Curs LM Studenti

transcript

LIMFOAMELE MALIGNE

SISTEMUL LIMFOID

ORGANELE ORGANELE LIMFOIDELIMFOIDE

PRIMARE/CENTRALE

MADUVA OSOASA- formare Lf B si T; instruire Lf B

TIMUS- instruire Lf

SECUNDARE/PERIFERICE

LIMFOGANGLIONIISPLINACERCUL WALDAYER

Amigdalele palatine

Amigdale nazofaringiene

Amigdala linguala

TESUTUL LIMFOID ASOCIAT MUCOASELOR (MALT)

suportul anatomic al raspunsului imun

formare si instruire Lf

LIMFOCITE

RECIRCULAREA LIMFOCITELOREsentiala pentru intalnirea si recunoasterea Ag!!!Esentiala pentru intalnirea si recunoasterea Ag!!!

ORGANE LIMFOIDE PRIMARE

ORGANE LIMFOIDE SECUNDARE

COMPARTIMENT TERTIAR (restul tesuturilor)

AgLf activare

expansiune clonala Lf

diferentiere Lf

Celule efectoare

Lf cu memorie

~ 2% Lf in circulatie (Lf T cu memorie)

Homing-ul = capacitatea Lf de a recunoaste si coloniza structurile limfoide de acelasi tip cu cele in care au fost activate in urma contactului cu Ag - mecanism ???

- rol inembriogeneza organelor limfoide secundare

intalnirea Ag specific

rol rol molecule membranare – ADEZINEmolecule membranare – ADEZINE = selectine (ex Selectina L) = selectine (ex Selectina L) care mediaza interactiunea selectiva dintre celulele sanguine si care mediaza interactiunea selectiva dintre celulele sanguine si endoteliul vascular;endoteliul vascular;

GANGLIONUL LIMFATIC

LIMFOCITUL B

CORTICALA – zona celule B

Ca raspuns la stimulul antigenic, foliculii limfoizi primari (formati din limfocite mici naïve) se diferentiaza in foliculi limfoizi secundari care au 3 zone: centru folicular, manta, zona marginala

IMUNOGLOBULINELE (Ig) Ig = AcIg = Ac = = moleculemolecule sintetizate in organism dupa patrunderea unui Ag, cu sintetizate in organism dupa patrunderea unui Ag, cu care se cupleaza specific si-l anihileaza. care se cupleaza specific si-l anihileaza.

Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a plasmocitelorplasmocitelor

2 formeAc secretati in umorile organismului;

Receptor pt Ag, pe suprafata Lf B = BCR

STRUCTURA Ig – molecula monomerica-2 lanturi grele – H

-2 lanturi usoare – L (identice, k sau λ)fiecare cu

zona constanta (C) – stabilitatea Ig

zona variabila (V)– legare specifica cu Ag zone hipervariabile (CDR1, CDR2,

= situs combinare cu Ag

4 regiuni cadru – variabilitate redusa.-regiunea balama – mijloc lanturi H –

flexibilitate;

-punti S-S (disulfhidrice) – intre lanturile H molecule IgM si IgA2 - polimeri

BCR = RECEPTORUL CELULEI B

BCR = Ig membranara (asemanatoare structural Ig secretate) asociata heterodimeriloe CD79a si CD79b (necesari transducerii semnalului);

Majoritatea Lf B coexprima BCR de tip IgM si IgD.

LIMFOCITELE T - SUBSETURI

Confuz – impartire dupa expresie fenotipica (CD4+ sau CD8+) si dupa functie (in general, helper CD4+, citotoxic CD8+ dar uneori invers!!!);

T CD4+:- Legare de MHC tip II

T CD8+:- Legare de MHC tip I

T helper:-de obicei CD4+;-ajuta Lf B, Lf T.

T citotoxice:-CD8+ si CD4+;-Distrugerea celulelor infectate viral, rejet grefa.

T activate:-CD25+; CD4+ sau CD8+;-prolifereaza ca raspuns la Ag.

T cu memorie:-Th1, Th2, T citotoxice (CD4+ sau CD8+);-Imunitate la un Ag intalnit anterior.

T reglatoare (Treg):-FOXP3+, CD25+;- Toleranta transplant, control autoreactivitate

T supresoare (controversate):-CD8+ (sau CD4+);-Imunoreglare.

Celule NK:-CD56+CD57+CD2+CD3+/-CD8+/-CD16+/-;- Raspuns innascut (antiviral; antitumoral??), amplificare Th1

Celule K:-CD16+CD2+CD3+/-CD8+/-;-Citotoxicitate celulara dependenta de Ac

Celule NKT:-NK1.1+, CD4-/+;-Amplificare raspunsului celulelor Th2???

Celule T γδ:- TCR tip γδ;- Prezentare Ag inafara MHC.

Celule Th1:-De obicei CD4+;--activare efectori tip I (T citotoxice, Mfage, NK, K, PMN)

Celule Th2;-De obicei CD4+, D30+;-Activare efectori tip II (Lf B, eozinofile, mastocite)

Celule citotoxice tip 2 (Tc2):-- CD8+, tip 2 citokine;--distrugere celule infectate.

- molecula de pe suprafata Lf T;

- recunoastere Ag legat de MHC;

- heterodimer cu structura similara fragment Fab al Ig, cu domeniu constant si domeniu variabil;

- 95% celule T lant α si β; 5% celule T lamt γ si δ;

TCR=molecula f mica → Complexul TCR (TCR + CD3 (lant γ,δ si ε) + lantul ζ) – creste transmiterea semnalului

Co-receptorii TCR (legarea TCR de MHC):

-CD4 (pt T helper) – MHC II;

-CD8 (pt T suppressor) – MHC I.

TCR = RECEPTORUL CELULEI T

CELULA NK

Tip de limfocit citotoxic cu rol in raspunsul imun innascut;

Apararea antitumorala si antivirala (apoptoza celulelor tumorale/infectate);

CELULA NK

Limfocit cu granule mari in citoplasma (perforina, Granzyme B);

TCR absent – NU e celula T! CD3 (panT) -/+; CD2 pozitiv; CD56 pozitiv!!! CD16+; <50% CD8+; Granule citotoxice: perforin+,

Granzyme B+, TIA-1+;

CELULA NK – MECANISM DE ACTIUNE

Celulele NK ajung in vecinatatea celulelor tinta, granulele de perforina produc pori in membrana celulei tinta prin care trece impreuna cu granzyme B si determina apoptoza celulei;

R Mitra, 2003

LIMFOAMELE MALIGNE - definitie

Grup heterogen de boli neoplazice cu originea in celulele sistemului imun

- incidenta 2- 3 % cazuri noi / an

OMS 2008 ~50 categorii!!!B T/NK

Limfoame cu celule B precursoare LA/LM limfoblasticLimfoame cu celule B periferice /mature

B-CLL; B-SLL; B-Prolf LLM Lf-pl-citic/ Boala Waldenstrom LM cu celule de manta; LM folicular (gr 1,2, 3);LM folicular primitiv cutanat;LM de zona marginala: - limfoggl; - splenic (+/- Lf viloase); - extraggl MALT. LM/leucemie splenica, neclasificabila;Leucemie cu celule paroase;MM/plasmocitom;Boala lanturilor grele;LM difuz cu celule mari: - NOS - TCRBCL - mediastinal; - primitiv efuzional; - DLBCL asociat cu inflamatie cronica; - granulomatoza limfomatoida; - DLBCL intravascular; - primitiv cutanat “leg”; - primitiv SNC; - EBV+ al varstnicului; - ALK+; - plasmoblastic; - dezvoltat pe Castleman PLLM BurkittNeclasificabil, intermediar intre cHL si DLBCL;Neclasificabil, intermediar intre DLBCL si BL

Limfoame cu celule T precursoare LA/ LM limfoblastic

Limfoame cu celule T periferice Leucemie T proLf;LGL-T;Boli limfoproliferative cronice cu celule NK;Boli limfoproliferative T EBV+ ale copilului;Leucemie NK agresivaATLL (HTLV1+);LM T/NK extraggl, tip nazal;LM T intestinal (+/- enteropatie)LM T hepatosplenic;LM T subcutanat paniculita-like Mycosis Fungoides/Sdr Sezary;Boli limfoproliferative T CD30+ primitiv cutanate;LM-T primitiv cutanate gamma/deltaLM anaplazic T/null sistemic, ALK neg;LM anaplazice T/null ALK+;LM-T periferic, NOS;LM T angioimunoblastic;

LIMFOMUL TRANSLOCATII CROMOZOMIALE

MUTATII GENE SUPRESOARE TUMORALE

VIRUSURI ALTI FACTORI

MANTA CCND1-IgH (95%) ATM (40%) - Del 13q14 (50-70%)

LLC-B - ATM (30%)TP53 (15%)

- Del 13q14 (60%)

FOLICULAR BCL2-IgH (90%) - - -

DIFUZ CELULA MARE B BCL6 (35%),BCL2-IgH (15-30%),

CD95 (10-20%), ATM (15%), TP53 (25%)

- Hipermutatii aberante la nivelul a multiple proto-oncogene (50%)

B CELULA MARE PRIMITIV MEDIASTINAL

- SOCS1 (40%) - Hipermutatii aberante la nivelul a multiple proto-oncogene (70%)

BURKITT MYC-IgH sau MYC-IgL (100%)

TP53 (40%), RB2 (20-80%)

EBV (endemic: 95%; sporadic: 30%)

POST-TRANSPLANT - - EBV (90%) -

HODGKIN CLASIC - IKBA (10-20%); IKBE (10%), CD95 (<10%)

EBV (40%) Aplificare REL (50%)

HODGKIN-PREDOMINANTA LIMFOCITARA NODULARA

BCL6 (48%) - - -

LIMFOM ZONA MARGINALA SPLENICA

- - - Del 7q22-36 (40%)

LIMFOM MALT API2-MALT1 (30%), BCL10-IgH (5%), MALT1-IgH (15-20%), FOXP1-IgH (10%)

CD95 (5-80%) Rol infectie Helicobacter pilory

LIMFOM LIMFOPLASMACITOID

PAX5-IgH (50%) - - -

LIMFOM PRIMITIV EFUZIONAL

- - HHV8 (95%), EBV (70%)

MIELOM MULYIPLU CCND1-IgH (15-20%); FGFR3-IgH (10%); MAF-IgH (5-10%)

CD95 (10%) - Diverse alteratii MYC (40%), mutatii RAS (40%), del 13q14 (50%)

MECANISME PATOGENICE IN LIMFOAMELE B

Clasificarea clinica

Limfoame cu celule B : - LLC, LLP, LM limfocitic -Imunocitom / LM imfoplasmocitic,Boala Waldenstrom

- LM folicular grad 1-2

- LM de zona marginala

-Leucemia cu celule paroase

Limfoame cu celule T : - Leucemie limfatica cronica;

- LGL (leucemia cu limfocite mari granulare)

- Mycosis fungoides /sdr Sezary

LIMFOAME / LEUCEMII INDOLENTE (supravietuire ANI in lipsa tratamentului)

- varstnici;

- frecv determinare medulara – std IV;

- celula mica: limfocit, limfoplasmocit, centrocit;

- pattern: difuz / nodular / folicular.

- indice de proliferare < 10% (PCNA, Ki67).

Algoritm diagnostic fenotipic LM cu celula mica B

LM CU CELULE B

- LM cu celule de manta

- Plasmocitom / mielom

- LM folicular grad 3

- LM difuz cu celule mari

LM CU CELULE T

-Leucemia prolimfocitara

-LM cu celule T periferice, nespecific

-LM angioimunoblastic

-LM angiocentric

-LM de tip intestinal

- LM cu celule mari anaplazice

LIMFOAME/LEUCEMII AGRESIVE (supravietuire de LUNI in absenta tratamentului)

Toate varstele ( tineri);30% determinare medulara;Celula mare;Pattern frecv difuz (folicular);Indice proliferare (PCNA, Ki67) mare 50-90%

LM CU CELULE B

-Leucemie / LM limfoblastic

- Limfom Burkitt

LM CU CELULE T

-Leucemii / LM limfoblastic

- LM / leucemie cu celula de tip adult ( HTLV +)

LIMFOAME FOARTE AGRESIVE (supravietuire SAPTAMANI fara tratament)

-Frecv copii/tineri;->25% infiltrare medulara – LAL;-Celula - tanara – limfoblast;

- origine centru germinativ – Burkitt;- cer instelat – Burkitt.

-Indice de proliferare f mare >90%

Limfoamele maligne – tablou clinic

Semne generale (B): - febra fara alta cauza - pierdere in greutate - transpiratii Semne legate de infiltarea tumorala - adenomegalie - hepatomegalie / splenomegalie - extraganglionara ( digestiv, respirator,

cutanat, SNC …..)

Limfoamele maligne – diagnostic BIOPSIE ganglionara / tesut implicat

- amprenta = Ex. Citologic

- sectiuni in parafina = Ex. Histologic

- Fenotiparea celulei maligne: - citometrie in flux

- imunohistochimie

- Analiza genetica si moleculara: - PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR - FISH pentru translocatii si mutatii genice

Limfoamele maligne – protocol stadializare

Anamneza / Ex. obiectiv Rx. Torace / TAC Torace Eco. Abd. / TAC Abdomen Biopsie medulara Analize laborator: Hemograma, VSH, Fbg,

LDH, EF, β 2 microglobulina Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN,

Scintigrafie osoasa,

Limfoamele maligne – stadializare (Clasificarea Ann Arbor)

Stadiul I – un singur grup ganglionar Stadiul II – doua grupe ggl. de aceeasi parte a diafragmului Stadiul III – grupe ggl. de ambele parti ale diafragmului Stadiul IV – interesare viscerala Substadii: A = fara semne generale

B = cu semne generale

Limfoamele maligne - tratament Limfoamele indolente: - Leukeran - cura CVP: Ciclofosfamida 400mg/m2/ zi Z1->5 Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1 Prednison 100 mg / zi Z1->5 - Fludarabina - splenectomia - radioterapia - INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>HCL - Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB)

Limfoamele maligne - tratament

Limfoamele agresive : - Cura CHOP: Ciclofosfamida 750mg/m2/ zi Z1 Adriamicin 50 mg/m2/ zi Z1 Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1 Prednison 100 mg / zi Z1->5 - Anticorpi Monoclonali anti CD 20 ( RITUXIMAB) – cure R-

CHOP ; - combinatii cu MTX, Cytosar…… - radioterapia - transplant medular

Limfoamele maligne - tratament Limfoamele foarte agresive : - Cura citostatice similare cu cele din LAL

- profilaxia SNC

- transplant medular

DIAGNOSTICTINTE

MOLECULARETRATAMENT INDIVIDUALIZAT

LNH-B (DLBCL, FL)

LGC, LAL

Citometrie in flux → CD20

RITUXIMAB

CAMPATH

IHC → CD20

PCR, IHC → BCL2

IHC → CD30

Citogenetic →crz PhFISH, PCR → BCR/ABL

IMATINIB tirozin-kinaza

ANTI-CD30

proteozomi BORTEZOMIB

OBLIMERSON SODIC

MEDICINA TRANSLATIONALA

TRATAMENTUL INDIVIDUALIZAT CU ANTICORPI MONOCLONALI

Anticorpii monoclonali:

Murini (initial) → imunogenitate ↑;

Himerici → 60% uman + 40% murin;

Umanizati → 95% uman (site de legatura murin)

DLBCL – variante, subgrupuri, subtipuri/entitati

DLBCL, NOS:- variante morfologice:

- centroblastic;- imunoblastic;- anaplazic.

- variante morfologice rare;- subgrupuri moleculare:

- centru germinativ-like (GC);

- celule activate-like (nonGC).- subgrupuri imunofenotipice:

- CD5+;- GC;- nonGC.

OMS, 2008

Dan Jones, Neoplastic Haematopathology, 2010

Variante histogenetice:- DLBCL mediastinal;- T/HCRBCL;- DLBCL ALK+.

DLBCL primitiv extraganglionare:- DLBCL primitiv SNC;- DLBCL primitiv cutanat tip “leg”;- DLBCL intravascular;

DLBCL asociate cu infectii virale:- DLBCL al varstnicului EBV+;- granulomatoza limfomatoida;- DLBCL primitiv efuzional;- DLBCL asociat cu inflamatie cronica- DLBCL plasmablastic;- DLBCL dezvoltat pe Castleman plasmocitar HHV8+;

DLBCL Mai frecv varstnici, dar poate apare si la

tineri; Primitiv (de novo) sau secundar unui LNH-B

indolent cu celula mica; Determinari limfoggl si/sau extraggl (40%):

stomac, ileo-cecal, os, testicul, slina, cerc Waldayer, rinichi, ficat, etc;

½ din cazuri stadiu I/II; Adenopatii/mase tumorale cu crestere rapida; Simptomatologie legata si de localizare.

CLASIFICAREA HANS:

- cu origine in centrul germinativ (GC);

- de tip activat (nonGC).

Agresiv DAR potential curabil cu PCT; R-CHOP.

DLBCL, MEDIASTINAL (PMBL)

Limfom B cu celula mare, agresiv;

Mai frecvent la tineri (medie 30-35 ani);

F >> M; Origine: celule B intratimice

(medulare), probabil cu origine post-centru germinativ / stadiul de preplasmocit;

Mase tumorale mediastinale mari, infiltrante – sdr compresie mediastinala; rar determinari extramediastinale (suprarenala, etc).

HE HE Go

CD30CD79aCD20

HP – cordoane de celule mari, citoplasma palida, +/- celule Reed-Sternberg-like; scleroza (Fig 1-3);

IHC – LNH-B (CD20+ CD79a+) dar CD23+/-, CD30+/-; CD15-;

Profil genic – mai asemanator cu Limfomul Hodgkin decat cu alte DLBCL

TRATAMENT: - R-CHOP+/- RT

DLBCL, MEDIASTINAL (PMBL)

LNH-B DE MANTA (MCL) LNH cu celula mica B, agresiv; Origine: limfocite mici B naïve

din mantaua foliculara; Varsta medie 60 ani; M >> F; Sedii: limfoganglioni, splina,

MOs; tract gastro-intestinal (polipoza limfomatoasa), cerc Waldayer;

Frecv Std III/IV (poliadenopatii, hepatosplenomegalie, MOs+, sg periferic);

Polipoza limfomatoida

LNH-B de manta (MCL)

HP: proliferare nodulara / difuza cu celula mica;

Fenotip: LNH-B (CD20+); CD5+; CD10-; CD23-; Cyclin D1+;

Genetic: t(11;14) intre gena IgH si CyclinD1

CyclinD1+

LNH-B de manta (MCL)

Supravietuire mediana 3-5 ani; Initial raspund la tratament, DAR recad

si devin chimiorezistenti; Tratament: NU e stabilita asocierea

optima (trialuri in desfasurare) – R-FC? (Rituximab + Fludarabin + Ciclofosfamida)

LNH-B FOLICULAR (FL) 20% dintre LNH in SUA si tarile vestice (<10% in

Romania); Origine: centrul folicular (celule mari = centroblaste

si celule mici = centrocite); Adulti, varsta medie 60 ani (exceptional <20 ani); Sedii: limfoggl (uneori “in armonica”), splina, MOs,

sg periferic, cerc Waldayer; sediile extraggl secundar afectate, f rar primitiv: piele, duoden, anexe oculare, glanda mamara, testicul;

40-70% MOs+; Frecv std III/IV (DOAR 1/3 std I/II) DAR de multe ori

pacientii sunt asimptomatici.

LNH-B FOLICULAR (FL)

Bcl2+ FISH BCL2 fusion

HP: nodular +/- zone difuze;

gradare: dupa nr. celule mari (centroblaste):

<15/HPF = FL grad 1-2 (LNH indolent-R-CVP)

>15/HPF = FL grad 3 (LNH agresiv: R-CHOP)

Fenotip: LNH-B (CD20+), CD10+, CD5-, CD23-;

Genetic: t(14;18) gena IgH si gena Bcl2.

LNH-B de zona marginala de tip MALT

7-8% dintre LNH; LNH-B indolent; Origine: limfocitele mici B din zona marginala a tesutului

limfoid extraganglionar asociat mucoaselor (MALT); Varsta medie 60 ani; O perioada lunga erau considerate “pseudolimfoame”; Etiopatogenie – stimulare Ag cronica:

- boli autoimune (tiroidita Hashimoto, Sdr Sjogren);- infectii (Helicobacter pylori – stomac; Borrelia burgdorferi – piele);

Sedii extraganglionare: stomac (1/2 dintre LNH gastrice), glande salivare, tiroida, piele, plaman, anexe oculare);

Uneori determinari extraganglionare multiple; pot recade in alte sedii extraggl;

Manifestari clinice in functie de localizare; Frecv std I/II; f rar determinare medulare.

LNH-B MALT

HP: proliferare limfoida cu celula mica la nivelul zonei marginale; uneori centri germinativi reactivi restanti;

Fenotip: LNH-B (CD20+), CD10-; CD5-: CD23-;

-indolente, evolutie lenta, recaderi in acelasi sediu/alte sedii MALT;

-Gastric: initial raspund la tratamentul anti H pylori;

LIMFOMUL HODGKIN (REAL 1994; OMS 2000: OMS

LIMFOMUL HODGKIN – PREDOMINANTA LIMFOCITARA NODULARA (LH-PLN)

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC (LHc)

LH-PLN Limfom Poppema; 5% din LH; M, 30-50 ani; 80-90% stadiul I/II; Exceptional: mediastin, splina, MOs; Prognostic favorabil:

- 80% suprav la 10 ani; - tendinta la recadere

- biopsie + HP (excludere transformare DLBCL ~5%);- ramane sensibil la tratament;

Tratament??- Std I, copii – biopsie excizionala + supraveghere;- 4xABVD;- RT;- Tratament de LHc (stadiile avansate); Rituximab?

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC (LHc)

Incidenta 7500 cazuri noi / an (in USA) 1 % din cancere Varsta:

- distributie bimodala 15- 35 ani; > 55 ani Romania distributie unimodala – 20-29 ani M: F= 1,3 / 1,4 (usoara predominanta F pentru SN); Frecv adenopatii cervicale; mediastin; NU stomac, colon; f rar cavum (+ cervical);

LHc – SUBTIPURI HP

Celularitate Mixta (CM); Scleroza Nodulara (SN); Depletie Limfocitara (DL); Clasic Bogat in Limfocite (CBL).

1.- LHc - CM

Mai frecv la copii; Frecv diagnostic de

excludere; Parafolicular

(paragranulom Hogdkinian);

Celule RS + fond celular reactiv;

Uneori frecv epitelioide;

2.- LHc - SN

Celule RS lacunare (artefact fixare formol):- tip I BNLI – rare celule RS;- tip II BNLI:

- aspect pseudosincitial;- >25% arii anaplazice;- arii DL.

Fond celular reactiv; Scleroza nodularizanta (> 1

nodul). Mediastin – aproape exclusiv SN.

OMS 2008

3.- DL

Fibrohistiocitara:- F rare celule RS;- histiocite, fibroblasti, rare eozinofile si pl.

■ Reticulara:- plaje celule RS (sarcom Hodgkin).

OMS 2008

4.- LHc – Bogat in Limfocite

Pattern nodular; Celule RS in mantaua foliculara; Lf mici T in jurul celulelor RS

(CD57 negative).CD30

OMS 2008

LH-PL-NLH-PL-N

Celula BCelula B95% celula B centrofoliculara

5% celula T

Celula popcorn (L&H)Celula popcorn (L&H)Celula Reed-Sternberg

Markers B + 10-20%;

EMA+ < 10%;CD45-;

BCL6-/+;CD15+;CD30+;

BOB1+; OCT2+ (30%)

PAX5+ (>90%)

Markeri B +;EMA+; CD45+;BCL6+;CD15-;CD30-;BOB 1+; OCT2+ (100%)PAX5+.

Fond reactiv:

-polimorf;

-Lf T >>> B

- CD57+ variabil (fara rozetare)

Pattern nodular (CD21);

Frecv Lf mici B si T;

Frecv CD57+ (rozetare)

Factori de risc: Sex masculin; Varsta 15-40 si > 55 ani; AHC de LH; Infectie EBV/mononucleoza infectioasa (virusul

detectat uneori in celulele RS); Imunodepresie (HIV/SIDA) Administrare prelungita hormoni de crestere

DAR NU se poate preveni! Cauza

necunoscuta!!

Limfomul Hodgkin – tablou clinic Semne generale (B): - febra fara alta cauza - pierdere in greutate - transpiratii alte manifestari; prurit, anorexie Semne legate de infiltarea tumorala - adenomegalie (80-90% cervical si supraclavicular),

uneori dureroasa dupa alcool! - hepatomegalie (5%) / splenomegalie (30%) - extranodale (respirator, os)

Limfomul Hodgkin – diagnostic BIOPSIE ganglionara / tesut implicat

- amprenta = Ex. citologic

- sectiuni in parafina

= Ex. histologic

= Ex. Imunohistochimic (CD15+, CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)

Limfomul Hodgkin – protocol stadializare

Anamneza / Ex. obiectiv Rx. Torace / TAC Torace Eco. Abd. / TAC Abdomen Biopsie medulara Analize laborator: Hemograma, VSH, Fbg,

LDH, EF, β 2 microglobulina Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN,

Scintigrafie osoasa,

Limfomul Hodgkin – stadializare clinica (Clasificarea Ann Arbor)

Stadiul I – un singur grup ganglionar Stadiul II – doua grupe ggl. de aceeasi parte a

diafragmului Stadiul III – grupe ggl. de ambele parti ale

diafragmului Stadiul IV – interesare viscerala

Substadii: A = fara semne generale

B = cu semne generale

Limfomul Hodgkin – prognostic In functie de subtipul histologic: - LH PL N prognostic excelent - LH DL prognostic nefavorabil In functie de stadiu: - stadii precoce (st.I, II A, III A) curabilitate = 80% - stadii avansate (st.II B, III B, IV ) curabilitate = 50- 60 %

Factori de prognostic advers:

Varsta > 45 ani; Stadiul IV de boala; Hb < 10,5 g/dl; Limfocite < 600/μl sau < 8%; Leucocitoza > 15 000/μl Sex masculin; SN II BNLI; DL.

Limfomul Hodgkin – tratament Terapie combinata:

- CHIMIOTERAPIE: cura ABVD: zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile):

Adriamicin 25 mg/m2 iv; Bleomicin 10 u/m2 iv; Vinblastin 6 mg/m2 iv; Dacarbazina 375 mg/m2 iv.

In general 6-8 cure (functie de stadiu, toleranta, rezultate, etc)Se admite un PET scan dupa 3 cure pentru verificare rezultate

cura MOPP (Cariolizina, Oncovin, Procarbazina, Prednison) cura Stanford V (Doxorubicin, Bleomicin, Vinblastin/Vincristin, Mecloretamin,

Etoposid, Prednison) – mai scurta, dar rezultate inferioare fata de ABVD;cura BEACOPP (Doxorubicin, Bleomicin, Vincristin,

Ciclofosfamid/Procarbazin, Etoposid, Prednison) – rezultate superioare fata de ABVD in stadiile avansate.

- RADIOTERAPIE: doza = 36- 40 Gy campuri de iradiere: zonele implicate, manta, “Y” inversat

ABVD – efecte adverse PRECOCE (imediat dupa incepere tratament):

- alopecia;- grata, varsaturi;- mielosupresie;- neuropatie;- alergie la Bleomicin (rar);

TARDIVE (luni-ani):- infertilitate;- toxicitate pulmonara (Bleomicin + RT);- cardiotoxicitate (Adriamicin);- al 2-lea cancer: leucemii, neo pulmonar, mamar, etc

Curs LM Studenti

Documents