Patologia Patologia herniarăherniară

a peretelui a peretelui abdominalabdominal

DefiniţieDefiniţie

ieieşşirea parirea parţţialialăă sau total sau totalăă a unui viscer a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvindin cavitatea abdomino-pelvinăă, printr-, printr-un traiect sau orificiu, anatomic un traiect sau orificiu, anatomic preexistent, denumit preexistent, denumit şşi punct slab al i punct slab al peretelui abdominal peretelui abdominal

ClasificareClasificare

HH. . inghinalinghinalăă H. H. femuralefemurale H. oH. ombilicalembilicale H.H. liniei albe liniei albe H. lH. lombarombarăă H. pH. perinealerinealăă H. H. obturatoriobturatoriee

Topografică

Clasificare clinicăClasificare clinică

congenitale congenitale dobânditedobândite

simple complicate

ETIOLOGIE

Cauza determinantă - efortul brusc şi violent- efort mai puţin intens,

dar repetat

Factorul funcţional patogenic reprezintă relaţia dintre presiunea intraabdominală şi rezistenţa peretelui, ce acţionează asupra unor structuri parietale abdominale

Cauzele favorizante

- Factori congenitali - canalul peritoneo-vaginal care genereaza hernia inghinală congenitalaă

- Factori favorizanţi - boli acute sau cronice, consumptive ce duc la o deteriorare a calităţii peretelui musculo-aponevrotic

- Tuşitorii cronici -BPOC- Adenomul de prostată- Efortul de defecaţie la persoanele

constipate- Cirotici decompensaţi care prin

revarsatul lichidian ascitic dar şi prin scăderea calităţii peretelui

- Profesiunea (suflători, hamali) ↑ presiunea intraabdominală

PATOGENIE- dezechilibrul dintre presiunea intraabdominalpresiunea intraabdominalăă pozitiv pozitivăă

presa abdominalpresa abdominalăă (alcatuit (alcatuităă din din centura mucentura muşşchilor peretelui antero-chilor peretelui antero-lateral al abdomenului, diafragm si lateral al abdomenului, diafragm si ridicatorul anal), care menridicatorul anal), care menţţin in viscerele viscerele îîn abdomen prin tonicitatea n abdomen prin tonicitatea muscularmuscularăă

ANATOMIE PATOLOGICĂ-elementele constitutive ale herniei

ttraiecraiectt anatomic anatomic al herniei- al herniei- traiectul pe care traiectul pe care îîl strl străăbate organul herniat bate organul herniat

hernia inghinalhernia inghinală ă == traiectul inghinal cu doutraiectul inghinal cu douăă orificii, unul profund situat la nivelul cavitorificii, unul profund situat la nivelul cavităţăţii ii peritoneale peritoneale şşi unul superficial situat sub i unul superficial situat sub tegumenttegument

hernia liniei albehernia liniei albe, , ombilicalombilicală ă == traiectul este traiectul este un inel musculo-aponevroticun inel musculo-aponevrotic

hernia cruralhernia crurală ă == structur structurăă orificial orificială, ă, aponevroticaponevroticăă

îînvelinvelişşurile hernieiurile herniei: : sac sac şşi i îînvelinvelişşurile externeurile externe

SaculSacul - - prelungire peritonealprelungire peritonealăă de form de formăă cilindric cilindricăă, conic, conicăă, , sfericsfericăă

- - prezintprezintăă un g un gâât t îîn raport de obicei cu orificiul de ien raport de obicei cu orificiul de ieşşire din ire din abdomen, un corp abdomen, un corp şşi fundul i fundul

- î- în herniile cn herniile câşâştigatetigate s sacul rezultacul rezultăă din alungirea din alungirea peritoneului parietal care aluneca treptat sub impulsul peritoneului parietal care aluneca treptat sub impulsul organului herniat, cele congenitale el preexistorganului herniat, cele congenitale el preexistândând

- s- sacul poate fi complet sau poate lipsi paracul poate fi complet sau poate lipsi parţţial ial ((herniile vezicii urinare sau ale cecului sau colonului sigmoid))

- s- sacul poate fi unic sau multiplu (acul poate fi unic sau multiplu (herniile properitoneale))

- s- sacul poate suferi modificacul poate suferi modificăări prin lipsa conri prin lipsa conţţinutului (chist inutului (chist sacular), sacular), îîn relan relaţţie cu cavitatea peritonealie cu cavitatea peritonealăă sau complet sau complet separat de aceastaseparat de aceasta

Structurile externe care învelesc sacul sunt constituite din planurile anatomice ale regiunii respective,

grăsimea properitoneală care poate fi organizată într-un lipom preherniar

ConConţţinutul herniei este inutul herniei este variabil, variabil, ((teoretic orice teoretic orice organ al cavitatii organ al cavitatii abdomino-pelvine, cu abdomino-pelvine, cu exceptia duodenului si exceptia duodenului si pancreasului care sunt pancreasului care sunt strstrââns acolate la ns acolate la peretele posterior peretele posterior abdominalabdominal))

cel mai frecvent vom cel mai frecvent vom ggăăsi si îîn sac epipn sac epiplloonul, oonul, intestinul subintestinul subţţire ire şşi i colonulcolonul

SEMNELE FUNCŢIONALE ApariApariţţia unei tumori ia unei tumori

dupdupăă efor efort fizict fizic, , îîntr-o ntr-o zona herniarzona herniară-ă-reprezintreprezintăă semnul semnul funcfuncţţional cel mai ional cel mai frecventfrecvent

ddurerea urerea - î- în perioada n perioada de constituire a herniei, de constituire a herniei, ccâând formand formaţţiunea iunea tumoraltumoralăă este mic este micăă

EXAMENUL CLINIC

îîn decubit dar n decubit dar şşi i îîn ortostatism, n ortostatism, vor fi examinate atvor fi examinate atâât zona interesatt zona interesatăă

ccâât t şşi alte puncte herniarei alte puncte herniare

IInspecnspecţţieie sediul sediul vvolumulolumul forma forma suprafata suprafata regulata regulata aspectul aspectul tegumenteltegumenteloror dimensiunea dimensiunea îîn ortostatism sau la n ortostatism sau la

efortul de tuseefortul de tuse =expansiunea la tuse=expansiunea la tuse

PalparePalpare consistenconsistenţţa herniei a herniei existenexistenţţa unui pedicul care se continua unui pedicul care se continuăă îîn n

abdomen la polul ei profundabdomen la polul ei profund reductibilitatea tumorii reductibilitatea tumorii îîn repaus prin n repaus prin

apapăăsare sau spontan, sare sau spontan, îînsonsoţţitităă sau nu de sau nu de zgomote hidro-aericezgomote hidro-aerice

ddacacăă coexist coexistăă un lipom preherniar, dup un lipom preherniar, dupăă reducerea conreducerea conţţinutului herniar palparea inutului herniar palparea evidentiazevidentiazăă consisten consistenţaţa caracteristic caracteristicăă a a acestuia acestuia şşi dimensiunile salei dimensiunile sale

ddupupăă ce hernia a fost ce hernia a fost redusredusăă vom introduce vom introduce degetele degetele îîn defectul n defectul parietalparietal (unul sau dou(unul sau douăă) ) şşi i vom aprecia dimensiunea vom aprecia dimensiunea inelului musculo-inelului musculo-aponevrotic aponevrotic

bolnavul bolnavul va fi stimulat să va fi stimulat să tutuşşeascească -ă - vom remarca vom remarca tendintendinţţa la refacerea la refacere, , reaparireapariţţia formaia formaţţiunii iunii constituie constituie iimpulsul la tusempulsul la tuse

iimpulsul mpulsul şşi expansiunea la i expansiunea la tuse constituie semnele tuse constituie semnele esenesenţţiale ale unei herniiiale ale unei hernii

Hernii incoercibile

Herniile care nu se pot menHerniile care nu se pot menţţine ine reduse sau la care reducerea nu se reduse sau la care reducerea nu se poate obpoate obţţine fiindcine fiindcăă pe m pe măăsursurăă ce ce reducem o parte din conreducem o parte din conţţinut o alta inut o alta parte se reface parte se reface

Explorari imagistice

ExamExameenul radiologic prin tranzit sau nul radiologic prin tranzit sau cliclissmmă ă baritata baritata - - date date îîn legaturn legaturăă cu cu conconţinţinutul saculuiutul sacului

Cistografia Cistografia - - ccâând se suspicioneaznd se suspicioneazăă angajarea vezicii urinare angajarea vezicii urinare îîn sacul n sacul herniar herniar

EVOLUŢIA HERNIILOR

Herniile cresc trepta in dimensiuni, Herniile cresc trepta in dimensiuni, devin clinic manifeste, si se pot devin clinic manifeste, si se pot complica ceea ce impune complica ceea ce impune tratamentul chirurgical de urgenta.tratamentul chirurgical de urgenta.

Numai la copil, herniile ombilicale Numai la copil, herniile ombilicale mici se pot vindeca spontan prin mici se pot vindeca spontan prin tratament conservator tratament conservator

COMPLICAŢIILE HERNIARE HERNIA STRANGULATHERNIA STRANGULATĂĂ - constricconstricţţia brutalia brutalăă, str, strâânsnsăă şşi i

permanentpermanentăă a con a conţţinutului din sacul inutului din sacul herniar herniar

- mmanevra de reducere a herniei este anevra de reducere a herniei este imposibilimposibilăă şşi foarte dureroasi foarte dureroasăă, iar , iar suprimarea tranzitului pentru materii suprimarea tranzitului pentru materii fecalefecale şşi gaze apare numai ci gaze apare numai câând nd conconţţinutul este intestinalinutul este intestinal

- cconcomitent constriconcomitent constricţţia pediculului ia pediculului vasculo-nervos al organului vasculo-nervos al organului şştrangulat, ceea ce va determina trangulat, ceea ce va determina gangrena acestuiagangrena acestuia - -chirurgichirurgiee de de urgenurgenţăţă

pentru ca pentru ca şştrangularea strangularea săă se se producproducăă sunt necesare condi sunt necesare condiţţii ii deosebitedeosebite

- - inele fibroase naturale inele fibroase naturale - - ggââtul saculuitul sacului

Rolul Rolul inelului fibrosinelului fibros natural este natural este îîn funcn funcţţie ie de sediul herniei: de sediul herniei:

- - îîn hernia femuraln hernia femuralăă - - arcada crural arcada cruralăă şşi i ligamentele Cooper ligamentele Cooper şşi Gimbernat formeazi Gimbernat formeazăă un inelun inel inextensibilinextensibil

- c- compresiunea este produsompresiunea este produsăă de ligamentul de ligamentul Gimbernat pe care se indoaie intestinulGimbernat pe care se indoaie intestinul

GGââtul saculuitul sacului are rolul principal are rolul principal îîn hernia n hernia inghinalinghinalăă

- - el determinel determinăă odat odatăă cu transformarea sa cu transformarea sa scleroasscleroasăă un orificiu ineextensibil care un orificiu ineextensibil care produce strangulareaproduce strangularea

rar şrar ştrangularea se poate produce datorita trangularea se poate produce datorita unor sunor seepturi sau bride intrasaculare care pturi sau bride intrasaculare care compartimenteazcompartimenteazăă sacul sacul

Forme clinicForme clinicee particulare de particulare de şştrangularetrangulare

şştrangularea lateraltrangularea lateralăă sau ciupirea lateral sau ciupirea laterală ă Richter a Richter a intestinuluiintestinului intereseaz intereseazăă par parţţial circumferinial circumferinţţa intestinuluia intestinului,, partea sa liberpartea sa liberăă, ceea ce explica lipsa de suprimare a , ceea ce explica lipsa de suprimare a tranzitului tranzitului şşi gravitatea evolutiei spre gangrena si i gravitatea evolutiei spre gangrena si perforaperforaţţie fie făărrăă semne clinice de ocluzie intestinal semne clinice de ocluzie intestinală ă ((herniile de dimensiuni mici-hernia cruralherniile de dimensiuni mici-hernia crurală)ă)

şştrangularea retrogradtrangularea retrogradăă-hernia -hernia îîn “W” Maydln “W” Maydl - - prezen prezenţţa a a a doudouăă anse intestinale anse intestinale îîn sac legate n sac legate îîntre ele printr-o ansntre ele printr-o ansăă intermediarintermediarăă intraabdominal intraabdominală ă (retrograd(retrogradăă))

- a- ansa iuntermediarnsa iuntermediarăă, intraabdominal, intraabdominalăă este cea este cea strangulatra de obicei.Mecanismul de producere a strangulatra de obicei.Mecanismul de producere a strangularii ansei intermediare nu este asemanator celui strangularii ansei intermediare nu este asemanator celui din strangularea propriu-zisa , leziunile fiind determinate din strangularea propriu-zisa , leziunile fiind determinate de modificarile vasculare , tromboza si infarct secundar, de modificarile vasculare , tromboza si infarct secundar, prin indoirea mezenterului ansei intermediare.prin indoirea mezenterului ansei intermediare.

Tabloul Tabloul ccliniclinic

bbrusc rusc îîn urma unui efort n urma unui efort - - vechi pvechi puurtrtăător de hernie tor de hernie acuzacuzăă o durere violent o durere violentăă cu maximum de cu maximum de intensitate la nivelul pediculului herniei, asociatintensitate la nivelul pediculului herniei, asociatăă cu ireductibilitatea hernieicu ireductibilitatea herniei

rrapid se adaapid se adauuggăă dureri colicative abdominale, dureri colicative abdominale, gregreţţuri, vuri, văărsrsăăturituri,, oprirea complet oprirea completăă a tranzitului a tranzitului

ExamExameenul fizicnul fizic inspecţieinspecţie - - tumortumorăă herniar herniarăă ce bombeaz ce bombeazăă,, ovalarovalarăă sau rotund sau rotundăă

- p- piele ce o acoperiele ce o acoperăă iniţialiniţial de aspect normalde aspect normal, devine , devine edematoasedematoasăă, ro, roşşie modificie modificăările tegumentului fiind rile tegumentului fiind îîn raport cu vechimea n raport cu vechimea şştrangultrangulăăriirii

- a- abdomenul la inbdomenul la iniţialiţial de aspect normal apare de aspect normal apare ultulteerior destins, meteorizat cu unde peristaltice rior destins, meteorizat cu unde peristaltice care se opresc care se opresc îîn vecinn vecinăătatea zonei herniaretatea zonei herniare

palparepalpare - - formatiune tumoralformatiune tumorală -ă - dureroas dureroasăă, dur, durăă, sub , sub

tensiunetensiune,, ireductibil ireductibilăă - e- expansiunea xpansiunea şşi impulsul la tuse lipsesci impulsul la tuse lipsesc

Examenul generalExamenul general

- iniţialiniţial -- stare generala bun stare generala bunăă

- ulteriorulterior - - treptat de o alterare a sttreptat de o alterare a stăării rii generale, gregenerale, greţţurile urile şşi vi văărsaturile la rsaturile la îînceput nceput alimetare bilioase alimetare bilioase şşi i îîn final fecaloide n final fecaloide

- eexcepxcepţţionalional - - mai ales mai ales îîn pensarea lateraln pensarea lateralăă, , evoluevoluţţia se face cia se face căătre tre flegmon piostercoralflegmon piostercoral cu tranzit intestinal pcu tranzit intestinal păăstrat strat

Forme clinice ale herniei ştrangulate Forma supraacutForma supraacutăă - - îîn herniile mici cu n herniile mici cu

şştrangularetrangulare Forma subacutForma subacutăă – – rarrară, îă, în herniile n herniile

voluminoase la care strangularea este voluminoase la care strangularea este intrasacularintrasacularăă prin bride prin bride şşi adereni aderenţeţe

Forma latentForma latentăă - - la la vârstnicivârstnici, tara, taraţţi i

Tratamentul Tratamentul -- chirurgical chirurgical şşi de urgenta i de urgenta dupdupăă reechilibrare hidro-electrolitica rapid reechilibrare hidro-electrolitica rapidăă

PERITONITA HERNIARĂ propagarpropagareaea

inflamainflamaţţiei unui iei unui organ herniat la organ herniat la sacul herniarsacul herniar

apendicita, apendicita, salpingitasalpingita,, epiploita epiploita herniarherniarăă

Tabloul clinicTabloul clinic

lipsesc semnele de lipsesc semnele de ocluzieocluzie

predominpredominăă semnele de semnele de inflamainflamaţţie localie localăă

mmăărirea herniei rirea herniei ireductibilitateireductibilitate

IREDUCTIBILITATEA HERNIEI pprin pierderea rin pierderea

dreptului la dreptului la domiciliu domiciliu

pprin aderenrin aderenţţe e stabilite stabilite îîntre sac ntre sac şşi i conconţţinutinut

COMPLICAŢII RARE

ttraumatismele herniilorraumatismele herniilor -- contuzia contuzia şşi i ruptura traumaticruptura traumaticăă ale organelor din sac ale organelor din sac

TBC herniarTBC herniarăă - - peritonitperitonităă TBC care se TBC care se extinde extinde şşi la saci la sac

ttumorile herniareumorile herniare - - se dezvoltse dezvoltăă la nivelul la nivelul organelor herniateorganelor herniate

ccorpi strorpi străăini intrasaculariini intrasaculari - - surprizsurprizăă intraoperatorie intraoperatorie - - migreazmigreazăă din lumenul din lumenul intestinal intestinal îîn sac: sn sac: sââmburi, fragmente de mburi, fragmente de osos

TRATAMENTUL HERNIILOR Tratament conservator Tratament conservator

Tratament chirurgical Tratament chirurgical - p- pregatirea preoperatorie regatirea preoperatorie - i- intervenntervenţţia chirurgicalia chirurgicală -ă - 2 2

timpi chirurgicalitimpi chirurgicali ttratratamentulamentul sacului sacului şşi i

conconţţinutuluiinutului rrepararea defectului epararea defectului

parietalparietal: : tipuri de procedee:tipuri de procedee:anatomiceanatomice

retrofuniculareretrofunicularepprefunicularerefuniculare

RRecomandecomandăări la externareri la externare

Hernia inghinală - anatomie Traiectul inghinal:5-6 cm situat Traiectul inghinal:5-6 cm situat

deasupra arcadei cruraledeasupra arcadei crurale -- anterior anterior - - aponevroza de insertie aponevroza de insertie

anterioaranterioarăă a m. oblic extern a m. oblic extern-- ssupuperiorerior - - tendonul conjunct.tendonul conjunct.- - iinfnferiorerior - - jgheabul format de arcada jgheabul format de arcada

cruralcruralăă-- posteriorposterior – fascia – fascia transversalis transversalis

((aponevroza de aponevroza de îînvelinvelişş a m. transvers a m. transvers abdominalabdominal)), acoperit, acoperităă de peritoneu de peritoneu şşi i îîntntăăritrităă de o serie de elemente de o serie de elemente anatomiceanatomice::

- lig. Hesselbach lig. Hesselbach – – externextern- lligig.. Henle Henle – – internintern

Pe peretele posterior al traiectului Pe peretele posterior al traiectului sunt trei elemente anatomice sunt trei elemente anatomice uracauraca, , a.ombilicala.ombilicalăă sau cordonul ei sau cordonul ei, , şşi i aa.. epigastricepigastricăă care prin reliefurile pe care prin reliefurile pe care le creeazcare le creeazăă vor delimi vor delimitta cele trei a cele trei fosetefosete :: interninternăă ,mijl ,mijlocieocie şşi externi externăă

H. H. oblicoblicăă intern internăă foarte rarfoarte rar întâlnită întâlnită

H. dH. directirectăă, , hernie hernie ccâşâştigattigatăă sau de sau de slslăăbiciunebiciune

H. H. oblicoblicăă extern externăă ce ce poate fi congenitalpoate fi congenitalăă sau dobinditsau dobindităă

Hernia oblica externă

ccea mai frecventea mai frecventăă

sese produce prin foseta extern produce prin foseta externăă urmurmâând traiectul inghinal oblic nd traiectul inghinal oblic îîn jos n jos şşi i îînnăăuntru pe drumul care l-a untru pe drumul care l-a parcurs testicululparcurs testiculul

Punctul herniar vviscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profundiscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund

Hernie interstitială,, sau sau intraparietalintraparietalăă organul herniat se aflorganul herniat se aflăă îîntre cele 2 orificii ale traiectuluintre cele 2 orificii ale traiectului

Hernia inghino-pubiană sau bubonocelul conconţţinutul este la nivelul orificiului superficialinutul este la nivelul orificiului superficial

Hernia funiculară viscerul viscerul este este ajuns la baza scrotuluiajuns la baza scrotului

Hernia inghino-scrotală (inghino-labială) conconţţinutul herniar inutul herniar se se situsitueazăează îîn burse la bn burse la băărbat sau rbat sau îîn n

labiile mari la femeielabiile mari la femeie

Herniile congenitale au sacul situat intotdeuna au sacul situat intotdeuna îîntre ntre

elementele cordonului elementele cordonului şşi invelit de i invelit de fascia transversalis care la acest fascia transversalis care la acest nivel se numeste nivel se numeste fibroasa comună

ssacul este constituit de conductul acul este constituit de conductul peritoneo-vaginal rperitoneo-vaginal răămas permeabil mas permeabil şşi i ocupat de la naocupat de la naşştere sau mai ttere sau mai tâârziu rziu

hernia peritoneo-vaginală - când conductul este permeabil în

totalitate - conţinutul sacului vine în contact cu

testiculul

hernia peritoneo-funiculară- când închiderea conductului s-a făcut

deasupra vaginalei testiculare

hernia vaginală inchistată- caracterizată prin coexistenţa herniei

cu hidrocelul vaginal

hernia funiculară cu chist al cordonului

- când între fundul sacului şi vaginală se interpune un chist izolat, realizat prin închiderea segmentară între două diafragme Ramonede, a conductului peritoneo-vaginal

Herniile oblice externe câştigate

sse produc prin foseta inghinale produc prin foseta inghinalăă extern externăă sacul sacul esteeste un diverticul peritoneal un diverticul peritoneal sacul poate fi situat sacul poate fi situat şşi i îîn afara n afara

elementelor cordonului spermatic elementelor cordonului spermatic îîn herniile oblice externe gn herniile oblice externe gââtul saculuitul sacului

se afla se afla îîn afara artern afara artereei epigastrice, i epigastrice, element antomic care o deosebeste de element antomic care o deosebeste de hernia inghinalhernia inghinalăă direct directăă

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial formaformaţţiuni tumiuni tumoorale de la acest nivelrale de la acest nivel

adenopatia inghinaladenopatia inghinalăă

hhidroceluidrocelull

hernia crurahernia cruralălă

abcesul rece abcesul rece

Hernia crurală (femurală) iieeşşirea organelor din irea organelor din

abdomen abdomen şşi i ppăătrunderea lor pe sub trunderea lor pe sub arcada cruralarcada cruralăă îîn n triunghiul lui Scarpa, triunghiul lui Scarpa, cel mai adesea prin cel mai adesea prin partea internpartea internăă a a inelului crural inelului crural

ffrecvenrecvenţăţă mai mare la mai mare la femei s-ar explica prin femei s-ar explica prin dezvoldezvolttarea mai area mai pronunpronunţţatatăă a bazinului a bazinului îîn sens transversaln sens transversal, , accentaccentuuarea orificiului area orificiului crural si prin lordoza crural si prin lordoza mai accentauatmai accentauată, ă, nrnr..de de sarcini, obezitatea sarcini, obezitatea

punct herniar punct herniar - - sacul este la nivelul sacul este la nivelul

ineluluiinelului hernie incomplethernie incompletăă

sau interstitialsau interstitialăă, , - - se gse găăseseşşte sub fascia te sub fascia

cribriformiscribriformis hernie complethernie completăă- - depdepăşeşteăşeşte fascia fascia

cribriformis aparcribriformis aparâând nd îîn n ţţesutul celular esutul celular subcutanatsubcutanat

hernii prevascularehernii prevasculare

hernii retrovascularehernii retrovasculare

hernii femurale hernii femurale externe externe

- - se produc printre se produc printre elementeleelementele

vasculare ale ineluluivasculare ale inelului

hernia Laugier care se hernia Laugier care se produce printre fibrele produce printre fibrele ligamentului ligamentului GimbernatGimbernat

Sacul Sacul de obicei mic , de obicei mic , pirirform, este pirirform, este precedat de un precedat de un lipom, adeseori mai lipom, adeseori mai mare decmare decâât sacul, pe t sacul, pe care care îîll mascheazmascheazăă

ConConţţinutul saculuiinutul sacului este format din este format din intestin subintestin subţţire sau ire sau epiploonepiploon,, mai rar mai rar cec, apendice sau cec, apendice sau anexeanexe

Diagnostic diferenţial

dilatadilataţţia venoasia venoasăă a a venei safene interne, venei safene interne,

ananeevrismul arterei vrismul arterei femuralefemurale

abcesul rece de abcesul rece de origine vertebralorigine vertebralăă sau iliacsau iliacăă

lipomul prefasciallipomul prefascial adenopatia inghinaladenopatia inghinalăă

anevrism a. fem

adenopatie inghinală

HERNIA OMBILICALĂ congenitalcongenitalăă şşi ci câşâştigattigatăă directe, de sldirecte, de slăăbiciune cbiciune câând nd

sacul apare sub tegument sacul apare sub tegument prin intermediul fasciei prin intermediul fasciei ombilicaleombilicale

iindirectendirecte,, de for de forţăţă îîn care n care sacul se insinueazsacul se insinueazăă îîn n canalul ombilical, canalul ombilical, angajarea facangajarea facâându-se prin ndu-se prin partea superioarpartea superioarăă sau sau inferioarinferioarăă a canalulului a canalulului

Caracteristica Caracteristica h. ombilicalh. ombilicalee evoluevoluţţia continuia continuăă, , devdevineine voluminoas voluminoasăă, , mmultidiverticularultidiverticularăă nereductibilnereductibilăă, prin , prin

aderenaderenţţele de cauzele de cauzăă inflamatorie create inflamatorie create îîn etapele evolutiven etapele evolutive

ccomplicaomplicaţţia cea mai ia cea mai frecventfrecventă -ă - şştrangularea trangularea

HERNIILE LINIEI ALBEHERNIILE LINIEI ALBE este o linie adevarateste o linie adevaratăă numai numai îîn n

segmentul subombilicalsegmentul subombilical

îîn segmentul suparaombilical se n segmentul suparaombilical se evazeazevazeazăă fiind o zon fiind o zonăă alb albă ă

rezultrezultăă din din îîncrucincrucişşarea pe linia medianarea pe linia medianăă a aponevrozelor de insera aponevrozelor de inserţţie anterioarie anterioarăă a a mumuşşchilor largi ai abdomenuluichilor largi ai abdomenului

DupDupăă sediul lor se sediul lor se grupeaza grupeaza îîn n

- epigastrice, epigastrice, - juxta-ombilicale juxta-ombilicale - subombilicalesubombilicale

HERNIILE EPIGASTRICE HERNIILE EPIGASTRICE

- conţin ligamentul rotund al ficatului care - conţin ligamentul rotund al ficatului care datorită inervaţiei pe care o posedă poate datorită inervaţiei pe care o posedă poate produce dureri importanteproduce dureri importante

HERNIA VENTRALHERNIA VENTRALĂĂ-LAPAROCELUL-LAPAROCELUL -- H.SPIEGELH.SPIEGEL

aapar par îîn afara tecii n afara tecii dreptului pe linia dreptului pe linia semilunarsemilunarăă a lui a lui Spiegel care Spiegel care corespunde limitei de corespunde limitei de separare ce exista separare ce exista îîntre corpul cntre corpul căărnos rnos şşi i aponevroza anterioaraponevroza anterioarăă a mua muşşchiului transvers chiului transvers a abdomenuluia abdomenului

se poate sau nu se poate sau nu exterioriza sub piele, exterioriza sub piele,

HERNIILE LOMBAREHERNIILE LOMBARE

apar apar îîn span spaţţiul iul cuprins cuprins îîntre ntre creasta iliaccreasta iliacăă, , marginea extemarginea exterrnnăă a a masei sacro-masei sacro-lombare lombare şşi ultima i ultima coastcoastăă, regiune , regiune îîn n care se gcare se găăsesc dousesc douăă zone slabe ale zone slabe ale peretelui abdominal peretelui abdominal

Triunghiul lombo-costo-abdominal J.L.PetitTriunghiul lombo-costo-abdominal J.L.Petit - creasta iliaccreasta iliacă - inferioră - inferior, ,

- C XII C XII şşi masa musculari masa muscularăă sacrolombar sacrolombară – laterală – lateral

- îîn aria sa n aria sa - - locul de ielocul de ieşşire al pachetului vasculo-ire al pachetului vasculo-nervos al C XII care poate fi sediul unei hernii nervos al C XII care poate fi sediul unei hernii

Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt

- - internintern: : marginea externmarginea externăă a masei sacro-lombare a masei sacro-lombare

- - inferiorinferior: : creasta iliaccreasta iliacăă

- - antero-inferiorantero-inferior: m. : m. mic oblic mic oblic

- - superosupero--externextern: : mm.. dintat dintat

- - planplanşşeuleul: : aponevroza posterioaraponevroza posterioarăă a m. transvers a m. transvers abdominal abdominal

HERNIILE OBTURATORII

exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomino-exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomino-pelvinpelvinăă, prin canalul obturator spre r, prin canalul obturator spre răădacina sau dacina sau partea postero-internpartea postero-internăă a coapsei a coapsei

aapar la femeile par la femeile îîn vn vâârstrstăă îîn raport cu canalul obturator subpubian pot fi :n raport cu canalul obturator subpubian pot fi :-- incompleteincomplete, c, câând se cantoneaznd se cantoneazăă îîntre cele 2 ntre cele 2

membrane obturatoriimembrane obturatorii-- completecomplete, c câând se disting la rnd se disting la răădacina coapsei, dacina coapsei, îîn n

regiunea obturatoareregiunea obturatoare

HERNIILE ISCHIATICEHERNIILE ISCHIATICE

varietate excepvarietate excepţţionalionalăă, cu o , cu o importanimportanţăţă practic practică ă redusredusăă

aapar la femei, exteriorizpar la femei, exteriorizâându-se ndu-se îîn n regiunea fesierregiunea fesierăă, pe deasupra , pe deasupra marelui ligament sacro-sciatic marelui ligament sacro-sciatic

EVENTRAEVENTRAŢŢIILEIILE ieieşşirea unui viscer irea unui viscer

abdominal sub abdominal sub tegumente, tegumente, îîntr-o zonntr-o zonăă a peretelui abdominal a peretelui abdominal cu rezistencu rezistenţţa stratului a stratului musculo-aponevrotic musculo-aponevrotic diminuatdiminuatăă sau sau disparutdisparutăă

spontane spontane şşi i posttraumatice posttraumatice accidentale sau accidentale sau postoperatoriipostoperatorii

Etiologia eventraţiilor spontane

leziuni medulo-radiculareleziuni medulo-radiculare

nevrita diabeticnevrita diabeticăă

oobezitatebezitate

degenerescendegenerescenţţa senila senilăă

EventraEventraţţiile posttraumatice accidentale iile posttraumatice accidentale sunt secundare unei contuzii sunt secundare unei contuzii abdominale cu ruptabdominale cu ruptuura subcutanatra subcutanatăă a a stratului musculo-aponevroticstratului musculo-aponevrotic

EventraEventraţţiile postoperatorii, cicatriceale iile postoperatorii, cicatriceale sunt cele mai frecventesunt cele mai frecvente

Etiopatogenia eventraEtiopatogenia eventraţţiilor iilor postoperatorii postoperatorii Factori care depind de actul Factori care depind de actul

chirurgical chirurgical

- - tipul de interventipul de intervenţţieie- - tipul de suturtipul de suturăă- - tipul de material de suturtipul de material de suturăă- - evolutia plevolutia plăăgii postoperatorii gii postoperatorii

ComplicaComplicaţţiile care au apiile care au apăărut rut îîn n perioada imediat perioada imediat postioperatoripostioperatoriee la nivelul pl la nivelul plăăgiigii

FFactori care au influenactori care au influenţţat at

procesul de cicatrizare indirect procesul de cicatrizare indirect primele zile (tuse, voma, etc.) primele zile (tuse, voma, etc.)

Factori care Factori care ţţin de terenul in de terenul bolnavuluibolnavului

- - vvâârsta inaintatrsta inaintatăă- - multiparitateamultiparitatea- - obezitateaobezitatea- - diabetuldiabetul- - hipoproteinemiahipoproteinemia- - anemiaanemia- - bronsita cronicbronsita cronicăă- - constipaconstipaţţiaia- - retenretenţţia incompletia incompletăă de urin de urinăă- - eforturile fizice marieforturile fizice mari

Examenul clinic Examenul clinic mmăărimea eventrarimea eventraţţieiiei (apreciat(apreciatăă prin contractura prin contractura

musculaturii abdominale)musculaturii abdominale) dimensiunile inelului de eventradimensiunile inelului de eventraţţieie aspectul anatomo-patologic al marginilor aspectul anatomo-patologic al marginilor şşi i

structurilor musculo-aponevrotice de vecinstructurilor musculo-aponevrotice de vecinăătatetate aderenaderenţţele parieto-viscerale la nivelul coletului ele parieto-viscerale la nivelul coletului

sau la sacul de eventrasau la sacul de eventraţţieie - - reductibilitatea reductibilitatea acestuia (completacestuia (completăă, partial, partialăă sau ireductibil sau ireductibilăă))

durerdurereaea prezenţa prezenţa tulburari de tranzittulburari de tranzit tulburtulburăările cardiorile cardio--respiratoriirespiratorii

EVISCERAEVISCERAŢŢIILEIILE ieieşşirea viscerelor irea viscerelor

din cavitatea din cavitatea abdominalabdominalăă la la exterior, printr-o exterior, printr-o solusoluţţie de ie de continuitate continuitate parietalparietalăă, , îîn n circumstancircumstanţţe e posttraumatice sau posttraumatice sau postoperatorii postoperatorii

Evisceraţia posttarumatică

- este consecinta plagilor este consecinta plagilor abdominale penetrante.abdominale penetrante.

- pot avea diferite pot avea diferite dimensiuni, dimensiuni,

- viscerele care se viscerele care se exteriorizeazexteriorizeazăă sunt sunt epiploonul, intestinul epiploonul, intestinul subsubţţireire,, mai rar colonul mai rar colonul

Caracteristica lor este cCaracteristica lor este căă de cele mai multe ori de cele mai multe ori sunt asociate cu leziuni sunt asociate cu leziuni ale altor viscere, cavitare ale altor viscere, cavitare sau parenchimatoasesau parenchimatoase

Evisceraţia postoperatorie

- viscerele se exteriorizeză prin breşa musculo-aponevrotică interesând sau nu şi tegumentul,