Post on 12-Jan-2016
description
transcript
Dr. Poliana Leru
Medic primar medicina interna si alergologie
Sef lucrari UMF Carol Davila
DefinitieGrup de boli caracterizate prin obstructia
cailor aeriene, produsa prin mecanisme fie intraluminale, fie care tin de peretele cailor aeriene sau de tesuturile peribronsice
Bronhie normala
Aspect bronsic obstructiv
Mecanismele obstructieiMecanisme intraluminale
Hipersecretii bronsice (bronsita cronica) Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi
straini, edem pulmonar sau postoperatorModificari ale peretelui cailor aeriene:
Contractia musculaturii bronsice, hipertrofie glandulara, inflamatie si edem
Mecanisme extraluminale Emfizem pulmonar (distrugerea parenchimului
pulmonar det. pierderea tesutului elastic care asigura tractiunea radiala)
Compresie prin adenopatii sau tumori Edem peribronsic
Curba debit- volum
Spirometria normalaSubdiviziunile volumelor pulmonare
Sindroamele ventilatorii1. Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea
teoretica, raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau) sub 70%.
Grade de obstructie (dupa valoare VEMS): Usoara: VEMS > 80% Moderata VEMS= 60-80% Severa VEMS < 60%
1. Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica. VEMS scazut mai putin, iar raportul VEMS/CVF este normal sau chiar crescut
2. Mixt: CVF, VEMS si indicele Tiffneau scazute
Aspectul curbei debit- volum in sindroamele ventilatorii
Mecanisme de aparare a cailor aeriene
Patologia obstructiva bronhopulmonaraPrincipalele entitati clinice
Astmul bronsicBPOCBronsiolita obliteranta la copil si adultAstmul indus viral la copil(wheezing recurent
postviral)Emfizemul pulmonarBronsiectazii
Chronic Chronic BronchitisBronchitis
EmphysemaEmphysema
AsthmaAsthmaAirflow Airflow limitationlimitation
Interrelatia principalelor entitati clinice
Astmul bronsic Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita
de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica ,asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a cailor aeriene,adesea reversibila spontan sau cu tratament.
Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice –limfocite Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile activate
Grup heterogen de sindroameafecteaza indivizi de toate varstele,poate fi severa si
este uneori fatalacea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa
urgenta medicala a copilului aprox.10% dintre decesele nonviolente la copil si
adultul tanar
EtiopatogenieAlergica/nonalergica 50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni,
mucegaiuri, polenuri, animale de casa, gandaci) -alergene alimentare ( faina, metabisulfiti) Factori iritanti: vapori, gaze, fumat Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf)Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator,
gripal Factori trigger:1.Efortul fizic2.Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala,
rinita 3.Co-medicatia: betablocante si AINS
Tablou clinic1. Anamneza: episoade de wheezing, dispnee, tuse,
constrictie toracica2. Agravare: nocturna, la efort, contact cu
aeroalergene sau factori iritanti3. Asociere cu alte boli alergice: rinita, dermatita
atopica4. Antecedente familiale de astm sau alte alergii5. Examen obiectiv: hiperinflatie toracica, wheezing
sau expir prelungit, raluri sibilante si/sau ronflante
6. Semne asociate nazale/cutanate
Diagnosticul diferential la adultBPOCInsuficienta cardiaca (nu toti batranii au boala
cardiaca ischemica!)Tromboembolismul pulmonarNeoplasmul bronhopulmonarAfectiuni ORL (disfunctie corzi vocale)Tumori traheo-bronsice (carcinoide)Aspiratia de corpi strainiBoli interstitiale pulmonare
Diagnosticul diferential la copilAspiratia de corpi strainiMucoviscidozaDiskinezii traheo-bronsice
(traheobronhomalacia)Malformatii vasculare intratoraciceReflux gastroesofagianAstmul indus viral (wheezing-ul recurent
postviral)Sindrom rinosinobronsic
Clasificare (1)Etiologica alergic (extrinsec) nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto –
alergic ! (factori trigger diferiti,proces inflamator
asemanator) Dupa gradul de severitate – ghidul GINA 2002 intermitent persistent : uşor, moderat sau sever •Forma clinica acut (status astmaticus) Cronic, cu obstructie fixa
Clasificare (2)Forme clinice particulare: instabil, dificil
de controlat, corticodependent/rezistent Dupa debut - precoce (early onset
asthma) - tardiv (late onset
asthma) Dupa gradul de control (Gina 2006)-necontrolat-partial controlat-controlat
Forme particulare de astm bronsicCorticorezistent Dificil de controlat Fragil ( instabil)=brittle asthma Varianta tusigena (cough variant) Astm ocupaţional Astm cu intoleranta la AINS (boala Vidal) Vasculita Churg Strauss Aspergiloza bronhopulmonara alergica
Clasificarea astmului in functie Clasificarea astmului in functie de severitate (Gina 2002)de severitate (Gina 2002)
a
Caracteristici inainte de tratament
Simptome Simptome nocturnenocturne
VEMS sau PEFVEMS sau PEF
STEP 4STEP 4
persistentpersistentseversever
STEP 3STEP 3
persistent persistent moderatmoderat
STEP 2STEP 2
persistentpersistentusorusor
STEP 1STEP 1
intermitentintermitent
zilnicezilnicecrizele afecteaza crizele afecteaza activitateaactivitatea
> 1 data / sapt. > 1 data / sapt. dar < 1 / zidar < 1 / zi
< 1 data / sapt. < 1 data / sapt. asimptomatic si asimptomatic si cu VEMS ( PEF ) cu VEMS ( PEF ) normal intre crizenormal intre crize
frecventefrecvente
> 1 data / sapt.> 1 data / sapt.
> 2 ori / luna> 2 ori / luna
2 ori / luna2 ori / luna2 ori / luna2 ori / luna
60% prezis60% prezis
variabilitate > 30%variabilitate > 30%
60 - 80% prezis60 - 80% prezis
variabilitate > 30%variabilitate > 30%
80% prezis80% prezis
variabilitate 20-30%variabilitate 20-30%
80% prezis80% prezis
variabilitate < 20%variabilitate < 20%
continuucontinuu
limitare fizica a limitare fizica a
activitatiiactivitatii
SimptomeSimptomediurnediurne
Clasificarea astmului in functie de Clasificarea astmului in functie de nivelul de controlnivelul de control (Gina 2006)(Gina 2006)
Evoluţia astmului (1)Debut -majoritatea in copilărie, aproximativ 80% se remite la pubertate -2/3 cazuri debuteaza la copil si adultul tanar (posibila confuzie cu wheezing-ul infantil) -1/3 cazuri cu debut tardiv (peste 50 ani) Studiu CHEST 2002: doar 22% debut sub 20 ani si 16% peste 60 ani
Evoluţia astmului (2)Predictori progresie boala la copilul mic: Wheezing infantil atopic Calibru redus al cailor aeriene la nastere
(prematuritate, greutate mica la nastere)Defect de maturare a sistemului imun Expunere materna perinatala la agenţi
sensibilizanţi si fumatul matern Severitatea bolii initiale si a atopiei
Explorarea functionala respiratorieSpirometria: gold standard! <25% dintre pacientii varstnici care se
prezinta ambulator pentru tuse si/sau dispnee fac spirometrie
Obstructia nediag. la 8-10% pts peste 65 aniAbsenta obstructiei la o consultatie nu
exclude astmul!Reversibilitatea: la batrani se prefera
combinatie albuterol + ipratropium efect 30 min
Medicatie de urgenta
Medicatie de control
Beta agonisti cu durata scurta de actiuneSABA•Salbutamol•Terbutaline
Corticosteroizi•Inhalatori: Budesonide, Fluticasone, Ciclesonide, Beclometasone, Mometasone•Sistemici: HHC, Medrol, Prednison, Prednisolon, Dexametazona
Anticolinergice•Bromura de ipratropiu
AntileucotrieneMontelukast
Corticosteroizi sistemici
Beta agonisti cu durata lunga de actiune
Metilxantine Terapie combinata ICS+LABA
Anti-IgE (omalizumab)
Metilxantine
Cromone
Doze recomandateDoza mica zilnica Doza medie zilnica Doza mare zilnica
Beclomethasone 200-500 >500-1000 1000-2000Budesonide 200-400 400-800 800-1600Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280Fluticasone 100-250 250-500 500-1000Mometasone 200-400 400-800 800-1200
Doza mica zilnicaCopii> 5 ani
Doza medie zilnicaCopii> 5 ani
Doza mare zilnicaCopii> 5 ani
Beclomethasone 100-200 200-400 >400Budesonide 100-200 200-400 >400Ciclesonide 80-160 160-320 >320Fluticasone 100-200 200-500 >500Mometasone 100-200 200-400 >400
Dispozitive pentru terapia inhalatoare
Treapta 5Treapta 4Treapta 3Treapta 2
C R E S T ES C A D E
Selecteaza una Selecteaza una Adaugă una sau mai multe
Adaugă una sau amândouă
CSI în doză mică CSI în doză mică + BADLA
CSI în doză medie/mare + BADLA
CSO
Antileucotriene CSI în doză medie/mare
Antileucotriene Anti IgE
CSI în doză mică + Antileucotriene
Teofilină retard
CSI în doză mică + teofilină retard
Managementul astmului GINA 2006
Simptome Usoara Moderata SeveraStop respirator iminent
DispneeLa mers
Poate sta intins
La vorbit
Prefera sa stea asezat
De repaus
Aplecat inainte
Vorbeste in Propozitii Fraze Cuvinte
Gradul de agitatie
Poate fi agitat Agitat Agitat Confuz
Frecventa respiratorie
Crescuta Crescuta >30/min
Folosirea m. accesori
Nu De obicei De obiceiMiscari paradoxale toracoabd.
Wheezing Moderat la sfarsitul expir.
Puternic Puternic Absent
Puls <100 100-120 >120 Bradicardie
PEF >80 60-80 <60
PO2PCO2
Normal
<45
>60
<45
<60
>45
O2 sat >95 91-95 <90
Tratamentul astmului acut (I)Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%Bronhodilatatoare: inhalator (beta2 agonisti cu
actiune rapida SABA (ex:salbutamol), anticolinergic), si metilxantine iv (aminofilina)
Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati in majoritarea acutizarilor astmatice (exceptand formele usoare, care se amelioreaza prompt cu bronhodilatatoare), cu atat mai mult cu cat pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente
Tratamentul astmului acut (II)Exacerbare usoara si moderata
2-4 pufuri SABA la 20 minute in prima ora, max. 12 pufuriApoi 2-4 puf la 3-4h(usoara) sau 6-10 puf la 1-2h(moderata)Marirea dozei de corticosteroizi inhalatori (dublarea)De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament
costicosteroid sistemic, pot fi tratati ambulatorExacerbare severa
Oxigenoterapie pe sonda sau mascaSABA continuu in prima ora preferabil prin spacer Se adauga alt bronhodilatator inhalator si/sau IVCortizon oral /IV (prednison 60-80 mg/HHC 300-400 mg)
Evaluarea raspunsului terapeuticUn prim bilant dupa prima ora, apoi dupa 3-4 ore :Raspuns nefavorabil: nu se obtine cresterea SaO2,
PEF se mentine sub 60% se continua tratamentul, se inlocuieste corticoidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona), se poate creste doza pana la 1-2 mg/kg
Raspuns favorabil: SaO2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare (puls <100/min, wheezing absent /doar in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) - pacientul poate fi externat
Continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere aproximativ 2 saptamani
Managementul exacerbarilorExacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie,
ventolin+ anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi)
dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilantDaca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub
60% se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona)
Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent sau numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat
Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere
BPOC: definitieBPOC este o boală ce se caracterizează prin
limitarea fluxului aerian în căile respiratorii, limitare care este incomplet reversibilă
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi se asociază cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive sau gaze
Poate fi prevenită şi tratată, cu unele consecinte extrapulmonare semnificative, care pot contribui la severitatea bolii la unii pacienţi
Factori de risc pentru BPOCDefiniti
Fumatul Expunerea ocupationala (pulberi, vapori, fum) Deficitul de alfa-1-antitripsina
Probabili Poluarea atmosferica Factori economico-sociali Expunerea la fumat in copilarie Hiperreactivitatea cailor aeriene
Posibili Greutatea mica la nastere, istoric familial Infectiile respiratorii in copilarie Grupa de sange A, IgA nonsecretor, atopia
Indicatori cheie pentru diagnosticul BPOCIstoric de expunere la factori de risc
Fumul de ţigarăPulberi şi substante chimice din mediul profesional
DispneeaProgresivăDe obicei agravată de efortPersistentăDescrisă de pacient ca un efort crescut de a respira
Tuse cronicăPoate fi intermitentă sau neproductivă
Expectoraţie cronică Orice expectoraţie cronică poate indica BPOC
Examenul fizicRareori diagnostic, in special la pacienţii cu
BPOC uşor sau moderatInspecţia
Cianoză centralăModificări ale cutiei toracice, cum ar fi toracele în butoi
Palparea şi percuţiaAdesea nefolositoare în BPOC
AuscultaţiaPacienţii au diminuarea murmurului vezicular, dar
aceasta nu este caracteristica BPOCWheezing-ul poate fi prezent
SpirometriaSpirometria este o metodă fiabila în detectarea
obstrucţiei căilor aeriene si trebuie efectuată la toţi pacienţii suspecti de a avea BPOC
Evaluarea limitării fluxului aerian este importantă în confirmarea diagnosticului de BPOC
Este ‘standardul de aur’ pentru diagnosticul şi monitorizarea progresiei BPOC
Absenţa reversibilităţii semnificative trebuie confirmată, pentru a exclude diagnosticul de astm
Clasificarea BPOC dupa gradul de severitateStadiul VEMS % prezis Descriere
I Uşor >80%VEMS/CVF <70%
• Tuse si expectoratie cronică
II Moderat 50–80%VEMS/CVF <70%
• Pacienţii prezintă dispnee care poate interfera cu activităţile zilnice
• Stadiul în care adesea pacientul solicită asistenţă medicală şi în care se stabileşte diagnosticul
III Sever 30–50%
VEMS/CVF <70%
• Simptomele de tuse şi expectoratie persistă, dispneea se agravează
• Unii pacienţi nu au simptome până în acest stadiu şi nu solicită asistenţă medicală până în momentul în care afecţiunea nu devine severă
IV Foarte sever
<30% sau <50% + insuficienţă respiratorie cronică
Pot apărea şi alte simptome, cum ar fi cele de insuficienţă cardiacă dreaptă sau scăderea ponderală
GOLD
Obiectivele managementului in BPOCAmeliorarea simptomelorPrevenirea progresiei boliiÎmbunătăţirea toleranţei la efortÎmbunătăţirea stării de sănătatePrevenirea şi tratarea complicaţiilorPrevenirea şi tratarea exacerbărilorScăderea mortalităţii
Farmacoterapia în BPOCTratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni:
Bronhodilatatoare2-agonişti cu durata scurtă de acţiune(Salbutamol)
1-2 pufuri x 100mcg la nevoie anticolinergice cu durata scurtă de acţiune
(Ipratropium) 2 pufuri 34 mcg si cu durata lungă de acţiune(Tiotropium) 1 capsula 18 mcg/zi
Teofiline retard Teotard 350-400 mg/ziCorticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona 125- 250
mcgx2/zi, Budesonid 200 mcgx2/ziTerapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide
150/50, 250/50, 500/50mcg x2/zi, Symbicort 160/4.5)Mucolitice
Emfizemul pulmonarDefinitie anatomica: largirea permanenta si anormala
a spatiilor aeriene, dincolo de bronsiolele terminale, asociata cu distrugerea peretilor alveolari
Tipuri:Difuz: centrolobular si panlobularLocalizat: paralezional (paracicatricial)1.E.difuz centrolobular:
- insoteste constant BPOC, localizare lobi sup.- in general barbati mari fumatori, cu aspect
pletoric, cianoza, dispnee de efort, toracica moderata si raluri bronsice (Blue Bloater)
Emfizemul pulmonar2. E. difuz panlobular: mai rar, boala degenerativa
primitiva, nu se asociaza totdeauna cu BPOC (poate avea evolutie autonoma)
Predomina la baze
Etiologie: exogena (fumatul), dar si endogena(deficitul de alfa-1-antitripsina)
In general barbat mai tanar, slab, cu dispnee progresiva, fara cianoza, hiperinflatie importanta.
BronsiectaziileDefinitie: dilatatie anormala si permanenta a
bronhiilor de la nivelul subsegmentarPot fi difuze sau localizate, asociate unei
patologii cauzale sau idiopaticeSubstrat: edem, infiltrat inflamator, metaplazie
epidermoida, ulceratii mucoase, distrugerea peretelui bronsic
Manifestari clinice: tuse productiva, sputa abundenta
Germeni: H. influenzae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, S. aureus, bacili Gram negativi, M. avium intracelulare
Boli asociate cu bronsiectazii difuzeInfectii respiratorii virale sau bacterieneMucoviscidozaDiskinezie ciliara primitiva (Sd. Kartagener)HipogamaglobulinemieDeficit de alfa-1-antitripsinaAspergiloza bronhopulmonara alergicaColagenoze (artrita reumatoida)Boala intestinala inflamatorie cronicaPneumonia de aspiratieInhalare gaze toxice
Bronsiolita obliteranta la adult Definitie: grup de boli caracterizate prin inflamatie
difuza, nespecifica a cailor aeriene perifericeForma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in
curs de organizare Cauze la adult:
inhalare de gaze toxice sau pulberi mineraleVirusuri, M. pneumoniae, L. pneumophilaTransplant de maduvaColagenoze (artrita reumatoida, LES, dermatomiozita)Medicamente: amiodarona, saruri de Au, BusulfanPneumonite de hipersensibilizare
Bronsiolita acuta la copilIn general dupa infectii virale- virusul sincitial
respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus.
Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febrFactori de risc:
sex masculinvarsta intre 3-6 luniabsenta alaptariitabagismul materncresterea in colectivitati
Astmul indus viral al copilului(wheezing-ul recurent postviral al copilului)
Atacuri repetate de obstrucţie a căilor aeriene şi simptome intermitente datorate creşterii responsivităţii căilor aeriene la factori triggeri, cum ar fi efortul fizic, expunerea la alergene şi infecţii virale
Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI 2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu episoade de tuse si wheezing recurente
Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau markeri surogat pentru identificarea astmului in copilarie.
Astmul indus viral al copiluluiPrevalenta wheezing-ului la copil pana la 6 ani este
de 50%, fiind o problema clinica frecventa in lumeSe recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari, cu
exacerbări virale recurente, să se utilizeze termenul “astm indus viral” în loc de orice alt termen care include “wheezing” (Practall 2008)
ERS: wheezing episodic viral (asimptomatic intre
episoade)wheezing cu triggeri multipli (perioade de
exacerbari, dar simptomatic si intre episoade)
Copiii mici (0-2 ani): Wheezing episodic (viral) Wheezing cu trigger multiplu
Copiii prescolari (3-5 ani):Virusurile reprezinta cel mai frecvent trigger la aceasta varstaAstmul indus viral este cel mai frecvent fenotipAstmul indus de activitate este si el destul de frecvent
Copiii scolari(6-12 ani):Astmul alergic este mai frevent fata de prescolariAstmul indus viral este in continuare frecvent si la acest grup
Adolescenti (peste 12 ani):Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentuluiNu accepta restrictiiFumatul devine o problema la aceasta varsta
Particularitati ale astmului la copil