UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV

FACULTATEA DE MEDICINĂ

CLINICA DE UROLOGIE

CANCERUL DE PROSTATĂ

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

• cel mai frecvent cancer al bărbatului

• cancerul bărbatului vârstnic

• diagnostic rar sub 50 de ani

• agresivitate invers proporţională cu vârsta

• 95% din cazuri sunt adenocarcinoame

GENERALITĂŢI

ETIOLOGIE

• factori genetici

• vârsta (prevalenţa creşte cu vârsta)

• istoric familial

• rasa (negrii au incidenţă mult mai mare comparativ cu albii)

• factori hormonali (testosteronul): hormonii androgeni reprezintă promotorul indispensabil în geneza cancerului de prostată

• factori infecţioşi: infecţii veneriene (gonococ, HPV)

• factori chimici (mediu toxic, cadmiu, fum de ţigară)

• factori alimentari (dieta bogată în grăsimi, deficitul de vitamina D etc.)

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic

• focare de culoare alb-gălbuie sau cenuşie

• consistenţă fermă, omogenă

• duritate

• perforează capsula prostatică şi se extinde la structurile învecinate

Microscopic

• adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare prostatice din zona periferică a prostatei

• carcinoame tranziţionale: la nivelul ductelor prostato-uretrale; sunt hormono-independente

• sarcoamele etc.

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea UICC – în funcţie de gradul de diferenţiere celulară (G)

G 1 – bine diferenţiate

G 2 – mediu diferenţiate

G 3 – slab diferenţiate

G 4 – nediferenţiate

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea Gleason – gradul de diferenţiere şi modul de creştere al tumorii

G 1 – adenocarcinom foarte bine diferenţiat

G 2 – adenocarcinom bine diferenţiat

G 3 – adenocarcinom mediu diferenţiat

G 4 – adenocarcinom slab diferenţiat

G 5 – adenocarcinom foarte slab diferenţiat (anaplazic)

Scorul Gleason (suma aspectelor primar şi secundar)

Gleason 2-4: adenocarcinoame bine diferenţiate

Gleason 5-7: adenocarcinoame mediu diferenţiate

Gleason 8-10: adenocarcinoame slab diferenţiate

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară

Tx – tumora nu a fost evaluată

T0 – nu există evidenţa tumorii primare

Tis – tumoră in situ (PIN-neoplasm prostatic intraductal)

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T1 – tumoră inaparentă clinic şi imagistic

T1a – tumoră descoperită incidental histologic, interesând max. 5% din ţesutul rezecat

T1b – tumoră descoperită incidental histologic, interesând mai mult de 5% din ţesutul rezecat

T1c – tumoră descoperită prin puncţie-biopsie prostatică efectuată datorită unor valori crescute a markerilor (PSA); tuşeu rectal normal

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T2 – tumoră limitată la prostată

T2a – tumora interesează mai puţin de jumătate dintr-un lob prostatic

T2b – tumora interesează mai mult de jumătate dintr-un lob prostatic, dar nu ambii lobi

T2c – tumora interesează ambii lobi prostatici

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T3 – tumora se extinde extracapsular

T3a – extensie extracapsulară unilaterală sau bilaterală

T3b – tumora invadează veziculele seminale

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T4 – tumora este fixată sau invadează structurile adiacente, altele decât veziculele seminale

(colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchii ridicători anali şi/sau este fixată la peretele pelvin)

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC 2002)

N – ganglioni limfatici regionali (grupurile hipogastric,

obturator, iliac intern, iliac extern, sacrat)

Nx – nu au putut fi evaluaţi

N0 – nu există adenopatie regională malignă

N1 – metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC 2002)

M – metastaze la distanţă (M +)

Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţă

M0 – nu există metastaze la distanţă

M1 – metastaze la distanţă prezente

M1a – metastaze în ganglionii limfatici extraregionali (aortici, iliaci comuni, inghinali, supraclaviculari, cervicali)

M1b – metastaze osoase

M1c – metastaze la distanţă cu diferite localizări

EXTENSIA TUMORALĂ extensia locală

• se face în sens centrifug

• sunt invadate: parenchim prostatic, capsula, vezicule seminale, col vezical, trigon, uretere

• invazia rectului este rară (protecţie a aponevrozei Denonvilliers)

• stadiul final al extensiei: carcinomatoza prostato-pelvină

extensia limfatică: ganglioni obturatori, hipogastrici, iliaci, aortolombari, mediastinali, supraclaviculari

metastazele • prin intermediul căilor limfatice perineurale sau

anastomozelor Batson

• cele mai frecvente osoase (bazin, vertebre, femur etc.)

• pulmonare, hepatice, renale etc.

SIMPTOMATOLOGIE

• polakiurie: predominant nocturnă, în special spre dimineaţa

• disurie: progresivă, fără remisiuni

• hematurie: necaracteristică

• retenţie incompletă de urină: manifestă ca falsă incontinenţă („micţiune prin prea plin”) şi semne de glob vezical moale

• retenţie completă de urină: cea mai severă complicaţie obstructivă, cu apariţia globului vezical tare

• dureri loco-regionale: prin extensie tumorală, în fazele tardive

• dureri osoase: metastaze

• hemospermie: invazia veziculelor seminale

• fatigabilitate

EXAMENUL CLINIC

tuşeul rectal (examen esenţial); aspecte posibile: – carcinomul in situ şi T1: fără modificări

– nodul canceros, dur, diferite dimensiuni, unic sau multiplu, în acelaşi lob sau în ambii lobi prostatici

– prostată mărită de volum, dură, neregulată, şanţ median şters

– bloc tumoral dur, bombat în ampula rectală, cu prelungiri tumorale spre veziculele seminale („cap de taur”)

– carcinomatoza prostato-pelvină: masa tumorală cuprinde întreg pelvisul, aderentă la pereţii osoşi, fixată; degetul aproape nu mai poate penetra rectal

examen clinic complet – semne de insuficienţă renală

– dureri osoase sau fracturi pe „os patologic”

– semne neurologice

– adenopatie inghinală

– metastaze decelabile clinic (penis, ficat, piele)

– afecţiuni asociate

DIAGNOSTIC POZITIV

diagnosticul de certitudine este histopatologic!

puncţia-biopsie prostatică transrectală (PBP) ecoghidată – cea mai bună metodă de recoltare a specimenului

– se efectuează 2, 4, 6 sau 8 puncţii prostatice

– nu necesită anestezie

– rată foarte scăzută a complicaţiilor

aspiraţia prostatică cu ac fin – înţeparea zonei prostatice suspecte şi aspirarea produsului cu

seringa

– incidente şi complicaţii minime

– fără anestezie

uneori piesa operatorie după rezecţia endoscopică a prostatei (TURp) efectuată pentru deblocarea cervico-prostatică impusă de obstrucţia subvezicală

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• nu sunt caracteristice

• arată grade diferite de afectare la nivelul aparatului

urinar şi sistemic

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

MARKERII TUMORALI antigenul specific prostatic (PSA)

– glicoproteină secretată de celulele prostatice

– specifică ţesutului prostatic, dar nu neoplasmului

– normal 0 – 4 ng/ml; creşte proporţional cu mărimea prostatei

– valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer

– utilitate pentru monitorizare terapeutică şi predicţia evoluţiei

– parametri ajutători: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale PSA

fosfataza acidă prostatică (PAP)

– nu este specifică prostatei

– valoare normală 1 – 5 unităţi King-Armstrong

– utilă pentru monitorizarea terapiei

ploidia ADN

– cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie

– adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie

detecţia celulelor tumorale circulante

antigenul specific membranar prostatic (PSMA)

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

ecografia pe cale abdominală, perineală, transuretrală

– cea mai eficientă – ecografia transrectală

– mijloc de diagnostic, puncţie-biopsie, stadializare locoregională

– nodulii tumorali: ⅔ hipoecogeni, ⅓ izoecogeni

– echo hepatică: metastaze

CT: pentru stadializare şi evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale, metastazelor viscerale

RMN: în special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice

examenul radiologic simplu

– depistarea metastazelor osoase (osteocondensate)

– metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza

urografia i.v.

– consecinţele obstrucţiei neoplazice asupra vezicii şi căilor excretorii

– dislocarea bazei vezicii urinare cu apariţia lacunei vezicale „în dom”

– distensie vezicală şi reziduu vezical

– ureterohidronefroză unilaterală, distensie asimetrică (semnul Couvelaire)

scintigrafia osoasă cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bună investigaţie pentru detectarea metastazelor osoase

cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic şi stadializare

LIMFADENECTOMIA PELVINĂ

• pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine

• obligatorie pentru stadializare

• se extirpă ganglionii staţiilor 1 şi 2 (obturatori şi iliaci)

• se efectuează, de obicei, în acelaşi timp cu

prostatectomia radicală

SCREENING

TRIADA EXPLORATORIE

• tuşeu rectal

• PSA seric

• ecografie transrectală (± biopsie prostatică)

este obligatorie la bărbaţii de peste 45 ani!

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL adenomul de prostată

– glandă mărită de volum, simetrică, bine delimitată, ferm-elastică,

– orice suspiciune: biopsie

prostatita acută – evoluţie rapidă spre retenţie completă de urină şi stare septică

– TR: prostată mărită, caldă, foarte sensibilă, fluctuentă

prostatita cronică – antecedente de uretrite sau prostatite

– diagnostic diferenţial greu de realizat

– confirmare sau infirmare histopatologică

tuberculoza prostatică – antecedente de tuberculoză

– decelarea BK

litiaza prostatică – TR: caracter rugos al contactului dintre calculi şi crepitaţii (semnul „sacului cu

nuci”).

– diagnostic uşor radiografic şi ecografic

prostatita granulomatoasă: diagnostic diferenţial prin examen histopatologic

TRATAMENT

PRINCIPII GENERALE

• baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependenţa

• tratamentul chirurgical (prostatectomia radicală) şi, în cazuri selecţionate, radioterapia sunt singurele metode care pot vindeca pacientul

• tratamentul medical nu vindecă boala, ci face doar ca aceasta să se amelioreze temporar şi să se controleze evoluţia cancerului

• tratamentul cu viză paliativă este multiplu: hormonal, chirurgical, radio şi chimioterapic

• indiferent de vârstă, stadiu, prognostic, se va asigura confortul micţional al pacientului

TRATAMENT

ALEGEREA TRATAMENTULUI

Tratamentul se va începe numai după ce

diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).

Se va ţine seama de stadiul tumorii şi gradul de

diferenţiere (stading şi grading), de vârsta

pacientului, de dorinţa acestuia de a-şi conserva

activitatea sexuală, de patologia asociată existentă

etc.

TRATAMENT CANCERUL DE PROSTATĂ LOCALIZAT

- formaţiune tumorală strict la nivelul glandei

- fără adenopatie tumorală

- fără diseminări la distanţă

• tratament de elecţie: prostatectomia radicală – intervenţie cu intenţie de radicalitate

– retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic

– se extirpă prostata, veziculele seminale, ţesutul grăsos periprostato-seminal

– precedată de limfadenectomie pelvină (ilio-obturatorie)

– complicaţii tardive mai frecvente: incontinenţă urinară, disfuncţii erectile

• radioterapia – teleterapie sau brahiterapie

– alternativă la prostatectomia radicală

– indicată când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau refuzată de pacient

– complicaţii digestive, urologice, edeme etc.

• crioterapia – sub ghidaj ecografic transrectal

– complicaţii: disfuncţii erectile, incontinenţa urinară, fistule

TRATAMENT CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA LOCAL AVANSATĂ

- tumoră ce depăşeşte capsula prostatică

- fără adenopatie tumorală

- fără diseminări la distanţă

• tratament de elecţie: radioterapia

• eventual blocadă androgenică

– chirurgicală: orhidectomie bilaterală

– chimică: analogi de LH-RH şi antiandrogeni

• asocieri:

– radioterapie + blocadă androgenică sau

– prostatectomie radicală + blocadă androgenică

TRATAMENT CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală)

funcţia normală a testiculelor este absolut necesară pentru creşterea, dezvoltarea şi funcţionarea prostatei

forma activă a testosteronului este dihidrotestosteronul (DHT)

DHT rezultă din acţiunea locală a 5-alfa reductazei

celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile şi hormono-rezistente

orhidectomia bilaterală

- cea mai eficientă metodă de ablaţie androgenică pentru testosteronul de origine testiculară

- rezultate rapide, prin scăderea masivă a nivelului testosteronului seric

- efecte adverse: scăderea sau absenţa libidoului, disfuncţii erectile, scăderea masei musculare, tulburări în metabolismul colesterolului şi apariţia de flash-uri (bufeuri)

TRATAMENT CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală)

tratamentul hormonal

- manipularea hormonilor de-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal

- estrogeni: etinilestradiol, dietilstilbestrol (DES), estradurin, estracyt,

clorotrianisen. Complicaţii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, trombo-

embolice

- antiandrogeni: steroidieni (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri

(Casodex, Flutamida, Nilutamida)

- analogii de LH-RH: compuşi like; determină suprastimularea hipofizei, cu

apariţia fenomemului de down-regulation (down-reglare) la nivelul

receptorilor celulari hipofizari („castrare chimică”):

- Leuprolide acetat

- Goserelina

- Buserelina

- antagoniştii receptorilor GnRH

TRATAMENT CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Chimioterapia

• rezultate slabe datorită ratei lente de creştere a tumorii,

cu indice mitotic scăzut

• se pot utiliza: 5-FU, adriamicin, ciclofosfamidă,

cisplatin, doxorubicin

TRATAMENTUL PALIATIV ÎN

CANCERUL DE PROSTATĂ

• obstrucţie urinară determinată de tumora prostatică:

electrorezecţia endoscopică a prostatei tumorale (TURP),

alături de tratament hormonal

• pacienţi foarte taraţi cu obstrucţie urinară: sondă

uretrovezicală permanentă

• dureri osoase: antialgice majore (opioide), hormonoterapie,

antiinflamatorii, iradierea metastazelor

• anemie cu simptomatologie evidentă sau scăderea

hemoglobinei sub 8 g/dl: sânge sau masă eritrocitară

• invazie pelvină şi obstrucţie rectală, ureterală sau uretrală:

colostomii, cistostomii, ureterostomii

Determinări secundare osoase în ADKp

Evoluţia metastazelor osoase la 2 ani după efectuarea

orhidectomiei bilaterale pentru ADKp

Urografie i.v. – ADKp

Adenopatie paraaortică în ADKp

ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferică)

Prostatectomia radicală robotică (DaVinci)

Vă mulţumesc !