1

1.Definiţie: hepatita cronică (HC) este o stare inflamatorie prelungită a ţesutului hepatic, predominant interstiţială fără elemente de regenerare şi dezorganizare arhitectonică a lobului (Buligescu). Evoluţia fenomenului peste 6 luni.2 .Clasificări2.1.Clasificare etiologică2.1.1.HC postvirală:- virusurile hepatitice: VHB, VHC, VHD, VHG- alte virusuri:VEB, CMV, HIV, paramixo

HEPATITA CRONICĂ LA COPIL

2

2.1.2. H(C) autoimună prezenţa autoanticorpilororgan specifici şi nespecifici şi prezenţa markerilor HLA (D3; D8)Tipuri I (ANA, SMA) II (LKM1) → particular copilului III (SLA ± AM, SMA)

3

2.1.3.HC toxice: - tetraclorură de carbon, plumb, Amanita phalloides - tuberculostatice, antiepileptice, MTX, paracetamol,macrolide

2.1.4.HC din boli metabolice: deficit alfa 1 AT, Wilson, FC, galactozemia,tirozinemia, colestaza cronică, glicogenoza tip IV, b.Niemann-Pick tip 2

2.1.5.HC idiopatică

4

2.2.Clasificare anatomo-patologică

HC persistentă: infiltrat inflamator strict în spaţiul port, membrana limitantă intactă.HC agresivă medie: infiltratul inflamator se extinde şi în lobul, piece-meal necrosis periportalHC agesivă severă: faţă de precedent se adaugă septuri fibroase extinse centrolobular, punţi de necroză portal-centrale şi portal-portaleHC lobulară: inflamaţie şi necroză intra-lobulară, membrana limitantă intactă

Gradarea şi stadializarea HP (sisteme de scoruri Knodell, Metavir, Ishak)

5

6

7

8

9

3.Patogenie

3.1.H.C. viraleEfect citopatic direct: VHC, VHDReacţie (auto) imună: VHB, VHC, VHD, VHG

ataşarea virusului de membrana hepatocitară →penetrare şi multiplicare în celulă→sinteza de antigene virale→răspunsul imun din partea gazdei→integrarea genomului viral în genomul gazdei→persistenţa virusului în organism

10

3.2.H(C) autoimuneAutoanticorpi faţă de antigenele hepatice şi extrahepatice → se produce citoliză (mediată prin complement sau limfocite killer) + susceptibilitate genetică3.3.HC induse de toxiceInterferarea proceselor metabolice hepatice3.4.HC din boli metaboliceTulburare de sinteză a unor enzime – bloc metabolic→acumulare de metaboliţi anormali→tezaurizare sau necroză hepatocitară, colestază

11

4.Semne clinice debut: insidios, nespecific; uneori asimptomatic perioada de stare:4.1.Manifestări generale: tulburări de somn,fatigabilitate, iritabilitate, stări subfebrile neexplicate, randament şcolar scăzut4.2.Manifestări hepatodigestive• hepatomegalie cu consistenţă crescută (în special lobul stg., margine anterioară ascuţită)• splenomegalie discretă (în special în H.autoimună şi H.agresivă)• icter sclerotegumentar + urini hipercrome în pusee, declanşate de efort.

12

• alte: inapetenţă, greţuri, vărsături, tulburări postprandiale, dureri abdominale recurente, intoleranţă la alimente colecistochinetice, hepatalgii de efort

4.3.Manifestări sistemice, extrahepatice• articulare/musculare: artralgii, artrită, mialgii, miozită• cutanate: eritem nodos, vitiligo, eritroză palmară, steluţe vasculare, erupţii lupice• hematologice: aplazie medulară, hemoliză, trombocitopenie, tulb.hemostază

13

• renale: proteinurie, hematurie• pleuropulmonare: pleurezii, infiltrate• endocrine: DZ, tiroidită, hipercorticism, hiperestrogenie• indicii de boală metabolică congenitală

4.4.Tablou acut (rar): insuficienţă hepatică ac. (H autoimună, HC agresivă)Atenţie, bolnavul poate fi mult timp asiptomatic

14

5.Tabloul paraclinicsindrom hepatocitolitic: creştere TGO, TGP, OCT, GGT, sideremiesindrom hepatopriv: creştere TP, scădere albumina s., pseudocolinesteraza s.sindrom inflamator: creştere VSH, PCR, gamaglobul.sindrom excretobiliar: hiperbilirubinemiepredominant directă, colestază tipică modificări imunologice:• autoanticorpi, celule lupice• CIC crescute, C3,C4 scăzute,• markeri HLA• t.Coombs

15

markeri virali•AgHBs, AgHBe, anti-HBs, anti-Hbe ADN-VHB•anti-VHD (IgM,IgG)•anti-VHC, ARN-VHC,serotipare/genotipare•alte virusuri (CMV, EBV, HIV etc)examen histologic (esenţial pentru diagnostic)imagistică: US, CT, etc.alte: hemogramă, ceruloplasmină s, cuprurie, cupremie,alfa1 AT, FR, alfafetoproteine, testul sudorii, cromatografie aa, MPZ urinar, porfirie serică, examen oftalmologic (inel Kayser-Fleischer)

16

17

6.Diagnostic diferenţial- hepatita acută- ciroza hepatică- fibroza hepatică congenitală- citolize extrahepatice

18

7.Tratament7.1.Tratament igienodietetic:

- repaus fizic, psihic

- dietă echilibrată, alimente proaspete, bogate în

calorii (după testarea toleranţei) a evita

conservele, condimentele, alcoolul

- dispensarizare, suport psihologic, orientare

profesională

19

7.2.Tratament etiologic: în formele cu markeri virali- IFN alfa 2a, 2b VHB 6 luni

VHB + VHD 6-12 luni

VHC 12 luni- alternative/combinaţii: IFN beta, IL2, timozina,

lamivudina (în VHB), ribavirin (VHC), vaccin terapeutic superantigenic (în VHB)

Aprecierea corectă a indicaţiei tratamentului antiviral

20

7.3.Tratament patogenetic7.3.1.HC postvirală: acid ursodeoxicolic, AINS, N-acetilcistein7.3.2. HAI (fără markeri virali)- predinson şi/sau azatioprină- alte: ciclosporină, tacrolimus (FK 506), micofenolat

- mofetil, steroizi noi (Budesonid), anticorpi anti-celule T, peptide blocante HLA7.3.3.B.Wilson: D-penicilamin7.4.Tratament simptomatic/suportiv:antispastice, polivitamine, Fe7.5.Transplant hepatic

21

8.Profilaxia- limitarea şi efectuarea corectă a tratamentelor

injectabile, a transfuziilor, a albuminei umane, a gamaglobulinelor

- controlul virusologic al donatorilor şi gravidelor

- vaccinarea antihepatitică B

- imunoglobuline specifice anti VHB (contaminări accidentale, nou născuţi cu mame infectate).

22

9.Evoluţie, prognostic- pusee de activitate şi perioade de remisie- fără tratament→ciroză, transformare malignă

(hepatocarcinom)- sub tratament: evoluţie variabilă

10.Complicaţii- tulburări biliare şi pancreatice- gastrită cronică, ulcer g.d.- enterocolopatii- hipersplenism- renale (GN membranoproliferativă)- denutriţie