92

COALA POSTLICEAL CHRISTIANA SUCEAVASPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ndrumator, Horga Carmen Absolvent, Botoneanu Laura-Raluca

Suceava 2014MOTTO: Snatatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, dei aproape toi se nasc cu ea Hipocrate

Memoriu justificativ

Prostata prezint o mare importan n patologia brbatului prin bolile pe care le poate prezenta, boli care pot determina manifestri att urinare ct i sexuale. Rudimentara la copil, ea ncepe s-i mreasc volumul odat cu apariia pubertii. De la aceast vrst ncep i bolile ei, mai ales cele inflamatorii, legate de nceputul vieii sexuale. Odat cu naintarea n varsta, dupa 50 -60 de ani, leziunile inflamatorii se raresc, dar incep sa apara adenomul de prostata, tumora benigna, mai rar cancerul de prostata. Geneza adenomului, ca a oricarei tumori, este necunoscuta. Adenomul de prostata se dezvolta dupa varsta de 50 de ani, mai rar la o varsta mai mica. Are o evolutie lenta si progresiva. Poate evolua ani intregi absolut tacut, sau determinand tulburari usoare, care nu atrag atentia individului. Complicatii spontane se pot produce in evolutia adenomului ca : infectia adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoaca hemoragii mici sau mai abundente, mai rar cancerizarea adenomului. In aparitia adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie, pentru ca nu se cunoaste cauza sau cauzele aparitiei lui. Putem insa vorbi de o profilaxie a complicatiilor pe care le poate determina si aceasta este realizata prin urmarirea periodica a adenomului si tratamentul chirurgical aplicat la timp.

CAPITOLUL IDATE GENERALE DESPRE BOAL

1.1 Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie a aparatului genital masculin

1.1.1 Organele genitale masculineOrganele genitale masculine sunt reprezentate de cele dou glande genitale testiculele, de conducte seminale, penis i scrot.

Testiculele au rolul de producere a hormonilor sexuali masculini.Spermatozoizii coninui n lichidul seminal sunt transportai prin conducte seminale (conducte spermatice), care au numiri diferite, dup segmentul considerat: tubi seminiferi drepi; reea testicular; ducte eferente; duct epididimar; duct deferent; duct ejaculator.Ultimul segment, ductul ejaculator, se deschide pe coliculul seminal din uretra prostatic, astfel c ncepnd de la aceast formaiune, uretra masculin devine un conduct comun pentru eliminarea urinei i a spermei.Testiculele sunt coninute ntr-un sac median, format din tunici concentrice, numit scrot, iar uretra strbate organul copulator masculin, penisul.Organelor genitale le sunt anexate o serie de glande (seminale), care mbogesc prin produsul lor lichidul seminal. Aceste glande sunt: veziculele seminale; prostata; glandele bulbouretrale.n concluzie, organele genitale masculine sunt urmtoarele : testiculele cuprinse n scrot; epididimurile; ductele deferente; ductele ejaculatoare; cea mai mare parte a uretrei; penisul; veziculele seminale; prostata; glandele bulbouretrale.Dintre organele menionate, doar penisul i scrotul sunt organe genitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne.1.1.2. ProstataProstata este o gland situat n spaiul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltat n jurul poriunii iniiale a uretrei.Numele i vine de la grecescul prostates= care st nainte.ntr-adevr, n cazul cnd organele pelviene se abordeaz anatomic sau chirurgical pe cale perineal, primul organ care st naintea celorlalte este prostata.Culoarea prostatei este cenuie-roiatic.Consistena este elastic, dar ferm, uor de perceput prin tactul rectal. In stare normal, suprafaa ei este neted, n anumite mprejurri patologice, prezint poriuni indurate i neregulariti.Dimensiuni. Prostata este puin dezvoltat la natere. Crete exploziv la pubertate i continu s creasc la aduli. La btrni prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiaz i comprim uretra. Ea msoar 3 cm n sens vertical, 4 cm n sens transversal i 2,5 cm n sens sagital. La adult are o greutate de 20-25 g.Conformaie exterioar. La nou nscut are form sferic. La adult se compar de obicei cu o castana uor turtita antero-posterior, sau cu un con uor recurbat nainte.Prostatei i se descriu : faa anterioar; faa posterioar; dou fee inferolaterale; baza proiectat n sus; un vrf care privete n jos; uneori prezint o proeminen transversal, care o mparte n dou zone.Forma clinic pe care medicul o gsete prin tactul rectal, este cea a unui as de pica ale crui extremitati superioare coarnele continu cu veziculele seminale, iar vrful cu uretra. Un san median, uor de perceput, situat pe faa posterioar, marcheaz limita dintre cei doi lobi laterali ai prostatei.

Prostata este situat sub vezica urinar, napoia simfizei pubiene, naintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a muchilor ridictori anali. Cum aceti muchi separa pelvisul de perineu, rezult c prostata se gsete profund n pelvis, n spaiul pelvisubperitoneal.Axul prostatei este oblic, orientat de sus n jos si dinapoi nainte, formnd cu verticala un unghi de 20-25. Prostata este coninut ntr-o loj, limitat de ase perei : peretele anterior format din oasele pelviene; peretele posterior format din septul rectore i coprostatic Denovilliers; doi perei laterali constituii din muchii ridictori anali tapetai de fascia pelvian parietal; peretele inferior constituit de diafragma urogenital; peretele superior format din ligamentele puboprostatice i fundul vezicii urinare.Loja comunic n sus i nainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spaiul prevezical, iar n sus i napoi cu spaiul retrovezical.ntre pereii lojei i gland se delimiteaz spaiul periprostatic. ngust, napoia i pe prile laterale ale prostatei, acest spaiu este destul de larg naintea glandei. El este umplut cu esut conjunctiv lax, dependent de esutul pelvisului peritoneal. n vecintatea prostatei, esutul conjunctiv se condenseaz n lame dispuse concentric n jurul ei formnd capsula periprostatic. Aceasta se ngroa mai mult pe prile laterale i fuzioneaz cu lamele sacrorectogenitopubiene.n esutul conjunctiv periprostatic se gsesc numeroase vase sanguine mai ales vene. Pe parile laterale, aceste vene sunt largi, bogat anastomozate i se mpletesc intim cu lamele fasciei prostatice, din care este imposibil s fie separate. Ele formeaz cele dou plexuri venoase vezicoprostatice. Din cauza abundenei acestor vene, enudarea glandei din capsula periprostatic este extrem de hemoragic.Fascia prostatei sau capsula periprostatic, nu trebuie confundat cu capsula proprie a glandei, care face parte din stoma conjunctivo-muscular.n spaiul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum loja prostatei comunic cu spaiile pre- i retrovezical, flegmoanele pot difuza n aceste spaii.Mijloace de fixare. Prostata este solid fixat prin perineu, care i formeaz un important mijloc de susinere. Acestuia i se adaug aderenele la organele nvecinate vezica i uretra precum i la formaiunile fibroase nconjurtoare (n primul rnd ligamentele puboprostatice).Cu toat fixitatea ei, prostata poate fi ridicat mpreuna cu vezica prin introducerea in rect a balonului Petersen sau a degetului nmnuat, procedeu folosit curent n prostatectomia transvezical.Raporturile prostatei sunt urmtoarele : faa anterioar este vertical, convex i privete spre simfiza pubian, de care este distanat cu aproximativ 2 cm. Spaiul dintre simfiza i prostat limitat n sus de ligamentele i muchii puboprostatici, iar n jos de ligamentul transvers al perineului este ocupat de esut conjunctiv n care se gsete plexul venos prostatic. Reamintim c aceast fa este acoperit de sfincterul uretrei (striat sau extern); faa posterioar este nalt, orientat oblic dinapoi nainte. Am vzut c prezint un san median, vertical, care o mparte n doi lobi laterali. Faa posterioar este mai larg n partea superioar, iar marginile laterale se rotunjesc pe msur ce urc. n partea superioar, pe linia median, prezint o incizur, iar vrful este ascuit. Aceste caracteristici au fcut ca faa posterioar s fie asemnat cu un as de pic. Are urmtoarele raporturi importante: este acoperit parial de sfincterul striat al uretrei; rspunde ampulei rectale; ntre ampula rectal i prostat se gsete o formaiune conjunctiv fibroas, septul rectovezicoprostatic Denonviliers care permite cu usurin separarea chirurgical a celor dou organe. Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplicaiile practice: dau posibilitatea explorrii digitale (tueu rectal), i al abordrii chirurgicale a glandei; explic fenomenele rectale n prostatite i cele vezicoprostatice n rectite, hemoroizi; explic emisiunile de lichid la unii indivizi la trecerea bolului fecal. feele inferolaterale sunt convexe i rspund muchilor ridictori anali, acoperii de fascia lor. ntre ridictori i prostat se gsete poriunea corespunztoare a lamei sacrorectogenitopubiene. Lateral de ridictori se afl prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport explic posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic n fosa ischioanal, dup ce perforeaz muchiul ridictor. Tot aa se explic fenomenele vezicale n cazul flegmoanelor ischioanale. La unirea feelor inferolaterale cu baza se gsete hilul glandei, adic locul pe unde ptrund sau ies vasele ei. baza a fost comparat cu un acoperi cu doi versanti, separai printr-o uoar creast transversal. Versantul anterior rspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelor seminale i ductelor deferente. Creasta transversal rspunde poriunii fundului vezicii situate imediat napoia colului. Creasta este ridicat de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat n hipertrofia glandei. Separnd prin disecie prostata de organele suprajacente, cele trei zone apar foarte desluit. n zona anterioar se distinge orificiul intern al uretrei nconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie variaz ca aspect. La copii i tineri e foarte redus, la btrni ea se poate dezvolta foarte mult datorita hipertrofiei lobului mijlociu, care ridic trigonul vertical i mai ales buza posterioar a orificiului intern al uretrei. Uretra se deformeaz, orificiul e ngustat, iar miciunea devine anevoioas. Zona posterioar este de fapt o depresiune transversal, prin care ptrund n gland ductele ejaculatoare. Vrful sau ciocul prostatei se sprijin pe diafragma urogenital, de care ader prin sfincterul uretrei. El se gsete sub linia ce trece prin marginea inferioar a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta i la 3 cm de anus.Structura prostatei Reamintim c prostata este nvelit la exterior de sfincterul uretrei , iar n interiorul ei uretra este nconjurata de sfincterul vezicii. n afara sfincterului extern se gsete fascia prostatei sau capsula periprostatic, provenit din fascia pelvian visceral. Toate aceste formaiuni nu fac parte din prostat.Structura prostatei este predominant glandular. Glandele prostatice formeaz parenchimul i sunt dispuse n mai multe grupe, separate n lobi. Pe lng glande, mai gsim o strom musculo-conjunctivo-elastic, n care predomin fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristic a organului. Prostata este o gland de depozit, iar musculatura ei abundent ndeplinete rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreia n timpul ejaculrii.Ontogenetic, funcional i arhitectonic, glandele prostatice se grupeaz n patru lobi: doi lobi laterali, legai printr-un istm, lobul mijlociu i lobul posterior.Lobii laterali drept i stng formeaz cea mai mare parte a glandei. Ei se gsesc pe laturile i napoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia median posterioar ei determin anul deschis la faa respectiv.Istmul prostatei este o punte glandular subire, situat naintea uretrei, care leag cei doi lobi laterali. Poate conine esut glandular, dar cel mai deseori este format numai din strom conjunctivo-muscular. Sunt cazuri rare cnd istmul lipsete. n aceste cazuri, uretra nvelit n sfincterul vezicii se situeaz ntr-un jgheab de pe faa anterioar a prostatei.Lobul mijlociu formeaz partea postero-superioara a glandei. El ocup partea de baz situat napoia colului vezicii i se ntinde n jos pn la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic descendent de sus n jos i dinapoi nainte. De remarcat c ductele ejaculatoare nu strbat de fapt substana glandular, ci se insinueaz ntre grupul de glande laterale i cel mijlociu. Sunt autori care nteleg prin istm lobul mijlociu.Lobul posterior nu este omologat n nomenclatura anatomic, dar este recunoscut de clinicieni datorit marii importane pe care o are n patologie. Ocup partea periferic postero-inferioar, deprtat de uretr, dar nvecinat cu rectul.Parenchimul este format din dou tipuri de glande, care dup mrimea i situaia lor topografic sunt: glandele periuretrale mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate n esutul din jurul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pereii uretrei, deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subjacente sfincterului vezicii, care la separ de glandele propriu-zise. glandele prostatice sunt de tip tubulo-alveolar, lungi i puternic ramificate. Sunt n numr de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel c pn la urm rezult 15-20-30 canalicule prostatice. Acestea se deschid prin nite orificii punctifirme, situate cele mai multe n sinusurile prostatice, care flancheaz coliculul seminal. Glandele propriu-zise sunt situate n afara sfincterului vezicii. Sunt formate dintr-un canal excretor i dintr-un segment secretor. Acesta din urm are form alveolar cu un epiteliu uni- sau bistratificat, n raport cu starea funcional. Aceste glande sunt att formaiuni secretorii, ct i depozit al lichidului prostatic.Stroma fibro-muscular caracteristic pentru structura prostatei, este prezena unei importante componente de musculatur neted att n structura capsulei i a septelor dependente de ea, ct i n cea a stromei interglandulare. Substana muscular constituie circa 1/3 din masa total a glandei.La suprafa, prostata posed un strat de esut conjunctiv dens, care conine numeroase fibre elastice i un mare numr de celule musculare netede. Este capsula proprie, capsula de organ, care nu trebuie confundat cu capsula periprostatic (aceasta din urm provine din esutul conjunctiv pelvisubperitoneal). De pe faa profund a capsulei proprii se desprind septe sau travee desparitoare conjunctivo-musculo-elastice, care mpart parenchimul glandular n lobuli.Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu-zise. Septele se ntlnesc ntr-un nucleu central, care este strbtut de ductele ejaculatoare i utriculul prostatic; uretra se gsete naintea lui.Stroma interglandular e format din puternice fascicule de celule musculare netede, ntreesute cu fibre colagene i elastice.Vascularizaia i inervaia prostatei Arterele provin din vezicalele inferioare si rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare i trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizeaz n jurul glandelor.Venele provenite din aceasta reea capilar urmeaz un traiect paralel, nsa invers arterelor. Ele se deschid n largul plex venos prostatic, care nconjoar glanda i se vars napoi n vena ruinoas intern.Limfaticele se formeaz din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic i de aici la nodurile iliace externe, interne i sacrale. Nervii provin din plexul nervos prostatic, situat pe feele posterioar i lateral ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic i parasimpatic). Nervii merg de-a lungul vaselor i se termin prin fibre senzitive, secretorii i motoare. Fiziologia prostatei Glandele prostatice produc un lichid lptos, fluid si tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros care d mirosul specific ejaculatului. Reacia slab alcalin a secreiei prostatice, favorizeaz motilitatea spermatozoizilor. Este bogat n fosfataza acid, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului i prin aceasta permit spermatozoizilor s-i desfoare motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obinut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.Lichidul prostatic este depozitat n glandele propriu-zise, mai ales n segmentul lor alveolar, i de aici este expulzat n timpul ejaculrii printr-o contracie puternic a substanei musculare, creia i se adaug i aciunea muchilor perineali.Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puin la animale), le reduce capacitatea reproductoare.Dup vrsta de 20-25 de ani n alveolele prostatice se constituie concreiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie aa numitul nisip prostatic. Sunt formai din proteine (cristale de sparmin) si numrul lor crete odat cu naintarea n vrst.Prostata este o gland hormonodependent fiind puternic influenat de hormonii sexuali. Prezenta la natere, ea se dezvolt exploziv la pubertate. n decursul vrstei adulte, lobii laterali sunt stimulai de producia de testosteron, pe cnd lobul mijlociu i glandele periuretrale stau sub influena estrogenilor. Odat cu naintarea n vrst, n condiii obinuite, scade producerea de testosteron i prostat se atrofiaz. Aceasta atrofie senil intereseaz ntregul organ, att componena glandular ct i cea musculo-conjunctiv.Dac odat cu diminuarea secreiei de testosteron se instaleaz o cretere a nivelului estrogenilor, se va produce hipertrofia de prostat. Aceasta intereseaz n special glandele periuretrale i lobul mijlociu. n schimb o cretere a concentraiei de testosteron produce cancerul de prostat, care cuprinde mai ales lobul posterior.De aici se desprinde aplicaia practic a hormono-influenrii tumorilor prostatei: adenomul se trateaz cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni i castrare.1.2. Prezentarea teoretic a bolii1.2.1 DefiniieAdenomul de prostat, cunoscut i sub numele de adenom periuretral sau hipertrofic de prostat, este definit clasic ca o tumor benign, dezvoltat din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic i intrasfincterian (nuntrul sfincterului neted).Din aceasta definiie rezult c originea glandular a tumorii nu este contestat, dar este acceptat n alt sens dect s-ar deduce din termenul de adenom de prostat. Aceasta idee a aprut dup ce s-a observat c dup enuclearea adenomului pe cale transvezical, prostata propriu-zisa persist, mpreun cu canalele ejaculatorii.Studii mai recente arat c glandei prostatice i se pot recunoate dou poriuni: cranial i caudal. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Prostata cranial provine din partea terminal a canalelor Wolff si Muller, cea caudal din sinusul urogenital. Avnd embriologic origini diferite, rspund difereniat la stimuli hormonali i au patologie proprie. Prostata cranial rspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni i din aceast poriune se va dezvolta adenomul de prostat. Prostata caudal este sub dependen hormonal androgenic, se atrofiaz sub estrogenoterapie i pe seama acesteia se dezvolta cancerul de prostat.n poriunea cranial predomin elementele fibromusculare, iar n cea caudal cele epiteliale.Prostata caudal, format din doi lobi posterolaterali unii printr-o comisur posterioar, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o plnie cu axul n jos i ndrt, n care este cuprins prostata cranial. Aceasta are form de prism, cu baza n sus i nconjoar uretra supramontanal. Este format din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian, altele extrasfincteriene (formnd lobul prespermatic) i a treia categorie situat n jurul canalelor ejaculatorii (lobul intermediar). 1.2.2 EtiologieNu se cunoate n mod precis cauza hipertrofiei poriunii craniale a prostatei. Au fost invocai mai muli factori : congestia venoas pelvin; ateroscleroza; inflamaiile cronice ale prostatei; excesele sau absena sexual.n cazul aterosclerozei s-a crezut c arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, n vreme ce prostata cranial, bine vascularizat, se va dezvolta mai amplu, ducnd la hipertrofie.Mai plauzibil este ipoteza care coreleaz apariia adenomului de perturbrile hormonale legate de vrst.n acest sens se tie c evoluia, dezvoltarea i secreia prostatei, ca i a veziculelor seminale, sunt sub dependena hormonal hipofizo-testicular. Hipofiza (sub dependena neuro-hipotalamic) secret gonadotrofinele A i B.Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependen tubii seminiferi (celulele Sertoli) i determin hipertrofia prostatei craniale. Gonadotrofina B controleaz dezvoltarea i activitatea celulelor Leydig (stimuleaz secreia androgenic). Involuia testicular legat de vrst rupe echilibrul hormonal, lsnd s predomine secreia estrogenic, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale.Cu toate progresele i argumentele aduse n sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine ncercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil.1.2.3 PatogenieDate fiind conexiunile strnse ntre prostata cranial i uretra supramontanal, aceasta va fi cel mai mult influenat de dezvoltarea adenomului, fiind alungit de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar nchiderea unghiului dintre uretra anterioar i posterioar, de creterea n nlime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la aceti bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire).Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisur anterioar ogival.Pe buza posterioar se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali.Uneori el poate constitui un mic opercul care s obstrueze orificiul colului. n alte cazuri una sau ambele pari laterale ale colului pot s bombeze mai mult sau mai puin n vezic.n funcie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat n vezic, modificnd raportul dintre col, bara interuretral i orificiile uretrale.

Vezica sufer i ea modificri mucoasa vezical poate s-si pstreze aspectul normal sau s devin congestiv, cnd adenomul se complic cu cistita sau litiaza. Musculatura, n faa obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei i urmeaz alungirea i treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. n distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinai de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular.Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat n funcie de mrimea i evoluia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau ndeprtate de col. Edemul mucoasei trigonale, ca i al orificiilor uretrale poate s devin un obstacol n progresiunea urinei.Hiperpresiunea vezicala n contextul distensiei, poate duce la forarea orificiilor determinnd refluxul vezico-uretral.1.2.4 Diagnostic clinicClinic, adenomul de prostata, evolueaz n trei faze :a) faza de prostatism se caracterizeaz prin manifestri premonitorii. n mod obinuit suferina clinic este legat de evoluia unui adenom ce apare n jurul vrstei de 60 ani i mult mai rar, nainte de aceasta, cunoscndu-se totui cazuri operate n jurul vrstei de 40 ani. Polakiuria nocturn, n a doua jumtate a nopii, disuria, diminuarea forei jetului urinar, marcheaz debutul afeciunii. Dup predominana i intensitatea unora din manifestrile simptomatologice, se pot recunoate trei forme clinice ; polakiuria moderat nocturn (1-2 miciuni) ce apare n a doua jumtate a nopii, nsoit de diminuarea forei de proiecie a jetului. Durata miciunii este mai prelungit. Dimineaa, dup trezire, apar dou miciuni apropiate, apoi, n cursul zilei, tulburrile micionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistena unei mingi de tenis; evoluia clinic se caracterizeaz prin perioade de exacerbri ale polakiuriei nocturne (4-5 miciuni) de durat variabil, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de buturi alcoolice, de pstrarea ndelungat a poziiei eznd, la suprimarea crora totul intr n normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la aceti bolnavi se gsete un adenom de volum mare, edematos, moale; suferina clinic este dominat de disurie. Controlul rectal arat, de cele mai multe ori, un adenom mic i deseori explorrile evideniaz un lob median.n faza de prostatism, pe lng simptomele enunate se mai pot observa: senzaia de corp strin n rect, erecii i poluii nocturne.b) faza de retenie cronic, incomplet, fr distensie, sau stadiul II se caracterizeaz prin apariia reziduului vezical care nu va depi capacitatea normal a vezicii urinare. Clinic, pe lng manifestrile din prima faz, apare polakiuria diurn, iar ureea sanguin va ncepe s creasc ajungnd la 1g/1.000. Din momentul apariiei stazei urinare, deci i a reziduului vezical, funcia renal va fi afectat. n afar de manifestrile urinare se pot observa: inapeten, anemie, cefalee, ameeli, acuze legate de gradul de insuficien renal. Vezica urinar nu se palpeaz suprapubian, dar poate fi perceput prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urin restant dup miciune poate fi evaluat prin sondaj vezical sau poate fi pus n eviden prin cistografie urografic postmicional.c) faza de retenie incomplet cu distensie reziduul vezical depete 300 ml, putnd ajunge capacitatea anatomic maxim a rezervorului. Pe lng manifestrile urinare, apar i cele de ordin general.Manifestri urinare polakiuria i disuria se accentueaz att ziua ct i noaptea. Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorit creterii reziduului vezical. Falsa incontinen este datorat miciunii prin prea plin. Aceasta este mai nti nocturn, apoi diurn. Nu apare la toi bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice se palpeaz globul vezical. Urina, dac nu este infectat, are aspect palid, datorit pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicaia i a unui grad mai mult sau mai puin accentuat de poliurie.Manifestri de ordin general sunt legate de gradul de insuficien renal. Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare. Nu rareori se observ apatie, somnolen (forma nervoas) sau inapeten, grea, limb uscat. Ureea sanguin poate fi cuprins ntre 1-3/1.000 sau mai mult. n cursul evoluiei unui adenom de prostat sunt frecvent ntlnite manifestrile cardio-vasculare.Ele pot fi sistematizate n: cardiopatii ischemice (cu tulburri de ritm i de conducere), hipertensiune arterial, insuficien cardiac. n afar de faptul c orice cardiopatie mrete riscul chirurgical, sau este agravat de evoluia adenomului, exist cazuri care se amelioreaz dup adenomectomie. 1.2.5 Diagnostic paraclinicDiagnosticul se bazeaz pe: Manifestrile clinice identificate la consultul urologic: senzaia de greutate perineal sau rectal dup poziia eznd prelungit; dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului; scurgeri uretrale dup defecaie; hemospermii; hematurii, mai ales cu caracter iniial; polakiurie n a doua jumtate a nopii i care evolueaz n crize; incontinen de urin; manifestri de insuficien renal cronic; retenie acut de urin; Tueul rectal, ntotdeauna bimanual, arat: formaiune tumoral, bine delimitat, fr an median, de consisten elastic, cu suprafaa neted, nedureroas, ce proemin pe peretele anterior al rectului; peretele rectal nu ader la formaiune; lobii pot avea dezvoltare inegal; exist situaii cnd la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate c suferina clinic este caracteristic i apare la vrsta adenomului.Uretrocistoscopia i mai ales cistografia urografic pot evidenia existena lobului median.Diferenierea de o prostatit acut este relativ uoar, date fiind antecedentele infecioase, starea febril, durerea i sensibilitatea glandei la tactul rectal.Mai dificil este problema diferenierii unor noduli de adenomit de cei canceroi. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoas, evoluia rapid i vrsta pacienilor. Mai greu de afirmat este natura malign a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea i prudena vor impune ntotdeauna puncia biopsica. Explorri paraclinice un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale crui valori crete n adenomul de prostat i n cancerul de prostat. Examene din snge recomandate n adenomul de prostat: PAP = fosfataza acid specific prostatei; PSA = antigen specific prostatei; Odat precizat diagnosticul de adenom de prostat, se impun unele explorri n vederea evalurii rsunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar i a precizrii existenei unei complicaii. Date fiind vrsta la care evolueaz adenomul i mai ales dac se pune problema indicaiei operatorii va trebui s avem n vedere evaluarea ct mai exact a unor afeciuni concomitente. Electrocardiograma, testele de coagulare, probele hepatice i radiografia pulmonar vor permite un bilan general sumar, pentru a evita unele surprize n evoluia postoperatorie. n acelai context se nscrie controlul funciei renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei i diurezei. Urografia standard fr compresiune, cistografia, cistouretrografia micional, vor permite aprecierea modificrilor uretro-pielo-renale legate de existena adenomului. Modificrile aparatului urinar superior sunt n mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze pn la mutism renal. Asimetria funcional i anatomic, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de: un diverticul sau calcul inclavat ntr-o celula din apropierea orificiului uretral, tumoare vezical n sediul periorificial, neoplasm de prostat sau afeciuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evoluia adenomului. La partea inferioar a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evolund spre cavitatea vezical i acoperit de opacitatea acesteia. Marginea superioar a adenomului poate fi convex sau lobii pot fi separai de o mic scobitura (an) marcnd limitele lor. Lateral se observ cele dou uretere orizontale sau n crlig de undi. Pe linia median sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunar dat de lobul median, ceea ce poate pune problema diferenierii de imaginea dat de o tumor sau calcul vezical. Importana acestor imagini va fi apreciat n funcie de volumul i dezvoltarea adenomului spre vezic. De reinut c n cazul unui adenom cu evoluie joas, deformrile conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de lupt. Diverticulii verticali apar ca imagini supraadugate, dezvoltate mai mult spre partea inferioar a vezicii. Intensitatea sczut a opacitii vezicale poate s fie datorit dilurii contrastului ntr-o vezic n retenie. Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prin ecografie, este deosebit de util, dar nu se pot face afirmaii asupra importanei acestuia. Imaginile cu peretele vezical subire, semnific o vezic n retenie cu distensie cronic. Uretrocistografia retrograd, este justificat n contextul unor disurii la care examenul clinic i urografic nu au dus la identificarea unor cauze obiective. Uretrografia de profil arat alungirea uretrei supramontanale, nchiderea unghiului anterior i deformarea ei n lam de sabie, iar imaginea din fa evideniaz eventualele devieri laterale prin dezvoltarea inegal a lobilor laterali. Orice explorare radiologic va fi precedat de o radiografie reno-abdominal fr substan de contrast. Explorarea permeabilitii uretrale prin cateterism trebuie fcut cu cea mai mare pruden, datorit riscului unor leziuni traumatice i infecioase. Uretroscopia arat de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendin c pereii laterali s bombeze spre lumenul uretral, precum i deformarea n foset a peretelui posterior supramontanal. Cistoscopia are indicaii restrnse: hematurie de etiologie i origine incert, piurie inexplicabil, simptomatologie de adenom fr ca examenul local s explice suferina clinic. Se pot evidenia: prezena de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scpa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai apare circular i concav, ci este delimitat de o buz posterioar, convex i de dou laterale ( tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar n jos se ntlnesc cu extremitile laterale ale celei inferioare dnd aspectul au rideau de fenetre. Orificiile uretrale se vd odat cu buza posterioar a colului vezical (semn precoce de adenom de prostat).1.2.6 Diagnostic diferenial: Simptomatologia adenomului de prostat este asemntoare cu cea ntlnit n alte afeciuni cum ar fi: cancer de prostat, scleroza colului vezical, vezic neurogen, stricturi uretrale, prostatite acute sau cronice. Spre deosebire de cancerul de prostat, n adenom valorile PSA sunt n general de 10 ori mai sczute, consistena elastic (la EDR[footnoteRef:2]). Puncia biopsiei i examenul histopatologic nu rezolv ntotdeauna dilema, deoarece cancerul poate coexista cu adenomul. [2: EDR- examen digital rectal sau tueu rectal digital]

n stricturile uretrale i scleroza de col volumul prostatei nu este modificat. Diagnosticul acestor boli se pune prin uretrocistoscopie i uretrografie retrograd.Vezica neurogen se caracterizeaz prin reziduu vezical mare i flux urinar sczut. Deasemenea prostata este normal. Prostatitele asociaz n plus semne de infecie i apar la pacieni cu antecedente de infecie urinar. n forma acut prostata este dureroas la palpare.1.2.7. Evoluie. Prognostic Evoluia unui adenom de prostat poate fi grevat de numeroase complicaii: retenia acut de urin, hematuria, infecia, calculoz, degenerarea malign, insuficiena renal, diverticuloz vezical.Retenia de urinPoate surveni n oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostat. Considerat de unii ca un incident, retenia acut poate fi urmat de serioase consecine ca eclatarea vezical i uremia acut. Poate s apar n mod brusc sau s fie precedat de accentuarea disuriei.Excesele alimentare, a buturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la retenia acut de urin. Bolnavul devine agitat, acuz dureri hipogastrice, tenesme vezicale i rectale. Senzaia de miciune imperioas accentueaz i mai mult starea de nelinite a bolnavului. Uneori se pot elimina cteva picturi de urina. Vezica rmne plin.Odat retenia acut aprut, va impune unul din gesturile terapeutice n funcie de existena complicaiilor i a coexistenelor morbide: deblocarea farmacodinamic, puncie suprapubian, cistotomie suprapubian. Alegerea fiecrui procedeu se va face n funcie de locul unde este surprins bolnavul, de dotarea i de condiiile existente. Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui s avem n vedere posibilitaile evolutive ale unei retenii acute de urin, dup rezolvarea accidentului de retenie: reluarea miciunilor, bolnavul reintrnd n faza evolutiv n care era nainte de episodul acut; s treac eventual faza de prostatism n una din fazele cu retenie cronic incomplet de urin; accidentele de retenie acuta s se repete tot mai frecvent; s devin un bolnav cu retenie cronic complet.Reteniile cronice incomplete de urin sunt considerate modalitati i faze evolutive ale adenomului.Hematuria n general, adenomul de prostat nu sngereaz prea des, ceea ce impune pruden n interpretarea originii acesteia. Hematuria de origine prostatic este de obicei iniial, indolor, redus cantitativ, dar poate fi i abundent, cu caracter total.Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acoper adenomul, sau poate s apar dup un cateterism evacuator.Hematuria cu caracter total trebuie considerat ca o complicaie i necesit explorri ct mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea i natura ei. Prin abunden sau retenie acut cu cheaguri, hematuria poate s impun adenomectomia de urgen. n cursul interveniei se poate remarca importana congestiei i ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acoper adenomul. Infecia Se poate grefa n oricare segment al aparatului urogenital.Infecia adenomului - adenomita este un accident serios n cursul evoluiei adenomului. Poate mbrca aspectul unei infecii acute sau cronice. n cazul evoluiei acute, apar febr, frisoane, leucocitoz, bolnavul acuz dureri i senzaie de greutate perineal cu iradiere spre gland, disuria se accentueaz ducnd rapid la retenie de urin.La tueul rectal se remarc sensibilitatea adenomului, care poate prezenta n unul din lobi ( mult mai rar n ambii lobi) o zon mai bombat, de consisten mai ferm sau fluctuent. Evoluia formelor colectate poate fi spre nchistare sau spre deschiderea n rect sau uretr. Uneori, n cursul adenomectomiei, se pot gsi abcese nchistate n jurul sau n masa adenomului.Evoluia spre cronicizare poate s fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau s aib o evoluie rapid de la nceput. Adenomul devine dur i scleros, fcnd dificil deosebirea dintre adenom i cancerul de prostat. Prostata n totalitate devine fix i ferm.Puncia biopsic este cea care precizeaz diagnosticul.n formele acute se impune antibioterapia masiv i eventual cistotomia, urmnd ca adenomectomia s se fac n al doilea timp.EpididimitaEpididimitele sunt mai frecvente. Infecia se propag pe cale canalicular. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate aprea i spontan. Evoluia spre abces nu este exclusa. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale general sau local. Drenajul coleciei, epididimectomia sau castraia pot deveni necesare n anumite mprejurri.Diverticulii vezicaliSunt produi de hernierea mucoasei vezicale n cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se afl mai frecvent n jurul orificiilor uretrale, pe feele laterale i mult mai rar n partea superioar a vezicii. Miciunea n doi timpi este manifestarea caracteristic, dar este dificil de pus n eviden la aceti bolnavi.Diagnosticul de certitudine l pun cistoscopia i mai ales cistografia retrograd din fa i profil.Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici, adenomectomia este suficienta; diverticulii mijlocii i mari putndu-se opera n aceeai edin cu adenomul.Insuficiena renal Este cea mai grav dintre complicaii. Este fie consecina distensiei cronice a aparatului urinar superior, prin retenie cronic de urin, fie a compresiunii lente a ureterului terminal datorit evoluiei adenomului. Infecia supraadugat, agravnd leziunile parenchimatoase, duce la insuficiena renal ireversibil. Importana acestei insuficiene renale poate contraindica adenomectomia. Degenerarea malignn condiiile actuale se consider c adenomul de prostat nu degenereaz i c acesta este mai degrab invadat secundar de ctre cancerul dezvoltat iniial n prostata caudal. Discuiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate n trei aspecte (Proca, 1977) : procesul neoplazic se dezvolta ca esut prostatic hipertrofiat; concomitena celor dou afeciuni; degenerarea adenomului este excepional.Nodulii duri, percepui pe suprafaa adenomului trebuie privii cu mult circumspecie. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice si mai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezena acestor noduli constituie o indicaie major a adenomectomiei. La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, apariia durerilor perineale i a hematuriei cu intensitate redus la un pacient cu adenom. Prezena sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridica probleme terapeutice ulterioare. Dup Baccon-Gibod (1971) atitudinea trebuie s in seama de importana invaziei: n cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supui estrogeno-terapiei, dup criteriile tratamentului cancerului de prostat; n eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vor fi dispensarizai i numai n caz de evoluie spre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat.1.2.8. Tratament a.) Tratament igieno-dietetic const n evitarea condiiilor de munc dificile ce includ: poziia eznd prelungit, a frigului, a umezelii; a alimentaiei picante, a buturilor alcoolice i carbogazoase ( apele minerale, sucuri ). De asemenea, este recomandat pstrarea igienei intime stricte pentru prevenirea infeciilor urinare.b.) Tratamentul medicamentosTratamente medicamentoase care s-au dovedit a fi eficient n adenomul de prostat Inhibitori sintetici de 5 a reductaz de tip finasterid (preparatul comercial Proscar), utilizat deja pe scar larg, cu rezulate bune. Mecanismul su de aciune const n blocarea conversiei testosteronului n didrotestosteron. S-a observat scaderea cu 30 % a dimensiunilor prostatei n primele ase luni de la nceperea tratamentului, cu ameliorarea simptomelor urinare iritative i obstructive amintite anterior. Efectele adverse sunt rare, constnd n probleme de ejaculare sau impoten. Permixon este un medicament avnd aceleai mecanisme de aciune ca i preparatul Proscar, dar obinut din extracte de plante. Efectul su este mai slab dect al preparatului sintetic. Blocani ai receptorilor adrenergici de la nivelul esutului glandular i al capsulei prostatice (terazosin), care acioneaz prin scderea tonusului musculaturii netede a sfincterului uretral, sunt utili n cazurile cu disurie marcant. n situaiile cu retenie urinar refractar, hematurie macroscopic persistent sau recurenta litiaz renal, tratamentul este prin excelen chirurgical.Tratamentele medicale nu fac dect s amelioreze unele tulburri funcionale, n contextul unor puseuri congestive pelviene care exacerbeaz polakiuria i disuria fr s influeneze evoluia adenomului.Printre cele mai cunoscute sunt bile calde pelvine, urmate de microclisme cu Antipirin (1g Antipirin la 70g ap cald), supozitoare (dup formula: Ihtiol 0,25 g, Papaverin 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, nainte de culcare.Se mai utilizeaz preparate ce conin extracte orhitice i prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou).c.) Tratamentul chirurgicalCu toate c cele mai bune rezultate se obin la pacieni rezisteni, cu urini clare i uretr permeabil, indicaiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse n contextul unor complicaii. Cea mai acceptat sistematizare a acestor indicaii este urmtoarea (Mihon, 1971):a) indicaii de necesitate : reteniile acute de urin se repet tot mai frecvent; reteniile cronice complete; hematuriile de origine prostatic ce antreneaz retenii de urina i se stpnesc greu; adenomite; reziduu limpede peste 100 ml; reziduu vezical infectat (indiferent de volum); adenom cu noduli duri ce ridic suspiciunea degenerrii maligne sau a coexistenei unui adenom cu cancerul de prostat.b) indicaiile de protejare a aparatului urinar superior : distensia cronic a vezicii urinare; vezica forat cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociai unei disurii marcate; litiaz vezical asociat; alterarea progresiv a probelor funcionale renale; dilataii ale aparatului urinar superior verificate urografic.c) indicaii relative : importana tulburrilor funcionale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat; persistena suferinei clinice cu tot tratamentul medical respectat de ctre pacient; polakiuria i miciunile imperioase ce mpiedica o via social normal; dorina bolnavului.Se nelege c indicaiile operatorii vor impune un bilan general al strii de sntate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos.Intervenia chirurgical n doi timpi, cu toate c nu mai are frecvena de altdat, poate fi pstrat cu indicaii restrnse cum ar fi vrsta naintat, marii infectai sau la cei cu distensie urinar.Cistotomiei definitive i se prefer astzi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine ntreinute i schimbate periodic.Adenomectomia s-a impus ca singura soluie terapeutic eficace.Cile de abord chirurgical sunt numeroase : transvezical, retropubian, perineal, transuretral.Calea transvezical suprapubian prin incizia vertical sau transversal la tegument, este cea mai ntrebuinat.Dup importana inciziei vezicii, se descriu dou categorii de adenomectomii : - adenomectomia cu incizie vezical minim;- adenomectomie cu vezica larg deschis, n care operaia i hemostaza se efectueaz sub control vezical.Fiecare din aceste modaliti au numeroase variante, adaptate fiecrui caz n parte.Indiferent de importana inciziei, unele recomandri trebuie respectate (Couvelaire, 1968) : enucleerea s se efectueze ntr-un bun plan de clinaj i s fie complet; s se evite traumatizarea orificiilor uretrale; seciunea uretrei s se fac astfel nct s fie respectat, pe ct posibil, veru montanum i, n orice caz, ct mai mult din uretra posterioar; loja prostatic restant s nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsul, sursa de infecii sau calcifieri; hemostaza s fie cat mai eficace.Calea retropubian (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prinseciunea transversal a capsulei prostatice. Este dificil la obezi i nu d garanii pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezical nefiind bine expus. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene i nevritele obturatorii pot antrena infirmiti mari.Calea perineal este bine tolerat i are indicaii la marii obezi i la bolnavii fragili. Este grevat de riscul lezarii rectului n timpul interveniei, iar tardiv, de fistulele urinare i procentaj mare de incontinen de urin. Rezecia endoscopic permite ablaia tumorii fr incizie hipo-gastric sau perineal.

CAPITOLUL II.NGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului n spitalInternarea n spital constituie un eveniment important n viaa bolnavului; el se desparte de mediul su obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de gard, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va nota n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv, necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de gard, asistenta medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asistenta medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele i efectele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asistenta conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asistenta medical ntocmete foaia de temperatur, determin greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asistenta medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicndu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.

2.2 Asigurarea condiiilor de mediuSaloanele trebuie s fie luminoase i cu o ventilaie ireprosabil, curate si dotate cu mobilierul stric necesar. Se vor nltura toi excitanii: auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative asupra sistemului nervos. Asistenta medical verific i explic pacientului cea mai bun poziie pe care trebuie s o adopte n pat, va asigura lenjerie de pat i corp uscat i curat de cte ori este nevoie i va urmri pacientul ca s nu apar complicaii. 2.3. Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai2.3.1. Pregtirea patului i a accesoriilor luiPaturile pacienilor vor fi ct mai comode pentru a evita poziiile forate i pentru a asigura confortul necesar pe o durat mai lung de spitalizare.Este important ca paturile s fie cu somier mobil, transformabile n fotolii i prevzute cu rezemtoare de spate pentru a se putea aduce pacienii n poziii corespunztoare necesitilor lor de respiraie n cursul dispneei.n acelai scop saloanele trebuie s fie prevzute i cu mese adaptabile de pat.Patul pacientului trebuie s aib o saltea confecionat dintr-o singur, din dou sau trei buci, din burete sau material plastic care se cur i se dezinfecteaz mai uor.Pernele trebuie s fie n numr de dou, una umplut cu pr de cal sau iarb de mare, alta cu burete sau puf, iar ptura s fie confecionat din ln moale.Lenjeria patului trebuie s conin dou cearceafuri, unul simplu i cellalt plic, dou fee de pern, o alez sau travers i muama.2.3.2. Schimbarea lenjeriei de patSe va efectua la 2 -3 zile sau ori de cte ori este nevoie. Avem nevoie de lenjerie curat complet i schimbarea se va face n funcie de gravitatea strii pacientului.Dac pacientul nu este dependent de aparate i se poate mobiliza, schimbarea lenjeriei se va face fr pacient n pat. Dac starea pacientului nu permite mobilizarea lui, atunci schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul n pat. Cnd pacientul se poate ntoarce n decubit lateral schimbarea lenjeriei se va face n lungimea patului, iar cnd poate fi sprijinit n poziie eznd schimbarea se face n lime.2.3.3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientuluiPacienii care se pot mobiliza vor fi instruii s foloseasc duul i s se spele pe mini dup fiecare folosire a toaletei. Dac medicul permite mbierea pacientului, atunci acesta se va face la o temperatur plcut pentru pacient care s se situeaze de obicei ntre 34-36C.La aceast temperatur se evit reaciile vasomotorii i creterea masei circulante, ceea ce la pacienii cardiovasculari nu este de dorit.Bile s nu depeasc 10-25 minute, cel mult 20 de minute. Toracele n timpul bii s rmn liber, deasupra nivelului apei.Baia este important pentru meninerea tegumentelor ntr-o stare perfect de curenie n vederea prevenirii unor complicaii cutanate, pentru stimularea funciilor pielii care au un rol important n aprarea organismului i pentru a asigura starea de confort necesar pacientului.Asistenta medical are misiunea delicat de a controla n mod discret i de a ndruma cnd este cazul ca pacientul neimobilizat s-i fac zilnic toaleta de diminea i de sear ce const n splarea feei, a urechilor, a gtului, a membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavitii bucale i ngrijirea prului.Dup terminarea bii pacientului, se va efectua o frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei. Este ajutat s se mbrace cu lenjerie de corp curat, halat i papuci.2.3.4. Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului imobilizatToaleta zilnic trebuie executat n aa fel nct s pretind ct mai puine eforturi din partea pacientului, dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija splarea lui parial. Se va face prin tergerea tuturor regiunilor corpului cu mnu de baie umezit n ap cldu. Trebuie s avem trei mnui de baie, una pentru fa, una pentru corp iar una pentru extremiti.Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit. Toaleta cavitii bucale este obligatorie. La pacienii contieni cu ajutorul asistentei iar la pacienii incontieni efectuat de asistent cu tampon mbibat n glicerin boraxat tergndu-se limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor dentare cu micri dinuntru n afar. Se terg dinii cu un alt tampon, iar la sfrit se ung buzele. Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz, adic din ngrijirile acordate de asistenta medical cu scopul de a asigura confortul i igiena bolnavului.Toaleta pacientului poate fi: - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general;n funcie de tipul ngrijirii pacientului, acesta:- nu are nevoie de ajutor;- are nevoie de sprijin fizic i psihic;- are nevoie de ajutor parial;- necesit ajutor complet .Obiective: ndepartarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos descuamat i mpregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecat cu praf, alimente, resturi de dejecie i alte substane strine, care ader pe tegumente; deschiderea orificiilor de escreie ale glandelor pielii; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor; linitirea bolnavului, crearea unei stri placute de confort;Tehnic: se verific temperatura ambiant, pentru a evit rcirea bolnavului ; se evit cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor; se izoleaz bolnavul de anturajul su; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur; se descoper progresiv numai partea care se va spla; se stoarce corect buretele sau mnua de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav; se spunete i se cltete cu o mn ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin; apa cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se lsa spunul n ap; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile; se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toaleta pe regiuni: splat, cltit, uscat; se mut muamaua i aleza de protecie n funcie de regiunea pe care o splm.Etapele toaletei:Se va respecta urmtoarea succesiune: se ncepe cu faa, gtul i urechile; apoi braele i minile, partea anterioar a toracelui, abdomen, faa anterioar a coapselor; se ntoarce bolnavul n decubit lateral i se spal spatele, fesele i faa posterioar a coapselor, din nou n decubit dorsal, se spal gambele i picioarele, organele genitale externe, toaleta cavitii bucale.2.3.5. Observarea poziiei pacientului n patAsistenta medical trebuie s in sub supraveghere toi pacienii din salon. Numai astfel poate sesiza orice schimbare n starea pacienilor i s fac o apreciere corect n ceea ce privete evoluia bolii.Pentru pacientul cu adenom de prostat trebuie asigurat maximum de confort.Repausul fizic ndelungat, prin reducerea vitezei de circulaie, favorizeaz formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare. Este indicat tratament anticoagulant i masajul gambelor i picioarelor.Se va ine seam ntotdeauna de tendina de formare a edemelor de staz n prile declive ale corpului i se va cuta, n msura n care starea pacientului o permite, s se in ridicate prile edemaiate.2.3.6. Schimbarea poziiei i mobilizarea pacientuluin funcie de evoluia bolii, poziia pacientului trebuie schimbat n pat dup indicaiile medicului. Dac nu sunt indicaii speciale, poziia pacientului n pat trebuie lsat la latitudinea lui.Numeroi pacieni respir mai uor n poziie semieznd sau eznd, alii cu aceeai afeciune prefer poziia orizontal.Unii pacieni n cursul acceselor de dispnee se aeaz pe marginea patului, cu picioarele atrnate, alii se apleac pe genunchii ridicai sau pe marginea mesei.Asistenta medical nu trebuie s insiste pentru readucerea pacientului ntr-o poziie standard. Scopul ngrijirii este reducerea cauzelor care l oblig pe pacient s adopte aceste poziii neobinuite.Mobilizarea pacienilor n pat poate fi efectuat numai la stricta indicaie a medicului. O imobilizare prelungit la pat predispune organismul la complicaii vasculare, flebotromboze sau flebite latente, generatoare de embolii. Din acest motiv se permit micri dirijate de respiraie, precum i ale membrelor.Asistenta medical se va ngriji de masajul extremitilor pentru nviorarea moderat a circulaiei.2.3.7. Captarea eliminrilorAsistenta medical trebuie s in evidena exact a lichidelor consumate i eliminate.Diureza trebuie determinat zilnic prin msurarea volumetric i nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpiraia, scaunul n special dup purgative, vor fi de asemenea inute n eviden. Repausul la pat sau o prostat mrit n volum favorizeaz constipaia. n cazuri de insuficiene uoare, strile de constipaie vor fi ameliorate prin clisme, iar n cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu (30g), care prin crearea unui mediu hipertonic n lumenul intestinal realizeaz un aflux abundent de ap din vase spre intestine.2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative2.4.1. Msurarea i notarea temperaturiiScop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.Locuri de msurat:-caviti semi-nchise: axil, plica inghinal, cavitatea bucal;-caviti nchise: rect, vagin.Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldur prin dezintegrarea alimentelor energetice.Termoreglare = funcia organismului care menine echilibrul ntreproducerea cldurii (termogeneza) i pierderea cldurii (tremoliza) pentrupstrarea valorilor constante.

Materiale necesare: termometru digital; casolet cu tampoane de vat i comprese sterile; recipient cu soluie dezinfectant (alcool sanitar, alcool iodat, ) tvi renal; ceas; foaie de observaie; pix de culoare albastr; carneel individual.Interveniile asistentei medicale:- pregtirea materialelor lng bolnav;- pregtirea psihic a bolnavului;- splarea pe mini;- se scoate termometrul din cutie i l deschide prin apasarea unicului buton,- se verific ca acesta s afieze pe ecranul digital gradaia o.A). Pentru msurarea n axil:- se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd;- se ridic braul bolnavului;- se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului;- se aeaz termometrul cu senzorul ( vrful metalic) n centrul axilei, paralel cu toracele;- se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui;- la pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistenta medical;- termometrul se menine pn la semnalul sonor.B). Pentru msurarea n cavitatea bucal- se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare;- pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas;- se menine termometrul timp de 5 min.C). Pentru msurarea rectal:- se lubrefiaz termometrul;- se aeaz pacientul n decubit lateral, cu membrele inferioare n semi-flexie, asigurndu-i intimitatea; - se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte;- termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii;- se menine termometrul timp de trei minute;- dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o compres;;- se dezinfeteaz partea de plastic cu soluia dezinfectant;- se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur;- notarea unui punct pe vertical,corespunztoare datei i timpului zilei, scond pentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad;- se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbei termice;- n alte documente medicale se noteaz cifric.Interpretarea rezultatelorTemperatura normal (fiziologic) = 36-37 CValori patologice:a) starea de hipertermie: subfebrilitate 37-38 C febr moderat 38-39 C febr ridicat 39-40 C hiperpirexie 40-41 Cb) starea de hipotermie < 36 CRecomandri: msurarea temperaturii dimineaa ntre orele7-8 i seara ntre orele 18-19 susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea n cavitile semi-nchise; n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea temperaturii sub supraveghere.2.4.2. Observarea i msurarea respiraieiScop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.Elemente de apreciat: tipul respiraiei; amplitudinea micrilor respiratorii; ritmul; frecvena.Materiale necesare: ceas cu secundar; pix cu past verde; foaie de temperatur.Interveniile asistentei medicale: aeaz bolnavul n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat; plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui; numrarea inspiraiilor timp de un minut; consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur ( fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii); unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru obinerea curbei; n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile respiraiei ( Ex.: R = 18 resp/min, amplitudine medie); aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii.Calitile respiraiei:1. Frecvena: reprezint numrul respiraiilor pe minut - nou-nscut : 30-50 R/min;- 2 ani: 25-35 R/min;- 12 ani: 15-25 R/min;- adult: 16-18 R/min;- vrstnic: 15-25 R/min.2. Amplitudinea: este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la fiecare respiraie. Poate fi:- profund;- superficial.3. Ritmul: reprezint pauzele dintre respiraii.4. Simetria: ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei. 2.4.3. Msurarea i notarea pulsului arterialScop: evaluarea funciei cardio-vasculare.Elemente de apreciat: ritmicitatea; frecvena; amplitudine.Locuri de msurat: orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, artera carotid, artera temporal, artera humeral, artera femural, artera poplitee.Materiale necesare: ceas cu secundar; pix cu past roie; foaia de temperatur.Interveniile asistentei medicale: pregtirea psihic a pacientului; asigurarea repausului fizic i psihic 10-15 min; splarea pe mini; reperarea arterei; fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei; exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor; numrarea pulsaiilor timp de un minut; consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii; unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei; consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat);2.4.4. Msurarea i notarea tensiunii arterialeScop: evaluarea funciilor cardio-vasculare ( fora de contracie a inimii, rezisten determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).Elemente de evaluat: tensiunea arterial sistolic ( maxim); tensiunea arterial diastolic ( minim).Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (tensiometru); stetoscop biauricular; tampon de vat cu alcool; pix cu past roie.Metode de determinare: palpatorie; asculttorie.

Interveniile asistententei medicale: pregtirea psihic a pacientului; asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute; splarea pe mini; se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie; se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei; se introduc olivele stetoscopului n urechi ( care n prealabil au fost dezinfectate); se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul parei de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor pulsatile; se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial ( care prezint valoarea tensiunii arteriale maxime); se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat; se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice; se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim; se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur; se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat; se dezinfecteaz olivele.Valori normale:Valorile fiziologice ale tensiunii arteriale

VrstaTensiunea maxim (mm Hg)Tensiunea minim (mm Hg)

1-3 ani4-11 ani12-15 aniadultvrstnic75-9090-110100-120115-140>15050-6060-6560-7575-90>90

2.4.5 Monitorizarea diurezeiPentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului i conducerii tratamentului asistenta medical va urmri:1.Tulburrile de emisie urinar2.Cantitatea de urin emis n 24 de ore3.Caracterele calitative ale urinii1.Emisia urinii este declanat de senzaia de miciune, n mod normal n decurs de 24 de ore este de 5-6 miciuni la brbai i 4-5 miciuni la femei.Asistenta urmrete urmtoarele tulburri de miciune: polachiuria, nicturia, disuria, incontinena urinar, retenia de urin.2.Pentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedica procesele de fermentaie.Tot n acest scop se va aduga la urina colectat cteva cristale de timol care nu modific reaciile chimice ale urinii.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va nota i cantitatea de lichide ingerate. Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore,la brbai este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore.3.Asistenta trebuie s cunoasc caracterele calitative ale urinei: culoare - urina normal are o culoare galben deschis ca paiul pn la brun nchis. aspect - urina normal la emisie este clar, transparent, dup un timp poate deveni tulbure. miros - acizii bolatili din urin i confer un miros asemntor cu cel al bulionului. reacie - n stare normal are o reacie acid PH=6,5 densitate - trebuie determinat imediat dup emisie cu urodensiometrul. Valoarea normal 1015-1020 n funcie de cantitatea substanei dizolvate.Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate, primite prin perfuzii i cantitatea de urin emis, fcndu-se bilanul pe fiecare 24 de ore. Acest bilan fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori aceti pacieni prezint edeme datorit reinerilor de ap i sare n organism.2.5. Alimentaia bolnavuluiRegimul alimentar urmrete meninerea greutii corporale corespunztoare nlimii pacientului.Raia zilnic de alimente va fi mprit n 4-5 mese, variat i bogat n vitamine, regim hipocaloric la obezi. Fumatul trebuie interzis.Alimentaia trebuie s fie srac n ioni de sodiu pentru a mpiedica reinerea apei n organism. Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectat cu alte substane sapide, lipsite de sodiu ca: lmia, ntr-o oarecare msur ceapa sau oetul.n cazul n care pacientul suport regimul hiposodat este permis cantitate normal de lichide pe 14 de ore ntre 1,5-2 litri.Este important eliminarea alimentelor cu coninut de colesterol. Dac pacientul primete diuretice trebuie asigurat o alimentaie bogat n potasiu ca: bananele, ceaiurile.n cazuri mai grave se va pregti pacientului i pine fr sare sau se va acorda un regim format numai din orez 300g, fructe i dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g de sodiu pe zi.In funcie de starea bolnavului, alimentarea lui se face: activ - pacientul mnnc singur la sala de mese sau n salon pasiv - pacientul i se introduc alimente n gura Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semieznd cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutiia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat; se aranjeaz un prosop n jurul gtului; se adapteaz masua la pat i i se aeaz mncarea astfel ncat s vad ce i se introduce n gur; asistenta se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu perna; verifica temperatura alimentelor; i servete supa cu lingura sau din cana cu cioc, taie alimentele solide; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutiie ale pacientului; este ters la gur, i se aranjeaz patul; se ndeparteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare; schimb lenjeria dac s-a murdrit; acoper pacientul i aerisete salonul; strnge vesela i o transport la oficiu.2.6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismuluiAdministrarea medicamentelor trebuie fcut cu mare punctualitate cci orice ntrziere ct de mic provoac emoii inutile acestor pacieni.Cu toate c medicamentele se administreaz la indicaia medicului asistenta va trebui s intervin de urgen n unele cazuri extreme pn la sosirea medicului.Asistenta trebuie s sesizeze ct mai repede supradozarea sau efectul nefavorabil ca inapetena, greurile, bradicardia, tahicardia, lipotimia, oc anafilactic ce pot interveni ca o supradozare. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor:Doza de administraren funcie de doza administrat, acelai produs poate aciona ca aliment, medicament sau toxic.Prescrierea medicamentelorMedicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a pacientului internat sau pe reete n cazul pacientului ambulator.Prescrierea const n: numele medicamentului; concentraie i cantiti; doza unic sau pe 24 h; mod de administrare; orarul administrrilor; administrare n raport cu servitul meselor.Administrarea medicamentelorAsistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze: medicamentul prescris de medic s fie administrat pacientului respectiv doza corect de administrare; aciunea farmacologic a medicamentelor; frecvena de administrare i intervalul de dozare; efectul ce trebuie obinut; contraindicaiile i efectele secundare; interaciunea dintre medicamente.Asistenta medical verific i identific: calitatea medicamentelor; integritatea medicamentelor; culoarea medicamentelor; decolorarea sau supracolorarea; sedimentarea, precipitarea sau existena flocoanelor n soluie; lichefierea medicamentelor solide; opalescena soluiilor.Asistenta medical respect : calea de administrat prescris de medic; dozajul prescris, orarul de administrare i somnul pacientului; incompatibilitatea de medicament; administrarea rapid a medicamentelor deschise; ordinea de administrare a medicamentelor servirea pacientului cu doza unic de medicamente pe cale oral.Asistenta medical informeaz i anun : pacientul pentru medicamentele prescrise, n ceea ce privete modul de administrare, cantitatea, efectul scontat i eventualele reacii secundare; medicul asupra efectelor secundare i eventualelor greeli de administrare a medicamentelor.Pentru hidratarea organismului se va lua n seam bilanul pe 24 de ore prin ingerarea i eliminarea lichidelor.Eliminarea apei din organism se face prin mai multa ci:1000-1500 ml se elimin prin urin, 500-1000 ml prin transpiraie,350-500 ml sub form de vapori prin plmni i 100-200 ml prin scaun, nevoia de ap a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.Hidratarea organismului se poate face pe cale oral, cale duodenal, cale rectal, cale subcutanat, cale intravenoas prin numeroase soluii ca: ser fiziologic, soluie izotonic bicarbonat de sodiu 1,4%, soluie izotonic lactat de sodiu 1,9%, glucoz soluie izotonic 4,7%, soluie hiperton 5-10-20-33-40%, soluie Krebs, soluie Dextran, soluia Locke.Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic este o urgen major de ngrijire a pacientului.2.7. Recoltarea produselor biologice i patologicen stabilirea diagnosticului precis ntr-un timp ct mai scurt posibil, ne vin n ajutor probele de laborator care exprim n mod obiectiv modificrile survenite n morfologia, funciunea i biochimia organismului i evideniaz agenii agresivi, factori etiologici ai mbolnvirilor.Recoltrile trebuie s fie corect executate, examinrile de laborator stabilesc factorul etiologic, clarific diagnosticul diferenial, confirm sau infirm diagnosticul clinic, informeaz asupra gravitii cazului, contribuie la aprecierea eficacitii tratamentului, prevestete complicaiile, confirm vindecarea, contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.Recoltrile hematologice i de urin se vor face zilnic sau la indicaia medicului.Se va efectua hemocultur n caz de febr, n timpul frisonului cnd numrul de germeni este mai mare.Pentru recoltri pacienii trebuie pregtii fizic i psihic, instrumentele i materialele necesare trebuie pregtite din timp, recipientele de recoltare vor fi etichetate nainte de nceperea recoltrii. Este important ngrijirea pacientului dup tehnic, i se asigur repaus la pat pe o perioad prescris de medic, se supravegheaz funciile vitale, culoarea tegumentelor, se informeaz medicul n cazul apariiei cianozei, dispneei, tahicardiei, se controleaz locul punciei i aspectul pansamentului la nevoie (hemoragie, hematom, roea)Recoltarea sngelui pentru: Hematocrit: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml de snge pe cristale E.D.T.A. 0,5 ml soluie uscat prin evaporare.Valorile normale sunt: la brbai 466%, la femei 415%. PSA (antigenul prostatic specific) puncie venoas pe nemncate, 5-10 ml snge fr anticoagulant. Valorile normale stabilite n funcie de vrst: Barbai sub 40 de ani: mai puin de 2.5 ng/mL Barbai ntre 40 i 50 ani: 0-2.5 ng/mL Barbai ntre 51 i 60 de ani: 0-3.5 ng/mL Barbai ntre 61 i 70 de ani: 0-4.5 ng/mL Barbai peste 70 ani: 0-6.5 ng/mL Fosfataza acida de origine prostatic - puncie venoas, 5 ml snge fr anticoagulant. Valori normale: < 3.5 U/L Examen biochimic - puncie venoas pe nemncate, 5-10 ml snge n sering heparinizat. ureea sangvin: valorea normala 20-40 mg%;acidul uric: V.N.3-5 mg%;creatinin: V.N.0,6-1,3 mg%Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%; Glicemie: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml snge pe 4 mg florur de natriu. Valorile normale sunt: 80-120 mg/l. Rezerva alcalin: se recolteaz l0 ml snge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchis pentru a evita degajareabioxidului de carbon dizolvat n plasm. Valorile normale sunt: 53-75 vol. CO2/100 ml snge sau 27 mEq/1. Timp de protrombin: prin puncie venoas, se recolteaz 4,5 ml de snge pe 0,5 ml oxalat de kaliu. Valorile normale sunt: T.Quick 12-14, T.Howell 90-150 V.S.H.: prin puncie venoas, se recolteaz 1,6 ml de snge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. Valorile normale sunt; 1 or 4-6 mm, 2 ore 7-15 mm. Hemoleucogram: prin puncie venoas, se recolteaz 2 ml de snge pe E.D.T.A. Valorile normale sunt: eritrocite la brbai 4,5-5,5mil/mm iar la femei 4,2-4,8 mil/mm, hemoglobin la brbai 152 g/100ml iar la femei 132g/100ml, leucocite 4000-8000/mm Recoltarea timpului de sngerare i coagulare se face prin neparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.Recoltarea urinei pentru examenul sumar de urin se face prin emisie spontan, 150 ml urin dimineaa n recipiente curate, dup care etichetm i se transport la laborator.Urocultura stabilete prezena bacteriilor in urin. Se recolteaz urina de diminea. Se pregtete pacientul psihic i se informeaz asupra tehnicii. Prima cantitate de urin emis 50ml se elimin. Apoi, fr s ntrerupem jetul urinar se recolteaz aproximativ 5 ml de urin ntr-o eprubet de unic folosin, dup care etichetm. Se transport la laborator unde se nsmneaz i se pune la termostat.2.8. Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor speciale impuse de afeciune Efectuarea tueului rectalTueul (tactul) rectal, reprezint o metod de explorare clinic ce const n introducerea indexului prin orificiul anal n rect, dupa obinerea relaxarii aparatului sfincterian prin excitarea mecanic a mucoasei anale i a tegumentelor perianale (reflexul Bensaude), n scopul palprii pereilor rectali, a mucoasei rectale i a unora din formaiunile anatomice nvecinate.

Pentru tactul rectal, asistenta medical va culca bolnavul n decubit lateral stng, cu coapsele flectate pe abdomen, sau, dac starea general a bolnavului o permite, n poziie genupectoral. Ea prezint apoi medicului mnua de cauciuc, l ajut la imbrcarea acesteia, lubrefiaz cu vaselin degetul cu care se face tactul i solicit bolnavul s-i relaxeze musculatura anal respirnd profund n cursul examinrii. Degetul medicului va explora:Anusul, cercetandu-se pe de-o parte tonusul sfincterului anal i eventual alte afeciuni ale canalului anal. La pacientul normal se constat o contracie reflex a canalului anal. Un tonus slab sau o lips a reflexelui canalului anal constatat prin tueu trebuie s orienteze spre o suferin neurologic.Totodata alte afeciuni ale canalului anal pot fi constatate la inspecie i prin tueu: hemoroizi interni, fistule anale, abcese ale marginii anusului i nu n ultimul rnd fisuri anale.Ampula rectal trebuie examinat digital pentru a se evidenia o eventual tumor rectal.Prostata reprezint inta principal a tueului rectal. La adultul tnr prostata are forma unei castane din care putem percepe doar faa posterioar a celor 2 lobi laterali desparii printr-un san median. Se constat mobilitatea ei n sus, n jos i lateral precum i consistena ferm elastic. Este de dorit ca n momentul tuseului, vezica s fie goala iar mna stng s exercite o compresiune pe abdomenul inferior, delimitnd astfel baza prostatei. n mod normal veziculele seminale nu se percep digital ele confundndu-se cu esutul de vecintate. Efectuarea urografieiDefiniie: Urografia prevede explorarea radiografic cu substan de contrast a veziculei seminale, uretrei posterioare i a prostate.

Materiale necesare:-substan de contrast: Odiston 30-60-75%;-medicamente de urgen: antihistamice, adrenalin, miofilin, calciu,-seringi de 20, 10, 2 ml de unic folosin;-ace de unic folosin pentru injecii intravenoase i intramusculare.I se va explic pacientului tehnica i regimul alimentar necesar pentru reuita tehnicii.Se face pregtirea alimentar a pacientului.Cu 2-3 zile naintea examenului va avea un regim alimentar fr alimente ce conin celuloz (adic fr fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase.n ziua precedent examenului regimul va fi hidric: supe, limonade, ceai, ap.n seara precedent examenului va consuma o can cu ceai i o felie de pine prjit.n dimineaa examenului pacientul nu mnnc i nu consum lichide. Dup examen, regimul alimentar este obinuit.Pregtirea medicamentoas a pacientuluiCu 2-3 zile naintea examenului se administreaz crbune i triferment de 3 ori pe zi cte 2 tablete.In dimineaa i seara precedente examenului se administreaz 2 linguri de ulei de ricin i se efectueaz clisma evacuatoare simpl.Se face testarea sensibilitii organismului la substana de contrast.Se injecteaz 1 ml Odiston intra-venos prin omogenizare cu snge.Se comunic pacientului s nu se sperie la unele simptome ce pot s apar: ameeli, greturi sau dureri abdominale care dispar repede i fr consecine.Dac pacientul prezint reacii hiperalergice se ntrerupe administrarea i se anun medicul.Dac tolerana este bun se administreaz intra-venos substane de contrast: -pentru adulti: -20 ml Odiston 75% -25 ml Odiston 60% -pentru copii: - n functie de vrst -5-15 ml Odiston 60% sau 50%La 8-10 minute de la efectuarea injeciei se execut radiografii n serie, aproximativ la 30; 60; 90; 180 minute.Dup examen pacientul este condus la salon.Examenul se noteaz n Foaia de observatie. Rolul asistentului medical n efectuarea examenelor cu ultrasunete (echografia)Obiective Evaluarea motilitii unor organe, a formei, dimensiunilor, structurii, poziiei; Monitorizarea terapeutic.Pregtirea materialelor Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul; Prosop textil sau din hrtie; Foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere (cnd examenul se face ambulator).Pregtirea pacientuluia) Psihic: Se informeaz asupra necesitii i inofensivitii examenului;b) Fizic: Se iau msuri de ndeprtare a gazelor n cazul n care acestea se interpun n faa fluxului undelor ultrasonice; Se inspecteaz zona pentru a nu exista rni sau bandaje; (examenul nu se poate face, fiind necesar aplicarea gelului pe pielea integr); Dac se impune examinarea la un pacient operat se examineaz plaga;Participarea la efectuarea procedurii Se verific dac pacientul a respectat recomandrile; Se aeaz pacientul n poziie adecvat, solicitat de medic n funcie de organul examinat; Se supravegheaz copiii s stea nemicai n timpul examenului; Examinatorul are grij s asigure contactul permanent ntre transductor i tegument, la nevoie se mai aplic gel; Se nregistreaz imaginile pe film, pe CD sau se fac nregistrri digitale; Se ndeprteaz gelul la sfritul examinrii; Se transport la salon.ngrijirea pacientului Nu este necesar, examenul fiind netraumatizant, se poate face i ambulator; Se acord ngrijirile impuse de starea general a pacientului i de afeciunea pentru care este spitalizat; Se urmrete dac nu apar cumva fenomene alergice la latex n ecografia transvaginal i n echografia de prostat i rect.Notarea procedurii Se noteaz n foaia de observaie rezultatul examenului sau se completeaz n buletinul de examen; Rolul asistentului medical n efectuarea sondajului vezical Etape:1) pregtirea materialelor: de protecie: muama, alez, mnui sterile de cauciuc; sterile: sond vezical sonda tip: Foley cu 2 si 3 ci ( autostatice), sonda Tieman, sonda Nelaton (fixate cu benzi de leucoplast), eprubete pentru urocultur, ser fiziologic, tampoane de vat, pense; nesterile: tvi renal, bazinet, paravan, materiale pentru toaleta organelor genitale; ulei de parafin steril.2) pregtirea fizic i psihic a pacientului: se explic pacientului necesitatea efecturii tehnicii; se protejeaz patul cu muama i alez; se izoleaz patul cu paravan; splarea minilor; se aeaz pacientul n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse i uor deprtate; regiunea genital rmne liber, restul corpului se acoper;3) efectuarea tehnicii: splarea organelor genitale, dezinfecia glandului cu Betaizadona; se selecteaz cateterul necesar dup dimensiune ( 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 Ch) alegerea calibrului se face n funcie de patologie ( stricturi uretrale calibru mic, adenom de prostat - calibru mediu, hematurie masiv calibru mare, eventual sonda cu 3 ci) se injecteaz lubrifiantul anestezic pe uretra masculin; se tracioneaz penisul la zenit pentru a reduce unghiul peno-scrotal, dup care se introduce sonda de brbat de tip Tiemann sau o sond Foley prinznd glandul ntre police, degetul index i mediu al minii stngi, desfcnd ct mai bine meatul uretral cu primele dou degete; cu mna dreapt se manevreaz sonda uretral cu blndee pe meatul uretral, depind fosa navicular se mpinge sonda pn n vezica. Nu se foreaz manopera. Dac se ntmpin rezisten bolnavul este rugat s inspire profund, iar n momentul expirului se mpinge uor sonda; sonda se mpinge pn apare urina pe sond; pentru fixarea sondei se aspir 5 10 ml ser fiziologic, care se introduc pe captul lateral al sondei ( n acest mod se umfl balonaul din captul sondei) i astfel sonda rmne fixat n vezica urinar. Dac apar dureri balonaul se afl ntr-o poziie incorect , probabil pe uretra prostatic i trebuie repoziionat; se recolteaz urina n eprubete sau recipientele pregtite n funcie de examenele cerute de medic; se conecteaz punga colectoare n circuit nchis; se conecteaz circuitul de splare dac este cazul; se recaloreaz glandul pentru a preveni edemul prepuial; se noteaz n foaia pacientului tipul i calibrul sondei, cantitatea de lichid n balona, aspectul urinii i volumul rezidual.Incidente. Accidente Cale fals uretral cu uretroragie; Balonul incorect plasat cu dureri; Infecii de tract urinar; Obstrucia sondei; Ischemia uretrei cu stricturi uretrale secundare; Hematurie ex vacuo sau prin lezarea uretrei prostatice sau a vezicii urinare; Spasm vezical; Spargerea balonului i exteriorizarea sondei; Blocarea apei n balon Sfaturi utile: Probleme dup 2 sptmni de sonda infecia simptomatic sau asimptomatic apare inevitabil. Profilaxia i tratamentul infeciei urinare trebuie fcut cu antibiotice. Nu se vor face masaje la nivelul hipogastrului, coninutul vezical trebuie s se evacueze singur datorit elasticitii i contraciilor vezicii urinare. La persoanele n vrst se evit golirea brusc sau rapid a vezicii urinare, deoarece poate provoca hemoragie; Consumul crescut de lichide ( 2l/ 24ore) previne colmatarea sondei; 2.9. Pregtirea preoperatorie i ngrijirile postoperatorii Pregtirea preoperatoriePregtirea general: asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual; la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant; asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile; evacuarea intestinului, clism (daca nu sunt contraindicaii); asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau du pe regiuni la pat.Pregtirea local: se cur pielea pe regiuni; pielea proas se rade cu grij, evitndu-se s se produc mici tieturi (poart de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei); se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod); se acoper cmpul operator la indicaia medicului.Pregtirea din dimineaa interveniei: se ntrerupe alimentaia; bolnavul nu mnnc cel puin 12 ore naintea interveniei chirurgicale; mbrcarea se face cu cma de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru brbai) i osete n picioare; protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon i puse n noptiera bolnavului; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; ndeprtarea lacului de pe unghii ca i a rujului de pe buze (prezena lor face dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoz la nivelul extremitilor); golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se efectueaz sondaj vezical; se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un barbituric (fenobarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist.Supravegherea postoperatorieBolnavul adus n salonul su de terapie intensiv, chiar dac operaia efectuat a fost mic, va fi nconjurat cu o atenie deosebit. Este bine de tiut faptul c, bolnavul reacioneaz la actul operator nu numai n funcie de tipul i amploarea operaiei efectuate i n funcie de tipul su reactiv. Uneori exist neconcordan a reaciei bolnavului cu tipul de operaie, iar asistenta medical specialist va cuta s-1 liniteasc, asigurndu-l c totul se va desfura i n continuare normal.De asemenea, este bine de tiut faptul c, operaia cea mai simpl poate s fie i ea urmat de complicaii grave i s se acorde atenie oricrui semnal de alarm pe care-l d bolnavul sau oricrui semn pe care-l constatm n evoluia strii generale a bolnavului.Bolnavul odat ajuns n salon, va fi luat n primire de personalul medical, care va ajuta ca el s fie pus n pat, se va ngriji s fie bine acoperit, s fie plasat comod etc. La bolnavul cu tub de dren sau sond uretral cu racordul la pungi de plastic, se va ngriji ca acestea s fie corect racordate i aezate n loc potrivit, innd cont de faptul c acesta se mic voluntar sau involuntar n pat, aa nct tuburile s nu fie trase de pungile de plastic pline. Sondele Foley utilizate pentru drenaj vezical i care sunt foarte uor comprimabile trebuie astfel aezate, nct s nu fie turtite de coapsele bolnavului sau ndoite.Ca regul general, toi bolnavii care vin de la sala de operaie cu tub de dren, trebuie s aib, de fapt, pe pat o muama din cauciuc sau plastic i peste aceasta o travers de pnz. Peste pansament se va pune o alez de pnz sau din alt material special confecionat pentru a proteja cearceaful pturii i ptura. Se va controla ct mai des modul cum se prezint starea pansamentelor bolnavilor, att ale celor care au tuburi de dren ct i pe ale celor care nu au astfel de drenaje.La bolnavii la care medicul a prescris tratament transfuzabil cu snge sau perfuzie cu soluii hidroelectrolitice, asistentul medical specialist se va informa asupra cantitii pe care o are de administrat i o va administra. De asemenea, va administra medicaia prescris postoperator. Va nota n foaia de observaie i n caietul de predare, foarte strict, tot cea a efectuat.Dup ce bolnavul a fost dus la salon, i se va verifica imediat tensiunea arterial, pulsul, respiraia, notnd calitatea lor i va anuna imediat medicul dac acestea nu au valori normale sau aspecte normale.Atta vreme ct bolnavul se afl sub influena substanelor narcotice, asistentul de specialitate nu va prsi nici un moment bolnavul. Cu toate c bolnavul a plecat din sala de operaie trezit, cu reflexele recptate, aciunea narcoticelor poate s revin sau poate s recad sub aciunea drogurilor administrate i dac nu este supravegheat, limba poate s-i cad n fundul faringelui, s astupe glota si bolnavul s moar asfixiat.Dup prima perioad postoperatorie, bolnavul va fi sftuit s fac micri respiratorii sau micri n pat ale membrelor inferioare, pentru a preveni complicaiile pulmonare sau cele tromboembolice. Dac bolnavul a transpirat i se va schimba pijamaua i cearceaful transpirat sau mbibat cu secreie. Bolnavul va avea poziia cea mai bun n pat i i se va efectua masaje precum i frecii pe piept i spate. Bolnavii care nu sunt complet contieni, au tendina s-i smulg pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau sonda uretral. Ei trebuie imobilizai la pat i supravegheai n permanen.Starea psihic a bolnavului i a familieiBolnavii operai sub anestezie general sunt transportai n secia de terapie intensiv, unde rmn un timp i se trezesc n prezena unui personal adeseori necunoscut, ntr-un pat i ntr-un spaiu, de asemenea strin, crendu-i nelinite i anxietate.De aceea, tuturor celor care , urmeaz s fie tratai postoperator n secia de terapie intensiv, trebuie s li se explice aceasta nainte de operaie i s neleag c spitalizarea lor ntr-un astfel de serviciu este procedeul obinuit dup narcoz sau dup operaiile mai importante i nu un procedeu special pentru respectivul bolnav, pentru ca bolnavul s nu cread c, afeciunea sa este considerat extrem de grav. Bolnavul va fi informat de calitile personalului din terapia intensiv i de condiiile de spitalizare favorabile din aceast unitate, astfel c la trezire, acesta va fi familiarizat cu noul loc de tratament. Sarcina personalului medical din terapia intensiv este s demonstreze bolnavului c se afl n deplin securitate.Pentr