Bronhopneumopatia Obstructiva-Protocol Clinic National

PRO

TOC

OL

CL

INIC

NA

ŢIO

NA

L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Chişinău 2008

PCN-18

Chişinău 2008

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Protocol clinic național

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 291 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Bronhopneumopatia cronică obstructivă”

Elaborat de colectivul de autori:

Silviu Sofroni IMSP IFP “Chiril Draganiuc”

Ana Moscovciuc IMSP IFP “Chiril Draganiuc”

Liliana Bârdan IMSP IFP “Chiril Draganiuc”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Serghei Matcovschi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................5

PREFAŢĂ .....................................................................................................................................................................6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ..................................................................................................................................6A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10) .........................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului .......................................................................................................................................6A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................7A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...........7A.8. Definiţiile folosite în document .........................................................................................................................8A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................9

B. PARTEA GENERALĂ .........................................................................................................................................10B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ................................................................................................................10B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (ftiziopneumolog) ......................................................13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ .......................................................................................................................16C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPCO ...............................................................................................................16C.1.2. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPCO, evoluţie stabilă ...............................................................17C.1.3. Algoritmul de conduită generală a bolnavului cu BPCO în exacerbare .......................................................18C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPCO în exacerbare ......................................................................19

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................20C.2.1. Clasificarea BPCO ........................................................................................................................................20C.2.2. Profilaxia BPCO ...........................................................................................................................................23

C.2.2.1. Profilaxia primară .................................................................................................................................23C.2.2.2. Profilaxia secundară ..............................................................................................................................24

C.2.3. Screening-ul BPCO .......................................................................................................................................24C.2.4. Conduita pacientului cu BPCO .....................................................................................................................25

C.2.4.1. Anamneza ..............................................................................................................................................26C.2.4.2. Examenul obiectiv .................................................................................................................................26C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice .......................................................................................................................28C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial .........................................................................................................................34C.2.4.5. Criteriile de spitalizare .........................................................................................................................34C.2.4.6. Tratamentul bolnavilor cu BPCO ..........................................................................................................35

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea de intensitate a factorilor de risc .........................................................36C.2.4.6.2. Programul de acordare a asistenţei educaţionale bolnavilor cu BPCO .......................................36C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPCO evoluţia stabilă ........................................................................37C.2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPCO în exacerbare ...........................................................................41

C.2.4.7. Prognosticul şi evoluţia în BPCO .........................................................................................................44C.2.4.8. Supravegherea pacienţilor cu BPCO ...................................................................................................44

C.2.5. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) ..........................................................................................46

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ...................................................................................................................46

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................46D.2. Instituţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ............................................................................47D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ..............48D.4. Instituţiile de aistenţă medicală spitalicească: secţii de pneumologie ale spitalelor municipale şi republicane ......................................................................49

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ......................................50


4

ANEXE........................................................................................................................................................................52Anexa 1. Scara gradului de severitate a dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) .................52Anexa 2. Scara manifestărilor de bază în BPCO, după PL Poggiaro ......................................................................52Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei .......................................................................................52Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice ........................................................................................53Anexa 5. Testul de efort ..........................................................................................................................................54Anexa 6. Formularul de evidenţă a consultaţiilor la medicul de familie (BPCO)...................................................55Anexa 7. Medicamentele folosite frecvent în tratamentul BPCO ..........................................................................56Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii ....................................................................................57Anexa 9. Preparatele antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPCO ..............................................................57Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO ........................................................................................59

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................64


5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ∆VEMS (FEV1),% reversibilitate a bronhoconstricţieiAP arteră pulmonarăBBE boală bronşiectaticăBPCO bronhopneumopatie cronică obstructivăCMF Centrul medicilor de familieCP cancer pulmonarCPT (TLC) capacitate pulmonară totală / total lung capacityCS glucocorticosteroiziCT/HRCT tomografia computerizată / tomografia computerizată spiralată de

rezoluţie înaltă, computered tomography/high resolution computed tomography

CV (VC) capacitate vitală (indice spirografic) / vital capacityCVF (FVC) capacitate vitală forţată (indice spirografic)/ forced vital capacityDPI dry powder inhalers/inhalator cu pudrăECG electrocardiogramăFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFR frecvenţă a respiraţieiGOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseHb hemoglobinăHt hematocritHTP hipertensiune pulmonarăi.m. intramusculari.v. intravenosIC insuficienţă cardiacăIF indice al fumătoruluiIMC indice de masă corporalăIMSP IFP Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Ftiziopneumologie IR insuficienţă respiratorie cronicăIRA insuficienţă respiratorie acutăMDI metered-dose inhalers, aerosol inhalator dozatMRC Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale, scara severităţii dispneeiO examinare obligatorieOLD oxigenoterapie de lungă duratăOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiPaCO2 presiune parţială a bioxidului de carbon în sîngele arterialPaO2 presiune parţială a oxigenului în sîngele arterialPEF flux expirator de vîrf, exprimat în l/min / peak expiratory flowR examinare recomandabilă

SatO2 saturaţie cu oxigen a sângelui arterial sistemicTP tuberculoză pulmonarăVAD ventilaţie asistată dirijatăVD ventricul dreptVEMS (FEV1) flux (volumul) expirator maxim în 1 secundă (indice spirografic), forced

expiratory volume in 1 secVSH viteză de sedimentare a hematiilor


6

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Instituţiei Medico-Sanitare Publice Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind bronhopneumopatia cronică obstructivă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Bronhopneumopatia cronică obstructivă

Exemple de diagnostice clinice:

1. Bronhopneumopatie cronică obstructivă, evoluţie uşoară (stadiul I), faza stabilă cu acutizări rare, IR de gradul 0, dispneea – 1 punct după scara MRC, IF=15.

2. Bronhopneumopatie cronică obstructivă, evoluţie moderată (stadiul II), exacerbare moderată, IR de gradul II, dispneea – 2 puncte după scara MRC, IF=18.

3. Bronhopneumopatie cronică obstructivă severă (stadiul III), evoluţie cu acutizări frecvente, forma bronşitică, exacerbare moderată, dispneea – 3 puncte după scara MRC, IF=26, cord pulmonar decompensat, IR de gradul III.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J44

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative (ftiziopneumologi); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi ftiziopneumologi);• secţiile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti); • secţiile de pneumologie ale spitalelor municipale şi raionale;• secţiile ftiziopneumologie a IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, Spitalul de tuberculoză Vorniceni,

Spitalul Clinic municipal de ftiziopneumologie (ftiziopneumologi).Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea proporţiei de persoane cu vîrsta depăşită de 40 de ani de pe lista medicului de

familie, cărora li s-a efectuat screening-ul BPCO.2. Sporirea proporţiei de pacienţi cu BPCO, cărora li se administrează tratament de susţinere.3. Sporirea numărului de pacienţi cu BPCO care beneficiază de asistență educațională în

domeniul BPCO.4. Reducerea ratei de complicaţii BPCO la pacienţii supravegheaţi. 5. Reducerea cazurilor de deces prin BPCO.


7

A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: aprilie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Silviu Sofronie, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

director IMSP IFP „Chiril Draganiuc”

Dr. Ana Moscovciuc, doctor în medicină, conferenţiar cercetător

cercetător ştiinţific coordonator, IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, telefon 738703, e-mail: [email protected]

Dr. Liliana Bârdan cercetător ştiinţific, IMSP IFP „Chiril Draganiuc”e-mail: [email protected]

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Ecaterina Codreanu asistenta medicală superioară, secţia Ftiziopneumologie nr. 3, IMSP IFP „Chiril Draganiuc”

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă – semnătura

Societatea Medicilor Ftiziopneumologi

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Consiliul Ştiinţific al IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină


8

A.8. Definiţiile folosite în documentBronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO): stare morbidă determinată şi

caracterizată de obstrucţia ireversibilă sau numai parţial reversibilă a bronhiilor, de obicei progresivă, care are drept cauză bronşita cronică obstructivă şi/sau emfizemul pulmonar, condiţionat de răspunsul inflamator anormal al plămînului la particule şi la gaze nocive.

Exacerbare a BPCO: agravare a stării pacientului, manifestată prin creşterea de expresivitate a semnelor clinice şi a celor funcţionale pentru o perioadă de nu mai puţin de 5 zile, ce poate evalua insidios sau fulminant cu dezvoltarea acutizării insuficienţii respiratorii şi a decompensării insuficienţii cardiace cronice.

Exacerbare simplă a BPCO: agravare a stării bolnavului, manifestată prin intensificarea dispneei, creşterea volumului expectoraţiilor cu caracter purulent.

Exacerbare complicată a BPCO: survine, de obicei, la persoanele cu vîrsta de peste 65 de ani, cu agravări frecvente ale stării generale (> 4ori/an), manifestată prin intensificarea dispneei, creşterea volumului de expectoraţii cu caracter purulent, VEMS (FEV1) < 50% de la preconizat.

Bulectomie: excizare a unei porţiuni de plămîn care a fost distrusă de o leziune de dimensiuni mari numită bulă.

Cord pulmonar cronic: hipertrofie şi/sau dilataţie a ventriculului drept cauzată de hipertensiunea arterială pulmonară secundară unei afecţiuni bronhopulmonare, a vaselor sangvine pulmonare sau a cutiei toracice, sau care lezează funcţia cutiei toracice.

Evoluţie stabilă: stare a pacientului în care expresivitatea semnelor clinice nu se modifică pentru o perioadă îndelungată (săptămîni, luni), iar progresia procesului patologic poate fi semnalată doar la o supraveghere dinamică de lungă durată a bolnavului.

Hipertensiune pulmonară: stare patologică multifactorială, uneori fiind o complicaţie a bolii de bază, care se manifestă prin creşterea presiunii arteriale medii în artera pulmonară peste 25 mm Hg, în repaus, şi peste 30 mm Hg, la efort fizic.

Insuficienţă respiratorie acută: incapacitate acută sau acutizată (pe un fundal de suferinţă cronică) a plămînului de a menţine pragul de saturaţie arterială cu oxigen în limitele fiziologice (95-96%). În acest mod se produce o hipoxemie marcantă, cu sau fără hipercapnie.

Insuficienţă respiratorie cronică: condiţie respiratorie a unei funcţii alterate de mai multe modificări patologice ale plămînului.

Nebulizator (nebulizer – engl.): dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase în spray dispersat. Cu cît mai mici sunt particulele aerosolului, cu atît mai mult timp acestea rămîn dispersate în fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depozitează în trahee şi în bronhiile cele mari, de 1-3 mcm – în bronhiole, iar de 0,5-2 mcm ajung în alveole.

Oxigenoterapie de lungă durată: inhalare a aerului îmbogăţit cu oxigen în stare de repaus sau în timpul efortului fizic, pe parcurs de 15-24 de ore nictemer.

Overlap sindrom: prezenţă simultană la bolnav a BPCO şi a sindromului de apnee obstructivă de somn, în 10% din cazuri poate fi asociat şi cu astmul bronhic.

Pneumotorax accidental: afecţiune caracterizată prin prezenţa unei colecţii gazoase în cavitatea pleurală, aerul pătrunde în pleură printr-o perforaţie patologică a seroasei pulmonare.

Pulmonectomie parţială: constă în excizarea unor porţiuni dintr-unul sau din ambii plămîni,


9

făcînd mai mult spaţiu pentru ţesutul pulmonar remanent pentru a funcţiona mai eficient.

Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

Remisiune BPCO: ameliorare sau dispariţie temporară a manifestărilor clinice şi paraclinice ale acestei boli.

Reversibilitate a bronhoconstricţiei: creştere a VEMS (FEV1) > 15% după administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator, în cazul creşterii VEMS (FEV1) cu 10-15%, reversibilitatea bronhoconstricţiei este puţin semnificativă; < 10% indică o obstrucţie bronhică ireversibilă, situaţie care se înregistrează în BPCO.

Transplant pulmonar: înlocuire a plămînului bolnav cu un plămîn sănătos de la un donator decedat de scurt timp.

Ventilaţie asistată: metodă de tratament bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minim 60 de minute în 24 de ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant şi O2, se poate efectua în servicii de terapie intensivă sau la domiciliu (VAD – ventilaţie asistată dirijată) în cazul formelor de IR.

Wheezing: raluri sibilante de tonalitate înaltă (peste 400 Hz), sunt zgomote continue cu durata de peste 250 milisecunde, fără a se ausculta neapărat pe durata întregului ciclu respirator.

A.9. Informaţia epidemiologică BPCO este o afecţiune severă care determină progresiv incapacitatea de a respira, devenind

o reală problemă de sănătate publică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estimează că această patologie cauzează decesul a peste 2,75 milioane de persoane anual. În plan mondial BPCO reprezenta, în 1990, a şasea cauză de deces, în prezent este a patra, iar în 2020 va deveni, estimativ, a treia cauză de mortalitate din lume [51]. Aceeaşi sursă afirmă că răspîndirea BPCO printre bărbaţi constituie 9,34‰, printre femei – 7,3‰ şi afectează preponderent persoanele care au depăşit vîrsta de 40 de ani. Pe parcursul anilor 1990-1999, acest indice a crescut cu 25,0%, la bărbaţi, şi cu 69,0%, la femei. Se prognozează o tendinţă de creştere continuă a incidenţei acestei maladii [4].

Tabagismul, vîrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puţin sexul şi rasa, condiţionează apariţia şi expresivitatea simptomelor BPCO [8, 41, 46]. Conform datelor Societăţii Europene de Respirologie boala este diagnosticată în stadiile precoce doar în ¼ din cazuri.

În Rusia, conform datelor oficiale ale MS se notifică aproape 1 mln de bolnavi cu diagnosticul clinic de BPCO, dar în realitate numărul lor depăşeşte 11 milioane de persoane (rezultatele studiilor epidemiologice) [24].

În SUA incidenţa BPCO se apropie de 15 milioane de persoane, fiind una dintre cele mai răspîndite maladii cu o tendinţă de creştere evidentă a mortalităţii [59].

În Republica Moldova nu sunt date statistice oficiale despre incidenţa BPCO.


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re(m

ăsur

i)D

escr

iere

(măs

uri)

Des

crie

re(m

ăsur

i)I

IIII

I1.

Pro

filax

ia1.

1. P

rofil

axia

prim

ară

C.2

.2.1

•Pr

inci

palii

fact

ori d

e ris

c su

nt [8

, 19,

20,

46]

:

fum

atul

;

acţiu

nea

înde

lung

ată

a fa

ctor

ilor d

e ris

c pr

ofes

iona

li;

polu

area

atm

osfe

rică

şi c

omun

ală

a ae

rulu

i;

pred

ispu

nere

a ge

netic

ă.

Rec

oman

dabi

l:

•Si

star

ea ta

bagi

smul

ui.

•A

mel

iora

rea

cond

iţiilo

r de

mun

că.

•A

eris

irea

frec

vent

ă a

locu

inţe

lor (

tabe

lul 5

).

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

C.2

.2.2

Vacc

inul

ant

igrip

al re

duce

seve

ritat

ea e

volu

ţiei ş

i m

orta

litat

ea B

PCO

cu

50%

[11,

26,

56]

.Fa

rmac

oter

apia

BPC

O, î

n ev

oluţ

ia st

abilă

, red

uce

expr

esiv

itate

a se

mne

lor c

linic

e şi

pre

vine

dez

volta

rea

com

plic

aţiil

or [7

].O

LD sp

oreş

te su

prav

ieţu

irea

boln

avilo

r cu

IR [1

].

Rec

oman

dabi

l:

•Va

ccin

area

pro

filac

tică

(cas

eta

2):

antig

ripal

ă an

ual;

antip

neum

ococ

ică;

poliv

alen

tă.

•Er

adic

area

tutu

ror i

nfec

ţiilo

r de

foca

r (de

ntar

e,

OR

L).

•Ef

ectu

area

trat

amen

tulu

i de

susţ

iner

e în

per

ioad

ele

de re

mis

iune

(C.2

.4.6

.3).

1.3.

Scr

eeni

ng-u

l

C.2

.3

BPC

O e

ste

susp

ecta

tă în

caz

ul tu

sei ş

i al e

xpec

tora

ţiilo

r cr

onic

e şi

/sau

al d

ispn

eei,

în p

reze

nţa

fact

orilo

r de

risc

pent

ru a

pariţ

ia a

cest

ei b

oli [

56].

Obl

igat

oriu

: •

Exam

inar

ea p

erso

anel

or c

u ris

c sp

orit

în

dezv

olta

rea

BPC

O (c

aset

a 3)

:

anam

neza

min

uţio

asă

(cas

eta

8);

calc

ular

ea in

dice

lui f

umăt

orul

ui (c

aset

a 1)

;

peek

flow

met

ria (c

aset

a 4)

.


11

III

III

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea şi

co

nfirm

area

dia

gnos

ticul

ui d

e B

PCO

C.2

.1C

.2.4

C.2

.4.1

C.2

.4.2

C.2

.4.3

C.2

.4.4

Dia

gnos

ticul

BPC

O se

con

firm

ă pr

in: d

atel

e an

amne

stic

e; re

zulta

tele

exa

men

ului

fizi

c; in

vest

igaţ

iilor

in

stru

men

tale

şi d

e la

bora

tor [

56].

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

etel

e 5,

6, 7

, 8).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

eta

9, 1

0).

•Ex

amen

ul fu

ncţio

nal:

peek

flow

met

ria şi

sp

irom

etria

(rec

oman

dabi

l).•

Exam

enul

de

labo

rato

r: he

mol

euco

gram

a.•

Exam

enul

radi

olog

ic.

•M

icro

scop

ia sp

utei

.•

Exam

enul

sput

ei (B

AA

R şi

Gra

m) (

tabe

lul 6

).•

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial (

tabe

lele

1, 2

, 3, 4

, 7).

•Ev

alua

rea

fact

orilo

r de

pred

icţie

pen

tru m

orta

litat

e (c

aset

a 38

).2.

2. L

uare

a de

cizi

ei v

ersu

s co

nsul

taţia

spec

ialis

tulu

i şi/

sau

spita

lizar

e

C.2

.4.5

•Se

rec

oman

dă c

onsu

ltaţia

spe

cial

istu

lui b

olna

vilo

r cu

: 1) d

ificu

ltăţi

de d

iagn

ostic

dife

renţ

ial;

2) tr

ata-

men

t am

bula

toriu

adm

inis

trat a

nter

ior i

nefic

ient

; 3)

prog

resi

e a

IR ş

i a IC

; 4) p

entru

exp

ertiz

a gr

adul

ui

de v

italit

ate;

5) B

PCO

în e

xace

rbar

e: fo

rmel

e m

o-de

rate

, sev

ere

şi fo

arte

sev

ere,

în a

bsen

ţa e

fect

ului

de

trat

amen

t adm

inis

trat.

•Ev

alua

rea c

riter

iilor

de s

pita

lizar

e (ca

sete

le 11

- 14)

.3.

Tra

tam

entu

l3.

1.Tr

atam

entu

l BPC

O, e

volu

ţie st

abilă

3.

1.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

C.2

.4.6

C.2

.4.6

.3

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos

este

indi

cat î

n sc

op d

e: p

ro-

filax

ie ş

i de

con

trol

al s

emne

lor

mal

adie

i; am

elio

rare

a

func

ţiei p

ulm

onar

e, r

educ

ere

a fr

ecve

nţei

şi a

sev

erită

ţii

acut

izăr

ilor,

spor

ire a

tole

ranţ

ei la

efo

rt fiz

ic [4

9].

Obl

igat

oriu

:

•B

ronh

odila

tato

arel

e de

scur

tă d

urat

ă şi

/sau

pr

epar

atel

e an

ticol

iner

gice

se in

dică

la n

eces

itate

în

stad

iile

I–IV

(cas

etel

e 20

-24,

tabe

lul 8

).•

Bro

nhod

ilata

toar

ele

de lu

ngă

dura

tă şi

/sau

pr

epar

atel

e an

ticol

iner

gice

se in

dică

în st

adiil

e II

–IV

(cas

eta

22, t

abel

ul 8

).


12

III

III

Rec

oman

dabi

l:

•C

S in

hala

tori

şi te

ofilin

ă re

tard

în c

azur

ile g

rave

şi

foar

te g

rave

cu

acut

izăr

i fre

cven

te, î

n as

ocie

re c

u br

onho

dila

tato

arel

e (c

aset

a 22

).3.

1.2.

Tra

tam

entu

l ne

med

icam

ento

s

C.2

.4.6

.1C

.2.4

.6.2

C.2

.4.6

.3

La su

prav

eghe

rea

boln

avul

ui c

u B

PCO

, o im

porta

nţă

maj

oră

o ar

e re

duce

rea

sau

excl

uder

ea fa

ctor

ilor d

e ris

c,

reab

ilita

rea

pulm

onar

ă, c

orec

ţia st

atut

ului

nut

riţio

nal [

11,

40, 4

9].

Obl

igat

oriu

:

•Ex

clud

erea

sau

redu

cere

a de

inte

nsita

te a

fact

orilo

r de

risc

(cas

etel

e 17

, 18)

.•

Prog

ram

ul e

duca

ţiona

l (19

).•

Rea

bilit

area

(cas

eta

29):

asig

urar

ea u

nui s

upor

t nut

riţio

nal (

case

tele

25,

27)

;

kine

tote

rapi

a (c

aset

ele

25, 2

8).

Rec

oman

dabi

l:

•O

xige

note

rapi

a (c

aset

ele

25, 2

6).

•Tr

atam

entu

l fizi

oter

apic

.•

Trat

amen

tul b

alne

ar.

3.2.

Tra

tam

entu

l BPC

O în

exa

cerb

are

uşoa

ră3.

2.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

C.2

.4.6

.4

Este

o a

grav

are

neîn

sem

nată

a si

mpt

omat

icii,

car

e se

ju

gule

ază

la in

tens

ifica

rea

trata

men

tulu

i bro

nhod

ilata

tor,

efec

tuat

în c

ondi

ţii d

e am

bula

toriu

, mon

itoriz

at n

u m

ai

rar d

e 1

dată

la 5

zile

[18,

35,

36]

.

Obl

igat

oriu

:

•In

tens

ifica

rea

trata

men

tulu

i bro

nhod

ilata

tor,

adău

gînd

ant

icol

iner

gice

le (c

aset

ele

30, 3

1, 3

2).

Rec

oman

dabi

l (la

nec

esita

te):

•Te

ofilin

ă re

tard

(cas

eta

32).

•Tr

atam

entu

l ant

ibac

teria

n (c

aset

ele

30, 3

2).

•Tr

atam

entu

l com

plic

aţiil

or (c

aset

a 30

).3.

2.2.

Tra

tam

entu

l ne

med

icam

ento

s

C.2

.4.6

.1C

.2.4

.6.2

În to

ate

stad

iile

BPC

O, o

impo

rtanţ

ă m

ajor

ă o

au

redu

cere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c, re

abili

tare

a re

spira

torie

, co

recţ

ia st

atut

ului

nut

riţio

nal [

17, 4

0, 4

9].

Obl

igat

oriu

:

•Ex

clud

erea

sau

redu

cere

a de

inte

nsita

te a

fact

orilo

r de

risc

(cas

etel

e 17

, 18)

.•

Prog

ram

ul e

duca

ţiona

l (19

).


13

III

III

•R

eabi

litar

ea:

asig

urar

ea u

nui s

upor

t nut

riţio

nal (

case

ta 2

7);

kine

tote

rapi

a (c

aset

a 28

).

Rec

oman

dabi

l:

•O

xige

note

rapi

e (c

aset

a 26

).•

Trat

amen

tul fi

ziot

erap

ic.

•Tr

atam

entu

l bal

near

.4.

Sup

rave

gher

ea

C.2

.4.8

Obl

igat

oriu

(toţ

i bol

navi

i):

•1

dată

la 6

luni

(for

mel

e uş

oare

şi m

oder

ate)

(c

aset

ele

39, 4

0);

•1

dată

în 3

luni

(for

mel

e se

vere

şi fo

arte

seve

re)

(cas

etel

e 39

, 40)

;•

în to

ate

cazu

rile

după

ext

erna

rea

din

staţ

iona

r.

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor c

onsu

ltativ

spec

ializ

at (f

tizio

pneu

mol

og)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. C

onfir

mar

ea

diag

nost

icul

ui d

e B

PCO

C.2

.1C

.2.4

C.2

.4.1

C.2

.4.2

C.2

.4.3

C.2

.4.4

Con

sulta

ţia ft

izio

pneu

mol

ogul

ui e

ste

indi

cată

în

caz

de:

•pr

eciz

are

a di

agno

stic

ului

;•

dete

rmin

are

a gr

adul

ui d

e se

verit

ate

a B

PCO

;•

evol

uţie

cu

acut

izăr

i fre

cven

te;

•pr

ogre

sie

a IR

;•

inefi

cien

ţă a

trat

amen

tulu

i adm

inis

trat a

nter

ior;

•de

cizi

e în

efe

ctua

rea

trata

men

tulu

i în

cond

iţii d

e am

bula

toriu

sau

de st

aţio

nar [

49, 5

4].

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

etel

e 5,

6, 7

, 8).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

etel

e 9,

10;

tabe

lele

2, 4

).•

Exam

enel

e fu

ncţio

nal,

de la

bora

tor ş

i ins

trum

enta

l (ta

bele

le 1

, 3, 6

).

Rec

oman

dabi

l (la

nec

esita

te):

•C

T sa

u H

RC

T.•

Puls

-oxi

met

ria.

•Ex

amin

area

echi

libru

lui a

cido

-baz

ic şi

al el

ectro

liţilo

r.


14

III

III

•Ex

amen

ul b

ioch

imic

al s

înge

lui ş

i coa

gulo

gram

a.•

Ecoc

ardi

ogra

fia.

•Fi

brob

ronh

osco

pia.

•Ex

amen

ul m

icro

biol

ogic

al s

pute

i (ta

belu

l 6).

1.2.

Lua

rea

deci

ziei

în ta

ctic

a de

trat

amen

t: am

bula

toriu

ve

rsus

staţ

iona

rC

.2.4

.5

•C

orec

tare

a tra

tam

entu

lui a

mbu

lato

riu e

fect

uat s

ub

supr

aveg

here

a m

edic

ului

de

fam

ilie.

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

ele

11-1

4).

B.3

. Niv

el d

e st

aţio

nar

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1.

Spita

lizar

eaC

.2.4

.6.4

Trat

amen

tul

în c

ondi

ţii d

e st

aţio

nar

este

rec

oman

dat

în

caz

de:

•ag

rava

re a

sem

nelo

r de

bază

;•

apar

iţie

sau

agra

vare

a c

ompl

icaţ

iilor

mal

adie

i [1

4,

49, 5

7].

•C

riter

iile

de sp

italiz

are

în se

cţii

de p

rofil

tera

peut

ic

gene

ral (

spita

le ra

iona

le şi

mun

icip

ale)

(cas

eta

12).

•C

riter

iile

de

spita

lizar

e în

se

cţiil

e sp

ecia

lizat

e (r

aion

ale,

mun

icip

ale,

repu

blic

ane)

(cas

eta

13).

•C

riter

iile

de

spita

lizar

e în

se

cţiil

e de

te

rapi

e in

tens

ivă

(cas

eta

14).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea

diag

nost

icul

ui d

e B

PCO

C.2

.1C

.2.4

La st

abili

rea

diag

nost

icul

ui e

ste

nece

sară

: apr

ecie

rea

grad

ului

de

seve

ritat

e; d

eter

min

area

form

ei c

linic

e şi

a

faze

i evo

lutiv

e al

e B

PCO

; apr

ecie

rea

inte

nsită

ţii d

ispn

eei

după

scar

a M

RC

; cal

cula

rea

indi

celu

i fum

ător

ului

[56]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

etel

e 5,

6, 7

, 8).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

etel

e 9,

10;

tabe

lul 2

).•

Exam

enul

func

ţiona

l, de

labo

rato

r şi c

el

inst

rum

enta

l (ta

bele

le 1

, 3, 6

).

Rec

oman

dabi

l (la

nec

esita

te):

•C

T sa

u H

RC

T.

•C

onsu

ltaţia

imun

olog

ului

.


15

III

III

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l BPC

O în

exa

cerb

are

mod

erat

ă, se

veră

şi fo

arte

seve

ră3.

1.1.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

C.2

.4.6

.4C

.2.4

.7

Obl

igat

oriu

:

•O

xige

note

rapi

a (c

aset

a 26

).•

Inte

nsifi

care

a tra

tam

entu

lui b

ronh

odila

tato

r (c

aset

ele

30, 3

1, 3

3, 3

4, 3

7, 3

8).

•C

S si

stem

ici (

case

ta 3

4).

Rec

oman

dabi

l (la

nec

esita

te):

•M

etilx

antin

ele

i.v. (

case

ta 3

4).

•Tr

atam

entu

l ant

ibac

teria

n (c

aset

ele

31, 3

3, 3

4).

•Tr

atam

entu

l com

plic

aţiil

or (c

aset

ele

30, 3

5).

4. E

xter

nare

a

C.2

.4.6

.4

La e

xter

nare

est

e ne

cesa

ră:

•ef

ectu

area

spiro

grafi

ei;

•re

veni

rea

la tr

atam

entu

l bro

nhod

ilata

tor s

tand

ard;

•in

form

area

pac

ient

ului

des

pre

rezu

ltate

le

inve

stig

aţiil

or e

fect

uate

, des

pre

impo

rtanţ

a şi

vo

lum

ul tr

atam

entu

lui u

lterio

r.

•C

riter

iile

de e

xter

nare

(cas

eta

36).

•Ex

trasu

l obl

igat

oriu

va

conţ

ine:

diag

nost

icul

pre

ciza

t det

alia

t;

rezu

ltate

le in

vest

igaţ

iilor

efe

ctua

te;

reco

man

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

;

reco

man

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPCO

FACTORII DE RISCFactorii de risc în apariţia BPCO:

tabagismul;poluarea mediului casnic;poluarea mediului ambiant;expunerea îndelungată la substanţe iritante

şi/sau nocive profesionale;afecţiuni cronice ale aparatului respirator;predispunerea genetică.

Factorii de risc în exacerbarea BPCO:infecţia virală (Rhinovirus spp., Influenza);infecţia bacteriană;factorii nocivi din mediul ambiant;suprasolicitare fizică.

Indicatorii clinicitusea cronicădispneea progresivăexpectoraţiile cronice

Criteriile diagnostice şi investigaţiile:• examenul obiectiv;• wheezing şi expiraţie prelungită > 5 secunde;• hemoleucograma;• examenul sputei;• radiografia toracică;• spirometria + testul farmacodinamic;• ECG.

Investigaţiile clinice suplimentare:• testul de efort;• puls-oximetria şi monitorizarea gazelor sangvine;• CT sau HRCT;• fibrobronhoscopia;• investigaţiile imunologice.

Diagnosticul diferenţial:• astmul bronhic;• insuficienţa cardiacă;• boala bronşiectatică;• tuberculoza pulmonară;• bronşiolita obliterantă.


17

C.1

.2. A

lgor

itmul

de

trat

amen

t al b

olna

vulu

i cu

BPC

O, e

volu

ţia st

abilă

Evo

luţia

BPC

OSt

adiu

l B

PCO

(2

007)

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos

Trat

amen

tul

nem

edic

amen

tos

Inte

rmite

ntă,

m

anife

star

ea se

mne

lor

clin

ice

în e

xace

rbar

eI

•Im

uniz

are

profi

lact

ică

(ant

igrip

ală,

ant

ipne

umoc

ocic

ă, v

acci

n po

lival

ent).

•In

hala

re la

nec

esita

te:

Salb

utam

ol 1

00-2

00 m

cg, î

n ca

z de

inefi

cien

ţă d

e re

peta

t sau

Feno

tero

l 100

-200

mcg

, în

caz

de in

efici

enţă

de

repe

tat s

au

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

mcg

sau

Prep

arat

com

bina

t: Fe

note

rol 1

00 m

cg +

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

mcg

– 2

pu

ff-ur

i.

Sist

area

taba

gism

ului

.

Am

elio

rare

a co

ndiţi

ilor

de m

uncă

.

Aer

isire

a fr

ecve

ntă

a lo

cuin

ţelo

r.

Rea

bilit

are

resp

irato

rie.

Sem

ne c

linic

e pe

rsis

tent

e

II

•Im

uniz

are

profi

lact

ică

(ant

igrip

ală,

ant

ipne

umoc

ocic

ă, v

acci

n po

lival

ent).

•Sc

hem

ele

tera

piei

inha

lato

rii:

Salm

eter

ol 5

0 m

cg 2

ori/2

4 de

ore

+ Ip

ratro

piu

brom

idă

40 m

cg sa

u

prep

arat

com

bina

t: Fe

note

rol 1

00 m

cg +

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

mcg

.

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

mcg

+ T

eofil

ină

0,2-

0,3g

per

os 2

ori/2

4 de

ore

+

prep

arat

com

bina

t: Fe

note

rol 1

00 m

cg +

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

mcg

.

Salm

eter

ol 5

0 m

cg 2

ori/2

4 de

ore

+ T

eofil

ină

0,2-

0,3g

per

os 2

ori/2

4 de

or

e +

prep

arat

com

bina

t: Fe

note

rol 1

00 m

cg +

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

m

cg.

Sist

area

taba

gism

ului

.

Am

elio

rare

a co

ndiţi

ilor

de m

uncă

.

Aer

isire

a fr

ecve

ntă

a lo

cuin

ţelo

r.

Rea

bilit

are

resp

irato

rie.

Acu

tizăr

i fre

cven

te, I

R

III

•Im

uniz

are

profi

lact

ică

(ant

igrip

ală,

ant

ipne

umoc

ocic

ă, v

acci

n po

lival

ent).

Ipra

tropi

u br

omid

ă 40

mcg

+ S

alm

eter

ol 5

0mcg

2or

i/24

de o

re +

B

eclo

met

ason

100

0 m

cg/2

4 de

ore

sau

Bud

eson

idă

800-

1200

mcg

/24

de o

re sa

u Fl

utic

ason

500

mcg

/24

de o

re sa

u pr

epar

at c

ombi

nat:

Flut

icas

on+S

alm

eter

ol: 2

50-5

00/5

0 m

cg d

e 2

ori/2

4 de

ore

, în

timpu

l ac

utiz

ărilo

r − p

repa

rat c

ombi

nat:

Feno

tero

l 100

mcg

+ Ip

ratro

piu

brom

idă

40 m

cg.

Sist

area

taba

gism

ului

.

Am

elio

rare

a co

ndiţi

ilor

de m

uncă

.

Aer

isire

a fr

ecve

ntă

a lo

cuin

ţelo

r.

Rea

bilit

are

resp

irato

rie.

În m

anife

stăr

ile c

linic

e pr

edom

ină

IR, I

CIV

Ace

laşi

Ace

laşi

aso

ciat

cu

OLD

;

trata

men

tul c

hiru

rgic

al;

trans

plan

tul p

ulm

onar

1 .

1 A

ctua

lmen

te n

u se

efe

ctue

ază

în R

M


18

C.1.3. Algoritmul de conduită generală a bolnavului cu BPCO în exacerbare1. Determinarea semnelor de acutizare:

• intensificarea dispneei;• creşterea cantităţii de expectoraţii;• apariţia sputei purulente;• intensificarea tusei.

2. Aprecierea intensităţii semnelor de BPCO:• aprecierea necesităţii folosirii bronhodilatatoarelor de scurtă durată (nebulizer);• aprecierea oportunităţii tratamentului antibacterian.

3. Aprecierea criteriilor de spitalizareSemnele clinice ale BPCO Tratamentul în staţionar Tratamentul ambulatoriu

starea generală gravitate medie, gravă satisfăcătoarepoziţia forţată, pasivă activădispneea în repaus, la efort fizic minim moderatăcianoza prezentă absentăedemele periferice prezente absenteconştienţa clară, obnubilare, sopor, comă clarăoxigenoterapia precedentă da, nu nucondiţiile de trai satisfăcătoare, precare satisfăcătoareagravarea semnelor de boală bruscă treptatăprezenţa comorbidităţilor da, nu nuSatO2, % < 90% > 90%pH-ul sîngelui arterial < 7,35 > 7,35PaO2, mmHg < 60 > 60

4. Investigaţiile necesareInvestigaţia Tratament în staţionar Tratament ambulatoriu

Hemoleucograma + +Examenul radiologic al toracelui + +Microscopia sputei + +PEF-metria + +ECG + +/-Examinarea electroliţilor + -Examinarea echilibrului acido-bazic + -Examenul bacteriologic al sputei + -Spirometria + +


19

C.1

.4. A

lgor

itmul

de

trat

amen

t al b

olna

vulu

i cu

BPC

O în

exa

cerb

are

Inte

nsifi

care

a tra

tam

entu

lui c

u br

onho

dila

tato

arel

e de

scur

tă d

urat

ă:

Salb

utam

ol 1

00 m

cg, c

îte 2

puf

f-uri

la

4-6

ore

sau

Feno

tero

l 100

mcg

, cîte

2 p

ufur

i la

4-6

ore

sau

Feno

tero

l 50

mcg

+ Ip

ratro

piu

brom

idă

20 m

cg, c

îte 2

puf

uri 3

-4 o

ri/24

h.

Trat

amen

tul a

mbu

lato

riu

În i

nefic

ienţ

a br

onho

dila

tato

arel

or d

e lu

ngă

dura

tă s

au în

caz

de

impo

sibi

litat

e in

divi

du-

ală

de a

dmin

istra

re e

ficie

ntă

a br

onho

dila

ta-

toar

elor

inha

lato

are,

se in

dică

:

Teofi

lină

0,2-

0,3

mg

de 2

ori/

24h.

La i

nten

sific

area

dis

pnee

i C

S si

stem

ici

per

os sa

u pa

rent

eral

(7-1

0 zi

le):

Pred

niso

lon

30-4

0 m

g/24

h sa

u al

t CS

în

doze

ech

ival

ente

.

Ant

ibio

tera

pia

la n

eces

itate

(ex

pect

oraţ

ii pu

-ru

lent

e, fe

bră)

per

os s

au p

aren

tera

l (an

exa

9).

Ant

icoa

gula

ntel

e, în

caz

de

polic

item

ie

Ant

ibio

tera

pia

la n

eces

itate

per

os s

au

pare

nter

al

Diu

retic

ele,

în c

az d

e co

rd p

ulm

onar

şi d

e ed

eme

perif

eric

e

Vent

ilaţia

asi

stat

ă în

con

diţii

le

secţ

iei t

erap

iei i

nten

sive

în a

bsen

ţa

efec

tulu

i VA

D,

prog

resi

a de

regl

ărilo

r de

conş

tienţ

ă

Vent

ilaţia

asi

stat

ă di

rijat

ă (V

AD

) în

inefi

cien

ţa O

LD (P

aCO

2 >

45 m

mH

g,

pH <

7,3

5, P

aO2 <

60m

m H

g)

Oxi

geno

tera

pia

2-5

l/min

≥ 1

8hpe

ntru

men

ţiner

ea S

atO

2 >

90%

CS

sist

emic

i:

Pred

niso

lon

0,5

mg/

kg/2

4h

(30-

40m

g/24

h) sa

u al

t CS

în d

oze

echi

vale

nte

per o

s 7-1

0 zi

le sa

u

Pred

niso

lon

pînă

3m

g/kg

/24h

par

ente

ral

sau

Bud

eson

id p

rin n

ebul

izer

2m

g de

2-3

or

i/24h

.

La in

efici

enţa

bro

nhod

ilata

toar

elor

:

i.v. A

min

ofilin

ă 24

0 m

g/h

pînă

la 9

60

mg/

24h

cu v

iteza

de

0,5m

g/kg

/h c

u co

ntro

lul E

CG

.

Inte

nsifi

care

a tra

tam

entu

lui

cu b

ronh

odila

tato

are:

Ipra

tropi

u br

omid

ă 0,

5 m

g pr

in

nebu

lizer

cu

oxig

en +

Sal

buta

mol

fie

care

6 o

re sa

u

Feno

tero

l 0,5

- 1 m

g, la

6 o

re sa

u

Feno

tero

l + Ip

ratro

piu

brom

idă

2 m

l pr

in n

ebul

izer

cu

oxig

en, a

poi 1

,5 m

l 4o

ri/24

h.

Trat

amen

tul î

n st

aţio

nar

Trat

amen

tul B

PCO

în e

xace

rbar

e


20

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea BPCOTabelul 1. Clasificarea BPCO după gradele de severitate conform, 2007 [19]

Stadiile Modificările clinico-funcţionaleStadiul I – BPCO, grad uşor Limitarea uşoară a fluxului aerian şi, de obicei, dar nu

obligatoriu, tuse cronică şi expectoraţii:VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;VEMS (FEV1) ≥ 80% de la preconizat.

Stadiul II – BPCO, grad moderat

Limitarea vădită a fluxului aerian şi, de obicei, progresia simptomelor cu dispnee de efort:VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;50% < VEMS (FEV1)< 80% de la preconizat.

Stadiul III – BPCO, grad sever

Reducerea progresivă a fluxului aerian, creşterea dispneei cu exacerbări frecvente şi cu impact asupra calităţii vieţii pacientului:VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;30% < VEMS (FEV1) < 50% de la preconizat.

Stadiul IV – BPCO, grad foarte sever

Reducerea severă a fluxului aerian:VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;VEMS (FEV1) < 30% de la preconizat sau VEMS (FEV1) < 50% asociat de insuficienţă respiratorie cronică.Exacerbările pot fi ameninţătoare pentru speranţa de viaţă!

Tabelul 2. Caracteristica formelor clinice ale BPCO [17]

Criteriile Pink-puffer„dispneici roz”– predominant

emfizematos

Blue-bloater „cianozaţi, buhăiţi” – predominant bronşitic

I II III

Aspectul generalconstituţie astenică, torace „în butoi”, emaciat, fără cianoză, aspect rozat, intens dispneic

picnic, obez, cianotic, ochi injectaţi

Raportul semnelor de bază

dispnee > tuse tuse > dispnee

Tusea discretă, apare după constituirea dispneei

precoce, persistentă, productivă

Dispneea primul semn, constantă, severă tardivăInfecţiile respiratorii ocazionale frecventeTegumentele roze-cenuşii difuz cianoticeMasa ponderală pierdere ponderală obezitateCaşexia frecventă nu este caracteristicăPercuţia hipersonoritate în normă

2 Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator


21

I II III

Auscultaţiamurmur vezicular foarte slab, foarte puţine raluri bronhice, zgomote cardiace slab perceptibile

murmur vezicular moderat diminuat, raluri bronhice frecvente

Cordul pulmonar rar, decompensare tardivă frecvent, decompensare rapidăModificărilefuncţionale

predominarea IR progresia a IR şi a IC

Radiografia pulmonară

diafragma coborîtă, hipertransparenţă pulmonară cu hiperinflaţie, cord „în picătură”

diafragmă cu dispoziţie în normă, accentuarea desenului bronhovascular bazal, cardiomegalie

VEMS (FEV1) ↓ ↓↓VC/CV ↓↓ ↓

PaO2

< 60 mmHg în stadiile incipiente la efort fizic, în stadiile tardive – în repaus

< 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg > 45 mmHgVolumul rezidual ↑↑ ↑Acidoza absentă prezentăHt în normă ↑Policitemia nu este caracteristică vădită

Evoluţiadispnee marcantă, evoluţie prelungită, insuficienţă cardiacă şi comă finală

ondulată, decompensări pulmonare şi cardiace repetate

Tabelul 3. Fazele evoluţiei BPCO [4]

Fazele evoluţiei Semnele cliniceI. Exacerbarea

uşoarăagravarea neînsemnată a simptomaticii, ce se jugulează la intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectuează în condiţii de ambulatoriu.

moderatăagravarea semnelor de bază (tuse şi dispnee), creşterea expectoraţiilor cu caracter purulent, febră, slăbiciune şi fatigabilitate, tratamentul se efectuează în condiţii de ambulatoriu sau de staţionar.

gravă

agravarea semnelor de bază (tahipnee FR > 30 minut sau bradipnee FR<12, insuficienţă cardiacă clasă funcţională III-IV, dereglări de conştienţă, apariţia complicaţiilor. Tratamentul se efectuează în condiţii de staţionar.

II. Evoluţia stabilă

stare a pacientului în care expresivitatea semnelor clinice nu se modifică pentru o perioadă îndelungată (săptămîni, luni), iar progresia procesului patologic poate fi semnalată doar la o supraveghere dinamică de lungă durată a bolnavului.


22

Tabelul 4. Formularea diagnosticului clinic [4]

Componentele diagnosticului Criteriile diagnosticului1. Nosologia Bronhopneumopatie cronică obstructivă2. Evoluţia bolii (stadiile) uşoară – stadiul I;

moderată – stadiul II;severă – stadiul III;foarte severă – stadiul IV.

3. Forma clinică (în evoluţia gravă)

emfizematoasă;bronşitică;mixtă (bronşitic-emfizematoasă).

4. Faza procesului exacerbare;evoluţie stabilă.

5. Forma evoluţiei cu acutizări frecvente ( ≥ 3 acutizări per an);cu acutizări rare.

6. Complicaţiile insuficienţă respiratorie cronică;insuficienţă respiratorie acută pe fundalul celei cronice,pneumotorax;tromboembolie;bronşiectazii (se indică localizarea acestora);cord pulmonar cronic;insuficienţă cardiovasculară cu indicarea gradului.

Notă: În cazul asocierii astmului bronhic, se indică diagnosticul amplu al acestei nosologii.Se indică gradul dispneei după scala MRC (anexa 1), indicele fumătorului.


23

C.2.2. Profilaxia BPCO

C.2.2.1. Profilaxia primară

Tabelul 5. Factorii de risc în BPCO

Probabilitateavalorică a

factorilor de riscFactorii de risc exogeni Factorii de risc endogeni

Confirmată

Fumatul. IF > 10 factor de risc veridic în BPCO [4]. La fumători sunt confirmate mai des modificările patologice ale VEMS (FEV1), reducerea anuală progresivă a VEMS (FEV1) şi CV. Indicii mortalităţii cauzate de BPCO sunt mai înalţi decît la nefumători [6]. Fumatul pasiv, de aseme-nea, condiţionează apariţia semnelor res-piratorii prin inhalarea gazelor şi a particu-lelor [54]. Fumatul în timpul sarcinii spo-reşte riscul patologiei pulmonare a fătului, acţionînd în mod nefavorabil asupra orga-nogenezei pulmonare şi formării statutului imun.

Deficitul de α1-antitripsină – principalului inhibitor al elas-tazei, care asigură activitatea antiproteazei şi condiţionează dezvoltarea BPCO la nefumăto-rii sub 40 de ani [20].

Noxele profesionale. În cazul expunerii îndelungate şi intense, în funcţie de natu-ra profesiunei, la pulberi organice, anor-ganice sau la gaze toxice, BPCO poate să se dezvolte şi la nefumători [20, 32, 48]. Concentraţia maximă permisă a prafului toxic este de 4-6 mg/m3 [22]. La fumătorii expuşi noxelor profesionale, riscul de apa-riţie a BPCO creşte considerabil.

Defectul ereditar [48, 57] de:α1-antihimotripsină;α2-macroglobulină.

Înaltă

Poluarea atmosferică: prin pulberi, gaze (în special, SO2, NO2, O3), fum, ceaţă [20, 32, 48].

Prematuritate la naştere [20, 52].

Condiţiile de microclimat cu frig, ume-zeală, poluarea aerului din locuinţele insu-ficient aerisite cu produsele chimiei casni-ce, de ardere a combustibilului organic la încălzire şi la pregătirea alimentelor.

Particularităţile constituţionale şi anatomice: anomaliile rino-faringiene, diversele afecţiuni şi leziuni organice bronhopulmo-nare, mucoviscidoza, cifoscolio-za etc. [20, 52].

Statutul socioeconomic precar. Susceptibilitatea şi hipersensibilitatea constituţională de tip alergic [52].

Fumatul pasiv în copilărie [20, 52]. Caracterul familial al fragilităţii şi al flascităţii ţesutului conjunctiv-elastic [52].


24

Posibilă

Infecţii: virale (adenovirusuri), bacteriene, micotice [48].

Predispunere ereditară [48, 52].

Deficitul vitaminei C [52]. Carenţa sau absenţa gamaglobulinelor şi a IgA [52].

Caseta 1. Calcularea indicelui fumătorului (IF) [4, 8]:

IF = numărul de ţigări fumate într-o zi × durata fumatului (ani) : 20

IF >10 este un factor de risc veridic pentru BPCO!

C.2.2.2. Profilaxia secundarăRenunţarea la fumat, excluderea factorilor de risc, asistenţa educaţională acordată pacientului şi familiei lui.În scop profilactic, pentru prevenirea acutizărilor BPCO în epidemiile virale, se utilizează vaccinul antigripal. Vaccinul antigripal reduce severitatea şi mortalitatea prin BPCO cu 50% [21]. Pacienţilor cu BPCO li se recomandă vaccinarea cu vaccinul antipneumococic, deoarece ei constituie grupul de risc în infecţia pneumococică [26]. De asemenea este recomandată indicarea preparatelor imunomodulatoare (vaccinuri polivalente) şi eradicarea tuturor infecţiilor de focar (dentare, ORL etc.).

Caseta 2. Recomandări pentru imunizarea profilactică a pacienţilor cu BPCO

• Vaccinarea antigripală se efectuează: anual (în lunile octombrie-noiembrie);strict la t < 37°C;i.m. 0,5 ml pentru toate grupurile de vîrstă, în treimea superioară a umărului.

• Vaccinarea antipneumococică se indică în scop profilactic pentru a evita acutizările grave şi frecvente ( > 2 ori/an) ale BPCO (stadiile II-IV) şi se efectuează:la persoanele cu vîrsta > 65 de ani, 1 dată în 5 ani.

• Imunostimulatoare (după schemă):Ribomunil sauBronho-Munal etc.

C.2.3. Screening-ul BPCOScreening-ul se va efectua anual persoanelor din grupurile cu risc sporit de apariţie a afecţiunilor pulmonare nespecifice şi celor din grupurile pereclitante (contingentelor supuse în mod obligatoriu examenului medical anual), determinînd:

• Indicele fumătorului (caseta 1).• PEF-metria [16] (caseta 4).• Deficitul de α1-antitripsină. Determinarea titrului α1-antitripsină se efectuează în cazul

pacienţilor care dezvoltă BPCO la vîrsta de sub 40 de ani sau celor cu un istoric familial de BPCO [1]. Reducerea concentraţiei de α1-antitripsină în ser cu 15-20% sugerează deficitul de α1-antitripsină genetic determinat.


25

Caseta 3. Grupurile cu risc sporit de dezvoltare a afecţiunilor pulmonare

• Particularităţile constituţionale şi anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza etc.).

• Persoanele cu condiţii de trai precoce (cămine, subsoluri etc.).• Lucrătorii cu condiţii nesatisfăcătoare de muncă (surmenaj fizic şi psihic, expuneri îndelungate

şi intense la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice, alte noxe).• Persoanele socialmente vulnerabile (pensionarii, invalizii, neangajaţii în cîmpul de muncă etc.);• Pacienţii cu sechele posttuberculoase.

Caseta 4. PEF-metria

• Tehnica efectuării PEF-metriei:aducerea indicatorului la zero;inspiraţia profundă;ataşarea buzelor de aparat;expiraţia forţată, dar nu maximă;trei măsurători succesive;notarea celei mai bune valori.

Notă: Se foloseşte pentru evaluarea funcţiei respiratorii şi se înregistrează valorile debitului expirator maxim în l/min, adică cea mai mare valoare a fluxului de aer în cursul unei expiraţii forţate.

C.2.4. Conduita pacientului cu BPCOCaseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic în BPCO

• Prezenţa tusei productive de lungă durată.• Apariţia dispneei.• Estimarea factorilor de risc pentru evoluţia nefavorabilă a BPCO.• Calcularea IF.• Estimarea raportului postbronhodilatator al VEMS/CVF (FEV1/FVC) (< 70%).• Evaluarea gradului de severitate a maladiei după indicii VEMS (FEV1) [19].• Aprecierea severităţii dispneei conform scării MRC (anexa 1).

Caseta 6. Procedurile de diagnostic în BPCO

• Datele anamnestice.• Examinarea clinică.• Examinarea funcţională.• Investigaţiile de laborator şi paraclinice.

Caseta 7. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu BPCO

• Estimarea riscului (caseta 9).• Determinarea gradului de severitate a BPCO (tabelul 3).• Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv în secţiile de terapie intensivă

(C.2.4.3., C.2.4.5).• Diagnosticul maladiilor concomitente (diabet zaharat, IC, insuficienţă renală cronică,

neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.).• Elaborarea unui algoritm de tratament individual.


26

C.2.4.1. Anamneza Caseta 8. Recomandări pentru colectarea anamnesticului

• Evidenţierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuinţe etc.) (tabelul 5).

• Determinarea susceptibilităţii genetice (aprecierea deficitului de α1-antitripsină: se efectuează la pacienţii care dezvoltă BPCO la vîrsta de sub 40 de ani sau la pacienţii cu un istoric familial de BPCO) [51].

• Debutul lent progresiv şi insidios al bolii.• Simptomele BPCO:

Tusea – cel mai frecvent şi mai constant simptom:caracter periodic;mai des vesperală;mai rar în orele nocturne.

Sputa (identificarea caracterului şi a volumului este obligatorie) este:prioritar matinală;în cantităţi mici (pînă la 60 ml/24 de ore);cu caracter seros.

Dispneea – indicele cardinal în BPCO (anexa 1):progresivă;permanentă (în fiecare zi);variază de la o senzaţie uşoară în timpul eforturilor fizice marcante pînă la insuficienţă respiratorie severă în repaus;agravare la efort fizic, infecţii respiratorii;survine aproximativ peste 10 ani după apariţia tusei.

• Evidenţierea stărilor depresive.• Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare, tratament hormonal).

Notă: Caracterul purulent şi creşterea cantităţii de spută este un indiciu al acutizării procesului patologic. Identificarea striurilor de sînge în spută impune efectuarea diagnosticului diferenţial cu: CP, TP, BBE.C.2.4.2. Examenul obiectivCaseta 9. Examenul obiectiv în BPCO

• Starea generală: examenul obiectiv în BPCO depinde de expresivitatea obstrucţiei bronhice şi a

emfizemului;tusea şi dispneea, la efort fizic în stadiile incipiente;apoi apare dispneea acompaniată de respiraţia şuierătoare, preponderent în orele matinale;infecţia respiratorie adesea declanşează exacerbarea BPCO;accentuarea semnelor respiratorii în timpul vorbirii, efortului fizic minim; bătaia aripelor nazale;cianoză centrală cenuşie;hipocratismul digital;poziţia forţată sugerează evoluţia severă a BPCO (!);coloraţia tegumentară este determinată de hipoxie şi de eritrocitoză.

Notă: Cianoza centrală indică prezenţa hipoxiei, iar acrocianoza caracterizează insuficienţa cardiacă.


27

• Cutia toracică:în formă de butoi;creşterea diametrului toracic anteroposterior;participă minim în actul de respiraţie;depresiunea spaţiilor intercostale în timpul inspiraţiei (semnul Huber);participarea activă în actul de respiraţie a muşchilor respiratorii suplimentari.

Notă: Dilatarea spaţiilor intercostale sugerează evoluţia severă a BPCO!• Percutor: sunetul percutor hipersonor;coborîrea limitelor pulmonare inferioare;diminuarea excursiei respiratorii pulmonare.

• Auscultativ:murmur vezicular diminuat;raluri uscate difuze (ronflante şi sibilante), care se accentuează la expiraţie forţată în

exacerbare;expiraţie prelungită accentuată.

Caseta 10. Calcularea indicelui de masă corporală

Indicele de masă corporală (IMC) se calculează împărţind greutatea în kilograme la pătratul înălţimii exprimate în metri:

IMC = greutatea (kg) / [înălţimea (m)] 2

Valorile normale constituie 20-25 kg/m2. În evoluţia severă IMC scade semnificativ. Instalarea malnutriţiei este semnalată de pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, o scădere ponderală mai mult de 2 kg/lună sau 4 kg în 6 luni. La bolnavii cu vîrstă înaintată se ia în consideraţie pierderea ponderală > 3kg [20, 26].

• Clase de risc ale obezităţii [6, 43]: Supraponderabilitate – IMC = 25 – 30 kg/m2.Obezitate – IMC > 30 kg/m2.

• Clase de risc ale malnutriţiei [6, 43]:Slăbire „simplă” – scădere ponderală < 20% din greutatea ideală, IMC = 18,5 – 15 kg/m2.Emaciere - scădere ponderală 21%-30% din greutatea ideală, cu afectarea zonelor de ţesut

adipos rezistent la slăbire, proteinele serice şi masele musculare sunt puţin afectate.Caşexie-scădere ponderală > 30% din greutatea ideală, denutriţie proteică clinică (atrofii

musculare, mioedem, edeme hipoproteice) şi biologică (hipoalbuminemie marcantă, anemie, deficit de factori coagulanţi).


28

C.2

.4.3

. Inv

estig

aţiil

e pa

racl

inic

eTa

belu

l 6. I

nves

tigaţ

ii pa

racl

inic

e al

e bo

lnav

ului

cu

BPC

O în

func

ţie d

e ni

velu

l de

acor

dare

a a

sist

enţe

i med

ical

e

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

eSe

mne

le su

gest

ive

pent

ru B

PCO

Niv

el d

e ac

orda

re a

asi

sten

ţei

med

ical

e

AM

PSe

cții

cons

ulta

tive

Staţ

io-

nar

III

III

IVV

PEF-

met

ria

– de

term

inar

ea d

ebitu

lui e

xpira

tor d

e vîrf

:

met

odă

scre

enin

g pe

ntru

ide

ntifi

care

a B

PCO

în

grup

urile

de

risc;

indi

ce

de

cont

rol

în

exac

erba

rea

proc

esul

ui

pato

logi

c.

dete

rmin

ă va

riabi

litat

ea n

icte

mira

lă a

obs

trucţ

iei

bron

hice

, car

e în

BPC

O n

u de

păşe

şte

15%

[15]

. N

otă:

val

orile

nor

mal

e al

e PE

F (>

80%

din

pre

zis)

nu

excl

ud B

PCO

.

OO

O

Spir

omet

ria

– de

term

inar

ea v

olum

elor

şi a

vite

zelo

r re

spir

ator

ii cu

înre

gist

rare

a ob

ligat

orie

a u

rmăt

orilo

r in

dici

:v

olum

ul e

xpira

ţiei f

orţa

te în

prim

a se

cund

ă (V

EMS

(FEV

1)) 3 ;

c

apac

itate

a vi

tală

forţa

tă C

VF

(FVC

);r

apor

tul V

EMS/

CV

F (F

EV1/F

VC).

Cri

teri

i spi

rom

etri

ce d

e di

agno

stic

BPC

O [1

0, 2

5,

43]:

•pr

ezen

ţa u

nui r

apor

t VEM

S/C

VF

(FEV

1/FVC

) <

70%

con

secu

tiv a

dmin

istră

rii u

nui b

ronh

odila

tato

r –

cara

cter

istic

pen

tru to

ate

stad

iile;

•ob

stru

cţia

bro

nhic

ă es

te c

onsi

dera

tă c

roni

că, d

acă

ea

a fo

st în

regi

stra

tă m

inim

um d

e 3

ori p

e an

în p

ofida

tra

tam

entu

lui e

fect

uat;

•În

evo

luţia

uşo

ară

BPC

O:

V

EMS/

CV

F (F

EV1/F

VC) <

70%

3 .V

EMS

(FEV

1) >

80%

.•

În e

volu

ţia m

oder

ată

BPC

O:

V

EMS/

CV

F (F

EV1/F

VC) <

70%

3 .5

0% ≤

VEM

S (F

EV1)

< 80

%.

•În

evo

luţia

seve

ră B

PCO

:V

EMS/

CV

F (F

EV1/F

VC) <

70%

3 .

O

(CM

F)

OO

3 Se

cal

cule

ază

după

efe

ctua

rea

test

ului

cu

inha

lare

a un

ei d

oze

adec

vate

de

med

icam

ent b

ronh

odila

tato

r


29

III

III

IVV

3

0% ≤

VEM

S (F

EV1)

< 50

%.

•În

evo

luţia

foar

te se

veră

:V

EMS/

CV

F (F

EV1/F

VC) <

70%

4 .•

VEM

S (F

EV1)

< 30

%.

Test

ul

de

reve

rsib

ilita

te

bron

hodi

lata

toar

e –

apre

ciaz

ă re

vers

ibili

tate

a ob

stru

cţie

i br

onhi

ce,

se

efec

tuea

ză p

entru

:di

agno

stic

ul d

ifere

nţia

l; de

term

inar

ea v

alor

ii m

axim

e a

CV

F (F

VC

);de

cide

rea

tact

icii

ulte

rioar

e de

trat

amen

t (a

nexa

4).

•la

not

ifica

rea c

reşt

erii

ΔVEM

S (Δ

FEV 1)

≥ 12

% (

≥ 20

0 m

l) de

la p

rezi

s ob

stru

cţia

bro

nhic

ă es

te d

ocum

enta

tă

ca fi

ind

reve

rsib

ilă [4

3];

•pe

ntru

bo

lnav

ii cu

B

PCO

es

te

cara

cter

istic

ă în

m

ajor

itate

a ca

zuril

or Δ

VEM

S (Δ

FEV 1)

≤ 12

% (≤

200

m

l) şi

redu

cere

a V

EMS

(FEV

1) >

50m

l/an.

O

(CM

F)

OO

Test

ul d

e ef

ort

perm

ite e

vide

nţie

rea

dere

glăr

ilor

func

ţiona

le

resp

irat

orii

ocul

te,

este

fo

losi

t la

ev

alua

rea

trata

men

tulu

i, se

lecţ

ia p

acie

nţilo

r pe

ntru

re

abili

tare

sau

chiru

rgie

(ane

xa 5

).

•în

sta

diile

inci

pien

te d

ereg

lăril

e fu

ncţio

nale

apa

r doa

r la

efo

rt fiz

ic m

arca

nt;

•no

rmat

ivel

e te

stul

ui d

e ef

ort (

anex

a 5)

.R

OO

Exa

men

ul

radi

olog

ic

perm

ite

evid

enţie

rea

mod

ifică

rilo

r pu

lmon

are

orga

nice

. Se

ef

ectu

ează

pe

ntru

exc

lude

rea

alto

r pa

tolo

gii

pulm

onar

e: C

P,

TP,

BB

E, p

neum

onie

com

unita

ră,

pneu

mot

orax

ului

sp

onta

n, p

leur

ezie

.

Sem

nele

rad

iolo

gice

ale

BPC

O:

•În

BPC

O, f

orm

a uş

oară

, sch

imbă

ri ra

diol

ogic

e es

enţia

le n

u se

înre

gist

reaz

ă.•

Sem

nele

em

fizem

ului

pul

mon

ar [5

0]:

tr

ansp

aren

ţă m

oder

ată

a ar

iilor

pul

mon

are;

co

borîr

ea li

mite

lor p

ulm

onar

e;li

mita

rea

mob

ilită

ţii d

iafr

agm

ei;

m

ărire

a sp

aţiu

lui r

etro

ster

nal;

pr

ezen

ţa b

ulel

or p

ulm

onar

e;m

icşo

rare

a şi

al

ungi

rea

umbr

ei

cord

ului

în

se

cţiu

nea

fron

tală

– c

ord

„în

pică

tură

”.•

Sem

nele

form

ei c

linic

e cu

pre

dom

inar

ea

OO

O

Tom

ogra

fia

com

pute

riza

tă

(CT)

ar

e ur

măt

oare

le

indi

caţii

:în

caz

ul în

car

e di

agno

stic

ul c

linic

est

e du

bios

;pe

ntru

de

term

inar

ea

nece

sită

ţii

trata

men

tulu

i ch

irurg

ical

.

RO

4 Se

cal

cule

ază

după

efe

ctua

rea

test

ului

cu

inha

lare

a un

ei d

oze

adec

vate

de

med

icam

ent b

ronh

odila

tato

r


30

III

III

IVV

HR

CT

este

indi

cată

pen

tru:

de

pist

area

em

fizem

ului

pu

lmon

ar

în

stad

iile

prec

oce;

id

entifi

care

a tip

ului

em

fizem

ului

(cen

troac

inar

şi

pana

cina

r);

id

entifi

care

a m

odifi

căril

or st

ruct

ural

e br

onhi

ce;

id

entifi

care

a hi

perin

flaţie

i pul

mon

are.

com

pone

ntei

bro

nhic

e [5

0]:

în

groş

area

per

eţilo

r bro

nhic

i în

form

ă de

„şi

ne d

e tra

mva

i”;

ac

cent

uare

a de

senu

lui

bron

hova

scul

ar

în

lobi

i in

ferio

ri;di

lata

rea

arte

relo

r pul

mon

are;

ca

rdio

meg

alie

.

RR

EC

G

este

fo

losi

tă

pent

ru

diag

nost

icul

co

rdul

ui

pulm

onar

, al c

omor

bidi

tăţil

or c

ardi

ace,

înre

gist

reaz

ă se

mne

le d

e hip

ertro

fie a

hem

icor

dulu

i dre

pt, d

ereg

lare

a rit

mul

ui c

ardi

ac.

•Se

mne

le d

e hip

ertr

ofie a

mio

card

ului

atr

iulu

i dre

pt

[50]

:P

-pul

mon

are

în II

, III

, aV

F, V

1-V2.

•Se

mne

le d

e hi

pert

rofie

a m

ioca

rdul

ui v

entr

icul

ului

dr

ept:

de

vier

ea a

xulu

i ele

ctric

al i

nim

ii sp

re d

reap

ta;

cr

eşte

rea

ampl

itudi

nii R

în II

I, aV

F, V

1-V

2;su

bden

ivel

area

seg

men

tulu

i S-

T în

II,

III,

aVF,

V

1-V

2;un

da T

neg

ativ

ă şi

asi

met

rică

în II

, III

, aV

F, V

1-V2.

RO

O

Eco

card

iogr

afia

este

fo

losi

tă

pent

ru

diag

nost

icul

co

rdul

ui

pulm

onar

, al

co

mor

bidi

tăţil

or

card

iace

, de

term

ină ş

i apr

ecia

ză se

mne

le şi

grad

ul de

hipe

rtenz

ie

pulm

onar

ă, d

isfu

ncţia

cor

dulu

i dre

pt.

•Se

mne

le

ecoc

ardi

ogra

fice

de

hipe

rtro

fie

a ve

ntri

culu

lui d

rept

[50]

:

creş

tere

a gr

osim

ii pe

rete

lui V

D (n

orm

a 4-

5 m

m);

dila

tare

a V

D.

•Se

mne

le d

e hi

pert

ensi

e pu

lmon

ară:

creş

tere

a pr

esiu

nii a

rteria

le în

AP

pest

e 25

m

mH

g;

dim

inua

rea

ampl

itudi

nii u

ndei

„a”

la

vizu

aliz

area

val

vule

i AP,

car

e es

te în

cor

elaţ

ie c

u gr

adie

ntul

pre

siun

ii di

asto

lice

între

VD

şi A

P;

creş

tere

a vi

teze

i de

desc

hide

re a

val

vule

i AP;

creş

tere

a di

amet

rulu

i ram

urii

drep

te a

AP

(pes

te

17,9

mm

).

RR

O


31

III

III

IVV

Fibr

obro

nhos

copi

a se

efe

ctue

ază

pent

ru d

iagn

ostic

ul

dife

renţ

ial c

u C

P, T

P et

c. şi

per

mite

:

vizu

aliz

area

şi a

prec

iere

a m

ucoa

sei b

ronh

ice;

cole

ctar

ea s

ecre

tulu

i bro

nhic

pen

tru e

xam

inăr

i-le

ulte

rioar

e (m

icro

biol

ogic

e, m

icol

ogic

e, c

ito-

logi

ce);

biop

sia

muc

oase

i bro

nhic

e;

efec

tuar

ea la

vaju

lui b

ronh

ic.

Fibr

obro

nhos

copi

a id

entifi

că

extin

dere

a (d

ifuză

sa

u pa

rţial

ă) şi

gra

dul p

roce

sulu

i infl

amat

or [5

0]:

Gra

dul

I –

muc

oasa

bro

nhic

ă pa

l-roz

ă, a

cope

rită

cu

muc

us,

nu

sîng

erea

ză,

subm

ucos

ul

se

vizu

aliz

ează

des

enul

vas

cula

r evi

denţ

iat.

Gra

dul

II –

muc

oasa

bro

nhic

ă hi

perim

iată

, în

groş

ată,

sî

nger

ează

, est

e ac

oper

ită d

e se

cret

pur

ulen

t sa

u m

ucop

urul

ent.

Gra

dul I

II –

muc

oasa

bro

nhic

ă şi a

trah

eii e

ste î

ngro

şată

, vi

olac

ee,

uşor

sî

nger

ează

, es

te

acop

erită

pa

rţial

, ia

r un

ele

bron

hii

sunt

pl

ine

de

conţ

inut

pur

ulen

t.

RO

Puls

-oxi

met

ria

se

utili

zeaz

ă la

m

ăsur

area

şi

m

onito

riza

rea

SatO

2 şi p

erm

ite a

prec

iere

a sa

tura

ţiei

hem

oglo

bine

i cu

oxig

en în

sîng

ele

arte

rial

.N

otă:

Dac

ă in

dice

le S

atO

2 <

94%

, se

rec

oman

dă

exam

inar

ea g

azel

or sa

ngvi

ne.

Lim

itele

fizi

olog

ice

ale

SatO

2 >

95%

[57,

58]

SatO

2 <

de 9

5% in

dică

insu

ficie

nţa

resp

irato

rie:

IR, g

radu

l I –

90-

94%

;IR

, gra

dul I

I – 7

5-89

%;

IR, g

radu

l III

– <

75%

.

RO

O

Oxi

met

ria

se e

fect

ueaz

ă în

sco

p di

agno

stic

şi p

entr

u ap

reci

erea

gra

dulu

i IR

la p

acie

nţii

cu:

disp

nee

prog

resi

vă sa

u

evol

uţii

mod

erat

e şi

seve

re d

e B

PCO

sau

scăd

ere

a in

dice

lui V

EMS

(FEV

1) <

50%

de

la

prez

is sa

u

sem

ne c

linic

e de

insu

ficie

nţă

resp

irato

rie sa

u

cînd

indi

cele

Sat

O2 <

94%

;

insu

ficie

nţei

inim

ii dr

epte

. N

otă:

•

Valo

area

nor

mal

ă a P

aO2 l

a 75

de an

i est

e 75

mm

Hg,

co

mpa

rativ

cu

100

mm

Hg

la ti

neri

[43]

.•

În fu

ncţie

de

form

a IR

în B

PCO

poa

te fi

hip

erca

pnie

sa

u hi

poca

pnie

(< 3

5 m

mH

g).

Apr

ecie

rea

rezu

ltate

lor

oxim

etri

ei [5

7, 5

8]:

I

nsufi

cien

ţa re

spira

torie

se d

eter

min

ă la

PaO

2 <

de

80 m

mH

g, in

dife

rent

de

creş

tere

a Pa

CO

2 >

45 m

mH

g.IR

, gra

dul I

– 6

0-79

mm

Hg;

IR, g

radu

l II –

40-

59 m

mH

g;IR

, gra

dul I

II –

< 4

0 m

mH

g.N

otă:

PaO

2 <

de 5

0 m

mH

g, P

aCO

2 >

70 m

mH

g şi

pH

<

7,3 r

epre

zint

ă o in

sufic

ienţ

ă res

pira

torie

seve

ră cu

peric

ol

vita

l, ca

re n

eces

ită m

onito

rizar

e şi

tera

pie

inte

nsiv

ă!

RO


32

III

III

IVV

Exa

min

area

echi

libru

lui a

cido

-baz

ic şi

elec

trol

itic s

e ef

ectu

ează

bol

navi

lor c

u o

evol

uţie

seve

ră, p

rogr

esiv

ă,

în d

iagn

ostic

ul d

ubio

s pe

ntru

apr

ecie

rea

grad

ului

de

seve

rita

te a

bol

ii, e

labo

rare

a al

gori

tmul

ui d

e co

ndui

tă

şi d

e ap

reci

ere

a efi

caci

tăţii

trat

amen

tulu

i.

În IR

A p

oate

fi:

•A

cido

ză re

spira

torie

(pH

< 7

,35)

în IR

de

vent

ilaţie

.•

Alc

aloz

ă re

spira

torie

(pH

> 7

,45)

în IR

par

ench

ima-

toas

ă.•

Niv

elul

de

bica

rbon

aţi >

26m

mol

/l in

dică

pre

zenţ

a hi

perc

apni

ei în

delu

ngat

e [1

8].

RO

Hem

oleu

cogr

ama

perm

ite

apre

cier

ea

activ

ităţii

pr

oces

ului

pa

tolo

gic,

ev

iden

ţiază

pr

ezen

ţa

sind

rom

ului

pol

icite

mic

.

Mod

ifică

rile

hem

oleu

cogr

amei

[18]

:H

t > 4

7%, l

a fe

mei

, şi >

52%

, la

bărb

aţi,

refle

ctă

o hi

poxe

mie

cro

nică

.L

euco

cito

za n

eutro

filă

cu d

evie

rea

form

ulei

le

ucoc

itare

spre

stîn

ga.

C

reşt

erea

VSH

în e

xace

rbar

ea B

PCO

.S

indr

om p

olic

item

ic (c

reşt

erea

num

ărul

ui d

e er

itroc

ite, v

isco

zită

ţii sa

ngvi

ne, ↑

Hb,

↑H

t, ↓V

SH).

OO

O

Coa

gulo

gram

a se

efe

ctue

ază

boln

avilo

r cu

o ev

oluţ

ie

seve

ră,

prog

resi

vă,

cu u

n di

agno

stic

dub

ios,

în c

az

de

polic

item

ie,

pent

ru

elab

orar

ea

trat

amen

tulu

i an

ticoa

gula

nt.

RO

Exa

men

ul b

ioch

imic

al s

înge

lui s

e ef

ectu

ează

pen

tru

iden

tifica

rea

com

orbi

dită

ţilor

.R

RO

Exa

min

area

st

atut

ului

im

un

se

efec

tuea

ză

în

prog

resi

a co

ntin

uă a

pat

olog

iei,

pent

ru i

dent

ifica

rea

imun

ităţii

com

prom

ise,

cu

dete

rmin

area

lim

foci

telo

r T

şi B

, IgA

, IgM

, IgG

, CIC

.

RR

R


33

III

III

IVV

Mic

rosc

opia

spu

tei

se e

fect

ueaz

ă la

toţ

i bo

lnav

ii,

se d

epis

teaz

ă ca

ract

erul

şi

inte

nsita

tea

proc

esul

ui

infla

mat

or, p

erm

ite:

cate

goris

irea

mat

eria

lulu

i rec

olta

t (sa

livă,

sput

ă);

cara

cter

izar

ea pr

oces

ului

infla

mat

or şi

expr

esiv

itate

a lu

i în

exac

erba

re (c

reşt

erea

vis

cozi

tăţii

şi n

umăr

ului

de

leuc

ocite

);

dete

rmin

area

cel

ulel

or a

tipic

e;

stab

ilire

a car

acte

ristic

elor

mor

folo

gice

ale a

gent

ului

pa

toge

n (in

clus

iv M

BT,

ger

men

ilor

gram

-poz

itivi

şi

gra

m-n

egat

ivi).

Mic

rosc

opia

sput

ei în

evo

luţia

stab

ilă a

BPC

O:

a

spec

t muc

oid;

m

acro

fage

alv

eola

re şi

neu

trofil

e −

puţin

e/m

oder

ate;

b

acte

rii în

num

ăr re

dus.

Mic

rosc

opia

sput

ei în

exa

cerb

ările

infe

cţio

ase:

pu

rule

nţă/

mic

ropu

rule

nţă

(neu

trofil

e,

detri

tusu

ri ce

lula

re).

OO

O

Exa

men

ul m

icro

biol

ogic

al s

pute

i:

iden

tifică

age

ntul

pat

ogen

;

dete

rmin

ă se

nsib

ilita

tea

germ

enilo

r;

perm

ite in

dica

rea

antib

iote

rapi

ei ra

ţiona

le.

Exa

men

ul

mic

robi

olog

ic

al

sput

ei

în

exac

erbă

ri

infe

cţio

ase:

germ

eni p

atog

eni c

omun

i >10

5 /ml.

RR

O

Not

ă: O

– e

xam

inar

e ob

ligat

orie

, R –

exa

min

are

reco

man

dabi

lă.


34

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţialPacienţii cu acuze la tuse cronică, cu expectoraţii şi expuşi la factorii de risc trebuie să fie examinaţi clinic pentru identificarea modificărilor patologice de tip obstructiv, indiferent de asocierea sau de lipsa dispneei. Criteriile enumerate de sine stătător nu sunt patognomice, iar asocierea lor pledează în favoarea diagnosticului de BPCO.

Cu acest scop este necesară efectuarea diagnosticului diferenţial cu următoarele nosologii:

Tabelul 7. Diagnosticul diferenţial al BPCO cu bolile însoţite de sindromul bronhoobstructiv [53]

Diagnosticul Caracteristici sugestiveBPCO • debut la maturitate

• simptome lent progresive• istoric îndelungat de fumat• dispnee la efort• limitare ireversibilă a permeabilităţii bronhiilor

Astmul bronhic • debut precoce, frecvent în copilărie• simptoame cu variaţii zilnice• simptome nocturne/dimineaţa devreme• prezenţa alergiilor, rinitelor şi/sau a eczemelor• istoric familial de astm• limitare reversibilă a permeabilităţii bronhiilor

Insuficienţa cardiacă congestivă • raluri buloase de calibru mic bazale• reducerea fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng• examen radiologic: cord mărit în integritate• edem pulmonar• funcţional: restricţie nu obstrucţie

Bronşiectaziile • volume mari de spută purulentă• asociere frecventă cu infecţii bacteriene• raluri ronflante, buloase de calibru diferit• degete hipocratice• examen radiologic: dilataţii bronhice, îngroşarea

pereţilor bronhiciTuberculoza • debut la orice vîrstă

• examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare• confirmare bacteriologică• contact cu bolnavii de tuberculoză pulmonară• prevalenţa regională înaltă a tuberculozei

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare [49]

Caseta 11. Criteriile de tratament în condiţii de ambulatoriu:

• agravarea dispneei;• intensificarea tusei;• creşterea volumului şi a viscozităţii sputei;• apariţia sau intensificarea wheezing-ului;• reducerea toleranţei efortului fizic;• reducerea CVF (FVC) (< 10%);• reducerea VEMS (FEV1) (< 10%).


35

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BPCO în secţiile terapeutice:

• accentuarea vădită a simptomelor, dezvoltarea subită a dispneei în repaus;• apariţia semnelor obiective noi (cianoză, edeme periferice);• prezenţa comorbidităţilor (IC, insuficienţă renală şi/sau hepatică etc.);• lipsa unei dinamicii pozitive în tratamentul administrat anterior, în condiţii de ambulatoriu;• apariţia sau repetarea aritmiei cardiace;• diagnosticul este îndoielnic;• vîrsta înaintată;• imposibilitatea tratamentului în condiţii de ambulatoriu;• SatO2 < 90%.

Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BPCO în secţiile pneumologice (nivel republican):

• debut cu o evoluţie severă;• dificultăţi în diagnosticul diferenţial;• lipsa unei dinamicii pozitive în tratamentul administrat iniţial.

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BPCO în secţiile de terapie intensivă:

• Tahipnee FR > 30/minut sau bradipnee FR < 12/minut.• Tahipnee FR 23-25/minut, asociată cu:respiraţie diminuată;extenuare a muşchilor respiratori;hipercapnie PaCO2 > 45 mmHg, hipoxemie PaO2 < 55 mmHg şi pH < 7,3 (acidoză

respiratorie) pe fundal de oxigenoterapie;PaO2 < 50 mmHg, hipoxemie PaCO2 > 70 mmHg, şi pH < 7,3 (acidoză respiratorie);policitemie;insuficienţă cardiacă, clasele funcţionale III-IV.

• Dereglări de conştienţă.

C.2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPCOCaseta 15. Scopul tratamentului BPCO [54]:

• Sistarea evoluţiei progresive a bolii.• Micşorarea gradului de expresivitate a semnelor patologice.• Creşterea toleranţei la efort fizic.• Ameliorarea de calitate a vieţii bolnavilor.• Profilaxia şi tratamentul acutizărilor şi al complicaţiilor.• Reducerea mortalităţii bolnavilor.

Caseta 16. Direcţiile de bază ale tratamentului BPCO [9]:

• Excluderea sau diminuarea intensităţii factorilor de risc.• Programe de acordare a asistenţei educaţionale pentru bolnavi.• Tratamentul BPCO evoluţie stabilă.• Tratamentul BPCO în exacerbare.


36

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensităţii factorilor de riscCaseta 17. Excluderea tabagismului [18, 20, 48]

Excluderea fumatului este cea mai eficientă metodă de reducere a riscului de dezvoltare a BPCO şi favorizează temperarea progresia bolii.• Strategia de consiliere în combaterea fumatului: Identificarea sistematică a tuturor fumătorilor, la orice vizită.Recomandarea tuturor fumătorilor de a renunţa la fumat. Determinarea dorinţei şi a motivelor de a încerca un servaj.Ajutorul pacientului cu servaj, oferirea consilierii practice, oferirea suportului social

intratratament, recomandarea unui suport terapeutic.Planificarea vizitelor de monitorizare, prin telefon sau direct.

• Programa de tratament al sevrajului nicotinic:Program curativ de lungă durată pentru încetarea definitivă a fumatului.Program curativ de scurtă durată pentru reducerea intensităţii fumatului şi sporirea motivaţiei pentru abandonul fumatului.Programul reducerii intensităţii fumatului.

• Prevenirea fumatului: Încurajează politicile comprehensive de control al fumatului şi programele cu mesaje antifumat clare, consistente şi repetate.

Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediul înconjurător [18, 20, 48]

• Expunerile ocupaţionale: Atenţionează asupra prevenţiei primare, obţinute prin eliminarea sau prin reducerea expunerii la variate substanţe nocive de la locul de muncă [47].

• Poluarea interioară (habituală) şi exterioară: Implementează măsuri de reducere şi evitare a poluării interioare de la combustibilii folosiţi pentru gătit şi încălzire în locuinţele insuficient ventilate. Sfătuieşte pacienţii să monitorizeze anunţurile publice despre calitatea aerului şi, în funcţie de severitatea bolii lor, să evite exerciţiile viguroase în aer liber sau să stea în casă în timpul episoadelor poluante [47].

C.2.4.6.2. Programul de acordare a asistenţei educaţionale bolnavilor cu BPCOEste un mijloc important de a facilita îndemnarea pacientului în: administrarea tratamentului; cunoaşterea bolii şi creşterea complianţei la tratament; acordarea de ajutor în refuzul fumatului.

Caseta 19. Educaţia bolnavului cu BPCO şi familiei sale (anexa 10) [54]

• Sistarea tabagismului activ şi pasiv.• Sunt importante: perceperea particularităţilor bolii, a factorilor de risc favorizanţi progresiei

bolii, înţelegerea aportului propriu şi al personalului medical în optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat de către pacient.

• Programul educaţional trebuie să fie individual, maxim adaptat pentru fiecare bolnav în parte, interactiv, realizabil, accesibil şi axat pe ameliorarea calităţii vieţii bolnavului şi a familiei sale.

• Componentele programului educaţional: excluderea fumatului, informarea pacientului şi a familiei lui despre: natura şi cauzele BPCO, evoluţia bolii cu şi fără tratament, beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse, importanţa administrării corecte a tratamentului (iniţieri în tehnica de administrare corectă a preparatelor inhalatoare, în aplicarea spacer-ului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie învăţat să recunoască modificările pulmonare şi să decidă de sine stătător momentul în care să apeleze la medic.


37

• Pacientul trebuie ajutat să-şi înţeleagă şi să-şi accepte limitările sau handicapurile fizice, trebuie motivat în sensul de îmbunătăţire a performanţei fizice, de obţinere a impresiei de control al dispneei şi unei anumite siguranţe în timpul exerciţiilor. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, medicaţia anxiolitică şi antidepresivă, consilierea în vederea creşterii motivării şi a complianţei. Corecţia statutului nutritiv: suplimentarea nutriţională, la cei cu malnutriţie, şi corecţia greutăţii corporale, la obezi.

• Programele educaţionale pot varia de la fişe informaţionale pînă la şedinţe şi seminare educaţionale prin oferirea informaţiei despre maladie şi cultivarea deprinderilor practice.

• Procesul educativ este mai eficient cînd se realizează în grupuri mici de pacienţi.

C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPCO, evoluţie stabilăCaseta 20. Scopul tratamentului medicamentos:

• Controlul simptomelor.• Profilaxia progresiei bolii.• Ameliorarea stării generale şi a funcţiei pulmonare.• Micşorarea frecvenţei şi gradului de severitate a acutizărilor.• Sporirea toleranţei la efortul fizic [1].

Notă! Niciun preparat cunoscut pînă în prezent nu influenţează reducerea progresivă a funcţiei pulmonare [1, 7, 49]!

Notă: Fiecare bolnav necesită elaborarea unui algoritm de tratament individual!

Caseta 21. Principiile tratamentului medicamentos în BPCO, evoluţie stabilă

• Determinarea individuală a gradului de severitate a bolii: simptome, limitare a fluxului aerian, frecvenţă şi grad de severitate a exacerbărilor, complicaţii, insuficienţă respiratorie, comorbidităţi şi status general de sănătate.

• Implementarea unui plan de tratament în trepte, adaptat gradului de severitate a bolii.• Selectarea medicaţiei în funcţie de preferinţele naţionale şi culturale, de preferinţele individuale

ale pacientului şi de disponibilitatea locală a medicamentelor.

Caseta 22. Puncte de reper în tratamentul BPCO, evoluţie stabilă

• Excluderea sau reducerea intensităţii factorilor de risc [16].• Vaccinarea profilactică anuală cu vaccinul antigripal [21].• Preparatele bronhodilatatoare reprezintă tratamentul medicamentos de bază în BPCO [17, 40].• Terapia inhalatorie este prioritară [27, 44].• Bronhodilatatoarele de scurtă durată (β2-agonişti şi anticolinergicele) se folosesc la necesitate

[7].• Nu se recomandă utilizarea permanentă a β2-agoniştilor de scurtă durată ca monoterapie în

BPCO [34].• Anticolinergicele sunt recomandate ca preparate de elecţiune în tratamentul BPCO moderat,

sever şi foarte sever (stadiile II-IV) [22, 29].• Tratamentul de susţinere cu β2-agonişti de lungă durată şi cu anticolinergice este mai eficient

şi mai inofensiv [5, 40].• Combinarea β2-agoniştilor de lungă durată şi a anticolinergicelor este mai eficientă, comparativ

cu eficacitatea fiecărui preparat în parte [22].


38

• Eficacitatea tratamentului bronhodilatator combinat se apreciază după 4 săptămîni.• Teofilina retard poate fi indicată doar în ineficienţa bronhodilatatoarelor de lungă durată sau

bolnavilor care nu pot administra în mod eficient inhalatoarele [31, 47, 52].• Indicaţii limitate pentru Teofilină la vîrstnici, doza nictemerală a acesteia se micşorează la

administrarea concomitentă a macrolidicelor sau a fluorochinolonelor.• CS inhalatori în combinaţie cu preparatele bronholitice ameliorează calitatea vieţii bolnavilor

cu BPCO, evoluţie severă [12, 42].Notă: • Tratamentul profilactic antibacterian în BPCO este ineficient [2], preparatele antibacteriene

nu se utilizează în tratamentul BPCO, cu excepţia cazurilor acutizărilor condiţionate de infecţiile bacteriene.

• Mucoloticele se administrează în cazul expectoraţiilor vîscoase (anexa 7).• CS inhalatorii nu se indică ca monoterapie în BPCO.• CS sistemici nu se folosesc în evoluţia stabilă a BPCO.Notă: În tratamentul BPCO nu sunt recomandate [49]:preparatele antitusive;stimulatorii centrelor respiratorii;α-tocoferolul şi β-carotenul cu efect antioxidant;Nedocromilul, blocatorii receptorilor leucotrienici.

Caseta 23. Tratamentul BPCO cu evoluţia stabilă, forma uşoară (stadiul I)

• În lipsa manifestărilor clinice pacientul nu necesită un tratament medicamentos [16, 17].• Pacienţii cu simptome intermitente vor face, la necesitate, un tratament cu β2-agonişti sau cu

anticolinergice de scurtă durată [34, 36], sau vor combina aceste preparate.• În cazul intoleranţei bronhodilatatoarelor, inhalatorii poate fi recomandată teofelina retard

[16].

Caseta 24. Tratamentul BPCO cu evoluţia stabilă, formele moderată, severă şi foarte severă (stadiile II-IV)

• Tratament bronhodilatator sistematizat şi de lungă durată [49]!anticolinergice inhalatorii;β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;anticolinergice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;anticolinergice inhalatorii + Teofilina de lungă durată, per os;β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + Teofilina de lungă durată, per os;anticolinergice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + Teofilina de lungă

durată, per os;• Preparatele de elecţiune se consideră anticolinergicele [29, 36].• Combinaţia: anticolinergice + β2-agonişti este mai eficientă versus fiecare remediu luat în

parte [47].• Efectul curativ al CS în BPCO este mai puţin exprimat, fapt ce explică utilizarea redusă a

acestor preparate în tratament. Tratamentul de lungă durată cu CS nu este binevenit din cauza ratei înalte de efecte adverse, comparativ cu eficacitatea, sporesc dezvoltarea osteoporozei.


39

• CS inhalatorii se folosesc în tratamentul BPCO concomitent cu preparatele bronhodilatatoare în următoarele cazuri: 1) creşterea vădită a VEMS (FEV1) pe fundalul tratamentului cu CS; 2) cazurile grave şi foarte grave cu acutizări frecvente (3 şi mai multe în ultimii 3 ani) [9, 27, 44]:Beclometason sauBudesonidă, sau Fluticason, sauFlunisolidă, saupreparat combinat: Salmeterol + Fluticason propionat.

• Vaccine polivalente (caseta 2).Notă:• CS sistemici în cazul unei evoluţii stabile ale BPCO nu se administrează.• În situaţii în care există incompatibilitate la CS inhalatorii, poate fi administrată o cură de CS

sistemici pentru o perioadă de 10-14 zile.• La toţi bolnavii care administrează CS sistemici, se efectuează profilaxia osteoporozei.

Tabelul 8. Schema tratamentului pe trepte în BPCO cu evoluţie stabilă, în funcţie de gradul de severitate [20]

Clasificare I: Uşor II: Moderat III: Sever IV: Foarte severCaracteristici VEMS/CVF

(FEV1/FVC) < 70%

VEMS (FEV1) ≥ 80%

cu/fără simptome

VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%

50% < VEMS (FEV1) < 80%

cu/fără simptome


30% ≤ VEMS (FEV1) < 50%

cu/fără simptome


VEMS (FEV1) < 30%

prezis+IREvitarea factorilor de risc; vaccinare profilactică.

Bronhodilatatoare cu o durată scurtă de acţiune, la necesitate.Adaugă tratament continuu cu unul sau cu mai multe bronhodilatatoare cu o lungă durată de acţiune!

Suplimentar – reabilitarea respiratorie.Adaugă şi glucocorticoizii inhalatori, dacă sunt exacerbări repetate!

Adaugă şi oxigeno-terapia, dacă este IR. Consideră tra-tamentul chirurgi-cal!

Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos în BPCO, evoluţie stabilă [38, 49, 54, 59]

• Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) în insuficienţa respiratorie severă ( > 15 ore/zi).• Reabilitarea:asigurarea unui suport nutriţional;kinetoterapia.

• Tratamentul fizioterapic.• Tratamentul balnear.


40

Caseta 26. Selecţia bolnavilor pentru oxigenoterapie

OLD reprezintă unica metodă de tratament, capabilă să reducă letalitatea bolnavilor BPCO prin [38, 49, 51]• sporirea PaO2 > 60 mmHg şi SatO2 > 90%;• ameliorarea condiţiilor de hematoză;• reducerea HTP;• protecţia în evoluţia spre cordul pulmonar cronic;• ameliorarea calităţii somnului nocturn;• prelungirea supravieţuirii de calitate.• OLD se efectuează în [49, 51]:Hipoxemie severă: PaO2 < 55-60 mmHg sau SatO2 < 88% în repaus.Hipoxemie diurnă permanentă sau rebelă la tratamentul medical cu PaCO2 < 60 mmHg,

Hb >160g/l, Ht > 55%.Episoade anterioare de decompensare respiratorie.Semne de cord pulmonar, HTP.Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut.

• Oxigenoterapie „ocazională” se efectuează în [49, 51]:PaO2 < 55 mmHg sau SatO2 < 88%, la efort;PaO2 < 55 mmHg sau SatO2 < 88%, în timpul somnului.

Caseta 27. Aprecierea statutului nutriţional [54]

• Denutriţia este consemnată la 40-50% dintre bolnavii cu BPCO severă, clinic stabilă, şi pînă la 75% dintre pacienţii spitalizaţi pentru IRA [20].

• Instalarea malnutriţiei ne semnalează:pierderea apetitului;diminuarea ingestiei;scădere ponderală > 2kg/lună sau 4kg în 6 luni.

• Aprecierea masei musculare se efectuează prin măsurarea circumferinţei musculaturii la braţ.• Aprecierea masei adipoase – prin determinarea pliului cutanat la nivelul regiunii tricipitale.Nota: Diminuează nu numai masa musculară, dar şi capacitatea de contractitate (puterea şi anduranţa) scade, afectînd total musculatura inspiratorie şi cea expiratorie.

Caseta 28. Kinetoterapia bolnavilor cu BPCO [54]

• Exerciţiile de creştere a rezistenţei musculare.• Exerciţiile de creştere a forţei musculare.• Exerciţiile de creştere a elasticităţii articulare.• Exerciţii de creştere a stabilităţii.• Antrenamentul musculaturii respiratorii: reeducarea respiraţiei, tonifierea musculaturii

respiratorii.

Notă: Bolnavii cu BPCO trebuie educaţi şi încurajaţi să-şi menţină un mod activ de viaţă!

Caseta 29. Efectele reabilitării pulmonare a pacienţilor cu BPCO [5, 54]

• Ameliorarea calităţii vieţii.• Reducerea gradului de violenţă a dispneei.• Diminuarea oboselii musculare.• Creşterea toleranţei la efort fizic.


41

• Scăderea frecvenţei cardiace la efort. • Reducerea numărului şi a duratei de spitalizare.• Reducerea manifestărilor depresive şi a stărilor de anxietate, provocate de BPCO.• Ameliorarea capacităţii profesionale.

C.2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPCO în exacerbareCaseta 30. Principiile tratamentului medicamentos al BPCO în exacerbare [29, 37, 39]

• Intensificarea tratamentului bronhodilatator.• Tratament antibacterian (la necesitate).• CS (la necesitate).• Tratamentul complicaţiilor.

Caseta 31. Puncte de reper în tratamentul BPCO în exacerbare

• Intensificarea tratamentului bronhodilatator se efectuează prin mărirea dozelor nictemerale sau prin modificarea administrării remediilor medicamentoase (spacer, nebulizer, intravenoasă) [39].

• Monoterapia cu CS inhalatorii în BPCO este insuficientă. CS sistemici (per os sau i.v.) sunt indicaţi în cazul acutizărilor BPCO (cu indicele VEMS (FEV1) < 50%), în asociere cu preparatele bronhodilatatoare [12, 45].

• Tratamentul antibacterian se aplică în prezenţa a 2 sau a 3 dintre criteriile următoare [2]:intensificarea dispneei;creşterea expectoraţiilor;caracterul purulent al sputei sau la asocierea unuia dintre semnele menţionate cu:simptome de caracter inflamator ale căilor respiratorii superioare;febră;intensificare a tusei;creştere a FR şi FCC > 20%.

• În cazul expectoraţiilor vîscoase, se indică mucoliticele [16].

Caseta 32. Exacerbare uşoară – agravarea neînsemnată a simptomaticii, ce se jugulează la intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectuează în condiţii de ambulatoriu.

• Mărirea la necesitate a dozei şi a frecvenţei în administrarea bronhodilatatoarelor [25, 36].• Dacă nu au fost folosite anterior, în tratament se includ preparatele anticolinergice [6].• O preferinţă deosebită există pentru bronhodilatatoarele combinate (anticolinergice+β2-

agoniştii cu o durată scurtă de acţiune) [35, 39].• În cazul intoleranţei sau al dificultăţilor la administrarea formelor inhalatorii, ori la un efect

terapeutic insuficient, se indică formele orale ale Teofilinei.• În cazul acutizărilor condiţionate de infecţii bacteriene (febră, intensificare a tusei, creştere

a volumului expectoraţiilor purulente), sunt recomandate penicilinele, macrolidele sau cefalosporinele de generaţia a II-a [2, 49].


42

Caseta 33. Exacerbare moderată – agravarea semnelor de bază (tuse şi dispnee), creşterea expectoraţiilor cu caracter purulent, febra, astenia şi fatigabilitatea; tratamentul este ambulatoriu sau în condiţii de staţionar.

• OLD „ocazională”,• Mărirea dozei şi a frecvenţei în administrarea bronhodilatatoarelor [25, 55]:Ipratropiu bromidă sauSalbutamol, sauFenoterol, sau preparat combinat Fenoterol + Ipratropiu bromidă;în absenţa ameliorării post terapie inhalotorie, se indică Aminofilină i.v.

• Preparatele antibacteriene la necesitate [49, 55]:Peniciline sau Macrolide, sauCefalosporine de generaţia a II-a, sauFluorochinolone respiratorii.

• CS sistemici.

Caseta 34. Exacerbare severă – agravarea semnelor de bază (tahipneea FR > 30/minut sau bradipneea FR< 12, insuficienţă cardiacă, clasele funcţionale III-IV, dereglările de conştienţă, apariţia complicaţiilor). Tratamentul se efectuează în condiţii de staţionar [49, 53, 55].

• Oxigenoterapie 2-5 l/min >18ore/zi şi/sau ventilaţia asistată cu oximetrie la fiecare 30 de minute.

• Tratament bronhodilatator – sporirea dozei nictemerale [23]:Ipratropiu bromidă + Salbutamol + Oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore saupreparat combinat: Iprotropiu bromidă + Fenoterol + Oxigen prin nebulizer fiecare 6 ore.Metilxantine i.v. se indică în ineficienţa preparatelor bronhodilatatoare inhalatorii sau în

cazul bolnavilor care nu pot utiliza eficient inhalatoarele. • CS sistemici: Prednisolon per os 0,5 mg/kg/24 de ore sau i.v. 3mg/kg/24 de ore [19, 49, 55] sau alt CS în doze echivalente.

• În cazul infecţiilor bacteriene 3-4 zile se introduc i.v., apoi 7-10 zile per os:Peniciline.Fluorochinolone respiratorii (anexa 9).

Notă:În cazul unei acutizării severe cu risc sporit de infecţie prin Ps. aeruginosa (bronşiectazii, corticoterapie îndelungată, tratament antibacterian repetat > 4ori/an, VEMS (FEV1) < 35%, pentru 10-14 zile se indică:Cefalosporine de generaţia a III-a.Fluorochinolone respiratorii (anexa 9).


43

Caseta 35. Tratamentul adiţional în BPCO

• Diureticele se administrează doar în cazul de apariţie a semnelor de insuficienţă VD, cu edeme periferice:Furosemid 40 mg (în doze mici) şi/sauSpironoloctonă 50-100 mg, dimineaţa sub controlul Ht.

• Anticoagulantele sunt indicate în:cordul pulmonar embolic şi în insuficienţa pulmonară cronică;hipertensiune pulmonară;poliglobulie severă (Ht > 70%).

• Tratamentul cordului pulmonar [1, 16, 54]:corecţia insuficienţei respiratorii şi celei cardiace;tratamentul acutizării în BPCO.

Notă: Nu se recomandă administrare de: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor de calciu, α-adrenoblocante, digoxină (cu excepţia cazurilor de fibrilaţie atrială).• Ventilaţia asistată dirijată bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minim 60 de minute

în 24 de ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant şi O2, pentru substituirea sau pentru susţinerea unei pompe musculare deficitare şi asigurarea unor schimburi gazoase adecvate. Tipurile VAD:VAD poate fi de tip invaziv (endotraheală) sau noninvaziv (externă).VAD grea de 24 de ore la traheostomizaţi sau intubaţi sau de 4 ore pe cale endobucală.VAD lejeră de 2-3 ore.

• Tratamentul chirurgical:Nu există o evidenţă suficientă care să susţină folosirea pe scară largă a chirurgiei reducţionale.

Chirurgia nu este niciodată prima opţiune de tratament şi este luată în consideraţie doar în cazurile grave de BPCO, la care suferinţa nu a fost ameliorată de alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecţionează pacienţii cu: VEMS (FEV1) < 35%,

PaO2 < 55-60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg cu semne de hipertensiune pulmonară [18, 20, 49].

Bulectomia este rar recomandată.Pulmonectomia subtotală este realizată doar în cazurile unor pacienţi cu emfizem sever,

atent selecţionaţi; nu este recomandată ca intervenţie de rutină în tratamentul BPCO.Transplantul pulmonar.

Caseta 36. Criteriile de externare din staţionar a bolnavilor cu exacerbarea BPCO [20, 49, 55]:

• Starea generală stabilă în ultimele 24 de ore.• Necesitatea în administrarea β2-agoniştilor cu o activitate de scurtă durată este ≥ 6 ore.• Indicii oximetrici sau SatO2 stabili în ultimele 24 de ore.• Bolnavul este capabil să se autodeservească; doarme fără accese frecvente de sufocare.• Bolnavul şi familia lui conştientizează importanţa regimului terapeutic.

Notă: Tratamentul ambulatoriu este supravegheat şi, la necesitate, corectat de către medicul de familie şi de ftiziopneumolog.


44

C.2.4.7. Prognosticul şi evoluţia în BPCO Caseta 37. Factorii de risc în acutizările recidivante de BPCO [35]:

• indicii VEMS (FEV1) < 50%;• creşterea necesităţii în administrarea bronholiticelor şi a CS;• > 3 acutizări pe parcursul ultimilor 2 ani;• cure repetate de tratament antibacterian;• prezenţa comorbidităţilor (IC, insuficienţă renală şi/sau hepatică etc.).

Caseta 38. Factorii de predicţie a mortalităţii în BPCO:

• Responsabilitatea fumatului este înregistrată în peste 80% din cazuri.• Vîrsta înaintată – peste 65-70 de ani.• Diminuarea moderată a VEMS (FEV1), pînă la 1 l, fără o altă tulburare funcţională, este

asociată cu o speranţă de viaţă de peste 5 ani.• Diminuarea marcantă a VEMS (FEV1) sub 0,75 l – doar 33% dintre subiecţi supravieţuiesc

peste 5 ani.• Scăderea capacităţii de difuziune sub 59% din valoarea normală şi reducerea ventilaţiei

maxime sub 30% din valoarea normală implică un prognostic grav.• Hipoxemia severă şi prezenţa hipercapniei.• 50% dintre vîrstnici (65-69 de ani) decedează în decurs de 3-7 ani de la prima internare pentru

BPCO: 37,3% − cauzate de maladiile cardiovasculare, 30,2% − de BPCO, 20% − de CP [43].Nota: • Gradul de severitate a evoluţiei BPCO este determinat de: intensitatea dispneei, prezenta şi

expresivitatea sindromului obstructiv, hipoxia vădită, suprainfectia cu germeni rezistenti.• Prognosticul în BPCO se face în funcţie de stadiul bolii, complicaţiile existente, de apariţia

insuficienţei respiratorii sau a cordului pulmonar cronic.• Decesul în exacerbarea BPCO este condiţionat de expresivitatea acidozei respiratorii, prezenţa

comorbidităţilor şi de necesităţi ale ventilaţiei asistate [10].

C.2.4.8. Supravegherea pacienţilor cu BPCO [18, 49, 54]Caseta 39. Monitorizarea pacientului, măsurile curative şi organizator-metodice:

• determinarea duratei, intensităţii şi a persistenţei factorilor de risc;• antecedentele personale patologice şi heredocolaterale;• consecutivitatea în apariţia simptomelor;• istoricul acutizărilor şi al spitalizărilor precedente;• prezenţa comorbidităţilor;• eficienţa tratamentului administrat;• calitatea vieţii bolnavului;• evaluarea stării psihice, tratamentul antidepresant, la necesitate;• susţinerea socială a bolnavului şi • acordarea asistenţei educaţionale pacientului şi familiei lui – Şcoala pacientului cu BPCO;• posibilitatea şi dorinţa de a exclude factorii de risc, renunţarea la fumat.Notă:Majoritatea pacienţilor trebuie să fie trataţi în condiţii de ambulatoriu după un program individual, elaborat de medicul curant.Se spitalizează doar bolnavii cu acutizări severe (creşterea hipoxemiei, apariţia sau progresia hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar).Tratamentul în staţionar, fie de scurtă durată, axat pe sistarea acutizării şi elaborarea unui program nou pentru etapa ambulatorie.


45

Caseta 40. Supravegherea pacienţilor cu BPCO

Supravegherea şi evaluarea bolnavilor cu BPCO de către medicul de familie

• Evaluarea suplimentară a pacientului după exacerbare şi după externare din staţionar:

Evaluarea adaptării la condiţiile noi de viaţă (respectarea regulilor igienodietetice, regimului medicamentos, adaptarea psihosocială).

Spirometria.Evaluarea respectării corecte a tratamentului şi a tehnicii de administrare a preparatelor

inhalatoare.Înţelegerea importanţei în respectarea regimului terapeutic.

BPCO, formele uşoară şi moderată:

• Examinarea medicală de 2 ori pe an (sau la necesitate) la medicul de familie, cu efectuarea obligatorie (şi la necesitate) de:PEF-metrie – 1 dată/6 luni;hemoleucogramă – 1 dată/6 luni;spirografie – 1 dată/6 luni;microscopiea sputei – 1 dată/6 luni;radiologiea toracelui – 1dată/an sau la necesitate;vaccinare profilactică anuală;terapie bronhodilatatoare, la necesitate sau permanentă;tratamente mucolitic şi expectorant, la necesitate;tratament cu CS, la necesitate;tratament antibacterial, la necesitate;corecţie a IR;program de reabilitare pulmonară: fizioterapie – 1dată/an, kineziterapie – 2 ori/an (instructaj);consultaţie a ftiziopulmonologului în cazul absenţei unei ameliorări în urma tratamentului

iniţiat timp de 7-14 zile.BPCO, formele cu evoluţie severă şi foarte severă

• Examinarea de 4 ori pe an (sau la necesitate) la medicul de familie, cu efectuarea obligatorie (şi la necesitate) de:PEF-metrie – 1 dată/3 luni;hemoleucogramă – 1 dată/6 luni;spirografie – 1 dată/3 luni;microscopiea sputei – 1 dată/6 luni;radiologiea toracelui – 1dată/an sau la necesitate;vaccinare profilactică anuală;terapie bronhodilatatoare;tratamente mucolitic şi expectorant, la necesitate;tratament hormonal cu CS, la necesitate;tratament antiinfecţios, la necesitate;corecţie a IR;program de reabilitare pulmonară: fizioterapie – 1dată/an, kineziterapie – 2 ori/an (instructaj).


46

Evaluarea bolnavilor cu BPCO de către ftiziopneumolog, în policlinică

• Stadiile I-II: consultaţie în cazul unui tratament ineficient, administrat timp de 7-14 zile, pentru confirmarea diagnosticului.

• Stadiul III: pentru confirmarea diagnosticului BPCO, consultaţie în caz de exacerbarea BPCO cu progresia IR, expertiza vitalităţii.

• Stadiul IV: pentru confirmarea diagnosticului BPCO, consultaţie în caz de exacerbarea BPCO cu progresia IR, IC, expertiza vitalităţii.

C.2.5. Urgenţe majore în BPCO (subiectul protocoalelor separate)Caseta 41. Urgenţe majore în BPCO:

• insuficienţa respiratorie acută;• pneumotoraxul accidental;• cordul pulmonar acut.

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

• medic de familie;• laborant;• asistentele medicului de familie. Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• microscop optic;• laborator clinic standard pentru realizare de hemoleucogramă,

sumar al urinei, examen bacterioscopic al sputei la BAAR, gram;• electrocardiograf.MedicamenteBronhodilatatoare Preparate

hormonaleTratament

antibacterianAlte

medicamenteSalbutamol Beclometason Peniciline Expectorante

AmbroxolBromhexinAcetilcisteinăCarbocisteinăMucaltin

Fenoterol Budesonidă Macrolide DiureticeSpironolactonăFurosemid

Salmeterol Flunisolidă Cefalosporine,generaţia II

VasodilatatoareIpratropiu bromidă Fluticason AnticoagulanteFenoterol + Ipratropiu bromidă

Fluticason + Salmeterol

Teofilină Prednisolon


47

D.2. Instituţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal:

• ftiziopneumolog;• medic funcţionalist;• medic imagist;• medic endoscopist;• medic de laborator;• asistente medicale.Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;• cabinet radiologic;• electrocardiograf;• fibrobronhoscop;• laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar

al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului), ionogramă – Na, K, Cl);

• laborator microbiologic.Medicamente

Bronhodilatatoare Preparate hormonale

Tratament antibacterian

Alte medicamente

Salbutamol Beclometason Peniciline ExpectoranteAmbroxolBromhexinAcetilcisteinăCarbocisteinăMucaltin

Fenoterol Budesonidă Macrolide DiureticeSpironolactonăFurosemid

Salmeterol Flunisolidă Cefalosporine, generaţiile II, III

Vasodilatatoare

Ipratropiu bromidă Fluticason Levofloxacină AnticoagulanteFenoterol + Ipratropiu bromidă


Teofilină Prednisolon


48

D.3. Instituţiile de asistenţă spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal:

• internist;• medic ftiziopneumolog;• medic funcţionalist;• medic imagist;• medic endoscopist;• medic de laborator;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,

endocrinolog, chirurg.Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;• electrocardiograf;• cabinet radiologic;• fibrobronhoscop;• laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar


• laborator microbiologic.Medicamente



Alte medicamente

Salbutamol Beclometason Peniciline ExpectoranteAmbroxolBromhexinAcetilcisteinăCarbocisteinăMucaltin

Fenoterol Budesonidă Cefalosporine, generaţia III

DiureticeSpironolactonăFurosemid

Salmeterol Flunisolidă Fluorchinolo-ne respiratorii



Teofilină PrednisolonOxigenoterapie


49

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de pneumologie ale spitalelor municipale şi republicane

Personal:

• internist;• ftiziopneumolog;• medic funcţionalist;• medic imagist;• medic endoscopist;• medic de laborator;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,

endocrinolog, chirurg, imunolog.Aparataj, utilaj:

• tonometru;• fonendoscop;• PEF-metru;• puls-oximetru;• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;• electrocardiograf;• cabinet radiologic;• fibrobronhoscop;• laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar


• laborator microbiologic;• laborator imunologic.

Medicamente



Alte medicamente

Salbutamol Beclometason Peniciline ExpectoranteAmbroxolBromhexinAcetilcisteinCarbocisteinMucaltin

Fenoterol Budesonidă Cefalosporine, generaţia III

DiureticeSpironolactonăFurasemid

Salmeterol Flunisolidă Fluorchinolo-ne respiratorii



Teofilină PrednisolonOxigenoterapie


50

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.

Spor

irea

prop

orţie

i de

pe

rsoa

ne

cu

vîrs

ta

de

pest

e 40

de

ani

de p

e lis

ta m

edic

ului

de

fam

i-lie

, căr

ora

li s-

a ef

ectu

at

scre

enin

g-ul

BPC

O

1.1

Prop

orţia

per

soan

elor

cu

vîrs

ta d

e pe

ste

40 d

e an

i de

pe li

sta

med

icul

ui d

e fa

mili

e, c

ăror

a li

s-a

efec

tuat

scr

eeni

ng-

ul B

PCO

Num

ărul

de

pers

oane

cu

vîrs

ta d

e pe

ste

40 d

e an

i de

pe li

sta

med

icul

ui

de fa

mili

e, c

ăror

a li

s-a

efec

tuat

scre

-en

ing-

ul B

PCO

x 1

00

Num

ărul

de

pers

oane

cu

vîrs

ta d

e pe

ste

40 d

e an

i de

pe li

sta

med

i-cu

lui d

e fa

mili

e

2.Sp

orire

a pr

opor

ţiei

de

paci

enţi

cu B

PCO

, că

-ro

ra l

i se

adm

inis

treaz

ă tra

tam

entu

l de

susţ

iner

e

2.1

Prop

orţia

bol

navi

lor

cu B

PCO

, faz

a st

abilă

, că

rora

li

s-a

adm

inis

trat

trata

-m

entu

l de

sus

ţiner

e (m

edic

amen

tos

şi

nem

edic

amen

tos)

de

către

med

icul

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ulti

mel

or 1

2 lu

ni

Num

ărul

de

boln

avi c

u B

PCO

, faz

a st

abilă

, căr

ora

li s-

a ad

min

istra

t tra

-ta

men

tul d

e sus

ţiner

e (m

edic

amen

tos

şi n

emed

icam

ento

s) d

e căt

re m

edic

ul

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

elor

12

luni

× 1

00

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

di-

agno

stic

ul d

e B

PCO

faza

sta

bilă

, ce

s-a

u afl

at l

a su

prav

eghe

re p

e pa

rcur

sul u

ltim

elor

12

luni

la m

e-di

cul d

e fa

mili

e

3.Sp

orire

a nu

măr

ului

de

pa

cien

ţi cu

BPC

O c

are

bene

ficia

ză d

e as

iste

nţă

educ

aţio

nală

în

do

me-

niul

BPC

O

3.1

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu B

PCO

, că-

rora

în m

od d

ocum

enta

t li s

-a o

ferit

in-

form

aţii

(dis

cuţii

, ghi

dul p

acie

ntul

ui c

u B

PCO

etc

.) pr

ivin

d fa

ctor

ii m

odifi

cabi

li de

risc

în d

ezvo

ltare

a şi

pro

gres

ia B

PCO

de

căt

re p

erso

nalu

l med

ical

al i

nstit

uţie

i m

edic

ale

prim

are,

pe

parc

ursu

l ulti

mel

or

6 lu

ni

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

PCO

, că-

rora

în m

od d

ocum

enta

t li s

-a o

ferit

in

form

aţii

(dis

cuţii

, gh

idul

pac

ien-

tulu

i cu

BPC

O e

tc.)

priv

ind

fact

orii

mod

ifica

bili

de ri

sc în

dez

volta

rea

şi

în p

rogr

esia

BPC

O d

e că

tre p

erso

-na

lul m

edic

al a

l ins

tituţ

iei m

edic

ale

prim

are

pe p

arcu

rsul

ulti

mel

or 6

luni

×

100

Num

ărul

to

tal

de

paci

enţi

cu

BPC

O c

are

se a

flă l

a ev

iden

ţa

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

-su

l ulti

mel

or 6

luni


51

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

4.R

educ

erea

rate

i de

com

plic

aţii

ale

BPC

O la

pa

cien

ţii su

prav

eghe

aţi

4.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BPC

O s

u-pr

aveg

heaţ

i de

către

med

icul

de

fam

ilie,

ca

re a

u de

zvol

tat c

ord

pulm

onar

acu

t, pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

PCO

su-

prav

eghe

aţi d

e că

tre m

edic

ul d

e fa

-m

ilie,

car

e au

dez

volta

t cor

d pu

lmo-

nar a

cut,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n ×

100

Num

ărul

to

tal

de

paci

enţi

cu

BPC

O

supr

aveg

heaţ

i de

că

tre

med

icul

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n

4.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BPC

O s

u-pr

aveg

heaţ

i de

către

med

icul

de

fam

ilie,

ca

re a

u de

zvol

tat p

neum

otor

ax, p

e pa

r-cu

rsul

ulti

mul

ui a

n

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u B

PCO

supr

a-ve

ghea

ţi de

căt

re m

edic

ul d

e fa

mili

e,

care

au

dezv

olta

t pn

eum

otor

ax,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n ×

100

Num

ărul

to

tal

de

paci

enţi

cu

BPC

O

supr

aveg

heaţ

i de

că

tre

med

icul

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui a

n5.

Red

ucer

ea c

azur

ilor d

e de

ces p

rin B

PCO

5.

1. P

ropo

rţia

paci

enţil

or c

u B

PCO

su-

prav

eghe

aţi d

e că

tre m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

dec

edaţ

i prin

BPC

O, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mel

or 1

2 lu

ni

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

PCO

su-

prav

eghe

aţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

dec

edaţ

i prin

BPC

O, p

e pa

rcur

sul

ultim

elor

12

luni

× 1

00

Num

ărul

to

tal

de

paci

enţi

cu

BPC

O s

upra

vegh

eaţi

de m

edic

ul

de fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

elor

12

luni


52

ANEXEAnexa 1. Scara de determinare a gradului de severitate a dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56]

0 – absenţa dispneei – fără dispnee, cu excepţia eforturilor fizice intense.1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line.2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau necesitatea de a să se opri la urcarea unui etaj în ritmul propriu.3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la urcatul unui etaj.4 – dispnee foarte severă – prea dispneic pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau dezbrăca.

Anexa 2. Scara de determinare a manifestărilor de bază în BPCO, după PL Poggiaro [56]

0 1 2 3 4 5dispneea lipsă lipsă efort mediu efort slab la efort

extrem de slab

în repaus

tusea lipsă episodică,uneori matinală

moderată,uneori matinală şi seara

exprimatăvădită

- -

expectoraţiasputei

lipsă micăîn normă

moderată> normă> normădublată

în cantitate mare> dublu normă

culoarea sputei

incoloră alb/sură galbenă-deschis

galbenă-închis/verde

Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei [56]

Scara Borg semicantitativ (în puncte) determină intensitatea dispneei, se apreciază pre- şi post- efort fizic:


52

ANEXE Anexa 1. Scara de determinare a gradului de severitate a dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56]

0 – absenţa dispneei – fără dispnee, cu excepţia eforturilor fizice intense. 1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line. 2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau necesitatea de a să se opri la urcarea unui etaj în ritmul propriu. 3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la urcatul unui etaj. 4 – dispnee foarte severă – prea dispneic pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau dezbrăca.

Anexa 2. Scara de determinare a manifestărilor de bază în BPOC, după PL Poggiaro [56]

0 1 2 3 4 5 dispneea lipsă lipsă efort mediu efort slab la efort

extrem de slab

în repaus

tusea lipsă episodică uneori matinală

moderată uneori matinală şi seara

exprimată vădită

- -

expectoraţia sputei

lipsă mică în normă

moderată > normă > normă dublată

în cantitate mare > dublu normă

culoarea sputei

incoloră alb/sură galbenă-deschis

galbenă-închis/verde

Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei [56] Scara Borg semicantitativ (în puncte) determină intensitatea dispneei, se apreciază pre- şi post- efort fizic:

Absenţa dispneei

Minimă

Foarte uşoară

Uşoară Moderată Moderat

severă Severă Foarte severă

Extrem de

severă Maximă

310

2 1 00,595

6 7

8 9


53

Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice [20, 56]

Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice prevede examinarea funcţiei respiraţiei înainte şi după administrarea unui remediu bronhodilatator:

1. β2-agonişti de scurtă durată (Salbutomol 400 mcg sau Fenoterol 400 mcg).Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 10-15 minute.

2. M-colinolotice (Ipratropiu bromidă 60 mcg).Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 30-45 de minute.

3. Preparate bronhodilatatoare combinate (Fenoterol 50 mcg + Ipotropium bromid 20 mcg -4 doze).

Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 30-45 de minute.

În majoritatea cazurilor creşterea VEMS (FEV1) se calculează în raport cu valorile VEMS (FEV1) prezise:

VEMS posttest5 - VEMS pretest6

∆ VEMS % = —————————————— ×100%

VEMS pretest6

Notă: • În cazul în care spirometria este inaccesibilă, evaluarea testului se efectuează identic cu

ajutorul PEF-metriei, obţinînd astfel ∆PEF,%.• Pentru evitarea unor rezultate false şi efectuarea corectă a testului cu bronhodilatatoare, este

necesară anularea remediilor medicamentoase pentru o durată scurtă, în conformitate cu proprietăţile lor farmacodinamice:β2-agonişti de scurtă durată, cu 6 ore pînă la efectuarea testului;β2-agonişti de lungă durată – cu 12 ore;Teofilinele – cu 24 de ore.

5 Înregistrat după administrarea bronhodilatatorului. 6 Înregistrat pînă la administrarea bronhodilatatorului.


54

Anexa 5. Testul de efort [56, 57]

Are valoare practică la pacienţii care prezintă un grad disproporţionat de dispnee, în comparaţie cu valoarea VEMS (FEV1). Poate fi efectuat cu folosirea unui ergometru sau printr-un simplu test de mers măsurat. Testarea la efort este practicată în selecţia pacienţilor pentru reabilitare sau pentru chirurgie.

Testul de mers măsurat, 6 minute

Este o testarea standardizată [13]. Pacienţilor instruiţi despre scopul testului, li se propune să meargă în mod obişnuit pe parcursul unei distanţe cunoscute, încercînd să parcurgă o distanţă maximă, timp de 6 minute. În decursul testului se permite a face pauze pentru odihnă şi a reveni la efort cînd este posibil.

La începutul şi la finele testului se evaluează gradul de expresivitate a dispneei după scala Borg (0-10 puncte, anexa 3), SatO2 şi pulsul.

Notă: Testul se întrerupe în caz de dispnee pronunţată, toracalgii, vertijuri, dureri în membrele inferioare şi la scăderea SatO2 pînă la 86%, măsurată în decursul testului.

Normativele testului de efort:6 MWD (6 minute walking distance);(i) – indicele prezis.

IMC = greutatea/înălţimea2 (kg/m2)

Calcularea valorilor în limitele normei, individuale la bărbaţi:

6 MWD (i) = (7,57 × înălţimea, cm) – (5,02 × vîrsta, ani) – (1,76 × masa, kg) – 309(m) sau6MWD(i) = 1140(i) – (5,61 × IMC, kg/m2) – (6,94 × vîrsta, ani).Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m.

Calcularea valorilor în limitele normei, individuale la femei:

6 MWD (i) = (2,11 × înălţimea, cm) – (2,29 × vîrstă, ani) – (5,78 × masa, kg) + 667(m) sau6MWD(i) = 1017(i) – (6,24 × IMC, kg/m2) – (5,83 × vîrstă, ani).Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m.


55

Anexa 6. Formularul de evidenţă a consultaţilor la medicul de familie (BPCO)

Factorii evaluaţi Data______ Data______ Data______ Data______1. Tusea (da/nu, specificaţi

caracterul şi intensitatea)2. Expectoraţii (da/nu, specificaţi

caracterul şi volumul)3. Scorul gradului de severitate a

dispneei (MRC)(0 – 4 puncte)4. Durerea toracică (da/nu)5. Febra (da/nu, specificaţi)6. Alte simptoame şi semne de

impregnare infecţioasă (da/nu, specificaţi)

7. FR (specificaţi)8. FCC (specificaţi)9. Tensiunea arterială sistolică şi

cea diastolică (specificaţi)10. Wheezing-ul (da/nu,

specificaţi)11. Cianoza (da/nu, specificaţi)12. Ralurile sibilante(da/nu,

specificaţi)13. Alte semne fizice de

bronhoconstricţie (da/nu, specificaţi)

14. Fumatul (da/nu)15. Indicele fumătorului, pachete/

ani16. Indicele de masă corporală, kg/

m2

17. PEF-metria, l/min18. ∆VEMS (FEV1),% sau

∆PEF,% (da/nu, specificaţi)

19. Analiza generală a sîngelui20. Radiografia toracică în 2

incidenţe (da/nu)21. Semnele radiologice de

emfizem pulmonar (da/nu)22. Microscopia sputei la BAAR23. Sputograma generală24. Semnele ECG în hipertrofia

miocardului AD (da/nu)25. Semnele ECG în hipertrofia

miocardului VD (da/nu)

Pacientul(a)___________________________________bărbat/femeie. Anul naşterii______


56

Ane

xa 7

. Med

icam

ente

le a

dmin

istr

ate

frec

vent

în tr

atam

entu

l BPC

O [2

0]

Med

icam

entu

lA

eros

olul

, mcg

Solu

ţia p

entr

u ne

buliz

er, m

g/m

lO

ral

Inje

ctab

il, m

gD

urat

a de

ac

ţiune

, ore

β 2-ago

nişt

i cu

acţiu

ne d

e sc

urtă

dur

ată

Feno

tero

l 10

0 (M

DI)

0,

05%

, siro

p 4-

6

Salb

utam

ol

100

(MD

I&D

PI)

5 m

g, c

ompr

imat

e;

0,02

4%, s

irop

0,1

şi 0

,5

4-6

β 2-ago

nişt

i cu

o ac

ţiune

de

lung

ă du

rată

Salm

eter

ol

25 (M

DI)

12

+A

ntic

olin

ergi

ce c

u o

acţiu

ne d

e sc

urtă

dur

ată

Ipra

trop

iu b

rom

idă

20 (M

DI)

0,

25 –

0,5

6-8

Prep

arat

e co

mbi

nate

: β2-a

goni

şti +

ant

icol

iner

gice

Feno

tero

l/Ipr

atro

piu

brom

idă

50/2

5 (M

DI)

1,

25/0

,5

6-

8

Met

ilxan

tine

Am

inofi

lină

2,

4%-1

0 m

l~6

-8

Teofi

lină

(SR

)

200-

300

mg,

com

prim

ate

va

riabi

l, ~2

4 C

S in

hala

tori

iB

eclo

met

ason

50, 1

00, 2

50, (

MD

I)

0,2-

0,4

B

udes

onid

ă 10

0, 2

00 (D

PI)

0,20

, 0,2

5, 0

,5

Flut

icas

on50

-500

(MD

I)

Fl

unis

olid

250

(MD

I)Pr

epar

ate

com

bina

te: β

2-ago

nişt

i cu

o ac

ţiune

de

lung

ă du

rată

+ C

S in

hala

tori

i

Salm

eter

ol/F

lutic

ason

50

/100

, 250

, 500

(DPI

) 25

/50,

125

, 250

(MD

I)

CS

sist

emic

iPr

edni

solo

n 5

mg,

com

prim

ate

30 (1

ml)

E

xpec

tora

nte

şi m

ucol

itice

Am

brox

ol30

mg,

com

prim

ate

Bro

mhe

xin

8 m

g, c

ompr

imat

eC

arbo

cist

eină

5%, s

irop

Ace

tilci

stei

nă20

0 m

g, c

ompr

imat

e


57

Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii [15]

Preparatul Dozele mici, mcg Dozele medii, mcg Dozele mari, mcgBeclometason 200-500 > 500-1000 > 1000-2000Budesonidă 200-400 > 400-800 > 800-1600Flunisolidă 500-1000 > 1000-2000 > 2000Fluticason 100-250 > 250-500 > 500-1000

Anexa 9. Preparatele antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPCO

Preparatul Doza Frecvenţa administrării

Modul de administrare

PENICILINE

Amoxicilina 0,5-1 g la 8 ore per os0,5-1 g la 8-12 ore i.m., i.v.

Amoxicilină + Acid clavulanic

0,375-0,625 g la 8 ore per os1,2 g la 6-8 ore i.v.

Ampicilină/Sulbactam (Sultamicilină)

0,75 g la 8 ore per os

Oxacilină 0,5 g la 4-6 ore per os, i.m., i.v.

Carbenicilină 2-3 g la 2-4 ore i.v., perfuzie4 g la 4-6 ore i.m.

CEFALOSPORINECefoxitin2 1-3 g la 6-8 ore i.m., i.v.Cefuroxim2 0,75-1,5 g la 6-8 ore i.m., i.v.Cefuroxim axetil2 0,5-1 g la 12 ore per os

Cefotaxim3 1-2 g la 12 ore i.m., i.v.maxim 12 g la 6-8 ore i.m., i.v.

Ceftriaxon3 1-2-4 g la 24 ore i.m., i.v.Ceftazidim3 1-2 g la 8-12 ore i.m., i.v.Cefpiromă4 1-2 g la 12 ore i.v.

AMINOGLICOZIDEGentamicină 80 mg la 8-12 ore i.m., i.v.Amikacină 10-15 mg/kg la 12 ore i.m., i.v.Tobramicină 3-5 mg/kg la 8 ore i.m., i.v.Netilmicină 100-150 mg la 8-12 ore i.m., i.v.

MACROLIDE

Eritromicină 0,5 g la 6-8 ore per os0,5 g la 6-8 ore i.v.

Spiramicină 3 mln UI la 8-12 ore per os1,5-3 mln UI la 8-12 ore i.v.

Claritromicină 250-500 mg la 12 ore per osRoxitromicină 150–300 mg la 12 ore per os

Azitromicină 500 mg în I zi,apoi 250 mg în zilele a II-IV-a

la 24 ore per os

Josamicină 200-500 mg la 8 ore per osMidecamicină 400 mg la 8 ore per os


58

FLUORCHINOLONEPefloxacină 400 mg la 12 ore per osLevofloxacină

Ciprofloxacină 500 mg la 12 ore per os200-400 mg la 12 ore i.v.

Ofloxacină 200 mg la 12 ore per osCARBAPENEMI

Imipenem/Cilastatină 0,5 g la 6-8 ore i.v.Meropenem 0,5-1 g la 6-8 ore i.v.Notă: i.m. – intramuscular, i.v. - intravenos, per os – oral;2 – Cefalosporină de generaţia II;3 – Cefalosporină de generaţia III;4 – Cefalosporină de generaţia IV.


59

Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO: Ce trebuie să cunoaşteţi despre boala pulmonară denumită BPCO ? [23]Bazat pe strategia mondială de diagnostic, management şi prevenire a BPCO – raportul OMS

Ce reprezintă BPCO? BPCO este abrevierea de la Bronhopneumopatia obstructivă cronică, ,cronic” înseamnă că durează toată viaţa;, ,obstructiv” înseamnă că circulaţia firească a aerului este parţial blocată din cauza îngustării căilor aeriene.

REŢINEŢI: Este posibilitatea de a avea BPCO, dacă prezentaţi dificultate în respiraţie sau tuse

persistentă. Medicii nu pot vindeca BPCO, dar pot să vă ajute în ameliorarea simptomele şi în reducerea

de declin al funcţiei pulmonare. Dacă veţi respecta recomandările medicului dvs., veţi observa că:veţi putea respira mai uşor;tusea nu va mai fi la fel de supărătoare;vă veţi simţi mai bine.

Ce puteţi face dvs. în legătură cu BPCO? Abandonaţi fumatul! Respectaţi întocmai tratamentul prescris de medicul dvs.! Mergeţi periodic la control, cel puţin de două ori pe an! Mergeţi la spital sau la medicul dvs., dacă respiraţi tot mai greu! În permanent aerisiţi locuinţa! Evitaţi tot ce vă îngreunează respiraţia, inclusiv fumul de ţigară! Păstraţi-vă condiţia fizică! Practicaţi mersul pe jos, faceţi în mod permanent exerciţii fizice! Alimentaţivă raţional! Evitaţi stresul!

Cînd aveţi BPCO puteţi avea dificultăţi de respiraţie:Căile aeriene sunt mai îngustate. Mai puţin aer pătrunde în plămîni, deoarece: pereţii căilor aeriene sunt îngroşaţi; pereţii căilor aeriene sunt comprimaţi de către muşchii din jurul lor; căile aeriene produc mucus în exces care se elimină prin tuse; Săculeţii cu aer (alveolele) nu se pot goli şi plămînii dvs. sunt ,,plini’’ cu aer.

Medicul dvs. vă poate ajuta să înţelegeţi problemele de sănătate pe care le aveţi.

Cine se îmbolnăveşte de BPCO? BPCO nu este o boală contagioasă (nu se transmite de la o persoană la altă persoană). Adulţii suferă de BPCO, copiii – niciodată. Cei mai mulţi pacienţi cu BPCO sunt sau au fost fumători. Orice tip de fumat (chiar şi cel

pasiv, adică inhalarea fumului de ţigară de către o altă persoană) poate genera BPCO. Unii pacienţi cu BPCO au locuit în apartamente fiind expuse fumului produs de aragaz sau

de sobe folosite la încălzirea locuinţei. Unii pacienţi cu BPCO au lucrat mulţi ani în condiţii nocive (fum sau praf).


60

REŢINEŢI: Cei mai mulţi pacienţi, de regulă, nu se adresează medicului pînă în momentul în care nu au

probleme majore cu respiratorii. Ei ignoră tusea sau dificultăţile de respiraţie ani de zile! Cei mai mulţi pacienţi cu BPCO au mai mult de 40 de ani. Există şi persoane sub 40 de ani

care pot avea BPCO! Atunci cînd sesizaţi probleme respiratorii, adresaţi-vă imediat unui medic! Mergeţi la medic cînd observaţi prezenţa dificultăţilor respiratorii sau o tuse care durează

mai mult de o lună!

Consultaţia medicului:Medicii vă pot spune în ce stadiu este boala dvs.Ei vă vor întreba despre problemele respiratorii şi de starea dvs. de sănătate.Veţi fi întrebat de locuinţa sau locul dvs. de muncă.Medicul sau asistenta vă va examina. Trebuie să efectuaţi cîteva teste respiratorii simple.

Tehnica efectuării PEF-metriei:aducerea indicatorului la zero;inspiraţia profundă;ataşarea buzelor de aparat;expiraţie forţată, dar nu maximă;trei măsurări succesive;notarea celei mai semnificative valori.

Testele funcţionale:BPCO este diagnosticată cu un test respirator accesibil numit spirografie – acest test este uşor de suportat şi este nedureros. Veţi fi rugat să respiraţi puternic într-un tub de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru.

REŢINEŢI: BPCO, formă uşoară boala nu este gravă. BPCO, formă moderată boala progresează şi devine mai severă. BPCO, formă severă boala este foarte (severă).

BPCO, formă uşoară: Puteţi tuşi mult. Uneori puteţi expectora. Aveţi uşoare dificultăţi de respiraţie în condiţii de efort fizic intens sau de mers rapid.

BPCO, formă moderată: Tuşiţi mai mult şi cu expectoraţii. Aveţi dificultăţi de respiraţie într-o activitate fizică solicitantă sau într-un mers rapid. Recuperarea după o viroză sau după o infecţie pulmonară poate dura cîteva săptămîni.


61

BPCO, formă severă: Tuşiţi mai mult şi expectoraţi mult mucus. Aveţi dificultate de respiraţie ziua şi noaptea. Recuperarea după o viroză sau după o infecţie pulmonară poate dura cîteva săptămîni. Menajul sau munca de la serviciu devin dificil de realizat. Nu puteţi ridica scările şi vă plimbaţi anevoios prin cameră. Obosiţi repede.

Ce puteţi face dvs. şi familia dvs. pentru a preveni, dezvoltarea leziunilor pulmonare?

1. Abandonarea fumatului

Renunţaţi la fumat! Este cel mai important lucru pe care-l puteţi face pentru plămînii dvs! Cereţi ajutorul medicului sau al asistentei medicale. Cereţi informaţii despre tabletele,

gumele speciale sau leucoplastele care să vă ajute în abandonarea fumatului! Stabiliţi o dată fixă de renunţare la fumat. Informaţi familia şi prietenii dvs., despre această

intenţie. Rugaţi-i să nu mai fumeze în prezenţa dvs., şi să ascundă ţigările! Nu staţi în locuri în care se fumează sau cu persoane fumătoare! Aruncaţi scrumierele din locuinţa dvs! Ocupaţi-vă mîinile cît mai mult timp – ţineţi în mînă un creion! Cînd dorinţa de a fuma este mare, mestecaţi gumă, fructe sau legume. Beţi multă apă! Dacă începeţi din nou să fumaţi, nu renunţaţi să mai încercaţi în mod insistent acest lucru! Încercaţi să abandonaţi fumatul din nou. Unele persoane au făcut mai multe încercări înainte

de a avea izbîndă!

2. Tratamentul medicamentos

Consultaţi medicul dvs., administraţi tratamentul prescris! Mergeţi la control cel puţin de două ori pe an, chiar dacă vă simţiţi bine. Informaţi-vă despre testele dvs. pulmonare. Întrebaţi medicul sau asistenta medicală cum vă puteţi face un vaccin antigripal în fiecare an. Discutaţi despre tratamentul dvs. la fiecare consultaţie. Rugaţi medicul dvs. să vă prescrie pentru fiecare medicament doza şi timpul de

administrare. Prezentaţi lista medicamentelor pe care le administraţi la fiecare control medical. Discutaţi cum medicamentele influenţează simptomele. După controlul medical, arătaţi familiei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le

administraţi. Păstraţi această listă acasă într-un loc cunoscut unde oricine o poate găsi. Medicamentele sunt sub mai multe forme: tablete, sirop sau spray inhalator.

Cum se utilizează un spray inhalator?Dacă medicul dvs. v-a prescris un spray inhalator, trebuie să ştiţi să-l folosiţi corect:1. Scoateţi capacul. Agitaţi spray–ul.2. Staţi în picioare sau aşezat. Expiraţi.3. Puneţi spray-ul în dispozitivul pentru inhalare, numit spacer. În momentul în care începeţi să inspiraţi (apăsaţi o singură dată pe aerosol) şi continuaţi să inspiraţi lent.4. Reţine-ţi respiraţia timp de 10 secunde. Expiraţi.5. Repetaţi exerciţiul pînă învăţaţi.


62

4. Stările de urgenţă

REŢINEŢI: Mergeţi imediat la medic sau la spital dacă respiraţia dvs. se înrăutăţeşte vizibil! Fiţi prevăzători! Pregătiţi-vă dinainte lucrurile, de care veţi avea nevoie, într-un singur loc,

astfel încît să acţionaţi rapid! Să aveţi la îndămînă:numerele de telefon necesare (medic, spital şi persoane disponibile de a vă însoţi);adresa spitalului şi nr. de cabinet al medicului;lista de medicamente.

Solicitaţi ajutor de urgenţă în momentul apariţiei oricăror din semnele enumerate mai jos:dificultăţi de vorbire;dificultăţi de mers;buzele sau unghiile capătă o nuanță albăstruie;pulsul este foarte rapid şi neregulat;respiraţia este rapidă şi dificilă;medicaţia nu vă ajută (devine ineficientă) sau vă ajută pentru puţin timp.

4. Eliminarea sau evitarea poluanţilor externi şi interni

În permanenţă de aerisit locuinţa! Evitaţi fumurile şi fumul de ţigară care face dificilă respiraţia! Aerisiţi în permanenţă locuinţa! Cînd zugrăviţi / vopsiţi casa sau faceţi dezinsecţie (cu spray-uri pentru insecte), încercaţi să

locuiţi provizoriu în altă parte! Gătiţi în apropierea ferestrei deschise, astfel încît fumul şi mirosurile puternice să poată ieşi

uşor. Nu gătiţi în apropierea locului unde dvs. dormiţi sau petreceţi cel mai mult timp! Dacă vă încălziţi locuinţa cu lemne sau cu petrol, lăsaţi o fereastră uşor deschisă, pentru ca

fumul să iasă afară! Închideţi ferestrele şi rămîneţi acasă atunci cînd afară aerul este intens poluat sau plin de praf!

5. Menţinerea condiţiei fizice

Învăţaţi exerciţii de respiraţie – ele vă pot ajuta atunci cînd aveţi dificultăţi respiratorii, vor fortifica musculatura de care aveţi nevoie pentru respiraţie!

Rugaţi medicul să vă explice exerciţiile respiratorii care vi se potrivesc cel mai bine! Mergeţi pe jos şi faceţi exerciţii fizice cu regularitate! Mersul pe jos timp de 20 de minute zilnic este o bună metodă pentru început! Dacă vă veţi fortifica musculatura corpului, vă veţi putea deplasa mai uşor! Nu începeţi cu exerciţii dificile. Cînd aveţi probleme cu respiraţia, opriţi-vă şi odihniţi-vă! Alegeţi un loc preferat pentru plimbare sau pentru exerciţii fizice! Alegeţi exerciţiile care vă plac! Rugaţi un prieten sau un membru al familiei să se alăture dvs! Discutaţi cu doctorul dvs. despre regimul corect al exerciţiile!


63

6. Alimentaţia

Mîncaţi sănătos. Tindeţi spre o greutate ideală! Rugaţi familia să vă ajute să cumpăraţi şi să preparaţi bucate sănătoase! Consumaţi multe fructe şi legume! Consumaţi alimente bogate în proteine precum: carnea, peştele, ouăle, laptele şi soia! Cînd staţi la masă:Dacă aveţi dificultăţi în respiraţie încetiniţi ritmul.Nu vorbiţi, cînd mîncaţi.Mîncaţi puţin şi des.

Dacă sunteţi supraponderal, încercaţi să slăbiţi. Este mai greu să respiraţi şi să vă deplasaţi, dacă dispuneţi de surplus ponderal.

Dacă sunteţi subponderal, mîncaţi mai mult pentru a vă îngrăşa, dar numai pînă la valorile greutăţii ideale.

7. Regimul

Dacă suferiţi de BPCO severă, faceţi-vă viaţa cît mai uşoară acasă! Rugaţi familia şi prietenii să vă dea sugestii şi să vă ajute! Desfăşuraţi-vă activităţile lent şi stînd pe scaun! În bucătărie, baie şi în dormitor aşezaţi lucrurile de care aveţi nevoie într-un singur şi în

acelaşi loc accesibil! Găsiţi metodele simple de a găti, a face curat şi alte activităţi de menaj. Folosiţi o măsuţă

sau un cărucior pentru a deplasa obiectele! Purtaţi haine largi care sunt uşor de îmbrăcat, astfel încît să puteţi respira liber! Alegeţi un loc pentru odihnă care vă place şi unde alte persoane vă pot vizita! Planificaţi-vă ieşirea la plimbare sau plecările în călătorii! Ieşiţi la plimbare în perioada diurnă, în care vă simţiţi cel mai bine. Mulţi pacienţi se simt

mai bine chiar imediat după administrarea medicamentelor. Nu ieşiţi la plimbare fără a vă asigura că aveţi medicamente!

Odihniţi-vă după ce aţi mîncat! Planificaţi-vă din timp ieşirea la plimbare, astfel încît să vă întoarceţi înainte de momentul

în care trebuie să administraţi următoarea doză de medicamente! Nu mergeţi după cumpărături în perioadele de aglomeraţie a zilei. Evitaţi locurile unde

există multe trepte de urcat! Faceţi pauze pentru odihnă! Trebuie să aveţi la îndemînă numerele de telefon (medic, persoane disponibile care să vă

acorde un ajutor. Luaţi cu dvs. medicamentele, pentru orice eventualitate! Dacă nu vă simţiţi bine amînaţi ieşirea! Dacă plecaţi mai departe de casă sau pentru mai mult timp, întrebaţi medicul ce trebuie să

faceţi în caz de eventuale probleme. În tren trebuie să luaţi locul de jos, în avion – lîngă trecere! Evitaţi bagajele grele, folosiţi-vă de cărucioare!

Evitaţi, pe cît este posibil, călătoriile îndelungate în spaţii închise, slab aerisite!


64

BIBLIOGRAFIE1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic

obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1995. –Vol.152. – p.77-121.2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of cronic

obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-2043. Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982. Vol. –

p.436-447.4. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. –Science Press, 1999. p.3.5. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive

pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.-Vol.160.- p.1248-12536. Bruckner I.I. sub redacţia Semiologie medicală, Editura medicală, Bucureşti, 2002, p.462.7. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. //Thorax.-

1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-288. Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/

Eds J.F Murray, J.A.Nadel. – Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. – p.1259-12879. Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study

of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial//BMJ. – 2000.- Vol.320.- p.1297-1303

10. Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur. Respir.J.-2004.-Vol.23(6).-p.932-946

11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)// Morb.Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24

12. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460

13. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1998. – Vol.158. – p.1384-1387.

14. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin Pract.-1998, 18.-p.125-133

15. Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 200616. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis.

Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. – Bethesda National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001.

17. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report.- Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; NIH Publication No 2701:1-100.

18. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute, updated 2003.

19. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

20. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


65

21. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in elderily individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-1994.- Vol.272.-p.1661-1665

22. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bromidae aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53

23. Mihaiescu T. Ghid informativ pentru pacient: “Ce trebuie sa ştiţi despre boala pulmonară denumită BPCO ?”, bazat pe startegia mondială pentru diagnosticul, managementul şi prevenirea BPCO – raportul OMS, Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Iaşi.

24. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995)

25. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions.-Thorax.2004.-Vol.59,suppl.1. – p.1-22

26. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma S. Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community//N.Engl.J.Med. -1994.-Vol.-331.-p.778-784

27. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease// N.Engl.J.Med.-1999.-Vol.340.-p.1948-1953.

28. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinică. Editura Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 1999, p. 327.

29. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of data from seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70

30. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized trial//Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178

31. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD//Chest.-2002.-Vol.121.-p.1058-1069

32. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Textbook of occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co. 1994: 53-60.

33. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromidae in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax. -1991.-Vol.46.-p.355-359

34. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane Library.-Oxford:Update Software, 2001. – Issue 4

35. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task Force//Eur.Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420

36. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.- Vol.152. –p.77-121

37. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpatent management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.-p.1638-1645

38. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.-Vol.333.p.710-714.39. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination în chronic obstructive

pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions//Am.J.Med.


66

-1996.-Vol.100.-p.62-6940. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines

for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-997.-Vol.52, suppl.5.-p.1-28

41. Thom T. International comparisons în GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.-1989. – Vol.140.-p.27-43

42. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-Vol.154. –p.407-412

43. Tudorache V., Mihălţan F., Mihăiescu T. Patologia pulmonară a vîrstnicului, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 2004, 352 p.

44. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.- 1999.- Vol.353. – p.1819-1823.

45. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate//Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117

46. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. – 1994. – Vol.7. – p.1056-1061

47. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.-p.1661- 1670

48. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. Доклад рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови и Всемирной Организации Здравоохранения, 2005, 32с.

49. Лещенко И.В. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив-2007, 8, с.75-84.

50. Окороков A.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Болезни органов дыхания, М., 2006, 452с.

51. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. – 2-e изд.перераб. и доп./ Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 2004

52. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999, 40 с.53. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная Программа. М.,1999- 40 с.54. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации по лечению хронической

обструктивной болезни легких, М., 2002, с.68.55. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная

болезнь легких, М.: Атмосфера, 2003, -168 с.56. Чучалин А.Г. под редакцией Пульмонология (клинические рекомендации) М., 2005, с.

171-223.57. Чучалин А.Г. под редакцией Хроническая обструктивная болезнь легких М., 2005, с.48.58. Чучалин А.Г. под редакцией. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов

дыхания. М., 2004, с.470-488.59. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М., 2003.- 112 с.


67


68

Date post:	23-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	sergiu-caterev
View:	596 times
Download:	6 times

Bronhopneumopatia Obstructiva-Protocol Clinic National

Documents