Particularitati de Ingrijire a Bolnavului Cu Adenom de Prostata

8/12/2019 Particularitati de Ingrijire a Bolnavului Cu Adenom de Prostata

1/43

Proiect de diplomaPARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU

ADENOM DE PROSTATA


2/43

Sanatatea nu estetotul, dar fara de

sanatate, totul estenimic

Schopenhauer

2


3/43

CUPRINS

Capitolul I NOTIUNI SUMARE DESRE ANATOMIA SI !I"IO#O$IA

AARATU#UI $ENITA# MASCU#IN%&%& Or'anele 'enitale masculine

%&(& $landele ane)ate or'anelor 'enitale masculineA& *e+icula seminala& rostata%& $eneralitati(& lo-a prostatica

.& Raporturile prostatea/& Structura prostatei0& !i+iolo'ia prostatei 1functiile prostatei23& *asculari+atia si iner4atia prostateiC& $landa 5ul5ouretrala

Capitolul II& ADENOMU# DE ROSTATA (&%& Definitie

(&(& ato'enie

(&.& !i+iopatolo'ie (&/& Manifestari clinice (&0& Dia'nosticul po+iti4 (&3& Complicatii& E4olutie

(&6& Tratamentul adenomului de prostata (&6&%& Tratamentul medical

(&6&(& Tratamentul 7ormonal (&6&.& Tratamentul c7irur'ical%& Metode de a5ord

(& Complicatii postoperatorii ale adenomectomiei (&8& Rolul asistentei medicale in pre'atirea preoperatoriesi in

in'ri-irile postoperatorii

Capitolul III #AN $ENERA# DE IN$RI9IREDosare de in'ri-ire

!ise te7nice de lucrui5lio'rafie

3


4/43

Memoriu justificativ

rostata pre+inta o mare importanta inpatolo'ia 5ar5atului prin 5olile pe care le poate

pre+enta, 5oli care pot determina manifestari ataturinare cat si se)uale& Rudimentara la copil, ea incepe sa:si mareasca4olumul odata cu aparitia pu5ertatii& De la aceasta4arsta incep si 5olile ei, mai ales cele inflamatorii,le'ate de inceputul 4ietii se)uale& Odata cu inaintarea in 4arsta, dupa 0;:3; de

ani, le+iunile inflamatorii se raresc, dar incep saapara adenomul de prostata, tumora 5eni'na, mairar cancerul de prostata& $ene+a adenomului, ca a oricarei tumori, estenecunoscuta& Adenomul de prostata se de+4olta dup< 4=rstade 0; de ani, mai rar la o 4=rsta mai mica& Are o

e4olu>ie lenta si pro'resi4a& oate e4olua ani?ntre'i a5solut t


5/43

In apari>ia adenomului nu se poate 4or5i de oprofila)ie, pentru ca nu se cunoa@te cau+a saucau+ele apari>iei lui& utem insa 4or5i de oprofila)ie a complica>iilor pe care le poate

determina si aceasta este reali+ata prin urm


6/43

duct epididimar" duct eferent" duct e$aculator.

%ltimul segment, ductul e$aculator, se deschide pe colicululseminal din uretra prostatica, astfel ca incepand de la aceastaformatiune, uretra masculina de&ine un conduct comun pentrueliminarea urinei si a spermei. 'esticulele sunt continute intrun sac median, format din tuniciconcentrice, numit $crot, iar uretra stra!ate organul copulatormasculin, pe&i$ul Organelor genitale le sunt anexateo serie de glande (seminale),care im!ogatesc prin produsul lor lichidul seminal. ceste glande sunt: &eziculele seminale"

prostata" glandele !ul!ouretrale.

n concluzie, organele genitale masculine sunt urmatoarele : testiculele cuprinse in scrot"

epididimurile" ductele deferente"

ductele e$aculatoare" cea mai mare parte a uretrei" penisul" &eziculele seminale" prostata" glandele !ul!ouretrale.

*intre organele men+ionate, doar penisul si scrotul sunt organegenitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne.

#' GLANDELE ANE(ATE ORGANELOR GENITALEMASCULINE

A VE"ICULA SEMINALA


7/43

-ste un organ pereche. re rol secretor, produsul ei adug/nduselichidului seminal. re in acela0i timp rol de rezer&or, in care seacumuleaz si lichidul secretat de conductele spermatice. 1eziculele seminale au formaconica, cu !aza orientata in sus,napoi si inafara, iar &/rful in $os, nainte si nuntru. Direcia &eziculelor seminale este deci o!lica. Suprafaa lor este neregulata, cu numeroase proeminente sidepresiuni. eregularitatile sunt determinate de ncolcirea &eziculelorseminale. Capacitatea lor este de #5 ml, lungimea este de # cm, dar daca sar desfasura, ar atinge 5# cm. 'inand seama ca au grosimea de circa# mm, aspectul &eziculelor seminale este cel al unui tu!. 6a copil ele sunt mici, se dez&olta repede, ncep/nd cu pu!ertatea. Aezare &eziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, intre&ezica urinara si rect, in +esutul con$uncti& al spa+iuluipel&isu!peritoneal.

Raporturi nterior, ele rspund fundului &ezicii urinare. 7osterior,

rspund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente. 6ateralau raporturi cu pleul &enos prostatic si &ezical. 8aza rspunde peritoneului, exca&a+iei recto&ezicale (*ouglas) sieste incrucisata in uretra, nainte ca aceasta sa fi ptruns in &ezicaurinara. 1/rful se continua cu un duct excretor care se une0te la !azaprostatei cu ductul deferent. 6a interior, &eziculele seminale au multe di&erticule (pliuri) care la

confer un aspect al&eolar. Structura. 7ere+ii &eziculelor seminale sunt alcatuiti din trei tunici:

tunica ad&entitie situata la suprafa+a"tunica musculara, formata din fascicule superficiale, dispuselongitudinal si profunde, dispuse circular.tunica mucoasa con+ine celule secretorii, care secreta componenteale lichidului seminal si o enzima (&eziculaza) cu efect coagulant

asupra lichidului seminal.

9


8/43

ructoza con+inuta in secre+ia &eziculelor seminale, este oimportanta sursa de energie pentru spermatozoizi.

Arterele pro&in din artera &ezicala inferioara si artera rectalami$locie.

Ve&ele merg la plexurile &ertical si prostatic.

Lim)a este drenata spre nodurile limfatice iliace interne.

B PROSTATA

# Ge&eralitati

7rostata este o glanda situata in spa+iul pel&isu!peritoneal,dedesu!tul &ezicii urinare, dez&oltata in $urul por+iunii ini+iale a uretrei. umele ii &ine de la grecescul ;prostatesresteexplozi& la pu!ertate si continua sa creasc la adul+i. 6a !tr/ni prostatase poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiaz si comprimauretra. -a msoar 3 cm in sens &ertical, 4 cm in sens trans&ersal si 2,#

cm in sens sagital. 6a adult are o greutate de 252# g.

?


9/43

Co&)orma*ie e+terioara 6a nou nscut are forma sferica. 6a adultse compara de o!icei cu o castana u0or turtita anteroposterior, sau cu uncon u0or recur!at nainte. 7rostatei i se descriu : o fata anterioara"

o fata posterioara" doua fete inferolaterale" o !aza proiectata in sus" un &/rf care pri&e0te in $os" uneori prezint o proeminenta trans&ersala, care o mparte indoua zone.

!orma cli&icape care medicul o gaseste prin tactul rectal, este cea

a unui as de pica ale crui extremitati superioare coarnele continuacu &eziculele seminale, iar &/rful cu uretra. %n sant median, u0or deperceput, situat pe fata posterioara, marcheaz limita dintre cei doi lo!ilaterali ai prostatei.

' Lo,a pro$tatica

7rostata este situata su! &ezica urinara, napoia simfizei pu!iene,naintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a mu0chilorridictori anali. >um ace0ti mu0chi separa pel&isul de perineu, rezulta caprostata se gaseste profund in pel&is, in spa+iul pel&isu!peritoneal. xul prostatei este o!lic, orientat de sus in $os si dinapoi nainte,form/nd cu &erticala un unghi de 252# grade. 7rostata este con+inuta intro lo$a, limitata de sase pere+i :

peretele anterior format din oasele pel&iene" peretele posterior format din septul rectore si coprostatic*eno&illiers"

doi pere+i laterali constitui+i din mu0chii ridictori anali tapeta+ide fascia pel&iana parietala"

peretele inferior constituit de diafragma urogenitala" peretele superior format din ligamentele pu!oprostatice si

fundul &ezicii urinare.

@


10/43

6o$a comunica in sus si nainte prin fisurile dintre ligamentelepu!oprostatice, cu spa+iul pre&ezical, iar in sus si napoi cu spa+iulretro&ezical. ntre pere+ii lo$ei si glanda se delimiteaz spa+iul periprostatic.Angust, napoia si pe p/rtile laterale ale prostatei, acest spa+iu este destulde larg naintea glandei. -l este umplut cu +esut con$uncti& lax,dependent de +esutul pel&isului peritoneal. n &ecintatea prostatei,+esutul con$uncti& se condenseaz in lame dispuse concentric in $urul eiform/nd capsula periprostatica. ceasta se ingroasa mai mult pe p/rtilelaterale si fuzioneaz cu lamele sacrorectogenitopu!iene. n +esutul con$uncti& periprostatic se gsesc numeroase &asesanguine mai ales &ene. 7e partile laterale, aceste &ene sunt largi,!ogat anastomozate si se mpletesc intim cu lamele fasciei prostatice, dincare este imposi!il sa fie separate. -le formeaz cele doua plexuri&enoase &ezicoprostatice. *in cauza a!undentei acestor &ene, enudareaglandei din capsula periprostatica este extrem de hemoragica.

ascia prostatei sau capsula periprostatica, nu tre!uie confundata cu

capsula proprie a glandei , care face parte din stoma con$uncti&omusculara. n spa+iul periprostatic se pot dez&olta a!cesele periprostatice. >umlo$a prostatei comunica cu spatiile pre si retro&ezical, flegmoanele potdifuza in aceste spatii.

Mi,loace de )i+are. 7rostata este solid fixata prin perineu, care iiformeaz un important mi$loc de sus+inere. cestuia i se adaug

aderentele la organele n&ecinate &ezica si uretra precum si laforma+iunile fi!roase ncon$urtoare (in primul r/nd ligamentelepu!oprostatice). >u toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata mpreuna cu &ezicaprin introducerea in rect a !alonului 7etersen sau a degetului inmanusat,procedeu folosit curent in prostatectomia trans&ezicala.

- Raporturile pro$tatei

5


11/43

Baporturile prostatei sunt urmtoarele. )ata a&terioara este &erticala, con&exa si pri&e0te spre simfizapu!iana, de care este distan+ata cu aproximati& 2cm. Spa+iul dintre

simfiza si prostata limitat in sus de ligamentele si mu0chiipu!oprostatici, iar in $os de ligamentul trans&ers al perineului esteocupat de +esut con$uncti& in care se gaseste plexul &enos prostatic.Beamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul uretrei (striatsau extern)" )ata po$terioara/ este nalta, orientata o!lic dinapoi nainte. m&zut ca prezint un sant median, &ertical, care o mparte in doi lo!ilaterali. ata posterioara este mai larga in partea superioara, iar

marginile laterale se rotun$esc pe msura ce urca. n partea superioara,pe linia mediana, prezint o incizura, iar &/rful este ascu+it. cestecaracteristici au fcut ca fata posterioara sa fie asemnata cu un ;as depica


12/43

Ba%a a fost comparata cu un acoperi0 cu doi &ersanti, separa+iprintro u0oara creasta trans&ersala. 1ersantul anterior rspunde colului&ezicii urinare, &ersantul posterior &eziculelor seminale si ductelordeferente. >reasta trans&ersala rspunde por+iunii fundului &ezicii

situate imediat napoia colului. >reasta este ridicata de lo!ul mi$lociu alprostatei care e cel mai frec&ent interesat in hipertrofia glandei.Separ/nd prin disec+ie prostata de organele supra$acente, cele trei zoneapar foarte deslu0it. n zona anterioara se distinge orificiul intern aluretrei ncon$urat de fi!rele sfincterului &ezicii. Cona mi$locie &ariazca aspect. 6a copii si tineri e foarte redusa, la !tr/ni ea se poatedez&olta foarte mult datorita hipertrofiei lo!ului mi$lociu, care ridicatrigonul &ertical si mai ales !uza posterioara a orificiului intern aluretrei. %retra se deformeaz, orificiul e ngustat, iar mic+iunea de&ineane&oioasa. Cona posterioara este de fapt o depresiune trans&ersala,prin care

ptrund in glanda ductele e$aculatoare. 1/rful sau ;cioculprostatei< se spri$in pe diafragma urogenitala, de care adera prinsfincterul uretrei. -l se gaseste su! linia ce trece prin margineainferioara a simfizei pu!iene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm deanus.

0 Structura pro$tatei

Beamintim ca prostata este n&elita la exterior desfincterul uretrei,iar in interiorul ei uretra este ncon$urata desfincterul vezicii. n afarasfincterului extern se gasestefascia prostateisau capsula periprostatica,pro&enita din fascia pel&iana &iscerala. 'oate aceste forma+iuni nu facparte din prostata. Structura prostatei este predominent glandulara. Dlandele prostatice formeaz parenchimul si sunt dispuse in maimulte grupe, separate in lo!i. 7e l/ng glande , mai gsim o stroma musculocon$uncti&oelastica,in care predomina fi!rele musculare netede, particularitate careconstituie o caracteristica a organului.

2


13/43

7rostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei a!undentaindeplineste rolul !iologic de a e&acua extrem de rapid secre+ia in timpule$aculrii. Ontogenetic, func+ional si arhitectonic glandele prostatice segrupeaz in patru lo!i : doi lobi laterali, lega+i printrun istm, lobulmijlociu silobul posterior

Lobii laterali drept si st/ng formeaz cea mai mare parte aglandei. -i se gsesc pe laturile si napoia uretrei, dedesu!tul unui plano!lic care trece prin ductele e$aculatoare. 7e linia mediana posterioara eidetermina santul deschis la fata respecti&a.

Istmul prostatei este o punte glandulara su!+ire, situata nainteauretrei, care leag cei doi lo!i laterali. 7oate con+ine +esut glandular, darcel mai deseori este format numai din stroma con$uncti&omusculara.Sunt cazuri rare c/nd istmul lipse0te. n aceste cazuri, uretra n&elita insfincterul &ezicii se situeaz intrun $ghea! de pe fata anterioara aprostatei.

Lobul mijlociu formeaz partea posterosuperioara a glandei. -locupa partea de !aza situata napoia colului &ezicii si se ntinde in $os

pana la planul ce trece prin ductele e$aculatoare. cest plan e o!licdescendent de sus in $os si dinapoi nainte. *e remarcat ca ductelee$aculatoare nu str!at de fapt su!stan+a glandulara, ci se insinueazintre grupul de glande laterale si cel mi$lociu. Sunt autori care intelegprin ;istm< lo!ul mi$lociu.

Lobul posterior nu este omologat in nomenclatura anatomica, dareste recunoscut de clinicieni datorita marii importante pe care o are in

patologie. Ocupa partea periferica posteroinferioara, deprtata de uretra,dar n&ecinata cu rectul.

Parenchimul este format din doua tipuri de glande, care dupmrimea si situa+ia lor topografica sunt :

glandele periuretrale mici, mucoase, lipsite de canalicul saucu un canalicul foarte scurt, sunt situate in +esutul din $uruluretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pere+ii

3


14/43

uretrei, deasupra colicului seminal. ceste glande sunt su!$acentesfincterului &ezicii, care la separa de glandele propriuzise. !landele prostatice sunt de tip tu!uloal&eolar, lungi si puternic ramificate. Sunt in numr de 35#5, darcanalele lor excretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta#2535 canalicule prostatice. cestea se deschid prin ni0teorificii punctifirme, situate cele mai multe in sinusurileprostatice, care flancheaz coliculul seminal. Dlandele propriuzise sunt situate in afara sfincterului &ezicii. Sunt formate dintrun canal excretor si dintrun segment secretor. cesta din urmaare forma al&eolara cu un epiteliu uni sau !istratificat, in raportcu starea func+ionala. ceste glande sunt at/t forma+iunisecretorii, cat si depozit al lichidului prostatic.

Stroma fibro-musculara caracteristic pentru structura prostatei,este prezenta unei importante componente de musculatura neteda at/tin structura capsulei si a septelor dependente de ea, cat si in cea astromei interglandulare. Su!stan+a musculara constituie circa E3 dinmasa totala a glandei. 6a suprafa+a, prostata poseda un strat e +esut con$uncti& dens, carecon+ine numeroase fi!re elastice si un mare numr de celule muscularenetede. -ste capsula proprie, capsula de organ, care nu tre!uieconfundata cu capsula periprostatica (aceasta din urma pro&ine din+esutul con$uncti& pel&isu!peritoneal). *e pe fata profunda a capsuleiproprii se desprind septe sau tra&ee despartitoare con$uncti&omusculoelastice, care mpart parenchimul glandular in lo!uli. %n lo!ul corespunde unei glande prostatice propriuzise. Septele sent/lnesc intrun nucleu central, care este str!tut de ductelee$aculatoare si utriculul prostatic" uretra se gaseste naintea lui. Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celulemusculare netede, intretesute cu fi!re colagene si elastice.

4


15/43

5. !i%iolo1ia pro$tateisau )u&c*iile pro$tatei

Dlandele prostaticeproduc un lichid lptos, fluid si tul!ure careconstituie cea mai mare parte a spermei. u un miros care da mirosul

specific e$aculatului. Beac+ia sla! alcalina a secre+iei prostatice,fa&orizeaz motilitatea spermatozoizilor. -ste !ogata in fosfataza acida,acid citric, zinc. -nzimele (fi!rinogenaza, fi!rinoliza, &eziculaza), au unrol important pentru fluidificarea e$aculatului si prin aceasta permitspermatozoizilor sasi desfasoare motilitatea. 6ichidul prostatic poate fio!+inut prin exprimarea glandei prin masa$ rectal. 6ichidul prostatic este depozitat in glandele propriuzise, mai ales insegmentul lor al&eolar, si de aici este expulzat in timpul e$aculrii printro contrac+ie puternica a su!stan+ei musculare, creia i se adaug siac+iunea mu0chilor perineali. 7rostata ar a&ea rol genital. -xtirparea ei, (cel pu+in la animale), lereduce capacitatea reproductoare.

*up &/rsta de 252# de ani in al&eolele prostatice se constituieconcre+iuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numitesimpexioni sau corpi amilacei, care constituie a0a numitul ;nisipprostatic


16/43

6. Va$culari%a*ia $i i&er2a*ia pro$tatei

Arterelepro&in din &ezicalele inferioare si rectalele mi$locii. *inacestea se desprind ramuri capsulare si tra!eculare, am!ele emit arteriolecare se capilarizeaza in $urul glandelor. Ve&elepro&enite din aceasta re+ea capilara urmeaz un traiect paralel, insa in&ers arterelor. -le se deschid in largul plex &enos prostatic,care ncon$oar glanda si se &ars napoi in &ena ru0inoasa interna. Lim)aticele se formeaz din plexuri perial&eolare, a$ung la un plexperiprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale.

Ner2iipro&in din plexul ner&os prostatic, situat pe fetele posterioarasi laterala ale glandei. 7lexul ner&os prostatic pro&ine din plexul hipogastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic). er&ii merg dealungul &aselor si se termina prin fi!re senziti&e, secretorii si motoare.

C GLANDA BULBOURETRALA

Dlandele !ul!ouretrale sunt cunoscute si su! numele de glandele>oFper. -le sunt in numr de doua : dreapta si st/nga.

Volumullor este &aria!il put/nd a$unge uneori pana la diametrulde cm. u culoareal!icioasaal!uie si o consistentaelastica. Dlandele !ul!ouretrale sunt situate in unghiul dintre !ul!ulpenisului si segmentul mem!ranos al uretrei si sunt con+inute in

diafragma urogenitala.

Raporturileglandelor !ul!ouretrale sunt urmtoarele : in $os, cu fascia inferioara a diafragmeiurogenitale si cu !ul!ul penian"

in sus cu fasciasuperioara a diafragmei urogenitale"nainte si medial cu segmentul mem!ranos al uretrei.


17/43

Dlandele !ul!ouretrale sunt nglo!ate intre fi!rele mu0chiuluitrans&ers profund al perineului, care la comprima in timpul e$aculrii,determin/nd expulzia con+inutului. *uctul exterior al glandei are lungimea de 34 cm. -l se ndreapto!lic nainte si nuntru" str!ate fascia inferioara a diafragmeiurogenitale, apoi !ul!ul penian si se deschide in por+iunea incipienta auretrei spongioase.

Structura.Dlandele !ul!ouretrale sunt de tip acinos. -le secretaun lichid clar, &/scos, asemntor cu cel prostatic, care a$unge in uretrain timpul e$aculrii, unde se adaug lichidului spermatic.

Vase si nervi. Arterelesunt ramuri ale arterei ru0inoase interne."enele str!at mu0chiul trans&ers profund, se str/ng in plexul &enosprostatic.#imfaa$unge la nodurile iliace interne.$erviisunt ramuri dinner&ul ru0inos.

Bulbouretrita(>oFperita) este o inflama+ie de o!icei gonococica.nfec+ia se propaga din uretra.

Capitolul II

ADENOMUL DE PROSTATA

'# DE!INITIE

denomul de prostata, cunoscut si su! numele de adenom periuretral sau hipertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora !enigna,dez&oltata din glandele periuretrale situate su!mucos, supramontanal,prespermatic si intrasfincterian (nuntrul sfincterului neted). *in aceasta defini+ie rezulta ca originea glandulara a tumorii nueste contestata, dar este acceptata in alt sens dec/t sar deduce dintermenul de adenom de prostata.

9


18/43

ceasta idee a aprut dup ce sa o!ser&at ca dup enucleareaadenomului pe cale trans&ezicala, prostata propriuzisa persista,mpreuna cu canalele e$aculatorii. Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoa0tedoua por+iuni : craniata si caudala. 6imita dintre acestea ar fi un plancare trece prin orificiile canalelor e$aculatorii. 7rostata craniala pro&inedin partea terminala a canalelor Golff si Huller, cea caudala dinsinusul urogenital. &/nd em!riologic origini diferite, rspunddiferen+iat la stimuli hormonali si au patologie proprie.

7rostata craniala rspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni sidin aceasta por+iune se &a dez&olta adenomul de prostata.

7rostata caudala este su! dependenta hormonala androgenica, seatrofiaz su! estrogenoterapie si pe seama acesteia se dez&olta cancerulde prostata. n por+iunea craniala predomina elementele fi!romusculare, iar incea caudala cele epiteliale. 7rostata caudala, formata din doi lo!i posterolaterali uni+i printrocomisura posterioara, iar anterior prin lo!ul intermediar, &a forma op/lnie cu axul in $os si indarat, in care este cuprinsa prostata craniala.ceasta are forma de prisma, cu !aza in sus si ncon$ura uretrasupramontanala. -ste formata din trei grupe glandulare, unele situate

intrasfincterian, altele extrasfincteriene (form/nd lo!ul prespermatic) sia treia categorie situata in $urul canalelor e$aculatorii (lo!ulintermediar).

'' PATOGENIE

u se cunoa0te in mod precis cauza hipertrofiei por+iunii craniale aprostatei. u fost in&oca+i mai mul+i factori :

congestia &enoasa pel&ina" ateroscleroza" inflama+iile cronice ale prostatei" excesele sau a!senta sexuala.

n cazul aterosclerozei sa crezut ca arterele prostatei caudale fiindafectate, procesul &a a&ea ca urmare atrofia acesteia, in &reme ce

?


19/43

prostata craniala, !ine &ascularizata, se &a dez&olta mai amplu, duc/ndla hipertrofie. Hai plauzi!ila este ipoteza care coreleaz apari+ia adenomului depertur!rile hormonale legate de &/rsta. n acest sens se 0tie ca e&olu+ia, dez&oltarea si secre+ia prostatei,ca si a &eziculelor seminale, sunt su! dependenta hormonala hipofizotesticulara. Iipofiza (su! dependenta neurohipotalamica) secretagonadotrofinele si 8 . Donadotrofina , hormon foliculinostimulant, are su! dependentatu!ii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostateicraniale.

Donadotrofina 8 controleaz dez&oltarea si acti&itatea celulelor6eJdig, ce stimuleaz secre+ia androgenica.

n&olu+ia testiculara legata de &/rsta rupe echili!rul hormonal,ls/nd sa predomine secre+ia estrogenica, ceea ce &a duce la hipertrofiaprostatei craniale. >u toate progresele si argumentele aduse in spri$inul patogenieihormonale a adenomului, tratamentele endocrine ncercate nu au dus lanici un rezultat terapeutic &ala!il

''#Modi)icari ale aparatului uri&ar le1ate de e2olu*iaade&omului

*ate fiind conexiunile str/nse intre prostata craniala si uretrasupramontanala, aceasta &a fi cel mai mult influen+ata de dez&oltareaadenomului, fiind alungita de la 23 cm la mai mult de # cm.*e&ierile laterale sunt legate de &olumul inegal al lo!ilor adenomului"iar nchiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, decre0terea in inaltime a adenomului. *e aici recomandarea de a utilizapentru cateterizarea uretrei, la ace0ti !olna&i, sonde cudate ('hiemannsau Hercier, >ou&elaire).

@


20/43

>olul &ezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fanteanteroposterioare, cu o comisura anterioara ogi&ala. 7e !uza posterioara se poate o!ser&a implantat lo!ul median,separat prin mici incizuri de lo!ii laterali. %neori el poate constitui un mic opercul care sa o!strueze orificiulcolului. n alte cazuri una sau am!ele par+i laterale ale colului pot sa!om!eze mai mult sau mai pu+in in &ezica. n func+ie de dez&oltarea adenomului, trigonul poate fi normal saumai mult reliefat in &ezica, modific/nd raportul dintre col, !arainteruretrala si orificiile uretrale. 1ezica sufer si ea modificri mucoasa &ezicala poate sasipstreze aspectul normal sau sa de&in congesti&a, c/nd adenomul secomplica cu cistita sau litiaza. Husculatura, in fata o!stacolului realizatde adenom, se &a hipertrofia progresi&. Iipertrofiei ii urmeazalungirea si treptat se a$unge la decompensarea fi!relor musculare. ndistensiile cronice, ale &ezicii urinare cu decompensare, peretele&ezical este atrofic, cu fi!re alungite, ineficiente. *i&erticulii &ezicalisunt determina+i de hernierea mucoasei &ezicale prin punctele sla!e aleperetelui muscular. Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in func+ie de mrimeasi e&olu+ia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau ndeprtate de

col. edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. 7oate sade&in un o!stacol in progresiunea urinei. Iiperpresiunea &ezicala in contextul distensiei, poate duce lafor+area orificiilor determin/nd refluxul &ezicouretral.

'- !I"IOPATOGENIE

7rin importanta si e&olu+ia sa, adenomul constituie un o!stacol in

e&acuarea urinii. 6o!ul median, congestia pel&ina, edemul mucoasei sisu!mucoasei, ca si scleroza +esutului con$uncti& din $urul coluluiaccentueaz si mai mult disectazia. 7resiunea din &ezica creste de la2545 cc apa la #555 cc apa. 7entru a n&inge rezistenta, fi!ramusculara se hipertrofiaz. 7eretele &ezical apare ingrosat, iar conturulfestonat. -xpresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de;celule si coloane


21/43

7or+iunea intramurala a ureterelor &a fi comprimata, ceea ce ducela staza cu dilata+ie supra$acenta. >um o!stacolul este acela0i sau se accentueaz progresi&, fi!ramusculara se decompenseaz si con+inutul &ezical nu mai este e&acuatin ntregime. pare reziduu &ezical, deci reten+ia cronica incompleta,polaKiuria de&ine si diurna si se accentueaz progresi&. Staza &ezicalapoate duce la for+area orificiilor uretrale, determin/nd refluxul &ezicouretral. nsuficienta renala este consecin+a stazei ureteropielice, iarinfec+ia ii agra&eaz e&olu+ia.

'0 MANI!ESTARI CLINICE

>linic, adenomul de prostata, e&olueaz in trei faze :a) faza de prostatism"!) faza de reten+ie cronica fara distensie"c) faza de reten+ie cronica incompleta cu distensie.

a) )a%a de pro$tati$m se caracterizeaz prin manifestri

premonitorii. n mod o!i0nuit suferin+a clinica este legata de e&olu+iaunui adenom ce apare in $urul &/rstei de 5 ani si mult mai rar, naintede aceasta, cunosc/nduse totu0i cazuri operate in $urul &/rstei de 45 ani.7olaKiuria nocturna, in a doua $umtate a nop+ii, disuria, diminuareafor+ei $etului urinar, marcheaz de!utul afec+iunii. *up predominanta siintensitatea unora din manifestrile simptomatologice, se pot recunoa0tetrei forme clinice "

polaKiuria moderata nocturna (2 mic+iuni) ce apare

in a doua $umtate a nop+ii, insotita de diminuareafor+ei de proiec+ie a $etului. *urata mic+iunii este maiprelungita. *iminea+a, dup trezire, apar douamic+iuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tul!urrilemictionale dispar. cest aspect corespunde de o!iceiunui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi detenis"

e&olu+ia clinica se caracterizeaz prin perioade de

exacer!ri ale polaKiuriei nocturne (4# mic+iuni) de

2


22/43

durata &aria!ila, legate mai ales de excese alimentare,de ingestia de !uturi alcoolice, de pstrareandelungata a pozi+iei sezand, la suprimarea croratotul intra in normal sau aproape normal. *e cele maimulte ori la ace0ti !olna&i se gaseste un adenom de&olum mare, edematos, moale"

suferin+a clinica este dominata de disurie. >ontrolulrectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic sideseori explorrile e&identiaza un lo! median.

n faza de prostatism, pe l/ng simptomele enun+ate se mai poto!ser&a : senza+ia de corp strin in rect, erec+ii si polu+iinocturne.

!) )a%a de rete&*ie cro&ica3 i&completa3 )ara di$te&$ie3 $au$tadiul II / se caracterizeaz prin apari+ia reziduului &ezical care nu &adepasi capacitatea normala a &ezicii urinare. >linic, pe l/ngmanifestrile din prima faza, apare polaKiuria diurna, iar ureea sanguina&a ncepe sa creasc a$ung/nd la gE.555. *in momentul apari+iei stazeiurinare, deci si a reziduului &ezical, func+ia renala &a fi afectata. n afarade manifestrile urinare se pot o!ser&a : inapeten+a, anemie, cefalee,ame+eli acuze legate de gradul de insuficienta renala. 1ezica urinara nuse palpeaz suprapu!ian, dar poate fi perceputa prin tact rectal !imanual.

>antitatea de urina restanta dup mic+iune poate fi e&aluata prin sonda$&ezical sau poate fi pusa in e&identa prin cistografie urograficapostmictionala.

c) I& )a%a de rete&*ie i&completa cu di$te&$ie / reziduul &ezicaldepaseste 355 ml, put/nd a$unge capacitatea anatomica maxima a

rezer&orului. 7e l/ng manifestrile urinare, apar si cele de ordin general.

Manifestri urinare polaKiuria si disuria se accentueaz at/tziua cat si noaptea.8olna&ul poate de&eni un fals incontinent datorita cre0teriireziduului &ezical.

22


23/43

alsa incontinenta este datorata mic+iunii prin prea plin.ceasta este mai nt/i nocturna, apoi diurna. u apare la to+i!olna&ii din acest stadiu.6a examenul regiunii hipogastrice se palpeaz glo!ul &ezical.%rina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderiiputerii de concentrare a rinichiului. ceasta este explica+ia si aunui grad mai mult sau mai pu+in accentuat de poliurie.

Manifestri de ordin eneral sunt legate de gradul deinsuficienta renala.Se pot o!ser&a paloare, sete, uneori edeme ale mem!relorinferioare.u rareori se o!ser&a apatie, somnolenta (forma ner&oasa) sauinapeten+a, greata, lim!a uscata.%reea sanguina poate fi cuprinsa intre 3E.555 sau mai mult.n cursul e&olu+iei unui adenom de prostata sunt frec&entnt/lnite manifestrile cardio&asculare.-le pot fi sistematizate in " cardiopatii ischemice, cu tul!urride ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficientacardiaca.n afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul

chirurgical, sau este agra&ata de e&olu+ia adenomului, existacazuri care se amelioreaz dup adenomectomie.

'4 DIAGNOSTICUL PO"ITIV

*iagnosticul poziti& se !azeaz pe : Manifestrile clinice identificate la consultul urologic:

senza+ia de greutate perineala sau rectaladup pozi+ia sezanda prelungita" dureri sacrate sau sacroiliace, dureri lani&elul glandului" scurgeri uretrale dup defeca+ie"

hemospermii"

23


24/43

hematurii, mai ales cu caracter ini+ial" polaKiurie in a doua $umtate a nop+ii si caree&olueaz in crize" incontinenta de urina" manifestri de insuficienta renala cronica" reten+ie acuta de urina"

!u"eul rectal, ntotdeauna !imanual, arata : forma+iune tumorala, !ine delimitata, farasant median, de consistenta elastica, cu suprafa+aneteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterioral rectului" peretele rectal nu adera la forma+iune" lo!ii pot a&ea dez&oltare inegala" exista situa+ii c/nd la tactul rectal nu sepercepe adenomul, cu toate ca suferin+a clinica estecaracteristica si apare la ;&/rsta adenomului


25/43

7S = antigen specific prostatei" &alorinormale :

53 nanograme intre 3@ nanograme cancer de prostata

77 si 7S cresc in adenomul de prostata.Odat precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impununele explorri in &ederea e&alurii rsunetului o!stacoluluisu!&ezical asupra aparatului urinar si a precizrii existentei uneicomplica+ii. *ate fiind &/rsta la care e&olueaz adenomul si maiales daca se pune pro!lema indica+iei operatorii &a tre!ui saa&em in &edere e&aluarea cat mai exacta a unor afec+iuniconcomitenta. -lectrocardiograma, testele de coagulare, pro!elehepatice si radiografia pulmonara &or permite un !ilan+ generalsumar, pentru a e&ita unele surprize in e&olu+ia postoperatorie.n acela0i context se nscrie controlul func+iei renale prindeterminarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei sidiurezei, date o!ligatorii naintea efecturii urografiei.

%rorafia standard fara compresiune, cistografia,cistouretrografia mictionala, &or permite apreciereamodificrilor uretropielorenale legate de existenta adenomului.Hodificrile aparatului urinar superior sunt in mod normalsimetrice, dat fiind o!stacolul situat su!&ezical. -xpresia lorpoate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduriuretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. simetriafunc+ionala si anatomica, e&entual mutismul renal unilateral,pot fi produse de : un di&erticul sau calcul incla&at intro celula

din apropierea orificiului uretral, tumoare &ezicala in sediulperiorificial, neoplasm de prostata sau afec+iuni ureteropielorenale preexistente sau concomitente cu e&olu+ia adenomului.6a partea inferioara a cistografiei se poate o!ser&a imagineaadenomului e&olu/nd spre ca&itatea &ezicala si acoperita deopacitatea acesteia.Harginea superioara a adenomului poate fi con&exa sau lo!ii

pot fi separa+i de o mica sco!itura (sant) marc/nd limitele lor.

2#


26/43

6ateral se o!ser&a cele doua uretere orizontale sau ;in c/rlig deunditaonturul&ezical festonat este expresia &ezicii de lupta. *i&erticulii&erticali apar ca imagini supraadugate, dez&oltate mai multspre partea inferioara a &ezicii. ntensitatea sczuta a opacitatii&ezicale poate sa fie datorita dilurii contrastului intro &ezica inreten+ie.

&ontrolul radioloic al reziduului, scintigrafic sau prinechografie, este deose!it de util, dar nu se pot face afirma+iiasupra importantei acestuia. maginile cu peretele &ezicalsu!+ire, semnifica o &ezica in reten+ie cu distensie cronica.

%retrocistorafia retrograda, este $ustificata in contextulunor disurii la care examenul clinic si urografic nu au dus laidentificarea unor cauze o!iecti&e.

%retrorafia de profil arata alungirea uretreisupramontanale, nchiderea unghiului anterior si deformarea eiin ;lama de sa!ie


27/43

%retroscopia arata de asemenea alungirea uretreiposterioare, tendin+a ca pere+ii laterali sa !om!eze spre lumenuluretral, precum si deformarea in foseta a peretelui posteriorsupramontanal.

&istoscopia are indica+ii restr/nse : hematurie deetiologie si origine incerta, piurie inexplica!ila,simptomatologie de adenom fara ca examenul local sa explicesuferin+a clinica. Se pot e&iden+ia : prezenta de calculi, tumori&ezicale, leziuni ce pot scpa la examenul radiologic. >olul&ezical nu mai apare circular si conca&, ci este delimitat de o!uza posterioara, con&exa si de doua laterale ( tot con&exe, sprelumenul uretral) ce se unesc anterior, iar in $os se nt/lnesc cuextremitatile laterale ale celei inferioare d/nd aspectul ;aurideau de fenetre


28/43

Rete&*ia de uri&a

7oate sur&eni in oricare din fazele e&oluti&e ale adenomului deprostata. >onsiderata de unii ca un incident, reten+ia acuta poate fiurmata de serioase consecin+e ca eclatarea &ezicala si uremia acuta. 7oate sa apar in mod !rusc sau sa fie precedata de accentuareadisuriei. -xcesele alimentare, a !uturilor alcoolice, umezeala, intemperiile,sunt factori care pot duce la reten+ia acuta de urina. 8olna&ul de&ineagitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme &ezicale si rectale. Senza+iade mic+iune imperioasa accentueaz si mai mult starea de nelini0te a!olna&ului. %neori se pot elimina c/te&a picturi de urina. 1ezicaramane plina. Odat reten+ia acuta apruta, &a impune unul din gesturileterapeutice in func+ie de existenta complica+iilor si a coexistentelormor!ide : de!locarea farmacodinamica, punc+ie suprapu!iana,cistotomie suprapu!iana. legerea fiecrui procedeu se &a face infunc+ie de locul unde este surprins !olna&ul, de dotarea si de condi+iileexistente. >um cel mai frec&ent utilizat este cateterismul uretro&ezical &a tre!ui sa a&em in &edere posi!ilitatile e&oluti&e ale unei

reten+ii acute de urina, dup rezol&area accidentului de reten+ie : reluarea mic+iunilor, !olna&ul reintr/nd in faza e&oluti&a in

care era nainte de episodul acut" sa treac e&entual faza de prostatism in una din fazele cu

reten+ie cronica incompleta de urina" accidentele de reten+ie acuta sa se repete tot mai frec&ent" sa de&in un !olna& cu reten+ie cronica completa.

Beten+iile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati

si faze e&oluti&e ale adenomului.

5ematuria

n general, adenomul de prostata nu s/ngereaz prea des, ceea ceimpune prudenta in interpretarea originii acesteia. Iematuria de origine prostatica este de o!icei ini+iala, indolora,redusa cantitati&, dar poate fi si a!undenta, cu caracter total.

2?


29/43

-a pro&ine din rupturile &asculare ale mucoasei care acoperadenomul, sau poate sa apar dup un cateterism e&acuator. Iematuria cu caracter total tre!uie considerata ca o complica+ie sinecesita explorri cat mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentrua se preciza originea si natura ei. 7rin a!undenta sau reten+ie acuta cu cheaguri, hematuria poate saimpun adenomectomia de urgenta. n cursul inter&en+iei se poateremarca importanta congestiei si ectaziei &asculare a mucoasei &ezicalece acoper adenomul.

I&)ec*ia

Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital. nfec+ia adenomului adenomita este un accident serios incursul e&olu+iei adenomului. 7oate m!rca aspectul unei infectii acutesau cronice. n cazul e&olu+iei acute, apar fe!ra, frisoane, leucocitoza,!olna&ul acuza dureri si senza+ie de greutate perineala cu iradiere spregland, disuria se accentueaz duc/nd rapid la reten+ie de urina. 6a tu0eul rectal se remarca sensi!ilitatea adenomului, care poateprezenta in unul din lo!i ( mult mai rar in am!ii lo!i) o zona mai

!om!ata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. -&olu+ia formelorcolectate poate fi spre nchistare sau spre deschiderea in rect sau uretra.%neori, in cursul adenomectomiei, se pot gsi a!cese nchistate in $urulsau in masa adenomului. -&olu+ia spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut,insuficient tratat sau sa ai! o e&olu+ie torpida de la nceput. denomulde&ine dur si scleros, fc/nd dificila deose!irea dintre adenom sicancerul de prostata. 7rostata in totalitate de&ine fixa si ferma.

7unc+ia !iopsica este cea care precizeaz diagnosticul. n formele acute se impune anti!ioterapia masi&a si e&entualcistotomia, urm/nd ca adenomectomia sa se fac in al doilea timp .

Ci$tita

2@


30/43

>istita nu mai are frec&enta de altdat, pe de o parte datoritaprecizrii indica+iilor de tratament, iar pe de alta parte, datoritaposi!ilitatilor actuale de com!atere a infec+iilor. Se cunosc trei forme clinice : forma u0oara, intensa si gra&a.

Dermenii mai frec&ent intalniti sunt : stafilococul, flora gramnegati&a (-scherichia coli, 7roteus) sau asocierile micro!iene. 'ratamentul infec+iei tre!uie sa fie precoce si intens.denomectomia se impune nainte de apari+ia recidi&elor. ormelegra&e pot impune, concomitent cu tratamentul medical si cistotomiatemporara.

Epididimita

-pididimitele sunt mai frec&ente. nfec+ia se propaga pe calecanaliculara. pare deseori la cei la care sa practicat cateterism uretraldar poate aprea si spontan. -&olu+ia spre a!ces nu este exclusa. Seimpune tratament energic cu anti!iotice pe cale generala sau locala.*rena$ul colec+iei, epididimectomia sau castra+ia pot de&eni necesare inanumite mpre$urri.

Pielo&e)rita

7ielonefritele pot e&olua acut, su!acut si cronic. 'a!loul clinic esteal unei infec+ii urinare care de&ine gra&a c/nd afec+iunea este !ilaterala.n etiologia lor se noteaz : staza legata de o!stacolul la ni&elul$onc+iunii uretero&ezicale sau refluxul urinei infectate din &ezica. *rena$ul urinei &ezicale este o!ligatoriu la cei cu reten+ie cronica.

'ratamentul cu anti!iotice sau chimioterapice este cu at/t mai eficacecu cat este instituit mai precoce.

Di2erticulii 2e%icali

35


31/43

Sunt produ0i de hernierea mucoasei &ezicale in cursul distensieicronice. 7ot fi unici sau multipli, de &olum &ariat. Sediul lor se afla maifrec&ent in $urul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar inpartea superioara a &ezicii. Hic+iunea in doi timpi este manifestareacaracteristica, dar este dificil de pus in e&identa la ace0ti !olna&i. *iagnosticul de certitudine l pun cistoscopia si mai ales cistografiaretrograda din fata si profil. 'ratamentul depinde de dimensiunea lor" pentru di&erticulii mici,adenomectomia este suficienta" di&erticulii mi$locii si mari put/nduseopera in aceea0i sedinta cu adenomul.

Litia%a 2e%icala

-ste mai pu+in frec&enta ca in trecut. Staza si infec+ia, stau laoriginea calculilor &ezicali. Hic+iunile sunt dureroase si frec&ente.*urerea iradiaz mai frec&ent in gland.

Hic+iunea poate fi ntrerupta c/nd calculul o!strueaz colul si sepoate relua la schim!area pozi+iei. *iagnosticul se pune cu a$utorul cistoscopiei si al examenelorradiologice.

'ratamentul consta in rezol&area calculilor in aceea0i sedinta cuadenomul. nter&en+ia in doi timpi nusi mai are indica+ia dec/t incondi+iile unor piurii se&ere sau la &/rstnici cu tare organice.

I&$u)icie&ta re&ala

-ste cea mai gra&a dintre complica+ii. -ste fie consecin+a distensiei

cronice a aparatului urinar superior, prin reten+ie cronica de urina, fie acompresiunii lente a ureterului terminal datorita e&olu+iei adenomului.nfec+ia supraadugata, agra&/nd leziunile parenchimatoase, duce lainsuficienta renala ire&ersi!ila. mportanta acestei insuficiente renalepoate contraindica adenomectomia.

De1e&erarea mali1&a

3


32/43

n condi+iile actuale se considera ca adenomul de prostata nudegenereaz si ca acesta este mai degra! in&adat secundar de ctrecancerul dez&oltat ini+ial in prostata caudala. *iscu+iile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate in treiaspecte (7roca, @99) :

procesul neoplazic se dez&olta ca +esutprostatic hipertrofiat" concomitenta celor doua afec+iuni" degenerarea adenomului este excep+ionala.

odulii duri, percepu+i pe suprafa+a adenomului tre!uie pri&i+i cumulta circumspec+ie. *oza$ul fosfatazelor acide, anomaliile urografice simai ales examenele histologice &or preciza natura lor. 7rezenta acestornoduli constituie o indica+ie ma$ora a adenomectomiei.

6a fel &or fi interpretate accentuarea disuriei, apari+ia durerilorperineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom.

7rezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe pieselede adenomectomie ridica pro!leme terapeutice ulterioare. *up 8acconDi!od (@9) atitudinea tre!uie sa tina seama de importanta in&aziei :

in cazul in&aziei importante, !olna&ii &or fisupu0i estrogenoterapiei, dup criteriile tratamentuluicancerului de prostata"

in e&entualitatea unor cancere de dimensiunimici (cancere oculte), !olna&ii &or fi dispensariza+i si numai incaz de e&olu+ie spre cancer e&ident se &a trece la tratamentulhormonal adec&at.

E2olu*ia ade&omului

n cursul e&olu+iei unui adenom de prostata tre!uie sa remarcam ca :o nu exista paralelism intre &olumul adenomului situl!urrile clinice"o din stadiul de tul!urri premonitorii ta!loul clinic nue&olueaz in mod o!ligatoriu spre celelalte stadii"o existenta unui reziduu constant de peste 55ml tre!uie sasugereze e&olu+ia a la longue spre insuficienta renala"o reten+ia acuta de urina poate sa apar in oricare din stadiilee&oluti&e ale maladiei"

32


33/43

o complica+iile septice sunt mai gra&e la cei cu reten+iecronica.

'6 TRATAMENTUL

'6# Tratame&tul medical

'ratamentele medicale nu fac dec/t sa amelioreze unele tul!urrifunc+ionale, in contextul unor puseuri congesti&e pel&iene careexacer!eaz polaKiuria si disuria fara sa influen+eze e&olu+iaadenomului. 7rintre cele mai cunoscute sunt !ile calde pel&ine, urmate de

microclisme cu ntipirina (g ntipirina la 95g apa calda), supozitoare(dup formula : htiol 5,2# g, 7apa&erina 5,54 g excipient pentru unsupozitor), aplicate seara, nainte de culcare.

Se mai utilizeaz preparate ce con+in extracte orhitice si prostaticedesal!uminate (7rostamen, 7rostagut), sau extracte din produse&egetale (7Jgemin africanum) su! di&erse denumiri ('adenan, Iarzol,8azotou). n acela0i context se nscriu e&itarea pozi+iei sezande prelungite, a

frigului, a umezelii, a picanteriilor, a !uturilor alcoolice si a apelorminerale. 'oate aceste procedee isi gsesc $ustificarea la !olna&ii din faza deprostatism sau la cei cu reziduu su! #5 ml, cu urini clare si fara dilata+iiale aparatului urinar superior &erificate urografic.

'6' Tratame&tele 7ormo&ale

'ratamentele hormonale ncercate nu siau $ustificat utilizarea . ndrogenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sa!iciuiasc unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa. olosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nusi gaseste $ustificareadatorita tul!urrilor secundare induse (sexuale, cardiace sauhepatice). 7rogestati&ele de sinteza (*epostal) nu au indreptatit speran+ele.

33


34/43

'6- Tratame&tul c7irur1ical

>u toate ca cele mai !une rezultate se o!+in la pacien+i rezisten+i,cu urini clare si uretra permea!ila, indica+iile operatorii sunt de celemai multe ori puse in contextul unor complica+ii. >ea mai acceptatasistematizare a acestor indica+ii este urmtoarea (Hihon, @9) :

a) indica+ii de necesitate"!) indica+ii de prote$are a aparatului urinar superiorc) indica+ii relati&e.

a) indica+ii de necesitate : reten+iile acute de urina se repeta tot mai frec&ent" reten+iile cronice complete" hematuriile de origine prostatica ce antreneaz reten+ii deurina si se stp/nesc greu" adenomite" reziduu limpede peste 55 ml" reziduu &ezical infectat (indiferent de &olum)"

adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerriimaligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata.

!) indica+iile de prote$are a aparatului urinar superior : distensia cronica a &ezicii urinare" &ezica ;for+ata< cu celule multiple sau di&erticuli &ezicaliasocia+i unei disurii marcate" litiaza &ezicala asociata"

alterarea progresi&a a pro!elor func+ionale renale" dilata+ii ale aparatului urinar superior &erificate urografic.

c) indica+ii relati&e : importanta tul!urrilor func+ionale sau exacer!areaacestora la a!aterea de la regimul recomandat" persistenta suferin+ei clinice cu tot tratamentul medicalrespectat de ctre pacient"

34


35/43

polaKiuria si mic+iunile imperioase ce mpiedica o &iatasociala normala"

dorin+a !olna&ului.

Se intelege ca indica+iile operatorii &or impune un !ilan+ general alstrii de sntate a !olna&ului cu accentul pe aparatul cardio&ascular,respirator, ficat, sistem ner&os. nter&en+ia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai arefrec&enta de altdat, poate fi pstrata cu indica+ii restr/nse cum ar fi&/rsta naintata, marii infecta+i sau la cei cu distensie urinara. >istotomiei definiti&e i se prefera astzi sondele autostatice de tipoleJ ce tre!uie !ine intretinute si schim!ate periodic. denomectomia, inter&en+ie !enigna sa impus ca singura solu+ieterapeutica eficace.

A&e$te%ia6a sta!ilirea indica+iilor anesteziei, &a tre!ui sa se ai! in &edere

&asta, starea aparatului respirator si cardio&ascular, precum si statusulnutri+ional al !olna&ilor. ndiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intu!a+ieorotraheala), &a tre!ui ca !olna&ul sa fie !ine oxigenat in timpul

inter&en+iei si sa se e&ite insta!ilitatile hemodinamice, greu suportatede ctre &/rstnici.

Caile de a8ord c7irur1ical >aile de a!ord sunt numeroase : transvezicala, retropubiana,perineala, transuretrala

7referin+ele pentru una sau alta din ele sunt legate de o!isnuintaoperatorului, tehnica aplicata si starea !olna&ului.

Calea transvezicala suprapubiana prin incizia &erticala sau

trans&ersala la tegument, este cea mai intre!uintata. *up importanta inciziei &ezicii, se descriu doua categorii deadenomectomii : adenomectomia cu incizie &ezicala minima" adenomectomie cu &ezica larg deschisa, in care opera+ia si hemostazase efectueaz su! control &ezical.

3#


36/43

iecare din aceste modalitati au numeroase &ariante, adaptatefiecrui caz in parte.

ndiferent de importanta inciziei, unele recomandri tre!uierespectate (>ou&elaire, @?) :

enucleerea sa se efectueze intrun !un plan de clina$ si safie completa" sa se e&ite traumatizarea orificiilor uretrale" sec+iunea uretrei sa se fac astfel nc/t sa fie respectat, pecat posi!il, &eru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretraposterioara" lo$a prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau micilam!ouri de capsula, sursa de infec+ii sau calcifieri" hemostaza sa fie cat mai eficace.

n procedeul reJer incizia &ezicii este minima. 7entru enucleereaadenomului se introduce indexul m/inii st/ngi in rect pentru a ridicaprostata. Iemostaza se o!+ine fie printrun clina$ perfect, fie prinmesa$, sau prin sonda cu !alonet. se aduce o!iec+ia ca in lo$a restanta,fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lam!ouricapsulare si nu ne pune la adpost de stenoze ale lo$ei si leziuni

cicatriceale ale uretrei. >u toate criticile ce se aduc mesa$ului, pare sa mai recunoascunele indica+ii, extrem de reduse, in contextul unor lo$ mari, ce nu seretracta, la cei cu o!ezitate a&ansata, la &/rstnici, tara+i. n adenomectomiile cu &ezica larg deschisa, dup enucleereadigitala a adenomului, se tamponeaz temporar lo$a, dup care secauterizeaz punctele s/nger/nde. poi se face retrigonizarea cat maicorecta, cu inten+ia de a apropia mucoasa &ezicala de cea uretrala si

nchiderea comisurii anterioare prin 23 fire ce prind cat mai mult dinpere+ii lo$ei. Se instaleaz o sonda uretrala a demeure. %rmtorii timpi sunt : controlul orificiilor uretrale, nchiderea&ezicii in doua planuri si splarea &ezicii cu solu+ie citrata. n tehnica IrJnKschaK se practica hemostaza celor doua puncteposterolaterale, se nchide comisura anterioara cu 23 fire trans&ersale,iar pere+ii lo$ii se sutureaz pe cateter cu fire trans&ersale de catgut. Senchide &ezica in !ursa.

3


37/43

n procedeul IeJ, se procedeaz astfel : dup enucleereaadenomului se practica hemostaza lo$ii prin cauterizare" sonda uretralaa demeure" rezec+ia cuneiforma a !uzei posterioare a colului,nchiderea &ezicii. 7ostoperator se urmareste riguros permea!ilitateasondei.

Ca!re practica aceea0i tehnica de adenomectomie ca si IeJ,hemostaza lo$ei o face prin diatermocauterizare completa, cu punctetransfixiante la locurile de s/ngerare. n condi+iile actuale, dup adenomectomie si capitona$ul lo$ei,intre!uintarea sondei cu !alonet (*elinotte) asigura o mai !unahemostaza si o e&olu+ie ulterioara simpla. 7rin cercla$ul lo$ei (Halament, Go&aK) se separa ca&itatea&ezicala de lo$a prostatica, cu scopul unei hemostaze rapide. n afara de aceste procedee, exista numeroase modificri ce nudifer prea mult unul de altul.

Calea retropubiana (1. StacKem) are a&anta$ul a!ordului directal adenomului prinsectiunea trans&ersala a capsulei prostatice.estedificila la o!ezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze,ca&itatea &ezicala nefiind !ine expusa. istulele urinare sunt dificil de

tratat, iar osteitele pu!iene si ne&ritele o!turatorii pot antrenainfirmitati mari.

Calea perineala este !ine tolerata si are indicatii la marii o!ezi sila !olna&ii fragili. -ste gre&ata de riscul lezarii rectului intimpulinter&entiei, iar tardi&, de fistulele urinare si procenta$ mare deincontinenta de urina.

%ezectia endoscopica permite a!latia tumorii fara incizie hipogastrica sau perineala.

ara o tehnica !ine pusa la punct metoda este gre&ata de maririscuri (cai false, hemoragie, perforatie &ezicala, rezectii incomplete)si nu permite tratarea unei afectiuni &ezicale concomitente. Hoti&ele expuse par sa $ustifice reticenta fata de utilizarea acestuimod de rezol&are.

>a urmari tardi&e se mentioneaza : incontinenta de urina si

persistenta polaKiuriei.

39


38/43

n conditiile actuale, se pare ca rezectia transuretrala isi pastreazaindicatia in contextul unor adenoame mici, disectozante.

Criochirurgia a!latia adenomului prin congelare, in ideea unormane&re de scurta durata, la fragili urinari, nu a indreptatit sperantele.7entru ca nu totdeauna fragmentele congelate pot fi mane&rate usor.nfectiile urinare si mai ales e&entualitatea unor inter&entii secundare,ca si unele spitalizari de lunga durata au facut ca utilizarea acestuiprocedeu sa fie pri&ita cu multa reticenta.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

n conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatoriecuprinsa intre 2 si # L si peste @5L &indecari, ceea ce reprezinta o!una rezol&are daca a&em in &edere ca ma$oritatea !olna&ilor suntoperati in$urul &arstei de 95 de ani, &arsta la care sunt prezente

numeroase tare organice. 7rintre cauzele de deces mai frec&ente, in stadiul actual, par sa fietul!urarile cardiace, cere!rale si insuficientele respiratorii, tare pe care!olna&ii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie.

>omplicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frec&ente candadenomectomia se face cu indicatii $udicioase, cand se asigura o !unahemostaza si un drena$ corect al &ezicii :

'emoraia complica rar e&olutia imediata cand hemostaza sa facut su! control &izual, iar pierderile de sange au fost !ine corectate.Iemoragiile secundare datorita caderii unor escare sau ligaturi, prin lizacheagurilor in contextul unor infectii dificil de stapanit, au de&enitextrem de rare"

(ccidentele embolice precedate deseori de stari de anxietate,

mici crosete fe!rile, meteorism a!dominal, disconfort digesti&, ce apar la

3?


39/43

cate&a zile de la operatie, ridica pro!lema tratamentului pre&enti& cuanticoagulante, datorita riscului trom!oem!olic pe care ilprezinta acesti!olna&i"

Infectiile rave pot complica e&olutia postoperatorie, cu toatagama de anti!iotice existente. Iemostaza, drena$ul !un al urinilor,asepsia riguroasa si terapia cu anti!iotice aplicata su! control!acteriologic si al anti!iogramei sunt precautii ce pot pre&eni acesteinfectii"

!ulburarile cerebrale prin accidente &asculare sunt posi!ile la&arstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatuluicardio&ascular"

Insuficientele respiratorii sunt greu de stapanit in urmarileimediate, cu atat maimult cu cat sa inter&enit la !olna&i cu alterarirespiratorii preexistente"

Insuficienta renala acuta dupa adenomectomie a de&enitfoarte rara, cand in timpul operatiei orificiile uretrale au fost !inesupra&egheate si perderile sanguine sunt !ine compensate"

%rmarile imediate si tardive la suprimarea sondei se constatauneori o scurta perioada de disurie, polaKiurie, mictiuni uneoriimperioase si un grad redus de incontinenta.

nstilatiile &ezicale, 23 sedinte de dilatatii uretrale sitratamentul infectiei, readuc progresi& mictiunea normala, astfelca la 23 luni dupa operatie un procent mare de pacienti isirecapata mictiunea !ine controlata, urinile de&in sterile si &ezicase e&acueaza complet.

3@


40/43

'9 ROLUL ASISTENTEI IN PREGATIREA

PREOPERATORIESI INGRIJIRILE POSTOPERATORII

A Pre1atirea preoperatorie 1e&erala

#$amenul clinic eneral

sistenta medicala are o!ligatia : sa o!ser&e aspectul general al pacientului : aspectul pielii,faciesul, tinuta, mersul, starea de hidratare apreciata prin aspectultegumentelor si mucoaselor" sa noteze datele pri&ind starea generala a pacientului sie&aluarea !olii in foaia de o!ser&atie" &a masura si nota pulsul, respiratia, temperatura, tensiuneaarteriala pentru urmarirea functiilor &itale si &egetati&e, pentru a o!ser&ala timp unele modificari in starea !olna&ului" are gri$a ca in ziua dinaintea operatiei, !olna&ul sa nuconsume alimente solide dupa masa de pranz.in seara si in dimineatainter&entiei se &or face clisme e&acuatoare. Bilantul paraclinic

sistenta medicala : recolteaza produse !iologice pentru examene de la!oratornecesare inaintea inter&entiei chirurgicale" recolteaza sange pentru grup sanguin, Bh, I6D,glicemie.uree, 's,'c" insoteste !olna&ul la radiologie pentru HB si la explorarifunctionale pentru -MD Preatirea psihica a bolnavului

sistenta medicala : are o!ligatia ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlaturestarea de anxietate in care se afla pacientul"

45


41/43

are o!ligatia sal a$ute pe !olna& sasi exprime gandurile,teama de inter&entie, aceasta insuflandui pacientului incredere inechipa operatorie" &a informa pacientul cu date asupra inter&entiei.

B Pre1atirea preoperatorie locala

i& pre%iua i&ter2e&tiei se face pregatirea campului operator" !olna&ul &a face !aie sau dus" asistenta medicala &a rade pilozitatile din regiunea inghinala,apoi !adi$oneaza regiunea cu alcool iodat.

i& %iua i&ter2e&tiei

asistenta &a insoti !olna&ul in sala de operatie" &a monitoriza functiile&itale, se o!tine a!ord &enos si sepregateste campul operator" se !adi$oneaza tegumentele cu tinctura de iod si se pune campsteril textil.

C I&1ri,iri po$toperatorii

ngri$irile postoperatorii ale pacientului incep din momentulterminarii inter&entiei chirurgicale.

'ransportul pacientului operat Se face cu patul rulant, el &a fi acoperit pentru a fi ferit deschim!arile de temperatura. n timpul transportului asistenta se &a asigura ca pacientul sta comod, in siguranta, a&and gri$a sa o!ser&e aspectul fetei, respiratiei si pulsul" mare atentie &a acorda perfuziilor, tu!urilor de dren, sondei &ezicale

nstalarea pacientului Se &a face intrun salon curat, !ine aerisit, cu temperatura camereiintre ?22 grade>.

4


42/43

8olna&ul &a fi asezat in pat in decu!it dorsal, fara perna daca esteoperat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu ta&ita renalaalaturi. sistenta medicala &a informa pacientul sa nu miste capul pana adoua zi. n caz de nerespectare a acestui fapt se &a com!ate cefaleea cucofeina, &itamine din complexul 8 (8, 82). sistenta medicala &a masura tensiunea arteriala, respiratia, pulsulla un inter&al de # minute in primele 3 ore, apoi din ora in ora, ulteriorde 2 ori pe zi. *aca !olna&ul prezinta frison, se acopera pacientul cu o patura, i seadministreaza lgocalmin im sau in perfuzie.

Supra&egherea pansamentului sistenta supra&egheaza pansamentul si plaga operatorie, dacapansamentul este im!i!at cu sange se anunta medicul. Ho!ilizarea!olna&ului se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupainter&entie. Beluarea alimentatiei

Se face cat mai curand posi!il. n prima zi operatul tre!uie sa !eanumai lichide naindulcite in cantitati mari. n urmatoarele zile &a consuma supe de zarza&at strecurate, piureuri. n a 4a zi de la operatie, daca !olna&ul a a&ut scaun si daca nu&arsa, alimentatia &a fi normala. re &oie sa manance iaurt, !ranza de&aci, carne fiarta sau fripta.

Beluarea tranzitului intestinal Se face in mod normal la 4?92 de ore de la operatie.daca tranzitulnu se reia, se &a administra amestec litic ( 7legomazin fiola N7ropanolol fiola N ser fiziologic).

Supra&egherea plagii operatorii Supra&egherea e&olutiei plagii operatorii se &a face zilnic. *aca plaga operatorie este supla, nedureroasa, iar pansamentulestecurat, atunci pansamentul &a fi schim!at la 2 zile.

Beechili!rarea hidroelectrolitica >onsta in resta!ilirea sau mentinerea &olumului si compozitieinormale a lichidelor organismului atunci cand aparatul este insuficient.

42


43/43

7entru a pre&eni riscul infectiei se &or administraanti!iotice profilactic.

Se &or respecta cu strictete regulile de asepsie si antisepsie.

886ODB-

>aracas 'raian ; BOLILE VE"ICII URINARE SI PROSTATEIonf. Hinecan . ; TRATAT DE PATOLOGIEC5IRURGICALA; &ol

7appilian 1. ; ATLAS DE ANATOMIE SI !I"IOLOGIE A OMULUI;

Date post:	03-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	mihaela-iova
View:	371 times
Download:	3 times

Particularitati de Ingrijire a Bolnavului Cu Adenom de Prostata

Documents