212217913 Adenom de Prostata

8/12/2019 212217913 Adenom de Prostata

1/42

FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

SCOALA POSTLICEALA BRASOV

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Proiect de stagiuPARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU

ADENOM DE PROSTATA

ABSOLVENT:

CIUFU ALEXANDRA-ELENA


2/42

2

Sanatatea nu este totul, darfara de sanatate, totul este

nimic Schopenhauer


3/42

3

CUPRINS

Capitolul I NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

APARATULUI GENITAL MASCULIN

1.1. Organele genitale masculine

1.2. Glandele anexate organelor genitale masculine

A. Vezicula seminalaB. Prostata

1. Generalitati2. loja prostatica3. Raporturile prostatea4. Structura prostatei5. Fiziologia prostatei (functiile prostatei)6. Vascularizatia si inervatia prostatei

C. Glanda bulbouretralaCapitolul II. ADENOMUL DE PROSTATA

2.1. Definitie

2.2. Patogenie

2.3. Fiziopatologie

2.4. Manifestari clinice

2.5. Diagnosticul pozitiv

2.6. Complicatii. Evolutie2.7. Tratamentul adenomului de prostata

2.7.1. Tratamentul medical

2.7.2. Tratamentul hormonal

2.7.3. Tratamentul chirurgical

1. Metode de abord2. Complicatii postoperatorii ale adenomectomiei

2.8. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si in

ingrijirile postoperatorii

Capitolul III PLAN GENERAL DE INGRIJIRE

Dosare de ingrijire

Fise tehnice de lucru

Bibliografie


4/42

4

emoriu justificativ

Prostata prezinta o mare importanta in patologia barbatului prinbolile pe care le poate prezenta, boli care pot determina manifestari ataturinare cat si sexuale.

Rudimentara la copil, ea incepe sa-si mareasca volumul odata cuaparitia pubertatii. De la aceasta varsta incep si bolile ei, mai ales celeinflamatorii, legate de inceputul vietii sexuale.

Odata cu inaintarea in varsta, dupa 50-60 de ani, leziunileinflamatorii se raresc, dar incep sa apara adenomul de prostata, tumorabenigna, mai rar cancerul de prostata.

Geneza adenomului, ca a oricarei tumori, este necunoscuta.Adenomul de prostata se dezvolta dup vrsta de 50 de ani, mai rar

la o vrsta mai mica. Are o evoluie lenta si progresiva. Poate evolua anintregi absolut tcut, sau determinnd tulburri uoare, care nu atragatenia individului.

Complicaii spontane se pot produce in evoluia adenomului ca :infecia adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoachemoragii mici sau mai abundente, mai rar cancerizarea adenomului.

In apariia adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie,pentru ca nuse cunoate cauza sau cauzele apariiei lui. Putem insa vorbi de oprofilaxie a complicaiilor pe care le poate determina si aceasta esterealizata prin urmrirea periodica a adenomului si tratamentul chirurgical

aplicat la timp.


5/42


6/42

6

In concluzie, organele genitale masculine sunt urmatoarele :

- testiculele cuprinse in scrot;

-epididimurile;-ductele deferente;-ductele ejaculatoare;-cea mai mare parte a uretrei;-penisul;-veziculele seminale;-prostata;-glandele bulbouretrale.

Dintre organele menionate, doar penisul si scrotul sunt organegenitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne.

1.2. GLANDELE ANEXATE ORGANELOR GENITALE

MASCULINE

A. VEZICULA SEMINALA

Este un organ pereche. Are rol secretor, produsul ei adugndu-se

lichidului seminal. Are in acelai timp rol de rezervor, in care seacumuleaz si lichidul secretat de conductele spermatice.

Veziculele seminale au forma conica, cu baza orientata in sus,

napoi si inafara, iar vrful in jos, nainte si nuntru.Direcia veziculelor seminale este deci oblica.

Suprafaa lor este neregulata, cu numeroase proeminente si

depresiuni. Neregularitatile sunt determinate de ncolcirea veziculelorseminale.

Capacitatea lor este de 5-10 ml, lungimea este de 5 cm, dar daca s-ar desfasura, ar atinge 10-15 cm. Tinand seama ca au grosimea de circa

5 mm, aspectul veziculelor seminale este cel al unui tub.

La copil ele sunt mici, se dezvolta repede, ncepnd cu pubertatea.

Aezare - veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, intrevezica urinara si rect, in esutul conjunctiv al spaiuluipelvisubperitoneal.


7/42


8/42

8

B.PROSTATA1. Generalitati

Prostata este o glanda situata in spaiul pelvisubperitoneal,dedesubtul vezicii urinare, dezvoltata in jurul poriunii iniiale a uretrei.

Numele ii vine de la grecescul prostates= care sta nainte.In adevr, in cazul cnd organele pelviene se abordeaz anatomic

sau chirurgical pe cale perineala, primul organ care sta nainteacelorlalte este prostata.

Culoareaprostatei este cenusie-rosiatica.

Consistenta este elastica, dar ferma, uor de perceput prin tactulrectal. In stare normala, suprafaa ei este neteda, in anumite mprejurripatologice, prezint poriuni indurate si neregularitati.

Dimensiuni. Prostata este puin dezvoltata la natere. Cresteexploziv la pubertate si continua sa creasc la aduli. La btrni prostatase poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiaz si comprimauretra. Ea msoar 3 cm in sens vertical, 4 cm in sens transversal si 2,5cm in sens sagital. La adult are o greutate de 20-25 g.

Conformaie exterioara. La nou nscut are forma sferica. La adultse compara de obicei cu o castana uor turtita antero-posterior, sau cu uncon uor recurbat nainte.

Prostatei i se descriu :

- o fata anterioara;

- o fata posterioara;- doua fete inferolaterale;- o baza proiectata in sus;- un vrf care privete in jos;- uneori prezint o proeminenta transversala,

care o mparte in doua zone.

Forma clinicape care medicul o gaseste prin tactul rectal, este ceaa unui as de pica ale crui extremitati superioare coarnele continuacu veziculele seminale, iar vrful cu uretra. Un sant median, uor deperceput, situat pe fata posterioara, marcheaz limita dintre cei doi lobilaterali ai prostatei.


9/42

9

2. Loja prostatica

Prostata este situata sub vezica urinara, napoia simfizei pubiene,naintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a muchilorridictori anali. Cum aceti muchi separa pelvisul de perineu, rezulta caprostata se gaseste profund in pelvis, in spaiul pelvisubperitoneal.

Axul prostatei este oblic, orientat de sus in jos si dinapoi nainte,

formnd cu verticala un unghi de 20-25 grade.Prostata este coninuta intr-o loja, limitata de sase perei :- peretele anteriorformat din oasele pelviene;-

peretele posterior

format din septul rectore si coprostaticDenovilliers;

- doi perei laterali constituii din muchii ridictori anali tapetaide fascia pelviana parietala;

- peretele inferiorconstituit de diafragma urogenitala;- peretele superior format din ligamentele puboprostatice si

fundul vezicii urinare.

Loja comunica in sus si nainte prin fisurile dintre ligamentelepuboprostatice, cu spaiul prevezical, iar in sus si napoi cu spaiulretrovezical.

Intre pereii lojei si glanda se delimiteaz spaiul periprostatic.ngust, napoia si pe prtile laterale ale prostatei, acest spaiu este destulde larg naintea glandei. El este umplut cu esut conjunctiv lax,dependent de esutul pelvisului peritoneal. In vecintatea prostatei ,esutul conjunctiv se condenseaz in lame dispuse concentric in jurul eiformnd capsula periprostatica. Aceasta se ingroasa mai mult pe prtile

laterale si fuzioneaz cu lamele sacrorectogenitopubiene.In esutul conjunctiv periprostatic se gsesc numeroase vase

sanguine mai ales vene. Pe partile laterale, aceste vene sunt largi,bogat anastomozate si se mpletesc intim cu lamele fasciei prostatice, dincare este imposibil sa fie separate. Ele formeaz cele doua plexurivenoase vezicoprostatice. Din cauza abundentei acestor vene, enudarea

glandei din capsula periprostatica este extrem de hemoragica.


10/42

10

Fascia prostatei sau capsula periprostatica, nu trebuie confundata cu

capsula proprie a glandei , care face parte din stoma conjunctivo-

musculara.In spaiul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum

loja prostatei comunica cu spatiile pre- si retrovezical, flegmoanele pot

difuza in aceste spatii.

Mijloace de fixare. Prostata este solid fixata prin perineu, care ii

formeaz un important mijloc de susinere. Acestuia i se adaugaderentele la organele nvecinate vezica si uretra precum si laformaiunile fibroase nconjurtoare (in primul rnd ligamentelepuboprostatice).

Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata mpreuna cu vezicaprin introducerea in rect a balonului Petersen sau a degetului inmanusat,

procedeu folosit curent in prostatectomia transvezicala.

3. Raporturile prostatei

Raporturile prostatei sunt urmtoarele: fata anterioara este verticala, convexa si privete spre

simfiza pubiana, de care este distanata cu aproximativ 2cm.Spaiul dintre simfiza si prostata limitat in sus de ligamentelesi muchii puboprostatici, iar in jos de ligamentul transvers alperineuluieste ocupat de esut conjunctiv in care se gasesteplexul venos prostatic. Reamintim ca pe aceasta fata este

acoperita de sfincterul uretrei (striat sau extern);

fata posterioaraeste nalta, orientata oblic dinapoi nainte.Am vzut ca prezint un sant median, vertical, care o mpartein doi lobi laterali. Fata posterioara este mai larga in partea

superioara, iar marginile laterale se rotunjesc pe msura ceurca. In partea superioara, pe linia mediana, prezint oincizura, iar vrful este ascuit. Aceste caracteristici au fcut cafata posterioara sa fie asemnata cu un as de pica. Areurmtoarele raporturi importante : este acoperita parial desfincterul striat al uretrei; rspunde ampulei rectale; intre

ampula rectala si prostata se gasesta o formaiune conjunctiva


11/42

11

fibroasa, septul rectovezicoprostatic Denonviliers care permite

cu usurinta separarea chirurgicala a celor doua organe.

Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante

pentru aplicaiile practice : dau posibilitatea explorrii digitale(tueu rectal), si al abordrii chirurgicale a glandei; explicafenomenele rectale in prostatite si cele vezicoprostatice in

rectite, hemoroizi; explica emisiunile de lichidla unii indivizi

la trecerea bolului fecal.

Fetele inferolaterale sunt convexe si rspund muchilorridictori anali, acoperii de fascia lor. Intre ridictori siprostata se gaseste poriunea corespunztoare a lameisacrorectogenitopubiene. Lateral de ridictori se aflaprelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport

explica posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau

periprostatic in fosa ischioanala, dup ce perforeaz muchiulridictor. Tot aa se explica fenomenele vezicale in cazulflegmoanelor ischioanale. La unirea fetelor inferolaterale cubaza se gasesta hilul glandei, adic locul pe unde ptrund sauies vasele ei.

Baza a fost comparata cu un acoperi cu doi versanti,separai printr-o uoara creasta transversala. Versantul anteriorrspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelorseminale si ductelor deferente. Creasta transversala rspundeporiunii fundului vezicii situate imediat napoia colului.Creasta este ridicata de lobul mijlociu al prostatei care e cel

mai frecvent interesat in hipertrofia glandei. Separnd prin

disecie prostata de organele suprajacente, cele trei zone apar

foarte desluit. In zona anterioara se distinge orificiul intern aluretrei nconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie

variaz ca aspect. La copii si tineri e foarte redusa, la btrniea se poate dezvolta foarte mult datorita hipertrofiei lobului

mijlociu, care ridica trigonul vertical si mai ales buza

posterioara a orificiului intern al uretrei. Uretra se deformeaz,orificiul e ngustat, iar miciunea devine anevoioasa. Zonaposterioara este de fapt o depresiune transversala, prin care


12/42

12

ptrund in glanda ductele ejaculatoare. Vrful sau cioculprostatei se sprijin pe diafragma urogenitala, de care adera prinsfincterul uretrei. El se gaseste sub linia ce trece prin marginea

inferioara a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm de

anus.

4. Structura prostatei

Reamintim ca prostata este nvelita la exterior de sfincterul uretrei,

iar in interiorul ei uretra este nconjurata de sfincterul vezicii. In afara

sfincterului extern se gasestefascia prostateisau capsula periprostatica,

provenita din fascia pelviana viscerala. Toate aceste formaiuni nu facparte din prostata.

Structura prostatei este predominent glandulara.Glandele prostatice formeaz parenchimul si sunt dispuse in mai

multe grupe, separate in lobi.Pe lng glande , mai gsim o stroma musculo-conjunctivo-elastica,

in care predomina fibrele musculare netede, particularitate care

constituie o caracteristica a organului.

Prostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei abundenta

indeplineste rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreia in timpulejaculrii.

Ontogenetic, funcional si arhitectonic glandele prostatice segrupeaz in patru lobi : doi lobi laterali, legai printr-un istm, lobulmijlociu silobul posterior.

Lobii laterali drept si stng formeaz cea mai mare parte aglandei. Ei se gsesc pe laturile si napoia uretrei, dedesubtul unui plan

oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia mediana posterioara eidetermina santul deschis la fata respectiva.

I stmul prostatei este o punte glandulara subire, situata nainteauretrei, care leag cei doi lobi laterali. Poate conine esut glandular, darcel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculara.

Sunt cazuri rare cnd istmul lipsete. In aceste cazuri, uretra nvelita insfincterul vezicii se situeaz intr-un jgheab de pe fata anterioara a

prostatei.


13/42

13

Lobul mij lociu formeaz partea postero-superioara a glandei. Elocupa partea de baza situata napoia colului vezicii si se ntinde in jos

pana la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic

descendent de sus in jos si dinapoi nainte. De remarcat ca ductele

ejaculatoare nu strbat de fapt substana glandulara, ci se insinueazintre grupul de glande laterale si cel mijlociu. Sunt autori care intelegprin istm lobul mijlociu.

Lobul poster iornu este omologat in nomenclatura anatomica, dareste recunoscut de clinicieni datorita marii importante pe care o are in

patologie. Ocupa partea periferica postero-inferioara, deprtata de uretra,dar nvecinata cu rectul.

Parenchimul este format din doua tipuri de glande, care dupmrimea si situaia lor topografica sunt :

- glandele periuretralemici, mucoase, lipsite de canalicul sau cuun canalicul foarte scurt, sunt situate in esutul din jurul uretrei.Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pereii uretrei,deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subjacente

sfincterului vezicii, care la separa de glandele propriu-zise.

- Glandele prostatice sunt de tip tubulo-alveolar, lungi siputernic ramificate. Sunt in numr de 30-50, dar canalele lorexcretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta 15-20-30

canalicule prostatice. Acestea se deschid prin nite orificiipunctifirme, situate cele mai multe in sinusurile prostatice,care flancheaz coliculul seminal. Glandele propriu-zise suntsituate in afara sfincterului vezicii. Sunt formate dintr-un canal

excretor si dintr-un segment secretor. Acesta din urma are forma

alveolara cu un epiteliu uni- sau bistratificat, in raport cu stareafuncionala. Aceste glande sunt att formaiuni secretorii, cat sidepozit al lichidului prostatic.


14/42

14

Stroma fibro-musculara caracteristic pentru structura prostatei,este prezenta unei importante componente de musculatura neteda attin structura capsulei si a septelor dependente de ea, cat si in cea a

stromei interglandulare. Substana musculara constituie circa 1/3 dinmasa totala a glandei.

La suprafaa, prostata poseda un strat e esut conjunctiv dens, careconine numeroase fibre elastice si un mare numr de celule muscularenetede. Este capsula proprie, capsula de organ, care nu trebuie

confundata cu capsula periprostatica (aceasta din urma provine din

esutul conjunctiv pelvisubperitoneal). De pe fata profunda a capsuleiproprii se desprind septe sau travee despartitoare conjunctivo-musculo-

elastice, care mpart parenchimul glandular in lobuli.

Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu-zise. Septele se

ntlnesc intr-un nucleu central, care este strbtut de ducteleejaculatoare si utriculul prostatic; uretra se gaseste naintea lui.

Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celule

musculare netede, intretesute cu fibre colagene si elastice.

5. Fiziologia prostateisau funciile prostateiGlandele prostaticeproduc un lichid lptos, fluid si tulbure care

constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros care da mirosul

specific ejaculatului. Reacia slab alcalina a secreiei prostatice,favorizeaz motilitatea spermatozoizilor. Este bogata in fosfataza acida,acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un

rol important pentru fluidificarea ejaculatului si prin aceasta permit

spermatozoizilor sa-si desfasoare motilitatea. Lichidul prostatic poate fi

obinut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.

Lichidul prostatic este depozitat in glandele propriu-zise, mai ales insegmentul lor alveolar, si de aici este expulzat in timpul ejaculrii printr-o contracie puternica a substanei musculare, creia i se adaug siaciunea muchilor perineali.

Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puin la animale), lereduce capacitatea reproductoare.

Dup vrsta de 20-25 de ani in alveolele prostatice se constituie

concreiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite


15/42

15

simpexioni sau corpi amilacei, care constituie aa numitul nisipprostatic. Sunt formai din proteine (cristale de sparmina) si numrul lorcreste odat cu naintarea in vrsta.

Prostata este o glanda hormonodependenta fiind puternic influenatade hormonii sexuali. Prezenta la natere, ea se dezvolta exploziv lapubertate. In decursul vrstei adulte, lobii laterali sunt stimulai deproducia de testosteron, pe cnd lobul mijlociu si glandele periuretralestau sub influenta estrogenilor. Odat cu naintarea in vrsta, in condiiiobinuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiaz.Aceasta atrofie senila intereseaz ntreg organul, att componentaglandulara cat si cea musulo-conjunctiva.

Daca odat cu diminuarea secreiei de testosteron se instaleaz ocretere a nivelului estrogenilor, se va produce hipertrofia de prostata.Aceasta intereseaza in special glandele periuretrale si lobul mijlociu. Inschimb o cretere a concentraiei de testosteron produce cancerul deprostata, care cuprinde mai ales lobul posterior.

De aici se desprinde aplicaia practica a hormono-influentariitumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu

estrogeni si castrare

6.Vascularizaia si inervaia prostateiArterele provin din vezicalele inferioare si rectalele mijlocii. Din

acestea se desprind ramuri capsulare si trabeculare, ambele emit arteriole

care se capilarizeaza in jurul glandelor.

Veneleprovenite din aceasta reea capilara urmeaz un traiect para-lel, insa invers arterelor. Ele se deschid in largul plex venos prostatic,care nconjoar glanda si se vars napoi in vena ruinoasa interna.

Limfaticele se formeaz din plexuri perialveolare, ajung la un plexperiprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale.

Nerviiprovin din plexul nervos prostatic, situat pe fetele posterioara

si laterala ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-

gastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic). Nervii merg de-a

lungul vaselor si se termina prin fibre senzitive, secretorii si motoare.


16/42

16

C. GLANDA BULBOURETRALA

Glandele bulbouretrale sunt cunoscute si sub numele de glandele

Cowper. Ele sunt in numr de doua : dreapta si stnga.

Volumul lor este variabil putnd ajunge uneori pana la diametrul

de 1 cm. Au culoarealbicioasa-albuie si o consistentaelastica.

Glandele bulbouretrale sunt situate in unghiul dintre bulbulpenisului si segmentul membranos al uretrei si sunt coninute indiafragma urogenitala.

Raporturileglandelor bulbouretrale sunt urmtoarele :

- in jos, cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale si cubulbul penian;

- in sus cu fasciasuperioara a diafragmei urogenitale;- nainte si medial cu segmentul membranos al uretrei.

Glandele bulbouretrale sunt nglobate intre fibrele muchiuluitransvers profund al perineului, care la comprima in timpul ejaculrii,determinnd expulzia coninutului.

Ductul exterior al glandei are lungimea de 3-4 cm. El se ndreapt

oblic nainte si nuntru; strbate fascia inferioara a diafragmeiurogenitale, apoi bulbul penian si se deschide in poriunea incipienta auretrei spongioase.

Structura. Glandele bulbouretrale sunt de tip acinos. Ele secreta

un lichid clar, vscos, asemntor cu cel prostatic, care ajunge in uretrain timpul ejaculrii, unde se adaug lichidului spermatic.

Vase si nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei ruinoase interne.Venele strbat muchiul transvers profund, se strng in plexul venosprostatic.Limfaajunge la nodurile iliace interne.Nerviisunt ramuri din

nervul ruinos.

Bulbouretrita(Cowperita) este o inflamaie de obicei gonococica.Infecia se propaga din uretra.


17/42

17

Capitolul II.

ADENOMUL DE PROSTATA

2.1. DEFINITIE

Adenomul de prostata, cunoscut si sub numele de adenom periure-

tral sau hipertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora benigna,

dezvoltata din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal,prespermatic si intrasfincterian (nuntrul sfincterului neted).

Din aceasta definiie rezulta ca originea glandulara a tumorii nu

este contestata, dar este acceptata in alt sens dect s-ar deduce dintermenul de adenom de prostata.

Aceasta idee a aprut dup ce s-a observat ca dup enucleareaadenomului pe cale transvezicala, prostata propriu-zisa persista,

mpreuna cu canalele ejaculatorii.Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoate

doua poriuni : craniata si caudala. Limita dintre acestea ar fi unplancare trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Prostata craniala provine

din partea terminala a canalelor Wolff si Muller, cea caudala din

sinusul urogenital. Avnd embriologic origini diferite, rspunddifereniat la stimuli hormonali si au patologie proprie.

- Prostata craniala rspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni sidin aceasta poriune se va dezvolta adenomul de prostata.

- Prostata caudala este sub dependenta hormonala androgenica, seatrofiaz sub estrogenoterapie si pe seama acesteia se dezvolta cancerulde prostata.

In poriunea craniala predomina elementele fibromusculare, iar incea caudala cele epiteliale.

Prostata caudala, formata din doi lobi posterolaterali unii printr-ocomisura posterioara, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o

plnie cu axul in jos si indarat, in care este cuprinsa prostata craniala.

Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si nconjura uretra

supramontanala. Este formata din trei grupe glandulare, unele situate

intrasfincterian, altele extrasfincteriene (formnd lobul prespermatic) si

a treia categorie situata in jurul canalelor ejaculatorii (lobul

intermediar).


18/42

18

2.2. PATOGENIE

Nu se cunoate in mod precis cauza hipertrofiei poriunii craniale aprostatei. Au fost invocai mai muli factori :

- congestia venoasa pelvina;- ateroscleroza;- inflamaiile cronice ale prostatei;- excesele sau absenta sexuala.

In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind

afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in vreme ce

prostata craniala, bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, ducndla hipertrofie.

Mai plauzibila este ipoteza care coreleaz apariia adenomului deperturbrile hormonale legate de vrsta.

In acest sens se tie ca evoluia, dezvoltarea si secreia prostatei,ca si a veziculelor seminale, sunt sub dependenta hormonala hipofizo-

testiculara. Hipofiza (sub dependenta neuro-hipotalamica) secreta

gonadotrofinele A si B .

Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependentatubii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostatei

craniale.Gonadotrofina B controleaz dezvoltarea si activitatea celulelor

Leydig, ce stimuleaz secreia androgenica.Involuia testiculara legata de vrsta rupe echilibrul hormonal,

lsnd sa predomine secreia estrogenica, ceea ce va duce la hipertrofiaprostatei craniale.

Cu toate progresele si argumentele aduse in sprijinul patogenieihormonale a adenomului, tratamentele endocrine ncercate nu au dus la

nici un rezultat terapeutic valabil


19/42

19

2.2.1.Modificari ale aparatului urinar legate de evoluia

adenomului

Date fiind conexiunile strnse intre prostata craniala si uretra

supramontanala, aceasta va fi cel mai mult influenata de dezvoltareaadenomului, fiind alungita de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm.

Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului;

iar nchiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de

creterea in inaltime a adenomului. De aici recomandarea de a utilizapentru cateterizarea uretrei, la aceti bolnavi, sonde cudate (Thiemannsau Mercier, Couvelaire).

Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante

anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogivala.

Pe buza posterioara se poate observa implantat lobul median,

separat prin mici incizuri de lobii laterali.

Uneori el poate constitui un mic opercul care sa obstrueze orificiulcolului. In alte cazuri una sau ambele pari laterale ale colului pot sabombeze mai mult sau mai puin in vezica.

In funcie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal saumai mult reliefat in vezica, modificnd raportul dintre col, bara

interuretrala si orificiile uretrale.

Vezica sufer si ea modificri mucoasa vezicala poate sa-sipstreze aspectul normal sau sa devin congestiva, cnd adenomul secomplica cu cistita sau litiaza. Musculatura, in fata obstacolului realizat

de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmeazalungirea si treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. In

distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele

vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali

sunt determinai de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe aleperetelui muscular.

Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in funcie de mrimeasi evoluia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau ndeprtate decol. edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. Poate sa

devin un obstacol in progresiunea urinei.Hiperpresiunea vezicala in contextul distensiei, poate duce la

forarea orificiilor determinnd refluxul vezico-uretral.


20/42

20

2.3. FIZIOPATOGENIE

Prin importanta si evoluia sa, adenomul constituie un obstacol inevacuarea urinii. Lobul median, congestia pelvina, edemul mucoasei sisubmucoasei, ca si scleroza esutului conjunctiv din jurul coluluiaccentueaz si mai mult disectazia. Presiunea din vezica creste de la20-40 cc apa la 50-100 cc apa. Pentru a nvinge rezistenta, fibramusculara se hipertrofiaz. Peretele vezical apare ingrosat, iar conturulfestonat. Expresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de

celule si coloane, iar clinic apar polakiuria, cu miciuni imperioase sintrzierea declansarii miciunii.

Poriunea intramurala a ureterelor va fi comprimata, ceea ce ducela staza cu dilataie suprajacenta.

Cum obstacolul este acelai sau se accentueaz progresiv, fibramusculara se decompenseaz si coninutul vezical nu mai este evacuatin ntregime. Apare reziduu vezical, deci retenia cronica incompleta,polakiuria devine si diurna si se accentueaz progresiv. Staza vezicalapoate duce la forarea orificiilor uretrale, determinnd refluxul vezico-uretral.

Insuficienta renala este consecina stazei uretero-pielice, iarinfecia ii agraveaz evoluia.

2.4. MANIFESTARI CLINICE

Clinic, adenomul de prostata, evolueaz in trei faze :a) faza de prostatism;b) faza de retenie cronica fara distensie;c) faza de retenie cronica incompleta cu distensie.

a) faza de prostatism se caracterizeaz prin manifestripremonitorii. In mod obinuit suferina clinica este legata deevoluia unui adenom ce apare in jurul vrstei de 60 ani si multmai rar, nainte de aceasta, cunoscndu-se totui cazuri operatein jurul vrstei de 40 ani. Polakiuria nocturna, in a douajumtate a nopii, disuria, diminuarea forei jetului urinar,

marcheaz debutul afeciunii. Dup predominanta si


21/42

21

intensitatea unora din manifestrile simptomatologice, se potrecunoate trei forme clinice ;

- polakiuria moderata nocturna (1-2 miciuni) ce aparein a doua jumtate a nopii, insotita de diminuareaforei de proiecie a jetului. Durata miciunii este maiprelungita. Dimineaa, dup trezire, apar douamiciuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tulburrilemictionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei

unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de

tenis;

- evoluia clinica se caracterizeaz prin perioade deexacerbri ale polakiuriei nocturne (4-5 miciuni) dedurata variabila, legate mai ales de excese alimentare,

de ingestia de buturi alcoolice, de pstrareandelungata a poziiei sezand, la suprimarea croratotul intra in normal sau aproape normal. De cele mai

multe ori la aceti bolnavi se gaseste un adenom devolum mare, edematos, moale;

- suferina clinica este dominata de disurie. Controlulrectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic sideseori explorrile evidentiaza un lob median.

In faza de prostatism, pe lng simptomele enunate se mai potobserva : senzaia de corp strin in rect, erecii si poluiinocturne.

b) faza de retenie cronica, incompleta, fara distensie, saustadiul II se caracterizeaz prin apariia reziduului vezicalcare nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic,pe lng manifestrile din prima faza, apare polakiuria diurna,iar ureea sanguina va ncepe sa creasc ajungnd la 1g/1.000.

Din momentul apariiei stazei urinare, deci si a reziduuluivezical, funcia renala va fi afectata. In afara de manifestrileurinare se pot observa : inapetena, anemie, cefalee, ameeliacuze legate de gradul de insuficienta renala. Vezica urinara nu

se palpeaz suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectalbimanual. Cantitatea de urina restanta dup miciune poate fievaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin

cistografie urografica postmictionala.


22/42

22

c) In faza de retenie incompleta cu distensie reziduul vezicaldepaseste 300 ml, putnd ajunge capacitatea anatomica

maxima a rezervorului.

Pe lng manifestrile urinare, apar si cele de ordin general.

Manifestri urinarepolakiuria si disuria se accentueaz attziua cat si noaptea.

Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorita creteriireziduului vezical.

Falsa incontinenta este datorata miciunii prin prea plin.Aceasta este mai nti nocturna, apoi diurna. Nu apare la toibolnavii din acest stadiu.La examenul regiunii hipogastrice se palpeaz globul vezical.Urina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderii

puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicaia si aunui grad mai mult sau mai puin accentuat de poliurie.

Manifestri de ordin general sunt legate de gradul deinsuficienta renala.

Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelorinferioare.

Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma nervoasa) sauinapetena, greata, limba uscata.Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 1-3/1.000 sau mai mult.In cursul evoluiei unui adenom de prostata sunt frecventntlnite manifestrile cardio-vasculare.Ele pot fi sistematizate in ; cardiopatii ischemice, cu tulburri

de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficientacardiaca.

In afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul

chirurgical, sau este agravata de evoluia adenomului, existacazuri care se amelioreaz dup adenomectomie.


23/42

23

2.5. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe : Manifestrile cliniceidentificate la consultul urologic:

- senzaia degreutate perineala sau rectala dup poziiasezanda prelungita;

- dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelulglandului;

- scurgeri uretrale dup defecaie;- hemospermii;- hematurii, mai ales cu caracter iniial;- polakiurie in a doua jumtate a nopii si care

evolueaz in crize;- incontinenta de urina;- manifestri de insuficienta renala cronica;- retenie acuta de urina;

Tueul rectal, ntotdeauna bimanual, arata :- formaiune tumorala, bine delimitata, fara sant

median, de consistenta elastica, cu suprafaa neteda,nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior alrectului;

- peretele rectal nu adera la formaiune;- lobii pot avea dezvoltare inegala;- exista situaii cnd la tactul rectal nu se percepe

adenomul, cu toate ca suferina clinica estecaracteristica si apare la vrsta adenomului.

Uretrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot evidenia

existenta lobului median.Diferenierea de o prostatita acuta este relativ uoara, date fiindantecedentele infecioase, starea febrila, durerea si sensibilitateaglandei la tactul rectal.

Mai dificila este problema diferenierii unor noduli deadenomita de cei canceroi. Pentru noduli neoplazici ar pledaduritatea lemnoasa, evoluia rapida si vrsta pacienilor.


24/42

24

Mai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai

profunzi, intralobulari. Incertitudinea si prudenta vor impunentotdeauna puncia biopsica.

Explorri paraclinice un examen specific este determinareaPSA-ului (antigen specific prostatei) ale crui valori creste inadenomul de prostata si in cancerul de prostata.

Examene din snge recomandate in adenomul de prostata :

- PAP = fosfataza acida specifica prostatei;- PSA = antigen specific prostatei; valori normale :

0-3 nanograme

intre 3-9 nanogramecancer de prostataPAP si PSAcresc in adenomul de prostata.Odat precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impununele explorri in vederea evalurii rsunetului obstacoluluisubvezical asupra aparatului urinar si a precizrii existentei uneicomplicaii. Date fiind vrsta la care evolueaz adenomul si maiales daca se pune problema indicaiei operatorii va trebui saavem in vedere evaluarea cat mai exacta a unor afeciuniconcomitenta. Electrocardiograma, testele de coagulare, probelehepatice si radiografia pulmonara vor permite un bilan generalsumar, pentru a evita unele surprize in evoluia postoperatorie.In acelai context se nscrie controlul funciei renale prindeterminarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei sidiurezei, date obligatorii naintea efecturii urografiei.

Urografia standard fara compresiune, cistografia,cistouretrografia mictionala, vor permite apreciereamodificrilor uretro-pielo-renale legate de existentaadenomului. Modificrile aparatului urinar superior sunt in modnormal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia

lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri

uretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. Asimetriafuncionala si anatomica, eventual mutismul renal unilateral,pot fi produse de : un diverticul sau calcul inclavat intr-o celula


25/42

25

din apropierea orificiului uretral, tumoare vezicala in sediul

periorificial, neoplasm de prostata sau afeciuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evoluia adenomului.La partea inferioara a cistografiei se poate observa imaginea

adenomului evolund spre cavitatea vezicala si acoperita de

opacitatea acesteia.

Marginea superioara a adenomului poate fi convexa sau lobii

pot fi separai de o mica scobitura (sant) marcnd limitele lor.Lateral se observa cele doua uretere orizontale sau in crlig deundita. Pe linia mediana sau pediculat pe unul din lobi, sepoate observa imaginea lacunara data de lobul median, ceea ce

poate pune problema diferenierii de imaginea data de o tumorasau calcul vezical. Importanta acestor imagini va fi apreciata infuncie de volumul si dezvoltarea adenomului spre vezica . Dereinut ca in cazul unui adenom cu evoluie joasa, deformrileconturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul

vezical festonat este expresia vezicii de lupta. Diverticulii

verticali apar ca imagini supraadugate, dezvoltate mai multspre partea inferioara a vezicii. Intensitatea sczuta a opacitatii

vezicale poate sa fie datorita dilurii contrastului intr-o vezica inretenie.

Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prinechografie, este deosebit de util, dar nu se pot face afirmaiiasupra importantei acestuia. Imaginile cu peretele vezical

subire, semnifica o vezica in retenie cu distensie cronica.

Uretrocistografia retrograda, este justificata in contextul unordisurii la care examenul clinic si urografic nu au dus la

identificarea unor cauze obiective.

Uretrografia de profi larata alungirea uretrei supramontanale,nchiderea unghiului anterior si deformarea ei in lama desabie, iar imaginea din fata evidentiaza eventualele devierilaterale prin dezvoltarea inegala a lobilor laterali.


26/42

26

Orice explorare radiologica va fi precedata de o radiografie

reno-abdominala fara substana de contrast. explorareapermeabilitatii uretrale prin cateterism trebuie fcuta cu cea maimare prudenta, datorita riscului unor leziuni traumatice siinfecioase.

Uretroscopiaarata de asemenea alungirea uretrei posterioare,tendina ca pereii laterali sa bombeze spre lumenul uretral,precum si deformarea in foseta a peretelui posterior

supramontanal.

Cistoscopia are indicaii restrnse : hematurie de etiologie siorigine incerta, piurie inexplicabila, simptomatologie deadenom fara ca examenul local sa explice suferina clinica. Sepot evidenia : prezenta de calculi, tumori vezicale, leziuni cepot scpa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai aparecircular si concav, ci este delimitat de o buza posterioara,

convexa si de doua laterale ( tot convexe, spre lumenul uretral)

ce se unesc anterior, iar in jos se ntlnesc cu extremitatile

laterale ale celei inferioare dnd aspectul au rideau de fenetre.Orificiile uretrale se vad odat cu buza posterioara a coluluivezical (semn precoce de adenom de prostata).


27/42

27

2.6. COMPLICATII. EVOLUTIE

Evoluia unui adenom de prostata poate fi grevata de numeroase

complicaii : retenia acuta de urina, hematuria, infecia, calculoza,degenerarea maligna, insuficienta renala, diverticuloza vezicala.

Retenia de urina

Poate surveni in oricare din fazele evolutive ale adenomului de

prostata. Considerata de unii ca un incident, retenia acuta poate fi

urmata de serioase consecine ca eclatarea vezicala si uremia acuta.Poate sa apar in mod brusc sau sa fie precedata de accentuarea

disuriei.

Excesele alimentare, a buturilor alcoolice, umezeala, intemperiile,sunt factori care pot duce la retenia acuta de urina. Bolnavul devineagitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme vezicale si rectale. Senzaiade miciune imperioasa accentueaz si mai mult starea de nelinite abolnavului. Uneori se pot elimina cteva picturi de urina. Vezica

ramane plina.Odat retenia acuta apruta, va impune unul din gesturile

terapeutice in funcie de existenta complicaiilor si a coexistentelormorbide : deblocarea farmacodinamica, puncie suprapubiana,cistotomie suprapubiana. Alegerea fiecrui procedeu se va face infuncie de locul unde este surprins bolnavul, de dotarea si de condiiileexistente. Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-

vezical va trebui sa avem in vedere posibilitatile evolutive ale unei

retenii acute de urina, duprezolvarea accidentului de retenie :- reluarea miciunilor, bolnavul reintrnd in faza evolutiva in

care era nainte de episodul acut;

- sa treac eventual faza de prostatism in una din fazele curetenie cronica incompleta de urina;

- accidentele de retenieacuta sa se repete tot mai frecvent;- sa devin un bolnav cu retenie cronica completa.

Reteniile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati

si faze evolutive ale adenomului.


28/42

28

Hematuria

In general, adenomul de prostata nu sngereaz prea des, ceea ceimpune prudenta in interpretarea originii acesteia.

Hematuria de origine prostatica este de obicei iniiala, indolora,redusa cantitativ, dar poate fi si abundenta, cu caracter total.

Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acoperadenomul, sau poate sa apar dup un cateterism evacuator.

Hematuria cu caracter total trebuie considerata ca o complicaie sinecesita explorri cat mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentrua se preciza originea si natura ei.

Prin abundenta sau retenie acuta cu cheaguri, hematuria poate saimpun adenomectomia de urgenta. In cursul interveniei se poateremarca importanta congestiei si ectaziei vasculare a mucoasei vezicalece acoper adenomul.

Infecia

Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital.Infecia adenomului - adenomita este un accident serios in

cursul evoluiei adenomului. Poate mbrca aspectul unei infectii acutesau cronice. In cazul evoluiei acute, apar febra, frisoane, leucocitoza,bolnavul acuza dureri si senzaie de greutate perineala cu iradiere spregland, disuria se accentueaz ducnd rapid la retenie de urina.

La tueul rectal se remarca sensibilitatea adenomului, care poateprezenta in unul din lobi ( mult mai rar in ambii lobi) o zona maibombata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. Evoluia formelorcolectate poate fi spre nchistare sau spre deschiderea in rect sau uretra.

Uneori, in cursul adenomectomiei, se pot gsi abcese nchistate in jurulsau in masa adenomului.

Evoluia spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut,insuficient tratat sau sa aib o evoluie torpida de la nceput. Adenomuldevine dur si scleros, fcnd dificila deosebirea dintre adenom sicancerul de prostata. Prostata in totalitate devine fixa si ferma.

Puncia biopsica este cea care precizeaz diagnosticul.In formele acute se impune antibioterapia masiva si eventual

cistotomia, urmnd ca adenomectomia sa se fac in al doilea timp .


29/42

29

Cistita

Cistita nu mai are frecventa de altdat, pe de o parte datoritaprecizrii indicaiilor de tratament, iar pe de alta parte, datoritaposibilitatilor actuale de combatere a infeciilor.

Se cunosc trei forme clinice : forma uoara, intensa si grava.Germenii mai frecvent intalniti sunt : stafilococul, flora gram-

negativa (Escherichia coli, Proteus) sau asocierile microbiene.

Tratamentul infeciei trebuie sa fie precoce si intens.Adenomectomia se impune nainte de apariia recidivelor. Formelegrave pot impune, concomitent cu tratamentul medical si cistotomia

temporara.

Epididimita

Epididimitele sunt mai frecvente. Infecia se propaga pe calecanaliculara. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretraldar poate aprea si spontan. Evoluia spre abces nu este exclusa. Seimpune tratament energic cu antibiotice pe cale generala sau locala.Drenajul coleciei, epididimectomia sau castraiapot deveni necesare inanumite mprejurri.

Pielonefrita

Pielonefritele pot evolua acut, subacut si cronic. Tabloul clinic este

al unei infecii urinare care devine grava cnd afeciunea este bilaterala.In etiologia lor se noteaz : staza legata de obstacolul la niveluljonciunii uretero-vezicale sau refluxul urinei infectate din vezica.

Drenajul urinei vezicale este obligatoriu la cei cu retenie cronica.Tratamentul cu antibiotice sau chimioterapice este cu att mai eficace

cu cat este instituit mai precoce.


30/42

30

Diverticulii vezicali

Sunt produi de hernierea mucoasei vezicale in cursul distensieicronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se afla mai

frecvent in jurul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar in

partea superioara a vezicii. Miciunea in doi timpi este manifestareacaracteristica, dar este dificil de pus in evidenta la aceti bolnavi.

Diagnosticul de certitudine l pun cistoscopia si mai ales cistografia

retrograda din fata si profil.

Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici,

adenomectomia este suficienta; diverticulii mijlocii si mari putndu-se

opera in aceeai sedinta cu adenomul.

Litiaza vezicala

Este mai puin frecventa ca in trecut. Staza si infecia, stau laoriginea calculilor vezicali. Miciunile sunt dureroase si frecvente.Durerea iradiaz mai frecvent in gland.

Miciunea poate fi ntrerupta cnd calculul obstrueaz colul si se

poate relua la schimbarea poziiei.Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei si al examenelor

radiologice.Tratamentul consta in rezolvarea calculilor in aceeai sedinta cu

adenomul. Intervenia in doi timpi nu-si mai are indicaia dect incondiiile unor piurii severe sau la vrstnici cu tare organice.

Insuficienta renala

Este cea mai grava dintre complicaii. Este fie consecina distensieicronice a aparatului urinar superior, prin retenie cronica de urina, fie acompresiunii lente a ureterului terminal datorita evoluiei adenomului.Infecia supraadugata, agravnd leziunile parenchimatoase, duce lainsuficienta renala ireversibila. Importanta acestei insuficiente renale

poate contraindica adenomectomia.


31/42

31

Degenerarea maligna

In condiiile actuale se considera ca adenomul de prostata nudegenereaz si ca acesta este mai degrab invadat secundar de ctrecancerul dezvoltat iniial in prostata caudala.

Discuiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate in treiaspecte (Proca, 1977) :

- procesul neoplazic se dezvolta ca esut prostatichipertrofiat;- concomitenta celor doua afeciuni;- degenerarea adenomului este excepionala.

Nodulii duri, percepui pe suprafaa adenomului trebuie privii cumulta circumspecie. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice simai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezenta acestor

noduli constituie o indicaie majora a adenomectomiei.La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, apariia durerilor

perineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom.

Prezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe pieselede adenomectomie ridica probleme terapeutice ulterioare. Dup Baccon-Gibod (1971) atitudinea trebuie sa tina seama de importanta invaziei :

- in cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supui estrogeno-terapiei, dup criteriile tratamentului cancerului de prostata;

- in eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancereoculte), bolnavii vor fi dispensarizai si numai in caz de evoluiespre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat.

Evoluia adenomului

In cursul evoluiei unui adenom de prostata trebuie sa remarcam ca : o nu exista paralelism intre volumul adenomului si tulburrile

clinice;

o din stadiul de tulburri premonitorii tabloul clinicnu evolueazin mod obligatoriu spre celelalte stadii;

o existenta unui reziduu constant de peste 100ml trebuie sasugereze evoluia a la longue spre insuficienta renala;

o retenia acuta de urina poate sa apar in oricare din stadiileevolutive ale maladiei;

o complicaiile septice sunt mai grave la cei cu retenie cronica.


32/42

32

2.7. TRATAMENTUL

2.7.1. Tratamentul medical

Tratamentele medicale nu fac dect sa amelioreze unele tulburrifuncionale, in contextul unor puseuri congestive pelviene careexacerbeaz polakiuria si disuria fara sa influeneze evoluiaadenomului.

Printre cele mai cunoscute sunt bile calde pelvine, urmate demicroclisme cu Antipirina (1g Antipirina la 70g apa calda), supozitoare

(dup formula : Ihtiol 0,25 g, Papaverina 0,04 g excipient pentru unsupozitor), aplicate seara, nainte de culcare.

Se mai utilizeaz preparate ce conin extracte orhitice si prostaticedesalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse

vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol,

Bazotou).In acelai context se nscriu evitarea poziiei sezande prelungite, a

frigului, a umezelii, a picanteriilor, a buturilor alcoolice si a apelorminerale.

Toate aceste procedee isi gsesc justificareala bolnavii din faza deprostatism sau la cei cu reziduu sub 50 ml, cu urini clare si fara dilataiiale aparatului urinar superior verificate urografic.

2.7.2. Tratamentele hormonale

Tratamentele hormonale ncercate nu si-au justificat utilizarea .

Androgenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sabiciuiasc unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa.

Folosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nu-si gaseste justificarea

datorita tulburrilor secundare induse (sexuale, cardiace sauhepatice).

Progestativele de sinteza (Depostal) nu au indreptatit speranele.


33/42

33

2.7.3. Tratamentul chirurgical

Cu toate ca cele mai bune rezultate se obin la pacieni rezisteni,cu urini clare si uretra permeabila, indicaiile operatorii sunt de celemai multe ori puse in contextul unor complicaii. Cea mai acceptatasistematizare a acestor indicaii este urmtoarea (Mihon, 1971) :

a) indicaii de necesitate;b) indicaii de protejare a aparatului urinar superiorc) indicaii relative.a) indicaii de necesitate:

- reteniile acute de urina se repeta tot mai frecvent;- reteniile cronice complete;- hematuriile de origine prostatica ce antreneaz retenii de

urina si se stpnesc greu;- adenomite;- reziduu limpede peste 100 ml;- reziduu vezical infectat (indiferent de volum);- adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerrii

maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de

prostata.

b) indicaiile de protejarea aparatului urinar superior :- distensia cronica a vezicii urinare;- vezica forata cu celule multiple sau diverticuli vezicali

asociai unei disurii marcate;- litiaza vezicala asociata;- alterarea progresiva a probelor funcionale renale;- dilataii ale aparatului urinar superior verificate urografic.

c) indicaii relative:- importanta tulburrilor funcionale sau exacerbarea

acestora la abaterea de la regimul recomandat;

- persistenta suferinei clinice cu tot tratamentul medicalrespectat de ctre pacient;

- polakiuria si miciunile imperioase ce mpiedica o viatasociala normala;

- dorina bolnavului.


34/42

34

Se intelege ca indicaiile operatorii vor impune un bilan general alstrii de sntatea bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular,respirator, ficat, sistem nervos.

Intervenia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai arefrecventa de altdat, poate fi pstrata cu indicaii restrnse cum ar fivrsta naintata, marii infectai sau la cei cu distensie urinara.

Cistotomiei definitive i se prefera astzi sondele autostatice de tipFoley ce trebuie bine intretinute si schimbate periodic.

Adenomectomia, intervenie benigna s-a impus ca singura soluieterapeutica eficace.

Anestezia

La stabilirea indicaiilor anesteziei, va trebui sa se aib in vederevasta, starea aparatului respirator si cardiovascular, precum si statusulnutriional al bolnavilor.

Indiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intubaieorotraheala), va trebui ca bolnavul sa fie bine oxigenat in timpulinterveniei si sa se evite instabilitatile hemodinamice, greu suportatede ctre vrstnici.

Caile de abord chirurgicalCaile de abord sunt numeroase : transvezicala, retropubiana,

perineala, transuretrala.Preferinele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuinta

operatorului, tehnica aplicata si starea bolnavului.

Calea transvezicala suprapubiana prin incizia verticala sautransversala la tegument, este cea mai intrebuintata.

Dup importanta inciziei vezicii, se descriu doua categorii deadenomectomii :

- adenomectomia cu incizie vezicala minima;

- adenomectomie cu vezica larg deschisa, in care operaia si hemostazase efectueaz sub control vezical.

Fiecare din aceste modalitati au numeroase variante, adaptatefiecrui caz in parte.


35/42

35

Indiferent de importanta inciziei, unele recomandri trebuierespectate (Couvelaire, 1968) :

- enucleerea sa se efectueze intr-un bun plan de clinaj si safie completa;

- sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale;- seciunea uretrei sa se fac astfel nct sa fie respectat, pe

cat posibil, veru montanum si, in orice caz, cat mai mult

din uretra posterioara;

- loja prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau micilambouri de capsula, sursa de infecii sau calcifieri;

- hemostaza sa fie cat mai eficace.In procedeul Freyer incizia vezicii este minima. Pentru enucleerea

adenomului se introduce indexul minii stngi in rect pentru a ridicaprostata. Hemostaza se obine fie printr-un clinaj perfect, fie prinmesaj, sau prin sonda cu balonet. I se aduce obiecia ca in loja restanta,fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lambouricapsulare si nu ne pune la adpost de stenoze ale lojei si leziunicicatriceale ale uretrei.

Cu toate criticile ce se aduc mesajului, pare sa mai recunoascunele indicaii, extrem de reduse, in contextul unor loj mari, ce nu se

retracta, la cei cu obezitate avansata, la vrstnici, tarai.In adenomectomiile cu vezica larg deschisa, dup enucleerea

digitala a adenomului, se tamponeaz temporar loja, dup care secauterizeaz punctele sngernde. Apoi se face retrigonizarea cat maicorecta, cu intenia de a apropia mucoasa vezicala de cea uretrala sinchiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cat mai mult dinpereii lojei. Se instaleaz o sonda uretrala a demeure.

Urmtorii timpi sunt : controlul orificiilor uretrale, nchiderea

vezicii in doua planuri si splarea vezicii cu soluie citrata.In tehnica Hrynkschak se practica hemostaza celor doua puncte

posterolaterale, se nchide comisura anterioara cu 2-3 fire transversale,

iar pereii lojii se sutureaz pe cateter cu fire transversale de catgut. Senchide vezica in bursa.

In procedeul Hey, se procedeaz astfel : dup enucleereaadenomului se practica hemostaza lojii prin cauterizare; sonda uretralaa demeure; rezecia cuneiforma a buzei posterioare a colului,


36/42

36

nchiderea vezicii. Postoperator se urmareste riguros permeabilitatea

sondei.

Zabre practica aceeai tehnica de adenomectomie ca si Hey,hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completa, cu puncte

transfixiante la locurile de sngerare.

In condiiile actuale, dup adenomectomie si capitonajul lojei,intrebuintarea sondei cu balonet (Delinotte) asigura o mai bunahemostaza si o evoluie ulterioara simpla.

Prin cerclajul lojei (Malament, Wovak) se separa cavitatea

vezicala de loja prostatica, cu scopul unei hemostaze rapide.

In afara de aceste procedee, exista numeroase modificri ce nudifer prea mult unul de altul.

Calea retropubiana(V. Stackem) are avantajul abordului directal adenomului prinsectiunea transversala a capsulei prostatice.este

dificila la obezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze,

cavitatea vezicala nefiind bine expusa. Fistulele urinare sunt dificil de

tratat, iar osteitele pubiene si nevritele obturatorii pot antrena

infirmitati mari.

Calea perinealaeste bine tolerata si are indicatii la marii obezi sila bolnavii fragili. Este grevata de riscul lezarii rectului in

timpulinterventiei, iar tardiv, de fistulele urinare si procentaj mare de

incontinenta de urina.

Rezectia endoscopica permite ablatia tumorii fara incizie hipo-gastrica sau perineala.

Fara o tehnica bine pusa la punct metoda este grevata de mari

riscuri (cai false, hemoragie, perforatie vezicala, rezec-tii incomplete)si nu permite tratarea unei afectiuni vezicale concomitente.

Motivele expuse par sa justifice reticenta fata de utilizarea acestui

mod de rezolvare.

Ca urmari tardive se mentioneaza : incontinenta de urina si

persistenta polakiuriei.

In conditiile actuale, se pare ca rezectia transuretrala isi pastreaza

indicatia in contextul unor adenoame mici, disectozante.


37/42

37

Criochirurgiaablatia adenomului prin congelare, in ideea unormanevre de scurta durata, la fragili urinari, nu a indreptatit sperantele.

Pentru ca nu totdeauna fragmentele congelate pot fi manevrate usor.

Infectiile urinare si mai ales eventualitatea unor interventii secundare,

ca si unele spitalizari de lunga durata au facut ca utilizarea acestui

procedeu sa fie privita cu multa reticenta.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

In conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatorie

cuprinsa intre 2 si 5 % si peste 90% vindecari, ceea ce reprezinta o

buna rezolvare daca avem in vedere ca majoritatea bolnavilor sunt

operati injurul varstei de 70 de ani, varsta la care sunt prezente

numeroase tare organice.

Printre cauzele de deces mai frecvente, in stadiul actual, par sa fie

tulburarile cardiace, cerebrale si insuficientele respiratorii, tare pe care

bolnavii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie.

Complicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frecvente cand

adenomectomia se face cu indicatii judicioase, cand se asigura o buna

hemostaza si un drenaj corect al vezicii :

Hemoragiacomplica rar evolutia imediata cand hemostaza s-a facut sub control vizual, iar pierderile de sange au fost bine

corectate. Hemoragiile secundare datorita caderii unor escaresau ligaturi, prin liza cheagurilor in contextul unor infectii

dificil de stapanit, au devenit extrem de rare;

Accidentele emboliceprecedate deseori de stari de anxietate,mici crosete febrile, meteorism abdominal, disconfort digestiv,

ce apar la cateva zile de la operatie, ridica problema

tratamentului preventiv cu anticoagulante, datorita riscului

tromboembolic pe care ilprezinta acesti bolnavi;


38/42

38

I nfectii le gravepot complica evolutia postoperatorie, cu toatagama de antibiotice existente. Hemostaza, drenajul bun al

urinilor, asepsia riguroasa si terapia cu antibiotice aplicata sub

control bacteriologic si al antibiogramei sunt precautii ce pot

preveni aceste infectii;

Tulburari le cerebraleprin accidente vasculare sunt posibile lavarstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatului

cardiovascular;

I nsuf icientele respirator ii sunt greu de stapanit in urmarileimediate, cu atat maimult cu cat s-a intervenit la bolnavi cu

alterari respiratorii preexistente;

Insuficienta renala acuta dupa adenomectomie a devenitfoarte rara, cand in timpul operatiei orificiile uretrale au fost

bine supravegheate si perderile sanguine sunt bine compensate;

Urmari le imediate si tardivela suprimarea sondei se constatauneori o scurta perioada de disurie, polakiurie, mictiuni uneori

imperioase si un grad redus de incontinenta.

Instilatiile vezicale, 2-3 sedinte de dilatatii uretrale si

tratamentul infectiei, readuc progresiv mictiunea normala, astfel

ca la 2-3 luni dupa operatie un procent mare de pacienti isi

recapata mictiunea bine controlata, urinile devin sterile si vezica

se evacueaza complet.


39/42

39

2.8. ROLUL ASISTENTEI IN PREGATIREA

PREOPERATORIE

SI INGRIJIRILE POSTOPERATORII

A. Pregatirea preoperatorie generala

Examenul clini c generalAsistenta medicala are obligatia :

- sa observe aspectul general al pacientului : aspectul pielii,faciesul, tinuta, mersul, starea de hidratare apreciata prin

aspectul tegumentelor si mucoaselor;

- sa noteze datele privind starea generala a pacientului sievaluarea bolii in foaia de observatie;

- va masura si nota pulsul, respiratia, temperatura, tensiuneaarteriala pentru urmarirea functiilor vitale si vegetative,

pentru a observa la timp unele modificari in starea

bolnavului;

- are grija ca in ziua dinaintea operatiei, bolnavul sa nuconsume alimente solide dupa masa de pranz.in seara si in

dimineata interventiei se vor face clisme evacuatoare.

Bi lantul paraclinicAsistenta medicala :

- recolteaza produse biologice pentru examene de laboratornecesare inaintea interventiei chirurgicale;

- recolteaza sange pentru grup sanguin, Rh, HLG,glicemie.uree, Ts,Tc;

- insoteste bolnavul la radiologie pentru MRF si la explorarifunctionale pentru EKG

Pregatirea psih ica a bolnavuluiAsistenta medicala :

- are obligatia ca prin comportamentul si atitudinea ei sainlature starea de anxietate in care se afla pacientul;

- are obligatia sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile,teama de interventie, aceasta insuflandu-i pacientului

incredere in echipa operatorie;

- va informa pacientul cu date asupra interventiei.


40/42

40

B. Pregatirea preoperatorie locala

in preziua interventiei- se face pregatirea campului operator;- bolnavul va face baie sau dus;- asistenta medicala va rade pilozitatile din regiunea

inghinala, apoi badijoneaza regiunea cu alcool iodat.

in ziua interventiei- asistenta va insoti bolnavul in sala de operatie;- va monitoriza functiilevitale, se obtine abord venos si se

pregateste campul operator;

- se badijoneaza tegumentele cu tinctura de iod si se punecamp steril textil.

C.Ingrijiri postoperatoriiIngrijirile postoperatorii ale pacientului incep din momentul

terminarii interventiei chirurgicale.

Transportul pacientului operatSe face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de

schimbarile de temperatura.

In timpul transportului asistenta se va asigura ca pacientul sta co-

mod, in siguranta, avand grija sa observe aspectul fetei, respiratiei si pul-

sul; mare atentie va acorda perfuziilor, tuburilor de dren, sondei vezicale

Instalarea pacientuluiSe va face intr-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei

intre 18-22 gradeC.

Bolnavul va fi asezat in pat in decubit dorsal, fara perna daca este

operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu tavita renala

alaturi.

Asistenta medicala va informa pacientul sa nu miste capul pana a

doua zi. In caz de nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu

cofeina, vitamine din complexul B (B6, B12).


41/42

41

Asistenta medicala va masura tensiunea arteriala, respiratia, pulsul

la un interval de 15 minute in primele 3 ore, apoi din ora in ora, ulterior

de 2 ori pe zi.

Daca bolnavul prezinta frison, se acopera pacientul cu o patura, i se

administreaza Algocalmin im sau in perfuzie.

Supravegherea pansamentuluiAsistenta supravegheaza pansamentul si plaga operatorie, daca

pansamentul este imbibat cu sange se anunta medicul. Mobilizarea

bolnavului se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa

interventie.

Reluarea alimentatieiSe face cat mai curand posibil. In prima zi operatul trebuie sa bea

numai lichide naindulcite in cantitati mari.

In urmatoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri.

In a 4-a zi de la operatie, daca bolnavul a avut scaun si daca nu

varsa, alimentatia va fi normala. Are voie sa manance iaurt, branza de

vaci, carne fiarta sau fripta.

Reluarea tranzitului intestinalSe face in mod normal la 48-72 de ore de la operatie.daca tranzitul

nu se reia, se va administra amestec litic ( Plegomazin 1 fiola +Propanolol1 fiola + ser fiziologic).

Supravegherea plagii operatoriiSupravegherea evolutiei plagii operatorii se va face zilnic.

Daca plaga operatorie este supla, nedureroasa, iar pansamentuleste

curat, atunci pansamentul va fi schimbat la 2 zile.

Reechilibrarea hidroelectroliticaConsta in restabilirea sau mentinerea volumului si compozitiei

normale a lichidelor organismului atunci cand aparatul este insuficient.

Pentru a preveni riscul infectiei se vor administraantibiotice profilactic.

Se vor respecta cu strictete regulile de asepsie si antisepsie.


42/42

Date post:	03-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	antonescu-paul
View:	234 times
Download:	0 times

212217913 Adenom de Prostata

Documents