Semiologia tulburarilor de sensibilitate

Conf. Dr. Cristina Tiu , Clinica de Neurologie SUUB

Tematica cursului :

• Notiuni de neurofiziologie • Anatomia cailor senzitive• Examenul clinic al tulburarilor de sensibilitate• Diagnosticul topografic al sindroamelor

senzitive

Sensibilitatea somatica

• Functia fiecarui sistem senzorial este aceea de a oferi SNC o reprezentare a lumii exterioare

• Receptorii creierperiferie actiune selecteaza

• Senzatie = detectarea unui stimul si recunoasterea producerii unui eveniment

• Perceptie = interpretarea si aprecierea acelui eveniment

informatie

Senzatia = Perceptie

Clasificarea tipurilor de sensibilitateSensibilitatea elementara

• Sensibilitate superficiala– Tactila – Termica sensibilitatea exteroceptiva – Dureroasa

• Sensibilitate profunda– Simtul mioartrokinetic (sensibilitatea proprioceptiva)– Simtul vibrator (“touch- pressure”)

• Sensibilitatea interoceptiva– Constienta– Inconstienta

Structura cailor senzitive• Receptori (situati in piele, tendoane, capsula articulara)

• Primul neuron (gg. rad. dorsale, neuron pseudounipolar)

• Al doilea neuron (cornul posterior al maduvei spinarii, bulbul rahidian)• Al treilea neuron (talamus)

• Aria senzitiva primara (ariile Broadman 3,1,2)• Aria senzitiva secundara (partial ariile Broadman 40, 43)• Ariile senzitive asociative (ariile Broadman 5, 7)

Receptori• Neuronii cerebrali sau spinali nu sunt activati de

stimularea directa prin lumina, sunet, atingere, etc• Receptorii : structuri specializate care traduc

stimularea tactila, chimica sau luminoasa intr-un semnal ce declanseaza un raspuns neuronal

• Convergenta si divergenta variaza in functie de tipul de receptori, de localizare si cerintele sistemului pentru o anumita locatie

R

R

R

N

N

N

Receptorii

• Mecanoreceptori– Superficiali

• Discuri tactile Merkel– Stimulate de atingere usoara– Genereaza informatii privind forma, textura, presiunea atingerii– Fibre A beta (5- 15 µm, bine mielinizate, 50 m/sec)

• Corpusculi Meissner– Raspund la atingere usoara, vibratii cu frecventa < 40 Hz– Genereaza informatii privind miscarea obiectelor pe supraf pielii, contribuie la

ajustarea fortei de prehensiune– Fibre A delta (1-5 µm, slab mielinizate, 10- 30 m/sec)

– Profunzi• Corpusculii Pacini

– Vibratii cu frecventa mare– Fibre A beta

• Corpusculii Ruffini– Rol incert, posibil legat de intinderea pielii– Fibre A beta

Receptorii

• Termoreceptori – pentru cald

• Fibre C ( < 1 µm, nemielinizate, 0,4 m/sec)

– Pentru frig• Fibre A delta

• Nociceptori – Terminatii nervoase libere (fibre A delta pentru durerea

nevralgica si fibre C pentru durerea cu caracter de arsura)

Receptorii • Proprioceptori

Ofera informatii privind :• Pozitia articulatiilor (detecteaza unghiuri de 0,2 grade)• Directia si sensul unei miscari• Efortul necesar pentru prehensiunea si ridicarea obiectelor

– Corpusculii Golgi• Fibre A alfa (15- 20 µm, bine mielinizate, 100 m/sec)• Informatii privind tensiunea la nivelul muschilor

– Fusul neuromuscular (lungimea fibrei musculare, viteza de contractie)

– Corpusculii Ruffini si Pacini – rol protector pentru a evita hiperextensia articulatiilor

Dermatoamele senzitiveFiecare radacina dorsala inerveaza o regiune cutanata care este similara la fiecare pacient

Ex. : T12 – arcada inghinala, T2 – manubriul sternal.

Sunt utile in evaluarea localizarii unei leziuni (spinale sau a unui nerv periferic)

Intre dermatoame poate exista o suprapunere, datorita deplasarii axonilor neuronilor din gg rad dorsale cu 1-2 segmente sup. sau inf. dupa intrarea in maduva spinarii

Caile senzitive

Fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termica si dureroasa)Fasciculele gracil si cuneat (sensibilitatea proprioceptiva)

Cordoanele posterioare•“Atingere – presiune”: stereoesthesia (recunoasterea unei texturi, forme, discriminarea tactila, dermolexia), • vibratia, •directia de miscare si pozitia unei articulatii

Fasciculul spinotalamic Simtul termicDurereaAtingerea usoara

Conexiunea trigeminala

– De la nivel pontin fibrele pentru sensib. termo- algezica au un traiect descendent (tractul trigeminal descendent) ; se termina in nucleul spinal al trigemenului (bulb – C2, C3);

– Axonii neuronilor din acest nucleu decuseaza si se alatura tract spinotalamic in partea mediala (lemnisc trigeminal)

Conexiunea talamocorticala

– Toate tracturile converg in lemniscul medial

– Proiecteaza in ncl VPL si VPM (trigemenul)

– Din talamus calea senzitiva trece prin bratul posterior al capsulei interne si se termina in aria senzitiva primara.

Aria senzitiva primara

Ariile Broadman 3 a, b , 1 si 23a – aferente musculare si articulare 3b – aferente cutanate1 – aferente cutanate2 – aferente de ambele tipuri

Fig. 1

Aria senzitiva secundara• Situata pe buza superioara a

scizurii silviene• Reprezentarea ambelor

hemicorpuri• Primeste aferente de la S I• Eferente :

– Sistemul limbic (mediaza invatarea si memorarea tactila)

– Ariile motorii (integrarea senzitivo- motorie, modificarea comportamentului motor ajustat la informatia senzoriala)

Ariile senzitive asociative

Ariile parietale posterioare 5 a,b si 7 a,b

Partea rostrala (5a si 7 b) – rol in integrarea informatiei senzitive somatice cu comportamentul motor; implicate in controlul (atentie, motivatie) miscarilor legate de stimuli tactili

Partea caudala (5b, 7a) : locul de convergenta al informatiei senzitive somatice si vizuale; rol in localizarea vizuala a unui stimul si directionarea atentiei catre acel stimul.

Ambele arii asociative proiecteaza apoi informatia in ariile motorii si in ariile care sunt implicate in controlul atentiei.

Dictionar:

• Parestezii : senzatii anormale descrise cel mai frecvent ca amorteli sau furnicaturi

• Disestezii : parestezii severe, foarte suparatoare

• Allodinie : un stimul evoca o reactie diferita de cea preconizata (ex. atingerea usoara induce durere)

• Anestezie : pierderea completa a sensibilitatii

• Hipoestezie : pierderea partiala a sensibilitatii (poate fi globala sau doar pentru un anume tip de sensibilitate, de ex. simtul vibrator)

Dictionar:• Alloestezia: un stimul tactil sau dureros aplicat pe un hemicorp

cu hipoestezie, este perceput in zona corespunzatoare de pe hemicorpul sanatos

• Hiperestezie : perceperea unor stimuli cu intensitate mai mare decat cea reala

• Hiperpatie : durere relativ intensa, perceputa de pacient ca fiind foarte neplacuta ,

ex. Hiperpatia talamica. – Este un exemplu de durere neuropata, localizata pe hemicorpul contralateral

leziunii, care survine dupa AVC talamice, mai frecvent hemoragice– Durere declansata de stimuli minimali (atingerea cearceafurilor), extrem de

suparatoare pentru pacient– Sensibilitatea obiectiva este relativ bine pastrata– Cedeaza foarte greu la medicatia antialgica obisnuita, necesita frecvent asociere

de antidepresive triciclice si / sau medicatie cu mecanism de actiune GABA-ergic, ex Gabapentin sau Pregabalin (Lyrica)

Examenul clinic

• Pentru examenul sensibilitatii pacientul trebuie sa mentina ochii inchisi

• Probele trebuie efectuate cu atentie si rabdare, uneori in mod repetat, tinand cont de gradul de educatie, starea emotionala, capacitatea de atentie a pacientului

• Se examineaza toate tipurile de sensibilitatela nivelul fetei, membrelor, toracelui, bilateral

Sensibilitatea tactila• Examinatorul aplica un stimul tactil (mana examinatorului

sau o bucata de vata sau tifon) succesiv, pe ambele parti ale corpului (fata, membre, torace)

Intrebari :1. Pe care parte v-am atins ?2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?

In functie de tabloul clinic decelat deja prin examenul motilitatii si al ROT, examenul sensibilitatii se va desfasura mai in detaliu pentru a identifica dermatoamele afectate (nervi periferici, leziune spinala).

Sensibilitatea dureroasa

• Procedura de examinare este identica, dar utilizam un obiect ascutit (ac)

• Perceperea corecta a stimulilor tactili nu implica integritatea sensibilitatii dureroase

Intrebari :1.Ce simtiti acum, atingere sau intepatura ?2.Simtiti egal pe amandoua partile corpului?

Sensibilitatea termica

• Utilizam eprubete cu apa calda si apa rece• Diferenta de temperatura trebuie sa fie de

minim 10 °C fata de temperatura corpului• Atentie sa nu traumatizam pacientul !• Evitam atingerea alternativa cald/receIntrebari :1.Ce simtiti acum, cald sau rece ?2.Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?

Simtul vibrator• Se utilizeaza un diapazon• Coada diapazonului pus in vibratie se

pozitioneaza pe haluce, glezna, platoul tibial

Intrebari :1. Simtiti o vibratie ? Va rog sa imi

spuneti atunci cand nu o mai simtiti Daca examinatorul inca simte

vibratia si pacientul nu o mai simte, examinatorul muta diapazonul care inca vibreaza in regiunea imediat superioara, si intrebam :

2. Acum simtiti vibratia ?

Simtul mio- artro- kinetic• Examinatorul imprima unghiuri mici de flexie/extensie

la nivelul degetelor de la picioare si maini.• Degetul se apuca usor din partile laterale ( nu pe pulpa

degetelor)Intrebari :1. Cum v-am miscat degetul, in sus sau in jos ?• Evitam schemele alternative sus/jos• Explicam pacientului modul de examinare• Afectarea proprioceptiei poate determina o tulburare

de mers (ataxia spinala) ; pacientii pot avea proba Romberg modificata

Sensibilitatea integrativa (corticala)

• Unele dintre aceste tipuri de sensibilitate (cum ar fi recunoasterea formelor sau a texturilor, sau discriminarea tactila) pot fi modificate si in leziunile spinale, atunci cand sunt afectate cordoanele posterioare. In aceasta situatie examenul sensibilitatii deceleaza modificari obiective pentru asensibilitatea proprioceptiva, simtul vibrator sau tactil. Termenul clinic = stereoanestezie

• Pentru a afirma o tulburare de sensibilitate de tip cortical , modalitatile senzitive elementare trebuie sa fie intacte.

• Aceste modificari sunt rezultatul afectarii ariilor asociative parietale 5, 7

Sensibilitatea de tip cortical

• Inatentia senzitiva• Asomatognozia• Astereognozia

– Morfognozia– Hilognozia

• Atopognozia• Adermolexia• Discriminarea tactila

Inatentia senzitiva

• La atingerea succesiva a fiecarui hemicorp, pacientul percepe corect atingerea de fiecare parte.Intrebare : Pe ce parte v- am atins ?

• La atingerea simultana pe ambele hemicorpuri, pacientul percepe in mod repetat atingerea de o singura parte.Intrebare : Pe ce parte v-am atins ? Stanga, dreapta sau amandoua ?deoarece parietalul drept este implicat mai mult in reprezentarea corporala si directionarea atentiei catre spatiul inconjurator, vom observa inatentia senzitiva, ca si alte tulburari ale sensibilitatii corticale, la nivelul membrelor stangi; in plus, afectarea parietalului asociativ din emidferul amjor, determina de multe ori o tulburare afazica, care impiedica comunicarea cu pacientul

Somatognozia (soma = corp, gnosis = cunoastere)

• Afectarea acestei fct. pe ½ de corp = hemiasomatognozie (stg sau dr)

• Pacientului i se arata propriul sau membru superior stg si este intrebat :– A cui este mana aceasta ?Pacientul cu asomatognozie nu isi va putea recunoaste membrele stg si va

raspunde de ex: “nu stiu” sau “a dumneavoastra”

• Un alt mod de examinare este examinarea schemei corporale : Examinatorul va modifica in mod pasiv pozitia in spatiu a membrului superior

stg al pacientului, si pacientul, avand ochii inchisi, trebuie sa isi apuce cu mana dreapta, degetele de la mana stg. Pacientul cu tulburare de schema corporala nu isi va gasi membrul superior stg; uneori poate apuca degetele examinatorului si va sustine ca este propria sa mana

Stereognozia• Reprezinta capacitatea de a identifica un obiect prin palpare• Alegem obiecte care sa nu faca zgomot (o legatura de chei ar

putea fi recunoscuta prin zgomotul specific), alegem obiectul dupa ce pacientul inchide ochii si incepem de preferat cu partea stg.

• Alegem obiecte uzuale, usor de identificat

Intrebare : ce obiect v-am pus in mana ?Afectarea acestei functii : astereognozie

Recunoasterea formei : morfognozie (e ceva rotund)

Recunoasterea materialului, texturii : hilognozie (e ceva din metal)

Topognozia(topos = loc, gnosis= cunoastere)

• Examinatorul atinge pacientul pe mana cu un obiect care produce o stimulare pe o suprafata ingusta si pacientul, cu ochii inchisi, este rugat sa atinga cu degetele de la mana dreapta, exact locul atins de examinator.

• Precizia este cu atat mai mare cu cat densitatea receptorilor tactili este mai mare

• Alterarea acestei functii : atopognozie

• Dermolexia : recunoasterea caracterelor grafice Examinatorul, cu un obiect usor ascutit, de ex un pix inchis, “scrie” pe pielea pacientului o cifra sau o litera (alegem caractere grafice simple: o, x, 8) si pacientul este solicitat sa le recunoasca.Afectarea acestei functii : adermolexie

• Discriminarea tactila : cea mai mica distanta la care doi stimuli cutanati aplicati simultan, sunt perceputi ca distincti ; distanta este cu atit mai mica cu cat densitatea receptorilor tactili este mai mare.

Sindroame topografice senzitive

• Disociatia de tip tabeticAfectarea sensibilitatii profunde, cu pastrarea intacta a sensibilitatii termo- algezice

– Parestezii, dureri lancinante, in special in membrele inferioare– Abolirea sau diminuarea ROT– Mers ataxic (datorat afectarii proprioceptive)– Hipotonie fara atrofii semnificative– Pot face modificari trofice articulare (articulatii Charcot)

• Descrisa initial in neurosifilis, poate aparea in DZ sau alte afectiuni care afecteaza fibrele bine mielinizate din cordoanele posterioare , cum ar fi anemia Biermer.

Disociatia de tip siringomielicAfectarea sensibilitatii termo- algezice, cu pastrarea intacta a sensibilitatii profunde

• Poate asocia amiotrofii segmentare, abolirea unor ROT (afectarea corn anterior)• Modificarile de sensibilitate apar sub forma unor benzi de hipoestezie, corspunzatoare segmentului lezat

Descrisa initial in siringomielie, poate aparea in tumori centromedulare , traumatisme sau hemoragii

Siringomielie + Arnold Chiari tip I

siringomielie

Tumora + siringomielie secundara

Sindromul de hemisectiune medulara Brown – Sequard

Charles Edouard Brown-Séquard (1817 Mauritius -1894 France) first published a description of lateral hemisection of the spinal cord in 1849. His description of ipsilateral paralysis and

hyperesthesia with loss of sensation in the contralateral limb was based on numerous animal experiments and collected human cases with autopsy confirmation.

Sindromul de sectiune medulara totala

Fig. 2 Mielita transversa

Fig. 1 Sectiune traumatica

•Sindrom de neuron motor central sub nivelul leziunii•Initial faza de soc spinal, hipotonie•Ulterior spasticitate severa

•Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate sub nivelul leziunii (anestezia tactila, termica si dureroasa permite precizarea nivelului lezional, corespunzator dermatoamelor afectate)

•Tulburari trofice, escare de decubit

•Poate exista o zona ingusta de hiperestezie la mg. sup a zonei de anestezie

•Afectarea NMP din cornul anterior poate determina asocierea unei deficit in teritoriul plexului brahial sau lombar

•Pierderea controlului sfincterian pentru urina si materii fecale

Mielopatia vertebrala

A. spinala ant

Aa. spinale posterioare

•Suferinta ischemica in teritoriul de vascularizatie al a. spinale anterioare (2/3 ant ale maduvei)

•Cel mai frecvent, asociata stenozelor de canal vertebral la nivel cervical•Poate fi secundara unei mielite

• Clinic :•Tulburare de mers (parapareza spastica)•Hipoestezie termo- algezica sub nivelul lezional•Pastrarea intacta a sensibilitatii profunde

Sindromul Wallenberg

• Sinonime : sindromul a. fosetei laterale a bulbului, sindromul lateral bulbar, sindromul retroolivar

Adolf Wallenberg1862- 1949Neurolog german

Sindromul WallenbergSindrom Claude Bernard – Horner stg

Localizare Semn clinic Structura anatomica

Ipsilateralleziunii

Hipoestezie termo-algezica la nivelul hemifetei; uneori durere la nivelul fetei sau laterocervicalAtaxia membrelor

Sindrom Claude Bernard- HornerNistagmusDisfagie si disfonieHipoguesie (afectarea gustului; rar)

Tractul si ncl spinal al n. V

Fbr. Olivocerebeloase, tract spinocerebelosTract descendent ortosimpaticNcl. Vestibulari si conexiuniNn IX si X (ncl. ambiguu)Ncl. si tractul solitar

Contralateral leziunii

Hipoestezie termo- algezica la nivelul hemicorpului

Tract spinotalamic

Generala Vertij, greata, varsaturiSingultus (sughit)

Ncl. Vestibulari ?

IRM cerebral; hipersemnal in T2 la nivelul reg. laterale a bulbului pe dr.IRM nativ, sectiune

transversalaSe observa ocluzia AV dr si hematomul din peretele arterial

Angio RM, ocluzie AV dr Diagnostic :

Examen Doppler, complexe cu pattern de rezistivitate crescuta

Sdr. WallenbergAVC ischemic bulbar drDisectie a. vertebrala dr

AV stg

Sindroame talamice

• Pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate pe hemicorpul contralateral

• Cel mai frecvent au cauze vasculare (ischemie sau hemoragie)

• Hiperpatia talamica este o complicatie frecventa

Hemoragie talamica stg.

Sindroame corticale – Aria senzitiva primara

• Afectarea tuturor modalitatilor senzitive pe hemicorpul opus

• Distributie inegala, predominant facio- brahiala sau crurala (mbr. inf.) in functie de zona de proiectie corticala afectata

AVC ischemic in teritoriul ACM dr

AVC ischemic in teritoriul ACA stg

Sindroame corticale:Sindromul Anton - Babinski

• Asociat mai frecvent cu leziuni ale ariilor parietale asociative din emisferul minor

• Simptomatologia determinata de leziuni ale emisferului major poate fi mascata de afazie

• Leziunile se pot extinde si in girusul pre si postcentral, sau spre lobul temporal sau occipital

Sindromul Anton Babinski

• Hemiplegie stg• Hemiasomatognozie stg• Anosognozie : nu isi recunosc boala, gasesc alte motivatii

pentru a explica deficitul motor, sau faptul ca se afla in spital (“ ma doare umarul”, “ am venit la spital pentru ca ma doare stomacul” etc)

• Anozodiaforie : stare nejustificata de buna dispozitie, uneori apatie sau indiferenta

• Pot asocia neglijenta vizuospatiala (centrata pe propria persoana sau pe mediul exterior)

• Referirea comenzilor pe hemicorpul contralateral