar

    Osteosinteza cu placa si suruburi sau fixator extern Ilizarov sau osteosinteza mixta

  • Fracturile diafizare ale gambeiStarea tegumentelor

    Deschidere punctiformaContuzie cutanata decolare subcutanata (risc de necroza)Tulburari trofice preexistentePuls perifericMotricitate si sensibilitateAprecierea tensiunii maselor musculareTrebuie monitorizat clinic pacientul pentru riscul de sindrom de compartiment !!!!

  • Clasificare AO

  • TratamentOrtopedicChirurgical Focar deschis:SuruburiCerclaj percutanPlaca cu suruburiFocar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije elasticeFixator externMixt: fixare interna+externa; tija+placaLC-DCP percutan

  • Tratamentul ortopedic+++Absenta cicatricei, scade costul, scade riscul de infectie, pseudartroza (2.5%), evita equin-ul piciorului, nu necesita ablatia materialului---tromboflebita, redoare articulara, amiotrofia, tulburarile trofice

  • Tratamentul chirurgicalosteosinteza cu placa

  • Osteosinteza centromedularatratamentul de electieFractura bifocalaFractura diafizaraStabilizare cu tija zavorata static

  • Osteosinteza centromedulara cu tije elastice

    Indicatie de electie la copilPrezerva cartilajul de crestere Osteosinteza Metaizeau

  • Fixatorul extern - principala indicatie in fractura deschisa

  • Fractura cominutiva deschisa tratata cu fixator externConsolidare

  • Fractura metafizoepifizara de pilon tibial Osteosinteza cu placa

  • Complicatii Fractura deschisa (frecventa si grava)Sindromul de compartimentAccidente tromboemboliceIntarzierea de consolidarePseudartrozaCalusurile vicioase (axate sau dezaxate)Sindromul Volkmann al piciorului

  • Sindromul de compartimentSe poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale gambeiClinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele de mobilizare; parestezii, disparitia pulsului distalPresiunea intracompartimentala masurata > 40mmHgDiferenta dintre presiunea diastolica sangvina si presiunea interstitiala este < 30mm Hg (parametrul p)Tratamentul este chirurgical: fasciotomie de urgenta!!!

  • Fracturile extremitatii inferioare ale gambeiI Fracturi extraarticulare (supramaleolare)II Fracturi articulareFracturile pilonuluiFracturile maleolare

  • Oameni si fracturi celebreMaisonneuve rotatia externa produce pe glezna 2 tipuri de fracturi:1- oblica la nivelul articulatiei 2- fractura gatului peronier-se poate asocia cu o leziune a nervului peronier comun, fie imediat, fie tardiv prin prindere in calus

    Dupuytren:-fractura joasa-fibula fracturata la baza maleolei-fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-8 cm de varful maleoleiLauge-Hansen

  • Fractura trimaleolara(asociaza si o fractura marginala posterioara) denumire data de Henderson si descrisa pe rand de Cooper, Earle, Malgaigne, Chaput si Cotton

    Bosworth- fractura fibulei cu deplasarea fixa in spatele tibiei

  • Repere anatomice

  • Examenul radiologic

    Radiografia antero-posterioaraCu toata fibula daca exista sensibilitate deasupra glezneiEvalueaza maleolele, tibia antero-lateral,fracturi osteocondrale de tibie si talusParametri de urmarit: congruenta articulara, lungimea maleolelor, integritatea sindesmozeiDupa Merle DAubigne:AB

  • Radiografia laterala

    Domul talusului trebuie centrat sub tibie si congruent cu suprafata articulara tibiala (asimetrie=instabilitate)

    Evalueaza:Deplasarea anterioara sau posterioara a talusuluiFracturile marginale anterioare sau posterioare tibialeFracturile gatului talusuluiFracturile sau luxatiile posterioare ale tibiei

  • Tratamentul ortopedic

    Scopul:Reducere anatomicaMentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsatStatus functional recastigatIndicatiile:Fracturi nedeplasate sau stabileFracturi deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica si se mentine fara manipulari repetateCI operatieiTratament chirurgical amanatTehnica:Inversand mecanismul lezarii glezneiFracturile A Weber sunt stabile, cele de tip B si C de regula instabileMentinerea reducerii:Fracturile unimaleolare:cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 sFracturile bimaleolare :cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4sFracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata femuropodala 3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6sReducerea fracturii trimaleolare- prinscoaterea cizmei, imobilizata in talus 3 s apoi la 90Control radiologic la 5, 10, 15 zile

  • Tratamentul chirurgicalScopuri: reducere anatomica si fixare stabilaIndicatii: - Cand nu s-a reusit reducerea inchisaReducerea presupune pozitie anormala a piciorului(flexie plantara sau inversiune fortata)Fracturile instabile(deplasarea talusului sau largirea mortezei cu 1-2mm)Fracturile deschiseTendinta actuala:orice fractura articulara deplasata

  • Fractura maleolei laterale

    Hobana (2 brose K paralele pana in cortexul medial)

    Surub maleolar

  • Tratament chirurgical1-2 Suruburi de compresiune, der 2,7-3,5 mm (pentru o fractura oblica mai lunga de 2 ori decat diametrul osului un singur surub) Placa de neutralizare 1/3 tubulara fixata cu suruburi de 3,5mm, 2-3 distal si 3 proximal, iar surubul distal unicortical, mulata pe fibula

  • Leziunile sindesmozei produc diastazis tibioperonier Reducerea si fixarea diastazisului tibioperonier distal se face cu surubul paralel cu articulatia trans peroneo- tibial

  • FRACTURILE TALUSULUI

  • ANATOMIA TALUSULUITalusul este format din:CapColCorpVascularizatia este precara

  • Clasificarea anatomica Fractura de col de talusFractura de corp de talusFracturile parcelare De cap de talus Osteocartilaginoasa a domuluiApofiza posterioara (Shepard)

  • Clasificare Fr de col de talusFara deplasare Luxatie subtalaraLuxatie posterioara a corpului Riscul de necroza creste proportional cu gradul deplasarii

  • Evaluare radiologicaRx gezna si piciorAnt-postLateralaIncidenta Canale si Kelly

  • Tratament

  • Tratament chirurgical al fracturii de col de talusOsteosinteza cu surub de compactare dupa reducere anatomica cu focar inchis

  • ComplicatiiAcuteNecroza tegumentara -apare in fractura cu deplasare mare poate fi minimalizata prin reducerea prompta a corpului talusuluiInfectia este mai frecventa in fr deschise -poate fi evitata prin-debridare precoce -irigare abundenta -fixare rigida -intirzierea inchiderii plagii -antibioprofilaxie

  • ComplicatiiTardiveNecroza avascularaPseudartrozaCalus viciosArtroza posttraumaticaArtroza secundaraNecroza dupa osteosinteza

  • FRACTURILE CALCANEULUIDiagnosticul leziunilor asociate: 10% fr-tasare corp vertebral toraco-lombar40% exista leziuni asociateVarstaTare: diabet, afectiuni medicale, fumator

  • Anatomie radiologica Unghiul tuberoarticular BohlerUnghiul Gissaine

  • Incidenta axiala

    Sustentaculum tali

  • Clasificarea AOFracturi extra-articulareFracturi articulareFractura-luxatieLuxatia pura

  • Clasificarea BohlerUnghiul BOHLER (25-40 grade)

  • CT in fractura de calcaneu

  • Tratament -principiiFara reducere, compresie, pozitie proclivaReducere inchisa, poz procliva, mobilizare precoce cu hidrokinetoterapieTehnica percutana (Essex-Lopresti)ORIFReconstructie artrodeza tip STULTZ primara

  • Tratament ortopedicFracturile cu deplasare micaAparat gipsat de tip Graffin- incarcare anterioaraPermite incarcarea precoce (7-10 zile)

  • Osteosinteza Essex Lopresti cu focar inchis

  • Osteosinteza fracturilor talamice cu infundare

  • Complicatii Calusul viciosSindrom algoneurodistroficArtroza subtalaraOsteita de calcaneuNecroza cutanataInsuficienta tricepsului sural prin ascensionarea tuberozitatii

  • Va multumesc !


Recommended