Home >Documents >Hepatita C Info

Hepatita C Info

Date post:11-Aug-2015
Category:
View:124 times
Download:3 times
Share this document with a friend
Description:
Hepatita C Info
Transcript:

Universitatea tefan cel Mare, Suceava Facultatea de Industrie Alimentar Specializarea: Ingineria Produselor Alimentare

Hepatita CStudent:

Hepatita viral C~1~

IntroducerePonderea hepatitei C n structura morbiditii prin hepatite virale variaz de la 11,6% (D.P.Francis i al., 1934) pn la 26% (H.Hofmann, 1990). Dup aplicarea n practic a testului specific de diagnostic al hepatitei virale C (adic depistarea de anticorpi ai virusului HVC anti-HVC, care constituie o dovad a prezenei virusului HVC), a devenit posibil studierea particularitatilor epidemiologice, clinice si de laborator ale acestei infecii, a rolului ei n patogenia hepatitelor cronice i a cirozei hepatice printre diferitele categorii ale populatiei. Dup cum s-a stabilit, hepatita viral C (HVC), cu mecanism parenteral de infectare, aa cum se numea nainte, are o rspndire larg i alcatuiete 10-30% din numrul total al hepatite virale. HVC a fost depistat att sub form sporadic, ct i sub form de focare epidemice printre pacienii diferitor staionare i donatori de snge sau plasm. Printre afeciunile virale cronice ale ficatului un rol important l joaca i HVC. Drept surse de infecie servesc att persoanele cu forme acute i cronice de HVC, ct i purtatorii de virusuri asimptomatici. Sursa de aceasta infecie pot fi bolnavii cu forme atipice i chiar purttorii virusului. Frecvena ultimilor este diferit i variaz ntre 0,5 - 7%. Molipsirea cu virusul C este posibil prin transfuzii sanguine i a componenilor lui, prin efectuarea diferitor interventii parenterale, chirurgicale, stomatologice etc, pe cale vertical, prin coninutul vaginal i alte medii biologice de la purttori sau bolnavi de HVC.

EtiologieVirusul VHC, depistat n 1969, este un ARN inspiralat - genul Hepacivirus din familia Flaviviridae, conine circa 10 mii nucleotide i are un coninut esenial lipidic, cu diametrul pna la 30nm. Savanii niponi consider posibili doi ageni patogeni ai VHC: tulpina H (tip 1), rezistent la tratarea cu cloroform i generatoare de modificri n nucleul hepatocitelor afectate doar la oameni i tulpina F (tip. 2), sensibil la tratarea cu cloroform, indicatoare de structuri tubulare n hepatocite la cimpanzeii inoculai cu serul bolnavilor de VHC. Proprietaile fizico-chimice ale virusului au fost determinate prin clonarea molecular a genomului, cultivat pe E.coli. Virusul VHC devine inactiv, fiind tratat cu o soluie de formalin n proporie de 1:1000, la temperatura de 37C n decurs de 96 de ore, pasteurizarea la 60C - 10 ore, iar ncalzirea la temperatura 100C - 45 de minute. Pentru starea inactiv a virusului n plasma care serveste drept sursa pentru pregatirea factorilor VIII si IX, se aplic tratarea combinat cu B propilacton i raze ultraviolete. Dup opinia unor autori (Kingdon, 1987), virusul HVC este rezistent la metodele de inactivare ale altor virusuri (HVA, HVB etc.).

~2~

Genomul VHC este constituit dintr-un ARN linear, monocatenar, polarizat pozitiv de aproximativ 10kb. Posed o singur gen codant. La captul 5terminal are o regiune nalt conservat, cu rol probabil n translarea genomului viral, util diagnosticului ARN VHC(PCR). n aval de aceast regiune, n genom se etaleaz 3 regiuni codante pentru proteine structurale: C (capsid), E1 i E2 (nveli) i 4 regiuni codante ale proteinelor nonstructurale notate NS2-NS5. Regiunile nonstructurale codific proteaze (NS2,NS3), helicaze (NS3) i ARN-polimeraza ARNdependent (NS5 2b). Captul 3 terminal cu importante variaii de lungime/secvenialitate poate fi de tip poly-(rU)/poly(rA). Regiuni nalt conservate n afara 5 netranslate (NTR) mai sunt C i NS3, antigenele din aceste segmente fiind ncorporate testelor diagnostice pentru anti-VHC. Domeniul hipervariabil este situat la captul N-terminal al E1. Mutaii secveniale n aceast regiune scap VHC de rspunsul imun al gazdei. VHC pot fi clasificate n funcie de fenotipul viral, antigenicitate(serotip) sau apropierile genetice (genotip).

~3~

Genotipurile VHC (identificate prin analiza regiunilor 5 NTR i NS5) n numr 6 sunt stabile, par s se dezvolte ntr-un timp mai ndelungat i se crede c ar explica diferenele de severitate ale evoluiei clinice a bolii hepatice induse de acest virus. Se apreciaz c cel mai rspndit genotip de VHC , tipul 1b (clasificarea Simmonds)ar fi de fapt VHC slbatic. Quasispeciile VHC se definesc ca un spectru de genoame VHC nrudite, cu diferene minore ntre ele ,prezente la acelai pacient. Complexitatea quasispeciilor VHC pare corelat cu vechimea infeciei, nivelurile crescute ale viremiei , genotipul 1b i un rspuns mai slab la -IFN ,ce exercit o presiune imun selectiv cu implicaii ns necunoscute asupra quasispeciilor. n regiunea NS3 a poliproteinei VHC s-au evideniat 2 regiuni antigenice majore recunoscute de anticorpii aprui n cursul evoluiei naturale a infeciei.

~4~

Ciclul de viaCiclul de via al virusului hepatitei C (VHC), dup ptrunderea n organismul uman i nainte de ptrunderea n celule, interacioneaz cu unul sau mai muli receptori de suprafa, reprezentnd primul pas al ciclului replicativ :

a) aderena i penetrarea virionului n hepatocit, b) eliberarea ARN-ului viral n citoplasm i posibila fuziune secundar a anvelopei virale la membrana endosomal, c) translaia direct i ptrunderea n ribozom, d) sinteza proteinelor structurale i nestructurale, componente ale poliproteinei virale, e) asamblarea complexului replicativ i terminal al ARN-ului viral, f) sinteza copiilor pozitive ale ARN-ului viral, g) asamblarea particulei virale n reticulul endoplasmatic i n complexul Golgi, h) eliberarea virusului din hepatocit.

Multiplicarea virusului hepatitei C (HCV) este posibil i n alte celule n afar de hepatocit i anume n celulele mononucleare cu originea limfatic sau poate i din maduva hematogen. Modelele matematice ale ciclului de via al virusului hepatitei C (HCV), sugereaz c timpul de njumatire este de aproximativ 2,5 ore n sangele periferic, iar puterea de replicare viral este de aproximativ 1X1012 virioni pe zi, n infecia cronic cu virusul hepatitei C (HCV). Nivelul extrem de ridicat al turnoverului viral, corelat cu absena unui sistem de corectare a activitii ARN-polimerazei, duce la acumularea rapid a mutaiilor virale. Astfel se explic de ce pot fi identificate n acela timp din plasm i ficatul indivizilor infectai cu virusul hepatitei C (HCV), multiple variante virale ale virusului hepatitei C (HCV), aa denumitele quasispecii virale. De exemplu, pn la 85 % dintre persoanele infectate cu virusul hepatitei C au n sangele ~5~

periferic o singur variant genetic de virus. Pe de alta parte raspunsul imun apare ca un important factor selectiv al quasispeciilor virale.

EpidemiologiePonderea HVC n structura morbiditii este determinat de zona geografic, contingentul bolnavilor, vrsta lor etc. Dei prevalena infeciei n populaia general nu este foarte bine cunoscut, se ientific zone de epidemie: redus (5%): Europa de Est, Africa; Sursele de infecie sunt purttorii asimptomatici, acui (pna la 3-6 luni) i cronici (mai mult de 3-6 luni), bolnavii cu forme cronice si acute, icterice si anicterice, clinice si subclinice ale VHC. Pentru ca infecia VHC s se extind este necesar s existe sursa de infecie, cile de transmitere i masa receptiv. Sursa de infecie este reprezentat de subiectul viremic (bolnavdonator de snge). La infectarea experimental a cimpanzeilor s-a constatat ca viremia (tip 1) ncepe cu 12 zile (2 saptamni dupa infectare,) pn la apariia simptomelor clinice, dureaz pn la 8-24 de saptamni n caz de vindecare si pn la 7-12 ani i mai mult n caz de cronicizare. S-au constatat cazuri de mbolnvire a recipienilor cu VHC dupa transfuzia de plasm de la donatori, peste 7-37 de zile s-au mbolnvit de VHC, forma icteric. Mecanismul de infectare: este parenteral. Virusul VHC se afl n sngele purttorilor i al bolnavilor ei, respectiv, n toate mediile biologice (saliva, laptele, secreiile vaginale, sperma etc.), dar concentraia lui n substratele enumerate este mai mic dect a virusului VHB (Chiron Corp, Smeryville, 1989). VHC a fost nregistrat nu numai n urma transfuziilor, dar i dup diverse manopere parenterale - cazuri separate sau n forma de focare nozocomiale. Receptivitatea la VHC este general, dar formele clinice se ntlnesc rar - 25-40% (R.Hopkins, 1981). Incidena sezonier are o repartiie uniform n decursul anului. Nu s-au nregistrat, de asemenea, ascensiuni anuale; la ambele sexe - far deosebiri eseniale. Anatomia patologic: Modificrile morfologice n ficat la pacienii cu VHC nu se disting esenial de alte forme etiologice ale HV. Sunt caracteristice necroza "n puni" a hepatocitelor, prezena lipidelor n celulele hepatice i lezarea canaliculelor biliare, pe cnd necroza focal a hepatocitelor i inflamaia zonelor portale sunt destul de reduse. Necroza hepatocelular este prevalent periportal n cazul tulpinii H (tip 1), iar n cel al tulpinii F (tip II) se localizeaz mai ales centrolobular. Steatoza si anomaliile ductelor biliare sunt mai frecvente dect n infeciile cu VHC i VHB (W.C.Maddrey, 1993). ~6~

n infecia cronic cu VHC, se constat prezena unor structuri circulare provenind din reticulul endoplasmatic, se descriu pseudoincluziile sub forma de invaginatii ale citoplasmei n nucleu, dilataii i dezagregri ale reticulului endoplasmatic, modificri de dimensiuni ale mitocondriilor, depozite intranucleare, hipertrofii i distorsionri ale complexului Golgi, inflamaii cu mononucleare n cmpul portal i periportal, ngroarea tractelor colagenogene (N.Bach, 1992, P.Scheuer, 1992). Activiti i practici sexuale au fost identificate iniial ca surse poteniale de expunere la virusul hepatitei C. Mai multe studii recente au cercetat aceat rut de transmitere. n prezent, actul sexual heterosexual este considerat a fi un rar mod de trensmitere a infectiei hepatice C. n prezent se cunosc urmtoarele moduri de transmitere. Pot exista i alte, nc necunoscute, mijloace de transmitere. Transmiterea transfuzional: VHC a fost considerat la nceputul anilor 90 responsabil de aproximativ 95% din hepatitele posttransfuzionale (HPT). Screening-ul corect al sngelui a condus la o scdere dramatic a HPT, dar riscul se menine n ariile de nalt prevalen, n zonele n care nu s-a renunat la donatorii pltii i n zonele n care se lucreaz cu teste diagnostice neperformante. Riscul este crescut cnd sunt necesare transfuzii masive i/sau iterative. Derivatele de snge obinute din pool-uri plasmatice, n special concentratele factorilor de coagulare, prezint un risc inerent de infecie. Folosirea de droguri intravenoase: conform CDC, aceasta reprezint factorul de risc primordial pentru infecia cu virusul hepatitei C n prezent n SUA i n rile dezvoltate. Dei numrul de cazuri de hepatit acut cu virusul hepatitei C au sczut semnificativ dup 1999, incidena i prevalena infeciei cu virusul hepatitei C n acest grup populational se menin nalte i n prezent.Utilizarea de droguri intravenos (IDU) reprezint calea majoritar de transmitere n 2/3 din cazurile noi de infecie cu virusul hepatitei C n SUA, respectiv 60 % din cazurile noi de infecie cu virusul hepatitei C. Transmiterea infeciei cu virusul hepatitei C se realizeaz prin utilizarea n comun a seringilor sau acelor contaminate cu sange, prin contact direct sau indirect, prin contaminarea echipamentului utilizat n prepararea drogurilor. Comparativ cu alte infecii virale transmise parenteral (HBV, HIV) infecia cu virusul hepatitei C se dobandete rapid dup nceperea utilizarii IDU datorit prevalenei nalte a infeciei cronice cu virusul hepatitei C n randul IDU i prin expunerea prelungit la persoane infectate cu virusul hepatitei C. Rata infeciei cu virusul hepatitei C n rndul tinerilor IDU este de 4 ori mai mare dect rata infeciei HIV. Dup aproximativ 5 ani de utilizare de droguri pn la 90 % sunt infectai. Transmiterea sexual: transmiterile sexuale a VHC sunt considerate a fi rare. Studiile arat c riscul de transmitere sexual n relaiile heterosexuale, monogame este extrem de rar sau chiar zero. CDC-ul nu se recomanda folosirea prezervativelor ntre cuplurile de lung durat monogame discordante (n cazul n care unul dintre parteneri este pozitiv i cealalt este negativ). Sexul prin penetrare vaginal se crede a avea un risc mai mic de transmitere dect practici sexuale care implic un nivel mai ridicat de traumatisme la nivelul mucoasei ano-genital (sex anal, fisting, sau utilizarea de jucarii sexuale). Piercing-uri si tatuaje: coloranii din tatuaje, tuul i aplicarea de piercing-uri pot transmite snge infectat cu VHC de la o persoan la alta dac nu sunt respectate tehnicile corecte ~7~

de sterilizare. Tatuaje sau piercing-uri efectuate fie nainte de mijlocul anilor 80, underground sau nonprofessional sunt de interes special, deoarece tehnicile de sterilizare ar fi fost insuficiente pentru a preveni bolile; folosirea la comun a echipamentelor de tatuare ( de exemlu n sistemul penintenciar) reprezint un risc evident crescut de a dobndi VHC. Centrele din SUA pentru Controlul i Prevenirea bolilor precizeaz c ori de cte ori tatuajele sau percing-urile sunt efectuate n medii informale sau cu instrumente nesterile este posibil transmiterea hepatitei C i a altor boli infecioase. n ciuda acestor riscuri, unitile aprobate de tatuare sunt rar asociate cu infestarea cu hepatita C. Folosirea la comun a articolelor de ngrijire personal: Produsele de ngrijire personal, cum ar fi lame de ras, periue de dini, foarfece, precum i alte echipamente de manichiur sau pedichiur pot fi uor contaminate cu snge. Schimbul de astfel de produse poate duce la expunerea la VHC. Trebuie luate precauii adecvate cu privire la orice afeciune medical care duce la sngerri, cum ar fi aftele, leziuni hepatice, i imediat dup folosirea aei dentare. VHC nu se rspndete prin contacte ntmpltoare, cum ar fi mbriarea, srutul, sau imprirea ustensilelor de gtit sau de mncat. Transmiterea mam-copil: transmiterea apare doar n rndul femeilor care au ARN VHC pozitiv la momentul naterii, riscul de transmitere n acest context este de aproximativ 6 din 100. Printre femeile care sunt att VHC si HIV pozitive la momentul naterii, riscul de transmitere a VHC este crescut la aproximativ 25 din 100. Masa receptiv este foarte larg, identificndu-se n ea grupe populaionale cu risc i anume: personal medical i paramedical din instituiile publice i private, toxicomani, recipienii de snge sau organe (talasemici, hemofilici, operai pe cord deschis, transplantai renal), hemodializaii, prostituaii (M/F), mai ales cei anti-HIV+.

Istoria natural a hepatitei CInfecia acut - n primele 12 sptmni dup infecie, majoritatea oamenilor nu prezint nici un simptom. Pentru cei care au simptome, principalele manifestri ale infeciei acute sunt, n general, uoare i vagi i, rar, indic spre un diagnostic specific de hepatita C. Simptomele infeciei hepatice C acute includ scderea poftei de mncare, oboseala, dureri abdominale, icter, mncrime, i simptome asemntoare gripei. Virusul hepatitei C este, de obicei detectabil n snge prin metoda PCR (polymerase chain reaction) n termen de una la trei sptmni dup infecie, i anticorpi la virusul sunt, n general, detectabili n termen de trei pn la 15 sptmni. Ratele de vindecare spontan sunt foarte variable, ntre 10 i 60% dintre persoanele infectate cu VHC elimin virusul din corp n faza acut, dup cum arat normalizarea enzimelor hepatice alanin amino-transferaza (ALAT) i aspartat transaminaza (AST), i eliminarea ARN viral din plasm ( acest lucru este cunoscut sub numele de remersie spontan a vrusului). Cu toate acestea, infeciile persistente sunt des ntlnite i cei mai muli pacienti dezvolt hepatita cronic C, infecia durnd mai mult de 6 luni. ~8~

Infecia cronic- hepatita cronic C este definit ca infecia cu virusul hepatitei C, care persist pentru mai mult de ase luni. Din punct de vedere clinic, aceasta este adesea asimptomatic, i este depistat cel mai frecvent cu ocazia unor investigaii de rutin. Cursul natural al hepatitei cronice C variaz considerabil de la o persoana la alta. Dei aproape toate persoanele infectate cu VHC au dovezi de inflamaie pe biopsia hepatic, rata de progresie spre fibroz prezint o variabilitate semnificativ n rndul persoanelor infectate. Este dificil de estimat cu precizie riscul de-a lungul timpului deoarece testele pentru acest virus au fost disponibile un timp limitat. Date recente sugereaz c printre pacienii netratai, aproximativ o treime preogreseaz spre ciroz n mai puin de 20 de ani. O alt treime preogreseaz spre ciroz nr-un timp de 30 de ani. Restul de pacieni progreseaz att de lent nct este puin probabil s dezvolte ciroz n timpul vieii lor. Exist mai muli factori care influeneaz rata de preogresie a bolii VHC precum vrsta ( vrsta mai naintat este asociat cu o progresie mai rapid), sexul ( brbaii dezvolt boala mai rapid deact femeile), consumul de alcool ( asociat cu o cretere a ratei de progresie a bolii), coinfecia cu HIV ( asociat cu o cretere semnificativ a ratei de progresie a bolii) i grsimile din ficat (prezena de grsimi in celulele hepatice a fost asociat cu o rat crescut de progresie a bolii). Simptomele care sugereaz boala hepatic sunt absente pn la prezena unor cicatrici semnificative ale ficatului. Cu toate acestea, hepatita C este o boal sistemic i pacienii pot prezenta un spectru larg de manifestari clinice, variind de la o absen a simptomelor unei boli la o boala mai sinptomatic nainte de o dezvoltare avansat a bolii hepatice. n general semne i simptome asociate cu hepatita cronica C includ oboseala, simptome asemntoare gripei, dureri articulare, senzaie de mncrime, tulburri de somn, modificari ale apetitului, grea, i depresie. Odat ce hepatit cronic C, a progresat la ciroza, semne i simptome pot s apar, care sunt, n general, cauzate fie de reducerea funciilor hepaticefie fie de creterea presiunii circulaiei din ficat, o stare cunoscut sub numele de hipertensiune portal. Printre semnele posibile ale cirozei hepatice se includ ascit (acumulare de lichid n abdomen), tendine de sngerare i de apariie a vntilor, varice (vene extinse, n special n stomac i esofag), icter, i un sindrom de tulburari cognitive cunoscut sub numele de encefalopatie hepatic. Encefalopatia hepatic este cauzat de acumularea de amoniac i alte substane care n mod normal, sunt eliminate de ctre un ficat sntos. Teste ale enzimelor hepatice arat o cretere variabil de ALT i AST. Periodic, acestea ar putea afia rezultate normale. Deobicei, rezultatele de protomin i albumin sunt normale dar pot deveni anormale odat cu dezvoltarea cirozei. Nivelurile de cretere a testelor hepatice nu corespund bine cu cantitatea leziunilor hepatice la biopsie. Genotipul viral i ncrctura viral, de asemenea, nu sunt corelate cu suma de leziuni hepatice. Biopsia hepatica este cel mai bun test pentru a determina cantitatea de cicatrizare i inflamaie. Studii radiografice, cum ar fi ecografie sau CT, nu arat ntotdeauna leziunile hepatice pn cnd extinderea lor nu este fatal.

~9~

Tabloul clinicPerioada da incubaie variaz ntre 7-50 de zile pentru tipul I (tulpina H cu perioada de incubaie scurt) i ntre 60-140 de zile pentru tipul II (tulpina F cu perioada de incubaie ndelungat). Perioada preicteric dureaz de la 2 pna la 14 zile, rareori pn la 30 de zile. Simptomatologia are anumite similitudini cu VHA, ndeosebi cu VHB. Totui, relev, ca manifestrle clinice sunt mai puin evidente iar la 14,5% dintre pacienii examinai debutul bolii a coincis cu semnalarea icterului. Perioada preicteric s-a caracterizat mai frecvent prin sindrom astenovegetatlv si dispeptic. B.Bouvet i alii, drept rezultat al investigaiilor (1986), au constatat ca VHC evolueaz n forme anicterice la 75% din bolnavi, H.Reesink i alii (1989) - la 80-90%. Analiznd focarul de VHC printre donatorii de plasm, s-a stabilit cota formelor anicterice - 80%. n perioada icteric simptomele de intoxicaie se manifest moderat, fiind asemntoare cu cele ale VHB. VHC evolueaz ntr-o form mai simpl dect VHB asociat cu VHD i mai complicat dect VHA. Frecvent se observ forme colestatice. Sunt cteva variante de evoluie a formelor acute ale VHC, determinate cu precdere de modificrile dinamice ale ALT: 1a - cu ascensiunea brusc pn la maximum i scderea pna la normal i 1b - ascensiunea si scderea lent a ALT la 54,2% bolnavi; 2 - evoluia ALT n form de linii ondulate (n perioada de stare de la 2 pn la 4 linii), uneori cele ulterioare fiind mai evidente dect prima - la 22,5%; 3 - staionarea ALT la acelai nivel maxim n,decurs de 1-3 saptmni n forma de platou cu scderea brusc sau lent - la 23;3% bolnavi. Aceste variante (posibil, determinate de diverse subtipuri ale virusului VHC) au o ~ 10 ~

pondere deosebit n pronosticul maladiei. Forma fulminant a VHC nu a fost nregistrat. Cronicizarea VHC acute, dupa unii (B.Bouvet si al., 1986; W.Stremmel, 1989), survine n 50-60% de cazuri, iar dupa alii (Obsson si al., 1984) -n 75% cazuri. Conform opiniei lui H.Alter (1984), n 50% de cazuri VHC cronic se manifest prin hepatita activ, dar n 21%- evolueaz spre ciroza hepatic. n prezent au aprut comunicari (C.Tepo, 1990) despre frecvena nalt a depistrii AC anti-VHC la bolnavii cu carcinoma hepatic - pna la 45%, dupa K. Nisioka (1990) - n 81,1% cazuri. Formele anicterice evolueaz n cronice n 80% de cazuri (G.Stadler, 1980). Infecia persistent VHC survine la 50-80% din pacienii cu hepatit acut tip C netratat. Episodul acut viral este ,de regul, asimptomatic .n stadiul cronic, informaii se pot obine despre momentul infectant printr-o anamnez agresiv. n acest stadiu, o mare parte din pacieni sunt asimptomatici, adresarea la medic fiind determinat de depistarea unor modificri la examenul fizic sau, mai ales, a unor curbe fluctuante a AT, ori decelarea unor teste virale pozitive. Pacienii simptomatici prezint astenie fizic i rar tulburri dispeptice ,acestea din urm fiind date de afeciuni asociate. Icterul, manifestrile hemoragipare sau sindromul de hipertensiune portal franc i/sau simptomatic sunt prezente , de regul, cnd boala a evoluat la ciroz . Exist un grup de pacieni cu manifestri clinice aparinnd unor asocieri morbide la infecia VHC. Este vorba de un procent redus de pacieni cu crioglobulinemie simptomatic ,care prezint astenie, artralgii, purpur i, mai rar, pentru neuropatie sau glomerulonefrit. La examenul fizic n boal recent nu se gsesc modificri sau sunt prezente hepatomegalia(

of 30/30
Universitatea Ştefan cel Mare, Suceava Facultatea de Industrie Alimentară Specializarea: Ingineria Produselor Alimentare Hepatita C Student: ~ 1 ~
Embed Size (px)
Recommended