+ All Categories
Home > Documents > 12 Hepatita Cronica Curs Studenti Scurt 2015

12 Hepatita Cronica Curs Studenti Scurt 2015

Date post: 09-Mar-2016
Category:
Upload: dorina-erban
View: 91 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
med

of 78

Transcript
  • HEPATITA CRONICCIROZA HEPATICA

    I.C.FundeniPediatrie 2015-2016Asist.Univ.Dr.Boroghina Steluta,M.D.

  • Boala hepatica cronicaBoala hep cr a copilului este caracterizata prin dezvoltarea: cirozei si a complicatiilor aferenteInsuficienta hepatica progresivaCauze: Congenitale: Atrezia de cai biliareTirozinemiaGalactozemia netratataDeficitul de 1 antitripsinaDobandite Hepatite viraleHepatite autoimuneBoala WilsonColangita sclerozanta primitiva Fibroza chisticaObstructii biliare

  • Boala hep cr este caracterizata de consecintele :1. HTP (secundara CH, fibrozei hep)Cresterea presiunii in sistemul port determina aparitia dilatatiilor venoase esofagiene (varicelor esofagiene), gastrice (gastropatie portala), ascita, splenomegalie, sechestratre splenica

    2. Afectarii fct hepatocelulare coagulopatie neresponsiva la vit K, hipoalbumineme, encefalopatie hepatica, alterarea statusului nutritional

    3. Colestaza icter, prurit altereaza absorbtia vitam liposolubile, def vitaminelor K dependente, def vitam E

  • Hepatita cronica vs Ciroza hepatica

    DEF: HC este o stare patologic caracterizat printr-un proces inflamator hepatic, cu o evoluie de peste 6 luni, fr dezorganizarea arhitecturii lobulare i fr apariia nodulilor de regenerare.

    DEF: CH reprezint o afeciune caracterizat morfologic prin dezorganizarea difuz a arhitecturii lobulare i vasculare hepatice ca urmare a asocierii fibrozei hepatice cu noduli de regenerare hepatic. Reprezint stadiul evolutiv final i ireversibil al hepatopatiilor cronice indiferent de etiologie.

  • HEPATITE - cauzeACUTE: Hepatite viraleInfectii non-viraleAlcoolToxineMedicamenteHepatita ischemicaAutoimuneBoli metabolice

    CRONICE:Hepatita viralaAlcoolMedicamenteSteatohepatita non-alcoolicaAutoimuneEreditare

  • HEPATITE - simptomeACUTE: Astenie Dureri musculare sau articulareFebraGreata/varsaturiInapetenta Durere abdominalaUrina inchisa la culoareIcter CRONICE:Astenie, slabiciune,obosealaScadere ponderalaEdeme perifericeAscita

  • Etiologia HC:1) Virala: - post HVB, HVC, HVB+HVD, HVG - asocieri virale: B+C, C+G, HIV+HVB - EBV, CMV, Herpes Virus, Rubeola2) Infecioasa nevirala: lues, parazitoxe (toxocara, toxoplasme, giardiaz, schistosomiaz)3) Metabolica: B.Wilson, deficit de 1- antitripsin, galactazemie, intolerana ereditar la fructoz, fibroze chistice, hemocromatoze, boli de tezaurizare.4) Toxic medicamentoas: acetaminofen, MTX, RIF, PZM, macrolide, tetracicline, metildopa, sruri de Au, acid valproic, androgeni, alcool, ciuperci, NPE5) Boli din sfera tractului digestiv: boli inflamatorii colonice (RCUH, BC), TBC intestinal, pancreatita, UGD6) Leziuni ale cilor biliare: chistul de coledoc, sindroamele pauciductale.7) Hepatita autoimun8) Sechel a hepatitei neo-natale: cu celule gigante, boala inflamaiilor citoplasmatice, rubeola, toxoplasmoza, coxackie, herpes virus, CMV, HIV, Treponema Pallidum.

  • HC la copilmodalitati de prezentare

    Icter brusc instalat si persistent

    Aparitia gradata a semnelor de boala hepatica

    Descoperirea intamplatoare a unei hepatomegalii asimptomatice

  • Icter brusc instalat, dar copil cu stare generala bunaBr indirecta : HemolizaBr directa: majoritatea: Hepatita A, B, C pot fi si: calculi biliari, obstructie extrahepatica, (! Paraziti in ductul biliar )

  • Icter brusc instalat, dar copil cu stare generala alterata

    Reprezinta o urgenta:

    Sindrom hemoragicObnubilare/alterarea constienteiFebra/stare toxica

  • Boala hepatica cronica date sugestive

    Anamneza hepatit acut in antecedente, icter, simptome care sugereaz disfuncie hepatic

    Examen clinic Hipotrofie ponderalaSemne de disfuncie hepatic, hepato/+ splenomegalie, hipertensiune portal

  • Boala hepatica cronica date sugestiveTestele de disfuncie hepaticsintezdetoxifiereexcreiemeninerea glicemiei jeunintegritatea celulei: enzimeTestele de etiologievirusuri hepatiticeauto-imunitateboala WilsonTestele de dovezi i complicaii ale hipertensiunii portalehistologie: Inflamatie, necroza, fibroza, regenerare, depozite si infiltrate

  • HCHC persistentaInflamaie persistentaEvolutie favorabila

    HC activaAuto-imunaHepatita B, Cprogresie frecventa CH

  • HC activa

    debut acut sau stare de ru general nespecificicterhepatosplenomegaliecaracteristicile cutanate de boli hepatice cronice: angioame stelate, vergeturi, acneemanifestarile extrahepatice de auto-imunitate: artrita, anemie hemolitic, IBD etc

  • HC activatransaminaze i bilirubina crescutascderea albuminei sericeglobuline serice crescuteauto-anticorpi + adesea la pacientii AgHBsanticorpi anti fibra musculara neted (SMA)anticorpi anto ficat rinichi (LKM)anticorpilor antinuclearifactor reumatoidBiopsia hepatica confirm dg

  • Ciroza hepaticaArhitectura hepatic normala nlocuit cu noduli de tesut de regenerare nconjurat de tesut fibros. Reprezinta stadiul terminal pentru mai multe afectiuni cronice hepatice.Boala progresiva, rezultnd n insuficiena hepatic.Rata de progresie variabil.Caracteristicile clinice ale conditiei de bazahipertensiune portalboli cronice ale ficatului

  • CHCiroza biliaraAtrezia biliara sau obstructia CBFibroza chistica

    Ciroz post-necroticPosthepatitica congestie venoasa

    Boli geneticeBoala WilsonGalactozemie

  • Hipertensiunea portalaPre-hepaticaobstructie de vena porta/splenica Intrahepatica pre-sinusoidalSchistosomiasisIntrahepatica pre-si post-sinusoidalaHCCHFibroza hepaticaBoala veno-ocluzivaPost-hepaticasindrom Budd-Chiariobstructie VCIPericardita sau IC

  • Semnele de HTP SMG si hipersplenismanemietrombocitopenieleucopenie Efectele determinate de presiunea din vasele portale: gastropatie hipertensiva si sangerare varice esofagieneEfecte hidrostaticeascita si distensie abdominala

  • HC: Diagnosticul pozitiv implic, obligatoriu, parcurgerea a 3 etape:

    diagnosticul de afectare cronic hepatic

    diagnosticul etiopatogenic prin teste specifice

    - stadializarea anatomo-patologic

  • Criterii de demonstare a afectrii cronice hepatice:

    Anamnestic: durata evoluiei bolii > 6 luni i existena unor APP (sau AHC) sugestive: transfuzii, intervenii chirurgicale/endoscopice/stomatologice, homosexuali sau membrii ai familiei cu HC virale, existena fenomenelor autoimune sau a afectrii hepatice i/sau neurologice

    Clinic: Debut: - sdr. dispeptic: anorexie, grea, vrsturi - hepatomegalie (90%) +/- splenomegalie (50%) - mai rar, sindrom icteric (icter sclerotegumentar cu scaune colurice i urini hipercrome)

  • 1. Semne generale: - sindrom astenic - inapeten - iritabilitate 2. Semne digestive: - sindrom dispeptic - meteorism abdominal - hepatomegalie de consisten crescut cu suprafa neregulat i marginea ascuit +/- splenomegalie

  • 3. Semne extrahepatice (25% din cazuri):- semne cutanate: eritem palmo-plantar, stelue vasculare, eritroz facial, eritem nodos, vasculite- semne articulare: artralgii, artrite, dureri diafizare- semne musculare: mialgii, miozite, hipotonie muscular- semne renale: GN membranoproliferativ/membranoas- semne hematologice: anemie hemolitic/macrocitar, trombocitopenie, leucopenie, sdr. hemoragipar- semne neurologice (de exemplu n B.Wilson): bradikinezie, tremor, distonie, spasticitate, parez, ataxie, dizartie, hipertonie extrapiramidal, convulsii. - semne specifice: inel Kaiser-Fleisher (n B.Wilson)- semne cardiologice: cardiomiopatii, tulburri de ritm i de conducere- semne endocrinologice: amenoree, ginecomastie, intoleran la glucoz, pubertate intrziat

  • Particulariti datorate etiologiei specifice:HVC viral: ~ HC postHVB: predomin semnele digestive, gradul de activitate al bolii se coreleaz relativ direct cu gradul leziunii histologice, agravrile inexplicabile sugereaz o asociere etiologic (HVA, DIC) ~ HC postHVC: asociaz frecvent manifestri extrahepatice, mai ales PAN i GNHC toxic medicamentoas: - anamnestic exist expunere la substane toxice, clinic predomin colestaze, fluctuaii cu agravri sau remisiuni la contactul sau dispariia toxicului

  • Hepatitele autoimune: criterii de definire: hipergamaglobunemie >25g% i hiper IgG;- tipul I (hepatita lupoid): cu debut la vrste peste 10 ani, mai frecvent la femei, apar Ac antinucleari (AAN) i Ac antifibr muscular neted (SMA)- tipul II: caracteristic copiilor cu debut peste vrsta de 1 an, mai frecvent la fete, caracterizat de prezena Ac anti ficat-rinichi (LKM1). ~ IIa: Ac anti VHC- i Ac anti GOR- ~ IIb: Ac anti VHC+ i Ac anti GOR+, asociat cu prezena VHC, cu evoluie mai sever

  • - tipul III: caracteristic adulilor, predominant la femei (Ac anti SMA i Ac anti-mitocondriali). Clinic: asociaz icter, H-Smegalie, inapeten i astenie cu multiple semne extrahepatice - manifestri imune: anemie hemolitic autoimun, GN, tiroidit, DZ, artralgiiHC metabolic: asociaz n diferite grade de retard neuropsihic, S-megalie, manifestri hepatice, manifestri oculare, fenotip caracteristic i evoluia n pusee.NB: Exist semne clinice care prefigureaz iminena instalrii insuficienei hepatice:Sdr. hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, HDS, echimoze, hematoame.Scderea brusc a dimensiunilor ficatului i creterea consistenei.Apariia ascitei, encefalopatiei hepatice, pancreatitei acute

  • Paraclinic:

    - investigaiile asigur diagnosticarea i excluderea altor afeciuni (diag. dif.), supravegherea n dinamica evoluiei bolii, surprinderea apariiei complicaiilor, monitorizarea eficacitii terapiei.

    Modificari hematologice: - citopenie - anemie HAI sau megaloblastic - semne de hipersplenism - aplazie medular

  • Sindrom hepatocitolitic: - cresc TGP x2N - creteri semnificative apar n hepatitele autoimune i HVB; n HVC au valori fluctuante (caracteristic: model polifazic)- crete GGT (n sdr. colestatic)- crete Fe seric- crete OCT = test de precocitate (ornitin-carbamil transferaza)

    Sdr. hepatopatoprive: - scade albumina - scad -globulinele - scade complexul protrombinic - scade colesterolul - scade psd. colinesterazele serice

  • Sdr. mezenchimal inflamator:- hipergamaglobulinemie policlonal (n HIV suprainfectat HBV)- hipergamaglobulinemie marcat n hepatitele autoimune- crete VSH- disproteinemie

    Sdr. excreto - biliar (colestatic): - hiperbilirubinemie predominant cu BD- creterea colesterolului- cresc lipidele- cresc fosfatazele alkaline- crete GGT- crete 5 nucleotidaza

  • Sdr. imunologic: - cresc IgG, IgM, IgA, CIC - crioglobulinemie mixt- scade C3- scad: Cu, eozinofilele- modificri autoimune (chiar celule lupice), autoanticorpi -> specifici de organ: LKM, SMA, AAM -> nespecifici de organ: AANNB: epuizarea parenchimului hepatic este reflectat de un grad sever de colestaz, hipoalbuminemie, creterea timpului Quick care nu se corecteaz la administrarea de vitamina K.Semne de alert: scderea brusc a transaminazelor i a albuminemiei, alterarea profund a coagulrii i apariia afectrii neurologice prin creterea amoniemiei

  • Investigaii specifice:

    1.Virusologice: HVB: - Ac anti HBs - Ag HBs, Ac anti HBc IgM si IgG - Ag HBe, Ac anti HBe - AND - AVD, AND-polimerazaHVC: - screening ELISA, Ac anti VHC - ARN-VHC serotipare i genotipareHVD: Ag VHD n hepatocit, Ac anti VHD (IgM acut, IgG, IgA cronic)

  • Diverse: - Ac anti CMV - Ac anti EBV - Ac anti HIV/ncrcare viral ARN-HIV - Ag P24 - Ac antitoxoplasma - VDRL - Ac antirujeolici/Ac antirubeolici

    2. Metabolice: n funcie de contextul clinic i anamnez:Testul sudorii (pentru fibroza chistic) dac exist afectare pulm. (infecii frecvente cu evoluie trenant i sd. de malabsorbie cu steatoree i HC);

  • Dozarea 1-globulinelor ( deficit de 1-AT;Nivelul ceruloplasminei + cupruria/24h + dozarea cuprului n esutul hepatic cu Rhodamina la un bolnav cu suferin hepatic cu caracter familial asociat cu sd. extrapiramidal + F.O: inel Kayse Fleischer => dgn. Boala Wilson.FO: pata roie cireie macular + H-S megalie masiv + afectare neurologic (retard psihic i motor) + PM: celule specifice (spumoase) caracteristice tezaurismozelor (b. Gaucher sau b. Niemann Pick)Cataract congenital + hipoglicemie sever +Hmegalie+icter+ PBH cu aspect pseudogranular => sugereaz galactozemie congenital

  • Mucopolizaharidele minore i dozarea enzimelor lizozomale la un bolnav dismorfic i cu leziuni osoase sugereaz mucopolizaharidozaCreterea -fetoproteinei pt. depistarea transformrii tumorale

    Imagistic:Ecografia abdominal (2D i Doppler): pentru structur, dimensiuni ficat, date despre sistemul port, ascit, ghidarea PB, dgn. HTP.EDS: pentru vizualizarea i stadializarea VE (stigmate de sngerare)TCRMNScintigrafie hepatic cu Tc99

  • Stadializarea HC: este obligatorie PBH, fcndu-se n funcie de scorurile leziunilor histologice, n principal pentru gradul de activitate (necroz inflamatorie) i de fibroz. Aceste scoruri cuantific 4 elemente (punctate diferit):Necroza de interfa (piece-meal necrosis periportal i periseptal)Necroza confluentNecroza focal litic (spothy necrosis)Inflamaia portaln funcie de aceste scoruri (punctaje) se face departajarea ntre HC persistent ( >7) i HC activa ( >14).

  • Puncie biopsie hepatic (PBH): pentru examenul anatomo-patologic i electronomicroscopic + studii imunohistochimice (pentru Ag HBs/CMV/EBV) + coloraii speciale pentru evidenierea celulelor specifice bolilor de stocaj, depozitelor de bilirubin, Fe, Cu i gradul de fibroz.HC persistent: respectarea membranei limitante externe a lobului hepatic i limitarea infiltratului inflamator interstiial la spaiul port cu absente piece meal necrosis.HC activ: - forma moderat tip A: infiltrat inflamator moderat n spaiul port cu extindere periportal, necroze la periferia lobulului, eroziunea membranei limitare externe i piece meal necrosis, dar fr formarea septurilor conjunctive; - forma sever tip B: infiltrat inflamator abundent portal i periportal asociat necrozelor hepatocitare extinse cu erodarea membranei limitante externe i piece meal necrosis cu formarea de septuri conjunctive, dar fr dezorganizarea arhitecturii lobulare.

  • 1. HEPATITELE CRONICE VIRALE

    a) HVB: - endemica, la nivel mondial: 0.5 - 20% purttori sntoi; n Romnia ~7% (se nscrie n zona cu endemie medie)

    NB: n zonele cu endemie intens (prevalena purttorilor AgHBS + ntre 20 - 60%) femeile pozitive au transmitere perinatal crescut => evoluie nefast la copil datorit integrrii VHB n genomul gazdei (Asia de SE i Orientul Mijlociu)

    - zone cu endemie mic (

  • Hepatita B:

    acuta cronica- 5-10% (infectie > 6luni)

    1-2 milioane decese in fiecare an din cauza infectiei cu acest virus

    complicatiile hepatitei cronice

  • Transmitere: prin sange si diverse fluide din corp, consum de droguri iv, pe cale sexualaIncubatie: 1-6 luniVirusul hepatitei B virus interfera in primul rand cu functia ficatului din cauza replicarii lui in celulele hepaticeIn timpul infectiei HBV, raspunsul imun al gazdei provoaca atat leziuni hepatocelulare, cat si clearance viral

  • Diagnostic: AgHBs - 1-6 luni dupa expunere AgHBe - 1-3 luni dupa infectie, cu infectivitate ridicata Ac antiHBc infectie in trecut Ac antiHBs arata vaccinare

    AgHBs positiv timp de peste 6 luni purtator de hepatita B (poate avea hepatita B cronica)

  • Consens 2000: stabilete terminologia recent n clasificarea infeciei cronice n funcie de stadiul serologic i severitatea infeciei cu VHB:

    1. Purttor cronic inactiv: - AgHBs+ > 6 luni - AgHBe- - ADNVHB < 100.000 copii/ml - TGO/TGP normale > 6 luni - PBH: scor HAI 3-4 puncte2. Infecie cronic VHB: - AgHBs+ > 6 luni - ADNVHB > 100.000 copii/ml - TGO/TGP crescute permanent sau intermitent - PHB: scor HAI>4 puncte

  • 3. Infecie VHB vindecat: - APP de hepatit acut - AgHBs- - Ac antiHBs+ - Ac antiHBc IgG+ - ADNVHB nedetectabil - TGO/TGP normale

    4. Low level carrier: - AgHBs- - Ac anti HBs- - Ac antiHBc IgG+ - ADNVHB detectabil prin PCR (200 100.000 copii/ml).

  • Exist 2 tipuri de infecie cronic cu VHB n funcie de prezena n ser a AgHBe:

    a) cu virus slbatic AgHBe+ i Ac anti HBe b) cu virus mutant Ag Hbe- i Ac anti HBe+; are potenial crescut de cronicizareNB: specifica n cazul infeciei cronice cu HVB este apariia CIC care, prin depunere, dau natere la manifestri difuze de vasculit , clinic aprnd cel mai frecvent GN i PAN.

  • Tratament i profilaxie:

    Dieta: larg, nutriie complet cu contraindicare strict a alcoolului/tutunului/excesului de grsimi/afumturilor.Necesar: - normocaloric 80 - 100kcal/kgc/zi) - grsimi (vegetale): 2-3g/kgc/zi - normoproteic - normoglucidic - la nevoie: suplimentarea vit. K, D, E, K, suplim. Fe i ZnRegim de activitate: repaus la pat doar n perioada de activitate a bolii, iar n rest ~10 ore/ziNB: HCP- nu necesit tratament medicamentos ci doar igienodietetic, eventual hepato-protectoare i monitorizare clinico-biologic.

  • Profilaxie: din 1995, obligatoriu la natere se face vaccinare anti HVB (asigur automat protecie mpotriva HVD).Risc crescut: - copii provenii din mame seropozitive pentru HVB aflate n faza de replicare viral activ; - copii cu transfuzii cronice (hemopatii, hemofilii, talasemii) sau cu deficite imune;- copii supui unor manevre repetate: stomatologice, chirurgicale, HD cr.;- copii instituionalizai.

    Imunizare activ: Engerix B la 0-1-2-12 luni sau la 0-2-6 luni i rapel la >5 ani.

  • Profilaxie special: dac o femeie gravid are Ag HBs+ i Ac anti HBe+ (exist risc de hepatit fulmint) sau Ag HBs+ i Ag HBe+ va nate obligatoriu prin cezarian, nu va alpta copilul, va primi imunoglobuline specifice antiVHB (HBIG) n primele 6 ore postnatal i ulterior copilul va fi supus schemei normale de vaccinare.

    Terapia hepatoprotectoare: (lipatiopa): conine complexe vitaminince B si vitamine liposolubile + fosfolipide eseniale: Silimarin/Hepatofalk/!!!

  • Slide 9Obiective management infectie VHBInflamator: normalizarea ALT, biopsie

    Virologic: scaderea ADN HBV

    Imun: seroconversieAgHBe la Ac antiHBeAgHBs la Ac antiHBs

    VHB nu se vindeca niciodata, dar poate fi controlat

  • Slide 12Algoritm pt determinarea necesitatii tratamentului pt HBVKeeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008Lok AS et al Hepatology, 2009HBeAg PositiveTreatMonitor ALT Q3mos for 1yHBeAg NegativeHBV DNA >20,000 IU/mLHBV DNA >2,000 IU/mLNormal ALTConsider Liver Biopsy If >40yrsSignificant fibrosis or inflammationElevated ALTALT Level

  • Tratamente VHB aprobate 2009

    Interferon alfa-2b 1991Lamivudine 1998Adefovir 2002Entecavir 2005Peginterferon alfa-2a 2005Telbivudine 2006Tenofovir 2008

    Pentru HIV: EmtricitabineTenofovir + emtricitabine (pastila unica)

  • HBV este o boala dimanica!!!

    DiagnosticEvaluarea initiala include educareaFamilia si a contactii sexuali ar trebui testatiConsilierea evitarii consumului de medicamenteMonitorizarea schimbarii statusului bolii in decursul timpuluiSelectarea pacientilor pt tratamentIndividualizarea strategiei terapeuticeSchimbarea tratamentului daca raspunsul este absent/slabMonitorizarea pe termen lunggrupuri de risc, reactivari

  • Necesita monitorizareBoala inactiva se poate activaAfectarea hepatica poate aparea in caz de reactivare a VHBnecesita tratament40%60% VHB: Importanta monitorizarii

  • Hepatita DSatelit subviral deoarece se poate transmite doar in prezenta hepatitei B

    coinfectie suprainfectie

    Transmitere parenterala (in principal consum de droguri iv)

    > 60% dezvolta ciroza

  • Hepatita C

    ACUTA CRONICA 50-80%primele 6 luni dupa infectie peste 6 luni 60-70% asimptomatica de obicei asimptomaticamajoritatea - HVC cronica 1/3 dezvolta ciroza in 20ani

    - Infecteaza 3-4 millioane de oameni pe an

  • Transmitere: sange

    Incubatie: 2 saptamani 6 luni

    Nu exista vaccin!

    35% din pacientii infectati cu HIV sunt infectati si cu VHC

  • HAIHepatitele autoimune (HAI) sunt afeciuni cronice caracterizate prin necroza hepatocelulara continua, inflamaie si fibroza, avnd tendina evolutiva spre ciroza si insuficienta hepatica. HAI sunt hepatite non-alcoolice, non-virale si neasociate consumului de medicamente, cauzate de aciunea directa a autoanticorpilor mpotriva hepatocitului.n anul 1950 Waldenstrom descria o hepatit cronic observat la tineri, mai ales la femei, cu importante perturbri imunologice, care a primit diverse nume, cel acceptat n prezent fiind cel de "hepatit cronic autoimun".

  • CLASIFICARESunt recunoscute doua tipuri de HAI pe baza markerilor imunologici:Tipul I: este cel mai frecvent subtip (2/3 din totalul HAI) si se asociaz cu Ac antinucleari (ANA) si/sau anticorpi anti fibra musculara neteda (ASMA); - afecteaz toate grupele de vrst; - se poate asocia cu HLA DR3 (DRB1*0301) si DR4(DRB1*0401); - se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (DZ1, GNP, TAI, RCUH, Vitiligo,LES, Sd. Sjogren);Tipul II: se caracterizeaz prin Atc anti LKM-1(liver-kidney microsomal antibody) si anti LC-1(anti-liver cytosolic-1); - se asociaz sindromului APECED (poliendocrinopatie autoimuna - candidoza - distrofie ectodermala, afeciune genetica, AR) -frecvent intalnita la copii..

  • EpidemiologiePrevalena HAI n Europa este estimat ca fiind n domeniul de la 10 la 17(20) de cazuri la 100.000 de persoane. Incidenta: 1-2/100 000 /an.Sex ratio: F/M=4/1Se inregistreaza 2 pick-uri de prevalenta: 10-30 ani, respectiv 40- 50 de ani, dar poate aparea la orice varsta. HAI tip II este mai frecvent intalnita in Europa de Sud.HAI sunt responsabile pentru aproximativ 3% din transplanturile de ficat din Europa.

  • Etiopatogenie Necunoscuta

    Factori genetici: se asociaza (HAI Tip I, II) cu alte afectiuni autoimune in 20% din cazuri si prezinta istoric familial de de boli autoimune in peste 40% din cazuri.Factori de mediu.

  • Patogeneza HAIIncidenta crescuta a unor tipuri HLAPrevalenta crescuta la sexul feminin poate fi datorata nivelului ridicat de estradiolAutoanticorpiActivitate crescuta a celulelor B si/sau T helperInfectie virala si mimism molecular

  • HAI: Clinic (I)Varsta medie de debut: 10 ani pt tipul I 6.5 ani pt tipul IITipul I 70% sex F, tipul II 90% sex FDebutul poate fi: hepatita acuta, oboseala anorexie si scadere in greutateRar se prezinta ca insuficienta hepatica fulminanta sau ca hemoragie GI, secundara hipertensiunii portale10-15% hepatomegalie asimptomatica sau crestere a transaminazelorPoate fi descoperita in timpul investigatiilor simptomelor extrahepatice

  • HAI: Clinic (II)Majoritatea pacientilor au hepatomegalie dura

    Splenomegalie in ~50% cazuri

    Icter in ~50% cazuri

    Hemoragii GI rare

    1/3 pacienti au boala hepatica cronica

  • Afectiuni autoimune extrahepatice asociate cu HAI

    Tipul ITipul IIColita ulcerativaPSCVasculitaArtritaPTIAnemie hemoliticaGlomerulonefritaPoliendocrinopatieVitiligoAlopecie areataTiroiditaDiabetDistrofie unghiala

  • Examenul clinic la copilIcter (58%)Slabiciune musculata/ fatigabilitate (57%)Anorexie/greata/cefalee (47%)Dureri abdominale (38%)Paloare tegumentara (26%)Unele cazuri LKM-1 pozitiv (40%): simptomatologie similara cu hepatita acuta virala cu evolutie fulminanta spre insuficienta hepatica si encefalopatie instalata rapid in 2-8 sapt.Icter prelungit cu evoutie indelungata asociat cu complicatii : hipertensiune portala, splenomegalie,varice esofagiene cu/fara sangerare exteriorizata/nu, diaree cronica, scadere in greutate(10%). foarte variabila, ar trebui suspecata la toti copii cu istoric de af hep cu ev prelungita(si semne de af hep cronica-stelute vasculare, eritem plantar)

  • Examenul clinic la adult

    Hepatomegalie (83%)Icter (69%)Stelute vasculare/ petesii(58%)Splenomegalie (32%)Ascita (20%)Encefalopatie (14%)

  • Analize de laboratorTransaminaze crescuteC4 scazutGlobulina crescuta (proteine totala)Ac anti-muschi neted (SMA) si/sau ANA pozitivi pt tipul IAc anti-ficat/rinichi (LKM1) si/sau LC1 pozitivi pt tipul II>95% din copii cu HAI probabila au autoanticorpi pozitivi

  • alte modificri ale investigaiilor de laborator : Hipoalbuminemia si creterea timpului de protrombina (PT) sunt markeri ai insuficientei hepatice care poate aprea in cursul bolii active sau in ciroza decompensata. Leucopenie uoara;Anemie normocroma normocitara;Anemie hemolitica (Test Coombs pozitiv);Trombocitopenie;VSH crescutEozinofilie (inconstant, nespecific);

  • HistologieNecroza periportalaDegradare intralobulara si necroza focalaInflamatie portalaFibroza10-20% celule giganteSchimbarile biliare sugereaza PSC sau HAI/PSC sindrom de overlap

  • DiagnosticCriterii clinice si de laborator:Sex femininAP/GGT, ALT/AST
  • Diagnostic pozitivCriterii de diagnostic conform International AIH Group (IAIHG) :Punctia biopsie hepatica si examenului histopatologic al fragmentului hepatic care evidentiaza leziuni tipice de inflamatie (monocite, plasmocite) si necroza a hepatocitelor periportale si perilobulare (balinizate); colaps al tesutului conjunctiv de sustinere.Crestere transaminazeCresetre IgG/GamaglobulinePezenta autoanticorpilor (ANA, ASMA, anti-LKM1)

  • Diagnostic diferential al HAIInfectie virala

    Toxine/medicamente

    Boala Wilson

    Deficitul de alpha-1 antitripsina

    PSC (colangita primitiva sclerozanta)

  • Tratamentul HAIImunosupresie - steroizi, azathioprinaComplianta este deseori o problema85-90% necesita treatment tot restul vietii10-15% sunt transplantati inainte de varsta de 18 aniIncidenta crescuta a rejectului acut sau cronic, dar fara diferenta in rata de supravietuire post transplant.

  • Tratamentul hepatitei autoimune:

    a) Monoterapie: cortizon b) Terapie combinat: cortizon + imunosupresoarec) Alte opiuni terapeutice: - Tacrolimus, CsA (ciclosporin) - transplantul hepatic: supravieuire 90% la 5 ani. Se face TH ortotopic, dac exist ciroz hepatic decompensat, encefalopatie hepatic, eecul imunodepresiei.

  • Prognostic:

    gravitatea sdr. biologic iniial (creteri ale transaminazelor mai mari de cateva ori fa de normal) - mortalitate la 3 ani 50%;existena infiltratului inflamator periportal i piece meal necrosis - mortalitate

  • VA MULTUMESC !

    *Slide: Chronic HBV Treatment: Simplified Flow Chart

    In evaluating patients with chronic HBV infection, HBeAg status is important to determine, because patients who are e-antigen negative have a lower threshold for therapy. In particular, e-antigen negative patients should be considered for treatment if they have viral load of one order of magnitude lower than e-antigen positive patients.1

    For HBeAg+ patients, HBV DNA levels above 20,000 IU/mL (approximately 104 copies/mL) should be considered as potential candidates for therapy. Patients who are HBeAg- should be considered for therapy if HBV DNA levels are above 2,000 IU/mL (approximately 103 copies/mL). Patients below these viral load thresholds should be monitored every 6 to 12 months.1

    Antigen status and viral load determinations should be combined with an assessment of alanine aminotransferase (ALT). Patients with elevated viral loads above threshold levels and elevated ALT levels should be treated. Patients with normal ALT may be monitored. Alternatively, especially in older patients, a liver biopsy may be considered in order to determine whether there is ongoing damage from HBV. Abnormal histology, even in the face of normal ALT levels and/or viral loads below the treatment thresholds are indications to provide antiviral therapy.1

    ReferenceKeeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.*****LKM1 directed towards cytochrome p450 2D6LC1 directed towards formiminotransferase cyclodeaminase****


Recommended