AUSCULTATIA CORDULUI

Regulile de auscultaţie

2 metode: mediată şi imediată

Linişte deplină

In incăpere caldă

Reperarea virfului inimii prin palpare

AUSCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA

- auscultatia bolnavului se face in diferite

pozitii:

•decubit dorsal

•decubit lateral stang/drept

•pozitie sezanda cu trunchiul usor

aplecat anterior

•Ortostatism

IMPORTANTA METODEI – TEHNICA-

Cordul stang se ausculta in apnee

postexpiratorie, cordul drept in apnee

postinspiratorie

dupa un efort fizic izometric/ izotonic,

in decubit lateral stâng

IMPORTANTA METODEI – TEHNICA

Auscultarea valvelor aortice si pulmonare se

face si in ortostatism sau in pozitie sezandă,

cu trunchiul usor aplecat in faţă

insuficienta aortica se asculta in pozitie

sezanda, cu mainile ridicate deasupra

capului, pentru a accentua regurgitarea

diastolica a sangelui, din vase spre cord

Focare de ascultatie : mitral,

tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participă

elementele :Z1 - valvular, muscular,

vascular, atrial , sanguin - acceleraţia

sau decelerarea bruscă a fluxului in

diverse cavitati ale cordului

asociate: clicuri, clacmente, sufluri,

frecatura pericardică

Zgomotele cordului au o serie de

caracteristici: intensitate, tonalitate,

si timbru:

•intensitatea depinde de amplitudinea

vibratiilor

•tonalitatea depinde de frecventa (

joasa, inalta )

•timbrul traduce prezenta armonicelor

complementare

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea crescută sau scazută

tonalitatea inală sau joasă

timbru – clangor

dedublarea zgomotului 1 si a

zgomotului 2

prezenta de zgomote asociate:

clicuri, clacmente, sufluri, frecatura

pericardică

Zgomotul 1 (Z1)

-zgomot intens, de tonalitate joasă, prelungit

(0,10-0,14 sec.); intensitatea maximă in focarele

mitralei si tricuspidei

-Zgomotul 2 (Z2)

- format aproape exclusiv dintr-un grup

vibratoriu amplu, generat de inchiderea

sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de

0,05 – 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauză (mica tacere)

corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1

este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3)

- corespunde umplerii ventriculare

rapide ; tonalitate redusă, se percepe

la 0,12-0,16 sec.după Z2.; dă senzaţie

palpatorie

Zgomotul 4 (Z4)

- fiziologic, detectat fonocardiografic

- zgomot de origine atrială; situat

la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI

(modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)

a) Accentuarea zgomotelor

cardiace - ambele zgomote:

- la copii, tineri (torace subtire, plat)

- stari emotive

-Induraţia ţesutului pulmonar

pericardic

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 1:

-la tineri - tahicardie paroxistică

supraventriculară

- stenoza mitrală - situaţii cu PR scurt ( mai

mic de 0,12 sec.)

- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolică

- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculară

stangă

- blocul atrio-ventricular de

gradul III (întarire intermitentă

a zgomotului I ): zgomotul de tun

Modificarea intensitatii zgomotelor

cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 2:

-componenta aortică (A2)

-componenta pulmonară (P2)

b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote

- emfizem pulmonar

- miocardită/cardiomiopatii

- adipozitate

- insuficienţa cardiacă

- pericardita lichidiană

- insuficienţa mitrală

b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 1

- cardita reumatismală

- insuficienta mitrală

- blocul atrioventricular de gr.I

Zgomotul II

- cardita reumatismală

- stenoza orificială aortică/pulmonară

- insuficienta aortică

Modificarea ritmului zgomotelor

cardiace

a) ritm in trei timpi

Prezenta Z3:

- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)

dupa Z2, componenta aortică

-intensitatea mică, tonalitatea joasă,

perceput endoapexian in decubit lateral

stang, dupa efort; dispare de regulă in

ortostatism

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

b) Ritm in patru timpi

Prezenţa Z4:

- fiziologic in copilarie , fonocardiografic-

presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul

undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale

c) Dedublarea zgomotelor cordului

(fiziologică si patologică)

Dedublarea zgomotului 1:

- fiziologică

- patologică

- dedublarea paradoxală (inchiderea

tricuspidei precede inchiderea mitralei)

Dedublarea zgomotului 2:

- fiziologică

- patologică

- paradoxală (inchiderea

pulmonarei urmată de

inchiderea aortei)

Zgomote cardiace supraadăugate

(clacmente, clicuri, galop, frecatură

pericardică, sufluri)

A. Clacmente şi clicuri :

-sunt zgomote seci, cu frecvenţă inaltă (

mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-

0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;

pot sa apară in sistolă si diastolă.

Clacmente sistolice :

Apar la debutul ejectiei ventriculare,

prin distensia bruscă si punerea in vibraţie

a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a

peretelui arterial aortic si pulmonar

Clacmentul protosistolic pulmonar

perceptibil in sp.II-III ic. stâng parasternal,

scade pană la disparitie in inspir

clacmentul mezosistolic (IA severe)

Clacmente sistolice :

Clacmentul protosistolic aortic,

audibil in sp.II i.c. parasternal drept si

sp.III i.c. stang parasternal; certifică

sediul valvular al stenozei si absenţa

calcificarilor

clacmentul mezosistolic (IA severe)

clacmentul mezotelesistolic (prolapsul

de valva mitrală)

Clacmente diastolice:

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecvenţă

inaltă, dau senzatia că se produc sub ureche

clacmentul protodiastolic (pericardita

constrictivă)

clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in

stenoza mitrală, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,

vegetatii endocardice, insufic. mitrală cu regurgitare

importantă

clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) –

stenoza T., insufic. T severă

B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in

diastolă (nu există galop sistolic)

galop protodiastolic ventricular

galop presistolic atrial

galop quadruplu

galop de sumaţie

- ascultaţie: la apex (VS) si xifoidian (VD)

-dau senzaţie tactilă

Galopul ventricular (protodiastolic) :

•semnificatie certă de insuficienţă ventriculară

stangă sau dreaptă

•corespunde Z3

•diferentierea intre galopul stang si drept se face cu

ascultatia in expir si inspir

•persistă si in ortostatism

Galopul de sumaţie :

•apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are

durata crescută (0,04-0,06 sec.)

•galopul cvadruplu (prin compresiune

carotidiană si bradicardizare)

C. Frecatura pericardică :

Caracteristici :

- zgomot discontinuu, cu trei componente :

•componenta sistolică

•componenta protodiastolică

•componenta telediastolică

- Are particularitati ascultatorii

- apare in :

•pericardită, infarct miocardic anterior

•uremie, stari de deshidratare a organismului, stari

hiperosmolare

•consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei,

varsaturilor, poliurie necompensată terapeutic

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt

merosistolice

gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica

gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului

de pe torace

gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de

torace

gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace

gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala

• mecanism de producere

• caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

• particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,

IM din endocardita acuta, insuficientele majore

(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui

PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta

tricuspidiana

• caractere ascultatorii

• manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din

insuficienta mitrala)

suflul din defectul septal ventricular

- caractere ascultatorii

sufluri de stenoza aortica si pulmonara

- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

- conditii de crestere/scadere a intensitatii

suflului

4.2. Sufluri diastolice

•sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

•sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)

•sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:

gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta

gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace

gradul III: intensitate moderata

gradul IV: intensitate medie

• particularitatile suflului

din insuficienta aortica

AF = Austin - Flint

• particularitatile suflului din insuficienta pulmonara

4.2.B. suflurile diastolice de umplere

• caracteristici generale

• particularitatile suflului din stenoza mitrala

• particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)

- conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si

diastola

- circumstante de aparitie:

•persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de masinarie”)

•fereastra aorto-pulmonara

•fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept

•originea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor

• focarul de ascultatie

• cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)

• intensitatea suflului

• tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor

complementare)

• aria de propagare a suflului

• modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri

• cauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala

zona apico-sternala (endapexiana)

suflurile din IT, IM, CMHO

clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul III-IV i.c. stang parasternal

sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)

sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)

sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)

sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea

inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic

• uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde

se produc:

- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior

- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici

Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii

diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism (↑ suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din

stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund ↑ aportul de sange la cordul drept, expirul ↑ aportul

spre cordul stang

manevra Valsalva: ↓ intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le ↑ pe

cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de regurgitatie,

↓ intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de

obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si

tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina ↑ intensitatea suflului din insuficienta aortica si din

persistenta canalului arterial si ↓ suflurile de obstructie din CMHO si PVM

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopia

Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)

Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga

(LS)

Variantele radiologice normale ale cordului (cordul “in picatura”si cel

orizontalizat)

Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare

•Stenoza mitrala

•Insuficienta mitrala

•Stenoza aortica

•Coarctatia de aorta

•Insuficienta aortica

•Stenoza tricuspidiana

•Insuficienta tricuspidiana

•Stenoza pulmonara

•Insuficienta pulmonara

•Defectul septal atrial

•Hipertensiunea arteriala

pulmonara

•Hipertensiunea arteriala

sistemica

•Insuficienta cardiaca congestiva

•Pericardita exsudativa sau

transsudativa (hemopericard sau

hidropericard)

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de

contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica

• Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

• Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

• Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in

primele 7 zile

• Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in

asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea

anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia

Indicatii

•ischemia miocardica, pericardite

•tulburarile de ritm si de conducere

•hipertrofiile atriale si ventriculare

•repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice

•anomaliile metabolismului electrolitic

•efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)

•evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata

•se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII

•derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR

•derivatiile unipolare precordiale: V1-V6

•derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r

•derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40