ARTROZA

DEFINIŢIE

• Artroza este o suferinţă (grup de suferinţe?) complexă care implică degradare activă şi procese reparatorii la nivelul cartilajului articular şi osului subcondral ca şi inflamaţie sinovială.

• Afectează toate componentele articulare. Asimetrică. Diferă de îmbătrânire şi uzură.

EPIDEMIOLOGIE

• Cea mai frecventă suferinţă articulară umană.

• Prevalenţa creşte cu vârsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 ani, 70% > 65 ani.

• < 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (mâini, genunchi). F > B

CLASIFICARE

• Primare – factori favorizanţi.

• Secundare – etiologii multiple.

PRIMARE - LOCALIZARE

• Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroză).

• Articulaţie acromioclaviculară.

• Picioare: haluce valg, haluce rigid.

• Genunchi.

• Şold. Coloana vertebrală.

• Boala artrozică / artroza generalizată: > 3 articulaţii (3 periferice + 1 axială).

SECUNDARE - ETIOLOGIE• Congenitale / dezvoltare: luxaţie cong.

şold, displazii, var / valg, dif. membre inf.

• Traumatisme – artroze experimentale.

• Boli inflamatorii: PR, SASN.

• Artrite microcristaline: guta, condrocalc.

• Artrite septice.

• Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.

SECUNDARE ETIOLOGIE II

• Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate.

• Endemice: Kashin – Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

• Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.

FACTORI FAVORIZANŢI

• Dezalinierea articulară, traumatismele• Sexul feminin• Obezitatea • Vârsta • Predispoziţia genetică• Localizarea articulară.• Localizarea geografica.• Inflamaţia.• Diverse.

TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARA

• Displazii articulare. Hipermobilitate articulara.

• Traume minore repetitive.

• Profesii: mineri, agricultori, hamali, constructori.

• Sporturi: MCF – box, arte marţiale. Umeri – handbal, baseball. Glezne – dans, balet. Genunchi – baschet, fotbal.

EXERCIŢIU FIZIC / REPAUS

• Exerciţiul fizic moderat, constant nu creşte riscul de artroze.

• Repaus articular total – atrofie cartilaj.

• Atrofie / denervare musculară – risc crescut de dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATE

• Gonartroză, coxartroză . Artroze IF.

• Masă, adipokine - inflamaţia articulară.

• Scădere în greutate – diminuare simptome, încetinire evoluţie.

SEX FEMININ

• F / M = 2.

• Prevalenţa creşte după 55 de ani şi menopauză.

• Tratament substituţie – efect favorabil?

• Artroze IFD – transmitere AD maternă?

• Longevitate sex feminin.

VÂRSTA

• Subţiere, fragilizare, scăderea răspunsului la stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată de colagen şi proteoglicani, scadere continut de apa etc.

• Atrofie musculară.

• Tulburări neurologice.

VÂRSTA II• Senescenţa condrocitelor.

• Apoptoza crescută.

• Mitocondrii “bătrâne”

• Telomere diminuate.

• Depăşirea limitei de aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.

PREDISPOZIŢIA GENETICĂ

• Monozigoţi, dizigoţi. Rude de grad I.

• Artroze IFD femei – mamă, soră.

• Densitate osoasă crescută (> N).

• Hipermobilitate articulară.

• Mutaţii ale genelor colagenului II, IV, V, VI, IX, XI; genă COMP.

• Variante grup gene IL-1.

LOCALIZARE ARTICULARĂ

• Modificări vârstă genunchi, şolduri > glezne.

• Număr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.

• Producţie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFICĂ

• Caucazieni – coxartroză. Afroamericani – gonartroză.

• Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociază tulburări de creştere, afectare multiplă, comunităţi rurale.

• Etiologie: deficit Se, I, exces Mo, exces Fe, consum de orez contaminat cu toxine micotice, pesticide, etc.

ARTROZA ŞI INFLAMAŢIA • Artroze experimentale – sinteze precoce de

IL-1, NO, inflamaţie precoce. Citokina principală probabil IL-1.

• Severitate clinică şi radiologică - nivel local IL-1, TNF, IL-6 / gradul de inflamaţie sinovială / nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine.

• IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

DIVERSE

• Fumatul – risc crescut de artroze.

• Deficit vitamina D.

• Deficit calciu.

• Deficit vitamina C.

• Deficit vitamina E.

• Deficit oligominerale (Se, B, etc)

ABSORBŢIE ARTICULARĂ A ŞOCURILOR

• Sinergie musculară.

• Transferul forţelor în zonele periarticulare.

• Complianţa unităţii cartilaj articular – os subcondral.

OSUL SUBCONDRAL

• Structură de tip “fagure”.

• Deformarea / mărirea suprafeţei.

• Absorbţia parţială a şocurilor.

CARTILAJ ARTICULAR

• Neinervat, nevascularizat. Nutriţie – difuziune + absorbţie.

• Absorbţie şocuri.

• Zonă de frecare joasă: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).

REŢEA DE FIBRE

• Colagen tip II; punţi colagen IX, XI.

• Compresie cartilaj 3 atmosfere.

• Ancorare condrocite, proteoglicani.

PROTEOGLICANI

• PG masă mică, neagregaţi: biglican, decorină etc.

• PG masă mare, agregaţi: CS , KS, filament central proteic = agrecani.

• Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare.

• Grupări polare – reţin apa.

PROTEOGLICANI

METABOLISM CARTILAJ

• Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc.

• Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13 etc.

EFECT CATABOLIC

• Cartilaj artrozic – creştere ICE şi IL-1, TACE şi TNF.

• IL-1, TNF – creştere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.

• IL-1 scade sinteza colagen II şi IX, creşte sinteza colagen I şi III = fibroză.

PROTEAZE

• Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10, 11), matrilizina (MMP7).

• Metaloproteinaze – Zn.

• proMMP activate de proteaze serice.

• Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP – TIMP.

PROTEAZE

• MMP13 degradare colagen II.

• Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice şi trombospondinice (ADAMTS) – agrecanaze.

• ADAMTS 4 şi 11 elemente majore artroze.

PATOGENIE• Degradare reţea colagen / stimulare

inadecvată condrocite – producţie crescută citokine catabolice – producţie MMP – degradare intensă şi răspuns reparator insuficient.

• Iniţial faza hipertrofică (in vivo - RMN), ulterior atrofie.

• Producţie inadecvată (cantitativ şi calitativ) – colagen II, PG.

PATOGENIE II

Cartilaj articular:

• Edem, microfisuri.

• Aspect fibrilar.

• Fisuri de diferite profunzimi.

• Dezgolire os subcondral.

PATOGENIE III

Os subcondral:

• Presiune crescută – osteocondensare.

• Staza venoasă – scade suplimentar complianţa.

• Apariţie osteofite (TGF) – creşte suprafaţa articulară.

• Chiste osoase – microfracturi subcondrale, pătrundere lichid sinovial sub presiune.

MORFOPATOLOGIE

• Capsula ingroşată, fibrozată.

• Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizată.

• Leziuni ligamentare.

• Hipotrofie musculară.

CLINIC

Subiectiv:

• Durere: os subcondral, capsulă, sinoviala, ligamente, muşchi, factori psihosociali.

• Redoare < 30 minute. “Gelling”.

• Impotenţa funcţională.

• Scăderea calităţii vieţii (HAQ, WOMAC).

CLINIC II

Obiectiv:• Deformare articulară.• Mărire de volum.• Cracmente la mobilizare.• Tumefacţie articulară.• Limitarea mobilităţii articulare.• Atrofii musculare.• Dureri la palparea interliniului articular.

DATE PARACLINICE

• Examene de rutină – normale.

• Lichid articular: clar, uşor opalescent, vâscozitate normală, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.

• Teste modificate – diagnostic diferenţial cu altă suferinţă articulară.

IMAGISTICĂ

• Rx – explorare de bază; stări predispozante, scădere spaţiu articular, condensare subcondrală, osteofite, chiste osoase, alte modificări.

• Ecografie osteoarticulară şi părţi moi.

• TC.

• RM.

• Scintigrafie.

ARTROSCOPIE

• Diagnostic pozitiv.

• Diagnostic diferenţial.

• Tratament.

ASPECTE RADIOLOGICE

ASPECTE RADIOLOGICE II

DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENŢIAL

• Clinic şi radiologic +/- lichid articular.• PR – artrite, simetrie, VSH, CRP, FR,

CCP, RX.• SASN – artrite, entesite, sacroileită Rx.• Artrite microcristaline – artrite, Rx,

lichid articular, cristale.• Reumatisme abarticulare – clinic, Rx,

ecografie, RM.• Sinovita vilonodulară, osteoporoză,

metastaze etc.

FORME CLINICE

• Artroza primară: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculară, coloană, şold, genunchi, MTF I.

• Artroza atipică probabil secundară: MCF, RUC, cot, umăr, gleznă.

• Boala artrozică / artroza generalizată: 3 articulaţii periferice + 1 axială.

• Artroze genetice.• Artroze endemice etc.

FORME CLINICE II

• Artroza erozivă a mâinilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx – eroziune – “aripă de pescăruş”.

• Artroza rapid progresivă. Femei vârstnice. Distrucţii rapide în special şold. Posibil componentă microcristalină.

EVOLUŢIE / COMPLICAŢII

• Evoluţie lent progresivă cu acutizări şi stabilizări.

• Suferinţe periarticulare.• Chist sinovial.• Corpi intraarticulari. • Accidente.• Probleme profesionale – program

redus, şomaj, pensionare.

COMPLICAŢII

• Probleme familiale.

• Depresie.

• Invaliditate - potenţial invalidant - coxartroză, gonartroză.

• Protezare articulară.

• Scăderea calităţii vieţii.• Complicaţii ale tratamentului.

PRINCIPII DE TRATAMENT

• Calmarea durerilor.• Intârzierea evoluţiei.• Prevenirea deficitului funcţional.• Menţinerea calităţii vieţii.Probleme:• Neîncredere în tratament.• Adaptare limitativă (vârstnici).• Boli asociate.

PREVENIREA ARTROZELOR

• Depistare factori de risc.

• Orientare profesională.

• Evitarea traumatismelor.

• Normalizarea greutăţii la supraponderali.

• Exerciţiu fizic constant.

TRATAMENT

• Nefarmacologic.

• Farmacologic.

• Ortopedico-chirurgical.

NEFARMACOLOGIC

• Informare.

• Programe de automanagement.

• Asistenţă socială personalizată.

• Slăbire (pacienţi supraponderali).

• Exerciţii fizice aerobice, creştere mobilitate (ROM) şi forţă.

NEFARMACOLOGIC II

• Tratament de recuperare.

• Terapie ocupaţională.

• Instrumente (baston, cârja, cadru, branţuri în “pană”), orteze etc.

• Dispozitive pentru uşurarea activităţilor casnice şi profesionale - scaun rotile, scară rulantă, rafturi, mânere, inchizători, instrumente de scris.

FARMACOLOGIC

• Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codeină 20 -80 mg/zi.

• AINS clasice şi COX - 2 specifice - eficienţă, toleranţă, durata minimă.

• Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroză, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.

TRAT. INTRAARTICULAR

• Cortizonic: 3-4 infiltraţii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanată şi părţi moi, infecţii, “artropatie analgetică”.

• Derivaţi acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injecţii, 1/săpt. Gonartroză, coxartroză - întârzie protezarea. Umeri, articulaţii mici.

COMPARATIV

• For Knee Osteoarthritis Pain: Injected Steroids Effective Early, Hyaluronic Acid Better Later

McAlindon TE et al. Arthritis Rheum 2009;61:1704-1711.

TRATAMENT TOPIC

• Capsaicina - depleţie locală substanţa P - analgezie locală. 3 - 5 ori /zi.

• AINS unguent, gel etc.

• Anestezice locale.

CONDROPROTECTOARE / SYSADOA

• Glicosaminoglican sulfat.

• Condroitin sulfat.

• Diacereina – inhibitor IL-1?.

• Doxiciclina - chelator Zn MMP.

• Extracte saponifiabile soia si avocado

• Suplimente vitamine D, C, E.

• Aport adecvat de calciu, oligominerale.

PERSPECTIVE• Orthokine – recoltare sânge pe

eprubete speciale cu microsfere de sticlă, incubare 6 – 9 ore la 37 grade C pentru stimularea producţiei de citokine anabolizante şi antiinflamatorii (IL-1ra, TGF, IGF, PDGF), centrifugare, recoltare supernatant, păstrare la – 18 grade C, administrare intraarticulară 1 - 2 / săpt total 3 – 6. Treatment of knee osteoarthritis with Orthokine-derived autologous conditioned serum. Fox BA, Stephens MM. Expert Rev Clin Immunol. 2010 May;6(3):335-45.

TRATAMENT ORTOPEDIC

• Artroscopie: lavaj, înlăturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj.

• Forare os subcondral.

• Protezare articulară.

• Grefa de cartilaj.

• Factori de creştere.

COXARTROZA

• Primară / frecvent secundară. B > F. Cauze: stări displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroză aseptică, boala Paget etc.

• Dureri: faţa A coapsă, genunchi; trohanter, faţa L coapsă; fesă, faţa P coapsă.

• Mers, urcat scari, intrat in cadă, picior peste picior etc.

COXARTROZA II

• Mers şchiopatat, evitare sprijin şold af.

• Atrofie musculară coapsă, fesă.

• Limitare mişcare, durere rotaţie internă, extensie apoi alte mişcări.

• Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10.

• Necroza cap femural. Artrite. Traumat.

• Îngust., condensare, osteofite, chiste.

DIAGNOSTIC

Criterii ACR• Dureri de şold +

2 din 3• VSH < 20 mm/h• Rx - osteofite

femur / acetabul.• Rx - îngustare

spaţiu articular.

Diagnostic diferenţial• Artrite C-F: PR, SA,

septice.• Periartrite C-F.• Necroza aseptică

cap femural.• Lombosciatica.• Metastaze etc.

COXARTROZA TRATAMENT

• Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forţă musculară. Normalizarea greutăţii. Acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare.

• Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere funcţie articulară mers dificil 1 - 2 staţii, stat în picioare dificil peste 20 - 30 minute.

GONARTROZA• Obezitate, tulb. circ. venoasă, genunchi

var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc. Sex feminin, vârsta, noduli Heberden, istoric familial, profesii / ocupaţii.

• Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela.

• Deformare, tumefacţie, cracmente, limitarea mobilitătii, dureri palpare / mobiliz.

• Rx: îngust., condensare, osteofite, chiste. Profil – femuro – patelara.

GONARTROZA II

Criterii ACR (clinic)• Dureri genunchi

+3/6:1 Vârsta > 50 ani.2 Redoare < 30 min.3 Cracmente.4 Dureri osoase local.5 Deformări osoase.6 T locală normală.

Criterii ACR (clinic + laborator)

• Dureri genunchi + 5/9

• 1 - 67 VSH < 30 mm/h.8 FR negativ.9 Lichid articular de

tip artrozic.

GONARTROZA III

• Diagnostic diferenţial

• PR, SASN.

• Artrite microcristaline.

• Sinovita vilonodulară.

• Artrita septică.

• Leziuni periarticulare.

GONARTROZA TRATAMENT

• Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare. Orthokine?

• Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc.

• Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere funcţie articulară, mers dificil 1 - 2 staţii, stat în picioare dificil peste 20 - 30 minute.

ARTROZE MÂINI

• IFD - Heberden, IFP - Bouchard.• Ereditate maternă. Microtraumatisme.• Noduli duri, +/- eritem, faţa P-L, L, M

falangă, deviere falangă. Degete 2,3(1 rar).

• Rx - îngustare, osteofite, hipertrofie părţi moi. Artroza erozivă - “aripă”.

• Artroza CMC I (rizartroză). Mână “patrată”.

ASOCIERI

• Obezitate. Yusuf E, Ann Rheum Dis. 2009, Association between weight or Body

Mass Index and hand osteoarthritis: a systematic review.

• BMD pacienţi artroză mâini > BMD martori. Haugen IK, Ann Rheum Dis. 2007 Dec;Bone mineral density in patients with

hand osteoarthritis compared to population controls and patients with rheumatoid arthritis.

• Ateroscleroza coronariană şi carotidiană. Jonsson H, Ann Rheum Dis. 2009, Hand osteoarthritis in older

women is associated with carotid and coronary atherosclerosis: the AGES Reykjavik study.

ARTROZA MÂINI

Criterii ACR• Dureri/redoare mâini

+ 3/4:• Mărire > 2/10.• Mărire > 2 IFD.• Tumefacţie < 3 MCF.• Deformare > 1/10.• (IFD 2,3 + IFP 2,3 +

CMC I X 2 = 10)

• Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazică, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie, fizioterapie, infiltraţii locale, chirurgie plastică etc.

TRATAMENT

• AINS: Diclofenac cp 50 mg,150 – 200 mg/zi; Ketoprofen cp 100 mg, 200 mg/zi; Meloxicam 1 cp 15 mg/zi; Etoricoxib 1cp 60 mg/zi; Celecoxib 200 mg/zi etc.

• SYSADOA: Glucosamina 1200 – 1500 mg/zi; Condroitin 400 – 1200 mg /zi; Diacereina 100 mg/zi, extracte avocado soia 300 – 600 mg/zi

ARTROZE PICIOR

• Haluce valg.

• Haluce rigid.

• Degete “în ciocan”.

• Diagnostic - examen fizic.

• Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, încălţăminte adaptată, analgetice, AINS, acid hialuronic, tratament ortopedic.

COLOANA CERVICALĂ

• Dureri cervicale, occipitale, cefalee.

• Nevralgie cervicobrahială.

• Dureri toracice / precordiale.

• Dispnee, disfagie.• Vertij, tulb. auditive,

vizuale, vegetative.

• Contract. musculară.• Torticolis.• Tulburări de

sensibilitate.• ROT modificate.• Scădere forţă / atrofie

musculară.• Tulburări sfincteriene.

Radacina Senzitiv Motor Reflex

C 5 Brat L Deltoid,biceps.

Bicipital.

C 6 Antebrat Ldeget 1,2

Bicepsextensoricarp

Stiloradial

C 7 Deget 3 Tricepsflex. carp,ext deg

Tricipital

C 8 Brat M Abductoridegete

Stiloulnar

COMPRESIE MEDULARĂ

• Parestezii “ciorap” + “manuşă”.

• Deficit motor - parapareză, tetrapareză.

• ROT diminuate.

• Reflexe patologice - Babinski +.

• Tulburări sfincteriene.

• RM, consult neurochirurgical!

COLOANA DORSALĂ

• Spondiloză, discartroze, hernii mai rare.

• Spondiloză hiperostozantă.

• Diagnostic diferenţial: boală Scheuermann, SA, spondilodiscită, dorsalgie esenţială, osteoporoză, metastaze, dureri viscerale iradiate la nivel dorsal.

COLOANA LOMBARĂ

• Dureri, limitarea mobilităţii, contractură musculară paravertebrală, sindrom trofostatic.

• Tulburări de sensibilitate, scădere forţă, modificare ROT, tulburări sfincteriene, semne de elongaţie pozitive.

• Lombalgie cronică (durere lombosacrată cronică), lumbago, lombosciatică / nevralgie crurală etc.

COLOANA LOMBARĂ RX

• Spondiloză, discartroză.

• Artroza interapofizară.

• Scolioza.

• Hiperlordoza / rectitudine.

• Spondilolistezis / spondiloliza.

• Sindrom Baastrup.

• Spondiloza hiperostozantă.

COLOANA LOMBARĂ

• Kinetoterapie / tratament recuperare.

• Analgetice.

• AINS.

• Cortizonice local – paravertebral, peridural.

• Cortizonice sistemic perioade scurte.

• Tratament neurochirurgical.

APARIŢIE ARTROZE

Suprafeţe normale supuse unor eforturi anormale / suprafeţe anormale supuse unor eforturi normale.

20 DE PERLE CLINICE

1. Artroza are multiple cauze.

2. Artroza nu este doar “frecare şi uzură”.

3. Artroza Rx nu este egală cu durerea.

4. Artroza genunchi / suferinţă patelofemurală?

5. Sindroamele periarticulare mimează sau accentuează durerea artrozică.

20 / 2

6. Durerea laterală de şold sugerează bursită nu artroză.

7. Examenele de laborator nu sunt necesare.

8. Durerea bazei policelui este frecventă.

9. Eroziunile artrozice diferă de PR.

10. Noduli Heberden inflamaţi: artroză sau gută?

20 / 3

11. Artroza şi hemocromatoza.

12. Tratament individualizat.

13. Mişcarea = componentă principală a trat.

14. Educarea pacientului pentru managementul pe termen lung.

15. Paracetamolul este prima linie de trat.

20 / 416. Tratament AINS individualizat.

17. COX-2 / AINS – RA şi precauţii.

18. Glucosamină şi condroitin sulfat – posibile beneficii.

19. Tratamentul intraarticular diminuă simptomele.

20. Ultima soluţie – tratament chirurgical.

Shakoor N, Loeser RE – Journal of Musculoskeletal Medicine Oct 2008.